Problema IV- Módulo III- Etapa V

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Problema IV- Módulo III- Etapa V
1- Caracterizar fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, complicação e tratamento da: 
a. Gastrite 
"Gastrite" significa inflamação gástrica. Este termo é utilizado atualmente para indicar a presença de infiltrado leucocitário inflamatório na mucosa do estômago, que pode ou não se associar a alterações do aspecto endoscópico. A gastrite por H. pylori e a gastrite autoimune (anemia perniciosa) são os dois principais representantes.
O termo "Gastropatia" foi criado para indicar a lesão da mucosa gástrica, com injúria e regeneração epitelial, edema e vasodilataçào, não acompanhados de infiltrado leucocitário. A gastropatia por AINE, a gastropatia alcoólica e a gastropatia por refluxo biliar (antiga 'gastrite alcalina') são os principais exemplos.
*Dispepsia é um termo médico que designa "dificuldade de digestão", popularmente conhecida como "indigestão".
Dispepsia ou sindrome dispéptica é um conjunto de sintomas que acomete 20-40% da população e pode ser classificada em orgânica (associada à úlcera péptica ou qualquer outra patologia gastroduodenal, excetuando-se a gastrite} ou funcional. A dispepsia funcional pode vir associada à DRGE, à sindrome do cólon irritável e/ou à dor torácica não cardíaca.
Os sintomas da dispepsia são: epigastralgia ("tipo úlcera"}, desconforto epigástrico, náuseas, vômitos, saciedade precoce, plenitude pós-prandial, distensão abdominal, eructações. Tais sintomas podem ser agrupados em três padrões clinicas de dispepsia:
1 - Dispepsia " tipo úlcera": predomina a dor epigástrica, frequentemente aliviada por antiácidos, bloqueadores H2, ou alimento, eventualmente despertando o paciente à noite. Tem caráter periódico (períodos dolorosos de semanas a meses, intercalados com remissões de, no mínimo, 2 semanas).
2 – Dispepsia “tipo dismotilidade”: predomina o desconforto abdominal, além de saciedade precoce, náusea, peso epigástrico pós-prandial, vômito, sensação de gases no abdome sem distensão abdominal.
3 – Dispepsia “tipo inespecífica”: sintomas vagos e inespecificos que não se enquadram nos dois tipos anteriores.
O achado que mais se correlaciona com gastrite ou gastropatia na endoscopia é a presença de erosões na mucosa (gastrite erosiva ou gastropatia erosiva). Mais uma vez, o que define o diagnóstico entre gastrite e gastropatia é o histopatológico!
Hoje classificamos as gastrites e gastropatias baseando-se em (I) tempo de instalação (aguda ou crônica), (2) histopatologia (gastrite superficial ou gastrite atrófica ou gastropatia) e (3) etiologia (ex: gastrite por H.pylori).
Patogênese da gastrite (no geral): O lúmen gástrico é fortemente acídico com um pH próximo de 1, mais do que um milhão de vezes mais ácido do que o sangue. Esse ambiente hostil contribui para a digestão, mas também tem o potencial de danifi car a mucosa gástrica. Múltiplos mecanismos têm evoluído para proteger a mucosa gástrica (Fig. 17-11). A mucina secretada pelas células foveolares da superfície forma uma camada fi na de muco que evita que partículas grandes de comida toquem diretamente o epitélio. A camada de muco também promove a formação de uma camada “inerte” de fl uido sobre o epitélio que protege a mucosa e tem pH neutro como resultado da secreção do íon bicarbonato pelas células epiteliais da superfície. Finalmente, o rico suprimento vascular da mucosa gástrica libera oxigênio, bicarbonato e nutrientes enquanto remove o ácido que foi difundido de volta para a lâmina própria. A gastrite aguda ou crônica pode ocorrer como consequência do rompimento de um desses mecanismos protetores. Por exemplo, a síntese reduzida de mucina nos idosos foi sugerida como um dos fatores que podem explicar sua susceptibilidade aumentada à gastrite. As drogas antiinfl amatórias não esteroidais (DAINEs) podem interferir na citoproteção normalmente fornecida pelas prostaglandinas ou reduzir a secreção de bicarbonato, qualquer um dos quais aumenta a su ceptibilidade da mucosa gástrica à injúria. Similarmente, a injúria gástrica que ocorre nos pacientes urêmicos e naqueles infectados com H. pylori secretora de uréase pode ser decorrente da inibição dos transportadores gástricos de bicarbonato pelos íons amônio. A ingestão de químicos agressivos, particularmente ácidos ou bases, tanto acidentalmente quanto por uma tentativa de suicídio, também resulta em injúria gástrica grave, predominantemente como resultado da injúria direta da mucosa epitelial e das células estromais. A injúria celular direta também é implicada na gastrite em função de consumo excessivo de álcool, DAINEs, terapia radioativa e quimioterapia. Já que toda a superfície da mucosa gástrica é substituída a cada 2 a 6 dias, inibidores mitóticos, incluindo aqueles usados na quimioterapia do câncer, causam danos generalizados à mucosa em razão da regeneração epitelial insufi ciente. Finalmente, a liberação de oxigênio diminuída pode explicar a incidência aumentada de gastrite aguda em altas atitudes.
Manifestações clínicas: A maioria dos casos crônicos não apresenta sintomas.
Já na gastrite aguda, quando existem queixas, são muito variadas:
· Hemorróidas
· Dor e queimação no abdômen
· Azia
· Perda do apetite
· Náuseas e vômitos
· Distensão epigástrica (região do estômago)
· Sensação de saciedade alimentar precoce, mesmo com a ingestão de pequenas porções de alimentos.
· Sangramento digestivo, nos casos complicados, demonstrado pela evacuação de fezes pretas (melena) e/ou vômitos com sangue (hematêmese).
Por deficiência de absorção de Vitamina B12 e ácido fólico, pode ocorrer anemia manifestada por:
· Fraqueza
· Ardência da língua (glossite)
· Irritação dos cantos dos lábios (comissurite)
· Diarreia
· Mais raramente, alterações neurológicas envolvendo memória, orientação e coerência, quadro clínico relacionado à gastrite atrófica.
Gastrite por H. pylori: O H. pylori, um bacilo Gram-negativo flagelado, parece ser o agente responsável pela infecção mais comum em todo o mundo. Nos indivíduos infectados, o agente determina inflamação superficial da mucosa gástrica (gastrite superficial), envolvendo a mucosa sob o epitélio foveolar (poupando as glãndulas), mas que pode evoluir com o passar dos anos para atrofia das glândulas oxínticas (gastrite atrófica).
O H. pylori intecta a mucosa gástrica, muitas vezes reduz indo a produção acidopéptica do estômago, pela atrofia da mucosa no corpo e fundo gástricos (pangastrite atrófica pelo H. pylori). A gastrite antral pelo H. pylori faz o contrário: hipercloridria. Como a infecção pela bactéria em nosso meio é muito comum, a presença do H. pylori num portador de DRGE e naturalmente esperada. Nos casos de pangastrite atrófica, a redução da secreção ácida abranda as consequências da DRGE e, desse modo a erradicação do bacilo com antibioticoterapia + omeprazol poderia piorar ou iniciar os sintomas da DRGE
Fatores de virulência
· Flagelos: a motilidade flagelar tem sido demonstrada como sendo essencial na habilidade que a bactéria possui de mover-se no suco e muco gástrico, permitindo assim penetração na mucosa e sobrevivência do organismo no estômago humano.
· Urease: a bactéria expressa altos níveis desta enzima que hidrolisa a uréia (CO(NH2)2), fisiologicamente presente no suco gástrico, em bicarbonato (HCO3-) e amônia iônica (NH4+), elevando o pH da mucosa gástrica de 6,0 para 7,0 tornando-se básico, protegendo o microorganismo dos efeitos deletérios do pH ácido do estômago podendo ter acesso à camada protetora de muco.
· Catalase e a Superóxido Dismutase: atuam na neutralização da ação oxidativa tóxica de radicais livres, conferindo proteção à bactéria contra a atividade lítica de macrófagos e neutrófilos polimorfonucleares, impedindo uma resposta inflamatória eficaz do hospedeiro.
· Enzimas degradativas: a produção de proteases A e fosfolipases leva à degradação das membranas das células epiteliais e do complexo lipídico-glicoprotéico da camada de muco, aumentando a solubilidade do mesmo, acarretando danos à mucosa gástrica
· Adesinas: destacam-se a hemaglutinina fibrilar e a fímbria, querepresentam o passo final da associação do microorganismo com a mucosa gástrica. Muitos estudos têm indicado como receptores para estas adesinas, antígenos de grupos sangüíneos, destacando-se o antígeno H e Lewis b.
· Mecanismos de escape: o lipopolissacarídeo (LPS) presente na parede celular bacteriana possui baixa imunogenicidade, importante no processo de escape da bactéria ao sistema imune do hospedeiro.
Transmissão
· Via oral-oral: a cavidade oral tem sido proposta como reservatório da infecção e reinfecção pela H. pylori, pois a regurgitação do suco gástrico pode contaminar a boca, predispondo a colonização por essa bactéria por tempo não determinado.
· Via fecal-oral: apesar da constatação de que a H. pylori pode ser eliminada nas fezes, não se conhece o mecanismo exato de transmissão do agente por essa via, embora se saiba que a nível populacional, a disseminação de doenças infecciosas pela água baseiase em sua contaminação por fezes.
· Transmissão iatrogênica: este tipo de infecção pela H. pylori tem sido documentada; a alta prevalência da infecção entre os endoscopistas, particularmente, aqueles sem o hábito de usar luvas, sugere que a infecção pela bactéria pode ser transmitida por instrumentos contaminados com secreções gástricas, sobretudo quando a lavagem do equipamento é manual.
Fatores de risco: Fatores intrínsecos, como idade, sexo e etnia, fatores ambientais e contextuais ligados ao nível socioeconômico, são tidos como sendo de risco para a aquisição da infecção pela H. pylori.
· Idade: a infância, particularmente nos cinco primeiros anos, constitui o período de idade de maior aquisição da bactéria H. pylori.
· Sexo: ambos são infectados igualmente.
· Etnia: estudos realizados envolvendo indivíduos assintomáticos de etnias negra, branca e hispânica, encontrando menor prevalência do microorganismo em indivíduos de etnia branca e expressiva relação inversa, entre o baixo nível socioeconômico na infância e a presença de infecção.
· Fatores ambientais: destaca-se o fumo, o consumo de álcool, a dieta e a exposição ocupacional que influenciariam na aquisição da infecção.
