22- MANEJO DE VIAS AÉREAS

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MANEJO DE
VIAS AÉREAS
Princípios de Ventilação Mecânica no Adulto - PVMA
MANEJO DE VIAS AÉREAS 
Rever a anatomia das vias aéreas superiores
Conhecer os conceitos básicos;
Identificar os fatores preditores de dificuldade de manejo das vias aéreas;
Realizar o preparo do paciente a ser submetido à intubação orotraqueal;
Conhecer e saber escolher o material adequado para a intubação orotrqueal;
Conhecer e saber usar métodos alternativos de ventilação/intubação.
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Vias aéreas superiores
As vias nasais incluem o septo, os cornetos e as adenóides.
A cavidade oral compreende os dentes e a língua.
A faringe engloba as amígdalas, a úvula e a epiglote.
Glote
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Vias aéreas inferiores
As cordas vocais : a parte mais estreita da via área, sendo um fator limitante do diâmetro do tubo endotraqueal (TET).
A laringe : estrutura complexa composta de cartilagens, ligamentos e músculos.
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MANEJO DE VIAS AÉREAS 
VIA AÉREA DIFÍCIL
Diz-se quando um profissional experiente encontra dificuldade na manutenção de ventilação sob máscara, dificuldade de intubação traqueal ou ambos.
LARINGOSCOPIA DIFÍCIL
Não é possível visualizar qualquer porção das cordas vocais com o método de laringoscopia convencional.
INTUBAÇÃO TRAQUEAL DIFÍCIL
	São necessárias mais que três tentativas ou mais que dez minutos para completar a manobra de intubação, utilizando-se de laringoscopia convencional.
Definição imprecisa e arriscada, apesar de ainda utilizada.
Várias tentativas de laringoscopia podem traumatizar a via aérea, levando a sangramento e edema.
O sangramento e edema podem dificultar a ventilação 
manual sob máscara, trazendo sérias complicações.
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MANEJO DE VIAS AÉREAS 
INTUBAÇÃO TRAQUEAL DIFÍCIL
	Se mesmo em condições ótimas não é possível realizar intubação traqueal, a intubação difícil estará caracterizada em apenas uma tentativa e em menos de trinta segundos.
URGÊNCIA
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	Não é possível, apenas para um operador, manter a SPO2 > 90% utilizando FIO2 de 1,0, em paciente que tinha saturação normal antes da indução anestésica;
	É impossível, para apenas um operador, evitar o surgimento ou reverter sinais de cianose, ausência de CO2 exalado, ausência de expansibilidade torácica ou distensão gástrica durante ventilação com pressão positiva.
ou
VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA DIFÍCIL
EMERGÊNCIA
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História de ronco (ou diagnóstico conhecido de APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO).
Idade > 55 anos.
Ausência de dentes.
Indice de massa corpórea > 26Kg/m2
Presença de barba (fator modificável).
Adendo (2009): IMPOSSÍVEL
Apnéia obstrutiva do sono, presença de barba, radioterapia em pescoço, sexo masculino, Mallampati III e IV.
	Abertura da boca (dist. Interincisivo N > 4,5 cm – 3 dedos):
	Mobilidade cervical (N > 35°):
	Distância mento-esternal ( N > 12 cm):
	Distância tireo-mentoneana (N > 6,5 cm - >3 dedos)
	Protrusão mandibular (A, B, C): Protusão voluntária da mandíbula.
	Incisivos protrusos:
	Circunferência cervical ( N < 38 M e < 40 H)
	Mallampati (I a IV): Relação língua-orofaringe 
(Conformação do palato, Complacência do espaço sub-mandibular)
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Classe I
Palato mole, uvula, amigdala e pilares visíveis
Classe II
Palato mole, uvula e amigdala visíveis
Classe III
Palato mole e base da uvula visíveis
Classe IV
Palato mole visível
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TENTATIVA ÓTIMA DE LARINGOSCOPIA
	Ausência de hipertonia muscular (RELAXAMENTO)
	Posição olfativa ótima
	Compressão laríngea externa, se necessário
	Lâmina do laringoscópio de tamanho e tipos adequados.
