Pré-Natal

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Disciplina: Propedêutica e Processo de Cuidar da Saúde da Mulher
AULA 6
PRINCIPIOS E DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO OBSTETRICA E NEONATAL
O QUE VAMOS VER? 
PRINCIPIOS E DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO OBSTETRICA E NEONATAL
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
 
A atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a qualidade e a humanização. É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. 
Considerar o OUTRO COMO SUJEITO e não como objeto passivo da nossa atenção é a base que sustenta o processo de humanização.
A Política Nacional de Humanização (PNH) existe desde 2003 para efetivar os princípios do SUS no cotidiano das práticas de atenção e gestão, qualificando a saúde pública no Brasil e incentivando trocas solidárias entre gestores, trabalhadores e usuários. 
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A ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL
É acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; 
Atendimento Ambulatorial Básico
Atendimento Hospitalar para Alto Risco.
Estados e municípios, por meio das unidades integrantes de seu sistema de saúde, devem garantir atenção pré-natal e puerperal realizada em conformidade com os parâmetros estabelecidos:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde,
Captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação; 
Realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação;
Escuta ativa da mulher e de seus(suas) acompanhantes
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Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico;
 Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante; 
Exames laboratoriais;
Imunização;
Síndrome de Couvade
Avaliação do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio do SISVAN;
 A avaliação do estado nutricional da população atendida na atenção básica ocorre por meio do SISVAN Web. Trata-se do sistema informatizado que possui dois tipos de acesso: público e restrito. 
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Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;
 Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama; 
Tratamento das intercorrências da gestação; 
Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com realização das ações da “Primeira Semana de Saúde Integral” e da consulta puerperal, até o 42º dia pós-parto.
 Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal assumiu como uma das ações estratégicas aderir à iniciativa “Primeira Semana de Saúde Integral” (PSSI), instituída pelo Ministério da Saúde (MS) para ampliar a cobertura e qualificar a atenção à puérpera e ao recém-nascido (RN), fortalecendo o cuidado na APS(9). A PSSI recomenda a VD nos primeiros sete dias pós-alta da maternidade, devendo acontecer nos primeiros três dias quando o RN é classificado como de risco. Na atenção à saúde da mulher a VD visa: conhecer as condições do parto, avaliar o estado de saúde, a interação mãe-bebê e o retorno do organismo materno às condições pré-gravídicas, conhecer as condições emocionais e sociais, identificar situações de risco e intercorrências para adotar condutas adequadas, apoiar o aleitamento materno, orientar o autocuidado e agendar consulta de puerpério até o 42º dia após o parto. A consulta no serviço de saúde, de sete a dez dias pós-parto, deve ser incentivada na VD(9).
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MONITORAMENTO DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL
Para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma organizada e estruturada, foi disponibilizado pelo DATASUS um sistema informatizado, SISPRENATAL – Sistema de Informação sobre o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento – de uso obrigatório nas unidades de saúde e que possibilita a avaliação da atenção a partir do acompanhamento de cada gestante.
O SisPreNatal é um software desenvolvido para acompanhamento adequado das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), do Sistema Único de Saúde. Apresenta o elenco mínimo de procedimentos para uma assistência pré-natal adequada, ampliando esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal.
O SisPreNatal já atendeu mais de 3.000.000 de gestantes em todo o Brasil e está presente em mais de 5.000 municípios.
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A avaliação da atenção pré-natal e puerperal prevê a utilização de indicadores de:
 PROCESSO – Ex. Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal.
 RESULTADO - Ex. Proporção de recém-nascidos vivos com baixo peso em relação ao total de recém-nascidos vivos do município.
IMPACTO – Ex. Razão de mortalidade materna no município, comparada com a do ano anterior.
 
 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Assistência no Pré-Natal e Puerpério
PRÉ-NATAL
Baseado na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, o qual regulamenta a Lei nº 7.498, e da Resolução COFEN nº 271/2002 que a reafirma, diz:
 “ o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).”
CONDUÇÃO DO PARTO
OBJETIVOS DO PRÉ NATAL:
Prestar assistência à mulher desde o início de sua gravidez, onde ocorrem mudanças físicas e emocionais e que cada gestante vivencia de forma distinta. 
A assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e nascimento humanizados.
PRÉ-NATAL
Acolhimento
A equipe da ESF é a responsável pelo acolhimento da gestante de sua microárea;
A captação para o pré-natal deve ocorrer o mais rápido possível, até o 4º mês de gestação, pelo ACS ou através da procura direta da mulher com suspeita de gravidez;
Confirmada a gravidez, o enfermeiro ou o médico realiza o cadastro da gestante no SISPRENATAL.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Baseia-se na história 
No exame físico
Nos testes laboratoriais.
