1 - Dor toracica

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13/05/2016 – André: andredavid86@yahoo.com.br
Dor torácica anginosa e não anginosa
É sabido que o período da manhã a incidência de IAM é maior devido ao frio (faz vasoconstrição principalmente coronariana).
A dor é uma sensação subjetiva e que tem um valor particular e emocional para cada pessoa. Portanto, cabe a Anamnese conseguir expor e detalhar melhor o tipo de dor de cada paciente. Assim, dor é uma “sensação” desagradável que pode estar associada a uma doença real e clinica, mas também ocorre dor com fatores psicológicos associados – Ex: Fibromialgia.
Para facilitar a Anamnese+exame físico: 
	I - INTENSIDADE
	L- LOCALIZAÇÃO
	I- IRRADIAÇÃO
	T- TRATAMENTOS PRÉVIOS
	I- INICÍO
	D- DURAÇÃO
	A- ALIVÍO
	S- SINTOMAS ASSOCIADOS
Ficar atento para esses pontos para conseguir distinguir os vários tipos de dor, principalmente, dores torácicas de origem cardiovasculares. Já existem Unidades de Dor Torácica que priorizam emergências cardiovasculares e todo o serviço é voltado para isso, dando suporte com qualidade e em tempo ágil. Em Curitiba, existe um no Hospital Constantini, HNSG (particular) e na Santa Casa, Rocio, H. Angelina Caron (SUS). 
A epidemiologia de IAM aumenta com histórico familiar em linhagem de primeiro grau; para mulheres a faixa é de 55 anos, e para homens 65 anos. Isso se deve a incidência de IAM ser maior no homem, por isso que para ter maior relevância familiar, a idade do homem é maior. Portanto, histórico familiar é fator predisponente. Além disso, no exame físico um fator importante a se considerar é a Estabilidade hemodinâmica (sinais de choque: perfusão periférica, taquicardia, lactato elevado, debito urinário).
Tipos de dor:
 
OBS*: Dissecção aguda de aorta lembrando que é uma emergência hipertensiva e responsável pela maioria das dores torácicas de origem cardíacas.
Nas dores não cardíacas é importante ressaltar a DRGE, músculo-esqueléticas e pneumotórax. Nas de origem cardíaca preocupam as isquêmicas, pois TEMPO É MÚSCULO; e atentar para os pacientes cuja dor mudou, possuía angina estável (dói as esforços) e evoluiu para angina instável (dor ao repouso); e por fim dor + alteração de exame (ECG, enzimas cardíacas) até que se prove o contrario é IAM.
Classificação da dor torácica:
· Tipo A: Definitivamente anginosa – dói quando caminho, piora quando paro; uso nitrato e melhora a dor; aperto manual do peito não piora a dor; respiro fundo e não piora;
· Tipo B: Provavelmente anginosa 
· Tipo C: Provavelmente não anginosa 
· Tipo D: Definitivamente não anginosa
ROTA 1—pte chega com a dor, em 10 min faz-se o ECG que aparece um supra de ST, logo merece tto imediato. Vai pra unidade coronária e faz cateterismo (exame diagnóstico). E o tto é angioplastia por balão ou com stents coronários. "BRE novo"
· ROTA 2- Se o eletro não mostra supra ST, mas tem um pouco de infra e mostra inversão de onda T, ele não necessita fazer cateterismo de emergência. Será necessário seriar as enzimas específicas de alterações coronárias. A série de ordem é 0, 3 ou 6, 9, q é o tempo que leva para elas subirem no sangue. Se houver um aumento das enzimas, o pte estará tendo um infarto sem supra de ST – repete o exame. A abordagem inicial será diferente, mas provavelmente terminará fazendo um cateterismo e angioplastia ou cirurgia.
· ROTA 3 – chega um pte com ECG que parece normal mas com dor tem onda P, tem QRS, o ST está na mesma linha que o padrão normal e não tem onda T invertida. Nesses casos tem q analisar como é a dor (É típica? Se sim, colocar o pte na rota 2 e avalia as enzimas. Se normais, manda embora; se aumentarem, é infarto sem supra ST. É atípica? Se sim, provavelmente é não anginosa. Deve-se seriar as enzimas por umas 3 horas, se negativas pode ir embora).
· ROTA 4- mandar embora
*OBS: Sinal de Levine (mão no peito) – Precipitadores de IAM
	-Frio
	-Libação alimentar
	-Tabagismo
	-Estresse físico
NL= Normal	NS=Não significativo	UDT=Unidade dor torácica UC- unidade coronariana
OBS*Foi elaborada essa rota pensando no tipo da dor, características, tipo de ECG, enzimas. Essa rota foi elaborada através de Pré-testes, ou seja, a chance da população em geral ter a doença suspeita. Na rota 1, o pré teste é de 75% (por isso eu mando direto pro CAT, alta chance de ser IAM); na rota 2, o pré teste é de 60% (significativo) e na rota 3 é de apenas 10%. Devido a esses pré testes que eu tomo as condutas necessárias de quanto tempo vou manter esse paciente no hospital (0h, 3h, 9h). Mas mesmo assim, aproximadamente 10% dos pacientes com evento isquêmico são liberados nos PA sem diagnostico.
OBS**Essa tabela ajuda no feeling de qual paciente liberar e qual paciente segurar !!