	Denitrogenação adequada
	Treinamento adequado (Laringoscopista experiente) – Manequim / Bloco cirúrgico
Flexão do pescoço sobre o tórax + 
Colocação de coxim occipital + 
Extensão da cabeça sobre o pescoço:
Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo.
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Leve deslocamento da laringe:
B ackward  para trás;
U pward  para cima;
R ightward  para a direita;
Laryngeal Pressure
Indicação
Corrigir as situações nas quais a epiglote é visível, mas não a glote.
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 Selick x BURP
- Pressão posterior de 3 kg - Desloca a cartilagem
- Tenta prevenir regurgitação - Melhora a visualização da glote
- Cricóide - Tireóide
Não há consenso sobre qual(ais) teste(s) tem maior sensibilidade, especificidade ou valor preditivo para identificar os casos de via aérea difícil, quando usados isoladamente. No entanto, há evidências de que, ao se associar testes, fatores de risco, ou até mesmo história anterior de intubação difícil, há um incremento no valor diagnóstico
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Substituição do nitrogênio presente no pulmão por oxigênio, criando um reservatório deste gás dentro dos alveolos do paciente.
Ofertar Oxigênio 100% 
Volume corrente por 3 min
4 incursões com Capacidade Vital
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1. Indicações
A. Para pré-oxigenar (desnitrogenar) o paciente antes da intubação.
B. Para assistir ou controlar a ventilação, como parte inicial da ressuscitação.
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	As técnicas de intubação que melhor asseguram a oxigenação cerebral são as que preservam a ventilação espontânea associada à inalação de mistura enriquecida de oxigênio.
	Acordado  mantém reflexos de proteção contra aspiração
	Fonte de O2 com conexão adequada e funcionando;
	Unidade ventilatória (AMBU) testado e com bolsa reservatória de O2
	Máscaras adequadas Denitrogenação
	Laringo com pilha e Várias Lâminas, 
	Tubos endotraqueais ( N 7,0/7,5/ 8,0/8,5 e 9,0)
	Cânulas de Guedel, Guias para tubo, Bougie
	Máscaras laríngeas, Jelco 14, Seringas, lidocaína gel
	Aspirador,
	Coxins, lençóis, cobertores: Posição olfativa.
	Medicamentos para indução
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. .
consciente
. .
inconsciente
 POSIÇÃO DA LINGUA NO ADULTO DEITADO/INCONSCIENTE
	Extensão do pescoço.
	Projeção da mandíbula, colocando-se os dedos sob os ângulos da mandíbula e forçando-a para a frente.
	Cânula orofaríngea 
	Cânula nasofaríngea
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atenção
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Cabeça do paciente elevada ao nível inferior do esterno de quem vai intubar
Ponta do aspirador sob o travesseiro - do lado Esquerdo do paciente
Assistente para vigiar o monitor,
Marcar o tempo gasto, e 
Monitorar os sinais vitais
Medicamentos pronto para uso
Ambu ligado a O2 a 15 L/min
Costas eretas
Cabeça afastada o suficiente para manter visão binocular
Braço esquerdo estendido, 
não fletido
Cabeça elevada 10 cm para fletir o pescoço
Contenção das mãos do paciente
Levante neste sentido
Vise a junção do teto com a parede em frente 
Derivações do monitor cardíaco
Seringa para o cuff do tubo
Na cama, ao lado Direito da cabeça do paciente
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ASA / SBA
OBJETIVOS DA AULA
P
C
Máscara laríngea
Introdutores (Bougie)
Laringoscopia de fibra óptica
Estilete luminoso
Intubação nasal às cegas
Intubação digital
Intubação retrógrada
Laringoscópios não convencionais (ÓPTICOS)
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PRINCIPAIS TECNICAS ALTERNATIVAS DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL:
Caso também a ventilação sob máscara seja impossível, devem ser empregadas técnicas que ofereçam oxigêniode forma eficaz e rápida ao paciente, evitando a hipóxia.
