Síndrome do Intestino Irritável e Constipação Intestinal

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Thirza Damasceno R Oliva 
24/05/19 
Assunto: Síndrome do Intestino Irritável e Constipação Intestinal 
 
➢ SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 
 
A Síndrome do Intestino Irritável (SII), anteriormente chamada de “síndrome do cólon irritável”, é um distúrbio 
gastrointestinal funcional definido pela presença de dor abdominal crônica ou recorrente associada a alterações do 
hábito intestinal (frequência e consistência das fezes), na ausência de qualquer lesão orgânica detectável no Trato 
Gastrointestinal (TGI). 
Antigamente, o quadro caracterizado por alterações periódicas do hábito intestinal, mas sem dor abdominal, era 
considerado uma forma incomum de SII. Porém, segundo a definição moderna, um paciente que preencha todos os critérios, 
menos a presença de dor ou desconforto abdominal, não deve ser considerado como portador da SII. O diagnóstico nestes 
casos é taxado como diarreia ou constipação funcional. Desconforto abdominal é definido como qualquer sensação 
desagradável que não seja chamada de dor pelo paciente. 
A Convenção Internacional de Roma III para diagnósticos gastrofuncionais estabelece os seguintes critérios para 
a SII: Presença de dor ou desconforto abdominal que ocorra com frequência de três ou mais dias por mês, nos últimos três 
meses; presente há pelo menos seis meses; acompanhada de pelo menos duas características tais como, alívio com a 
defecação, mudança na frequência defecatória, ou mudança na forma (aparência) das fezes (Mizputen & cols., 2006). Os 
pacientes da SII podem apresentar inchaço abdominal, fezes 
aquosas, endurecidas, eliminação excessiva de gases, dificuldades 
em eliminar gases e sensação de evacuação incompleta. O quadro 
sintomático pode ter predomínio de diarreia, de constipação ou de 
alternância entre os dois. Também geralmente é inclusa como 
critério diagnóstico a ausência de um substrato orgânico estrutural 
evidente (Passos & cols., 2006) como inflamação, parasita ou 
deficiência de enzima (Whitehead & Bosmajian, 1982) que 
melhor expliquem os sintomas. 
Estima-se que cerca de 20% da população ocidental 
tenha sintomas compatíveis com a presença dessa síndrome, que 
acomete principalmente indivíduos jovens, com prevalência maior 
em mulheres. Fatores culturais e sociais podem influenciar sua 
prevalência. Ao contrário do que ocorre no Ocidente, em países 
como a Índia, por exemplo, a SII é mais comum em homens. A 
SII é responsável por significativa porcentagem de 
encaminhamentos a gastroenterologistas. Tipicamente, os 
sintomas são intermitentes e podem sobrepor-se a outros, decorrentes de outras condições, tais como a dispepsia funcional. 
 
● Subclassificação da SII 
Segundo os critérios de Roma III, a SII pode ser dividida em subtipos de acordo com as características das fezes 
dos pacientes, como definido pela Escala de Bristol: 
 
❖ SII com diarreia (SII-D): 
‒ Fezes moles > 25% das vezes e fezes duras < 25% das vezes 
‒ Até um terço dos casos 
‒ Mais frequente entre homens 
❖ SII com constipação (SII-C): 
 ‒ Fezes duras > 25% das vezes e fezes moles < 25% das vezes 
‒ Até um terço dos casos 
 ‒ Mais frequente entre mulheres 
❖ SII com hábitos intestinais mistos ou padrões cíclicos (SII-M): 
‒ Fezes duras e moles > 25% das vezes 
‒ Um terço na metade dos casos 
Outras observações sobre epidemiologia da SII 
(WGO) 
SII ocorre principalmente entre os 15 
e 65 anos de idade. 
Os pacientes costumam visitar o 
médico por primeira vez entre os 30 e 50 
anos. 
Em alguns casos, os sintomas podem 
ter aparecido na infância. 
A prevalência é maior nas mulheres, 
embora este resultado não seja 
reproduzido em todos os países como, por 
exemplo, na Índia 
Há uma diminuição na frequência das 
notificações entre indivíduos mais idosos. 
A prevalência estimada de SII em 
crianças é similar à dos adultos. 
Thirza Damasceno R Oliva 
❖ Nenhum subtipo da SII 
‒ Anomalia insuficiente na consistência das fezes para os critérios de SII-C ou M 
 
No entanto, importa lembrar que: 
➔ Os pacientes frequentemente passam de um subgrupo para outro. 
➔ Nos pacientes com SII é frequente a interpretação errada dos sintomas de diarreia e constipação. Assim, muitos 
pacientes com SII que se queixam de “diarreia” se referem à eliminação frequente de fezes formadas, e na mesma 
população de pacientes, “constipação” pode se referir a 
queixas relacionadas à tentativa de defecar e não 
simplesmente a movimentos intestinais infrequentes. 
➔ Além disso, os hábitos intestinais devem ser avaliados sem 
usar antidiarreicos ou laxantes. 
 
No âmbito clínico, a SII pode ser subclassificada como: 
❖ Baseada nos sintomas: 
‒ SII com disfunção intestinal predominante 
‒ SII com dor predominante 
‒ SII com inchaço predominante 
❖ Baseada nos fatores precipitantes: 
‒ Pós-infecciosa (SII-PI) 
‒ Induzida por alimentos (induzida pelas refeições) 
‒ Relacionada ao estresse 
 
● Etiologia e Fisiopatogenia 
A anormalidade fisiopatológica básica é desconhecida, mas 
existem evidências científicas que sugerem a participação conjunta de três 
alterações em mecanismos fisiológicos: 
1) Alterações de motilidade do TGI, com peristalse acelerada ou 
retardada, ou aumento das contrações espasmódicas e aumento da 
pressão luminal; 
2) Hipersensibilidade visceral do TGI, com diminuição do limiar 
para percepção da distensão mecânica; 
3) Processamento sensorial alterado no SNC, tornando o paciente 
mais sensível à dor visceral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alguns estudos têm demonstrado certos padrões 
motores de dismotilidade que supostamente seriam mais 
comuns em pacientes com SII: 
a) Dismotilidade no Intestino Delgado: contrações jejunais “em salvas”; contrações ileais prolongadas; 
b) Dismotilidade Colônica: a motilidade colônica basal é normal em pacientes com SII, mas há uma resposta motora 
exagerada a certos estímulos, tais como agentes colinérgicos, estresses agudos e fatores hormonais como a 
colecistocinina e prostaglandinas E2 e F2. Da participação desses últimos dois fatores advém a maior frequência 
Segundo a WGO: 
É importante lembrar, também, que os critérios de 
Roma III não são comumente usados na prática clínica. 
Além disso, existem aspectos culturais que podem 
incidir na notificação dos sintomas. Na Índia, por 
exemplo, um paciente que declara esforço para defecar 
ou passagem de fezes duras provavelmente se queixe de 
constipação, apesar de movimentar o intestino mais de 
uma vez ao dia. 
Existe uma sobreposição considerável e uma 
tendência à transição entre a SII-C e a constipação 
funcional. 
A etiologia e fisiopatologia da SII não são ainda 
totalmente compreendidas, mas acredita-se, pelos 
conhecimentos adquiridos nos últimos anos, que 
sejam multifatoriais. A diversidade das 
manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes 
torna pouco provável que um único mecanismo seja 
o responsável pela síndrome e, provavelmente, que 
estão implicados transtornos da função intestinal, 
juntamente com a percepção anormal de fenômenos 
normais. Alterações na motilidade gastrintestinal e 
na percepção visceral, bem como fatores 
psicossociais, contribuem para a expressão dos 
sintomas em geral. 
O modelo proposto admite a integração das atividades motoras, 
sensoriais, autonômicas do trato digestivo, interagindo 
continuamente com o SNC. Compreende-se, assim, que 
informações exteriores ou cognitivas, mantendo conexões com 
centros que interferem na função gastrintestinal, tenham 
capacidade de influenciar a secreção, a motilidade e as sensações 
digestivas. Alguns estudos recentes sugerem que o SNC processa 
anormalmente ainformação na SII. Se essas observações forem 
confirmadas, a associação entre as alterações de personalidade e 
os transtornos funcionais provavelmente terão como base uma 
disfunção central. 
Relatos recentes sugerem também que a ativação imunológica e 
a inflamação da mucosa podem estar associadas às alterações 
neuropáticas relatadas na fisiopatologia da síndrome e justificam 
o conceito da SII pós-infecciosa. 
 