Dissecção de aorta : Possui tipo de dor característica – Dor de forte intensidade AGUDA, retro-esternal que erradia para dorso, semelhante com facada, de grande intensidade e eventualmente pode apresentar diferença de pulsos entre os MMSS ou entre MMSS e MMII. Ainda pode ter diferença na ausculta de carótida ou de pré-cordio (diastólico regurgitativo no foco aórtico). Lembrar da Sd. De Marfan (doença do tecido conjuntivo) – pacientes longilíneos, jovens, com formações aranodactilia nos dedos, distancia entre os dois braços pode ser maior até que a própria altura. 
TEP: Pode eventual apresentar dor torácica, porém a dor é ventilatório-dependente (dor pleurítica) e pode ser evidenciado até na ausculta (pelo atrito dos folhetos pulmonares). Ainda o paciente vai ter dispnéia/taquipneia, queda da SatO2, e possivelmente hemoptise. Ao ECG, vai apresentar taquicardia sinusal, com eventual desvio do eixo para a direita (sobrecarga ventricular direita). Lembrar que quanto mais proximal o TEP, maiores repercussões hemodinâmicas eu vou apresentar.
Pneumotórax:
No exame clinico a principal diferença vai ser a discrepância entre os dois pulmões; MV abolido e hipertimpânico do lado afetado são as indicações mais claras, além de taquipneia/dispneia. O tratamento é a punção (2° EIC linha hemiclavicular) seguida pelo dreno de tórax (5° EIC linha axilar média).
Pode ocorrer em jovens, com a formação de bolhas subpleurais que rompem espontaneamente ou por traumas.
Pericardite : Dor torácica com estado gripal prévio e dispneia, além de piora com espirro e inspiração. Melhora com a anteriorização do tórax (Manobra da Prece maometana).
O que ocorre é a inflamação dos folhetos que revestem o coração, o que aumenta a quantidade de liquido nesse espaço. Diferente de TAMPONAMENTO, que é grande quantidade de liquido, geralmente sangue, entre os folhetos que revestem o coração.
Pacientes com pericardite (principalmente jovens) podem alterar enzimas cardíacas pelo quadro inflamatório da doença, portanto, tem que saber diferenciar de quadro agudo isquêmico; E esses pacientes merecem ser internados, pois a pericardite é pró-arritmia !!
· Virus mais freqüentes na doença: Coxsaquie, Hepatite, Epstein;
Estenose Aórtica: Principalmente por doença degenerativa (calcificações ou devido a idade) que acometem pacientes diabéticos, dislipidêmicos. Pode manifestar-se por dispnéia (pois faz congestão pulmonar retrogradamente), sincope (diminuição de pós carga) e dor torácica (devido a diminuição de fluxo sanguíneo para coronárias); 
Ainda nos restam as causas não cardíacas e não vasculares:
· Esôfago: DRGE, estenose de esôfago, Sd. Mallory Weiss (laceração de mucosa devidos a vômitos freqüentes – dor lancinante), Sd. De Boerhaave (ruptura do esôfago – situação extrema);
· Úlceras pépticas: Piora com alimentações mais pesadas; lembrar de uso abusivo de AINES; histórico de possíveis sangramentos; Dor em Epigástrio;
Dores irradiadas:
Exames complementares e outros métodos diagnósticos: 
· ECG: Paciente com dor torácica em PA deve receber ECG em até 10 minutos (Grau 1A de evidência); Mudança de padrões de dor também merecem novos ECG; exame com alta especificidade para IAM. 
· OBS*: Não usa nitrato para infarto de coronária direita.
· ECG: Também serve para diagnostico de Pericardite (Supra de ST em todos os segmentos)
· Fenômeno de “Swimming Heart”:Em pericardites grandes ou tamponamentos, a quantidade de liquido entre os folhetos é tão grande que o coração “bóia” e ocasionalmente pode trabalhar mais perto do esterno (eletrodo), alterando a intensidade do complexo QRS. SUPRA DE ST EM TODAS AS DERIVAÇÕES.
· Marcadores de necrose miocárdica
· Troponina: mais sensível e faz pico entre 3/4h, ficando ativa 5/6 dias na circulação;
· Mioglobina: eleva precocemente, porém por ser mais cara, quase não se usa;
· Creatinofosfoquinase MB (CK-MB): 
· Teste Ergométrico: Submete o paciente ao estresse físico (e por conseqüência estresse miocárdio) por meio de caminhada em esteira assistida e monitorizada (PA e FC) a fim de observar alguma mudança no ECG durante o exercício; só realiza quando as enzimas são negativas, para não gerar ainda mais lesão de músculo. 
· Final da Rota 2 e 3 ****
· Cintilografia miocárdica: Método funcional que avalia a função mitocondrial das células do músculo cardíaco através de marcadores radioativos. Então na imagem, eu tenho a captação antes do esforço e durante o esforço para ver as áreas de isquemia.
· Ecocardiograma: Usado para avaliar anatomia e funcionalidade;
· Métodos para avaliação não cardíaca:
· Cintilografia pulmonar: Muito utilizado pra diagnostico de TEP;
Fase ventilatória a esquerda e fase perfusional a direita (TEP no pulmão direito devido a falha na perfusão)
· Angio Tomografia e Raio X; Ressonância magnética;
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