relacao entre enfermeiro e paciente

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No ambiente hospitalar, seja público ou privado, a atenção envolve o trabalho de vários profissionais. O paciente é exposto a uma situação em que é internado em ambiente completamente estranho a ele, fora de seu convívio familiar, onde encontra rotinas, normas e procedimentos voltados ao controle e determinação de suas ações  . 
Esse estranhamento causado pelo ambiente hospitalar, aliado à necessidade de assistência por parte dos profissionais de saúde, devido a determinada condição momentânea de fragilidade, transforma o hospital em espaço de relações de dependência. Além disso, o conhecimento técnico-científico utilizado na atenção à saúde sobrepuja a subjetividade do sujeito, e pode estabelecer nessa relação algum exercício de poder do profissional sobre o corpo do ser cuidado
 A equipe de enfermagem mantêm contato direto e constante com o paciente durante toda a internação, considerando-se o grau de dependência do enfermo. Portanto, a enfermagem está mais propensa a estabelecer relações de poder durante a atenção à pessoa sob seus cuidados
Em um dos estudos que fizeram, os participantes se referiram ao local onde se dá a atenção como ambiente de dor intensa, aflição, solidão e abandono , sentimentos que expõem a vulnerabilidade do paciente durante a internação hospitalar. Esse contexto favorece essa fragilidade, pois o indivíduo se vê convivendo com pessoas desconhecidas, alheias à sua rotina habitual, e é obrigado a vestir roupas que não são as suas, obedecer a horários diferentes e realizar atividades que não faria normalmente. Tudo isso, aliado à doença, às dores, aos medos e procedimentos e à espera do diagnóstico, são fatores que contribuem para a perda da identidade e a percepção de restrição da liberdade vivenciada pelo paciente
Modelo de enfermagem – Hildegard E. Peplau
Peplau (1991) aplicou a teoria interpessoal à prática de enfermagem e, mais especificamente, ao desenvolvimento da relação enfermeira-cliente. Peplau afirmou: “A enfermagem é útil quando tanto o paciente quanto a enfermeira crescem em decorrência do aprendizado que ocorre na situação de enfermagem”.
Peplau relacionou os estágios de desenvolvimento da personalidade na infância com estágios ao longo dos quais os clientes avançam durante a evolução de uma doença. Ela acreditava que, quando existe completude dos feitos psicobiológicos associados à relação enfermeira-cliente, a personalidade de ambos pode ser fortalecida.
 Os conceitos fundamentais incluem:
■ A enfermagem é um relacionamento humano entre um indivíduo doente, ou com necessidade de serviços de saúde, e uma enfermeira especialmente educada para reconhecer a necessidade de ajuda e responder a ela.
■ A enfermagem psicodinâmica consiste em ser capaz de entender o próprio comportamento, ajudar os outros a identificar dificuldades percebidas e aplicar princípios de relações humanas nos problemas que surgem em todos os níveis de experiência.
■ Os papéis são conjuntos de valores e comportamentos específicos para posições funcionais dentro de estruturas sociais. Peplau identificou os seguintes papéis de enfermagem:
• Uma pessoa de recursos que proporciona informações necessárias específicas, ajudando o cliente a entender seu problema e a nova situação.
• Uma conselheira que ouve o que o cliente relata sobre os sentimentos relacionados com as dificuldades que está enfrentando em qualquer aspecto da vida. Foram identificadas “técnicas interpessoais” que facilitam a interação da enfermeira no processo de resolução de problemas do cliente e tomada de decisões relacionadas com essas dificuldades.
• Uma professora que ide ntifica as necessidades de aprendizagem e dá informações ao cliente ou à família que podem ajudar na melhora da situação de vida.
• Uma líder que direciona a interação enfermeira-cliente e assegura que ações apropriadas sejam tomadas a fim de facilitar a completude dos objetivos determinados.
• Uma especialista técnica que entende diversos dispositivos profissionais e possui as habilidades clínicas necessárias para realizar as intervenções que são do melhor interesse para o cliente.
• Uma substituta que funciona como figura representante de outra pessoa.
As fases do relacionamento enfermeira-cliente são estágios de papéis ou funções sobrepostas em relação aos problemas de saúde, durante as quais a enfermeira e o cliente aprendem a trabalhar em conjunto a fim de resolver dificuldades. Peplau identificou quatro fases:
■ A orientação é a fase durante a qual cliente, enfermeira e família trabalham juntos para reconhecer, esclarecer e definir o problema existente.
■ A identificação é a fase após aquela em que a impressão inicial do cliente foi esclarecida e quando ele começa a responder seletivamente àqueles que parecem oferecer ajuda necessária. Os clientes podem responder em uma dentre três maneiras: (1) com base na participação ou relações interdependentes com a enfermeira; (2) com base na independência ou isolamento da enfermeira; ou (3) com base no desamparo ou dependência da enfermeira (Peplau, 1991).
■ A exploração é a fase durante a qual o cliente continua a tirar vantagem plena dos servicos oferecidos a ele. Tendo sabido quais serviços estão disponíveis, sentindo-se confortável no ambiente e funcionando como um participante ativo na própria assistência à saúde, o cliente explora os serviços disponíveis e todas as possibilidades da situação em mudança.
■ A resolução ocorre quando o cliente torna-se livre da identificação com as pessoas que o auxiliam e junta força para assumir independência. A resolução é a consequência direta da completação exitosa das outras três fases.
▶ Estágios do desenvolvimento da personalidade de Peplau
Os feitos psicológicos são lições de desenvolvimento que devem ser aprendidas no caminho para alcançar o amadurecimento da personalidade. Peplau identificou quatro feitos psicológicos que ela associou aos estágios da infância e da pré-escola descritos por Freud e Sullivan. Ela afirmou:
Quando os feitos psicológicos são aprendidos exitosamente a cada estágio de desenvolvimento, as capacidades biológicas são usadas de modo produtivo e as relações com as pessoas levam ao viver produtivo. Quando não são aprendidos com sucesso, são transmitidos para a vida adulta e tentativas de aprendizagem continuam em caminhos duvidosos, mais ou menos impulsionados por adaptações convencionais que proporcionam uma superestrutura sobre a base do real aprendizado. (Peplau, 1991, p. 166)
No contexto de enfermagem, Peplau (1991) relacionou esses quatros feitos psicológicos com as demandas impostas sobre as enfermeiras em suas relações com clientes. Ela manteve o seguinte:
A enfermagem pode funcionar como uma força de amadurecimento na sociedade. Como a doença é um evento vivenciado junto a sentimentos que derivam de experiências antigas, mas são revividos na relação entre enfermeira e paciente, essa relação é vista como uma oportunidade para as enfermeiras de auxiliar os pacientes a completar os feitos psicológicos não terminados da infância, até certo grau. (p. 159)
Os feitos psicológicos de Peplau do desenvolvimento da personalidade incluem os quatro estágios delineados nos parágrafos seguintes. Um delineamento dos estágios de desenvolvimento de personalidade de acordo com a teoria de Peplau é apresentado na Tabela 3.7
■ Aprender a contar com os outros
As enfermeiras e os clientes se encontram primeiramente como estranhos. Os dois levam para a relação certas “matérias-primas”, como componentes biológicos herdados, características de personalidade (temperamento), capacidade intelectual individual e influências culturais ou ambientais específicas. Peplau relacionou-as com as mesmas “matérias-primas” com as quais um lactente vem ao mundo. O neonato é capaz de experimentar conforto e desconforto. Ele logo aprende a comunicar os sentimentos de uma maneira que resulta na satisfação das necessidades de conforto pela figura materna que proporciona amor e cuidados incondicionalmente. Entretanto, a satisfação dessas necessidades dependentes é inibida quandoos objetivos da figura materna tornam-se o foco, o amor e os cuidados são contingenciados para a satisfação das necessidades do cuidador e não do lactente.
Os clientes com necessidades de dependência não satisfeitas regridem durante a doença e demonstram comportamentos que se relacionam com esse estágio de desenvolvimento. Outros clientes regridem até esse nível por causa das incapacidades físicas associadas a sua doença. Peplau acreditava que, quando as enfermeiras proporcionam cuidados incondicionais, ajudam esses clientes a evoluir para níveis mais maduros de funcionamento. Isso pode envolver o papel de “mãe postiça”, no qual a enfermeira satisfaz as necessidades do cliente com a intenção de ajudá-lo a crescer, amadurecer e tornar-se mais independente.
■ Aprender a postergar satisfação
Peplau relacionou esse estágio ao da pré-escolaridade inicial, ou o primeiro passo no desenvolvimento de relações sociais interdependentes. Psicossexualmente, é comparado ao estágio anal de desenvolvimento, quando uma criança aprende que, por causa de aspectos culturais, ela não pode evacuar para alívio de desconforto quando ela quer, e sim, precisa esperar para usar o toalete, que é considerado mais culturalmente aceito. Quando ocorre o treinamento do toalete muito cedo ou quando esse treinamento é muito rígido, ou quando o comportamento apropriado é estabelecido como uma condição para amor e cuidado, os feitos associados a esse estágio permanecem não realizados. A criança sente-se incapaz e não consegue aprender a satisfação de agradar os outros por postergar a autogratificação de pequenas maneiras. Ela também pode exibir comportamento rebelde por não conseguir suprir as demandas da figura materna no esforço de contrabalançar os sentimentos de impotência. A criança pode realizar isso retendo o produto fecal ou não conseguindo depositá-lo na maneira culturalmente aceita.
Peplau citou Fromm (1949) na descrição dos seguintes comportamentos potenciais de indivíduos que não conseguiram completar os feitos do segundo estágio de desenvolvimento:
■ Exploração e manipulação dos outros para satisfazer seus próprios desejos porque não conseguem fazê-lo independentemente.
■ Suspeita e inveja dos outros, direcionando hostilidade para as outras pessoas no esforço de melhorar sua própria autoimagem.
■ Subtração e posse de objetos dos outros; mesquinhez.
■ Organização e pontualidade excessivas.
■ Incapacidade de se relacionar com os outros por meio do compartilhamento de sentimentos, ideias ou experiências.
■ Habilidade de variar as características de personalidade para as pessoas necessárias para satisfazer desejos pessoais em um determinado momento.
Quando as enfermeiras observam esses tipos de comportamento nos clientes, é importante encorajar a expressão plena e transmitir aceitação incondicional. Quando o cliente aprende a se sentir seguro e incondicionalmente aceito, ele será mais passível de deixar-se ir para o comportamento oposto e avançar na evolução desenvolvimental. Peplau (1991) afirmou:
As enfermeiras que auxiliam os pacientes a se sentir seguros, de modo que as vontades possam ser expressas e a satisfação por fim alcançada, também os ajudam a fortalecer o poder pessoal necessário para atividades sociais produtivas. (p. 207)
■ Identificar a si próprio
“Um conceito de self desenvolve-se como um produto da interação com adultos” (Peplau, 1991, p. 211). Uma criança aprende a estruturar o autoconceito por meio da observação de como as outras pessoas interagem com ela. Os papéis e os comportamentos são estabelecidos com base na percepção que a criança tem das expectativas dos outros. Quando as crianças percebem que os adultos esperam que elas mantenham papéis mais ou menos permanentes como lactentes, percebem a si próprias como incapazes e dependentes. Quando a expectativa percebida é a de que a criança deve se comportar de uma maneira além de seu nível de amadurecimento, essa criança fica privada da satisfação das necessidades e crescimento emocionais nos níveis mais baixos de desenvolvimento. As crianças que são livres para responder a situações e experiências incondicionalmente (ou seja, com comportamentos associados para seus sentimentos) aprendem a melhorar e reconstruir respostas comportamentais no seu próprio passo individual. Peplau (1991) afirmou: “As maneiras pelas quais os adultos elogiam a criança e a maneira como ela funciona em relação a suas experiências e percepções são assumidas ou introjetadas e se tornam a visão que a criança tem de si própria” (p. 213).