Alterações 
motoras 
Alterações 
mioelétricas 
Inflamação 
intestinal 
 Sensibilidade 
visceral 
Desregulação 
eixo SNC-
SNE 
Fatores 
psicossociais 
Síndrome do Intestino Irritável 
Thirza Damasceno R Oliva 
de sintomas quando da ingestão de dieta rica em gorduras (o que aumenta a liberação de colecistocinina) e durante 
os primeiros dias do período menstrual (quando há altos níveis de prostaglandinas). 
 
Embora alguns estudos tenham identificado estas alterações motoras em pacientes com SII, também foram 
encontradas em indivíduos normais. Assim, não há um padrão de motilidade típico de SII. 
Grande parte dos pacientes com SII possui um limiar de dor visceral inferior ao de indivíduos normais, 
caracterizando a chamada hiperalgesia visceral. Esta alteração sensorial parece ser encontrada mais comumente nos 
indivíduos com SII que procuram assistência médica, sendo menos comum naqueles que são diagnosticados durante busca 
ativa nas comunidades. 
Os indivíduos com SII que procuram assistência médica são mais frequentemente neuróticos, ansiosos ou 
deprimidos em comparação a outros pacientes. Períodos de estresse coincidem com o início dos sintomas ou de 
recorrências. Admite-se que estes pacientes possuam alterações no processamento das informações sensitivas 
provenientes do TGI no sistema nervoso central. A SII é particularmente frequente em pessoas com história de abuso sexual 
durante a infância. 
A dor em cólicas resulta das contrações anormalmente fortes da musculatura lisa intestinal, ou da sensibilidade 
indevida à distensão do intestino. Os pacientes com SII têm uma maior percepção da quantidade de gás luminal. Apesar de 
a queixa de aumento na quantidade de gás ser bastante frequente, estudos mostraram que estes pacientes têm uma produção 
intestinal de gases dentro da normalidade. 
A única condição que comprovadamente se associa com o desenvolvimento da SII é a gastroenterite bacteriana, 
principalmente os casos que necessitam de internação. Isso pode ser comprovado pelos seguintes fatos: 
a) Cerca de 20% dos portadores de SII relacionam o início dos seus sintomas a um episódio prévio de gastroenterite; 
b) 20-30% dos indivíduos com gastroenterite bacteriana aguda (principalmente infecções causadas por Salmonella 
sp.) desenvolvem sintomas persistentes compatíveis com SII; 
c) O risco de desenvolvimento de SII é 14 vezes maior entre aqueles que já tiveram gastroenterite bacteriana em 
comparação com os que nunca tiveram. 
 
● Manifestações Clínicas 
As manifestações clínicas da SII incluem: 
1. Dor ou desconforto abdominal recorrente; 
2. Alterações do hábito intestinal: diarreia e/ ou constipação; 
3. Outros sintomas gastrointestinais: distensão abdominal, flatulência, refluxo gastroesofágico, disfagia, náuseas, 
vômitos, saciedade precoce e dor torácica não cardíaca. 
4. Sintomas extraintestinais: disfunção sexual, dispareunia, dismenorreia, disúria/polaciúria, lombalgia, 
fibromialgia, hiper-reatividade brônquica, cefaleia crônica, disfunção psicossocial. 
 
A sintomatologia mais comum é a cólica abdominal, caracteristicamente aliviada pelas evacuações. A 
constipação, geralmente por período, é caracterizada pela presença de menos de três evacuações por semana, de fezes 
endurecidas e com formato alterado (por exemplo, fezes em fita). A diarreia é líquida ou líquido-pastosa, acompanhada de 
passagem de muco em 50% dos casos e com menos de 200 g por dia (“pseudodiarreia”). Alguns sintomas podem ser 
decorrentes da intolerância à lactose, associada em alguns pacientes (cólica, flatulência, náuseas). 
Não há alterações ao exame físico, a não ser um estado de ansiedade e desconforto ou dor leve à palpação do 
abdome. O exame físico é imprescindível porque ajuda a afastar uma doença orgânica grave (massas, organomegalias etc). 
A musculatura abdominal encontra-se relaxada, e geralmente se palpa um sigmoide sensível e repleto de fezes. Qualquer 
que seja a forma de apresentação clínica, os pacientes com SII parecem estar em excelente estado de saúde, sem nenhuma 
evidência de doença orgânica. 
 
● Diagnóstico 
➢ História Clínica 
Embora seja descrita atualmente como uma única entidade coerente, é provável que a desordem denominada “SII” 
inclua várias entidades fisiopatológicas diferentes que não foram ainda definidas. Assim, vários processos patológicos que 
nós reconhecemos agora como entidades claramente distinguíveis (colite microscópica, intolerância aos carboidratos e má-
absorção de ácidos biliares, por exemplo) teriam sido incluídas anteriormente na SII. 
Thirza Damasceno R Oliva 
Ao avaliar o paciente com SII, é importante não somente considerar os sintomas primários de apresentação, mas 
também identificar os fatores precipitantes e outros sintomas gastrointestinais e extra-gastrointestinais associados. Também 
é vital procurar e diretamente perguntar sobre a presença de sintomas de alarme e considerar, no contexto pertinente, outras 
explicações para os sintomas do paciente (p. ex., diarreia dos ácidos biliares, intolerância aos carboidratos, colite 
microscópica). A anamnese, portanto, é fundamental, envolve a identificação destas características consideradas como 
típicas da SII, o reconhecimento de “bandeiras vermelhas” e outras características que sugerem diagnósticos alternativos. 
Em consequência, o paciente deve ser inquirido sobre os seguintes elementos (as características marcadas com * são 
compatíveis com SII): 
 
