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<p>CASO CLÍNICO 02: VIA AÉREA</p><p>1. Sobre a avaliação da via área: descreva qual sua importância? Quais são</p><p>preditores de ventilação difícil? Quais são preditores de intubação difícil? Qual</p><p>definição de via área difícil?</p><p>O controle da via aérea (VA) constitui o maior desafio na área da anestesiologia, visto</p><p>que as intervenções habitualmente acarretam significativo comprometimento da patência</p><p>da via aérea superior e da ventilação espontânea. O fluxo para o efetivo controle da VA</p><p>deve abranger as seguintes ações:</p><p>▪ Realizar uma avaliação clínica detalhada;</p><p>▪ Determinar a facilidade de intubação traqueal;</p><p>▪ Compor planos para garantir a ventilação;</p><p>▪ Definir o risco de aspiração do conteúdo gástrico e prever estratégias de resgate</p><p>no caso de falha das medidas originais.</p><p>▪ A ventilação do paciente deve sempre ser garantida seja qual for a técnica</p><p>anestésica empregada.</p><p>Para a manutenção da VA patente faz-se necessário não apenas reconhecer os</p><p>componentes anatômicos, mas a inter-relação entre as estruturas, pois, muitas vezes, a</p><p>visualização direta não é possível. Os dispositivos para o manuseio da VA foram</p><p>desenvolvidos a partir de modelos anatômicos e, por conseguinte, a inserção no paciente</p><p>e o perfeito posicionamento dos dispositivos se processam por meio de parâmetros</p><p>anatômicos, por visualização direta ou indireta.</p><p>Além disso, o conhecimento da anatomia permitirá o planejamento da melhor abordagem</p><p>a ser utilizada, incluindo a avaliação diagnóstica por meio de métodos previsores de via</p><p>aérea difícil (VAD); o posicionamento do paciente e a escolha do material e da técnica de</p><p>manuseio da VA. Os componentes, as estruturas anatômicas e as principais implicações</p><p>para o anestesiologista. A avaliação da VA compreende a análise conjunta da história</p><p>clínica e do exame físico, visando antever a presença de VAD.</p><p>A anamnese deverá identificar comorbidades que implicam modificações da anatomia da</p><p>VA. Cenários clínicos como trauma cervical e/ou de face; diabetes melito; acromegalia;</p><p>tumores; sequelas de queimaduras; trismo; abscessos e alterações congênitas provocam</p><p>marcante suspeição. Considera-se que a facilidade de controle da VA previamente não é</p><p>garantia de sucesso no presente. A história de via aérea difícil representa o preditor mais</p><p>confiável de adversidades.</p><p>O exame físico deve ser efetuado visando identificar se dois objetivos no controle da VA</p><p>podem ser atingidos: ventilação e intubação. Somente a combinação de diferentes itens</p><p>do exame físico permite aumentar o grau de previsão de uma VAD antecipada.</p><p>É considerado risco de ventilação impossível a presença de dois ou mais preditores</p><p>independentes em ordem decrescente de importância: alterações cervicais por irradiação;</p><p>gênero masculino; história de apneia obstrutiva do sono; Mallampati III/IV e presença de</p><p>barba. A avaliação por exames complementares, como tomografia computadorizada,</p><p>ultrassonografia e métodos óticos, apresenta relevância para o detalhamento das</p><p>alterações anatômicas da VA. Contudo, os métodos ainda estão em fase de determinação</p><p>da sensibilidade.</p><p>Considera-se VAD a situação clínica em que um anestesiologista convencionalmente</p><p>treinado experimenta dificuldades para ventilar sob máscara facial, intubar a traqueia ou</p><p>ambos. Embora a situação “não intuba e não oxigena” (NINO) seja um evento raro, o</p><p>anestesiologista deve estar capacitado para enfrentá-la, por meio do planejamento de</p><p>estratégias de manejo dessa situação crítica.</p><p>O planejamento deve suceder à avaliação clínica e buscar a identificação de:</p><p>• dificuldade de colaboração do paciente;</p><p>• dificuldade de ventilação sob máscara;</p><p>• dificuldade de instalação de dispositivos extraglóticos (DEG);</p><p>• dificuldade de laringoscopia;</p><p>• dificuldade de intubação;</p><p>• dificuldade de acesso cirúrgico.</p><p>Com essas premissas estabelecidas, cabem as seguintes decisões críticas:</p><p>• tentativas de intubação sob sedação consciente (“paciente acordado”) ou após indução</p><p>de anestesia</p><p>geral;</p><p>• preservação ou abolição da ventilação espontânea;</p><p>• técnicas não invasivas ou invasivas para a abordagem inicial;</p><p>• videolaringoscopia como abordagem inicial.</p><p>A criação de algoritmos visa estabelecer um fluxo racional de condutas. Contudo, há</p><p>espaço para a definição de recomendações institucionais. O melhor algoritmo é aquele</p><p>que integra o grau de capacitação do anestesiologista com a disponibilidade de recursos,</p><p>antes que este se depare com um cenário emergencial. Como não existe método infalível,</p><p>é decisivo o estabelecimento de planos secundários e independentes para ventilação e</p><p>intubação traqueal. A manutenção da ventilação e oxigenação é prioridade, portanto, é</p><p>mandatória a oferta de oxigênio ao paciente, em concentração de 100%, o maior tempo</p><p>possível.