Função Renal

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Função Renal 
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Objetivos na avaliação da função renal:
· Rastrear doenças renais; 
· Diagnosticar doenças renais e tratá-las; 
· Decidir inicia de TRS - Terapia renal de substituição (diálise ou transplante);
· Administrar doses adequadas de medicamentos, já que algumas drogas são eliminadas e/ou metabolizadas pelos rins. 
Anatomia e Fisiologia Renal – Relembrando 
Teoricamente temos dois rins em posição retroperitoneal, porem algumas anomalias podem acontecer (aplasia unilateral, rim em ferradura) podendo causar alguma alteração de função. O rim tem como unidade funcional o néfron, a quantidade de néfrons é individual, no geral cada rim possui em média 1 milhão de néfrons, variando de 800mil a 1.200mil. 
O néfron é formado por glomérulo e túbulo e se encontram, em sua maioria, no córtex renal. O glomérulo possui arteríola aferente, capilares glomerulares e arteríola eferente, o que é filtrado cai no espaço de Bownman. Logo após temos os túbulos os processos de secreção, reabsorção e excreção. Por fim tem-se a liberação da urina. 
Não é possível determinar a quantidade de néfrons presentes no rim, o estudo da função renal é feito a partir da dosagem de marcadores renais que estimam a filtração glomerular. 
Obs.: esses marcadores podem ser dosados tanto na urina quanto no sangue. 
Características de um marcador ideal: 
· Produção endógena;
· Disposição na corrente sanguínea constante;
· Ser livremente filtrado pelo glomérulo; 
· Não ser reabsorvido ou secretado pelo túbulo;
· Não ser eliminado por via extra-renal.
Possíveis marcadores sugeridos pela turma e algumas considerações feitas pela prof.ª para não os utilizar: 
· Glicose: é livremente filtrada, porém totalmente reabsorvida (limiar de reabsorção de até 180mg/dl – só é eliminada quando ultrapassa esse limiar, casos patológicos); 
· Ureia: é livremente filtrada, porém não é constante (por ser produto nitrogenado sofre influência direta da alimentação, uma refeição rica em proteína eleva a concentração de ureia), além de ser reabsorvida;
· Sódio e potássio: são íons filtrados, porém reabsorvidos. Sódio pode ser usado para diagnóstico diferencial de IRA;
Marcadores utilizados para avaliação da função renal: 
· Inulina: é a mais próxima do ideal possível, porém não é endógena, deve ser infundida no paciente, tornando seu uso impraticável no ponto de vista da prática da saúde pública. É muito utilizada em laboratórios de pesquisas. 
· Cistatina C: é uma promessa de marcador mais fiel para avaliação renal, melhor que a creatinina, ainda utilizada de forma experimental. A cistatina C é um inibidor de proteinase de baixo peso molecular produzida em todas as células nucleares. Seu nível sanguíneo é constante, independe da massa muscular e não é afetada pela dieta, estado nutricional, inflamação ou doenças malignas. É filtrada livremente, porém parte é reabsorvida e metabolizada nos túbulos proximais. 
· Radioisótopos (Iotalamato-I125, Iohexol e Ácido etilenodiaminotetra-acetico-Cr51): usados nos exames de cintigrafia renal, realizada quando precisamos avaliar a função de cada rim separadamente. Por se tratar de partículas radioativas possuem como limitações dificuldade de acesso e acúmulo no paciente da partícula, não devendo ser usado de forma discriminada. 
· Creatinina: É o marcador mais utilizado na prática clínica. Pode ser dosada na urina e no sangue. É livremente filtrada, não sofre reabsorção, porém possui um pequeno percentual de secreção pelo túbulo proximal (cerca de 15 a 25%), dessa forma sua depuração é superestimada (na fórmula essa superestimação é anulada).
Taxa de filtração glomerular (depuração, clearence): 
· Volume plasmático em que uma substância (no caso estamos falando de creatinina) é filtrada em um Λt.
· Por convenção é colocada em ml/min por 24h. 
· Num período de 24h a excreção urinária de creatinina é de 15 a 20 mg/kg para as mulheres e 20 a 25 mg/kg para os homens. A excreção significativamente menor que a taxa normal, em pacientes avaliados como normais, usualmente significa coleta urinária incompleta. 
· Valores séricos de creatinina normais no adulto: 0,8 a 1,2 mg/dl para os homens e 0,8 a 1,0 mg/dl para as mulheres. 
· Valores de clearence de creatinina normais do adulto: 90 a 120 ml/min para os homens e um mínimo de 80ml/min para as mulheres. 
· Quando não é possível realizar clearence de creatinina, por exemplo quando não é possível fazer a coleta da urina 24hrs, podemos estimar seu resultado utilizando a dosagem da creatinina sérica, idade e peso. A fórmula mais comum para avaliação da taxa de filtração glomerular através da creatinina sérica é a Cockcroft e Gault onde: 
Creatinina
No fígado, a creatina do músculo esquelético é convertida em creatinina (associação a regeneração muscular). 
