Anemias - Sistema vascular e Hematopoiético

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Anemias - Sistema vascular e Hematopoiético
O que um paciente que tem anemia apresenta de sintoma? Os mais diversos sintomas possíveis que a gente chama de inespecíficos, em que pacientes com outras patologias também podem ter os mesmos sintomas. Os sintomas vão desde cansaço, mal estar, lipotismo, tontura, cefaléia, zumbidos, desmaios, taquicardia, angina… uma série de sintomas que o paciente pode ter ou não.
A intensidade e ter ou não sintomas depende uma série de valores, entre eles temos principalmente os níveis de hemoglobina. Quanto mais baixo a hemoglobina estiver mais sintomas o paciente vai ter, mas também se a queda for lenta, se for uma anemia de instalação insidiosa, a sintomatologia vai ser menor do que se tiver uma queda brusca. Isso é eu posso ter um nível de hemoglobina extremamente baixo e um paciente praticamente assintomático ou o inverso, pq o que altera é a velocidade de decaimento da hemoglobina.
Claro que a idade também interfere, se é um paciente idoso, se há outros fatores como insuficiência renal e problemas de obstipação. A questão do sexo.
O paciente pode ter um ou mais sintomas, pode não apresentar sintomas e pode ser mais ou menos intenso. Isso depende dos Níveis de hemoglobina e da velocidade de decaimento da hemoglobina. Isso pq o indivíduo lança mão de mecanismos de adaptação do organismo e do sistema hemodinâmico aos valores de hemoglobina ( ex: no caso de anemias falciforme o paciente vive com 6 ou 7 de hemoglobina e não apresenta sintomas) 
Se os sintomas são inespecíficos, pois também estão presentes nos coronariopatas, hipotiroidismo, indivíduo com labirintite… Agora quando se vai examinar o paciente aí se torna específico, principalmente na pele e na mucosa. O melhor sinal a ser analisado é a mucosa ocular e olhar a palma das mãos ( há quem olhe a mucosa labial, mas eu não gosto muito) Na mucosa ocular é possível ter uma hiperemia devido a uma reação alérgica, a paciente coçou o olho, passou rímel e teve uma reação… já a palma da mão, o indivíduo pode passar o dia todo no sol a palma da mão não cora oq pode acontecer é uma vasodilatação, mas a palma da mão reflete o sol.
Se eu tenho um paciente com suspeita de anemia com palidez de mucosa ou palmar eu doso a hemoglobina por meio do hemograma.
O hemograma é dividido em três partes: o eritrograma que dosa a série vermelha, o leucograma que dosa os glóbulos brancos, os granulócitos, e a plaquetária.
Os principais valores são as séries vermelhas: nós temos a dosagem das células vermelhas que são os eritrócitos. A hemoglobina que são por dl e as hemácias. 
A principal que deve ser analisada é a hemoglobina, em alguns casos eu tenho a hemoglobina baixa e os outros valores normais ou a hemoglobina normal e alteração nos outros valores. Mas o que manda aqui é a hemoglobina.
Para que o paciente tenha anemia ele precisa ter menos que 13 dg/L no homem adulto, menos de 12 na mulher adulta, menos de 11 dl na mulher grávida ( pq a gestante tem uma hemodilatação fisiológica para o parto, com uma maior retenção de líquidos que vão auxiliar no parto), na criança dos seis meses até os seis anos o limite também é 11, dos 6 anos até os 14 anos o valor é 12 ( sendo igual ao na mulher. Já na criança até os seis meses de vida o valor limite se altera a cada mês, pq até seis meses há muita hemoglobina fetal que tem uma maior afinidade pelo oxigênio, liberando uma menor quantidade de oxigênio para os tecidos, então há uma maior quantidade de hemoglobina com valores entre 20 e 25, e esses valores vão caindo até chegar nos 6 meses. 
A partir dos três valores hematimétricos citados, há mais três valores a serem analisados. Que são os Valores hematimétricos secundários : o primeiro é o Volume corpuscular médio (VCM) que avalia o tamanho das hemácias - se eu tenho um hemograma com o VCM normal as hemácias são normociticas, apresentam um tamanho normal. Se o VCM está diminuindo pe microcítica e se está aumentando é macrocítica. Os outros 2 índices se referem a hemoglobina : Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) e a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM). 
O VCM me dá a ideia do tamanho e o HCM é quanto a hemácia está preenchida com hemoglobina, vai receber a nomenclatura de cromia, então, se o HCM estiver aumentado hipocromia. Isso ocorre pq no microscópio, na hemácia permite a maior passagem de luz e aparenta está menos corada. 