</p><p>2. O que é a classificação de comarck-lehane modificada por cook (descreva a</p><p>classificação explicando cada categoria). Qual classificação de comarck-lehane dessa</p><p>paciente?</p><p>A paciente do caso clínico apresentado é classificada como Grau IV, devido ser possível</p><p>somente à visualização da epiglote.</p><p>3. Associe a classificação de comarck-lehane ao método de intubação mais</p><p>adequado em cada categoria.</p><p>A paciente do caso clínico apresentado é classificada como Grau IV, devido ser possível</p><p>somente à visualização da epiglote aderida à faringe.</p><p>4. Como você faria a preparação de um paciente para intubação utilizando</p><p>fibroscopia flexível ou videolaringoscopia em paciente de via aérea difícil</p><p>prevista (responder se seria com paciente sedado ou não? Com anestesia tópica</p><p>da via aérea ou não? Seria com paciente sob indução anestésica profunda ou</p><p>não? Etc…)</p><p>A fibroscopia flexível constitui o método ouro para a intubação traqueal. Esse dispositivo</p><p>pode ser empregado em cenários anatômicos adversos que representam contraindicações</p><p>relativas aos videolaringoscópios, como abertura bucal restrita e tumores na via aérea.</p><p>Seu melhor resultado e indicação compreendem a VAD antecipada com doente sob</p><p>sedação consciente. A fibroscopia flexível permite oferecer oxigênio e administrar</p><p>anestésico local pelo canal de trabalho, além de confirmar o posicionamento do tubo</p><p>traqueal. As contraindicações são: hipóxia; secreção ou sangue abundante; alergia a</p><p>anestésicos locais (para tentativas em paciente desperto) e doente não cooperativo. A</p><p>fragilidade e o alto custo do equipamento tornam a fibroscopia flexível limitada em nosso</p><p>meio.</p><p>Destaca-se como dificuldade o uso da fibroscopia flexível exclusivamente em situações</p><p>de VAD. A curva de aprendizado deve compreender pacientes sem VAD, para que haja</p><p>progressiva capacitação, sob a supervisão de outro anestesiologista experiente. De modo</p><p>distinto da LD, a posição olfativa dificulta a fibroscopia flexível, com predisposição ao</p><p>deslocamento posterior da epiglote, projetando-a contra a parede posterior da laringe.</p><p>Para evitar essa limitação de visualização decorrente do posicionamento, a hiperextensão</p><p>da cabeça isolada é o suficiente, salvo em casos como suspeita de fratura de vértebras</p><p>cervicais, por exemplo. Diversas cânulas orais e DSG facilitam a passagem do fibroscópio</p><p>e a visualização da glote. A atribuída facilidade da passagem nasal do fibroscópio deve</p><p>ser precedida de preparo rigoroso, com lubrificante e vasoconstrictor, visando à retração</p><p>dos cornetos, sob a pena de hemorragia e inviabilização da técnica.</p><p>5. Esquematize o protocolo para via aérea difícil não prevista. Qual seria a sua</p><p>conduta frente ao caso clínico apresentado de acordo com esse protocolo.</p><p>De acordo com o caso clínico apresentado, a conduta mais adequada é prosseguir com o</p><p>“Plano B” do protocolo devido ao insucesso e chamar ajuda, pois houve queda de</p><p>oxigênio na corrente sanguínea e a ventilação sob a máscara facial está de difícil acesso.</p><p>Em seguida,</p><p>o anestesista deve avaliar os riscos e benefícios, considerando:</p><p>▪ Acordar o paciente?</p><p>▪ Intubação via Dispositivo Supraglótico?</p><p>▪ Proceder procedimento sem intubação traquela?</p><p>▪ Traqueostomia não emergencial ou cricoitireoidostomia?</p><p>6. O que é cricotireoidostomia? Qual vantagem da cricotireoidostomia em relação</p><p>a traqueostomia no resgate da via aérea emergencial? Qual técnica (referências</p><p>anatômicas) para se realizar a cricotireoidostomia?</p><p>Cricotireoidotomia é uma incisão de emergência através da pele e da membrana</p><p>cricotireóide para garantir a via aérea do paciente durante certas situações de emergência.</p><p>Pode ser realizada durante sufocamentos ou quando o paciente não pode respirar por conta</p><p>própria, como em traumas faciais.</p><p>A vantagem é que a cricotireoidostomia é mais superficial devido haver abertura somente</p><p>da membrana cricotireóide, reduzindo assim, os danos de estruturas do mediastino, por</p><p>exemplo, traqueia e o esôfago.</p><p>A técnica para realização desse procedimento cirúrgico consiste:</p><p>1° → Palpação da cartilagem tireóidea e o deslizamento do dedo até no espaço</p><p>cricotireóide;</p><p>2° → Incisão direta pela membrana cricotireóide;</p><p>3° → Acesso ao espaço Supraglótico;</p><p>4° → O bisturi é inserido na incisão e girado verticalmente, permitindo a abertura da</p><p>incisão e introdução da cânula.</p><p>7. Qual os preditores de via aérea difícil que a paciente do caso clínico apresenta?</p><p>Qual classificação de mallampati?</p><p>De acordo com o caso clínico apresentado, os preditores de via aérea difícil (VAD), são:</p><p>▪ Distância interincisivos < 4;</p><p>▪ Indice de massa corporal (IMC) > 26 Kg/m2;</p><p>▪ Redução da extensão atlanto-occiptal;</p><p>▪ Mallampeti IV;</p>