Na enfermagem, é importante para a enfermeira reconhecer indicações que comunicam o modo como o cliente se sente sobre si próprio e sobre o problema médico presente. Na interação inicial, é difícil para a enfermeira perceber a “totalidade” do cliente, porque o foco se encontra no distúrbio que o levou a procurar ajuda. Da mesma forma, é difícil para o cliente perceber a enfermeira como a “mãe (ou pai)” ou “mulher de alguém (ou marido)” ou como tendo uma vida além de estar lá para oferecer assistência para o problema imediato que o levou lá. À medida que a relação se desenvolve, as enfermeiras devem ser capazes de reconhecer os comportamentos do cliente que indicam necessidades não satisfeitas e proporcionar experiências que promovam crescimento. Por exemplo, o cliente que muito orgulhosamente anuncia que completou as atividades da vida diária independentemente e quer que a enfermeira vá e inspecione seu quarto pode ainda estar criando reforço positivo associado aos níveis mais baixos de desenvolvimento.
As enfermeiras também devem estar cientes dos fatores predisponentes que levam para a relação. Atitudes e crenças sobre determinadas questões podem ter um efeito prejudicial sobre o cliente e interferir não apenas com a relação terapêutica, mas também com a habilidade do cliente de crescer e se desenvolver. Por exemplo, uma enfermeira que tenha fortes crenças contra o aborto pode tratar uma cliente que acabou de fazer um aborto com desaprovação e desrespeito. A enfermeira pode responder desse modo sem nem mesmo dar-se conta de que está fazendo isso. As atitudes e os valores são introjetados durante o início do desenvolvimento e podem estar tão completamente integrados de modo a se tornar uma parte do autossistema. As enfermeiras precisam ter conhecimento e apreciação de seu próprio conceito de self a fim de desenvolver a flexibilidade necessária para aceitar todos os clientes do modo que eles são, incondicionalmente. A resolução efetiva dos problemas que surgem na relação interdependente pode ser o meio tanto para o cliente quanto para a enfermeira de reforçar traços positivos de personalidade e modificar aquelas visões mais negativas de si próprio.
■ Desenvolvimento de habilidades em participação
Peplau citou a descrição de Sullivan (1953) do estágio “juvenil” de desenvolvimento de personalidade (dos 6 até os 9 anos). Durante esse estágio, a criança desenvolve a capacidade de “comprometer-se, competir e cooperar” com outras. Essas habilidades são consideradas básicas para a habilidade de uma pessoa participar colaborativamente com outras. Se uma criança tenta usar as habilidades de um nível mais anterior de desenvolvimento (p. ex., chorando, se lamuriando, exigindo), ela será rejeitada pelos companheiros desse estágio juvenil. À medida que esse estágio progride, as crianças começam a ver a si mesmas pelos olhos de seus companheiros. Sullivan (1953) denominou esse fenômeno “validação consensual”. Pré-adolescentes adotam uma visão mais realista do mundo e um sentimento de seu lugar nele. A capacidade de amar outros (além da figura materna) desenvolve-se nesse momento e é expressa em relação à autoaceitação de um indivíduo.
Não conseguir desenvolver habilidades apropriadas em algum momento ao longo da evolução desenvolvimental resulta na dificuldade do indivíduo em participar do confronto de problemas recorrentes da vida. Não é responsabilidade da enfermeira ensinar soluções para problemas e sim ajudar os clientes a melhorar suas habilidades de resoluçãode problemas de modo que eles possam alcançar sua própria resolução. Isso é feito por meio do desenvolvimento das habilidades de competição, comprometimento, cooperação, validação consensual e amor por si e pelas outras pessoas. As enfermeiras podem auxiliar os clientes a desenvolver ou refinar essas habilidades ajudando-os a identificar o problema, definir um objetivo e assumir a responsabilidade pela realização das ações necessárias para alcançar tal objetivo. Peplau (1991) afirmou:
A participação é exigida em uma sociedade democrática. Quando não é aprendida em experiências anteriores, as enfermeiras têm uma oportunidade de facilitar o aprendizado no presente e, por conseguinte, auxiliar na promoção de uma sociedade democrática. (p. 259)
▶ Relevância do modelo de Peplau na prática de enfermagem
O modelo de Peplau confere às enfermeiras um arcabouço para interagir com clientes, muitos dos quais fixos em – ou devido à doença regrediram até – um nível mais anterior de desenvolvimento. Ela sugeriu papéis que as enfermeiras podem assumir para auxiliar os clientes a evoluir, desse modo alcançando ou retomando seu nível apropriado de desenvolvimento. A evolução desenvolvimental apropriada mune o indivíduo com a habilidade de confrontar os problemas recorrentes da vida. As enfermeiras servem facilitando o aprendizado do que não foi aprendido em experiências anteriores.
Papel da enfermeira psiquiátrica
O que é uma enfermeira? Sem dúvida, esta pergunta desencadearia diversas respostas diferentes. Enfermagem como um conceito provavelmente existe desde o início do mundo civilizado, com a prestação de “cuidados” aos doentes ou enfermos por qualquer pessoa naquele local que dispunha de tempo para assistir os necessitados. Entretanto o surgimento da enfermagem como uma profissão se iniciou somente no final do século XIX com a graduação de Linda Richards pelo New England Hospital for Women and Children de Boston, obtendo o diploma de enfermagem. Desde então o papel da enfermagem evoluiu dos cuidados custodiais e serviçais ao médico ao reconhecimento como um membro ímpar e independente da equipe de profissionais da saúde.
Peplau (1991) identificou vários subpapéis da enfermeira.
1. A estranha. A enfermeira inicialmente é uma estranha para o cliente. O cliente também é um estranho para a enfermeira. Peplau (1991) declarou:
Respeito e uma abordagem positiva fornecida a um estranho são, em princípio, impessoais e incluem as mesmas cortesias comuns que devem ser utilizadas com qualquer pessoa e em qualquer situação. Este princípio implica: (1) a aceitação do paciente como ele é; (2) tratamento do paciente como um estranho emocionalmente capaz e se relacionando com ele nestas bases até que evidências demonstrem o contrário. (p. 44)
2. A pessoa de recurso. De acordo com Peplau, “uma pessoa de recurso fornece respostas específicas para as perguntas formuladas em relação a um problema maior” (1991, p. 47). No papel da pessoa de recurso ou de referência, a enfermeira explica, em uma linguagem que o paciente possa compreender as informações relacionadas com os cuidados de saúde.
3. A professora. Neste subpapel a enfermeira identifica as necessidades de aprendizado e fornece as informações necessárias para o cliente ou família a fim de melhorar a situação do tratamento.
4. A líder. De acordo com Peplau, “liderança democrática em situações de enfermagem implica que o paciente poderá participar ativamente da criação dos planos de seus cuidados de enfermagem” (1991, p. 49). A liderança autocrática promove uma valorização excessiva da enfermeira e a substituição dos objetivos do cliente pelos seus. Líderes do tipo laissez-faire transmitem falta de interesse pessoal ao cliente.
5. A substituta. No subconsciente, clientes geralmente percebem enfermeiras como símbolos de outros indivíduos. Eles podem ver a enfermeira como uma figura materna, um parente, um professor antigo ou outra enfermeira pela qual já tenha sido cuidado passado. Isto ocorre quando o cliente é posto em uma situação que gera sentimentos similares aos experimentados no passado. Peplau (1991) explicou que a relação enfermeira-cliente progride ao longo de um contínuo. Quando um cliente está agudamente doente, pode assumir o papel de um bebê ou criança, enquanto a enfermeira é percebida como uma substituta materna. Peplau (1991) declarou: “Cada enfermeira tem a responsabilidade de exercer suas habilidades profissionais ajudando para que a relação progrida de modo contínuo, de maneira que possam se desenvolver relações pessoa a pessoa compatíveis com os níveis etários” (p. 55).
6. A conselheira. A enfermeira utiliza “técnicas interpessoais” para ajudar os clientes a aprender a se adaptar às dificuldades ou às mudanças das experiências de vida. Peplau declarou: “o aconselhamento na enfermagem deve ajudar o paciente a lembrar e compreender completamente o que está acontecendo com ele naquele momento, de modo que a experiência possa ser integrada, e não dissociada, de outras experiências na vida” (1991, p. 64).
Peplau (1962) acreditava que a ênfase na enfermagem psiquiátrica se dá no subpapel de conselheira. Como esta ênfase influencia o papel da enfermeira na unidade psiquiátrica? Muitas fontes definem a terapeuta enfermeira como aquela que possui preparação em nível de pós-graduação em enfermagem psiquiátrica/saúde mental. A enfermeira desenvolveu habilidades por meio de experiências supervisionadas intensivas para fornecer terapias individuais, de grupos ou familiares.
Peplau sugeriu que é essencial para a enfermeira que trabalha com psiquiatria ter conhecimento geral sobre técnicas básicas de aconselhamento. Uma relação terapêutica ou de “ajuda” é estabelecida pelo uso destas técnicas interpessoais e se baseia em um conhecimento sólido das teorias do desenvolvimento da personalidade e do comportamento humano.
Sullivan (1953) acreditou que problemas emocionais derivavam de dificuldades com relacionamentos interpessoais. Teóricos interpessoais, como Peplau e Sullivan, enfatizam a importância do desenvolvimento do relacionamento no fornecimento de cuidados emocionais mediante o estabelecimento de uma relação satisfatória entre a enfermeira e o cliente, indivíduos aprendem a generalizar a capacidade de obter relacionamentos interpessoais satisfatórios para outros aspectos de suas vidas.
Dinâmica da relação terapêutica enfermeira-cliente
Travelbee (1971), que expandiu a teoria de Peplau sobre relações interpessoais em enfermagem, declarou que o relacionamento somente é possível quando cada indivíduo na interação percebe o outro como um ser humano único. Ela fala não em um relacionamento enfermeira-cliente, mas em relacionamento ser humano-ser humano, que ela descreve como uma “experiência mutuamente significativa”. Ou seja, tanto a enfermeira quanto o receptor do cuidado têm suas necessidades atendidas quando cada um deles vê o outro como um ser humano único, e não como uma “doença”, como um “número de quarto” ou como “uma enfermeira” em geral.
Relacionamentos terapêuticos são orientados por objetivos. Idealmente, a enfermeira e o cliente decidem juntos qual será o objetivo da relação. Geralmente este objetivo é direcionado para a promoção de aprendizado e crescimento, em um esforço de gerar algum tipo de mudança na vida do paciente. Em geral a meta de uma relação terapêutica pode ser baseada em um modelo de solução de problemas.
Exemplo
Meta
O cliente demonstrará estratégias mais adaptativas para o enfrentamento (situação de vida específica).
Intervenções
■ Identifique o que perturba o cliente no momento
■ Encoraje o cliente a discutir as mudanças que gostaria de fazer
■ Discuta com o cliente quais mudanças são possíveis e quais não o são.
■ Peça para o cliente explorar os sentimentos sobre o que não pode ser mudado e modos alternativos para um enfrentamento mais adaptativo
■ Discuta as estratégias alternativas para a criação das mudanças que o cliente deseja
■ Pondere sobre os benefícios e as consequências de cada alternativa
■ Auxilie o cliente na escolha de umaalternativa
■ Encoraje o cliente a escolher uma alternativa
■ Forneça um feedback positivo para as tentativas de mudança do cliente
■ Auxilie o cliente na avaliação dos resultados das mudanças, fazendo as modificações necessárias.