Nesses três o principal é o VCM.
Hematopoiese as células do sangue são produzidas pela medula, no bebê intrauterina é pelo fígado e baço. No adulto e na criança é na medula com os eritrócitos aumentados, a stil cel é a célula progenitora ela tem a capacidade de dar origem a várias linhagens a linfocítica, plaquetária, eritrocítica. 
nas células progenitoras não é possível identificar a origem da célula, não sendo possível diferenciar uma célula imatura de outra. A partir de um determinado período já é possível, sendo possível ver um proeritroblasto que dá origem ao eritroblasto basófilo, eritroblasto policromatófilo, depois o eritroblasto policromático ( todos com núcleo), o eritroblasto policromático vai amadurecer na fase de maturação) e vai perder o núcleo deixando de ser um eritroblasto e passando a ser uma hemácia. Na verdade a princípio ele é um reticulócito que vai para a circulação periférica e em 48 horas ele perde o material genético e volta para a medula se transformando em hemácia. 
A hemácia apresenta duração de 90 a 120 dias, até ser degradada. 
O que modula uma maior produção ou menor é a eritropoetina, que é um hormônio que regula a quantidade de hemácias em circulação. 
A primeira fase é chamada de duplicação ( uma célula mãe dá origem a 2 células filhas, por meio de mitose, sendo necessário material genético), em um determinado momento ela vai replicando e amadurecendo um pouco ( na maturação ocorre a redução do núcleo e ele vai produzindo hemoglobina), conforme a célula vai duplicando e amadurecendo ocorre a produção de hemoglobina, pelos genes pelas cadeias de globina nos genes 11 e 16, em um determinado momento ele para a produção e só amadurece, jogando o núcleo fora, mas eu ainda tenho um pouco de RNA sendo chamado de reticulócito, o reticulócito em só consigo identificar com uma coloração especial chamado de azul brilhante de metil, eu vejo que tem retículo pq é RNA. 
Na hora que eu tenho um problema de duplicação celular, quando o problema é na fase que eu tenho uma célula mãe e ela dá origem a duas, quando há um problema nessa fase eu tenho um célula macro, micro ou normocítica? Aí eu penso que uma mãe para dar origem a um filho ela fica grande, então eu tenho uma anemia macrocítica. 
Anemia megaloblástica ( macrocítica) por deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12, sem esses componentes eu tenho uma diminuição na produção de timidina, a célula se prepara para duplicar mas a ausência da timidina impede que ocorra a duplicação. Há algumas anemias macrocíticas que não são megaloblásticas, que são algumas displasias, por uma série de medicamentos quimioterápicos, anticonvulsivantes ou antivirais que podem dar macrocitose, mas não é tão intenso quanto as anemias megaloblásticas. Nas anemias megaloblásticas eu tenho um aumento do VCM.
Mas se eu tiver uma anemia microcítica, qual é o ponto de defeito na hematopoiese? Ocorre a baixa quantidade de hemoglobina, o defeito é de hemoglobinização. A hemoglobina no adulto é formada por 2 cadeias de globina alfa + duas cadeias de globina beta + um grupamento heme + um átomo de ferro, se eu tenho uma anemia microcítica algum desses elementos está em falta, o mais comum é anemia ferropriva, que é a anemia por falta de ferro, mas não é a única pode ser uma anemia por inflamação ( que é um diagnóstico diferencial), as talassemias, as anemias teloblasticas ( problema na beta). 
se eu não tiver nenhum problema nas fases de maturação ou na hemoglobinização, mas eu tenho tudo funcionando mais lentamente, eu tenho uma anemia normocítica ou normocrômica, como em pacientes renais crônicos,na aplasia de medula, neoplasia e fibrose. Nesse caso há a diminuição de tudo, da produção de plaquetas, de granulócitos e neutrófilos. As aplasias que são por acúmulo de gordura, que são linfocromicas, secundárias a radiação; insuficiencia renal cronica por diminuição da produção de eritropoetina; aplasia disseminada.
Sobrou o outro extremo, se a minha hemácia que tem uma vida média de 40 a 120 dias, mas passa a ser destruída com 40 dias, eu passo a ter uma anemia hemolítica e o organismo tenta compensar mas não consegue, o exemplo clássico é a anemia falciforme. Antes da anemia hemolítica é a anemia por hemorragia, o paciente pode entrar em choque pq as hemácias caíram rapidamente para nove, a anemia dele é normocrômica ou normocítica. Agora a anemia por hemorragia crônica o paciente tem uma síndrome dispéptica, um mioma, um sangramento… é uma anemia ferropriva. 
