Caso Clínico - Análises Clínicas

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Caso Clínico 3
Paciente M.A.S., 43 anos, sexo feminino, internada na enfermaria da cardiologia, com história clínica de sequela de febre reumática, febre e com hipótese diagnóstica de endocardite subaguda. Foi solicitado hemocultura e TSA.
Resultados:
1. Gram: cocos gram-positivos
2. Cultura:
Ágar Sangue: colônias pequenas, claras, úmidas e gama-hemólise.
Mac Conkey: sem crescimento.
Manitol: fermentador positivo.
Ágar Chocolate: gama-hemólise, colônias transparentes.
3. Provas Bioquímicas:
Bile esculina: (+)
NaCl 6,5%: (+)
Camp: (-)
Perguntas
a) Qual a diferença de septicemia e bacteremia?
	A bacteremia é a presença de bactéria na corrente sanguínea, apenas detectada por um exame denominado hemocultura. Muitas vezes é autolimitada e assintomática ou, no máximo, com poucos sintomas, como tremores. É comum após extração dentária, procedimentos endoscópicos e infecção do trato geniturinário.
	Ela é condição necessária para a ocorrência de septicemia. Pode proporcionar o transporte dessa bactéria para outros locais do corpo, como coração, por exemplo, dando origem a infecção grave em outro local. Assim, uma extração de um dente infectado pode liberar bactérias no sangue, que, através dele, consegue instalar-se na válvula cardíaca, originando uma doença gravíssima no coração. Na maioria das vezes o próprio organismo é capaz de eliminar sem que ocorra a infecção. Se caso evolua para uma infecção, pode causar a sepse.
	A sepse é uma reação inflamatória sistêmica, complexa e grave, devida a um processo infeccioso. Resulta de uma complexa interação entre o microrganismo infectante e a resposta imune, pró-inflamatória e pró-coagulante do hospedeiro. Pode ser causada por bactérias, vírus, fungos e protozoários, e desencadeada por qualquer infecção, seja ela sanguínea, urinária, pulmonar, intestinal, de pele, etc. 
	A Septicemia seria algo como a sepse mais bacteremia, mas além do processo inflamatório intenso há também a multiplicação de bactérias no sangue, algumas vezes com liberação de toxinas, deixando o quadro clínico mais grave.
	A diferença entre esses termos, é que a bacteremia só é detectada por exames laboratoriais, já a septicemia é uma condição clínica com sinais e sintomas evidentes.
b) O que é Endocardite Bacteriana?
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
	Endocardite infecciosa é uma infecção bacteriana ou, raramente fungíca das valvas cardíacas. O fator predisponente mais comum para endocardite infecciosa é a presença de valvas cardíacas estruturalmente anormais. Consequentemente pacientes com uma história de cadiopatia reumática ou congênita, uma valva cardíaca protética ou com uma história prévia estão em risco aumentado para endocardite infecciosa. A infecção envolve o lado esquerdo do coração (valvas mitral e aórtica) quase exclusivamente, exceto em pacientes que são usuários de drogas injetáveis.
ETIOLOGIA
	Os agentes infecciosos mais comuns que causam endocardite infecciosa de valva são bactérias gram-positivas, inclusive streptococos do grupo viridans, S. aureus e enterococos. As espécies bacterianas específicas que causam endocardite muitas vezes podem ser previstas com base em fatores do hospedeiro. Usuários de drogas injetáveis comumente introduzem bactérias da pele, como S. aureus, no sangue quando são usadas agulhas não estéreis ou a pele não é limpa adequadamente antes da inserção da agulha. Pacientes com tratamento dentário recente estão em risco de bacteremia transitória com flora normal da boca, particularmente estreptococos do grupo viridans, com endocardite subsequente. Infecções do trato urinário com enterococos podem levar à bacteremia e a semeadura subsequente de valvas cardíacas danificadas. Pacientes com valvas cardíacas protéticas também tem aumento de risco para endocardite resultante da flora da pele, como S epidermidis ou S. aureus.
DIVIDIDA EM:
	Endocardite Aguda: manifestações presentes por menos de 6 semanas e desenvolve-se na superfície endotelial normal do coração e os agentes causais mais comuns são S. aureus e S. epidermidis;	
	Endocardite Subaguda: manifestações aparecem após 6 semanas, desenvolve-se em superfície endotelial lesado do coração e os agentes causais mais comum são S. Viridans e Enterococcus faecalis.	