▶ Uso terapêutico de si própria
Travelbee (1971) descreveu o instrumento para a realização do processo da enfermagem interpessoal como o uso terapêutico de si própria, que ela definiu como “a capacidade de utilizar conscientemente a própria personalidade e em total consciência em uma tentativa de estabelecer um relacionamento e estruturar a intervenção de enfermagem” (p. 19).
O uso terapêutico de si própria requer que a enfermeira tenha uma forte autoconsciência e autoentendimento, havendo alcançado uma crença filosófica sobre a vida, a morte e a condição humana em geral. A enfermeira deve compreender que a capacidade e a extensão pelas quais uma pessoa pode efetivamente ajudar a outra a tempo da necessidade são fortemente influenciadas por este sistema de valores internos – uma combinação de intelecto e emoções.
▶ Obtenção da autoconsciência
■ Explicitação de valores
O conhecimento e a compreensão de uma pessoa sobre si mesma aumenta a capacidade de formar relações interpessoais. O autoconhecimento requer que o indivíduo reconheça e aceite o quanto vale e aprenda a aceitar as particularidades e diferenças entre as pessoas. Este conceito é importante no dia a dia e na profissão de enfermagem em geral; é essencial na enfermagem psiquiátrica.
O sistema de valores de um indivíduo é estabelecido no início da vida e tem suas bases no sistema de valores de seus cuidadores primários. Ele é orientado culturalmente; pode mudar várias vezes durante o curso de uma vida e consiste em crenças, atitudes e valores. A explicitação de valores é um processo por meio do qual um indivíduo pode ganhar autoconsciência.
Crenças
Crença é uma ideia que a pessoa acredita ser verdadeira, podendo ser expressa de várias maneiras
■ Crenças racionais: ideias para as quais existem evidências objetivas que as substanciam.
Exemplo
Alcoolismo é uma doença
■ Crenças irracionais: ideias que um indivíduo considera verdadeiras a despeito da existência de evidências contraditórias objetivas. As alucinações podem ser uma forma de crenças irracionais.
Exemplo
Desde que um alcoólico passe por um processo de desintoxicação e reabilitação, ele pode beber socialmente se desejar
■ Fé (algumas vezes chamada de “crença cega”): um ideal que o indivíduo julga verdadeiro e para o qual não existe evidência objetiva.
Exemplo
Acreditar em uma força superior pode ajudar um alcoólico a parar de beber
■ Estereótipo: uma crença socialmente compartilhada que descreve um conceito de modo simplificado ou não diferenciado.
Exemplo
Todos os alcoólicos são vagabundos e vivem nas sarjetas.
Atitudes
Atitude é uma estrutura de referência ao redor da qual um indivíduo organiza o conhecimento sobre seu mundo. Uma atitude também é um componente emocional. Pode ser um prejulgamento e pode ser seletivo ou tendencioso. As atitudes preenchem a necessidade de encontrar significado para a vida e para gerar clareza e consciência para o indivíduo. O estigma existente vinculado às doenças mentais é um exemplo de atitude negativa. Uma crença associada pode ser a de que “todas as pessoas com doenças mentais são perigosas”.
Valores
São padrões abstratos, positivos ou negativos, que representam o modo do indivíduo para condutas e ideais. Alguns exemplos de modo de conduta ideal incluem a busca da verdade e da beleza, ser limpo e organizado e comportamento sincero; justo, racional, com compaixão, humildade, respeito, honra e lealdade. Exemplos de –metas ideais são segurança, felicidade, liberdade, igualdade, êxtase, fama e poder.
Os valores diferem das atitudes e crenças por serem orientados por ações ou por as produzirem. Uma pessoa pode ter várias atitudes e crenças sem se comportar de um modo que as demonstre. Por exemplo, uma enfermeira pode acreditar que todos os clientes têm o direito de saber a verdade sobre seus diagnósticos; entretanto ela pode nem sempre agir com base em suas crenças e dizer a todos os clientes toda a verdade sobre suas condições. Somente quando uma crença se traduz nos atos de uma pessoa é que ela se torna um valor.
Atitudes e crenças fluem de um conjunto de valores. Um indivíduo pode ter milhares de crenças e centenas de atitudes, mas seus valores chegam ao máximo de uma dúzia. Os valores podem ser vistos como um tipo de conceito central ou padrões básicos que determinam as atitudes e crenças de uma pessoa e, finalmente, seu comportamento. Raths, Merril e Simon (1966) identificaram um processo de sete etapas sobre valores que podem ser utilizadas para ajudar a explicitar os valores de uma pessoa. Este processo, apresentado na Tabela 7.1, pode ser utilizado pela aplicação de sete etapas para uma atitude ou crença de uma pessoa. Quando uma atitude ou crença atinge cada um dos sete critérios, ela pode ser considerada um valor.
Condições essenciais ao desenvolvimento da relação terapêutica
Várias características que melhoram a obtenção de uma relação terapêutica foram identificadas. Estes conceitos são altamente significativos para o uso de si própria como um recurso terapêutico no desenvolvimento da relação interpessoal.
▶ Rapport
Ficar familiarizado e estabelecer um rapport são tarefas primárias no desenvolvimento de uma relação. O rapport implica desenvolvimento de sentimentos especiais por parte do cliente e da enfermeira com base em aceitação, cordialidade, amizade, interesse em comum, uma sensação de confiança e atitude desprovida de julgamento. O estabelecimento de rapport pode ser feito com a conversação sobre tópicos não relacionados com a saúde. Travelbee (1971) declarou:
[Estabelecer rapport ] é criar uma sensação de harmonia baseada no conhecimento e na apreciação das individualidades de cada um. É a capacidade de se manter presente e vivenciar o outro como um ser humano – apreciando o desdobramento da personalidade de um para o outro. A capacidade de verdadeiramente cuidar e se preocupar com outros é o núcleo do rapport. (p. 152, 155)
▶ Confiança
Para confiar em alguém a pessoa deve se ter confiança na presença, confiabilidade, integridade, veracidade e desejo sincero desse alguém em fornecer assistência quando solicitado. Conforme discutido no Capítulo 3, a confiança é uma tarefa desenvolvimental inicial descrita por Erikson. Se a tarefa não for realizada, este componente do desenvolvimento da relação se torna mais difícil. Isto não quer dizer que a confiança não pode ser estabelecida, mas somente que tempo adicional e paciência podem ser necessários por parte da enfermeira.
Recomendação para a prática clínica: a enfermeira deve emitir uma aura de confiabilidade, a qual requer que ela possua o sentido de autoconfiança. A confiança em si mesmo é derivada do conhecimento obtido por meio da realização de objetivos pessoais e profissionais, bem como da capacidade de integrar estes papéis e atuar como um todo unificado.
A confiança não pode ser presumida; deve ser conquistada. A confiabilidade é demonstrada por intervenções de enfermagem que transmitem uma sensação de cordialidade e atenção ao cliente. Estas intervenções são iniciadas de modo simples e concreto e direcionadas para atividades que atendam as necessidades básicas do cliente quanto à segurança psicológica e fisiológica. Muitos clientes psiquiátricos experimentam pensamentos concretos, que focalizam seus processos de pensamento em fatos específicos e não em generalidades, e em assuntos imediatos e não em resultados eventuais. Exemplos de intervenções de enfermagem que podem promover a confiança em um indivíduo que pensa concretamente incluem:
■ oferecer um cobertor quando o cliente tem frio
■ oferecer alimento quando o paciente tem fome
■ cumprir promessas
■ ser honesto (p. ex., dizendo “Não sei a resposta para sua pergunta, mas tentarei descobri-la” – e realmente tentar)
■ explicar de modo simples e claro os motivos para certas políticas, procedimentos eregras
■ oferecer uma programação estruturada por escrito das atividades
■ participar das atividades com o cliente quando ele está relutante em ir sozinho
■ ser consistente na adesão às diretrizes da unidade
■ levar em consideração as preferências, solicitações e opiniões do cliente, quando possível, nas decisões sobre o seu tratamento
■ assegurar confidencialidade, fornecendo garantias de que os assuntos discutidos não serão repetidos além dos limites da equipe de saúde.
A confiança é a base da relação terapêutica. A enfermeira que trabalha na psiquiatria deve aperfeiçoar as habilidades que promovem o desenvolvimento da confiança. A confiança deve ser estabelecida de modo que a relação enfermeira-cliente progrida além do nível superficial, tendendo para as necessidades imediatas do cliente.
▶ Respeito
Demonstrar respeito é acreditar na dignidade e no valor de um individuo a despeito de seu comportamento inaceitável. O psicólogo Carl Rogers chamou de consideração positiva incondicional (Raskin, Rogers e Witty, 2011). A atitude é isenta, não preconceituosa, e o respeito é incondicional por não depender do comportamento do cliente para atingir certos padrões. A enfermeira, de fato, pode não aprovar o estilo de vida ou padrão de comportamento do cliente. Entretanto, com uma consideração positiva incondicional, o cliente é aceito e respeitado por nenhum outro motivo além de ser considerado um ser humano único e valoroso.
Muitos clientes psiquiátricos possuem autorrespeito muito baixo porque, como resultado de seu comportamento, foram rejeitados por outros no passado. O reconhecimento de que estão sendo aceitos e respeitados como seres humanos únicos em uma base incondicional pode servir para elevar seus sentimentos de autoestima e autorrespeito. A enfermeira pode demonstrar uma atitude de respeito ao:
■ chamar o cliente pelo nome (e título, se preferir)
■ passar um tempo com o cliente
■ oferecer tempo suficiente para responder às dúvidas e preocupações do cliente
■ promover uma atmosfera de privacidade durante as interações terapêuticas com o cliente ou quando o cliente possa estar sendo submetido a exame físico ou terapia
■ ser sempre aberta e honesta com o cliente, mesmo quando a verdade seja difícil de discutir
■ levar as ideias, preferências e opiniões do cliente em consideração durante o planejamento dos cuidados
■ esforçar-se para compreender a motivação por trás do comportamento do cliente a despeito do quão inaceitável possa parecer.
▶ Genuinidade
O conceito de genuinidade diz respeito à capacidade da enfermeira em ser aberta, honesta e “autêntica” nas interações com o cliente. Ser “autêntica” é estar consciente sobre o que está experimentando internamente e permitir que a qualidade desta experiência interna seja aparente na relação terapêutica. Quando a pessoa é genuína, há congruência entre o que se sente e o que está sendo expresso (Raskin et al., 2011). A enfermeira que possui a qualidade da genuinidade responde ao cliente sendo verdadeira e honesta, em vez de utilizar respostas que considera mais “profissional” ou aquelas que meramente refletem o “papel da enfermeira”.
A genuinidade pode necessitar de um grau de autorrevelação por parte da enfermeira. Isto não quer dizer que a enfermeira deve revelar tudo que sente para o cliente ou todas as experiências pessoais que podem estar relacionadas com o que o cliente está passando. Sem dúvida, deve-se tomar cuidado quando se utiliza a autorrevelação, para evitar a inversão dos papéis entre enfermeira e cliente.
Quando a enfermeira usa a autorrevelação, uma qualidade de “humanidade” é revelada ao cliente, criando um papel para ele modelar em situações similares. O cliente pode se sentir mais confortável para revelar informações pessoais para a enfermeira.
A maioria dos indivíduos tem uma capacidade excepcional para detectar artificialidade em outras pessoas. Quando a enfermeira não utiliza a qualidade da genuinidade para a relação, uma base real para a confiança pode não ser estabelecida. Estas qualidades são essenciais se o potencial de entendimento do cliente estiver se formando e para que ocorram mudanças e crescimento (Raskin et al., 2011).
▶ Empatia
É a capacidade de ver além do comportamento externo e compreender a situação pelo ponto de vista do cliente. Com empatia a enfermeira pode perceber precisamente e compreender o significado e a relevância dos pensamentos e sensações do cliente. A enfermeira também deve ser capaz de comunicar esta percepção para o cliente tentando traduzir palavras e comportamentos em sensações.