EMERGÊNCIA
Máscara laríngea
Combitube
Cricotireoidostomia
Ventilação a jatos transtraqueais
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	Mais segura e confiável que a máscara facial
	Não oferece proteção absoluta contra aspiração
	Oferece ventilação equivalente ao tubo orotraqueal
	Colocação mais simples 
	Vantagens quando intubação difícil
	Sucesso de inserção 64-100%.
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MÁSCARA LARÍNGEA
Fastrach™
	 Permite intubação traqueal às cegas. 
The Laryngeal Mask Airway (LMA) in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.
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Manual via aérea SBA
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*
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Chan et al. Ann Thorac Surg. 1995;59:707.
Ventilação transtraqueal a jato
Techniques of Fiberoptic Intubation in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.
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Ventilação transtraqueal a jato
Surgical Approches to Arway Management in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.
Ventilação transtraqueal a jato
. .
Surgical Approches to Arway Management in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.
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Intubação retrógrada
MANEJO DE VIAS AÉREAS 
Bloqueio nervo laríngeo superior
Techniques of Fiberoptic Intubation in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.
guia
tubo
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Intubação retrógrada
Intubação Retrógrada
Surgical Approches to Arway Management in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.
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TESTES
Testes
Ponto 05-2010-ME-Vias Aéreas
105- Em situação de via aérea difícil:
A) após indução anestésica, havendo insucesso na intubação traqueal, deve-se aprofundar o plano anestésico
B) a melhor opção é a indução em sequência rápida
C) dificuldade de ventilação sob máscara facial pode ser encontrada nos pacientes com história de roncos.
D) a classificação de Mallampati apresenta alta especificidade
E) não sei
Resposta: C
Nível de Dificuldade – Médio
Comentário:
Na visita pré anestésica sendo avaliada uma via aérea difícil, deve-se pensar na possibilidade de intubação com o
paciente acordado aceitar o procedimento proposto. São fatores de risco independentes na previsão de uma ventilação difícil: presença de barba espessa; obesidade; ausência de dentes; idade > 55anos e história de roncos. Nenhum teste de avaliação das vias aéreas deve ser usado isoladamente. A associação dos vários testes como: Mallampati; distâncias Tireomentoniana ou Tireoesternal; abertura da boca; extensão do pescoço é que permite maior especificidade na detecção da via aérea difícil. Havendo disponibilidade de um dispositivo supra-glótico como a máscara laríngea e não havendo contraindicação, esta seria a primeira opção para situações emergenciais com potencial risco a vida do paciente, devido a sua fácil inserção e pronto restabelecimento da ventilação.
Rosenblatt WH, Sukhupragarn W – Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK – Clinical Anesthesia 6th Ed, Philadelphia, 2009; 751-792.
Referência:
Ortenzi AV - Avaliação Pré-anestésica, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB, Nogueira CS – Tratado de
Anestesiologia SAESP, 6ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2006; 105-1033.
Testes
01-Em relação às definições do manejo de vias aéreas, selecione a alternativa CORRETA:
 
A)Via aérea difícil – diz-se apenas quando um profissional experiente encontra dificuldade de intubação traqueal.
B) Laringoscopia difícil – quando não é possível visualizar qualquer porção das cordas vocais com o método de laringoscopia convencional.
C)Intubação traqueal difícil – quando são necessárias mais que três tentativas ou mais que dez minutos para completar a manobra de intubação, utilizando-se de laringoscopia convencional. Deve-se repetir as tentativas exaustivamente, ou o paciente pode morrer pelo insucesso da intubação.
D)Intubação traqueal difícil – se mesmo em condições ótimas não é possível realizar a intubação traqueal, a intubação difícil estará caracterizada em até três tentativas, com no máximo três minutos.
Testes
04-As características anatômicsa que NÃO SE CORRELACIONAM com dificuldade de intubação traqueal são:
 
A) Obesidade, pescoço curto e/ou musculoso.
B) Relação língua-orofaringe (Mallampati), conformação do palato.
C) Distância inter-incisivos e tireo-mentoniana.