A anemia hemolítica, com a realização intensa por hemólise pode ser por doenças autoimunes, induzidas por drogas… a hiper sequestração esplênica, com baço aumentado; por defeitos extracorpuscular a célula é normal mas alguma coisa está fazendo ela ser destruída, como por alfa anticorpo, anemia hemolítica alfa anticorpo.
Outro tipo de anemia normocítica é a Anemia normocrômica C, a hemácia tem uma doença genética que faz com que rapidamente ela seja destruída. As enzimopatias e doenças de membrana, como escleroscopia hereditária mas não é frequente. 
Se a anemia normocrômica ou normocítica a primeira pergunta é como está o reticulócito, se está aumentado eu penso em aumento da destruição, pq ele está tentando aumentar a produção, se eu tenho uma anemia com o reticulócito lá embaixo o problema não é a destruição.
Anemias Carenciais:
Anemia ferropriva: com relação ao quadro clínico, os sintomas já foram falados que podem ser mais ou menos intenso devido a velocidade da queda. 
Uma característica específica é a geofagia que é uma vontade incontrolável de comer coisas estranhas, principalmente terra, tijolo, parede, chupar prego… é um instinto, como se aquilo fosse melhorar.
Laboratorialmente eu vou ter uma anemia microcítica ou microcrônica, os valores de ferro vão estar diminuídos, o ferro está sempre ligado a uma proteína para não ocorrer a destruição das células, ele vai está sempre ligado às células como a hemoglobina que carrega o oxigênio e a mioglobina presente nos músculos esqueléticos, o ferro precisa ser transportado… o ferro é absorvido no intestino na porção do duodeno proximal, ele passa pelo enterócito e vai grudar na transferrina ( 98% do ferro é ligado à transferrina) e uma pequena quantidade é ligado a outras proteínas chamado de TIBC, que é a quantidade total de ferro no organismo, e o ferro é estocado no fígado, baço e na própria medula óssea, e ele é estocado com a ferritina e hemossiderina. 
na anemia ferropriva, o organismo tenta compensar a ausência de ferro aumentando a quantidade de transferrina.
Na microscopia eu vejo as hemácias estão diminuídas, eu sei que ela está hipocrômica pelo halo central, normalmente a parte clara deve ocupar ⅓ da parte clara, na anemia ferropriva ele está invertido. Isso pq a hemácia tem uma forma discóide, ou bicôncava, se eu olhar de lado a hemácia é uma miss, se eu olhar contra a luz a hemácia está menor e passa mais luz, o halo central vai está maior e eu chamo de hipocromia. 
policromatofilia que é a alteração do formato: célula discoidal, em lágrima… se eu tenho muita policromatofilia ocorre um aumento dos reticulócitos. 
 
Eu tenho um paciente com sintomas, com palidez, hemoglobina baixa, hipocrômica que já foi visto. Agora é necessário dosar o perfil de ferro, eu vou ter o ferro diminuído, a transferrina aumentada, a saturação diminuída e a ferritina diminuída. 
Na anemia da inflamação eu vou ter uma hemoglobina não tão intensa, com hemoglobina de 10 ( mas isso não é um determinante para o diagnóstico diferencial, pq na ferropriva não necessariamente vais estar tão baixo)… o VCM na anemia ferropriva vai ser bem mais baixo que na inflamação, mas aí você precisa considerar se o paciente já recebeu a transfusão. Na anemia da inflamação o ferro também vai está diminuído, que não contribui para o diagnóstico, o que altera é a capacidade de transporte que está normal ou diminuída, enquanto que na ferropriva está aumentada, isso acontece por que a hemácia microcitica sai com pouco ferro e tem uma estruturação, o ferro entra pelo enterócito e é liberado pela ferroportina (de dentro do enterócito e dos macrofago) ficando armazenado no fígado, baço … quando eu tenho uma anemia por si só a hepcidina tem um efeito negativo, ele aumenta a absorção e libera mais ferro, quando eu tenho um excesso de ferro por talassemia ou inflamação eu tenho um bloqueio do enterócito e do macrofago. 