SINTOMAS DA ENDOCARDITE BACTERIANA
	O quadro clínico da endocardite bacteriana é muito variável, podendo o paciente apresentar desde sepse grave e insuficiência cardíaca aguda, até quadros mais arrastados de febre de origem obscura, como nos casos de endocardites subagudas.
	Os sintomas mais comuns da endocardite são febre e calafrios. Na endocardite subaguda, outros sintomas inespecíficos de infecção são comuns, como falta de ar, cansaço, perda do apetite, dores pelo corpo, suores noturnos, etc.
	Nos quadros graves de endocardite aguda, a febre e os calafrios são intensos e o paciente rapidamente evoluiu com sinais de insuficiência cardíaca, com intensa falta de ar, incapacidade de ficar deitado e edemas nas pernas.
c) Como se faz o diagnóstico de Endocardite Bacteriana?
	Na suspeita de Endocardite Infecciosa, deve-se à admissão, obter um eletrocardiograma, repetindo-o conforme a evolução clínica. O diagnóstico microbiológico é o exame complementar mais importante para a confirmação de Endocardite Infecciosa e para a adequação da escolha antimicrobiana. Como a bacteremia é contínua na Endocardite, as amostras de hemocultura podem ser colhidas a qualquer tempo, independente do pico febril. Depois da hemocultura, a ecocardiografia é o exame mais importante no diagnóstico. O ecocardiograma transtorácico (ETT), é um exame rápido não invasivo e relativamente barato, com elevada especificidade para detecções de vegetações (98%), possui, no entanto baixa sensibilidade, especialmente em obesos, pacientes com DPOC ou com deformidades na parede torácica. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é superior ao ETT com sensibilidade de 75 a 95% e especificidade de 85 a 98%.
	O diagnóstico efetivo de Endocardite Infecciosa é estabelecido com a identificação microbiológica ou achados histopatológicos a partir da vegetação, do êmbolo arterial ou do abcesso intracardíaco. Na prática clínica, o diagnóstico é mais frequentemente feito por meio de elementos fornecidos pela história, pelos exames laboratoriais e pela ecocardiografia. Os critérios de Duke modificados são os mais comumente empregados para esse fim: o diagnóstico requer a presença de dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco critérios menores.
	CRITÉRIOS MODIFICADOS DE DUKE PARA O DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA
d) Qual o procedimento de coleta das amostras para hemocultura no caso dessa paciente?
	Idealmente, a coleta deve ser feita antes do início da antibioticoterapia de pacientes que configurem quadro clínico sugestivo de infecção e suficiente para serem submetidos à internação e que apresentem febre (> 38ºC) ou hipotermia (< 36ºC), leucocitose (> 10.000/mm3, especialmente com desvio à esquerda) ou granulocitopenia absoluta (< 1000 leucócitos/mm3).
	Nos casos em que houver suspeita de foco de infecção provável, é desejável também a coleta de materiais representativos dos outros sítios (por exemplo: líquor, urina, fezes, secreções, abscessos etc.).
HORA, INTERVALOS E LOCAL DE COLETA
	O estado clínico do paciente é que vai determinar o momento e o intervalo entre as coletas (Tabela 1). Em geral, nas infecções agudas, recomenda-se a coleta de duas a três amostras (dois frascos por punção/amostra) em curto espaço de tempo, ou seja, sequenciais ou dentro de 1 hora. A coleta de hemoculturas em intervalos maiores de 1 a 2 horas entre as amostras pode ser recomendada para monitorar ou documentar bacteremia contínua em pacientes com suspeita de endocardite ou infecção endovascular associada a dispositivos invasivos (ex.: cateter vascular).
TÉCNICA DE COLETA
	A antissepsia adequada da pele é parte fundamental do processo e é o fator que determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser considerada contaminação ou infecção. Os dados disponíveis até o momento mostram que a tintura de iodo 1-2%(álcool iodado) ou preparações com clorexidine alcoólico 0,5% parecem ser equivalentes entre si e ambos apresentam menores taxas de contaminação do que preparações de iodo-povidine (PVPI). Clorexidine tem a vantagem de ser incolor e menos irritante para a pele. Recomenda-se que, devido à possibilidade de toxicidade, seja feita a remoção destes antissépticos com álcool da pele de neonatos após a coleta ou utilizar apenas álcool 70%. 	De acordo com a padronização de antissépticos de cada instituição, o seguinte roteiro para coleta pode ser proposto:
1) Preparar o material, dispor a etiqueta de identificação no frasco, anotando o nome do paciente, leito, data, hora e local de coleta (sítio anatômico), imediatamente ao procedimento. ATENÇÃO: Não colar a etiqueta de identificação sobre o código de barras do frasco.