Não é raro para o conceito de empatia que ele seja confundido com o de simpatia ou piedade. A principal diferença é que, com empatia, a enfermeira “percebe ou compreende precisamente” o que o cliente sente e o encoraja a explorar estes sentimentos. Com simpatia a enfermeira na verdade “compartilha” os sentimentos do cliente e experimenta uma necessidade de aliviar o incômodo. Schuster (2000) declarou:
Empatia significa que você permanece emocionalmente separado da outra pessoa, mesmo que possa enxergar claramente o ponto de vista do paciente. Isto é diferente da simpatia. Simpatia implica assumir as necessidades e os problemas do próximo e se tornar emocionalmente envolvido ao ponto de perder sua objetividade. Para transmitir empatia, em vez de simpatizar, você deve demonstrar sentimentos, mas não deve se deixar tomar pelos sentimentos ou se identificar excessivamente com as preocupações do paciente e da família. (p. 102)
A empatia é considerada uma das características mais importantes de um relacionamento terapêutico. Percepções empáticas precisas por parte da enfermeira ajudam o cliente a identificar sentimentos que podem ter sido suprimidos ou negados. Emoções positivas são geradas conforme o cliente percebe que é verdadeiramente compreendido pelo outro. Conforme os sentimentos afloram e são explorados, o cliente aprende aspectos sobre seu ego dos quais pode não ter ciência. Isto contribui para o processo de identificação pessoal e para a promoção de um autoconceito positivo.
Com empatia, ao compreender os pensamentos e sentimentos do cliente, a enfermeira é capaz de manter subjetividade suficiente para permitir que ele chegue à resolução de problemas com mínima assistência. Com simpatia ou piedade, a enfermeira sente o que o cliente sente, perde a objetividade e pode ficar focada no alívio de problemas pessoais em vez de ajudá-lo a resolver os problemas por conta própria. A seguir, temos um exemplo de uma resposta empática e simpática para a mesma situação:
Exemplo
Situação: BJ é cliente de uma unidade psiquiátrica com o diagnóstico de distúrbio disrrítmico. Ela tem 1,67 m de altura e pesa 130 kg. BJ foi obesa durante toda sua vida. Ela é solteira, não tem amigos próximos e nunca teve um relacionamento íntimo com outra pessoa. É o primeiro dia na unidade e ela se recusa a sair do quarto. Quando foi almoçar na sala de refeições após a internação, ficou envergonhada quando vários clientes riram alto e a chamaram de “baleia”.
Resposta simpática: Enfermeira: “Sei o que você está sentindo. Tive excesso de peso durante toda minha vida também. Fico muito brava quando pessoas agem desta maneira. Elas são tão insensíveis! É típico que pessoas magras ajam deste modo. Você tem o direito de se afastar delas. Vamos ver como eles rirão alto quando você escolher qual filme será exibido na unidade após o jantar hoje à noite”.
Resposta empática: Enfermeira: “Você pode se sentir brava e embaraçada com o que aconteceu hoje no almoço.” Enquanto as lágrimas correm pelos olhos de BJ, a enfermeira a encoraja a chorar, se quiser, e a expressar sua raiva com a situação. Ela permanece com BJ sem revelar seus sentimentos sobre o que aconteceu. Em vez disso, focaliza em BJ e nas suas necessidades mais imediatas naquele momento.
Fases da relação terapêutica enfermeira-cliente
Enfermeiras psiquiátricas utilizam o desenvolvimento de relação interpessoal como a intervenção primária com clientes em várias unidades psiquiátricas/de saúde mental. Estedesenvolvimento é congruente com a identificação de Peplau (1962) de que o aconselhamento é um dos principais subpapéis da enfermagem na psiquiatria. Sullivan (1953), de quem Peplau padronizou sua própria teoria interpessoal para a enfermagem, acreditava fortemente que muitos problemas emocionais estavam intimamente relacionados com as dificuldades nas relações interpessoais. Com este conceito em mente, este papel da enfermagem na psiquiatria se torna especialmente significativo e cheio de propósito. Ele se torna parte integral do regime terapêutico total.
A relação interpessoal terapêutica é o meio pelo qual o processo de enfermagem é implementado. Por intermédio da relação os problemas são identificados e a resolução é perseguida. Tarefas da relação foram caracterizadas em quatro fases: (1) pré-interação, (2) orientação (introdutória), (3) trabalho e (4) final. Apesar de cada fase ser apresentada como específica e distinta das outras, pode haver certa superposição de tarefas, particularmente quando a interação for limitada. Os principais objetivos da enfermagem durante cada fase da relação enfermeira-cliente estão listados na Tabela 7.2.
Limites na relação enfermeira-cliente
Um limite indica uma fronteira. A relação determina a extensão dos limites aceitáveis. Existem muitos tipos de fronteiras. Exemplos incluem:
■ Fronteiras materiais. São de propriedade física que podem ser visualizadas, como cercas que limitam um terreno.
■ Fronteiras sociais. São estabelecidas dentro de uma cultura e definem como se espera que os indivíduos se comportem em situações sociais.
■ Fronteiras pessoais. São limites que os indivíduos definem para si mesmos. Elas incluem limites de distância física, ou somente como indivíduos permitirão que outros invadam seu espaço físico; e limites emocionais, ou como muitos indivíduos optam por dar acesso a seus assuntos mais privados e íntimos a outros.
■ Fronteiras profissionais. Estas fronteiras limitam e delineiam expectativas para relações profissionais apropriada com clientes. Elas separam o comportamento terapêutico de qualquer outro comportamento que, bem intencionado ou não, pode diminuir o beneficio dos cuidados aos clientes (College and Association of Registered Nurses of Alberta [CARNA], 2005).
Preocupações relacionadas com os limites profissionais comumente estão relacionados com os seguintes assuntos:
■ Autorrevelação. A autorrevelação por parte da enfermeira pode ser apropriada quando se julga que a informação pode ser terapeuticamente benéfica para o cliente. Nunca deve ser feita com o propósito de atingir as necessidades da enfermeira.
■ Recebimento de presentes. Indivíduos que recebem cuidados geralmente se sentem em débito com os fornecedores dos cuidados. Deste modo, o oferecimento de presentes pode fazer parte do processo terapêutico de pessoas que recebem cuidados (CARNA, 2005). Crenças e valores culturais também podem fazer parte da decisão sobre aceitar ou não um presente de um cliente. Em algumas culturas, a não aceitação pode ser interpretada como um insulto. A aceitação de compensações financeiras nunca é apropriada, mas em alguns casos enfermeiras podem sugerir que o cliente faça a doação financeira a uma instituição de caridade. Se a aceitação de um pequeno presente ou brinde é considerada apropriada, a enfermeira pode optar por compartilhá-lo com outros membros da equipe que estejam envolvidos nos cuidados do cliente. Em todos os casos, as enfermeiras devem exercitar julgamento profissional ao decidir quando aceitar um presente de cliente. Deve ser dada atenção para o significado deste presente para o cliente, bem como para as políticas da instituição, do código de ética de enfermagem e escopo e padrões de prática profissional.
■ Toque. Enfermagem, em sua natureza, envolve tocar os clientes. O toque é necessário para a realização de vários procedimentos terapêuticos envolvidos nos cuidados físicos dos clientes. O toque de conforto é o toque em clientes quando não há necessidade física (Registered Nurses Association of British Columbia [RNABC], 2003). O toque de conforto geralmente transmite calma ou encorajamento e, quando utilizado de modo apropriado, pode ter efeito terapêutico sobre o cliente. Entretanto certos clientes vulneráveis podem interpretar erroneamente o significado do toque. Certas culturas, como americanos nativos e asiáticos, geralmente ficam desconfortáveis com o toque. A enfermeira deve observar estas nuanças culturais e ter ciência de quando o toque cruza um limite pessoal. Além disso, clientes que experimentam altos níveis de ansiedade ou com suspeita de comportamentos psicóticos podem interpretar o toque como agressivo. Estes são os momentos nos quais o toque deve ser evitado ou considerado com extremo cuidado.
■ Amizade ou associação romântica. Quando a enfermeira lida com o cliente, a relação deve se mover de uma natureza pessoal para uma profissional. Se a enfermeira não é capaz de fazer esta separação, ela deve suspender a relação enfermeira-cliente. Do mesmo modo, enfermeiras devem evitar o desenvolvimento de relações pessoais como resultado da relação enfermeira-cliente. Da mesma maneira, as enfermeiras devem evitar o desenvolvimento de relações pessoais com clientes. Relações românticas, sexuais ou similares nunca são apropriadas entre a enfermeira e o cliente.
Existem certos sinais de advertência que indicam que os limites ou fronteiras profissionais da relação enfermeira-cliente podem estar em risco. Alguns deles incluem (Coltrane e Pugh, 1978):
■ favorecer os cuidados de um cliente em detrimento de outros
■ manter segredos com o cliente
■ mudar o estilo de vestimenta quando atende determinado cliente
■ modificar a escala de designação de clientes para atender um determinado paciente
■ dar atenção ou tratamento especial para um cliente em relação a outros
■ passar o tempo livre com um cliente
■ pensar frequentemente sobre o cliente quando está fora do trabalho
■ compartilhar informações pessoais ou de trabalho com o cliente
■ receber presentes ou contato/comunicação frequente após a alta do cliente.
A ultrapassagem dos limites pode ameaçar a integridade da relação enfermeira-cliente. As enfermeiras devem ter autoconsciência para serem capazes de reconhecer quando a integridade está sendo comprometida. Peternelj-Taylor e Yonge (2003) declararam:
A profissão da enfermagem precisa de profissionais capazes de decidir sobre os limites baseados no melhor interesse do cliente em relação ao tratamento. Isto requer que as enfermeiras reflitam sobre seus conhecimentos e experiências, ou como pensam e como se sentem, e não simplesmente entrem cegamente em uma estrutura de trabalho que diz “faça isso”, “não faça aquilo”. (p. 65)
Resumo e pontos fundamentais
■ Enfermeiras que trabalham no campo psiquiátrico/mental utilizam habilidades especiais ou “técnicas interpessoais” para auxiliar clientes a se adaptarem às dificuldades ou mudanças nas experiências de vida.
■ Relações terapêuticas entre enfermeiras e clientes são orientadas por objetivos e o modelo de solução de problemas é utilizado para tentar gerar algum tipo de mudança na vida do cliente.
■ O instrumento para a prestação do processo interpessoal de enfermagem é o uso terapêutico de si mesma, o que requer que a enfermeira possua um forte senso de autoconsciência e autocompreensão.
■ Hildegard Peplau identificou seis subpapéis dentro o papel de enfermeira: estranha, pessoa de recursos, professora, líder, substituta e conselheira.
■ Características que aumentam a possibilidade de desenvolvimento de uma relação terapêutica incluem cordialidade, confiança, respeito, genuinidade e empatia.
■ Fases de uma relação terapêutica enfermeira-cliente incluem pré-interação, orientação (introdutória), trabalho e final.
■ A transferência ocorre quando o cliente inconscientemente desloca (ou “transfere”) para a enfermeira sentimentos desenvolvidos em relação a uma pessoa de seu passado.
■ Contratransferência diz respeito à resposta comportamental e emocional da enfermeira para o cliente.Estas respostas podem estar relacionadas com sentimentos não resolvidos em relação a outras pessoas significativas do passado da enfermeira ou ser gerados em resposta a sentimentos de transferência por parte do cliente.
■ Tipos de fronteiras incluem materiais, sociais, pessoais e profissionais.
■ Preocupações relacionadas com as fronteiras profissionais incluem autorrevelação, recebimento de presentes, toque e desenvolvimento de uma associação amigável ou romântica.