❖ O padrão de dor ou desconforto abdominal: 
➔ Duração crônica* 
➔ Tipo de dor: intermitente* ou contínua. 
➔ Episódios prévios de dor* 
➔ Localização da dor. Em alguns indivíduos, a dor pode estar bem localizada (no quadrante inferior do abdômen, por 
exemplo), enquanto em outros a dor tende a se mover. 
➔ Alívio com a defecação ou eliminação de gases* 
➔ A dor noturna é inabitual e é considerada um sinal de alarme. 
❖ Outros sintomas abdominais: 
➔ Inchaço * 
➔ Distensão* 
➔ Borborigmo 
➔ Flatulência 
❖ Natureza dos transtornos intestinais associados: 
➔ Constipação 
➔ Diarreia 
➔ Alternância 
❖ Anomalias da defecação: 
➔ Diarreia > 2 semanas (N.B.: é recomendado fazer esforço para entender o que o paciente quer dizer quando refere 
“diarreia” e “constipação”) 
➔ Muco nas fezes 
➔ Urgência na defecação 
➔ Sensação de defecação incompleta (sintoma relatado como muito importante nas populações asiáticas) 
❖ Outra informação da história do paciente e sinais de alarme importantes: 
➔ Emagrecimento não intencional 
➔ Sangue nas fezes 
➔ Antecedentes familiares de: Neoplasia colorretal ‒ Doença celíaca ‒ Doença inflamatória intestinal 
❖ Febre acompanhando a dor abdominal baixa 
❖ Relação com a menstruação 
❖ Relação com: 
➔ Medicamentos 
➔ Consumo de alimentos que é sabido provocam intolerância (especialmente leite), edulcorantes artificiais, produtos 
dietéticos ou álcool 
➔ Viagens por regiões subtropicais 
❖ Anomalias dos hábitos alimentares: 
➔ Refeições irregulares ou inadequadas 
➔ Ingestão insuficiente de líquidos 
➔ Ingestão excessiva de fibras 
➔ Obsessão com a higiene na dieta 
❖ Histórico familiar: 
➔ A SII aparece com maior frequência em certas famílias, embora sua genética seja pouco conhecida, e não muito claro 
o modo de transmissão.Thirza Damasceno R Oliva 
❖ Natureza da aparição (súbita, por exposição à gastroenterite sugere SII-PI) 
❖ Diarreia persistente: 
➔ A presença de verdadeira diarreia persistente, em particular se relativamente indolor, deveria gerar investigações mais 
amplas de outras causas da diarreia como doença celíaca, colite microscópica (especialmente entre as mulheres de meia 
idade ou idosas), diarreia por ácidos biliares (devido à alteração na absorção dos ácidos) ou intolerância aos 
carboidratos. 
 
➢ Avaliação Psicológica 
Não foi demonstrada a existência de fatores psicológicos que provoquem a SII ou que influenciem sua instalação. 
A SII não é um transtorno psiquiátrico ou psicológico. No entanto, os fatores psicológicos podem: 
● Incidir na persistência e percepção da severidade dos sintomas abdominais. 
● Contribuir ao prejuízo da qualidade de vida e uso excessivo dos serviços de saúde. 
Por estas razões, é comum a SII coexistir com afecções psicológicas, como: Ansiedade, depressão, somatização, 
hipocondria, medos relacionados aos sintomas, catastrofismo. 
 
➢ Exame Físico 
● O exame físico tranquiliza o paciente e ajuda a detectar possíveis causas orgânicas. 
● Um exame geral é feito à procura de sinais de doença sistêmica. 
● Exame abdominal: Inspeção, Palpação, Ausculta 
● Exame da região perianal: Toque retal 
 
➢ Algoritmo Diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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● Avaliação da SII 
Em geral, o diagnóstico da SII é suspeitado com base na 
anamnese e no exame físico do paciente, sem testes adicionais. A 
confirmação do diagnóstico requer a exclusão confiável de doença orgânica, segundo as características e formas de 
apresentação de cada paciente. Em muitos casos (p. ex., pacientes jovens sem características de alarme), é possível fazer 
um diagnóstico seguro baseado só em dados clínicos. 
 
➢ Critérios diagnósticos segundo ROMA III 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que há de novo no ROMA IV? 
Em Roma IV, o "desconforto" abdominal foi excluído da definição devido à natureza imprecisa do termo, além do fato de que 
"desconforto" não está presente em todas as línguas; dor abdominal deve estar presente pelo menos 1 dia por semana, em média, durante 
os 3 meses anteriores; 'Melhoria com' (“Improvement with”) defecação foi alterada para 'Relacionada a' (“Related to”) defecação, pois 
em um subgrupo de pacientes, ela pode aumentar ou 
permanecer sem alterações; e 'Início' (“Onset”) foi 
excluído das alterações associadas na frequência e 
na forma (aparência) das fezes. 
Em termos de subtipos de IBS, a IBS é 
classificada principalmente de acordo com o hábito 
intestinal predominante para IBS-C, IBS-D, IBS 
com hábitos intestinais mistos e IBS não 
classificado. Em Roma IV, os hábitos intestinais são 
baseados nas formas das fezes apenas durante os 
dias com movimentos intestinais anormais (mais de 
um quarto: 25% dos movimentos intestinais). Isso 
contrasta com Roma III, na qual o limiar de 25% foi 
determinado com base no número total de 
evacuações, independentemente de serem normais 
ou não. 
 
 
 
O diagnóstico de SII deve ser feito com: 
1. Identificação da síndrome clínica típica; 
2. Exclusão de outras causas 
Quando estiverem presentes sintomas sugestivos de SII, o 
passo seguinte é aplicar critérios diagnósticos. Os principais são os 
critérios de Roma IV (tabela 2). 
 Para excluir outras patologias, alguns exames 
complementares podem ser solicitados de acordo com as 
características clínicas de cada caso. Contudo, autores modernos têm 
afirmado que quando o paciente preenche os critérios para a SII e 
não tem nenhum sinal de alerta (tabela 3), os exames 
complementares podem ser dispensáveis! A função dos critérios é 
justamente tentar separar os portadores de doença orgânicas dos 
portadores de SII. 
 
Thirza Damasceno R Oliva 
 
● Testes ou Exames Adicionais 
Na maioria dos casos de SII, não é necessário nenhum teste ou exame adicional. Nos casos simples de SII, e 
especialmente nos indivíduos mais jovens, é recomendado fazer um esforço para manter os exames ao mínimo. Considerar 
testes ou exames adicionais se aparecerem sinais de advertência “bandeiras vermelhas”: Aparição dos sintomas depois dos 
50 anos de idade, sintomas de aparição recente, mudanças no hábito intestinal, perda de peso não intencional, sintomas 
noturnos, histórico familiar de câncer de cólon, doença celíaca ou intestinal inflamatória, anemia, sangramento retal, uso 
recente de antibióticos, tumorações abdominais/retais, elevação de marcadores inflamatórios, febre. 
Os seguintes exames (apesar de serem frequentemente realizados) são indicados somente se a história clínica o 
sugere ou onde for pertinente: 
- Hemogramas completos 
- Bioquímica sérica 
- Estudos de função tireoidiana 
- Exames de fezes à procura de sangue oculta, ovos e parasitos 
 