· Fatores contextuais: o maior fator preditivo para infecção pelo H. pylori é a condição socioeconômica durante a infância. A renda familiar, por razões obvias, é um excelente indicador desta condição. Estudos realizados nos EUA demonstraram que a infecção apresenta relação inversa à renda familiar; precárias condições de saneamento também estão associadas a maior taxa de aquisição da infecção.
Fisiopatologia: A infecção por H. pylori é a causa mais comum da gastrite crônica. A doença se apresenta mais frequentemente como uma gastrite predominantemente antral com alta produção de ácido, a despeito da hipogastrinemia. O risco da úlcera duodenal é aumentado nesses pacientes e, na maioria, a gastrite é limitada ao antro, com envolvimento ocasional da cárdia. Em um subgrupo de pacientes, a gastrite progride para envolver o corpo gástrico e o fundo. Esta pangastrite está associada a atrofia mucosa multifocal, secreção reduzida de ácido, metaplasia intestinal e risco aumentado de adenocarcinoma gástrico. Os organismos H. pylori se adaptaram ao nicho ecológico fornecido pelo muco gástrico. Embora o H. pylori possa invadir a mucosa gástrica, isso não está evidente histologicamente, e a contribuição da invasão para a doença não é conhecida. Quatro características estão ligadas à virulência do H. pylori:
· Flagelos, os quais permitem que a bactéria seja móvel no muco viscoso. 
· Urease, a qual gera amônia da ureia endógena e assim eleva o pH gástrico local. 
· Adesinas que acentuam sua aderência bacteriana à superfície das células foveolares. 
· Toxinas, tais como a citotoxina de associação com o gene A (CagA), que pode estar envolvida no desenvolvimento de úlcera ou câncer por mecanismos fracamente definidos.
Embora associação entre úlcera péptica e H. pylori esteja bem estabelecida, acredita-se que a bactéria seja responsável por diminuir as defesas da mucosa gástrica, facilitando o processo ulcerativo19,20; crianças com ulceração e colonizadas pela H. pylori apresentam maiores níveis séricos de gastrina e de pepsinogênio I, assim como maiores níveis do conteúdo da gastrina na mucosa antral do que as não infectadas. Estes níveis diminuem após a erradicação do patógeno. A infecção pela bactéria também apresenta níveis elevados de acidez duodenal, predispondo à metaplasia gástrica no duodeno. 
A resposta inicial do hospedeiro à infecção por H. pylori em adultos é caracterizada por intenso infiltrado de neutrófilos associado a períodos de acloridria.8 A infecção crônica é caracterizada por um infiltrado de células inflamatórias na lâmina própria da mucosa gástrica; como o H. pylori é pouco invasivo, resultam mediadores de resposta inflamatória, tais como fator ativador plaquentário e proteínas de superfície, que estão envolvidos no recrutamento de neutrófilos e leucócitos mononucleares, como macrófagos e monócitos para o sítio de infecção, uma vez que essa fase apresenta redução na produção de ácido, tornando benéfico para bactéria e facilitando o processo de colonização gástrica.
A ação neutrofílica é persistente, porém, ineficaz na eliminação da H. pylori, devido à ação de enzimas bacterianas, como a catalase e superóxido dismutase, que protegem a bactéria.9
As células mononucleares e os neutrófilos em resposta a infecção pela H. pylori, liberam radicais livres de oxigênio, que juntamente com a redução nos níveis de antioxidantes levam ao stress com lesão oxidativa, importante na modificação estrutural do DNA e desequilíbrio do sistema de transdução de sinais das células epiteliais gástricas, considerado carcinogênico.
Embora a resposta celular seja predominante na infecção por H. pylori a resposta humoral também é observada, normalmente uma resposta humoral sistêmica e estável, predominantemente do tipo IgG; no entanto, na inflamação crônica observa-se presença de anticorpos específicos, também do tipo IgA contra o patógeno. Ambos têm sido usados para diagnosticar a infecção da H. pylori no soro e saliva dos pacientes, sendo que estes anticorpos diminuem somente após a eliminação da infecção, o que, raramente, ocorre espontaneamente.
A presença de estruturas bacterianas capazes de mimetizar estruturas do hospedeiro, conferindo proteção à ação da resposta imune é um ponto crucial nos mecanismos de escape bacterianos. A H. pylori pode induzir a produção de anticorpos que reconhecem antígenos presentes na mucosa gástrica normal do próprio hospedeiro. Estudos demonstraram que o LPS da bactéria contém antígenos Lex e Ley de grupos sangüíneos. Estas evidências indicam uma provável correlação entre o reconhecimento destes antígenos pelo sistema imune do hospedeiro e a indução de gastrite pela bactéria
Embora os mecanismos pelos quais o H. pylori causa gastrite não sejam completamente entendidos, está claro que a infecção resulta na produção aumentada de ácido e na ruptura dos mecanismos de proteção das mucosas gástrica e duodenal normais, como descrito anteriormente. Ao longo do tempo, a gastrite antral crônica por H. pylori pode progredir para uma pangastrite, resultando em gastrite atrófica multifocal. Os mecanismos subjacentes que contribuem para essa progressão não estão claros, mas as interações entre o hospedeiro e a bactéria parecem ser críticas. Por exemplo, os polimorfismo particulares no gene que codifica a citocina pró-inflamatória interleucina-1β (IL-1β) se correlacionam com o desenvolvimento da pangastrite após a infecção por H. pylori. Os polimorfismos no TNF e em uma variedade de outros genes associados à resposta inflamatória também influenciam o resultado clínico na infecção por H. pylori. A gravidade da doença também pode ser influenciada pela variação genética entre as linhagens de H. pylori. Por exemplo, o gene CagA, um marcador para a ilha de patogenicidade de aproximadamente 20 genes, está presente em 50% de todos os isolados de H. pylori, mas em 90% dos isolados de H. pylori encontrados em populações com risco de câncergástrico elevado.
Um estômago normal não contém folículos linfóides, no entanto, em pacientes com gastrite crônica ativa associada com H. pylori, encontra-se intenso infiltrado linfóide levando a hipótese de que a indução da gastrite por H. pyloripoderia ser o precursor do linfoma ao longo do tempo de infecção formam um tecido associado a mucosa ou TLAM, que tem potencial para e transformar em um linfoma malt gastrico
Diagnóstico: Pode ser através de testes evasivos que incluem cultura, histologia, teste rápido da urease e reação em cadeia da polimerase (PCR). Todos necessitam da coleta de biópsia gástrica, obtida através da endoscopia digestiva. 
 
Tratamento:
 inibidores da bomba de prótons = IBP
OUTROS TIPOS DE GASTRITE
Gastrite atrófica autoimune: Envolve predominantemente a mucosa do corpo e fundo gástricos, poupando o antro. É frequente a associação com outras doenças autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto e a doença de Graves. Autoanticorpos podem estar presentes: anticélula parietal (o mais frequente) e antifator intrínseco (o mais específico). A falta do fator intrínseco leva à anemia megaloblástica por carência de vit B12. Esta gastrite é um importante fator de risco para o adenocarcinoma gástrico!. 
Inicialmente pensou-se que os anticorpos para componentes das células parietais, mas predominantemente a H+,K+-ATPase, ou bomba de prótons, e o fator intrínseco estivessem envolvidos na patogenia da gastrite autoimune. No entanto, isso é improvável, porque nem o fator intrínseco secretado nem a bomba de prótons orientada para o lúmen estão acessíveis aos anticorpos circulantes, e a transferência passiva destes anticorpos não produz gastrite em animais experimentais. É mais provável que as células T CD4+ direcionadas contra os componentes das células parietais, incluindo a H+,K+-ATPase, sejam os principais agentes da injúria. Isso é fundamental pela observação de que a transferência das células T CD4+ reativas para H+,K+-ATPase em camundongos normais resulta em gastrite e produção de anticorpos contra H+,K+-ATPase. Não há evidência de uma reação autoimune às células principais, sugerindo que estas tenham sido perdidas em virtude da destruição das glândulas gástricas durante o ataque autoimune às células parietais. Se a destruição autoimune for controlada pela imunossupressão, as glândulas podem repovoar, demonstrando que as células-tronco gástricas sobrevivem e são capazes de se diferenciar em células parietais e principais.
Gastropatia por álcool: Aumento do fluxo sangüíneo gástrico total foi demonstrado na hipertensão portal experimental e em pacientes portadores de gastropatia hipertensiva portal6,12,19. Masuko e colaboradores18demonstraram através de fluxometria doppler o stress hemocinético da mucosa gástrica na gastropatia hipertensiva portal. Tal achado pode ser explicado pela superprodução de óxido nítrico na hipertensão portal21. As mudanças mucosas parecem resultar de uma combinação do aumento do fluxo sangüíneo gástrico total, alterações na distribuição do mesmo e estase como conseqüência do aumento da resistência vascular portal e congestão venosa portal.
   Essas alterações vasculares são relacionadas a uma gama de disfunções da mucosa gástrica que a predispõe a lesões por agentes como a aspirina, sais biliares e álcool6. A atividade secretória gástrica está diminuída19. Um dos fatores mais importantes para a aumentada sensibilidade da mucosa gástrica ao dano é uma redução na resposta hiperêmica quando essa mucosa é exposta a agentes irritantes21. Esta parece estar relacionada a uma redução na produção de prostaglandinas e alteração na resposta microcirculatória ao óxido nítrico. Uma vez que há lesão da mucosa gástrica, há aumento do fluxo sangüíneo aumentando o risco de sangramento significativo. 
Gastropatia pelos AINE: Pode ser aguda ou crônica e pode cursar ou não com sintomas dispépticos e sangramento digestivo alto (hematêmese, melena). O uso de AlNEs está associado à petéquias, erosões e úlceras na mucosa gástrica, sem que haja inflamaçào típica. As erosões são superficiais, e raramen te causam sangramenta importante. Em alguns casos, entretanto, estas são responsáveis por sangramenta crônico (sangue oculto nas fezes) que resulta em anemia ferropriva. As petéquias são devidas ao sangramento focal que infiltra a mucosa e têm pouco significado clinico. Eventualmente as erosões evoluem para úlceras, com sangramento importante. A fisiopatologia da gastropatia por AINE é bem conhecida: estes fármacos inibem a formação de prostaglandinas (E, F) pelas células da mucosa gástrica, prejudicando seriamente a proteção contra lesão e a regeneração epitelial.
No trato gastrintestinal, as prostaglandinas I2 e E2 são citoprotetoras da mucosa gástrica - por inibirem a secreção ácida, aumentarem o fluxo sanguíneo local, promoverem a produção de muco, aumentarem a síntese de glutation (e conseqüentemente a capacidade de eliminar radicais livres) e por aumentarem a síntese de bicarbonato e o fluxo sanguíneo para as camadas superficiais de mucosa gástrica. 