2) Limpar a tampa de borracha com algodão embebido em álcool 70%. Manter o algodão sobre o frasco até o momento da punção ou proceder conforme as instruções do fabricante.
3) Escolher o melhor local de punção para a coleta de sangue. Colocando o garrote e apalpando livremente as veias do paciente para escolher a mais calibrosa e menos móvel. Soltar o garrote.
4) Fazer a antissepsia com clorexidine alcoólico 0,5%, friccionando a pele em círculos semiabertos a partir do ponto a ser puncionado. Secar por 30 segundos. Em seguida, aplicar novamente clorexidine alcoólico 0,5% utilizando novo algodão ou gaze. Esperar cerca de 30 segundos para secar, repetir o procedimento por mais uma vez e aguardar secar. Nota: clorexidine alcoólico para limpeza da pele pode ser substituído por álcool-iodado ou álcool 70%, dependendo da padronização da instituição. Não voltar a tocar o local onde foi feita antissepsia, a não ser com luvas estéreis (se necessária nova palpação do local). Se houver suspeita de contaminação da área, repetir o procedimento de antissepsia.
5) Colocar novamente o garrote e puncionar a veia com agulha e seringa ou dispositivo para coleta a vácuo, sem tocar diretamente no local de punção.
6) Coletar de 5 a 10ml de sangue (adultos) ou de 1 a 4ml de sangue (crianças) para cada frasco.
7) Ao retirar a agulha, fazer compressão local com algodão seco, sem flexionar o braço.
8) Transferir a amostra para os frascos de hemocultura, colocando primeiramente o sangue no frasco ANAERÓBIO (sem troca de agulhas). Se a coleta for realizada com escalpe e adaptador próprio (sistema de coleta fechado a vácuo), inocular primeiro o frasco AERÓBIO. Importante lembrar que, nesse caso, os frascos de hemocultura devem permanecer em pé durante toda a etapa de coleta, para evitar refluxo para a veia do paciente. Observar o volume correto observando a guia de marcação na etiqueta do próprio frasco, já que a maioria deles não tem volumes de aspiração à vácuo calibrados. Utilizar um conjunto de seringa - agulha ou dispositivo próprio de coleta a vácuo para cada punção/amostra. 
9) Dispensar o material de punção em local apropriado (caixa de perfuro cortante).
	Se a amostra for obtida a partir de cateter vascular, deve ser realizada a antissepsia do local a ser puncionado com álcool 70% (dispositivo) ou clorexidine alcoólico (pele) conforme instruções acima e não é necessário descartar o volume inicial de sangue ou lavar o acesso com salina para eliminar heparina ou outros anticoagulantes, pois a alta concentração proteica dos meios de cultura normalmente neutraliza o efeito antimicrobiano eventual do anticoagulante. Além disso, o descarte do volume inicial de sangue do cateter com o intuito de evitar contaminação é assunto controverso e esta prática ainda é realizada em muitas instituições, mesmo nas pediátricas, onde o volume de sangue é ponto crítico. Porém, estudo realizado por Dwivedi e col. em 2009, demonstrou que o descarte da alíquota inicial não diminui a chance de contaminação da amostra, tornando esta prática desnecessária.
e) Qual a metodologia para realizar a hemocultura?
PROCEDIMENTOS POR METODOLOGIAS MANUAIS
	Embora amplamente utilizada por razões de custos, não é a metodologia mais indicada, por ser mais trabalhosa, além de favorecer a possibilidade de contaminação das amostras examinadas.
	Além do frasco contendo caldo BHI ou peptona de soja, o meio manual mais interessante inclui uma fase líquida e outra sólida, como o meio de Castañeda, permitindo a observação de crescimento na superfície do ágar.
	Um mínimo de sete dias de incubação e agitação moderada dos frascos são fatores importantes para uma maior positividade das amostras; pelo menos três subcultivos enriquecidos em ágar chocolate devem ser realizados durante este prazo. Tanto os frascos de hemocultura como os subcultivos, devem ser mantidos à temperatura de 36 a 37oC.
