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Aula 1 Cirurgia ( estagio II) Fundamentos de Exodontia Introdução: “A exodontia é o mais antigo dos procedimentos cirúrgicos realizados na cavidade bucal” Requer Conhecimento técnico científico (é o que importa); Habilidade (vamos começar a ter); As exodontias desapareceram mais não vão deixar de existir, ser indicada, e uma rotina em nível de ambulatório de consultório. É um procedimento a nível ambulatórios de qualquer cirurgião dentista. Se extrai com fórceps quando se tem coroa, quando não tem coroa não tem onde pegar, aí sugere que se use outras técnicas. Casos complexos requerem mais cuidados, mais exodontia simples estamos aptos a fazer. Se estiver no PSF e for caso de exodontia e lá no PSF não tem raios-X, broca, motor é um caso que se eu quiser posso não fazer. Exodontia não é força e sim técnica. Primeiro avalia o caso, radiografia, qual instrumento vai usar. As exodontias são bem antigas, era realizada por barbeiros. Requer conhecimento técnico, hoje em dia elas diminuíram muito. Ao invés de se indicar para uma exodontia indica pra endodontia. Paciente normal o riscos que tem são os normais, lesionar um tecido, fraturar mandíbula que é o pior dos riscos, fazer uma ferida. Pacientes com necessidades especiais normalmente tem que sedar, o objetivo é fazer com óxido nitroso. Objetivos Compreender os fundamentos Conhecer ou reconhecer os obstáculos Ninguém ler um raio X direito, qual são as dificuldades que tem naquele dente? As dificuldades tem que ser traduzidas no raio X, tem que antecipar as dificuldades. s Existem dentes do tipo cenoura, ele tá no alvéolo e é totalmente expulsivo, ele não tem retenção, sua retenção é ligamentar. Esse é um dente favorável ao deslocamento, ele não vai causar muita resistência. Os problemas são os dentes beterraba, eles tem retenções e ninguém calcula o nível dessa retenção. Na mandíbula tem uma barreira de osso bem cortical (rígido), vai sustentar o colo do dente. Tem que fazer com que as duas permitas (raízes) passe no local. Olhando mecanicamente vê que é impossível um molar com duas raízes abertas sair por essa distância cervical. Avaliação radiográfica mede em cima e mede em baixo, aí pergunta como vai conseguir tirar? Emite força, aí tem o risco de fratura. Se tirar um pouco desse osso da cervical que não se faz mais hoje em dia, porque esse osso cervical vai servir para implante. A tendência é que se desgaste mais dente do que desgastar o que vai ficar, porque no futuro vai ser importante para o paciente. Hoje se diminuiu muito as alveolectomia que é o corte do alvéolo, pra expandir mais rápido, porque se você corta o osso cortical o que sobra é o osso esponjoso, esse osso é igual a isopor se apertar ele não tem resistência. Tirou osso cortical acabou. Vamos dizer que se cortasse a coroa e cortasse a raiz, agora se tem duas cenouras, onde serão tiradas em sentidos diferentes. Não pode se limitar a um fórceps tem outras técnicas. Até porque não vou nem usar Fórceps. É muito arcaico tá puxando e balançando a cabeça do paciente, isso é muito trabalho pra quem faz e está fazendo. Na cabeça nado paciente a representação do fórceps é igual alicate, tem uma força aproximadamente de 70kg que é transmitida para base do crânio o paciente tem essa sensação. Tem que ter conhecimento científico se pegasse um fórceps e fizer força, seria um apartamento progressivo, aperta o fórceps e comprimir pela parede. O que a parede vai fazer com um determinado tempo? Ele vai expandir, vai abrir as paredes. Só que para isso precisa de tempo. O maior problema hoje é bursite, estudos mostram que quem espera cada movimento, multirradicular tem que durar em média 60 segundos, para dentes mono radicular cada movimento seja vestibular ou palatino 30 segundos. São produzidas enzimas na medida do ácido araquidônico que faz com que haja a expansão, a ruptura de todos os ligamentos periodontais e a expansão desse segmento na maxila expandem muito mais rápido e na mandíbula mais lento. Antes de tudo tem que analisar a região da