■ O cruzamento de limites pode ameaçar a integridade da relação enfermeira-cliente.
Muitos fatores podem incrementar a relação enfermeiro-cliente, sendo responsabilidade do enfermeiro desenvolvê-los. Esses fa- tores promovem a comunicação e incrementam as relações em todos os aspectos da vida desse profissional.
Confiança
A relação enfermeiro-cliente exige confiança. Há confiança quando o cliente acredita no enfermeiro, e sua presença lhe transmite integridade e confiabilidade. A confiança desen- volve-se quando o cliente acredita que as palavras e as ações do enfermeiro serão consistentes e coerentes entre si. Alguns comportamentos desse profissional podem ajudar a desenvolver a confiança do cliente: demonstrar amizade e carinho, interesse, compreensão e consistência; manter as promessas; ouvir o cliente e ser honesto com ele (Quadro 5.1). Uma rela- ção terapêutica de carinho entre enfermeiro e cliente permite o desenvolvimento da confiança, de modo que o cliente seja capaz de aceitar a assistência oferecida (Warelow, Edward e Vinek, 2008).
Ocorre congruência quando palavras e ações são harmônicas. Por exemplo, o enfermeiro diz ao cliente: “Agora preciso sair porque vou a uma conferência clínica, mas estarei de volta às duas da tarde” e, realmente, volta no horário prometido para ver o cliente. O enfermeiro precisa apresentar comportamentos congruentes para conquistar a confiança do cliente.
A confiança é destruída quando o cliente observa inconsistências entre o que o enfermeiro diz e faz. Comportamentos inconsistentes ou incongruentes incluem promessas verbais que não são cumpridas. Por exemplo, é dito ao cliente que o enfermeiro trabalhará com ele todas as terças-feiras, às 10 da manhã, mas, na semana seguinte, ocorre uma conferência no mesmo horário e o profissional não aparece. Outro exemplo de comportamento incongruente acontece quando a voz ou a linguagem corporal são inconsistentes com as pa- lavras ditas. Por exemplo, uma cliente irritada confronta o enfermeiro, acusando-o de não gostar dela. O enfermeiro res- ponde: “É claro que gosto de você, Nancy!”, mas, enquanto pronuncia essas palavras, afasta-se da cliente e olha sobre seu ombro: os componentes verbais e não verbais da mensagem não conferem.
Quando se trabalha com um cliente com problemas psiquiátricos, alguns sintomas do transtorno, como paranoia, baixa autoestima e ansiedade, podem dificultar o estabelecimento da confiança. O cliente depressivo, por exemplo, tem pouca energia psíquica para ouvir ou compreender o que o enfermeiro diz. Da mesma forma, a pessoa com transtorno de pânico pode estar muito ansiosa para focar a comunicação com o enfermeiro. Embora clientes com transtornos mentais frequentemente forneçam mensagens incongruentes devido à própria doença, cabe ao enfermeiro continuar a oferecer mensagens congruentes e consistentes. Examinar o próprio comportamento e fazer o melhor para deixar as mensagens claras, simples e congruentes ajuda a facilitar a confiança entre enfer- meiro e cliente.
Interesse genuíno
Quando o enfermeiro se sente confortável consigo mesmo, consciente de seus pontos fortes e de suas limitações e clara- mente concentrado no atendimento, o cliente o percebe como uma pessoa autêntica, que mostra interesse genuíno. O indiví- duo com doença mental pode detectar quando alguém está exi- bindo um comportamento desonesto ou artificial, como ao fa- zer uma pergunta e não esperar pela resposta, tentar convencer o cliente ou garantir que tudo vai ficar bem. O enfermeiro deve ser uma pessoa aberta e honesta, que apresenta um comporta- mento congruente. No entanto, às vezes, apenas responder com 
confiança e honestidade não fornece a melhor resposta profis- sional. Nesses casos, ele pode decidir contar ao cliente uma ex- periência pessoal, relacionada com as questões que preocupam o cliente no momento. É fundamental que o enfermeiro seja bastante seletivo acerca de exemplos pessoais. Estes devem fa- zer parte da experiência pessoal do profissional e não ser um problema momentâneo que ele ainda queira resolver, nem uma experiência difícil recente. Exemplos de autorrevelação são mais úteis para o cliente quando representam experiências cotidianas comuns, sem envolvimento de assuntos carregados de valores. Por exemplo, o enfermeiro pode desejar partilhar uma expe- riência de frustração com o atraso de um colega, ou preocupa- ção com um dos filhos que se sai mal na escola. Raramente é útil repartir experiências pessoais como divórcio ou infidelidade do parceiro. A autorrevelação pode ser útil ocasionalmente, mas o enfermeiro não deve passar o foco para seus problemas em detrimento daqueles do cliente.
Empatia
Empatia é a habilidade do enfermeiro de perceber sentidos e significados do cliente e comunicar-lhe essa compreensão. Essa é considerada uma de suas habilidades essenciais. Ser capaz de colocar-se no lugar do cliente não significa ter as mesmas experiências. Entretanto, ao ouvir e perceber a im- portância da situação para o cliente, o enfermeiro pode ima- ginar seus sentimentos em relação à experiência vivida. Tanto um quanto o outro “doam um pouco de si” quando ocorre empatia – o cliente sente-se seguro o bastante para compar- tilhar sentimentos, e o enfermeiro quer ouvir com atenção suficiente para compreender o que ocorre. Está comprova- do que a empatia influencia positivamente os resultados do cliente, que tende a se sentir melhor em relação a si mesmo e mais bem compreendido quando o enfermeiro mostra empa- tia (Welch, 2005
A partir desses momentos empáticos, pode ser estabelecida uma ligação que serve de base para a relação enfermeiro-cliente. Mais exemplos de técnicas de comunicação terapêutica são en- contrados no Capítulo 6.
O enfermeiro precisa compreender a diferença entre empatia e simpatia (sentimentos de preocupação ou compaixão em relação ao outro). Ao expressar simpatia, pode projetar as pró- prias preocupações no outro, inibindo, assim, a expressão dos sentimentos do cliente. No exemplo anterior, ao sentir simpatia, o enfermeiro diria: “Sei muito bem como os filhos deixam os pais confusos. Meu filho me confunde também, e sei como isso pode fazer a gente se sentir mal”. Os sentimentos de tristeza ou até de dó do enfermeiro podem influenciar a relação e prejudi- car suas habilidades para focar as necessidades do cliente. Com frequência, a simpatia desloca a ênfase para os sentimentos do profissional, prejudicando sua habilidade de enxergar as neces- sidades do cliente com objetividade.
Aceitação
O enfermeiro que não reage com irritação nem responde nega- tivamente a explosões, raivas ou ações dos clientes transmite aceitação. Evitar julgar a pessoa, seja qual for seu comporta- mento, é aceitação, mas não quer dizer aceitar comportamentos inapropriados, e sim o valor da pessoa. O enfermeiro deve estabelecer limites de comportamento na relação com o cliente. Ao ser claro e firme, sem raiva nem julgamento, o enfermeiro per- mite que o cliente se sinta íntegro e ainda transmite a mensagem de que determinado comportamento é inaceitável. Imaginemos, por exemplo, uma situação em que o cliente coloca a mão na cintura da enfermeira.
Ir embora e ameaçar não voltar pune o cliente e impede que o comportamento inapropriado seja tratado com clareza.
Consideração positiva
O enfermeiro que valoriza o cliente como um ser humano único e de valor consegue respeitá-lo sejaqual for seu com- portamento, antecedentes ou estilo de vida. Sabemos que essa atitude de não julgamento incondicional é conhecida como consideração positiva e implica respeito. Chamar o cliente pelo nome, passar algum tempo com ele e ouvir e responder com sinceridade são medidas pelas quais o enfer- meiro transmite respeito e consideração positiva. Ele também pode transmitir isso quando leva em consideração as ideias e as preferências do cliente ao planejar o cuidado. Agindo as- sim, o enfermeiro mostra que acredita na capacidade de con- tribuição positiva e significativa do cliente na elaboração de seu plano de cuidados. O enfermeiro conta com a presença, ou frequência, o que significa usar técnicas de comunicação verbal e não verbal para conscientizar o cliente de que está recebendo toda a atenção. As técnicas não verbais que criam uma atmosfera de presença incluem inclinar-se na direção do cliente, manter contato pelo olhar, ficar relaxado, descansar os braços nas laterais e ter uma atitude interessada, mas neu- tra. Fazer um contrato verbal significa que o enfermeiro evita comunicar julgamentos de valor sobre o comportamento do cliente. Se este diz, por exemplo, “Fiquei furioso, gritei e xin- guei a minha mãe por uma hora”, e o enfermeiro responde “Mas isso não ajudou em nada, não é?” ou “Não acredito que você fez isso”, está comunicando o julgamento de valor de que ele estava “errado” ou agiu “mal”. Uma melhor resposta seria: “E o que aconteceu depois?” ou “Você devia estar muito chateado mesmo”. Assim, ele mantém a atenção no cliente e evita a comunicação de opiniões negativas ou julgamentos de valor sobre seu comportamento.
A autopercepção e o uso terapêutico do self
Antes de começar a compreender os clientes, o enfermeiro precisa conhecer a si mesmo. A autopercepção é o processo de início da compreensão dos próprios valores, crenças, pen- samentos, sentimentos, atitudes, motivações, preconceitos, pontos fortes e limitações e do modo como essas características afetam os outros. Permite que o enfermeiro, ao interagir com os clientes, observe respostas e reações sutis, preste atenção nelas e as compreenda.
Valores são padrões abstratos, que dão à pessoa o senso do que é certo e errado e estabelecem um código de conduta de vida. Exemplos de valores incluem trabalho árduo, honestida- de, sinceridade, limpeza e ordem. Para compreender claramen- te a pessoa e seus valores pessoais, o processo de esclarecimento pode ser útil.
O processo de esclarecimento de valores consiste em três passos: escolher, valorizar e agir. Escolher significa considerar um conjunto de possibilidades e optar, livremente, pelo valor que se julga correto. Valorizar significa considerar o valor, apre- ciá-lo e ligar-se publicamente a ele. Por sua vez, agir significa colocar o valor em prática. Por exemplo, uma estudante que valoriza a limpeza e a regularidade é indicada para morar com 
outra, que deixa roupas e comida espalhadas pelo alojamento. No início, a primeira não sabe ao certo porque evita voltar para o apartamento e se sente tensa ao lado da colega de alojamento. À medida que examina a situação, percebe que as duas têm uma visão diferente sobre o uso do espaço pessoal (escolha). Em se- guida, discute o próprio conflito e faz escolhas, com a ajuda de seu orientador acadêmico e dos amigos (valoração). Finalmen- te, decide fazer um acordo com a colega de apartamento (ação).
Crenças são ideias que as pessoas consideram verdade. Por exemplo: “Todos os idosos ouvem pouco”, “Sol brilhando é sinal de um bom dia” ou “Ervilhas devem ser semeadas no dia de São Patrício”. Algumas crenças baseiam-se em evidên- cias objetivas que as concretizam. Por exemplo, quem acredita na teoria da evolução aceita as evidências que fundamentam essa explicação sobre a origem da vida. Outras crenças são irracionais e, apesar disso, podem persistir, embora não haja evidências que as sustentem ou evidências empíricas contrá- rias. Muitas pessoas partilham, por exemplo, crenças irracio- nais sobre culturas diferentes das suas, desenvolvidas a partir de comentários de outros ou do medo do desconhecido e não de evidências sustentadoras.