	O primeiro subcultivo pode ser feito após 24 horas de incubação, o segundo após 72 horas e o terceiro após uma semana.
	A grande maioria dos microrganismos é isolada nas primeiras 72 horas após a coleta do sangue. Em suspeitas diagnósticas de microrganismos de crescimento mais lento, períodos mais prolongados de incubação devem ser indicados. Comumente incuba-se à temperatura entre 35 a 37oC. 
	A observação dos frascos pode ser feita diariamente, procurando-se evidências macroscópicas de crescimento de microrganismos como: hemólise, turbidez, produção de gás, bolhas, película de crescimento, grumos, etc.
SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE HEMOCULTURA
	No intuito de se processar as hemoculturas de um modo mais eficiente, nos últimos anos alguns sistemas automatizados para a execução destes exames foram desenvolvidos.
	O primeiro sistema comercial automatizado foi o Bactec modelo 460, que usa metodologia radiométrica (Becton Dickinson Microbiology Systems). Esta metodologia detectava o crescimento microbiano através da monitorização da concentração de CO2 marcado com carbono 14 presentes no frasco, medindo a liberação na atmosfera dos frascos devido ao metabolismo microbiano. O aparelho registrava um valor através da sua medição por um contador de radiação beta e anotava esse valor por um número conhecido como índice de crescimento. Atualmente essa metodologia está em uso praticamente somente para a detecção de micobactérias e também para realização de testes de avaliação de sensibilidade aos tuberculostáticos.
	Atualmente existem no mercado diversos outros aparelhos automatizados para a realização de hemoculturas que apresentam grande vantagem em relação às metodologias manuais, principalmente no que se refere à rapidez dos resultados e diminuição do trabalho técnico. Geralmente os protocolos são de cinco dias, mas a grande maioria dos resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas. As metodologias utilizadas pelos novos aparelhos automatizados (Bactec 9120/9240, BacT/Alert 120/240, ESP 128/256/384 e Vital 200/300/400) são baseadas em métodos colorimétricos, fluorescentes ou de pressão. 
	Sistema Isolator ou lise centrifugação (Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) é um tubo especial que contém saponina como agente lisante para células brancas e vermelhas, propilenoglicol com substância anti-espuma, polianetol sulfonato de sódio (SPS) e EDTA como anticoagulantes, e um líquido fluoroquímico inerte para concentar os microrganismos durante a centrifugação. Para realização da técnica é necessária uma observação criteriosa dos procedimentos técnicos recomendados pelo fabricante, utilizando para isso os reagentes, o material e o equipamento apropriado (incluindo centrífuga especial). Indicado para cultivo de fungos dimórficos, leveduras e outras bactérias incluindo fastidiosas. 
	Inúmeros trabalhos mostram as vantagens destas metodologias e a opção da escolha do equipamento em geral é mais relacionada ao custo do equipamento e/ou de seus frascos de consumo. Algumas vantagens dessa metodologia são:
· Maior rapidez para positividade da amostra (agitação);
· Continuo monitoramento da amostra pelos sistemas totalmente automatizados;
· Menor risco de contaminação laboratorial, pois só se faz repique das amostras positivas;
· Não é necessário repicar amostra negativa;
· Economia de tempo, material(agulha e seringa) e menor risco de manipulação. 
	A principal desvantagem é o maior custo.
f) Qual é o provável agente etiológico? Justifique com base nos resultados laboratoriais.
TESTE DA BILE ESCULINA E DO NACL 6,5%
	Teste da bile esculina positiva apresenta cor marrom escuro e o do caldo de NaCl a 6,5 % deve mostrar turvação para ser considerado positivo.
	Todos os estreptococos do grupo D de Lancefield apresentam a bile esculina positiva, seja Enterococcus sp. ou Streptococcus do grupo D não enterococos (Streptococcus bovis). Quanto ao teste da tolerância ao NaCl a 6,5%, somente os Enterococcus são positivos.
IDENTIFICAÇÃO DOS ESTREPTOCOCOS NÃO BETA HEMOLÍTICOS
	Somente os estreptococos do grupo B (Streptococcus agalactiae) e os do grupo D Enterococcus spp. e Streptococcus bovis podem não apresentar nenhuma hemólise, a denominada gama hemólise.