exodontia, na nossa cabeça como a maxila e um osso esponjoso toda remoção seria fácil. Imagina na região do pilar canino e todo canino tem uma curvatura, porque é para desviar do seio, da cavidade piriforme. Quando o canino entra e chave de oclusão ele faz uma curvatura. Canino curvo, que ele não e mais expulsado mais ele é monoradicular, maxila, mais ele vai tá no pilar canino. Pilar canino é um pilar que está passando um osso rígido, por isso que chama dente do olho ele sobe até em cima, o paciente tem impressão que está mexendo no olho. Vai tirar um dente que esta na maxila que está em cortical extremamente rígida, a raiz longa, 8, 10 ou 12 mm, robusta e com curvatura A simples rotação que é indicado para mono radicular não funciona. Vai ser difícil, tem que olhar raio X, tem que antecipar fazer uma alveololectomia abrir o alvéolo e puxa o resto do elemento. Esse é o meio mais rápido, não tem que tá forçando, puxando não. A mesa tem que tá montada para complicações, embora se fez o planejamento ele é uma técnica aberta. Tem as exodontia abertas e exodontias fechadas, nos livros vamos ver técnica I, II, III. Hoje é técnica aberta e técnica fechada. Técnica aberta- se faz retalho você abre o retalho, abre o tecido para abordar o dente, a raiz ou alvéolo. Esses obstáculos são importantes. Indicações Não são absolutas são relativas, por exemplo, carie extensa é uma indicação relativa. Carie extensa Comprometimento pulpar Doença periodontal avançada – grau II, ou III já consegue reverter, primeiro tem que fazer a tartarectomia para depois tirar os dentes. Sepultamento de cálculo dentário, se abre e retira o dentes, e se ficar um cálculo desse aí tem complicações. Se for um paciente ASA 3 nesses casos complica. Tem que fazer profilaxia antibiótica. 2g de amoxicilina trihidratada, se for paciente ASA 3 faz meia hora antes. Motivos ortodônticos – retiram dente íntegro Raízes residuais Dentes com fratura radiculares Dentes mal posicionados Dentes associados à patologia Dentes envolvidos no traço de fratura Extranumerários Preparação para radioterapia de cabeça e pescoço Dentes inclusos Se a remoção for ortodôntica e se vier para você que venha assinada, carimbada. As exodontias feitas em regiões tumorais, elas estimula a produção de células a neoplásicas se for maligno, se você acha que é aquela região é tumoral não remove. Primeiro esperar a biopsia pra saber o tipo de célula. Contra indicações São as contra indicações sistêmicas. Estado geral do paciente Diabetes Discrasias sanguíneas – pacientes com risco de hemorragia, que fazem uso de anticoagulantes, muito comum uso do AAS, ele toma AAS para evitar trombose. Antigamente removi a o anticoagulante uma semana antes, e ficava sem duas semanas depois, o risco de trombose para aquele paciente era muito grande. Tem que fazer a exodontia mesmo com risco de hemorragia, porém tem que fazer o coagulograma. Doença renal grave – que normalmente contra indique anestesia, paciente ASA 3 Leucemia Linfoma Cardiopatias – está relacionada com problemas de ordem sistêmica Hipertensão Gestantes (segundo trimestre). Em bebes não faz anestesia local, ele prefere com bisturi. Tem uns profissionais que faz a inalatoria (é o mais eficaz) ou venosa. Gestantes são contra indicado a exodontia? No 1° e 3° semestre. O 2° é o melhor semestre para exodontia.As gestantes apresentam pulpites pela descalcificação. Fatores locais Dentes da área tumoral Doenças da mucosa oral em fase aguda – uma gengivite trata primeiro a gengivite, a gengivite pode ser clínica, estomatite profética e uma gengivite fungica, ela pode ser traumática, bacteriana. Tem que saber a etiologiada gengivite. Tem hipertrofia\hiperplasia gengival medicamentosa. Pericoronarite – dos terceiros molares é muito comum, ela pode ser infecciosa, traumática. Dor crônica sem achados patológicos Preparo do Cirurgião: Gorro mascara óculos, luvas cirúrgicas estéreis, pijama cirúrgico Calcar as luvas Preparo do paciente Gorro, óculos de proteção Anti sepsia intra bucal 0.12% Preparo do paciente já foi comentado, é o momento que ele