➢ Diagnóstico diferencial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thirza Damasceno R Oliva 
● Tratamento 
Dado que não existe acordo geral sobre a causa da SII, não surpreende que atualmente nenhum tratamento em 
particular seja considerado em todo o mundo como universalmente aplicável no tratamento clínico de todos os pacientes 
com SII. 
 Os novos conhecimentos fisiopatológicos de relevância sobre a SII propiciaram o direcionamento nas pesquisas 
de novos fármacos capazes de atuar sobre a 
motilidade do TGI (exercendo um efeito procinético 
ou antiespasmódico) e/ou sobre a hipersensibilidade 
visceral (reduzindo o limiar de sensibilidade). Os 
agentes serotoninérgicos agem potencialmente nos 
múltiplos sintomas sensoriais e de dismotilidade (base 
da fisiopatologia mais moderna da síndrome) 
resultando teoricamente em melhora global dos 
sintomas. 
 A estratégia terapêutica atual vai depender 
da natureza e intensidade dos sintomas, do grau de 
comprometimento funcional e de fatores psicossociais 
envolvidos. Existe um consenso, cada vez mais 
aceito, de que as medidas de atenção primária são 
aquelas que refletem o melhor controle dos sintomas 
(dor, diarréia, constipação), como pode se observar 
nas escalas de melhora clínica global. Deste modo, a 
maneira mais adequada de tratar o paciente é por meio 
de uma abordagem ampla e integral, mas 
individualizada, tentando identificar os fatores 
desencadeantes ou agravantes da sintomatologia, 
inerentes a cada paciente. A frequência das 
evacuações, a consistência das fezes e a satisfação dos 
pacientes são os melhores indicadores da eficácia 
clínica. 
 Uma boa relação médico/paciente é 
fundamental. É necessário que os pacientes sejam 
esclarecidos de que seus sintomas são decorrentes de 
distúrbios funcionais e não caracterizam nenhuma 
doença grave ou risco de vida, assegurando-lhes que 
o problema será tratado de forma interessada e 
racional. A tendência do médico é, com frequência, subestimar queixas de caráter funcional provavelmente por um 
desconhecimento da atual fisiopatologia da síndrome e da importância dos eventos psicossociais a ela associados. 
Embora nenhuma alteração rigorosa da dieta esteja indicada, devemos respeitar as intolerâncias específicas de 
cada paciente. É necessário fazer uma cuidadosa revisão dos hábitos alimentares, orientando uma alimentação mais 
adequada. Essencialmente, a dieta deve ser pobre em gorduras e em "alimentos sabidamente produtores de gás", sobretudo 
se há queixa de distensão abdominal e flatulência. Recomendamos a ingestão de fibras e líquidos na dieta (especialmentepara os pacientes com constipação predominante). O equilíbrio das fibras, que devem ser ingeridas sem excessos, é muito 
importante. Intolerâncias específicas como ao glúten e à lactose devem ser reconhecidas. Uma vez estabelecida a relação 
entre determinados alimentos e os sintomas, justifica-se a dieta de exclusão. 
A maioria dos pacientes com sintomas leves necessita apenas de serem tranquilizados em relação à sua doença e 
orientados quanto às modificações dietéticas (aumento ou redução de fibras, lactose e frutose) e do estilo de vida. 
Entretanto, alguns pacientes com sintomas leves e aqueles com sintomas graves necessitarão de tratamento farmacológico, 
intervenção psicológica ou ambos. 
O tratamento medicamentoso disponível visa aliviar o sintoma predominante (Figura 1). Embora as diretrizes 
sobre o delineamento dos ensaios terapêuticos nos distúrbios funcionais gastrointestinais alertem contra uma 
subclassificação dos pacientes de acordo com os sintomas principais (em decorrência da instabilidade sintomática), ela 
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efetivamente faz sentido especialmente na SII (com 
predominância de constipação ou de diarréia). Compostos 
com indicação específica para cada subgrupo de pacientes 
estão surgindo na atualidade. O problema reside muitas 
vezes no fato de que vários pacientes têm, alternadamente, 
diarréia e constipação, dando origem aos chamados 
subtipos alternantes ou mistos, cujo tratamento é ainda 
mais complexo. 
 Deve-se ressaltar que a resposta ao placebo é, em 
geral, muito alta. Estudos controlados e duplo-cegos 
demonstram que o placebo é capaz de promover melhora 
dos sintomas em mais de 50% dos pacientes, indicando 
que a terapêutica com medicamentos nem sempre é 
necessária. 
As opções terapêuticas para os pacientes com SII 
e predominância de diarréia incluem antidiarréicos e, possivelmente, a colestiramina. Por outro lado, para aqueles com 
predomínio de constipação podemos utilizar agentes laxativos (formadores de bolo fecal ou osmóticos) e o tegaserode. 
Para alívio da dor estão indicadas as drogas antiespasmódicas e relaxantes da musculatura lisa. Além disso, os 
antidepressivos e ansiolíticos constituem opções terapêuticas valiosas para um subgrupo de pacientes, especialmente se há 
relato de agravamento dos sintomas com estresse e quando são observadas co-morbidades psiquiátricas. Nos últimos anos, 
o desenvolvimento de drogas que têm como alvo os receptores da serotonina trazem grande expectativa para o tratamento 
da SII. 
A loperamida, um derivado – opiácio com capacidade de diminuir a velocidade do trânsito intestinal, pode ser útil 
(1 a 2 mg até três vezes ao dia) nos casos de SII com diarréia predominante, pois, além de contribuir para o aumento da 
consistência das fezes e redução da frequência evacuatória, ameniza a dor abdominal. Esse medicamento, por não atravessar 
a barreira hematoencefálica, apresenta menos efeitos adversos que outros agentes similares, como o defenoxilato. A 
prescrição de antidiarréicos deve ser sempre feita com cautela, uma vez que o paciente pode se tornar constipado, 
especialmente os portadores da forma alternante de SII. Outras drogas relaxantes da musculatura lisa do intestino, como o 
brometo de pinavério, constituem uma outra opção para o tratamento dos pacientes com diarréia predominante, tendo a 
vantagem de aliviar a dor abdominal. 
Nos casos de constipação intestinal os laxativos podem ser prescritos, mas sempre de maneira bastante criteriosa 
e, se possível, por curtos períodos. Utilizamos preferencialmente os laxantes que aumentam o bolo fecal (fibras insolúveis 
e solúveis), os agentes osmóticos (macrogol/PEG ou lactulose) e os emolientes/lubrificantes (docusato, óleo mineral). Os 
laxantes estimulantes/irritantes (antraquinônicos, difenilmetano) apresentam rápido início de ação, porém devem ser 
evitados pelos seus conhecidos efeitos colaterais, como cólica abdominal e risco de lesão do plexo mioentérico colônico. 
A utilização de outros medicamentos capazes de estimular o trânsito colônico tem sido tentada com eficácia clínica variável 
como os procinéticos, a colchicina e a trimebutina. 
As drogas mais indicadas para o alívio da dor abdominal são os antiespasmódicos, como os antimuscarínicos, 
trimebutina, brometo de pinavério, brometo de octilônio e mebeverina. Os bloqueadores do canal de cálcio não seletivos, 
como o diltiazen e a nifedipina, agem sobre o cólon, mas os seus efeitos sistêmicos restringem o uso na SII. O brometo de 
pinavério atua inibindo a entrada de cálcio na musculatura lisa, porém apresenta efeito seletivo sobre o trato gastrintestinal 
e, consequentemente, poucos efeitos sistêmicos. Dados recentes indicam que essa droga também tem ação sobre a 
transmissão nociceptiva. A dose usualmente empregada é de 100 mg, duas vezes ao dia, e vários estudos demonstram a 
sua superioridade sobre o placebo na melhora da dor abdominal e da diarréia. O brometo de octilônio, outro bloqueador 
dos canais de cálcio, pode ser também utilizado para alívio da dor, e alguns estudos recentes sugerem que essa droga é 
mais eficaz que o placebo na melhora global dos pacientes. A mebeverina é um derivado da papaverina que tem ação 
relaxante na fibra muscular lisa, sem efeitos anticolinérgicos e, teoricamente, capaz de normalizar a motilidade intestinal. 
Uma dieta rica em fibras ou formadora de volume (p. ex., psyllium) combinado com ingestão suficiente de líquidos 
pareceria ser uma estratégia lógica na SII, mas o estado geral da fibra na SII não é simples. As fibras insolúveis podem 
exacerbar os sintomas e aliviar pouco —podem inclusive provocar eventos adversos, inchaço, distensão, flatulência e 
cãibras que podem limitar o uso da fibra insolúvel, especialmente se a ingestão de fibras não é aumentada gradativamente. 
Por outro lado, as fibras solúveis como o psyllium (ispagula), aliviam a SII. 
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Dietas em polióis e oligo-di-monossacarídeos fermentáveis (FODMAPs, sigla em inglês) reduzem a dor 
abdominal e o inchaço, melhoram o padrão das fezes, mas ainda não foram demonstrados resultados em longo prazo nem 
a segurança das dietas baixas em FODMAP. Também, ainda não está claro se a dieta de intervenção com baixo FODMAP 
é benéfica para todos os pacientes com SII. 
 