Outro diagnóstico diferencial da anemia ferropriva são as talassemias, talassemia menor e maior e beta talassemia. A talassemia maior ou beta talassemia é heterozigota, pode ser assintomático, quase sempre tem uma microcitose bem acentuada, RDW normal ( na ferropriva o RDW é aumentado), não tem ferropenia, a saturação é normal e a ferritina é normal, só que na eletroforese eu tenho uma diminuição de hemoglobina 2 por alteração na cadeia beta. 
antes do tratamento é necessário pesquisar a causa… Causa por baixa ingesta: 
lactentes; no leite materno tem ferro, mas não é suficiente para suprir a necessidades do bebê, por isso que com 5 meses é necessário o suprimento de ferro. 
No adulto: só vai ter anemia ferropriva o vegetariano restrito, macrobiótico, que não come nada de origem animal. A fonte de origem de ferro na dieta é a carne, a carne vermelha tem muito mais que a carne branca. A quantidade de ferro na carne é maior que nos vegetais e o ferro dos vegetais não é absorvido pq tem fitatos, que na hora da digestão atrapalham a absorção. De Outro modo não existe anemia ferropriva no adulto por baixa ingesta de ferro, a não ser nessa situação ( excerto na cirurgia bariátrica, pq o trajeto vai está alterado - a principal área de absorção é o duodeno). Se não é lactente e não é vegetariano restrito é necessário pesquisar outra causa principalmente no trato gastrointestinal, como as neoplasias, parasitose, doença de crohn, diverticulite, pólipos ( mas que geralmente são neoplásicos). Geralmente o pessoal releva o caso de anemia ferropriva, apenas da suplementação de ferro e pronto, na mulher é necessário pesquisar a causa ginecológica tb podendo ser um disturbio hormonal, neuroendócrino, mioma… 
Por via de regra o tratamento da anemia ferropriva é por reposição oral, pode ser parenteral tb, intramuscular e endovenoso. A intramuscular geralmente é para não fazer. Além disso sempre identificar a causa e tratar.
como eu trato por via oral:
 por dieta por, onde tem ferro é na carne e no fígado, mas é necessário alta quantidade. Não se trata nenhuma anemia ferropriva por dieta, a quantidade tomada por comprimido é muito maior, de 3 a 5 mg/Kg por dia em duas ou três doses, geralmente com outros compostos. O ferroainoquelado vem sendo utilizado bastante, mas é muito caro, ferropolis glicosado, o sulfato ferroso é muito irritativo e para para fazer melhor efeito deve ser tomado antes da refeição.
por via parenteral, que entenda-se por endovenoso: quando o paciente tem anemia por problema na absorção no caso da cirurgia bariátrica; paciente com intolerância ao ferro ( paciente toma o suplemento e passa mal, ou em casos de retocolite onde o paciente piora), parenteral é sempre endovenoso, no Brasil temos o ferromaltose ou o endovenoso. O intramuscular nunca, por causa dor, fibrose, precisa ser profunda, causa manchas escuras na pele que não saem, e em experimentos animais as injeções de ferro causam neoplasias locais. O pessoal costuma fazer noripurum, 100 ml aí divide em 2 doses, com duas ampolas por semana e dilui bem. O ferrojet é um composto mais novo, eu só usei em três ou quatro pacientes, mas o custo é mais alto ( tipo 500 reais 2 ampolas) mas é um tratamento mais curto,em alguns pacientes eu só uso 2 doses. 
A comparação entre o ferro oral e no parenteral: o comprimido tem 66 mg por comprimido de ferro enquanto no parenteral 16ml. Com relação ao ferro é 300x mais caro. com relação ao paladar é mediano no comprimido e excelente no parenteral. Eficácia é excelente no parenteral e mediano no oral.
 Ferro oral e quando não tem outro jeito o parenteral. Ocorre um pico de reticulócito em uma ou 2 semanas, e começa a aumentar a hemoglobina. Ocorre uma correção de até 50% em um mês. 
Quando a eritropoiese normalizou se tomar os comprimidos por mais um ou dois meses. No endovenosa a resposta é semelhante, principalmente se o paciente toma os comprimidos certinho. 
Com relação aos efeitos de subdose é sempre um comprimido por dia, com a hemoglobina variando mais não sobe. Ocorre um pico de reticulócito mas sem o aumento das hemácias, ocorre melhora mas não melhora.
Anemia macrocítica
A gente tem anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico e de B12, dificilmente dos 2. O que pode ter é dupla carencial é a ferropriva com a megaloblástica, que é de difícil diagnóstico.
A não megaloblástica, com o uso de antirretroviral, associada ao alcoolismo e anticonvulsivante. 