Sua concentração sofre variação intra e interindividual, e com o nível de função renal. 
· Fatores que podem influenciar na concentração de creatinina: 
· Sexo: via de regra, os homens possuem maior massa muscular que as mulheres, portanto possuem valores maiores de creatinina;
· Idade: até os 40 anos de idade a função renal é mantida (alguns estudos consideram a partir dos 35 anos) após essa idade acontece uma queda progressiva em torno de 1ml/min ao ano; 
· Idoso: possuem menos massa muscular, logo menos cretina e menos creatinina, além disso, devido a idade, possuem uma diminuição da função renal; 
· Crianças: possuem menos massa muscular, existem valores diferenciados de acordo com a idade, principalmente para lactentes; 
· Dieta: pacientes vegetarianos possuem valores de creatinina menores, já uma dieta rica em proteína pode elevar esses valores; 
· Amputações: provocam diminuição da massa muscular; 
· Quantidade de massa muscular: pacientes com grande quantidade de massa muscular podem ter alto índice de creatinina sérica e função renal preservada; 
· Uso de creatina exógena: essas pacientes podem ter altos níveis de creatinina sérica, nesses casos é indicada a avaliação por cintigrafia, pois somente a creatinina sérica + clearence pode não ser suficiente para determinar se o aumento é patológico ou não; 
· Fatores extra renais: aumento da produção (rabdomiólise, exercício rigoroso, esteroides anabólicos), uso de substâncias que bloqueiam a secreção tubular (aspirina, cimetidina, trimetropim), cirrose.
Cintilografia renal: é um exame feito com ressonância magnética que permite avaliar a forma e o funcionamento dos rins através da injeção, pela veia, de uma substância radioativa, chamada de radiofármaco, que fica brilhante na imagem e que, por isso, permite avaliar o interior dos rins.
Devemos infundir o radioisótopo, espera que ele atinja os níveis de concentração adequados (em torno de 30 min) e realização a análise da eliminação do composto em cada rim. É utilizado quando os dois métodos de rotina estão deixando dúvida quanto à função renal e/ou quando o paciente tem indicação de nefrectomia (pielonefrite, urólitos coraliformes).
Resumindo...
· Função renal é medida pela TFG e Creatinina sérica – Clearence de creatinina. 
· Outros marcadores: são trabalhosos, pouco práticos, ainda difíceis para o dia a dia.
- A função renal é uma medida estimada pela taxa de filtração glomerular. O que a gente tem, hoje, é a creatinina sérica e o clearance de creatinina (o laboratório também vai pedir a creatinina urinária, a ureia é um adjuvante, ela é muito reabsorvida em tudo e por isso não serve para avaliar função renal, mas, mesmo assim a gente pede). O potássio é um eletrólito que não avalia a função renal e é excretado pelo rim em casos de insuficiência renal grave (quando alto, o potássio pode levar à morte por parada cardíaca, por isso é solicitado). 
- EAS: feito em três partes. Nenhum dos elementos avaliados na fita mostra a função renal, ele pode nos induzir que há problema renal se vier sangue na urina ou proteinúria. Assim, o EAS NÃO AVALIA A FUNÇÃO RENAL, ele é um exame de rastreio para outras funções renais que podem evoluir para uma doença renal crônica.- Existem outros marcadores como a cistatina C e a inulina, porém são muito trabalhosos, pouco práticos e difíceis para o dia a dia.
Caso Clínico
Paciente 66 anos, caucasiano, com história de hipertensão arterial há 10 anos em uso de maleato de enalapril 10 mg ao dia foi a consulta com o médico do PSF de Três Poços para consulta de rotina. Durante a consulta expressa preocupação em saber da saúde de seus rins pois nunca fez exames direcionados a eles e relata que um irmão que possui Hipertensão arterial descobriu estar com doença renal em fase terminal necessitando iniciar tratamento dialítico. O paciente preocupado com a enfermidade do irmão solicita conhecer sua função renal.
A. O paciente tem motivos para se preocupar com sua função renal? Sim, ele apresenta história familiar, é um idoso e é hipertenso há 10 anos, o classificando em três fatores de risco para o surgimento de problemas renais. 
B. Que exames devem ser solicitados a esse paciente para esclarecer sua função renal? Clearence (taxa de filtração glomerular) de creatinina, que compara a quantidade de creatinina no sangue e na urina, ou creatinina sérica. 