IDENTIFICAÇÃO DE ESTREPTOCOCOS GAMA HEMOLÍTICOS OU SEM HEMÓLISE
A) Identificação CAMP/Hidrólise de hipurato Bile Esculina Tolerância a NaCl 6,5%
–– Streptococcus agalactiae positivo negativo negativo
–– Enterococo negativo positivo positivo
–– S. bovis negativo positivo negativo
	Assim, com base nos resultados dos exames da paciente, o provável agente etiológico seria o Enterococcus sp. pois apresenta resultados compatíveis com os da paciente.
	Enterococos, são microrganismos facultativos, e a grande parte das espécies desse gênero hidrolisam esculina na presença de bile. Crescimento em caldo de NaCl a 6,5% e hidrólise da esculina são provas presentes na maioria das espécies do gênero Enterococcus. Em relação ao NaCl, somente os Enterococcus são positivos.
g) Qual é o mecanismo patogênico do agente etiológico em relação à hipótese diagnóstica?
PATOGÊNESE
	A endocardite infecciosa ocorre quando microrganismos são depositados sobre vegetações estéreis durante o curso da bacteremia (Figura 4-5). Nem todas as bactérias aderem igualmente a esses locais. Microrganismos virulentos como S. aureus podem invadir o endotélio intacto, causando endocardite na ausência de anormalidades valvares preexistentes.
	Uma vez infectadas, essas vegetações continuam a crescer por meio do depósito adicional de plaquetas e fibrina, fornecendo às bactérias um santuário contra mecanismos de defesa do hospedeiro, como leucócitos polimorfonucleares. Consequentemente, uma vez que a infecção se firma, a vegetação infectada continua a crescer de maneira largamente desimpedida.
	Os microrganismos que causam endocardite geralmente entram na corrente sanguínea a partir das superfícies mucosas, da pele ou de locais de infecção focal. Exceto pelas bactérias mais virulentas (p. ex. S aureus), que podem aderir diretamente ao endotélio intacto ou ao tecido subendotelial exposto, os microrganismos presentes no sangue aderem aos locais que apresentam formação de trombo, não infectado de plaquetas e fibrina. Quando são resistentes à atividade bactericida do soro e aos peptídios microbicidas liberados no local pelas plaquetas, os microrganismos proliferam e induzem deposição plaquetária e um estado de procoagulação local, ativando o fator tecidual do endotélio. O depósito de fibrina combina-se à agregação plaquetária, e proliferação de microrganismos, dando origem a uma vegetação infectada.
	Na ausência de defesas do hospedeiro, os microrganismos, entremeados na crescente vegetação de fibrina e plaquetas, proliferam formando densas microcolônias. Os microrganismos situados na profundidade da vegetação são inativados do ponto de vista metabólico (não proliferam) e relativamente resistentes à destruição por antimicrobianos. Os microrganismos que proliferam na superfície são continuamente liberados na corrente sanguínea.
	As consequências fisiopatológicas e as manifestações clínicas da endocardite decorrem de lesão das estruturas intracardíacas, da embolização de fragmentos de vegetação, levando à infecção ou ao infarto de tecidos distantes, da infecção hematogênica de locais a distância durante a bacteremia, lesões teciduais causadas pelo depósito de imunocomplexos circulantes ou às respostas imunológicas a antígenos bacterianos depositados.
REFERÊNCIAS
	BRASIL. Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Módulo 3: Principais Síndromes Infecciosas. Brasília, p. 150. 2013.
	BRASIL. Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Módulo 6: Detecção e identificação de bactérias de importância médica. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília, p. 150. 2013.
	BRASIL. Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Módulo 4: Procedimentos Laboratoriais: da requisição do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília, p. 95. 2013.
	GARY, D. H.; STEPHEN, J. M. Fisiopatologia da Doença - 7ed. Editora: McGraw Hill Brasil, p. 784. 2016.
	KASPER, D.; FAUCI, A. Doenças Infecciosas de Harrison. AMGH Editora, p. 1168. 2015.
	PASQUALOTTO, A. C.; SCHWARZBOLD, A. V. Doenças Infecciosas: Consulta Rápida. Artmed Editora, Porto Alegre, p. 772. 2009.
	SPICER, W. John. Bacteriologia, micologia e parasitologia clínicas: um texto ilustrado em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2002. 224 p. ISBN 8527707519