 
Gastropatia por refluxo biliar (antiga gastrite alcalina): A gastrite alcalina de refluxo é definida como uma lesão crônica da mucosa gástrica, produzida pelo refluxo do conteúdo duodenal para o estômago.
 Schindler, em 1923, observando as alterações da mucosa gástrica no pré e no pós-operatório, foi o primeiro a descrevê-las e associá-las à sintomatologia dos pacientes submetidos a anastomoses gastroentéricas. Desde então, inúmeros autores têm estudado essas alterações e, tentado relacioná-los a diferentes etiologias. A observação da grande freqüência em que é encontrada bile, no lago mucoso do estômago operado e, dos componentes do suco duodenal, bem como a aspirina, levou os pesquisadores a associar o refluxo biliopancreático ao estômago com as alterações clínicomorfológicas encontradas. Embora possa ocorrer após qualquer procedimento ablativo do piloro, incluindo piloroplastias, gastroenteroanastomoses ou reconstrução a Billroth I, é notadamente mais freqüente após gastrectomia com reconstrução gastrojejunal à Billroth II (BII) 
O refluxo biliar, também conhecido por refluxo duodenogástrico, é um evento fisiológico comum no período após as refeições ou no jejum prolongado, podendo causar alterações nas características físico-químicas das camadas protetoras de muco, elevar o pH no estômago e por estes motivos, favorecer a proliferação bacteriana e causar sintomas como dor abdominal superior, nausea e vômitos.
Este fenômeno ocorre quando a bile, que é um liquido produzido pelo fígado para fazer a digestão, volta para o estômago ou mesmo para o esófago, podendo fazer-se acompanhar também por refluxo de ácido, embora estes sejam considerados problemas distintos.
b. Ulcera péptica. 
A úlcera péptica gastroduodenal é definida como uma solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno com diâmetro maior ou igual a 0,5 em (lesões< 0,5 em são chamadas de erosões), que penetra profundamente na parede do tubo digestivo (ultrapassando a muscular da mucosa). As úlceras pépticas também podem surgir em outros locais, além da região gastroduodenal.
· REVISÃO: Produção do ácido gástrico e mecanismos de defesa da mucosa.
O estômago é dividido em 5 regiões anatômicas principais: 
1- Cárdia (complexo esfincteriano) 
2- Fundo 
3- Corpo 
4- Antro 
5- Piloro (complexo esfincteriano)
A mucosa do estômago é constituída de epitélio colunar. Este sofre diversas invaginações que determinam a formação das fossetas gástricas. Nas bases das fossetas desembocam as glândulas gástricas. Na região do corpo e fundo gástricos, as células próximas à superfície das fossetas, e entre as mesmas, têm a função de secretar muco (células foveolares) e bicarbonato. Em situação mais profunda, já na estrutura glandular, encontramos as células parietais- também conhecidas como células oxínticas que secretam ácido clorídrico (HCI) e fator intrínseco, e as células principais, que secretam pepsinogênio. Este último, sob efeito do HCI, é convertido em pepsina no lúmen gástrico.As glândulas presentes no corpo e fundo gástricos também são chamadas de oxínticas. 
1- Controle da secreção ácida
	O ácido clorídrico (HCl) é secretado pelas células parietais por ação da bomba de prótons (H+/K+ ATPase); está se localiza em canalículos presentes no citoplasma. Quando tais células são estimuladas, seus canalículos apicais se fundem às microvilosidades e a secreção ácida acontece em grande quantidade. Três substâncias endógenas estimulam a secreção de ácido pelo estômago, agindo em receptores nas células parietais: 
· Acetilcolina
	A acetilcolina é liberada pela estimulação vagal do estômago, influenciada pela visão do alimento, olfato e paladar. A secreção ácida noturna também é mediada pelo vago. A acetilcolina age sobre receptores muscarínicos do tipo M3.
· Histamina
	A histamina é produzida pelas células enterocromafim-like (células ECL), localizadas próximas às células parietais, nas glândulas oxínticas; sua ação se faz de forma parácrina (efeito em células da redondeza). Atualmente se sabe que a acetilcolina e a gastrina agem principalmente por estimular as células ECL secretarem histamina.
· Gastrina
	A gastrina é produzida pelas células G, presentes no antro gástrico, em resposta a diversos estímulos. Os principais incluem aumento do pH do conteúdo gástrico, presença de peptídeos e aminoácidos dietéticos (fenilalanina e tirosina) e distensão gástrica. A gastrina estimula a secreção ácida tanto de forma indireta (através do estimulo às células ECL), quanto direta (por meio de seus receptores nas células parietais). Enquanto o pH alcalino intraluminal estimula a secreção de gastrina, o aumento da acidez estomacal a inibe. Sendo assim, na presença de hipocloridria - induzida farmacologicamente ou ocasionada por doenças (gastrite atrófica) observamos elevação dos níveis de gastrina.
Inibidores da secreção gástrica: Somatotastina, fator de crescimento epidérmico e prostaglandinas. 
	A somatotastina é sintetizada pelas células D, encontradas principalmente no antro gástrico, sua liberação se dá em resposta ao HCI. Este hormônio tem por função inibir a secreção ácida através de dois mecanismos: ação direta em seu receptor sobre a célula parietal e ação indireta, reduzindo a secreção de gastrina pela célula G e de histamina pelas células ECL. A destruição das células D, como ocorre em alguns casos de infecção pelo H. pylori, leva à hipergastrinemia e à hipercloridria.
	Outros inibidores da secreção ácida incluem o fator de crescimento epidérmico e as prostaglandinas, com as células parietais possuindo também receptores para todas essas substâncias.
2- Defesas da mucosa
· Muco
	É um gel que forma uma camada fina e protetora sobre a mucosa. Em condições normais, o muco está constantemente sendo produzido pelas células foveolares e retirado por fatores mecânicos e pela pepsina, que o degrada. A espessura da camada de muco aumenta na razão direta da distensão gástrica e da produção de prostaglandinas. Por outro lado, AINEs e N-acetilcisteína reduzem sua produção.
· Bicabornato 
	O bicarbonato é secretado pelas células epiteliais foveolares e pode neutralizar o HCl. Entretanto, a maior parte do bicarbonato produzido fica retida e entre a mucosa e a camada de muco, não alcançando a luz do estômago. Este fenômeno faz com que o pH próximo a mucosa fique em torno de 7, o que contrasta com o pH intraluminal durante a secreção ácida, que se encontra entre 1 e 2. Sendo assim, a produção de bicarbonato é um dos fatores essenciais na proteção à mucosa gástrica e duodenal. 
· Renovação celular
	A rápida renovação celular na mucosa do trato gastrointestinal é um importante fator protetor, substituindo as células comprometidas e evitando a progressão da lesão. A " região regeneradora" (de onde surgem as células novas) é o colo da glândula oxínticas.
· Fluxo sanguíneo da mucosa
	Tanto a mucosa do estômago quanto a do duodeno são amplamente vascularizadas por capilares. O fluxo sanguíneo nutre o epitélio regenerador e remove o ácido que poderia se difundir através da mucosa, principalmente se esta for lesada. 
· Prostaglandina 
	As prostaglandinas são mediadores de fundamental importância, estimulando todas as ações acima - formação de muco, síntese de bicarbonato, fluxo sanguíneo e regeneração da mucosa. São geradas a partir do ácido araquidônico mediante ação da enzima cicloxigenase (COX). A isoforma COX I é expressa em diversos tecidos e órgãos como o estômago, rins, plaquetas e endotélio vascular. A COX 2 é gerada por leucócitos, sendo a isoforma presente na inflamação; na realidade, a ação benéfica dos AINEs no processo inflamatório se deve a inibição desta última enzima e não da primeira
· Óxido nítrico 
	O óxido nítrico (ON), gerado pela enzima ON sintetase, apresenta efeito citoprotetor sobre a mucosa gástrica semelhante ao das prostaglandinas. Aumento do fluxo sanguíneo mucoso e submucoso, estimulo à produção de bicarbonato pelas células mucosas e aumento na produção de mucina estão entre as propriedades estimuladas pelo ON.
Patogenia 
Schwartz, em 1910, tomou famoso o ditado "no acid: no ulccr", quando creditou a patogênese da úlcera péptica a um processo de autodigestào resultante de um excessivo poder de ação do suco gástrico sobre a mucosa gastroduodenal. Hoje sabemos que este ditado é parcialmente correto. Para haver úlcera péptica, não precisa haver aumento da secreção ácida (hipercloridria) se existir outro fator,como o H. pylori ou o uso de AINEs. Tanto isso é verdade que existem úlceras pépticas que podem ocorrer até em condiçôes de normocloridria ou hipocloridria, como as ulceras gástricas tipos I e IV (ver adiante). Entretanto, a presença do ácido é um pré-requisito, poois não se tormam -úlceras pépticas na acloridria; e mesmo as úlceras gástricas tipos I e IV cicatrizam com o uso de antissecretores (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons).
Schwartz (‘no acid: no ulcer’), em sua época, reconheceu e tornou famoso o fato das úlceras pépticas serem o resultado de uma autodigestão, precipitada por um desequilíbrio entre agressão péptica do conteúdo gástrico e barreiras de defesa da mucosa - entretanto, sabemos hoje que, mesmo com o rompimento deste equilíbrio, os mecanismos clássicos de reparo de feridas (comuns a qualquer tecido orgânico), ao remodelarem a membrana basal, permitindo o crescimento epitelial e evitando a instalação e o desenvolvimento de uma úlcera. Ou seja, a úlcera péptica seria, em última análise, resultante da falha dos processos de cicatrização de feridas. A maioria dos estudos realizados na última década aponta, com raras exceções, para o fato de que as barreiras de defesa da mucosa e os processos de reparo tecidual estariam prejudicados apenas sob atuação de fatores exógenos, como o H. pylori, os AlNEs e o estresse isquêmico/tóxico. Na ausência destes fatores, as úlceras seriam eventos extremamente raros. Assim, uma espécie de 'paródia' do ditado de Schwartz ganhou fama na atualidade: " no H. pylori, no AINEs, no ischemia, no acid: no ulcer".
· O papel do Helicobacter Pylori 
	O Helicobacter pylori é uma bactéria Gram negativa, com formato espiralar (helicoidal), móvel e com 4 a 6 flagelos em uma das. extremidades. Coloniza apenas mucosa gástrica e tem grande afinidade pelas células produtoras de muco localizadas no antro gástrico, levando na quase totalidade dos casos à gastrite crônica ativa. Entretanto, com o passar do tempo, o microrganismo pode migrar para regiões mais proximais do estômago. A uréase é a principal enzima presente na bactéria, necessária para produzir um meio alcalino em volta do bacilo, de modo a neutralizar a acidez do lúmen gástrico.