RESUMÃO
Alguns fatores de risco para se observar quanto à função renal:
1- Idade: pessoas mais velhas tendem a ter menor filtração glomerular ao decorrer dos anos
2- H. Familiar de DRC 
3- HAS e DM (quanto mais tempo apresentar essas doenças, maior a agressão)
Obs.: o ENALAPRIL é um remédio anti-hipertensivo IECA (Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina) e é renoprotetor, pois causa vasodilatação na arteríola eferente, com consequente queda da pressão intraglomerular. Entretanto, quando há estenose da arterial renal, esse medicamento pode ser prejudicial devido aos seus efeitos, porque haverá diminuição da filtração glomerular e consequente alteração da função renal. 
Os objetivos de observar e analisar a função renal são: rastrear e diagnosticar doenças renais; decidir o início da terapia renal substitutiva; administrar doses adequadas de medicamentos.
Quais exames são importantes para se observar a função renal?
CREATININA (sérica + clearence)
É uma substância produzida nos músculos e transportada no sangue. Normalmente, quando o sangue passa no rim, é filtrada e expelida com a urina. A creatinina é fácil de medir, basta fazer uma colheita de sangue e verificar o seu valor. A creatinina aumenta no sangue quando os rins já não filtram bem. Assim, é um indicador específico da função renal. A taxa de filtração glomerular é calculada a partir da concentração da creatinina no sangue.  A clearance (depuração) da creatinina mede, a quantidade creatinina eliminada na urina. É normalmente medida na análise à urina das últimas 24 horas: confrontando a creatinina do sangue com a da urina conseguimos obter a percentagem de função renal definida pela “clearance da creatinina”, numa percentagem. Só se aconselha o início da diálise quando a clearance da creatinina se encontra entre os 10% e os 15%. Quando a clearance da creatinina diminui a creatinina aumenta no sangue. Isto significa que os rins não filtram do sangue toda a creatinina em excesso.
· Urina 24h = claearence de creatinina realiza-se diálise quando o clearence for MENOR que 5 ml/min
· Creatinina sérica (aumenta na DRC) normal homens = 1.2; normal mulheres = 1. 
· Idoso excreta menos creatinina (não se deve fazer anáise sérica isolada) menor massa muscular, menor quantidade de creatinina, logo, o aumento no sangue pode ser mostrado devido ao déficit.
· Clearence creatinina = V urina x V creatinina / Plasma creatinina (mL/min)
· Período de 24h, excreção urinária de 15 a 20 mg/kg para as mulheres e 20 a 25 mg/kg para os homens
· A Ceastitina C é um novo potencial marcador para a DRC, pois é mais sensível e rápida. Filtrada livremente nos glomérulos; reabsorvida e metabolizada nos túbulos proximais e não é afetada pela dieta, estado nutricional ou infecções.
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A TFG é definida como a capacidade renal de depurar uma substância a partir do sangue e é expressa como o volume de plasma que pode ser completamente depurado na unidade de tempo. Normalmente, o rim filtra 120 mL/min de sangue e o depura de produtos finais do metabolismo protéico, enquanto previne a perda de solutos específicos, proteína (particularmente a albumina) e os componentes celulares encontrados no sangue. Volume plasmático em que uma substância é filtrada em um minuto. Nos estágios mais avançados da DRC, é um dos parâmetros utilizados para indicação da terapia renal substitutiva. O racional de se estagiar as doenças renais de acordo com a TFG baseia-se na observação de que a ela diminui mesmo antes do início dos sintomas da DRC e se correlaciona com a gravidade das doenças renais. Os métodos considerados padrão ouro na avaliação da TFG baseiam-se na depuração de substâncias exógenas tais como inulina, iohexol, iotalamato ou o radiofármaco DTPA. Estas substâncias preenchem os pré-requisitos de um marcador ideal da TFG, pois são completamente filtrados e não são reabsorvidos, secretados ou metabolizados pelos túbulos renais. Para ser extremamente ideal, essa substância deveria ser endógena e estar constantemente na corrente sanguínea.
· Ccr = (140 – idade) * (Kg) / Creatinina soro * 72 Kg será somente a MASSA MUSCULAR! Desconsiderar gordura. Em mulheres, multiplicar por 0,85. Não é aplicável quando há mudança rápida na concentração da creatinina (IRA).
DTPA – Cintilografia Renal
Possibilita observar a função individual de cada rim. Injeta-se radio isótopo + uso de imagem. Estuda a função do rim de filtrar o sangue e formar e excretar a "urina radiomarcada", através de imagens sequenciais deste processo, permitindo a análise da dinâmica e excreção renal. É um marcador trabalhoso e caro.
Obs.: a ureia não é utilizada para DRC, pois é uma coadjuvante. Mais utilizada para insuficiências renais. Ela é muito reabsorvida. O K+ é utilizado em casos de retenção na insuficiência cardíaca, pois há aumento dos seus níveis séricos e podem causar parada cardíaca. O exame de urina EAS (elementos e sedimentos anormais) não analisa creatinina, é importante para casos de proteinúria e hematúria, pois está ligada a observação de elementos anormais na urina.