RESUMO TRATAMENTO: 
O tratamento da SII é baseado nas seguintes medidas: 
(1) Suporte Psicossocial 
- Assegurar a Benignidade do Processo 
O médico deve estar seguro de que não se trata de nenhuma doença orgânica e deve demonstrar isso convincentemente 
para o paciente. É importante a conscientização de que a doença é crônica e que, embora possa ser aliviada, é 
tipicamente recorrente. A solicitação excessiva de exames, bem como a repetição de exames á realizados, deve ser evitada, 
pois aumenta a ansiedade (o que por sua vez exacerba ainda mais os sintomas, gerando um ciclo vicioso). 
- Medidas Comportamentais 
Praticar atividades físicas; evitar o tabagismo e o álcool; ter refeições regulares; diminuir fatores geradores de estresse; 
evitar o trabalho em sistema de plantão. 
 
(2) Mudanças Dietéticas 
É importante evitar alimentos que induzem ou agravam os sintomas... Cafeína, alimentos gordurosos e alimentos ricos em 
carboidratos pouco absorvidos, porém “fermentáveis” (ex.: frutose, rafinose, sorbitol, leguminosas – os chamados 
“FODMAPS”) devem ser evitados devido aos seus efeitos “flatogênicos” e/ou “irritantes”. A suplementação dietética de 
fibras com o uso de Psyllium (metamucil) e/ou farelo de trigo, apesar de preconizada por alguns autores, é medida 
controversa que não demonstrou melhorar de forma consistente a sintomatologia da maioria dos pacientes. 
 
(3) Tratamento Farmacológico 
Mais de 2/3 dos portadores de SII apresentamum quadro brando e intermitente que responde bem às medidas conservadoras 
(suporte psicossocial + modificações dietéticas). Logo, os fármacos são formalmente indicados somente nos casos graves 
e refratários. Vale dizer que não existe uma única classe de medicamentos que amenize os sintomas de todos os pacientes. 
Como as manifestações clínicas da SII são variáveis, a terapia farmacológica deve se pautar no tipo de sintoma 
predominante (dor, constipação ou diarreia), sendo considerada uma medida adjuvante e não “curativa”. 
- Antiespasmódicos: hioscina, escopolamina e brometo de pinavério. Reduzem o reflexo gastrocólico, diminuindo a dor e 
a diarreia pós-prandiais. São indicados para melhorar a dor em cólica, apesar de não existirem evidências definitivas de 
benefício na literatura. Como se tratam de drogas com ação anticolinérgica, devem ser usadas com muito cuidado em 
pacientes idosos, pelo risco aumentado de efeitos colaterais neste subgrupo (ex.: constipação, xerostomia, retenção vesical). 
- Antidiarreicos: indicados para os casos de diarréia refratária às medidas dietéticas. Utiliza-se a loperamida (imosec) ou o 
difenoxilato (lomotil). A colestiramina (quelante de sais biliares) pode ser tentada em casos refratários aos antidiarreicos, 
pois um subgrupo de pacientes parece ter alterações no ciclo entero-hepático de sais biliares, sendo a diarréia, nestes casos, 
mediada pelo efeito tóxico direto dessas substâncias quando elas atingem o cólon em maior quantidade (melhorando com 
o uso de quelantes). Seja como for, o ideal é que os antidiarreicos sejam empregados apenas de forma “profilática”, em 
antecipação aos desencadeantes de diarreia (ex.: eventos estressantes, como uma prova de residência). 
- Anticonstipantes: diversos laxantes osmóticos, como lactulose e sorbitol, aumentam a produção de flatos e promovem 
distensão abdominal, o que costuma ser mal tolerado por portadores de SII. O polietilenoglicol 3350 (miralax) é um laxante 
osmótico que não apresenta este inconveniente. Dois novos medicamentos foram desenvolvidos para tentar amenizar a SII 
com predomínio de constipação: lubiprostona (amitizia) e linaclotide (linzess). Ambos ativam canais de cloreto na 
mucosa colônica levando a um aumento na secreção intestinal de fluidos, o que acelera o trânsito intestinal. 
- Antagonistas do receptor 5-HT3 de serotonina: agentes como o ondansetron (zofran) reduzem a hipersensibilidade e a 
motilidade do tubo digestivo, sendo úteis para combater os sintomas de dor abdominal e diarreia da SII. O alosetron 
(lotronex, 1 mg 2x ao dia) foi desenvolvido especificamente para tratar a dor e a diarreia refratárias. Trata-se de uma 
medicação com elevado potencial constipante (30% dos usuários desenvolvem constipação significativa), que também 
acarreta risco de colite isquêmica (quatro casos a cada 1.000 pacientes). Por conta deste último para efeito, inicialmente o 
FDA havia proibido a comercialização do alosetron, porém, dada a sua grande eficácia em muitos pacientes, o veto foi 
revisto e seu uso liberado com restrições. O grupo de maior benefício são as mulheres com dor e diarreia refratárias (em 
homens o benefício não foi tão bem documentado). Tal fármaco é proibido em pacientes que apresentam constipação. 
- Psicotrópicos: pacientes com queixas predominantes de dor abdominal podem se beneficiar de baixas doses de 
antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina, desipramina, nortriptilina), agentes considerados “moduladores da dor 
visceral”, independentemente da coexistência de algum distúrbio psiquiátrico. Por exercerem discreta ação anticolinérgica, 
tais fármacos seriam ainda mais benéficos em pacientes que também apresentam diarreia. Na vigência de depressão 
associada, doses “plenas” podem ser empregadas. Antidepressivos do grupo dos inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina podem trazer benefício aos pacientes francamente deprimidos, porém, não possuem o mesmo efeito de 
Thirza Damasceno R Oliva 
modulação da dor visceral que os tricíclicos. Ansiolíticos (ex.: benzodiazepínicos) não devem ser usados de forma crônica, 
pois podem causar dependência. 
- Probióticos: ao modificarem a microbiota intestinal, tais agentes promoveriam uma diminuição na produção entérica de 
gás, reduzindo, em alguns pacientes, a distensão intestinal e os sintomas decorrentes da hipersensibilidade visceral. O mais 
estudado na SII foi o Bifidobacterium infantis (1 cp 2x dia). Apesar de mais estudos serem necessários para definir a dose 
e o tipo ideal de probiótico, muitos optam por associar esse tipo de medicamento, dado seu baixo custo e baixo risco de 
efeitos adversos. 
- Antifiséticos: a dimeticona (luftal) tem eficácia controversa na distensão abdominal e flatulência. 
 