	A infecção pelo H. pylori acomete igualmente homens e mulheres. Sabemos que idade avançada, baixo nível socioeconômico, más-condições de moradia e baixo grau de instrução são importantes fatores de risco para se adquirir a bactéria. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, seguindo uma via oral-oral, gastro-oral ou fecal-oral. No Brasil, o microrganismo infecta cronicamente 35% das crianças e50-80% dos adultos, -contrastando com uma prevalência de 20 a 50% nos países industrializados. Nos EUA, apenas 10% da população abaixo de 30 anos é infectada pelo H. pylori.
	A infecção pelo H. pylori está relacionada às seguintes patologias gástricas: gastrite superficial aguda (no momento em que o indivíduo é infectado), gastrite crônica ativa de antro, gastrite ou pangastrite atrófica ou não atrófica, adenocarcinoma gástrico, linfoma gástrico MALT e úlceras pépticas gástricas e duodenais.
	No Brasil, aproximadamente 95%, dos pacientes com úlcera duodenal e 70-80% dos pacientes com úlcera gástrica são infectados pelo H. pylori.
	Entretanto, alguns questionamentos ainda precisam ser esclarecidos: sendo a infecção pelo H. pylori tão comum (é a infecção mais comum do mundo), por que apenas uma pequena porcentagem (15%) dos infectados desenvolve úlcera? Ou seja, por que 80-90% dos indivíduos infectados nunca manifestam nenhum problema, mesmo após uma vida inteira de infecção? Acredita-se que as cepas de H. pylori possuam fatores de virulência distintos, o que justificaria as diferentes manifestações clínicas da infecção. Os fatores de virulência atualmente mais valorizados são os genes cagA (associados à formação de citotoxinas}, vacA (citotoxina vacuolizante), babA (aderência bacteriana) e OipA (outer inflamatory protein), que podem levar a uma maior agressão celular e desenvolvimento de doença.
	O H. pylori possui adesinas que o permitem colonizar a mucosa gástrica, ligando-se às células epiteliais, envolto pela camada de muco. Algumas proteínas da bactéria são capazes de induzir a formação de citoquinas (especialmente a IL-8) por células da lâmina própria, estimulando a quimiotaxia para neutrófilos e linfócitos. A maior liberação local do já ror de ativação plaquetária promove trombose dos vasos capilares superficiais e isquemia. Praticamente todos os pacientes H. pylori positivos possuem algum grau de gastrite crônica, geralmente predominando no antro gástrico. Em alguns pacientes, os mecanismos lesivos desencadeados pela bactéria (em conjunto com outros importantes fatores) são capazes de formar uma lesão ulcerada crônica.Um fator importante e universal de agressão bacteriana é a produção de uréase, que converte a ureia (encontrada em abundância no conteúdo gástrico) em bicarbonato e amônia. Esta conversão, além de permitir a neutralização do ambiente ácido do estômago, facilitando a adesão da bactéria à parede gástrica, ainda gera amônia, substância extremamente tóxica para as células epiteliais.
· O papel do ácido gástrico 
	Não há dúvida da importância do poder péptico do conteúdo gástrico na gênese da lesão. Basta atentarmos para o princípio de seu tratamento que é a inibição da secreção ácida. A secreção ácida basal (BAO), especialmente a noturna, está geralmente aumentada nos pacientes com úlcera duodenal e em pacientes com úlceras gástricas tipos II e III. A hipercloridria destes pacientes certamente é um fator fundamental na gênese destes tipos de úlcera.
· Relação entre H. pylori e hipercloridria e outros fatores
1- Úlcera duodenal 
	Atualmente, a patogênese da úlcera duodenal relacionada ao H. pylori é bem compreendida. O microrganismo, ao infectar cronicamente a mucosa antral, inibe a produção de somatotastina pelas células D. A perda (pelo menos parcial) deste fator inibitório promove hipergastrinemia leve a moderada, tendo como resposta a hipercloridria. A maior secreção de HCI pelo estômago faz o duodeno receber maior carga ácida, induzindo a formação de metaplasia gástrica no bulbo duodenal, isto é, surge um epitélio tipo gástrico (oxintico) no duodeno, que normalmente tem epitélio do tipo intestinal. Isso permite a infecção do bulbo duodenal pela bactéria, acestada nas ilhas de metaplasia gástrica, provocando duodenite, seguida de úlcera. Outro importante efeito da bactéria é inibir a produção de bicarbonato pela mucosa duodenal.
	Somente 15% dos pacientes com gastrite antral pelo H. pylori desenvolve úlcera duodenal, provavelmente por diferença na virulência das cepas. Uma massa de células parietais geneticamente maior, ou ainda, interação de fatores ambientais com a bactéria - com destaque para o tabagismo- são outras possíveis explicações para a presença de úlcera nessa população. O fumo reduz a produção de bicarbonato pela mucosa gastroduodenal, contribuindo fortemente para a formação de úlceras. Um estudo demonstrou que o tabagismo aumenta para 60-70% a probabilidade de úlcera duodenal nos pacientes com gastrite antral pelo H. pylori. Além do tabagismo, o uso de AINEs possui efeito sinérgico com o H. pylori para a formação de úlcera gastroduodenal.
2- Úlcera gástrica
	Existem quatro tipos clínicos de úlcera gástrica, sendo as lesões classificadas de acordo com sua localização e associação ou não com úlceras duodenais. Algumas lesões diferem também em sua patogênese.
	A úlcera da pequena curvatura (tipo I) é a mais comum e está associada à normo ou hipocloridria, com gastrite atrófica do corpo gástrico pelo H pylori. Embora a inda incerta, sua patogênese parece estar relacionada a uma grande proliferação da bactéria na junção antro-corpo. A lesão da mucosa pelo microrganismo a tornaria extremamente sensível aos efeitos do ácido e da pepsina, mesmo no estado de hipocloridria. A úlcera tipo IV (mais rara) teria patogênese semelhante, com a normocloridria mais frequentemente observada.
	As úlceras tipo II e III são as úlceras gástricas que possuem relação direta com a hipercloridria, e sua patogênese é semelhante à da úlcera duodenal.
· Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
	Ao inibir a formação de prostaglandina pela mucosa gástrica, os AINEs reduzem praticamente todas as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização do HCl. De forma geral, podemos dizer que 5-10% das úlceras duodenais e 20-30% das úlceras gástricas são causadas pelos AINEs, constituindo a segunda causa mais comum de DUP. Mesmo doses de 75 mg/dia de aspirina - na realidade uma dose mais antiplaquetária do que anti-inflamatória - já podem causar DUP.
· Outras condições associadas à úlcera gastrointestinal
	Algumas condições apresentam forte associação com DUP. O tabagismo parece ser um fator de risco significativo:
(1) a DUP é mais comum em tabagistas do que em indivíduos que não fumam; 
(2) o fumo está relacionado a uma maior recorrência da DUP; 
(3) ocorre uma cicatrização mais lenta das úlceras pépticas em pacientes fumantes; 
(4) ocorre prejuízo à resposta terapêutica em tabagistas; 
(5) nos fumantes, observa-se maior incidência de complicações da DUP, sobretudo perfuração.
	Diminuição da produção de bicarbonato pelo duodeno, lentidão no esvaziamento gástrico (estômago mais distendido produz mais ácido), maior incidência de infecção pelo H. pylori e produção de radicais livres lesivos à mucosa são algumas das explicações propostas para o tabagismo ser um fator de risco. 
	Existe forte associação de DUP com doença pulmonar crônica, insuficiência renal crônica, cirrose, nefrolitíase, deficiência de alfa 1 antitripsina e mastocítose sistêmica (aumento da produção e liberação de histamina). Condições possivelmente relacionadas à DUP incluem doença isquêmica do miocárdio, pancreatite crônica, hiperparatireoidismo (a hipercalcemia estimularia a secreção ácida).
	A DUP pode ser ocasionada por medicações assim como por drogas ilícitas. Exemplos incluem bifosfonatos (utilizado no tratamento da osteoporose), micofenolato mofetil, Clopidogrel, cloreto de potássio, quimioterapia intra-arterial no leito mesentérico, anfetaminas, crack e cocaína. A radioterapia também pode induzir ulceração crônica da mucosa gastroduodenal.
Manifestações clínicas 
	A dor abdominal epigástrica (epigastralgia), em queimação, que ocorre 2-3h após as refeições e à noite, que pode ser aliviada pelo uso de antiácidos ou pelo alimento, e que tipicamente irradia para o dorso, é o sintoma mais característico da úlcera duodenal. Alguns pacientes referem que eventualmente acordam à noite (entre 0h e 3h)por causa da dor, coincidindo com o pico de secreção ácida por descarga vagal. Síndrome Dispéptica (ou dispepsia): dor ou desconforto epigástrico, azia (queimação epigástrica), náuseas, sensação de plenitude pós-prandial.
	Na úlcera gástrica, por outro lado, os sintomas costumam ser desencadeados pelo alimento e alguns pacientes perdem peso. Náusea é mais comum na úlcera gástrica. 
	A diferença de sintomas entre as úlceras duodenal e gástrica não é confiável para predizer qual a localização da úlcera encontrada na endoscopia. A dispepsia ou síndrome dispéptica engloba qualquer sintoma desconfortável referido no epigástrio e representa a síndrome clínica da doença ulcerosa péptica (gástrica ou duodenal).
Enquanto 1/3 dos pacientes com dispepsia não ulcerosa pode apresentar um quadro álgico idêntico ao descrito anteriormente, somente 20-30% dos pacientes com síndrome dispéptica possui úlcera duodenal ou gástrica. Além disso, sabemos também que 40% das úlceras pépticas são detectadas em pacientes assintomáticos.(1) As úlceras duodenais são mais prevalentes que as úlceras gástricas. (2) A maioria das úlceras que perfuram está situada na parede anterior do bulbo duodenal. (3) A maioria das úlceras que sangram está situada na parede posterior do bulbo duodenal (proximidade a artéria gastroduodenal). (4) A localização mais comum das úlceras gástricas é a pequena curvatura do estômago. (5) Os termos úlcera penetrante ou úlcera terebrante têm sido utilizados para descrever a úlcera que perfura e é contida ou ‘tamponada’ por órgãos adjacentes.
Diagnóstico
	O diagnóstico de úlcera péptica requer a realização de exame complementar, sendo a endoscopia digestiva alta (EDA) o padrão-ouro. A seriografia esôfago-estômago-duodeno (SEED) é uma alternativa com acurácia mais baixa, embora de custo bem mais barato, indicado apenas quando a EDA não se encontra disponível. A sensibilidade da seriografia é de 80% (método convencional) e 90% (duplo contraste).