já passou da fase pre cirúrgica, ou seja fez assepsia intra oral fez anestesia, o paciente voltou, fez agora a antissepsia intra e extra oral e colocou o campo fenestrado o paciente tá apto a começar o procedimento. Nesse momento a mesa já está montada e vai iniciar o procedimento propriamente dito. Primeira conduta e a anestesia que já está feita e a incisão. Necessidades básicas Visibilidade (refletor); Auxilio Adequados Afastadores; Aspirador Coloca os afastadores, vê o osso branco sem sangramento e ideal. Às vezes vê o paciente sem sentir dor, mais não fez uma infiltração hemostática boa o campo fica minando sangue e é terrível. O ideal é ter boa aspiração bom foco é bom auxiliar. Posicionamento da cabeça do paciente Campo operatório (boca) na altura do cotovelo do cirurgião Dentes na maxila (45-60 graus); Mandíbula (plano oclusal Paralelo ao solo). Trabalhar em pé tem mais facilidade de se movimentar. Pode trabalhar sentado posição de 9, 12 hrs não tem problema. A boca do paciente bem pra trás, cuidado com Orofaringe para ele não engolir. Isso é uma urgência e emergência em odontologia. Bronco aspiração do elemento dentário, o dente é muito escorregadio. A dica dele pra quem tá começando e atapeta com gaze. Técnicas de extração Desinfecção dos tecidos moles Luxação do dente com extratores Adaptação do Fórceps seguida de luxação Remoção do dente do alvéolo Sequência da exodontia: Incisão, Sindesmotomia. Sindesmotomia- é a soltura do tecido mole É feito com o sindesmotomo, que é um instrumento que faz a sindesmotomia, essa sindesmotomia para cada elemento descola uma papila medial e uma distal. Tem que soltar essa cortina gengival, por que a idéia é que aumente o tamanho da coroa que atinja o colo anatômico, onde vê o limite entre o dente e o osso, vê o processo alveolar. Isso é chamado de cirurgia fechada, não se abre nenhum retalho, apenas soltou o sindesmotomo que é só pra prender o Fórceps. O fórceps ele deve estar pegando o mais alto possível, na imagem ele tá muito baixo, aumenta o risco de fratura. Alguns autores dizem que tem que chegar mais próximo possível do Equador. Quanto mais distante do equador maior risco de fratura. *Equador é medir a metade do dente O ideal é levar na metade do Equador, mais não vai conseguir porque tem muita mucosa e tal. Mais se tiver uma boa sindesmotomia você consegue. O fórceps tem que está paralelo ao longo eixo da raiz mesmo sentido e o mais próximo do Equador, isso é o sindesmotomismo. Se passar da gengiva inserida e cai na gengiva livre e faz o retalho aí já é um descolamento muco periostal, você descola o periósteo do osso pra descolar o retalho. Aqui passa a se chamado procedimento aberto ou exodontia aberta, porque se abriu quer ter visibilidade de todo acesso, viu o alvéolo. Adaptação do Fórceps seguido da luxação. O que é luxação? Luxar é tirar do local de origem, lugar e tirar o dente do alvéolo, pra isso vão existir alguns movimentos pra cada grupo de dentes tanto por vestibular como lingual. As exodontias quando você tem que fazer um retalho são consideradas abertas, e aquela que você abriu o retalho para se ter o acesso. Quando a sindesmotomia vai mais alto ela passa a ser descolamento muco periostal. Retalhos Retalho em envelope Retalho de Newmann Retalho Triangular Descolei o retalho ele passou um elemento dentário de cada lado do elemento que se está trabalhando que é o ideal, nunca faça esse retalho no mesmo dente que se está trabalhando. Sempre faça 1 por 2 porque você pode cair naquela questão de que quando volta o retalho tem que repousar sobre osso sadio. Vamos ter exodontias: Uso de extratores- movimento de alavanca Se pegasse um resto radicular que já perdeu a coroa seccionou as duas raízes, nesse caso não usa Fórceps, usa elevadores, extratores ou alavancas. Nesses instrumentos existe um lado positivo e um negativo. Se pressionar no dente vizinho daquele que se vai extrair o paciente chega dizendo que ele tá alto, por que rompeu ligamentos, vai luxar da mesma forma, o que acontece com esse paciente 4 ou 5 anos depois reabsorção