Pq se eu tiver uma diminuição de folato ou de B12 eu vou ter uma anemia macrocítica? Primeiro o ferro é absorvido do duodeno proximal, a ácido fólico no jejuno e a vitamina B12 no íleo terminal. Então o ácido fólico é absorvido no jejuno,vai para o plasma na forma de metiltetrahidrofolato, entra para dentro da célula e precisa se transformar em tetrahidrofolato com a perda do terminal metil com o auxílio da b12 e entra a homocisteína, que entra nesse ciclo e vai entrar no nucleotídeo. Atrapalham a formação de mitose, o órgão que mais realiza mitose é a medula óssea ocorrendo a diminuição da produção de todas as células, vamos ter sinais e sintomas de anemia, pode ter um pouco de sintomas neurológicos quando for deficiência de B12, que faz parte da bainha de mielina, podendo ter até distúrbios de comportamento, sintomas digestivos principalmente na deficiência de folato.
Anemia macrocítica sempre vai ter VCM aumentado, não megaloblasto. 
Mas como eu falei não tenho só alteração na produção da série vermelha, os neutrófilos também estão reduzindo bastante aí eu tenho uma neutropenia e plaquetopenia, isso depende da intensidade da minha carência. Já aconteceu de um paciente ter uma leucopenia e a gente achar que era leucemia, mas era um deficiencia
Desvio a direita, presença de neutrófilo hipersegmentado, polimorfonuclear, normal é quando eu tenho até três lóbulos; quando é hipersegmentado eu posso chegar a ter até sete lobos que eu chamo de pleocariocito. ( oq é o desvio a esquerda que tem aumento de bastonetes).
Então quando eu tiver neutrófilo hipersegmentado eu vou dosar o ácido fólico e a B12, dificilmente eu vou ter a deficiência dos 2. Se eu dosar o PHL ela vai estar lá encima, o PHL é uma enzima desidrogenase láctica que tem no fígado, nas células cardíacas e nas hemácias, se eu tiver anemia hemolítica ocorre a redução. 
Se eu colher um mielograma eu vou ter: neutrófilo hipersegmentado com alteração do formato e vou ter um eritroblasto grande, todas as células estão atípicas e grandes. 
A megaloblástica e não megaloblástica é possível ver a diferença na citologia da medula. 
Causa da anemia megaloblástica por deficiência de folato ( ácido fólico): dieta deficiente é raríssimo, pq o ácido fólico está presente em verduras e folhas, geralmente eu tenho uma necessidade aumentada como na gestação,no alcoolismo e em toda doença que eu tenho alteração na proliferação celular, então na anemia hemolítica crônica como na anemia falciforme, é necessário tomar ácido fólico a vida inteira, ele tem hemoglobina entre 6 e 7. E por má absorção, então em ressecção do jejuno, má absorção congênita ou induzida por drogas.
O tratamento é o ácido fólico oral com dosagem de 5mg, é muito mais que o necessário por dia, mas o excesso sai na urina, o é muito difícil só no caso do paciente está em UTI.
Anemia por deficiência de B12, dieta deficiente no caso o vegetariano restrito, é raríssimo. Geralmente é a absorção diminuída, oq temos que pesquisar é a anemia perniciosa que ocorre nos casos de deficiência de B12, paciente com gastrite atrófica, o B112 não é absorvido no estômago mas o ácido gástrico é um fator intrínseco para absorção, com a atrofia ocorre a diminuição das células parenterais produtoras de ácido gástrico, a B12 passa pelo íleo e não é absorvido. Hoje é possível pesquisar anticorpo contra célula parenteral.
Outros casos não são chamados de anemia perniciosa, tipo na deficiência causada pos cirurgia bariatrica.
Para que o paciente tenha uma anemia por deficiência de B12 é necessário que ele fique aproximadamente 6 anos com os distúrbios, assim após seis anos da realização da cirurgia bariátrica para que comece a aparecer os sintoma. 
A vitamina B12 é restrita do reino animal, carne, ovo e leite… Via de regra na grande maioria dos casos o tratamento é por via parenteral. 
Às vezes o paciente tem glossite com a atrofia das glândulas da mucosa, a língua fica toda vermelha chamada de língua em framboesa. As papilas são todas achatadas conhecido como a língua careca. Pode sentir também a perna pesada, com uma injeção de b12 já melhora. 
A resposta ao tratamento é rápida, ocorrendo um pico do reticulócito, a leucopenia e plaquetopenia tende a melhorar rápido e vhl tende a cair. Se você der ácido fólico e for deficiência de B12 você piora muito o caso, então até chegar o resultado você dá os dois ou você não dá nada.