	A queixa de sintomas dispépticos recentes não necessariamente indica EDA, que é um exame oneroso. Pelo Guideline americano, a conduta inicial diante de tal situação deve ser a pesquisa do H. pylori por exames não invasivos (teste respiratório da uréase, sorologia) e, caso positivo, tratamento empírico com erradicação da bactéria (ATB + inibidores da bomba de prótons). Caso negativo, um curso empírico de quatro semanas com antissecretores (inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores de H2) é a medida sugerida, solicitando-se a EDA apenas nos casos refratários ou recorrentes. A EDA está sempre indicada desde o início nos pacientes > 45 anos ou naqueles com “sinais de alarme” para uma possível neoplasia gástrica (perda ponderal, anemia, sangramento, vômitos recorrentes, disfagia, massa abdominal, adenopatia, história familiar de CA gástrico, gastrectomia parcial prévia). 
	Deve-se tomar cuidado com as úlceras gástricas. Enquanto as duodenais raramente são malignas, as gástricas devem SEMPRE ser investigadas para câncer: se a EDA visualizar uma úlcera péptica no estômago, várias amostras de material (pelo menos sete) devem ser colhidas por biópsia e exaustivamente investigadas à procura de tecido neoplásico, o que não é necessário de rotina numa úlcera duodenal.
	Todo paciente que tem úlcera tem que ser investigado para H. pylori. Existem, atualmente, vários testes disponíveis para o diagnóstico da infecção pelo H. pylori. A escolha do método dependerá da situação clínica vigente. Podemos dividir os testes em invasivos e não invasivos: 
· Testes invasivos 
1 – Teste Rápido da Uréase do fragmento biopsiado: é o método de escolha na avaliação inicial dos pacientes que foram submetidos à EDA. “CLOtest”. 
2 – Histopatologia: geralmente 2 a 3 biópsias da região antral coradas pela prata, método de Gimenez, carbolfucsina ou imuno-histoquímica são suficientes para o diagnóstico de infecção por H. pylori. 
3 – Cultura: a cultura é menos utilizada para o diagnóstico, pois o isolamento da bactéria é difícil e custoso. A principal vantagem deste método consiste na determinação da sensibilidade do H. pylori aos antibióticos empregados, principalmente nos casos de falha terapêutica. 
· Testes não invasivos 
1 – Sorologia: o ELISA para detectar a presença de IgG anti-HP tem ótima sensibilidade e especificidade, e seu custo é baixo. Este método não deve ser realizado para controle de cura, já que os anticorpos permanecem positivos anos após a cura. 
2 – Teste respiratória da ureia (TRU): o paciente ingere uma solução de ureia marcada com isótopos de carbono. Sob a ação da uréase do H. pylori, a ureia é convertida em amônia e bicarbonato, o qual é convertido em CO2 (com o C marcado), sendo este último prontamente absorvido para a circulação e eliminado na exalação. O paciente então expira em um recipiente onde a presença de carbono marcado pode ser detectada por cintilação ou espectrografia. 
3 – Pesquisa do antígeno fecal: antígenos do Helicobacter pylori podem ser detectados nas fezes e, quando presentes, indicam doença ativa. 
 
Tratamento
· Medidas gerais
Dieta: a antiga crença no benefício de dietas pequenas e mais frequentes foi abandonada – é desnecessária e pode até ser deletéria! Os pacientes devem fazer as três refeições básicas, de forma regular. Hoje está claro que não existe dieta específica para o tratamento da úlcera péptica, sendo a única recomendação importante quanto à dieta evitar as comidas que causem sintomas.
Fumo: Os pacientes que não fumam apresentam cicatrização melhor e mais rápida do que os fumantes. O fumo prejudica os mecanismos de reparo e proteção mucosa. 
Álcool: O álcool NÃO induz a formação de úlceras, porém, aumenta o risco de hemorragia digestiva em portadores de úlcera péptica bem estabelecida e, portanto, deve ser evitado durante o tratamento.
· Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico visa basicamente à redução da acidez do conteúdo gastrointestinal somada a erradicação do Helicobacter pylori, quando a bactéria se encontra presente. 
1 – Antissecretores de primeira linha 
Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs)
	Atuam na H+,K+ATPase, inibindo diretamente o mecanismo de secreção de HCl da célula parietal, sendo considerados os antissecretores de primeira escolha para o tratamento da DUP. 
	Os IBPs fazem parte dos esquemas de erradicação do H. pylori – a recomendação em nosso país é um tempo de tratamento de 7 dias. Após este período, os antibióticos são suspensos e o IBP é mantido por mais 3 a 7 semanas, perfazendo um total de 4 a 8 semanas de tratamento da DUP. 
	Os IBPs possivelmente interferem com a ação do clopidrogel, uma medicação empregada com frequência na doença isquêmica do miocárdio. Com isso, alguns casos de agudização da doença coronária (por redução da ação do clopidrogel) têm sido relatados quando ambas as drogas são prescritas. Na necessidade de prescrição das duas medicações – como em pacientes de alto risco para sangramento digestivo que usam AAS e clopidrogel – o ideal é que os IBPs sejam administrados 30 minutos antes do café da manhã e o clopidrogel na hora de dormir. O intervalo recomendado entre o uso das duas drogas deve ser de 12 horas.
Bloqueadores H2
	Bloqueiam competitivamente os receptores H2 de histamina das células parietais, responsáveis pelo estimulo à produção do ácido gástrico – tais células, além de ficarem menos responsivas aos efeitos estimulantes da histamina, também ficam menos responsivas à acetilcolina e à gastrina. 
Observações:
a) Como os antiácidos interferem com a absorção dos BH2, eles não devem ser ingeridos concomitantemente. 
b) Como os rins são a principal via de eliminação dos BH2, deve-se ajustar a dose na insuficiência renal.
c) Os BH2 mostraram-se inibidores da desidrogenase alcoólica gástrica, uma enzima gástrica que tem importante papel no metabolismo do álcool, ou seja, os BH2 tornam as pessoas mais sensíveis ao álcool. 
O tempo de tratamento com BH2 de histamina varia em função do tamanho da úlcera e sua localização. No geral, eles também são prescritos por 4-8 semanas.2 – Drogas de segunda linha
Antiácidos
	Ao reagirem como HCl, os antiácidos neutralizam diretamente o pH reduzido do estômago. Atualmente está classe de drogas é utilizada apenas para alívio dos sintomas. 
	Os hidróxidos de alumínio e magnésio são os mais utilizados. Como o hidróxido de alumínio é constipante e o de magnésio é laxante, a maioria das preparações mistura os dois. Se os antiácidos forem tomados com o estômago vazio, eles rapidamente deixam este local, sendo eficazes por apenas 10-20 minutos. Quanto tomados 1 hora após as refeições, momento em que a secreção de HCl não mais consegue ser tamponada pela comida no estômago, são geralmente efetivos por 2-3 horas.
	Dessa forma, os antiácidos devem ser tomados 1h após as principais refeições e ao deitar. Os antiácidos que contém alumínio, quando usados em grande quantidade, podem causar depleção de fosfato pela formação de precipitados intestinais inabsorvíveis. Isso pode resultar em anorexia, fraqueza muscular e doença óssea. O uso a longo prazo do carbonato de cálcio como antiácido pode levar a síndrome leite-álcali – hipercalcemia, hiperfosfatemia e calcinose dos rins, com progressão para insuficiência renal.
Sucralfato
	O sucrafalto é uma molécula complexa que apresenta em sua estrutura uma porção hidrato de carbono e uma porção inorgânica (alumínio, sulfato). É insolúvel em água e possui consistência viscosa; considerado uma droga citoprotetora, funciona como um protetor da base da úlcera, formando uma película que impede a ação do ácido, da pepsina e dos sais biliares. Além de servir como uma barreira físico-química, a droga estimula ainda a produção de prostaglandinas, bicarbonato e muco. Outra ação importante se dá através de seu efeito trófico sobre o epitélio.
Como já mencionado anteriomente, o objetivo do tratamento da úlcera péptica, seja farmacológico ou cirúrgico, consiste na inibição da secreção ácida, que, no caso da cirurgia, pode ser conseguida através de 2 procedimentos:
 
Antes de prosseguirmos, neste momento pode ser bastante interessante uma breve revisão de alguns aspectos fisiológicos e anatômicos. As funções motoras do estômago estão sob controle do nervo vago: durante a ingesta de uma refeição, cada deglutição é acompanhada de um relaxamento gástrico proximal conhecido como o relaxamento receptivo e, quando o estômago se enche, a parte proximal ainda exibe um relaxamento adicional mantido (conhecido como ''acomodação"), que serve para evitar a elevação da pressão intragástrica. O nervo vago medeia tanto o relaxamento receptivo quanto a acomodação. Estes fenômenos são fundamentais para a ingestão de líquidos.
Completado o enchimento, entretanto, o estômago proximal (fundo) experimenta uma contração tônica mantida, também estimulada pelo vago, que direciona o conteúdo distalmente. Após uma refeição, o estômago distal (antro) se contrai ritmicamente, com peristalses em direção ao piloro (cerca de 3 vezes por minuto). Estas peristalses são poderosas, trituram os alimentos em partículas menores e misturam-nas com o suco gástrico. Só então o conteúdo gástrico está preparado para deixar o estômago, lentamente. O piloro, por sua vez, se relaxa ao receber o conteúdo gástrico conduzido pelos movimentos antrais, dando passagem ao bolo alimentar.
Tanto a força motriz antral quanto o relaxamento do piloro são mediados pelo vago. Estes fenômenos são fundamentais para a ingestão de alimentos sólidos.
Existem três formas possíveis de Vagotomia:
Como vimos antes, na vagotomia troncular ambos os troncos do vago são totalmente seccionados, interrompendo a inervação de todas as partes do estômago. Para prevenir a estase gástrica (intolerável), realiza-se a piloroplastia. Habitualmente, a piloroplastia de Heinecke.-Mikulicz é a mais empregada.
A destruição do piloro e a perda de sua função esfincteriana, entretanto, determinam dois problemas básicos:
a) refluxo de bile e suco pancreático para dentro do estômago, produzindo "gastrite alcalina ou biliar".
b) esvaziamento acelerado de sólidos, fazendo com que o conteúdo hiperosmolar do estômago atinja diretamente o intestino proximal, produzindo a "sindrome de dumping".
VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA
É a cirurgia com maior taxa de recidiva da úlcera (1 %). Após uma vagotomia troncular, uma opção à realização da piloroplastia é a antrectomia, na qual se retira tanto o antro quanto o piloro. Após a extração do antro, dois tipos de reconstrução podem ser realizados:
Na reconstrução do trânsito a Billroth I , o estômago remanescente é anastomosado ao duodeno. Embora mais fisiológica, raramente é realizada para se tratar a úlcera duodenal refratária. Nesses indivíduos, a opção pela vagotomia tronular e antrectomia se deve a um bulbo duodenal deformado, o que impediria tecnicamente a realização do procedimento.