(4) Psicoterapia 
As técnicas mais usadas são a terapia cognitivo-comportamental, hipnose, técnicas de relaxamento, biofeedback e 
ludoterapia. Pacientes que se recusam a aceitar que fatores psicológicos possam estar envolvidos na gênese de seus 
sintomas tendem a ser refratários à psicoterapia, assim como aqueles que evoluem com constipação. 
 
 
➢ CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
 
Habitualmente, define-se a 
constipação funcional como um transtorno 
caracterizado por uma dificuldade 
persistente para evacuar ou uma sensação 
de evacuação incompleta e/ou movimentos 
intestinais infrequentes (a cada 3-4 dias ou 
com menor frequência), em ausência de 
sintomas de alarme ou causas secundárias. 
A constipação intestinal encontra-
se entre as doenças funcionais do intestino. 
Constitui um dos sintomas mais frequentes 
de procura ao clínico geral e 
gastroenterologista, acometendo cerca de 20% da população mundial. É mais comum nas mulheres e nos idosos, 
representando para estes um problema terapêutico muito preocupante. 
Constituem fatores desencadeantes e agravantes a baixa atividade física, baixo nível socioeconômico e 
educacional, alimentação inadequada, história de abuso sexual e os estados depressivos. A constipação intestinal consiste 
em condição clínica comum que depende de uma inter-relação médico-paciente de qualidade para o sucesso terapêutico. 
 
 
● Fatores de risco 
Idade, sexo feminino, nível socioeconômico e educacional, fatores ligados ao estilo 
de vida, ingestão inadequada de fibras, ingestão inadequada de líquidos, baixo nível de 
atividade física, gravidez. 
 
 
● Fisiopatologia e Etiopatogenia 
A constipação intestinal é uma condição multifatorial, sendo na maioria das vezes 
decorrente da ingesta inadequada de fibras e água. Subdivide-se em primária e secundária, 
tendo esta última causa bem definida, como doenças endócrinas e neurológicas ou uso 
inadvertido de substâncias obstipantes (Quadro 3). 
Em termos fisiopatológicos, divide-se em três categorias: 1. Constipação de 
trânsito normal; 2. Constipação de trânsito lento; e 3. Doenças do ato evacuatório. 
Thirza Damasceno R Oliva 
 
1) Constipação de trânsito intestinal 
normal (funcional) 
Também denominada funcional, é a 
forma mais comum de apresentação. Em um 
estudo com 1.009 pacientes constipados 
submetidos a testes funcionais, 59% apresentaram 
trânsito colônico normal, sem evidência de 
evacuação obstruída. 
Embora o tempo de passagem pelo cólon 
seja normal, o paciente refere ser constipado, 
queixando-se de fezes endurecidas ou insatisfação 
com a evacuação. São indivíduos com distúrbios 
psicossociais frequentes, e queixam-se também de desconforto abdominal e flatulência. 
Geralmente respondem à adição de fibras à dieta e à melhor hidratação. Algumas vezes se beneficiam de laxativos 
osmóticos, como o polietilenoglicol. 
De acordo com vários autores, grande parte dos pacientes com constipação com trânsito colônico normal preenche 
os critérios diagnósticospara a síndrome do intestino irritável. Nesses casos, a constipação é acompanhada pelos sintomas 
de dor ou desconforto no abdome e pode se alternar com períodos de diarreia. Também é frequente a presença de distensão 
abdominal 
 
2) Distúrbios da defecação 
Ocorrem em virtude da disfunção do assoalho pélvico ou do esfíncter anal. Também são conhecidos como 
“anismos”, dissinergia do assoalho pélvico, contração paradoxal do assoalho pélvico, constipação obstrutiva, obstrução 
funcional do retossigmoide, síndrome espástica do assoalho pélvico e retenção fecal funcional na infância. 
Medo da dor ao defecar (fezes volumosas e endurecidas), fissura anal e hemorroidas podem estar associados a 
distúrbios da defecação, assim como abuso físico ou sexual ou distúrbios alimentares. Causas menos comuns incluem 
anormalidades estruturais: intussuscepção retal, retocele, sigmoidocele obstrutiva e deiscência perineal extrema. 
O não preenchimento total do reto pode levar à falta de coordenação dos músculos abdominais, reto-anais e do 
assoalho pélvico durante a defecação. 
Ignorar ou suprimir a urgência de evacuação pode contribuir para uma evolução mais grave. 
 
3) Constipação de trânsito lento 
É de ocorrência mais comum em mulheres jovens que evacuam até uma vez por semana, comumente iniciando-
se na puberdade. Clinicamente, apresenta-se como dor abdominal ou desconforto, flatulência e urgência fecal, essa menos 
frequente. Os quadros leves respondem bem a tratamento dietético com aumento de fibras, o que não ocorre nos casos mais 
graves. 
O trânsito colônico lento, associado à falta de incremento na atividade 
motora após ingesta de carnes, ou administração de substâncias, caracteriza a 
inércia colônica. A inércia colônica caracteriza-se pela constipação crônica e 
grave, em que os pacientes relatam que permanecem mais de 10 dias sem 
evacuar e só o fazem com uso de laxantes. Essa condição é de difícil manejo e 
apresenta-se como um grande desafio. São pacientes, em sua maioria do sexo 
feminino, com início da constipação na infância ou adolescência, cuja 
orientação dietética não surtiu efeito. Ao longo dos anos procuraram diversos 
médicos, tornando- -se conhecedores de vários medicamentos laxativos que se 
mostraram ineficazes. Assim, costumam ser acompanhados com maior 
frequência em hospitais terciários ou serviços de referência. A inércia colônica 
caracteriza-se pelo grande prolongamento do tempo de trânsito colônico, que 
pode ser explicado pelos achados de diminuição dos plexos mioentéricos e das células de Cajal nos cólons desses pacientes. 
Essas alterações são similares às observadas no megacólon, o que leva ao questionamento se esse distúrbio deve ainda ser 
considerado funcional ou se deveria ser incluído no grupo das neuropatias associadas com constipação. 
A constipação com trânsito lento é 
caracterizada pela lentificação do trânsito 
colônico relacionada com alterações da 
atividade motora dos cólons ainda não 
identificadas em sua totalidade. O termo 
inércia colônica aplica-se aos casos mais 
graves, em que não se observa aumento na 
atividade motora intestinal depois das 
refeições ou da administração de 
estimulantes farmacológicos como 
bisacodil e neostigmina. 
Thirza Damasceno R Oliva 
O exame histopatológico mostra um número diminuído de neurônios do plexo mioentérico, bem como outras 
anormalidades que alterariam a motilidade gastrointestinal. A doença de Hirschsprung é uma forma extrema de constipação 
de trânsito lento, em que as células ganglionares do intestino distal são inexistentes. 
 