radicular externa, mobilidade dentária, perda do elemento do dentário. Quando ele diz faz exodontia com alavancas, é um instrumento que tem que saber trabalhar, é um instrumento feito pra se apoiar no osso e alavancar o dente, por isso é chamado de alavanca.Ele entra no alvéolo e pega o dente, na parede alveolar encostou no alvéolo, puxou o dente. Você tem uma espécie de nicho, você tem a raiz e o alvéolo, você pode entrar perpendicularmente, antigamente a gente pedia pra o aluno fazer uma espécie de cavidade no alvéolo lateral só para encostar a parte ativa da alavanca, faz um retalho baixa entra e gira na hora que girar vai jogar a raiz pra cima. Hoje orientamos que invés te tirar do osso alveolar, ele tira do dente. Para se trabalhar bem com alavanca é necessário trabalhar bem com cirurgia aberta, e mais rápido, eficaz causa menos edema. Nas exodontias fechadas você fica tentando, tentando e depois de 2h aí você decidi abrir o retalho, foi falta de planejamento seu, você não estava segura do que queria. Como faz quando tiver só resto radicular? Hoje indica se, se pode fazer a pulverização que é pegar a broca e ir no final do alvéolo, desgastar vai segmentar ela totalmente. Se ela tiver ainda um canal se pode entrar com Limas, trabalha com a Lima 80 e tenta puxa devagar, isso é feita em fratura de ápice de raiz do 1 molar superior, as vezes a raiz tá muito próxima do seio e não se pode ir com alavancas não pode abrir muito retalho, vai devagar e tenta puxar.Existem os distrator resposta são ótimos para exodontia atraumatica. Periotomo - são espátulas tão finas que consegue entrar entre o elemento dentário a raiz e o alvéolo e essa espátula pode entrar em todas as faces, facilita muito a exodontia. Ele é ótimo você dobra de todo jeito é ele volta na mesma posição ele não fratura. Somos uma geração que tem que salvar osso para implante. Isso são os sindesmotomo. Richard Golden descobriu a exodontia atraumatica, descobriu que para tirar dente não precisa de força, a força é intermitente, liberação de asonolidase presente na matriz do cemento. Exodontia faz uma pressão continua, com movimentos normais e depois a exodontia vai acontecer naturalmente, vai existir casos que não tem ligamentos aí é outra situação. É o problema de acimentose ou hipercementose uma anquilose ausência do ligamento periodontal. Força continua Quando a força é intermitente – no caso dos forceps e alavancas <5 segundos uma menor produção de enzimas e maior tempo para o rompimento de fibras periodontais. Quando a força é continua teríamos uma maior produção de ácido hialuronico e maior rapidez nos rompimentos dos ligamentos periodontais. Tempo >30’ para uni radicular e 60’ para multirradiculares. Esse tempo sugerido é para dar tempo produzir enzimas. Principais Extratores Vamos ter vários tipos de alavancas, cada alavanca vai ter uma porção apical, na região que vai se trabalhar dependendo do nincho ou da região que você vai aplicar. Vai ter a apexo, bandeirinha direita e esquerda, apicais, as apicais curvas, tem inúmeras possibilidades. O prof prefere alavanca ao invés de fórceps. Trabalhar com alavancatem que trabalhar com motor, irrigação, retalho, e bem mais rápido. Forma de segurar alavanca não deixando muito à ponta porque você pode lesar o paciente, tecido mole, palato, língua Orofaringe. Uso do Fórceps - Extração dentaria por via alveolar Os fórceps existem uma numeração de acordo com o elemento dentário. Empunhadura da alavanca INDICAÇÕES DE FÓRCEPS PARA A EXTRAÇÃO DE DENTES O 150 se usa de pré a pré superior, ele é versátil tem uma ponta muito fininha, às vezes não dá pra o incisivo central, mais lateral canino e pré molar. Para prova tem que saber de tudo. Empunhadura do Fórceps – Junção Amelo-cementária Como sustentar um fórceps? A parte mordendo do fórceps tem que ficar paralela ao longo eixo do dente e o mais próximo do Equador. Quanto mais distante do equador maior risco de fratura. Muitos alunos pega os fórceps e não alinha ele a raiz, se inclinar muito o Fórceps tem fratura. Tem que sempre colocar ele na posição