Na reconstrução tipo Billroth II se realiza uma gastrojejunostomia, deixando a alça duodenal pendente, com o coto suturado. Nessa situação, uma ressecção proximal do duodeno (devido ao bulbo deformado) seguida de anastomose do estômago com o restante da alça duodenal, deixaria muito próxima a papila duodenal (local por onde a bile e o suco pancreático entram no duodeno) do remanescente gástrico, o que permitira um refluxo alcalino proibitivo para o estômago – a bile praticamente seria "derramada" no lúmen gástrico. Sendo assim, ao criarmos uma alça aferente de duodeno, observamos que a bile e a secreção do pâncreas são "jogadas" no interior do coto duodenal, a uma distância considerável do lúmen do estômago remanescente.
Como o antro é o responsável pela produção de gastrina, sua retirada como parte do procedimento de drenagem torna a vagotomia troncular com antrectomia a mais eficaz de todas em reduzir a secreção ácida. Por outro lado, é a mais agressiva e a que mais se associa a manifestações indesejáveis no pós-operatório .Da mesma forma que na vagotomia troncular com piloroplastia, a vagotomia troncular com antrectomia também pode se associar tanto à gastropatia por refluxo biliar quanto à síndrome de dumping.
Síndrome de Dumping: Esta síndrome ocorre sempre que a função do piloro é prejudicada por piloroplastia, gastroduodenostomia (Billroth I) ou gastrojejunostomia (Billroth II), sendo mais comum nesta última. Assim, raramente se desenvolve após vagotomia gástrica proximal (superseletiva).Dunrping, do inglês, significa "inundar". Tratase, portanto, de uma sindrome decorrente do rápido esvaziamento gástrico pós-prandial e pode ser dividida em sintomas iniciais e tardios- alguns falam em " dumping precoce" e "dumping tardio''. O dumping precoce é mais comum que o tardio. Os sintomas do chamado dumping prccoc.e costumam ocorrer durante ou logo após uma refeição (em 15-30 minutos) e são geralmente gastrointestinais e vasomotores: náuseas, vômitos, diarreia explosiva, dor abdominal, rubor facial, tonteira, taquicardia e diaforese. Estes sintomas resultam em última análise da presença no duodeno de um conteúdo hiperosmolar, num conjunto de três fenômenos: (I) distensão duodenal produzida pelo bolo alimentar; (2) rápida contração do volume sanguíneo circulante devido ao deslocamento de líquido para a luz intestinal (por osmose) e (3) liberação de hom1ônios vasoativos (serotonina, bradicinina e peptídeo intestinal vasoativo ).
Os sintomas do dumping tardio ocorrem de l-3h após uma refeição e parecem estar relacionados à hipoglicemia (uma especie de hiperinsulinemia, reativa a uma elevação inicial muito rápida da glicemia).
Gastropatia por Refluxo Biliar (antiga "Gastrite Alcalina"): A estrutura esfincteriana do piloro funciona tanto como barreira ao esvaziamento rápido do estômago (dumping), como impede que o conteúdo alcalino do duodeno retome ao estômago. A gastropatia por refluxo biliar, assim como a sindrome de dumping, resulta da perda da estrutura pilórica, sendo bem mais comum na reconstrução de Bll.
O refluxo do conteúdo intestinal para o estômago (principalmente os sais biliares e a liso-lecitina) é lesivo para a mucosa deste órgão, podendo resultar em gastropatia química,caracterizada por lesão epitelial, edema e vasodilatação. As pregas da mucosa encontram-se dilatadas e eritematosas, podendo haver erosões. Os sintomas clássicos são dor abdominal em queimação contínua associada a vômitos biliosos sem relação precisa com a alimentação. A EDA com biopsia evidencia a gastrite e a cintilografia biliar com ácido iminodiacético (HIDA) confirma a presença de refluxo alcalino para o remanescente gástrico.
 
· Tratamento do Helicobacter pylori
1 – Quando tratar o H. pylori?
	As duas principais indicações para a erradicação do H. pylori são a presença de doença ulcerosa péptica e a presença de um linfoma MALT. Na DUP, a erradicação da bactéria reduz de forma drástica a taxa de recidiva, e no linfoma MALT (um tipo de linfoma B de baixo grau) a erradicação do H. pylori pode induzir a regressão do linfoma. 
	O tratamento também tem sido recomendado para portadores de dispepsia não-ulcerosa (funcional) e pacientes com síndrome dispéptica que não realizam EDA (pode-se realizar apenas algum teste não-invasivo para pesquisa de H. pylori, como o teste respiratório da ureia. Se o teste for positivo, recomenda-se erradicar o H. pylori empiricamente, sem necessidade de EDA para confirmar se há ou não úlcera). História de CA gástrico em parente de 1º grau é outra indicação modernamente aceita.
	O III consenso brasileiro de H. pylori (2013) propõe ainda algumas indicações adicionais: (1) presença de lesões pré-neoplásicas de CA gástrico, como pangastrite, gastrite atrófica e metaplasia intestinal; (2) após tratamento de adenocarcinoma gástrico; (3) usuários crônicos de AINES ou AAS; (4) presença de púrpura trombocitopênica imune (PTI).
2 – Como tratar o Helicobacter pylori?
	O controle de cura geralmente é determinado por testes não invasivos (TRU), após 4 a 6 semanas do término da terapia da úlcera péptica. Após erradicação do H. pylori, a probabilidade de recidiva da úlcera cai de 60-70% para menos de 10%. A recorrência da infecção pelo H. pylori é incomum. 
· Tratamento cirúrgico 
Existem duas indicações básicas para a realização de um procedimento cirúrgico nos pacientes com úlcera:
1 – Intratabilidade clínica: É definida como a não cicatrização da úlcera após cerca de 8-12 semanas de tratamento, ou sua recidiva após o término da terapia. É um evento incomum, principalmente após a descoberta de H. pylori como agente responsável por muitos casos de DUP. 
Para considerarmos uma úlcera como refratária é necessário que a erradicação do H. pylori seja confirmada e o uso de AINEs, afastado. Em úlceras gástricas é fundamental também descartarmos malignidade, com biópsias endoscópicas repetidas. 
2 – Presença de complicações (hemorragia, perfuração e obstrução).
· Hemorragia digestiva alta
É a complicação mais comum da DUP e a causa mais frequente de hemorragia digestiva alta (HDA) na população (40% dos casos).
Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com DUP desenvolvem sangramento em algum momento da evolução de sua doença. A úlcera duodenal responsável pela hemorragia situa-se mais comumente na parede posterior do bulbo duodenal e a artéria culpada costuma ser a gastroduodenal.
A HDA associada à DUP se manifesta subitamente com hematêmese e melena (casos mais graves) ou apenas melena (casos mais leves). 
· Perfuração 
A segunda complicação mais encontrada na DUP é aquela que apresenta maior mortalidade (15%) é a perfuração, ocorrendo em 6% a 7% dos casos. A perfuração de uma úlcera pode ser livre ou tamponada. Na primeira variedade, o conteúdo gastroduodenal cai na cavidade abdominal ocasionando peritonite difusa. O segundo tipo acontece quando um orifício de espessura total é criado por uma úlcera, mas o derramamento livre é evitado pelo bloqueio exercido por órgãos adjacentes. Uma úlcera penetrante (ou terebrante) é aquela tamponada por órgãos adjacemes como baço, pâncreas, fígado (lobo esquerdo) ou colón transverso. Geralmente esta úlcera é observada na pequena curvatura do estômago e apresenta diâmetro ≥2 cm, sendo conhecida como úlcera gástrica gigante; esta lesão tem probabilidade de I0% em abrigar malignidade e apresenta também maior risco de sangramento. Nas úlceras duodenais, a penetração ocorre para o pâncreas, ocasionando muitas vezes pancreatite aguda.
· Obstrução 
Conhecida também como “estenose pilórica do adulto”, a obstrução do trato de saída do estômago é a complicação menos frequente da DUP. A maioria destes indivíduos possui cicatrização crônica do duodeno e piloro, o que já dificulta habitualmente seu esvaziamento gástrico. Com o surgimento de nova diátese ulcerosa neste local, o edema associado à úlcera determina ou agrava a obstrução. 
2- Qual é o mecanismo de ação dos antiácidos e omeprazol? Indicação e interações?
Inibidores da bomba de Prótons: Os supressores mais potentes da secreção de ácido gástrico são os inibidores da H+, K+-ATPase gástrica. Eles diminuem a produção diária de ácido em até 95%. Para o uso clínico, existem cinco inibidores de bomba de prótons: omeprazol, esomeprazol, rabeprazol e pantoprazol. Os inibidores da momba de prótons são pró-fármacos que se ativam em ambiente gástrico. Após sua absorção, o pró-fármaco se espalha no estômago e se acumula nos canalículos secretores de ácidos, onde é ativado. Essa forma ativada se liga aos grupos de cisteínas na bomba de prótons inativando irreversivelmente a molécula da bomba. Uma dose diária única de um desses fármacos afeta a secreção do ácido por 2 ou 3 dias, pois se acumula nos canalículos. A via de administração mais comum dos inibidores da bomba de prótons é a oral, porém, também existem algumas preparações injetáveis. Como o fármaco se degrada rapidamente em pH baixo, ele é administrado em cápsulas contendo grânulos de revestimento entérico. Os efeitos adversos dessa classe de fármacos podem incluir cefaleia, diarreia, tonturas, sonolência, confusão mental, impotência, dores musculares. O uso desses fármacos pode mascarar os sintomas de câncer gástrico.
Em relação aos efeitos CRÔNICOS, os mais importantes são: (I) maior risco de enterocolites infecciosas , incluindo infecção por Clostridiun (2) maior risco de pneumonia (por enteropatógenos Gram-negativos que passam a colonizar a mucosa gástrica e podem ser aspirados para a via aérea), (3) má-absorção intestinal de ferro, cálcio, magnésio c vitamina B12, provocando anemia (ferropriva ou megaloblástica), hipomagnesernia e fraturas osteoporóticas, especialmente fraturas de quadril. Usuários crônicos de IBP também estão mais propensos a desenvolver pólipos gástricos porém, o significado clínico deste achado ainda é incerto (não há evidências definitivas de que o risco de tumores de estômago como adenocarcinoma ou carcinoide esteja aumentado).