● Diagnóstico 
 
➢ Critérios diagnósticos para a constipação funcional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Avaliação dos pacientes 
O primeiro e mais importante cuidado na avaliação do paciente constipado é excluir a presença de causas 
secundárias (Quadro 3). 
O histórico médico e o exame físico nos pacientes com constipação devem focar-se na identificação das possíveis 
condições causais e sintomas de alarme. 
❖ Consistência das fezes. Considerado melhor indicador do tempo de trânsito colônico que a frequência das fezes 
(Escala Bristol). 
❖ Descrição dos sintomas de constipação do paciente; diário de sintomas: 
— Distensão abdominal, dor, desconforto 
— Natureza das fezes 
— Movimentos intestinais 
— Esforço defecatório prolongado/excessivo 
— Defecação insatisfatória 
❖ Uso de laxantes, passado e presente; frequência e dosagem 
❖ Condições atuais, histórico médico, cirurgia recente, doença psiquiátrica 
❖ Estilo de vida do paciente, fibra na dieta e ingestão de líquidos 
❖ Uso de supositórios ou enemas, outras medicações (de receita o de venda livre) 
❖ Exame físico: 
— Tumoração gastrointestinal 
— Inspeção anorretal: Impactação fecal, estenose, prolapso retal, retocele, tumoração retal 
❖ Se estiver indicado: exames de sangue - perfil bioquímico, hemograma completo, cálcio, glicose, e função tireóidea 
 
Mediante anamnese, devem-se investigar cuidadosamente sinais de 
“alarme” ou “alerta” (Quadro 4), como emagrecimento, hemorragia, febre, anorexia 
e anemia, que podem nos orientar para uma causa anatômica. Em pacientes com 
mais de 50 anos, ou que se tornaram constipados recentemente, sugere-se a pesquisa 
de sangue oculto nas fezes, bem como a dosagem sanguínea de eletrólitos (incluindo 
cálcio, glicemia, hormônio tireoestimulante [TSH] e hemograma completo). 
Thirza Damasceno R Oliva 
Àqueles que não responderam à orientação inicial e/ou 
apresentam anemia ou sangue oculto nas fezes indica-se a 
colonoscopia. 
 
➢ Avaliação Clínica 
Uma história clínica minuciosa e o exame físico 
completo, incluindo o toque retal, constituem os elementos 
mais importantes na abordagem inicial dos pacientes com 
constipação. Na anamnese é importante avaliar os sintomas 
específicos da constipação, a forma das fezes, a frequência 
das evacuações e a época da vida em que esses sintomas se 
iniciaram. 
Vários autores recomendam o uso de 
representações gráficas da forma das fezes 
(Escala de Bristol para a forma das fezes) e de 
diários para uma avaliação mais apurada do 
hábito intestinal. O médico deve estar atento ao 
uso de medicamentos com efeitos constipantes, 
assim como à presença de doenças sistêmicas 
associadas à constipação. Não se pode esquecer 
de investigar a epidemiologia para doença de 
Chagas. 
Também devem ser buscados os sinais e 
sintomas de alarme, que podem indicar 
neoplasia: emagrecimento maior que 10% do 
peso corporal em menos de seis meses, história 
familiar de câncer de cólon, febre, hematoquezia, 
anemia ou início recente de constipação depois 
dos 50 anos de idade. Dor ou desconforto no 
abdome, que melhoram com a evacuação, além 
de flatulência e distensão abdominal, sugerem o 
diagnóstico de síndrome do intestino irritável 
com constipação. Esforço evacuatório intenso e 
prolongado, necessidade de pressão perineal ou vaginal ou de manobras digitais para facilitar a evacuação sugerem 
evacuação obstruída. Essas questões são importantes porque os distúrbios da evacuação não respondem bem ao tratamento 
com laxativos e podem ser a causa de falha terapêutica. É importante ainda obter uma boa história alimentar, com o 
conteúdo de fibras da dieta, além de investigar mudanças recentes no estilo de vida, como a diminuição da atividade física 
e manifestações de depressão. 
 
Thirza Damasceno R Oliva 
● Exames laboratoriais e de imagem 
É consenso que, para a maior parte 
dos pacientes constipados, não é necessário 
solicitar uma bateria de exames laboratoriais 
e de imagem antes de iniciar o tratamento 
empírico. Deacordo com as recomendações 
da Sociedade Americana de 
Gastroenterologia (AGA) publicadas em 
2013, na ausência de outros sinais e sintomas 
acompanhando a constipação, deve ser 
solicitado apenas um hemograma completo 
para esses pacientes. Os autores não 
recomendam a realização rotineira de outros 
exames laboratoriais, como provas de função 
tireoidiana, dosagem de cálcio sérico e 
glicemia, a não ser quando a avaliação clínica 
for sugestiva de doenças orgânicas. 
A colonoscopia deve ser solicitada para os pacientes com os sinais de alarme já descritos anteriormente; para 
aqueles com mais de 50 anos que não foram submetidos a exames para rastreamento do câncer colorretal após o início da 
constipação e para pacientes com constipação refratária ao tratamento clínico. 
O enema opaco pode ser solicitado para os pacientes chagásicos com o objetivo de identificar o megacólon. Esse 
exame também pode ser solicitado nos casos de constipação intestinal refratária, pois fornece informações sobre as medidas 
e alterações anatômicas dos cólons que não são obtidas com a colonoscopia. 
 
1) Tempo de trânsito colônico (TTC) 
O tempo de trânsito normal é inferior a 72 horas. Uma 
radiografia abdominal deve ser realizada 120 horas após 
marcadores radiopacos serem deglutidos em uma cápsula de 
gelatina. Previamente, deve-se fazer dieta rica em fibras, e 
laxativos/enemas e medicamentos que afetem a função intestinal 
não devem ser utilizados. Caso haja retenção de mais de 20% 
dos marcadores, o trânsito é considerado prolongado, e se for 
predominantemente em cólon esquerdo e reto, é sugestiva de 
distúrbio defecatório. 
 
2) Manometria anorretal 
A contração inapropriada do esfíncter anal sugere distúrbio defecatório. A ausência de reflexo inibitório anorretal 
ocorre na doença de Hirschsprung. Aumento de pressão anal e dor no reto são indicativos de fissura anal ou animus. Em 
distúrbios neurológicos ou nos casos de aumento da capacidade retal mediante retenção prolongada de fezes observa-se 
hipersensibilidade retal. 
 
3) Balão de expulsão 
O paciente é solicitado a expulsar um balão de látex, inserido no reto e preenchido com 50mL de água ou ar. A 
incapacidade de expulsar o balão dentro de dois minutos sugere distúrbio de defecação. 
 
4) Defecografia 
É usada para determinar o completo preenchimento do reto, do ângulo anorretal, da deiscência perineal e as 
anormalidades estruturais (retocele, prolapso da mucosa interna ou intussuscepção). Estes métodos complementares devem 
ser indicados na suspeita de constipação de trânsito lento e nos casos de distúrbios de defecação. 
 