sugerida porque não se tá vendo raiz, às vezes foge à noção. Vão existir movimentos que são responsáveis para toda exodontia. Movimentos Do Fórceps Pressão apical 1- O primeiro movimento que se aplica ao fórceps após a pressão e o movimento de pressão apical. Com esse movimento, objetiva-se fazer a expansão das corticais ósseas na região cervical do dente e deslocar apical mente o ponto de fulcro, que é o eixo de rotação do dente, e o ponto de concentração das forças aplicadas.Com isso, minimiza-se o risco de fratura a radiculares. O movimento de pressão apical e o movimento inicial, mas deve ser repetido e intercalado com os outros movimentos que se aplicam os fórceps. Que movimento e esse? Cervico apical ou de fora para dentro Se faz em todas exodontias, é introduziu e volta. Pra dentro mais eu num vou tirar? Quando você introduz já começa a alargar o alvéolo. O tempo é de 5 segundos’, mais estudos mostram 30’ segundos. Ele vai começar a produzir enzimas. Healuronidase começa a romper as fibras, primeiro tipo de expansão de alvéolo que faz. Depois desse movimento você faz um movimento de vestibularização, ou seja, pegar e ir para vestibular. Na maxila isso funciona muito bem, porque a vestibular e fina quase cortical então vai expandir muito isso, ao mesmo tempo em que você vem pra ele comprime de um lado e expande. Pressão vestibular 2- O segundo movimento a ser aplicado ao fórceps e o de pressão vestibular. Nesse movimento, aplica-se uma força lenta e progressiva no sentido vestibular, em movimento expansivo, com o intuito de fazer a Dilatação da cortical óssea vestibular e luxar o dente. Pressão palatina 3- O terceiro movimento e o de pressão lingual ou palatina, com a intenção de fazer a expansão da cortical óssea lingual ou palatina e luxação do dente, com aplicação de força e movimento iguais aos aplicados no movimento de pressão vestibular. Quando fizer o movimento para palatina aqui já vem. Mono radicular 30 segundos’ e multiradicular 60 segundos’. Isso funciona. Em pesquisas existe além do movimento de expansão uma questão química ou bioquímica. Compara faz a exodontia de um lado normal e do outro com essa técnica. Menos traumatismo para o paciente você fazer esse tipo de movimento e usa a tração vertical se você fizer esse movimento só aquele instrumento vai permitir que você faça. O benex seria ótimo para a gente. Tem os intrusão, lateralidade vestibular e lateralidade palatina. Lembrando que tem que saber quais as regiões que são mais firmes na maxila por ex, na mandíbula qualquer lugar e rígido. Na maxila pilar canino e rígido, e outro pilar que é rígido na maxila e o 1 molar, que é o pilar zigomático da maxila. A vestibular do 1 molar superior nunca vai se expandir tão fácil como se expande os outros dentes. Palatino expande? Palatino é osso duro, e osso tipo 1 qualquer lugar do palato, e o osso mais rígido que existe. Não faz muita força no palato se fizer muita força normalmente tem fratura, por exemplo na palatina do 1 molar superior. A perninha da raiz tá inserida no palato. Esse movimento pra palatina no 1 molar superior não deve mais existir, o risco de fratura é muito grande. Você faz um movimento discretamente pra ela soltar. Movimentos pra frente por vestibular, intrusão, vestibular e tração. Não tem nem rotação, rotação se dá aos nomoradicular. Rotação 4- O quarto movimento, que pode ser aplicado ao forceps apenas em dentes unir radiculares e com raízes cônicas sem alterações de forma, é o de rotação. Nesse movimento, faz se com o Forceps uma pequena rotaçãoem torno do longo do eixo do dente com o objetivo de eliminar retenções mecânicas das fibras remanescentes do ligamento periodontal. Ele é um movimento que depois que você fez a intrusão vestibular e palatina, agora se faz rotação apenas no monoradicular. Canino superior não deve fazer rotação porque causa dilaceração do ápice. No livro diz uma discreta rotação, que pode fazer só não pode forçar. Tração 5- O quinto movimento que se aplica ao fórceps é o de tração, com o qual se faz a extração do dente que já está com as