Fenitoína : O metabolismo da fenitoína é hepático, podendo estar saturado mesmo em doses terapêuticas. Menos de 5% é excretada inalterada na urina e apresenta uma taxa de ligação protéica de 90%, em especial à albumina (Johnson, 1993). É eliminada principalmente por hidroxilação para P-HPPH (Phidroxifenitoína), correspondendo de 70% a 90% do clearance; esta reação é catalisada primariamente por CYP 2C9 e secundariamente pela CYP 2C19. 
Citalopram: A biotransformação do citalopram é mediada principalmente pela enzima CYP 2C19. Como o omeprazol é inibidor do metabolismo via CYP 2C19, o citalopram tem seus níveis séricos fortemente aumentado. 
Diazepam: Diazepam faz parte do grupo dos benzodiazepínicos que possuem propriedades ansiolíticas, sedativas, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e efeitos amnésicos. Sabe-se atualmente que tais ações são devidas ao reforço da ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), o mais importante inibidor da neurotransmissão no cérebro. O metabolismo oxidativo de diazepam é mediado pelas isoenzimas CYP3A e CYP2C19.
Omeprazol x clopidogrel: o clopidogrel é um anticoagulante que age de maneira a ser um pró-fármaco, necessitando da ativação pela enzimahepática CYP450. Como o omeprazol está inibindo essa enzima, o clopidogrel não consegue ter eficácia. 
Omeprazol x Varfarina: a varfarinaé um anticoagulante que degradado pela enzima hepática CYP450. Como o omeprazol está inibindo essa enzima, a warfarina aumenta sua concentração plasmática levando a um risco de hemorragia
O cetoconazol (ação fungicida ou fungistática), a digoxina (Digitálico - insuficiência cardíaca é acompanhada de fibrilação atrial) e a vitamina B12 (formação das hemácias e também é essencial para o sistema nervoso central) dependem de um meio gástrico ácido, para que sua absorção ocorra satisfatoriamente, de modo que o tratamento seria dificultado no caso de associação com omeprazol. A mesma informação se aplica aos antagonistas da histamina nos receptores H2 (ex: ranitidina, cimetidina) e aos antiácidos (ex: hidróxido de alumínio), pois estes também alteram as condições de absorção desses medicamentos. Porém há também uma interação indireta, pois com o uso de omeprazol há uma redução do fator intrínseco na célula parietal, o que reduz consequentemente a absorção de vitamina B12, dependente deste fator
3- Qual é a patogênese do refluxo gastroesofágico e o diagnóstico?
Fisiopatologia: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma afecção decorrente do fluxo retrógrado de conteúdo gástrico para o esôfago, orofaringe e/ou vias respiratórias que provoca sintomas incômodos, lesões ou complicações suficientes para prejudicar a qualidade de vida de seus portadores.
Tal fenômeno pode ocorrer em circunstâncias fisiológicas ou patológicas e em qualquer indivíduo, seja criança ou adulto. Quando não está associado a doenças ou complicações, é denominado RGE fisiológico. O RGE patológico, ou doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), possui prognóstico mais grave, além de abordagens diagnóstica e terapêutica diferentes. A DRGE pode ser classificada em doença do refluxo erosiva (DRE), pelo encontro de erosões ou evidências de suas complicações na mucosa esofagiana, na presença de sintomas típicos e doença do refluxo não erosiva (DRNE) quando existem os mesmos sintomas, porém sem as lesões acima referidas, ao exame endoscópico.
A patogênese da DRGE é multifatorial e complexa, envolvendo freqüência aumentada dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, esvaziamento gástrico retardado, clearance esofágico deficiente, alterações na barreira anti-refluxo, diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior, hipersensibilidade visceral e hiper-reatividade brônquica. Podem estar associados fatores ambientais, como obesidade, alergia alimentar e respiratória, hérnia de hiato, drogas e exposição ao cigarro. O óxido nítrico e a prostaglandina também podem produzir efeito nocivo sobre o esôfago.
Alguns indivíduos podem ser mais suscetíveis ao desenvolvimento do refluxo gastroesofágico por uma predisposição genética, embora Orenstein et al. não tenham confirmado esta hipótese.
A maioria dos episódios de refluxo gastroesofágico ocorre por um aumento no número de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior. Este mecanismo é também predominante nos episódios de refluxos fisiológicos que ocorrem em recém-nascidos de termo, prematuros e lactentes sadios, mas em pacientes com esofagite de refluxo severa, muitos episódios de refluxo não são relacionados a esta alteração fisiopatológica.
Outro mecanismo envolvido é a lentidão no esvaziamento gástrico. A distensão gástrica decorrente desta alteração promove o estímulo dos mecanorreceptores no cárdia, causando, por um mecanismo vago-vagal, uma alteração na pressão do esfíncter esofágico inferior, com conseqüente hipotonia do mesmo e aumento do número de relaxamentos transitórios.
O material refluído (ácido, pepsina, tripsina, quimiotripsina e sais biliares) exerce um efeito nocivo para o esôfago. A pepsina e tripsina lesam a mucosa esofágica por suas propriedades proteolíticas, promovendo digestão da superfície do esôfago e das substâncias intracelulares. 
O mecanismo exato da bile no refluxo duodenogástrico não é conhecido. A ação tóxica dos sais biliares sobre a mucosa esofágica ocorre somente na presença do ácido clorídrico. Recentes evidências revelaram um possível papel do refluxo duodenogastroesofágico em adultos que continuaram relatando sintomas de refluxo, apesar da normalização do pH esofágico por uso de altas doses de inibidores de bomba de próton.
Os efeitos lesivos que a bile e enzimas do conteúdo do refluxo bílio-pancreático provocam na mucosa esofágica ainda são incertos. Estudos mostram que a pepsina e a tripsina em pH apropriado (pH ácido para a pepsina e neutro para a tripsina) lesam as proteínas intercelulares causando a descamação das células epiteliais (efeito esse que ocorre com maior intensidade no esôfago do que no estômago, pois os espaços intracelulares do epitélio
do esôfago são maiores do que o do estômago, permitindo assim uma maior exposição das proteínas intracelulares e ação das enzimas) e, enquanto que os sais biliares afetam primariamente as membranas e organelas intracelulares; e em pH neutro, os sais de bile assumem a forma não-conjugada que são mais lesivos para a mucosa esofágica do que os sais de bile conjugada
Existem outros indícios de que concentrações micromolares de bile levam a uma citotoxicidade e a um aumento do número de mortes celular no epitélio do esôfago Outros estudos mostram que o conteúdo da secreção pancreática tem um efeito maior de carcinogênese no esôfago do que o refluxo biliar. 
Já no estômago, uma excessiva concentração intracelular de sais biliares leva a um umento da permeabilidade por dissolução das membranas celulares e junções de oclusão (“tight junctions”) e eventualmente induzem morte celular.
Outro mecanismo envolvido é a lentidão no esvaziamento gástrico. A distensão gástrica decorrente desta alteração promove o estímulo dos mecanorreceptores no cárdia, causando, por um mecanismo vago-vagal, uma alteração na pressão do esfíncter esofágico inferior, com conseqüente hipotonia do mesmo e aumento do número de relaxamentos transitórios.
O material refluído (ácido, pepsina, tripsina, quimiotripsina e sais biliares) exerce um efeito nocivo para o esôfago. A pepsina e tripsina lesam a mucosa esofágica por suas propriedades proteolíticas, promovendo digestão da superfície do esôfago e das substâncias intracelulares. 
O mecanismo exato da bile no refluxo duodenogástrico não é conhecido. A ação tóxica dos sais biliares sobre a mucosa esofágica ocorre somente na presença do ácido clorídrico. Recentes evidências revelaram um possível papel do refluxo duodenogastroesofágico em adultos que continuaram relatando sintomas de refluxo, apesar da normalização do pH esofágico por uso de altas doses de inibidores de bomba de próton.
Quadro clínico: 
Fatores de Risco: 
Diagnóstico: Na maior parte das vezes o diagnóstico da DRGE pode ser feito somente pela anamnese,
quando o paciente retere pirose pelo menos uma vez por semana, por um período mínimo de 4 a 8 semanas. A resposta à prova terapêutica (redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP- Inibidores da bomba de protons) é considerada o principal teste confirmatório! Perceba, então, que é perfeitamente possível estabelecer o diagnóstico de DRGE sem pedir exames complementares. Não obstante, a realização de exames está indicada em certas situações especificas. Os principais métodos utilizados são: (I) Endoscopia Digestiva Alta, (2) pHmetria de 24h (com ou sem impedanciometria), (3) Esofagomanometria e (4) Esofagografia Baritada. A seguir, dissecaremos as peculiaridades de cada um deles, explicando quando e com que objetivos devem ser solicitados.
Endoscopia Digestiva Alta. Sua principal finalidade é identificar as complicações da DRGE, como esofagite (observada em 30-40% dos pacientes), estenose péptica, esâfágo de Barrett e adenocarcinoma. Também é útil para o diagnóstico diferencial com as condições que simulam os sintomas de refluxo.
Dizemos que o paciente tem esofagite de refluxo quando ele desenvolve alterações inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis pela endoscopia. Curiosamente, nemsempre essas alterações possuem correspondência direta com as manifestações clínicas: a maioria dos pacientes sintomáticos apresenta EDA normal, enquanto outros, a despeito de uma esofagite grave, podem não reter ir qualquer queixa. Entenda que é justamente por este motivo que tal exame NÃO É obrigatório para o diagnóstico de DRGE (ao contrário do que muita gente pensa) -a EDA geralmente é normal e isso não dercarta a existencia da doença.
A esofagite de importância clinica é aquela que possui erosões(definidas como soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3 mm de diâmetro). Existem diversos escores de classificação endoscópica da. esofagite de refluxo, sendo o mais empregado o de Savary-Miller modificado.
A classificação de Los-Angcles também tem sido muito utilizada:
· Grau A = erosões < 5 mm de extensão;
· Grau B = erosões > 5 mm de extensão, mas sem acometer o topo das pregas mucosas;
· Grau C = erosões acometendo o topo das pregas mucosas, mas não circunferenciais;
· Grau D = acometendo pelo menos 3/4 da circunferência esofágica.