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
Frente a uma amenorreia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar
Possibilidade de uma gestação;
Atraso menstrual:
Teste imunológico para gravidez (TIG)
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
O TRG é indicado para mulheres em idade fértil que apresentem atraso menstrual. O tempo de atraso para realização do teste deve observar a indicação do insumo disponível, sendo em sua maioria igual ou superior a sete dias. Deve ser facilitado o acesso ao TRG, com respeito e atenção específica às adolescentes, devido às singularidades da faixa etária. A entrega do teste deve ser associada à realização de orientação sobre os possíveis resultados e a disponibilidade dos testes para DST/HIV e hepatites virais e métodos de planejamento reprodutivo. 
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PRÉ-NATAL
A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce.
PRÉ-NATAL
FLUXOGRAMA PARA 
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
PRÉ-NATAL
Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL fornecendo o número e anotando-o no Cartão da Gestante;
PRÉ-NATAL
Fornecer orientações necessárias referentes: 
acompanhamento pré-natal;
sequência de consultas; 
visitas domiciliares; e 
reuniões educativas.
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O cartão da gestante, com a identificação preenchida;
O número do SISPRENATAL;
O hospital de referência para o parto e as orientações sobre este;
O calendário de vacinase suas orientações;
A solicitação dos exames de rotina;
As orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e visitas domiciliares.
Deverão ser fornecidos ainda:
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1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
Idade menor que 15 e maior que 35 anos.
Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse.
Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente.
Situação conjugal insegura.
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular).
Condições ambientais desfavoráveis.
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
História reprodutiva anterior:
Morte perinatal explicada ou inexplicada.
Recém-nascido com restrição de crescimento ou malformado.
Abortamento habitual.
Esterilidade/infertilidade.
Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos.
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
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Nuliparidade e multiparidade.
Síndromes hemorrágicas.
Pré-eclâmpsia/eclampsia.
Cirurgia uterina anterior.
Macrossomia fetal.
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
História reprodutiva anterior:
Intercorrências clínicas crônicas:
Cardiopatias.
Pneumopatias.
Nefropatias. 
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus).
Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou em uso de anti-hipertensivo.
Epilepsia.
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FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
A síndrome da angústia respiratória (SAR) ocorre mais frequentemente em neonatos de mães com diabetes mellitus, porque, além de mais propensos ao parto prematuro do que os de mães não diabéticas, a hiperglicemia materna atrasa a síntese de surfactante. 
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Infecção urinária.
Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST).
Doenças autoimunes (lupus eritematoso sistêmico, outras).
Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, outras).
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
Intercorrências clínicas crônicas:
CONSULTAS DE ENFERMAGEM
Na primeira consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando:
Aspectos epidemiológicos;
Antecedentes familiares; 
Antecedentes pessoais;
Antecedentes ginecológicos e obstétricos;
Situação da gravidez atual. 
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 CONSULTAS
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O exame físico deverá ser completo
Constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. 
Nas consultas seguintes
Anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal.
Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.
PRÉ-NATAL
Realizar anotações no prontuário da unidade e no cartão da gestante; 
Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. 
 CONSULTAS
I. História clínica (observar cartão da gestante)
Identificação:
nome.
número do SISPRENATAL.
idade.
cor.
naturalidade.
Procedência.
endereço atual.
unidade de referência.
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 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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Dados socioeconômicos:
Grau de instrução;
Profissão/ocupação;
Estado civil/união;
Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
Renda familiar;
Pessoas da família com renda;
Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
Distância da residência até a unidade de saúde;
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
Antecedentes familiares e pessoais:
hipertensão arterial crônica.
cardiopatias, inclusive doença de Chagas.
diabetes mellitus.
doenças renais crônicas.
anemias.
distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade).
Epilepsia.
doenças da tireoide e outras endocrinopatias.
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 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
PRÉ-NATAL
Antecedentes familiares e pessoais:
viroses (rubéola, hepatite);
hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
infecção do trato urinário;
doenças neurológicas e psiquiátricas;
cirurgia (tipo e data);
transfusões de sangue.
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
PRÉ-NATAL
Antecedentes ginecológicos:
ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
infertilidade e esterilidade (tratamento);
doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
PRÉ-NATAL
 Antecedentes ginecológicos:
cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
mamas (alteração e tratamento);
última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
PRÉ-NATAL
Sexualidade:
início da atividade sexual (idade da primeira relação).
dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual).
prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores.
número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa.
uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
PRÉ-NATAL
Antecedentes obstétricos:
número de gestações (incluindo abortamentos);
número de partos (domiciliares, hospitalares);
número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST);
número de filhos vivos;
idade na primeira gestação;
intervalo entre as gestações (em meses).
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
Antecedentes obstétricos:
número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), 
pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação).
número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g.
mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos).
mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos).
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
PRÉ-NATAL
Antecedentes obstétricos:
natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu).
intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar).
complicações nos puerpérios (descrever).
história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
PRÉ-NATAL
Gestação atual:
data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida).
peso prévio e altura.
sinais e sintomas na gestação em curso.
hábitos alimentares.
medicamentos usados na gestação.
internação durante esta gestação.
PRÉ-NATAL
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
HÁBITOS: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas.
OCUPAÇÃO HABITUAL (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
ACEITAÇÃO OU NÃO DA GRAVIDEZ pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente.