fibras desinseridas e luxado. Nessa hora esse dente já luxou totalmente, esse movimento e comum em todos os elementos dentários. Para finalizar, existem alguns movimentos, que se faz na cabeça do paciente, imagina que se fez uma força por vestibular e a cabeça do paciente para palatino. Se pegar um fórceps aqui e faz a força por vestibular minha mão faz pra palatina, eu só com minha força. Se eu vou fazer a força para a palatina minha mão vai para vestibular, eu somo minha força. O paciente tem que ta com a maxila ou mandíbula estática, isso é uma dica besta, como as pessoas fazem não aproveita a própria força, quem vai cansar é você. Praticar uma exodontia é desafiador. Instrumento de Diérese Cabo de bisturi o Brand parker n°3 n°7 Lâminas de bisturi o N° 11,12,15 Desoladores- o sindesmotomo é feito com eles: o Molt n° 09 o Seldin, - ele tem uma borda cortante e outra não cortante, e extremamente romba, ela não corta o periósteo. o Freer o Cureta de molt- ela é bacana mais corta muito Tesoura o Goldman - fox – É uma tesoura que se cortar retalho, tecido, mucosa, não deve ser utilizada para cortar ponto. o Metzenbaum o Iris – pode cortar ponto Já foi falado como manusear a tesoura. Afastadores o Minnesota o Farabeuf - É um pouco raso se usa até pré-molar, depois de pré ele já fica muito raso. Mais profundo o Langebeck - bem mais profundos indicados para molares Afastadores de língua o Weider - é caro é melhor usar colher inox Quando se trabalha na mandíbula a língua é um atraso, ela toma espaço e volume diminui a luminosidade. A colher se encaixa na curvatura da linha, se vai com motor bate na colher, se vai com alavanca bate na colher, qualquer coisa bate na colher. o Bruenings abaixados de língua - essa parte vazada é para segurar a língua. Hemostasia o Pinça Halsted o Pinça Kelly Fórceps O que caracteriza o Fórceps são os cabos e seus mordentes. O que caracteriza os fórceps da maxila é essa ascendência do, mormente dele. Dica ascendencia maxila, descendeu mandíbula. Sempre vai ter esse arcabouço e a tendência é sempre pegar na palma da mão. A forma de se pegar o dente, você não vê a raiz seria mais próximo possível do seu equador. As exodontias de mandíbula o paciente fica sentado o melhor apoio para se fazer. Maxila o N° 01- dentes anteriores e pré-molar N° 150 – dentes anteriores e pré molares N° 65- para resto de raiz na maxila N °18R e 18L – molares Só serve para pegar artéria Pode pegar osso dente, artéria. Mandíbula O Fórceps será sempre colocado na palma da mão e o dedo polegar ele vai próximo da articulação, isso é tanto para maxila quanto para mandíbula. Alavancas Fórceps Inglês – incisivos inferiores N° 23 ou 36 - molares - chifre de boi normalmente molares inferiores sem coroa N° 69 - restos radicular N°151- dentes anteriores e pré molares N° 17- molares inferiores Empunhadura do Fórceps Alavanca Seldin Reta Alavanca Seldin Angulada (em forma de bandeira) Alavanca Apical Alavanca Apexo Alavanca com cabo em T Com cabo em T ela emite muita força na ponta, pode causar fratura em mandíbula, nos elementos etc, deve ter mais habilidade com as outras para usar essa Cinzel e martelo vai abrir o alvéolo fazer os ninchos com pancadas leves 1,2 ... 1,2. Tem que aprender pelos imprevistos. O ideal é que nunca use, e péssimo para tirar dente com eles. Pinças Dente de rato Anatômica Pinça goiva - usada para fazer regularização do osso alveolar depois que se faz a exodontia e depois usa a Lima de osso. Curetas de Lucas- para fazer o atoalete dentro da cavidade alveolar Pinça de adson com dente Pinça alIis - usado para biopsia, para anti-sepsia intra e extraoral Alavanca de Potts Cinzel Martelo 200 gramas Pinça-Goiva Cureta de Lucas Lima Ossea Pinça de Adson com dente Pinça Anatômica Pinça dente de rato Pinça Allis Porta agulha Abridor de boca Aspiração Pinça de Campo Porta agulha Bloco de Mordida Abridor de boca de molt Fraser - não se usa mais é proibido Descartáveis Pinça de campo deixa o campo bem posicionado pode passar no meio, pode passar o aspirador, o motor para não cair. Chama pinça macauns.