Atitudes geralmente são sentimentos ou uma estrutura de referência em torno da qual a pessoa organiza seu conhecimen- to de mundo. Atitudes de esperança, otimismo, pessimismo, positividade e negatividade caracterizam o modo como vemos o mundo e as pessoas. Ocorre uma atitude mental positiva quan- do se opta por dar uma interpretação positiva a uma experiên- cia, comentário ou julgamento. Imagine, por exemplo, uma longa fila na mercearia, em que o primeiro cliente está pagando em dinheiro, contando lentamente as moedinhas. Quem está esperando e tem uma atitude positiva pode ficar satisfeito por ter alguns minutos extras para fazer exercícios respiratórios e relaxar. Do mesmo modo, a atitude negativa também caracte- riza a forma como se vê o mundo e os outros. Quem já teve, por exemplo, uma experiência desagradável com um garçom mal-educado pode desenvolver uma atitude negativa em relação aos garçons em geral. Essa atitude pode fazer com que trate de modo grosseiro e desagradável todos os garçons que encontra.
O enfermeiro deve reavaliar e reajustar crenças e atitudes periodicamente, à medida que adquire experiência e sabedoria. A autopercepção constante permite que o enfermeiro aceite va- lores, atitudes e crenças de outras pessoas que diferem dos seus. O Quadro 5.2 lista perguntas destinadas a aumentar a consciên- cia cultural do enfermeiro. Quem não avalia as próprias atitu- des e crenças pode alimentar algum preconceito ou inclinação hostil em relação a um grupo de pessoas por causa de ideias preconcebidas ou imagens estereotipadas. Não é raro a pessoa ser etnocêntrica quanto à própria cultura (crer na própria cul- tura como superior às demais), em especial quando essa pessoa carece de experiência com outras culturas, além da própria. (Ver o Capítulo 7, que traz mais dados sobre competência cultural.) O Quadro 5.3 traz um exemplo de exercício de esclarecimento de valores que pode ajudar o enfermeiro a conscientizar-se das próprias crenças e ideias sobre outras culturas Uso terapêutico do self Com o desenvolvimento da autopercepção e o começo do en- tendimento das próprias atitudes, o enfermeiro pode começar a usar aspectos de sua personalidade, experiências, valores, senti- mentos, inteligência, necessidades, habilidades de enfrentamen- to e percepções para estabelecer relações com os clientes. Isso é chamado de uso terapêutico do self. O enfermeiro se vê como um recurso terapêutico para estabelecer relações terapêuticas com os clientes e ajudá-los a crescer, mudar e se curar. Peplau (1952), que descobriu esse uso terapêutico do self na relação enfermeiro-cliente, acreditava que o enfermeiro deveria com- preender claramente a si mesmo para então promover o cres- cimento dos clientes e evitar limitar suas escolhas ao que ele, enfermeiro, valorizava.
As ações pessoais do enfermeiro surgem de respostas cons- cientes e inconscientes, formadas por experiências de vida e valores educacionais, espirituais e culturais. Ele (e todos nós) tende a usar muitas respostas ou comportamentos automáticos apenas porque são familiares. É preciso examinar esses modos de reação ou comportamento já aceitos e avaliar se e como aju- dam ou atrapalham a relação terapêutica.
Uma ferramenta útil para aprender mais sobre si é a janela de Johari (Luft, 1970), que produz um “retrato verbal” da pes- soa em quatro áreas e indica o quanto ela se conhece e como se comunica com os outros. As quatro áreas avaliadas são:
Quadrante 1: self aberto/público – qualidades próprias que conhecemos e que os outros também conhecem. Quadrante 2: self cego/não percebido – qualidades que ape- nas os outros conhecem.
●	Quadrante 3: self oculto/privado – qualidadesque apenas nós conhecemos.
●	Quadrante 4: desconhecido – um quadrante vazio, para simbolizar qualidades por enquanto não descobertas por nós nem pelos outros.
Para produzir a janela de Johari, o primeiro passo a ser dado pelo enfermeiro consiste em estimar as próprias quali- dades, fazendo uma lista delas: valores, atitudes, sentimentos, pontos fortes, comportamentos, êxitos, necessidades, desejos e pensamentos. O segundo passo é a descoberta das percepções dos outros; o enfermeiro entrevista outras pessoas e pede que identifiquem as qualidades, tanto positivas quanto negativas, que veem nele. Para que se possa aprender com esse exercício, as opiniões dadas têm de ser honestas e não deve haver sanções contra quem relaciona qualidades negativas. O terceiro passo consiste em comparar as listas e distribuir as qualidades pelos quadrantes apropriados.
Se o quadrante 1 for o mais longo, há indicação de que o enfermeiro é aberto aos outros; um quadrante 1 menor indica que partilha pouco de si mesmo com os outros. Se os qua- drantes 1 e 3 forem pequenos, isso demonstra que a pessoa pouco conhece a si mesma. Qualquer mudança em um dos quadrantes reflete mudanças nos outros. O objetivo é traba- lhar para transferir qualidades dos quadrantes 2, 3 e 4 para o 1 (qualidades conhecidas por si e pelos outros). Quando isso ocorre, é indício de que o enfermeiro está conquistando auto- conhecimento e consciência. Ver, na figura Janela de Johari, um exemplo desse exercício.
Padrões de conhecimento
A teórica de enfermagem Hildegard Peplau (1952) identificou preconcepções, ou modos como alguém espera que os outros se comportem ou falem, como barreiras que impedem a for- mação de uma relação autêntica. As preconcepções costumam impedir que as pessoas se conheçam. Preconcepções e crenças e valores pessoais diferentes ou conflitantes podem impedir que o enfermeiro desenvolva uma relação terapêutica com o cliente. Vejamos um exemplo de preconcepções que interferem na relação terapêutica: o Sr. Lopez tem uma ideia estereotipa- da e preconcebida de que todos os enfermeiros do sexo mas- culino são homossexuais e recusa-se a aceitar Samuel como o enfermeiro de seu tratamento. Samuel, por sua vez, tem uma 
noção estereotipada preconcebida de que todos os hispânicos usam canivete e fica aliviado ao saber que Lopez se recusou a trabalhar com ele. Esses dois homens estão perdendo a opor- tunidade de realizar um trabalho importante juntos devido a preconcepções incorretas.
Carper (1978) identificou quatro padrões de conheci- mento do enfermeiro: empírico (derivado da ciência da en- fermagem), pessoal (de experiências da vida), ético (da moral 
da enfermagem) e estético (da arte da enfermagem). Esses padrões fornecem um método claro para observar e com- preender a interação com cada cliente. Compreender de onde vem o conhecimento e como afeta o comportamento aju- da o enfermeiro a tornar-se mais autoconsciente (Tab. 5.1). Munhall (1993) acrescentou outro padrão, que chamou de desconhecimento: admitir que não conhece o cliente ou seu mundo subjetivo abre caminho ao enfermeiro para um en- contro realmente autêntico. O enfermeiro que se encontra em um estado de desconhecimento fica aberto para ver e ouvir as visões do cliente sem impor seus próprios valores ou pon- tos de vista. Na enfermagem em psiquiatria, preconcepções negativas da parte do enfermeiro podem afetar adversamente a relação; portanto, é especialmente importante que ele tra- balhe no desenvolvimento dessa abertura para o cliente e em sua aceitação.
TIPOS DE RELAÇÕES
Cada relação é única devido às várias combinações de traços, características e circunstâncias relacionados com as pessoas en- volvidas. Porém, embora diferentes como um todo, as relações podem ser classificadas em três tipos principais: social, íntima e terapêutica.
Relação social
A relação social é iniciada, principalmente, com o propósito de amizade, socialização, companheirismo ou cumprimento de uma tarefa. A comunicação, que pode ser superficial, nor- malmente foca compartilhar ideias, sentimentos e experiências e atende à necessidade humana básica de interação. Com fre- quência, são também dados conselhos. Os papéis podem mu- dar durante as interações sociais. Os resultados desse tipo de relação raramente são avaliados. Quando o enfermeiro cumpri- menta o cliente e conversa sobre o tempo ou um evento esporti- vo ou então conversa ou socializa com alguém, temos interação social. É aceitável na enfermagem, mas para que a relação enfer- meiro-cliente alcance os objetivos propostos, a interação social 
deve ser limitada. Caso se torne mais social do que terapêutica, não será feito o trabalho sério que leva o cliente adiante.
Relação íntima
A relação íntima saudável envolve duas pessoas emocional- mente comprometidas uma com a outra. Ambas se preocupam em atender às próprias necessidades e ajudar o outro a também satisfazer às suas. A relação pode incluir intimidade sexual ou emocional, assim como o compartilhar de objetivos mútuos. A avaliação da interação pode ou não ser constante. Não há lugar para uma relação íntima na relação enfermeiro-cliente.
Relação terapêutica
A relação terapêutica difere da social e da íntima em muitos aspectos, pois foca necessidades, experiências, sentimentos e ideias apenas do cliente. Ele e o enfermeiro combinam que áreas devem ser trabalhadas e avaliam os resultados. O profis- sional usa habilidades de comunicação, pontos fortes pessoais e compreensão do comportamento humano para interagir com o cliente. Na relação terapêutica, os parâmetros são claros: o foco são as necessidades do cliente e não as do enfermeiro. Este não deve se preocupar com o fato de o cliente gostar ou não dele ou mostrar-se ou não agradecido. Essa preocupação é um sinal de que está focando a necessidade pessoal de ser querido ou neces- sário. Ele deve evitar que a relação terapêutica passe a ser mais social, focalizando, constantemente, as necessidades do cliente e não as próprias.
Seu nível de autopercepção pode beneficiar ou obstruir a relação terapêutica. Se, por exemplo, ele fica nervoso per- to do cliente, a relação corre maior risco de se tornar social, porque a superficialidade é mais segura. No entanto, se está consciente dos próprios medos, pode discuti-los com o instru- tor, abrindo caminho para o desenvolvimento de uma relação mais terapêutica.
ESTABELECIMENTO DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA
O enfermeiro cuja autoconfiança tem raiz na autopercepção está pronto a estabelecer relações terapêuticas apropriadas com os clientes. Uma vez que o crescimento pessoal prossegue por toda a vida, o profissional da enfermagem não deve espe- rar um autoconhecimento completo. A percepção das próprias forças e limitações em determinado momento, portanto, é um bom começo.
Fases
Por 35 anos, Peplau estudou e escreveu sobre os processos in- terpessoais e as fases da relação enfermeiro-cliente. Seu trabalho deu à enfermagem um modelo capaz de ser usado para enten- der e documentar o progresso nas interações interpessoais. Esse modelo (1952) tem três fases: orientação, trabalho e resolução ou término (Tab. 5.2). Na vida real, as fases não estão tão bem definidas; elas se sobrepõem e se entrelaçam.
Orientação
A fase de orientação começa quando o enfermeiro e o clien- te se encontram e termina quando este começa a identificar os problemas a serem examinados. Durante essa fase, o enfermeiro estabelece papéis, objetivo do encontro e parâmetros dos en- contros subsequentes; identifica os problemas do cliente e es- clarece expectativas.
Antes de encontrar o cliente, o enfermeiro tem um tra- balho importante a fazer. Lê os materiais disponíveis sobre o passado do cliente, familiariza-se com os medicamentos que está usando, reúne os documentos necessários e encontra um localtranquilo, privado e confortável. É chegado o momento da autoavaliação. O enfermeiro deve levar em conta suas forças e limitações pessoais para trabalhar com esse cliente. Alguma área sinaliza dificuldades devido a experiências passadas? Por exemplo, se esse cliente agride a esposa e o pai do enfermeiro também o fazia, ele vai precisar avaliar a situação: como se sente com isso? Que memórias isso lhe desperta? Vai conseguir trabalhar com o cliente sem a interferência dessas lembran- ças? O enfermeiro deve examinar preconcepções a respeito do cliente e ter a certeza de que vai conseguir deixá-las de lado para poder conhecer a pessoa que o cliente realmente é. Na hora do encontro, não pode ter preconcepções ou preconcei- tos. Pode lhe ser útil a discussão de potenciais áreas problemá- ticas com o instrutor.