Na vigência de esofagite erosiva devem ser coletadas biópsias da mucosa esofágica. As biópsias costumam revelar hiperplasia da camada basal do epitélio estratificado, associada à papilomatose (proeminência das papilas da lâmina própria, que podem se aproximar da superficie epitelial). A alteração histopatológica mais precoce é o aumento do espaço intercelular no epitélio estratificado, mostrando que o ácido refluído penetra por entre as camadas de células escamosas. A biópsia é imprescindível para confimar o diagnóstico de esôfago de Barrett (metaplasia intestinal) bem como para a pesquisa de displasia/neoplasia nesse tecido.
pHmetria de 24h. Trata-se do método PADRÃO-OURO para confirmação diagnóstica de DRGE (sensibilidade e especificidade acima de 90%). Contudo, lembre-se que na maioria dos pacientes não é preciso realizar qualquer exame complementar (logo uma pHmetria não é feita de rotina)
É passado um fino cateter dotado de 2 sensores de pH. O sensor mais distal fica a 5 cm acima do EEI, e o mais proximal a 20 cm. O refluxo é detectado pela queda do pH intraesofágico (pH < 4.0). Neste método, seis variáveis são aferidas (percentual do tempo totaI de refluxo, percentual do tempo de refluxo em ortostase, percentual do tempo de refluxo em posição supina, número de episódios de refluxo, número de episódios de refluxo com > 5 min de duração, duração do maior refluxo). Através de uma fórmula matemática calcula-se o chamado "índice de refluxo”.(Indice de De Meester), que sintetiza num único parâmetro todas as anormalidades encontradas. O diagnóstico de DRGE é objetivamente estabelecido quando o índice de De Meeste é > 14,7. Outra forma de se confirmar o diagnóstico é demonstrando que o pH intraesofagiano permanece abaixo de 4.0 por mais do que 7% do tempo de exame.
Usuários de bloqueadores do receptor H2, de histamina devem interromper a medicaçao 3 dias antes do exame, e usuários de inibidores de bomba de prótons precisam parar a medicação 14 dias antes.
Esofagomanometria. Este exame não serve para diagnosticar a DRGE, já que não confim1a a ocorrência de refluxo em si, contudo, tem o importante papel de auxiliar no planejamento cirúrgico, ajudando a selecionar o tipo de fundoplicatura que deverá ser realizada. Além disso, pode esclarecer o diagnóstico diterencial, identificando um disrúrbio motorprimário do esôfago. A esofagomanometria utiliza um cateter especial capaz de medir a pressão em diversos pontos ao longo do órgão. Com ela se quantifica o número e a intensidade das ondas peristálticas, além de se conseguir medir diretamente o tônus do EEI (esfíncter esofágico inferior). 
Esofagografia baritada: O paciente deglute contraste baritado e são obtidas imagens radio lógicas que revelam a anatomia do esôfago. O principal papel da esofagografia é na caracterização das hérnias de hiato. Também podemos solicitar este método em pacientes com disfagia (caso uma EDA não possa ser imediatamente realizada). A estenose péptica (benigna) a aparece como um afunilamento progressivo (que pode se estender até as porções mais proximais do esôfago), enquanto o adenocarcinoma (maligno) demonstra uma súbita redução do lúmen (sinal do 'degrau de escada'), tipicamente no terço distal. Cumpre ressaltar que, nos dias de hoje, a maioria das estenoses acaba sendo diagnosticada apenas pela EDA, sem necessidade de um esofagograma. 
Principais complicações do refluxo: 
ESTENOSE PÉPTICA DO ESÔFAGO: Ocorre em 5% dos portadores de esofagite erosiva, devido a uma cicatrização intensamente fibróticadas lesões. Esta complicação se inicia no terço interior do órgão, assumindo, com o passar dos anos, um padrão 'ascendente'. A distagia por obstrução mecânica (predominando para sólidos) é a característica clínica mais marcante, geralmente a parecendo de forma INSIDIOSA, precedida em anos por sintomas como pirose. A pirose, por outro lado, costuma diminuir ou desaparecer quando da instalação de uma estenose péptica, pois esta última acaba atuando como 'barreira antirrefluxo' se for muito acentuada. Outro dado sugestivo é que os portadores de estenose péptica - ao contrário dos portadores de estenose maligna - perdem pouco ou nenhum peso. Como o apetite se encontra preservado, esses pacientes mudam por conta própria a consistência da dieta e não reduzem a ingestão calórica. Abaixo da área de estenose geralmente há epitélio metaplásico (Barrett).
ÚLCERA ESOFÁGICA: Além de erosões (geralmente superficiais), a esofagite de refluxo pode complicar com a formação de úlceras (lesões mais profundas que alcançam a submucosa e a muscular). Esses pacientes se queixam de dor ao deglutir (odinofagia) e têm hemorragia digestiva oculta (anemia ferropriva), e raramente perfuram o esôfago. Com frequência as úlceras relacionadas à DRGE se localizam em áreas de epiIélio metaplásico ('úlcera de Barrett'), quer dizer, tais lesões estão sempre presentes no 1/3 distal do esôfago
ASMA RELACIONADA À DRGE: O refluxo pode ser a única causa para o bronco-espasmo ou, mais comumente, a DRGE apenas exacerba uma asma previamente existente. O próprio tratamento da asma (pelo uso de agonista~ beta-adrenérgicos, que relaxam o EEI) também pode induzir refluxo.
EPITÉLIO COLUNAR: ESOFAGO DE BARRETT: Vimos que quando o refluxo gastroesofágico é acompanhado por esofagite erosiva, a cicatrização das áreas lesadas pode se dar pela substituição do epitélio escamoso normal por um epitélio colunar de padrão intestinal, altamente resistente ao pH ácido (metaplasia intestinal). Trata-se do famoso epitélio ou esôfago de Barrett (EB).
 
 
4- Como o estresse favorece a formação de úlceras pépticas?
A secreção ácida induzida pelo estresse pode promover o H pylori colonização do bulbo duodenal pela neutralização do efeito inibitório do bile
O Stress é estímulo para a liberação dos hormônios Adrenalina e Cortisol, Cortisol inibe síntese de prostaglandinas, sendo a PG-E a mais relacionada com a proteção gástrica. O cortisol tem ação em inibir a atividade da fosfolipase A2
É importante um bom aporte sanguíneo na região gástrica pós é do sangue que são retirados os fatores que protegem a mucosa da ação corrosiva do HCl.
Como o Hormônio Adrenalina, liberado durante o stress, causa vasoconstrição de órgãos internos (consequentemente do estômago)  o aporte sanguíneo é diminuído, contribuindo para a fragilidade da mucosa.
Prostaglandinas mediadas pelo receptor EP3:
· aumento do tónus do músculo liso do tracto gastro-intestinal;
· inibição da secreção gástrica de HCl (acção sob as células parietais da mucosa gástrica);
· aumento da secreção de muco pela mucosa gástrica (acção sob as glândulas mucosas);
· inibição da neurotransmissão do sistema nervoso autónomo
1. A acetilcolina neurotransmissora (ACH) estimula as células parietais através da via da fosfolipase para secretar hidrogênio. A fosfolipase é estimulada na parede celular, que então cliva a PIP em IP3 e DAG, liberando íons de cálcio no citoplasma. Esses íons de cálcio ligam acalmodulina e estimulam a proteína quinase C (PKC). A PKC leva à fosforilação e ativação da ATPase de hidrogênio / potássio (H / K ATPase), resultando em secreção ácida. A fonte de ACH é do nervo vago (nervo craniano X).
2. A gastrina é um hormônio conhecido por estimular a secreção de íons de hidrogênio através do mesmo mecanismo de ACH resultando na ativação da ATPase H / K. A gastrina é predominantemente secretada pelas células G, localizadas no antro do estômago, que são estimuladas pela presença de aminoácidos e da ACH no lúmen gástrico.
3. A histamina estimula as células parietais a secretarem íons hidrogênio através da via do cAMP através da ativação da proteína quinase A e ativam a H / K ATPase. A histamina é predominantemente secretada pelos mastócitos dos tecidos gástricos circundantes.
No estado de estresse, elevar os níveis de ACH e histamina resultam em aumento da produção de ácido, induzindo gastrite.
5- Qual é a definição de choque?
O choque é definido pelo estado clínico resultante do suprimento inadequado de oxigênio aos tecidos ou da inabilidade, dos tecidos, em utilizar, adequadamente, o oxigênio disponível. Este fenômeno resulta em metabolismo celular alterado, morte celular e disfunção ou falha dos órgãos e sistemas. Associa-se com hipoperfusão disseminada de tecidos e células, devido à redução do volume sanguíneo, do débito cardíaco ou da redistribuição de sangue - o que resulta em volume circulante efetivo inadequado 
Hinshaw e Cox,³ em 1972, sugeriram a seguinte classificação para os diferentes tipos de choque, com real interesse no que se refere à abordagem terapêutica: 
1. Hipovolêmico: é o tipo mais comum, a sua causa principal decorre da perda de líquido da circulação vascular, com insuficiência do volume circulatório;
2. Cardiogênico: é provocado pela incapacidade do coração em impulsionar, efetivamente, o sangue para os vasos. Tende a ocorrer por lesão da musculatura cardíaca, geralmente, em decorrência de infarto do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca e lesões valvares; 
3. Distributivo: associa-se a uma hipovolemia relativa, resultado da dilatação de vasos e diminuição da resistência vascular periférica
6- Como o abdome agudo perfurativo leva à hipotensão?
O paciente com dor abdominal, tendo como causa a perfuração de uma úlcera péptica, pode queixar-se de epigastralgia de longa data com piora recente, ou estar usando anti-inflamatório não esteroidal com início súbito da dor. Geralmente, a dor apresenta-se inicialmente no andar superior, rapidamente generalizando-se para todo o abdome. Náuseas e vômitos são frequentes, assim como distensão abdominal, ruídos hidro-aéreos reduzidos ou abolidos. Dependendo do tempo de perfuração e contaminação da cavidade abdominal o paciente poder apresentar-se em sepse, com hipotensão, taquicardia, sudorese.
7- Por que a sonda nasogástrica é indicada no pós-operatório de uma rafia de ulcera péptica duodenal?
Referências:
· Helicobacter pylori and Peptic Ulcer Disease (Helicobacter pylori e Doença da Úlcera Péptica )- Walter L. Peterson, M.D. April 11, 1991 N Engl J Med 1991; 324:1043-1048- DOI: 10.1056/NEJM199104113241507
· Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulce (Manejo do sangramento agudo de uma Ulce péptica)- Ian M. Gralnek, M.D., M.S.H.S, Alan N. Barkun, M.D., C.M., M.Sc,   and Marc Bardou, M.D., Ph.D. August 28, 2008N Engl J Med 2008; 359:928-937DOI: 10.1056/NEJMra070611
· Úlcera Péptica- Projeto Diretrizes- Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina- : 31 de janeiro de 2003 https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/ulcera-peptica.pdf
· Helicobacter pylori nos países em desenvolvimento- World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines- Agosto de 2010 http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/helicobacter-pylori-portuguese-2010.pdf
· World Gastroenterology Organisation Global Guidelines- DRGE- Atualizado em outubro de 2015
· Gastroesophageal Reflux Disease- Peter J. Kahrilas, M.D. October 16, 2008, N Engl J Med 2008; 359:1700-1707, DOI: 10.1056/NEJMcp0804684