PRÉ-NATAL
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
Exame físico
Geral:
determinação do peso e da altura;
medida da pressão arterial;
inspeção da pele e das mucosas;
palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar
(pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
ausculta cardiopulmonar;
determinação da frequência cardíaca;
exame do abdômen;
exame dos membros inferiores;
pesquisa de edema (face, tronco, membros).
PRÉ-NATAL
Específico (gineco-obstétrico):
Exame de mamas: realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente.
Medida da altura uterina.
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais.
Inspeção dos genitais externos.
PRÉ-NATAL
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
Exame especular:
a) inspeção das paredes vaginais;
b) inspeção do conteúdo vaginal;
c) inspeção do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer).
PRÉ-NATAL
Exames complementares (1º trimestre)
Na primeira consulta solicitar:
Hemograma
Tipagem sanguíneae fator Rh
Coombs indireto (se for Rh negativo)
Glicemia em jejum
Teste rápido de triagem para sífilis 
Teste rápido diagnóstico anti-HIV 
Toxoplasmose IgM e IgG
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
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 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
Brasil, 2012
Exames complementares (1º trimestre)
Urocultura + urina tipo I
Ultrassonografia obstétrica
Citopatológico de colo de útero (se for necessário)
Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica)
Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica)
PRÉ-NATAL
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
Brasil, 2012
Exames no 2º trimestre gestacional:
Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco.
Coombs indireto (se for Rh negativo)
PRÉ-NATAL
Brasil, 2012
Exames no 3º trimestre gestacional:
Hemograma
Glicemia em jejum
Coombs indireto (se for Rh negativo)
VDRL
Anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
Repita o exame de toxoplasmose 
Urocultura + urina tipo I 
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Brasil, 2012
O teste de coombs é um tipo de exame de sangue que avalia a presença de anticorpos específicos que atacam as células vermelhas do sangue, provocando a sua destruição e podendo levar ao surgimento de um tipo de anemia conhecida como hemolítica.
IgM: é o anticorpo da infecção aguda, positiva nos primeiros dias ou semanas após iniciada a infecção e costuma ficar elevado por alguns meses;
IgG: é o anticorpo que surge para imunizar a pessoa (proteger de futuras infecções da toxoplasmose), costuma dar positivo nas primeiras semanas após a infecção e assim pode permanecer por toda a vida.
IgM negativo e IgG negativo: nunca entrou em contato;
IgM positivo e IgG negativo: está com a infecção, está doente de toxoplasmose;
IgM positivo e IgG positivo: Infecção recente (semanas ou meses já podem ter se passado desde a doença);
IgM negativo e IgG positivo: infecção antiga (meses ou anos já podem ter se passado desde a doença)
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Ultrassonografia obstétrica é solicitada:
No 1º trimestre, para determinação da idade gestacional (10-13 semanas);
Ultrassonografia morfológica, entre 16-20 semanas, para rastrear malformações fetais.
PRÉ-NATAL
 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
• Revisão da ficha pré-natal;
• Anamnese atual sucinta;
• Verificação do calendário de vacinação.
PRÉ-NATAL
Controles maternos:
cálculo e anotação da idade gestacional;
determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC).
medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica adequada);
palpação obstétrica e medida da altura uterina. 
PRÉ-NATAL
pesquisa de edema.
verificação dos resultados dos testes para sífilis (VDRL).
avaliação dos outros resultados de exames laboratoriais.
PRÉ-NATAL
Controles fetais:
– ausculta dos batimentos cardíacos;
– avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.
PRÉ-NATAL
CALENDÁRIO DAS CONSULTAS
 número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de:
 seis consultas, preferencialmente, 
uma no primeiro trimestre, 
duas no segundo trimestre 
e três no último trimestre
PRÉ-NATAL
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como:
trabalho de parto prematuro
pré-eclâmpsia e eclampsia
amniorrexe prematura 
óbito fetal.
PRÉ-NATAL
Programa Nacional de Pré-natal e Nascimento (PHPN) por meio da Portaria GM nº 569, de 1º de junho de 2000, que tem como objetivo primordial assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania
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O acompanhamento da mulher, no ciclo grávido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, 
Período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério.
PRÉ-NATAL
AÇÕES EDUCATIVAS
GRUPOS OPERATIVOS
PRÉ-NATAL
ASPECTOS A SEREM ABORDADOS NAS AÇÕES EDUCATIVAS
PRÉ-NATAL
PRÉ-NATAL
Importância do pré-natal;
Higiene e atividade física;
Nutrição: promoção da alimentação saudável (enfoque na prevenção dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição –
Baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertensão e diabetes; e suplementação de ferro, ácido fólico e vitamina A – para as áreas e regiões endêmicas);
Desenvolvimento da gestação;
PRÉ-NATAL
Referências
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.
São Paulo(Estado). Secretaria da Saúde. Coordenadoria de Planejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da Mulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP: manual técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo: SES/SP; 2010.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012.