Durante a fase da orientação, o enfermeiro começa a con- quistar a confiança do cliente. É sua responsabilidade estabe-lecer um ambiente terapêutico que alimente a confiança e a compreensão (Tab. 5.3). Deve compartilhar informações apro- priadas sobre si próprio, incluindo seu nome, razão pela qual trabalha nessa unidade, nível de escolaridade. Por exemplo: “Olá, James. Meu nome é Ames. Serei sua enfermeira nas próxi-
mas seis terças-feiras. Sou estudante de enfermagem sênior da Universidade de Mississipi”.
O enfermeiro deve ouvir atentamente a história do cliente, identificar suas percepções e as concepções errôneas. Precisa transmitir empatia e compreensão. Se a relação iniciar de modo positivo, haverá maior probabilidade de êxito e alcance dos ob- jetivos estabelecidos.
No primeiro encontro, o cliente pode estar desconfiado por causa de relações prévias insatisfatórias com enfermeiros. Talvez ele diga coisas aleatoriamente, invente ou exagere episó- dios como manobra para evitar a discussão dos problemas reais. Pode levar tempo, às vezes algumas sessões, até que se dê conta de que pode confiar no enfermeiro.
Contratos enfermeiro-cliente. Embora muitas pessoas já tenham experiências anteriores no sistema de saúde mental, é preciso, mais uma vez, esclarecer as responsabilidades do en- fermeiro e do cliente. No início, tanto um quanto o outro de- vem concordar com essas responsabilidades em um contrato informal ou verbal. Em alguns casos, pode ser apropriado um contrato formal ou escrito; os exemplos incluem situações em que já foi preciso um contrato escrito e o cliente “esqueceu” o contrato verbal acordado.
O contrato deve declarar o seguinte:
●	Horário, local e duração das sessões
 ●	Quando as sessões vão terminar 
●	Quem estará envolvido no plano de tratamento (membros
da família, integrantes da equipe de saúde) 
●	Responsabilidades do cliente (chegar e terminar na hora) ● Responsabilidades do enfermeiro (chegar e terminar na hora, sempre manter o sigilo, avaliar o progresso junto com o cliente, documentar as sessões)
Sigilo.
 O sigilo significa respeitar o direito do cliente de manter a privacidade de todas as informações sobre sua saúde física e mental e o atendimento recebido. Significa permitir que apenas quem trabalha com ele tenha acesso às informações que divulga. Apenas sob condições precisamente definidas, terceiros podem ter acesso a essas informações; nos Estados Unidos, por exemplo, muitos Estados exigem que a equipe informe suspei- tas de abuso de crianças e idosos Clientes adultos podem decidir quais familiares, se for o caso, devem estar envolvidos no tratamento, com acesso a in- formações clínicas. O ideal é que as pessoas próximas ao cliente e o responsável pelo atendimento de saúde sejam os envolvidos. No entanto, o cliente deve decidir quem será incluído. Para que ele se sinta seguro, as fronteiras precisam estar claras. O enfer- meiro deve fornecer, claramente, informações sobre quem terá acesso aos dados do cliente e às avaliações de progresso. Deve informar ao cliente quais membros da equipe de saúde mental irão compartilhar informações apropriadas entre si para forne- cer um serviço consistente, informando também que membros da família serão incluídos com sua permissão. Se o cliente tiver um responsável legal, essa pessoa poderá analisar as informa- ções sobre o cliente e tomar decisões sobre o tratamento que sejam as melhores para esse cliente representado. Em caso de crianças, o pai, a mãe ou o responsável legal terá acesso às infor- mações e poderá tomar decisões sobre o tratamento, conforme esboçado pela equipe do serviço de saúde. O enfermeiro deve ficar atento a momentos em que o cliente pede segredo sobre alguma informação, pois isso pode estar relacionado com algo que vai prejudicar o próprio cliente ou outras pessoas. É preciso evitar fazer promessas de manter segredo. Se fizer a promessa de segredo antes de ouvir do que se trata, pode ser que o enfermeiro coloque em risco a con- fiança do cliente. Na maioria dos casos, ainda que aquele se recuse a manter segredo, este continua a desenvolver o assunto de qualquer modo.
Nos Estados Unidos, a decisão Tarasoff vs. Regents of Univer- sity of California (1976) libera os profissionais de promessas de sigilo sobre informações fornecidas por clientes que ameaçam cometer homicídio. De acordo com essa decisão, o enfermeiro deve notificar as possíveis vítimas e a polícia sobre ameaças fei- tas pelo cliente. Nessa circunstância, cabe relatar a ameaça de homicídio ao supervisor de enfermagem e ao médico em servi- ço, de modo que se possa notificar a polícia e a possível vítima. Esse compromisso, chamado obrigação de avisar, é discutido com mais detalhe no Capítulo 9. O enfermeiro documenta os problemas do cliente com intervenções planejadas. O cliente precisa compreender que o profissional vai coletar dados a seu respeito que ajudarão a estabelecer o diagnóstico, planejar o atendimento de saú- de (incluindo medicamentos) e proteger seus direitos civis. Precisa saber quais são os limites da confidencialidade nas relações enfermeiro-paciente, como aquele vai usar as infor- mações e compartilhá-las com os profissionais envolvidos no atendimento. Autorrevelação. A autorrevelação significa fornecer informações pessoais, como dados biográficos, ideias, pensa- mentos e sentimentos pessoais aos clientes. Tradicionalmente, o senso comum defende que o enfermeiro compartilhe apenas o próprio nome, o estado civil e o número de filhos e, talvez, dar alguma ideia geral sobre o lugar onde mora, por exemplo: “Moro na Zona Oeste”. No entanto, atualmente se acredita que uma maior autorrevelação possa melhorar a harmonia da rela- ção entre enfermeiro e cliente. Aquele pode usar a autorrevela- ção para transmitir apoio, instruir o cliente, demonstrar que sua ansiedade é normal e que muitas pessoas lidam com estresse e problemas na vida. A autorrevelação pode ajudar o cliente a ficar mais à von- tade, querendo partilhar mais pensamentos e sentimentos, ou ainda ajudá-lo a compreender melhor a própria situação. Ao usar a autorrevelação, é preciso considerar fatores culturais. Há clientes que podem entender como inadequada a autorre- velação, ou pessoal demais, trazendo-lhe desconforto. Revelar informações pessoais pode ser prejudicial e inapropriado para algum cliente, por isso, o enfermeiro deve pensar bem antes de fazê-lo, devendo planejá-lo. Os resultados podem ser negativos em caso de autorrevelação espontânea. Por exemplo, ao traba- lhar com um cliente cujos pais estão se divorciando, o enfermei- ro diz: “Meus pais se divorciaram quando eu tinha 12 anos, e foi uma época horrível para mim”. Nesse caso, ele mudou o foco, afastando-o do cliente, e deu-lhe a ideia de que também para ele a experiência será horrível. Embora a intenção possa ser comu- nicar empatia, o resultado, às vezes, é o contrário. 
Trabalho
 A fase de trabalho da relação enfermeiro-cliente costuma ser dividida em duas subfases: durante a identificaçãodo problema, o cliente identifica questões ou assuntos que causam problemas. Durante a investigação, ou exploração, o enfer- meiro orienta o cliente a examinar sentimentos e reações e a desenvolver melhores habilidades para lidar com eles, bem como estabelecer uma autoimagem mais positiva; isso encoraja a mudança de comportamento e desenvolve a independência. (Observe que o uso dado por Peplau à palavra investigação ou exploração tem um significado muito diferente do seu uso atual, que envolve a ideia de usar a pessoa ou situação desones- tamente, ou levar vantagem. Por essa razão, é melhor concei- tuar essa fase como investigação e elaboração intensa de temas anteriores, discutidos pelo cliente.) Nesse ponto, a confiança estabelecida entre cliente e enfermeiro permite que examinem os problemas e trabalhem neles dentro da segurança da relação. O cliente deve acreditar que o enfermeiro não vai lhe virar as costas nem ficar chateado diante da revelação de suas experiên- cias, seus assuntos, seus comportamentos e seus problemas mentos para testar o profissional. Esses comportamentos para testar o outro desafiam o enfermeiro a permanecer focado e a não reagir nem se distrair. Com frequência, o cliente sente-se desconfortável quando está chegando perto da verdade e, en- tão, usa comportamentos para testar o profissional e evitar o assunto principal. O enfermeiro pode responder, por exemplo, do seguinte modo: “Parece que chegamos a um ponto descon- fortável para você. Gostaria de relaxar um pouco agora?”. Essa declaração aborda o tema em discussão no momento e desvia a atenção do comportamento de teste. O enfermeiro deve lembrar que é o cliente quem exami- na e explora as situações e as relações problemáticas. Ele não pode emitir julgamentos e deve evitar dar conselhos, permitin- do que o próprio cliente analise as situações. Deve orientar o cliente a observar padrões de comportamento e a examinar se a reação esperada ocorre. Vejamos um exemplo. Uma cliente tem depressão. Fica reclamando da falta de preocupação dos filhos com ela. Auxiliada e orientada pela enfermeira, explora o modo como se comunica com os filhos e pode descobrir que sua abordagem costuma ser altamente crítica e cheia de queixas. O enfermeiro pode, assim, ajudar a cliente a investigar formas mais eficazes de comunicação futura. As tarefas específicas da fase de trabalho incluem: ● Manter a relação ● Reunir mais dados ● Explorar percepções da realidade ● Desenvolver mecanismos positivos para lidar com as situa- ções ● Promover um autoconceito positivo ● Encorajar a verbalização de sentimentos ● Facilitar a mudança de comportamento ● Enfrentar a resistência ● Avaliar o progresso e redefinir objetivos, se apropriado ● Fornecer ao cliente oportunidades de praticar novos com- portamentos ● Promover a independência À medida que o enfermeiro e o cliente trabalham juntos, é comum que este, inconscientemente, transfira para o enfer- meiro sentimentos relacionados a outras pessoas significativas. Isso é chamado de transferência. Por exemplo, se o cliente teve experiências negativas com figuras de autoridade, como pais, professores ou diretores, pode ser que apresente comportamen- tos similares, de negatividade e resistência, em relação ao en- fermeiro, que também é visto como autoridade. Um processo similar pode ocorrer quando o enfermeiro reage ao cliente com base em conflitos e necessidades pessoais inconscientes. Isso é chamado de contratransferência. Por exemplo, se o enfer- meiro é o membro mais jovem da família e, quando criança, com frequência, sentiu que ninguém o escutava, pode ser que reaja com raiva a um cliente que não o escuta ou resiste em aceitar sua ajuda. De novo, a autopercepção é importante para que o profissional possa identificar uma possível transferência ou contratransferência. Consciente desses “pontos de conflito”, o enfermeiro tem mais chances de responder apropriadamente em vez de deixar que antigos conflitos não resolvidos interfiram na relação. Término A fase de término, ou resolução, é a etapa final da relação enfermeiro-paciente. Começa quando os problemas são resol- vidos e termina com o fim da relação. Normalmente, o término da relação desperta sentimentos tanto em um quanto no outro. O cliente, em especial, pode sentir a finalização como uma per- da iminente. Com frequência, tenta evitar o término, fingindo que está com raiva ou que os problemas ainda não foram resol- vidos. O enfermeiro pode reconhecer seus sentimentos de raiva e garantir-lhe que essa resposta é normal no final da relação. Se o cliente tentar se abrir de novo e começar a discutir temas antigos já resolvidos, o enfermeiro deve evitar se sentir como se as sessões tivessem sido um fracasso. Em vez disso, deve iden- tificar as manobras simuladas pelo cliente e reencaminhar seu foco para comportamentos e habilidades recentemente apren- didos para lidar com o problema. É apropriado dizer-lhe que gostou de ter passado aquele tempo com ele e que se lembrará dele, mas não é apropriado concordar em encontrá-lo fora da relação terapêutica 
COMO EVITAR COMPORTAMENTOS QUE MINAM A RELAÇÃO TERAPÊUTICA O enfermeiro tem poder sobre o cliente devido a seu papel pro- fissional. Pode haver abuso de poder quando ocorre excessiva familiaridade, relação íntima ou quebra de sigilo. Limites inapropriados Todos os membros da equipe, tanto os novos quanto os vete- ranos, correm risco de permitir que a relação terapêutica se ex- panda, chegando a uma relação inadequada. A autopercepção é extremamente importante: o enfermeiro que está em contato com os próprios sentimentos e tem consciência de sua influên-cia sobre outras pessoas pode ajudar a manter os limites da relação terapêutica. Ele deve manter as fronteiras profissionais para garantir os melhores resultados terapêuticos. É sua respon-sabilidade definir as fronteiras da relação com clareza na fase de orientação, e garantir que sejam mantidas durante toda a relação. O enfermeiro deve agir com afeto e empatia, mas sem tentar ficar amigo do cliente. As interações sociais que conti- nuam além dos primeiros poucos minutos de um encontro con- tribuem para que a conversa permaneça superficial. Essa falta de foco nos problemas selecionados para discussão desgasta a relação profissional.