 
 
Thirza Damasceno R Oliva 
● Tratamento 
A adesão ao tratamento repousa na perfeita relação do médico com seu paciente. Para isso, faz-se necessário 
uma abordagem mais do indivíduo do que de seu 
sintoma. A constipação crônica traz com o 
paciente uma história de inúmeros médicos, 
exames complementares e medicamentos. 
O primeiro passo na terapêutica é 
entender que a expectativa em sua consulta pode 
ser imensa, havendo com ela uma cobrança ainda 
maior. Saber ouvir parece primário, mas tem se 
tornado raro. 
 
➢ Abordagem Sintomática 
1. A abordagem gradativa do tratamento é baseada na 
recomendação de mudar o estilo de vida e a dieta, 
interrompendo ou reduzindo medicações que 
produzem constipação e administrando 
suplementos com fibra ou outros agentes 
formadores de volume. Geralmente, é 
recomendado um aumento gradual da fibra (seja 
como suplementos padronizados ou incorporada na 
dieta) e um aumento da ingestão de líquidos. 
2. O segundo passo na abordagem gradativa é 
acrescentar laxantes osmóticos. A melhor evidência 
é utilizar polietilenoglicol, mas também existe boa 
evidência para a lactulose. As novas drogas 
lubiprostone e linaclotide atuam estimulando a 
secreção ileal aumentando assim a água fecal. 
3. O terceiro passo inclui laxantes estimulantes, 
enemas, e fármacos procinéticos. Laxantes 
estimulantes podem ser administrados por via oral 
ou retal para estimular a atividade motriz colorretal. 
Os fármacos procinéticos também procuram 
aumentar a atividade de propulsão do cólon, mas ao contrário dos laxantes estimulantes, que devem se tomar 
ocasionalmente, estes estão desenhados para ser administrados a diário. 
 
Orientação higieno-dietética 
É importante orientarmos nossos pacientes para a necessidade de uma dieta rica em fibras, em especial vegetais 
os mais variados, e de uma hidratação adequada (30 a 50mL/ kg/dia), dependente de sua atividade e do clima onde reside. 
Estas são recomendações que devem conter um grau de exigência significativa, sem o que o paciente não as 
cumpram. Caso ele não consiga aumentar a ingesta de fibra natural, devem ser utilizados suplementos comerciais. 
Um ponto relevante na terapêutica da constipação intestinal é a reeducação dos hábitos de evacuação, 
estimulando-se a disciplina de horário e a obediência ao reflexo evacuatório. É bastante comum, especialmente entre 
mulheres e homens por demais apressados, não responder ao estímulo evacuatório imediatamente, o que causa a perda 
progressiva desse reflexo. 
Deve-se também estimular o exercício físico, em especial a natação e a deambulação. 
 
 
 
 
 
 
Thirza Damasceno R Oliva 
Terapêutica farmacológica 
 
1. Incrementadores do bolo fecal 
Com a ingestão suplementar de fibras aumenta-se o volume fecal, 
diminui-se a consistência das fezes e estimula-se fisiologicamente a evacuação. 
As fibras retêm água em sua estrutura e, por isso, os pacientes devem ingerir 
volume hídrico adequado. 
No Quadro 5 estão relacionados os principais incrementadores do bolo 
fecal. Salienta-se que as fibras sintéticas, por não serem degradadas pelas 
enzimas digestivas e não serem metabolizadas pelas bactérias do cólon, são 
eliminadas de maneira intacta e não produzem gás. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Laxativos osmóticos 
Agem fluidificando as fezes por meio de substâncias osmoticamente 
ativas, que “roubam” água do organismo humano através da mucosa digestiva. 
Correspondem a um grupo heterogêneo no qual se destacam o polietilenoglicol 
(PEG), os osmóticos salinos (sal de sódio ou magnésio) e os sacarídeos (lactulose) 
(Quadro 6). 
A experiência mundial aponta o PEG como o laxativo de eleição, pois é 
eficaz, isento de paraefeitos, tem absorção desprezível, não é metabolizado, não 
é calórico e nem teratogênico, podendo ser utilizado, inclusive, para a constipação da gravidez. Ao aumentar a concentração 
de água no cólon, o PEG lubrifica e amolece as fezes, tornando a evacuação mais confortável. 
 
3. Amaciantes (emolientes, lubrificantes) 
Esses laxativos agem facilitando o deslizamento das fezes. São 
substâncias oleosas que podem, em médio prazo, diminuir a absorção das vitaminas 
lipossolúveis (A, D, E e K). 
Riscos especiais em pacientes disfágicos, principalmente idosos, 
consistem na broncoaspiração e na pneumonia lipoídica. Em situações agudas 
recomenda-se a utilização de medicamentos de apresentação oral e retal (Quadro 7). 
 
4. Laxativos irritativos 
Agem provocando aumento da contração da musculatura lisa intestinal 
por meio de estímulo ao plexo mioentérico (Quadro 8). A grande vantagem é a 
ação rápida, em torno de seis a 12 horas; no entanto, seu uso crônico pode provocar 
lesão no plexo mioentérico, levando à dismotilidade colônica. São 
contraindicados na gravidez e na amamentação. Em nossa opinião, devem 
constituir medicamentos de exceção. 
 
5. Laxativos procinéticos 
Por fim, merecem menção os laxativos procinéticos, que agem 
aumentando o trânsitointestinal de maneira mais fisiológica. Dentre estes se destacam a cisaprida, que, por sua 
cardiotoxicidade, se encontra fora de uso comercial em todo o mundo; a domperidona, pouco efetiva; o tegaserode, com 
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indicação mais bem definida na constipação da síndrome do intestino irritável; a lubiprostona e a prucaloprida. A 
lubiprostona é um estimulador seletivo dos canais de cloro tipo 2, localizados na membrana apical do epitélio 
gastrointestinal. Como resultado, há um aumento na secreção de fluido intestinal rico em cloro, o que estimula os 
movimentos intestinais e facilita a passagem de fezes amolecidas (hidratadas) através do intestino, com consequente alívio 
dos sintomas de constipação intestinal. 
Na dose de 24µg duas vezes ao dia, a lubiprostona acelera significativamente o trânsito do intestino delgado e 
cólon, quando comparada ao uso de placebo em estudos randomizados, duplo-cegos, utilizando a cintigrafia para mensurar 
o tempo de trânsito intestinal. Os efeitos adversos mais frequentes foram náuseas, diarreia e cefaleia, sendo que 
aproximadamente 8,7% dos pacientes suspenderam o uso em razão de náusea intensa. Pode-se observar, em menor 
frequência (5%), dor, flatulência e distensão abdominal. 
As drogas que agem nos receptores de serotonina (5HT) podem reduzir a sensibilidade visceral, bem como 
aumentar a motilidade do trato intestinal. Através deste último mecanismo a prucaloprida, agonista serotoninérgico do 
receptor 5HT4, estimula os neurônios intrínsecos e a musculatura lisa e, com isto, o tempo e capacidade da droga 
evacuatória do trato intestinal. Soma-se a esta ação a capacidade da droga em aumentar a secreção da mucosa intestinal. 
No momento, este medicamento se encontra liberado em nosso meio apenas para uso em mulheres acima de 18 anos e deve 
ser droga de exceção após o incremento do bolo fecal, uma adequada hidratação e uso de laxativos osmóticos.