D) Abaulamento difuso do tórax e prognatismo.
Testes
Ponto 05-2012-ME-Vias Aéreas
58 - A visualização apenas do palato mole e da base da úvula no teste de Mallampati corresponde a classe:
A) I
B) II
C) III
D) IV
E) não sei
Resposta: C
Grau de dificuldade: Fácil
Comentário:
De acordo com este teste, temos os seguintes resultados: na classe I – o palato mole, fauce, úvula e pilares são visíveis; na classe II – o palato mole, fauce e úvula são visíveis; na classe III – o palato mole e a base da úvula são visíveis; na classe IV – o palato mole não é totalmente visível.
Referências:
Ortenzi AV – Avaliação Pré-Anestésica, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al – Tratado de Anestesiologia Saesp, 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011; 1299-1322.
Testes
Ponto 05-2011-TSA-Vias Aéreas
54- De acordo com os preditores de dificuldade de ventilação sob máscara, listados a seguir, assinale a
alternativa que representa a sequência crescente de dificuldade:
A - falta de dentes;
B - IMC > 26 kg.m-2 ;
C - presença de barba;
D - idade > 55 anos;
E - história de ronco.
A) D-E-B-A-C;
B) E-D-C-B-A;
C) E-D-A-B-C;
D) D-B-E-A-C.
Resposta: C
Justificativa: Os preditores de dificuldade de ventilação difícil sob máscara seguem a seguinte ordem crescente:
história de ronco (OR:1,84); idade > 55 anos (OR:2,26); falta de dentes (OR:2,28); IMC > 26 (OR:2,75); presença de
barba (OR: 3,18).
Referência:
Rosenblatt WH and Surhupragarn W - Airway Management em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al. Clinical
Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 751-792
Testes
2-Constitui condição QUE NÃO AUXILIA a realização da laringoscopia:
 
A)Ausência de hipertonia muscular.
B)Posição olfativa ótima.
C)Compressão laríngea externa.
D)Coxim colocado na região interescapular
Testes
Ponto 05-2011-TSA-Vias Aéreas
89- Durante a insuflação do cuff da máscara laríngea, a pressão máxima recomendada para promover boa
vedação NÃO deve exceder:
A) 20 cmH2O.;
B) 30 cmH2O;
C) 45 cmH2O;
D) 60 cmH2O.
Resposta: D
Justificativa:
O fabricante recomenda que o médico deva escolher o maior tamanho de máscara laríngea, que caiba
confortavelmente na cavidade oral do paciente e, em seguida, encher o cuff com a pressão mínima que permita
ventilação com pressão de pico na via aérea, de 20 cmH2O, sem vazamento. A pressão dentro do cuff não deve
exceder 60 cmH2O.
Referência:
Rosenblatt WH and Surhupragarn W - Airway Management em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al. Clinical
Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 751-792
Testes
Ponto 05-2012-TSA-Vias Aéreas
5 - A melhor indicação do uso de guias introdutores maleáveis (bougies) para intubação traqueal sob laringoscopiadireta é a visão de:
A) apenas as aritenoides
B) nenhuma estrutura laríngea
C) apenas a porção posterior da fenda glótica
D) apenas a epiglote, não sendo passível de elevação
Resposta: A
Justificativa:
Os guias introdutores maleáveis são indicados para os casos de visão laringoscópica restrita, classes IIb (apenas aritenoides
visíveis) e IIIa (apenas epiglote visível e passível de elevação) na classificação de Cormack e Lehane modificada por Cook.
Referência:
Lutke C, Dias CP, Pinho M. Via Aérea Difícil – Revisãoe Atualização, em: Carraretto AR, Volquind D, Vianna PTG, et al. Curso
de Educação a Distância em Anestesiologia. Rio de Janeiro. Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA. 2008;101-22.
Testes
MANEJO DE VIAS AÉREAS 
Leitura Sugerida
	Tratado de Anestesia – Miller 7a. Ed.
	2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112: IV-1–IV-211).
	Clinical Procedures in Emergency Medicine, 3rd ed 1998.
	Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.