Se um cliente se sente atraído por uma enfermeira ou vice- -versa, é responsabilidade desta manter os limites profissionais. Aceitar presentes ou dizer ao cliente o endereço ou o número do telefone de casa é considerado uma quebra da conduta ética. Na sequência, o enfermeiro deve se avaliar, garantindo a avaliação dos próprios sentimentos e focando os interesses e necessidades do cliente. Para avaliar o próprio comportamento, pode usar o Índice de Limites do Enfermeiro, na Tabela 5.4. No Capítulo 9, apresentamos uma discussão completa dos dilemas éticos en- volvidos nas relações.
Sentimentos de simpatia e incentivo àdependência do cliente
O enfermeiro não pode deixar que sentimentos de empatia se transformem em simpatia pelo cliente. Ao contrário do uso te- rapêutico da empatia, o enfermeiro que sente pena do clien- te costuma compensar a situação, tentando agradar o cliente. Quando seu comportamento tem base na simpatia, o cliente consegue manipular seus sentimentos mais facilmente. Isso de- sencoraja o cliente a explorar seus problemas, pensamentos e sentimentos, desencoraja seu crescimento e, com frequência, leva à dependência.
O cliente pode fazer mais solicitações de ajuda e assistência ao enfermeiro ou regredir e começar a agir como se não conse- guisse fazer as tarefas antes realizadas normalmente. Isso pode ser sinal de que o enfermeiro está “exagerando” com o cliente, podendo contribuir para sua dependência. Com frequência, o cliente testa o enfermeiro para ver até onde está disposto a ce- der. Se o cliente coopera apenas quandoo enfermeiro está pre- sente e não apresenta o comportamento combinado durante sua ausência, significa que se tornou muito dependente. Em todos esses casos, o enfermeiro precisa reavaliar o próprio comporta- mento profissional e voltar o foco para as necessidades e objeti- vos terapêuticos do cliente.
Não aceitação e atitude de evitar
A relação enfermeiro-cliente pode ser prejudicada quando o pri- meiro considera o comportamento do segundo inaceitável ou repugnante e permite que esses sentimentos se manifestem em atitudes de evitar o cliente, dar respostas verbais ou apresentar expressões faciais de contrariedade ou virar as costas ao cliente. O enfermeiro precisa conhecer o comportamento e os antece- dentes do cliente antes de iniciar a relação; se perceber que pode haver algum conflito, deve discutir essa possibilidade com um colega. Quando consciente de algum preconceito que colocaria o cliente sob um foco desfavorável, deve discutir esse tema. Às vezes, conversando sobre o assunto e confrontando esses senti- mentos, consegue aceitar o cliente e impedir que o preconceito atrapalhe a relação. No entanto, se não puder resolver esses sen- timentos negativos, deve pensar em solicitar outra atribuição. É sua responsabilidade tratar todos os clientes com aceitação e consideração positiva, independentemente de sua história. Parte de sua responsabilidade consiste em tornar-se cada vez mais au- toconsciente e em confrontar e resolver preconceitos que amea- çam perturbar sua relação com o cliente (Quadro 5.4).
PAPÉIS DO ENFERMEIRO NA RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Assim como em qualquer outro cenário de prática de enferma- gem, na psiquiatria, o enfermeiro usa vários papéis para ofe- recer o atendimento necessário ao cliente. Compreende a im- portância de assumir o papel apropriado ao trabalho que está desenvolvendo no momento.
Professor
O papel de professor é inerente a muitos aspectos do cuidado oferecido ao cliente. Durante a fase de trabalho da relação, o enfermeiro pode ensinar ao cliente novos métodos para lidar com problemas e para resolvê-los. Pode instruí-lo a respeito do regime de medicação e dos recursos comunitários disponíveis. Para ser um bom professor, o enfermeiro precisa ter confian- ça no próprio conhecimento e deve entender as limitações da base de conhecimentos. Deve se familiarizar com recursos do local de serviço de saúde, da comunidade e também da internet, que podem fornecer as informações necessárias aos clientes. Ele deve ser honesto a respeito das informações fornecidas e pon- derar quando e para onde é melhor encaminhar os clientes em busca de mais informações. Esse comportamento e honestidade despertam confiança nos clientes.
Cuidador
O principal papel de cuidador em local de atendimento em saúde mental é a implementação da relação terapêutica para a construção da confiança, a investigação dos sentimentos e a ajuda ao cliente na solução de problemas e no atendimento às suas necessidades psicossociais. Se o cliente também precisar de cuidados físicos, o enfermeiro pode lhe explicar a necessi- dade do contato físico durante o atendimento. Pode ser que alguns clientes confundam o cuidado físico com intimidade e interesse sexual, o que pode minar a relação terapêutica. O en- fermeiro deve considerar os limites e os parâmetros da relação estabelecida e repetir os objetivos estabelecidos em conjunto no início dessa relação.
Defensor
No papel de defensor, o enfermeiro fornece informações ao cliente e depois o apoia, seja qual fora a decisão tomada por ele (Edd, Fox e Burns, 2005). Na enfermagem em saúde mental e psiquiatria, a defesa é um pouco diferente daquela observada no local de atendimento médico-cirúrgico, por causa da natu- reza da doença do cliente. Por exemplo, o enfermeiro não pode apoiar uma decisão do cliente que o leve a ferir-se ou a ferir outra pessoa. A defesa é o processo de atuar a favor do cliente, quando este não pode fazê-lo. Isso inclui garantir privacidade e dignidade, promover consentimento informado, evitar exames e procedimentos desnecessários, avaliar serviços e benefícios de saúde necessários e garantir segurança, protegendo-o de abusos e exploração por parte de profissionais da saúde ou figuras de autoridade. Se, por exemplo, o médico começa a examinar um 
cliente sem fechar as cortinas, e o enfermeiro entra, cobre-o de- vidamente e fecha as cortinas, ele está agindo em prol do cliente. Ser um defensor implica riscos. No caso anterior, por exemplo, o médico pode ficar constrangido e bravo e comentar algo com o enfermeiro. Este precisa permanecer focado na ade-quação do próprio comportamento e não se deixar intimidar. O papel de defensor também exige que o enfermeiro obser- ve os outros profissionais da área da saúde. Às vezes, membros da equipe podem relutar em ver o que está acontecendo ou em se envolver quando um colega viola os limites de uma relação profissional. O enfermeiro deve tomar uma atitude, conversar com o colega ou com o supervisor, quando observa violações de limites. Leis estaduais, nos Estados Unidos, que tratam da prática da enfermagem incluem a responsabilidade legal do en- fermeiro de relatar violações de limites e condutas antiéticas por parte de outros profissionais da saúde. No Capítulo 9, há uma
discussão completa sobre a conduta ética. Existe uma discordância acerca do papel de defensor exer-
cido pelo enfermeiro. Há ocasiões em que essa defesa não está a favor da autonomia nem do direito de autodeterminação do cliente; por exemplo, quando ele apoia a hospitalização invo- luntária de um paciente suicida. Nesses casos, agir em benefício do cliente (manter a segurança dele) opõe-se diretamente aos desejos desse cliente. Alguns críticos veem isso como paterna- lismo e alteração do verdadeiro papel de defesa. Além disso, não consideram a defesa um papel exclusivo do enfermeiro, mas re- levante também para os domínios dos médicos, assistentes so- ciais e outros profissionais da área da saúde.
Substituto dos pais
Quando um cliente exibe um comportamento infantil, ou quan- do se solicita que o enfermeiro ofereça cuidados pessoais, como dar comida ou banho, pode ser que este fique tentado a assumir um papel paternal, evidenciado pela escolha de palavras e pela comunicação não verbal. Pode ser que o enfermeiro comece 
usar um tom autoritário, com uma atitude do tipo “Sei o que é melhor para você”. Com frequência, o cliente responde, agindo com mais infantilidade e teimosia. Nenhuma das duas partes percebe que a comunicação adulto-adulto regrediu para uma do tipo pai-filho. Para o cliente, é fácil ver o enfermeiro em tais circunstâncias como um substituto dos pais. Em situações desse tipo, ele deve ser claro e firme e definir limites, ou reiterar os previamente fixados. Ao sustentar uma atitude aberta, natural e sem julgamentos, pode continuar a estimular o cliente enquan- to estabelece limites. É preciso garantir que a relação permaneça terapêutica e não se torne social ou íntima (Quadro 5.5).
QUESTÕES DE AUTOPERCEPÇÃO
A autopercepção é crucial para o estabelecimen- to de relações terapêuticas enfermeiro-cliente. Se, por exemplo, o enfermeiro tem preconceitos contra pessoas de determinada cultura ou religião,
mas não é consciente disso, pode ter dificuldades em se rela- cionar com um cliente dessa cultura ou religião. No entanto, se é consciente do preconceito, reconhece e está aberto à sua reavaliação, a relação tem mais chances de se tornar autêntica. Quando o enfermeiro tem certas crenças e atitudes que não pre- tende mudar, então o melhor é que outro profissional cuide do cliente. Examinar os próprios pontos fortes e fraquezas ajuda a formar uma boa percepção de si próprio. Compreender a si mesmo ajuda a compreender e aceitar outras pessoas com valo- res e ideias diferentes. O enfermeiro deve continuar no caminho da autodescobertapara se tornar mais autoconsciente e eficaz no cuidado dos clientes.
Os enfermeiros também precisam aprender a “cuidar de si mesmos”. Isso significa equilibrar trabalho e lazer, manter relações pessoas satisfatórias com os amigos e separar algum tempo para relaxar e cuidar de si com carinho. Aquele que se dedica excessivamente ao trabalho fica esgotado, nunca reserva tempo para relaxar ou ver os amigos e sacrifica a vida pessoal 
nesse processo. Quando isso acontece, fica mais propenso a vio- lações das fronteiras da relação com o cliente (p. ex., comparti- lhar frustrações, responder ao interesse pessoal por ele). Além disso, estressado ou oprimido, tende a perder a objetividade que acompanha a autopercepção e as atividades de crescimento pessoal. Para concluir, o enfermeiro que não cuida bem de si mesmo não vai conseguir cuidar dos clientes e de suas famílias.
TOWNSEND, M.C. Enfermagem psiquiátrica: conceitos de cuidados. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002
VIDEBECK, S. L. Enfermagem em saúde mental e psiquiatria.5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012