7 NR 20 - Modulo 7 - Análise e Investigação de Acidentes

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INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
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AGENDA 
Apresentação dos Participantes
Objetivo do Curso
Modulo I – Conceitos Fundamentais 
Modulo II – Análise e Solução de Problemas
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Módulo I 
Conceitos Fundamentais
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APRESENTAÇÃO DOS PARTICIPANTES
 NOME
 ÁREA EM QUE TRABALHA
CONHECIMENTO EM INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES ( 0 a 10) 
 EXPECTATIVA EM RELAÇÃO AO CURSO 
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Eng.º Bruno Luis Soeiro Gomes
APRESENTAÇÃO DO INSTRUTOR
Auditor Internacional em Sistema de Gestão da Qualidade, Meio Ambiente, Segurança e Saúde Ocupacional, qualificado como Auditor Líder nas normas NBR ISO 9001 e 14001 e OHSAS 18001pela BVQi - IRCA.
Engenheiro Químico, especializado em Engenharia de Segurança e pós graduando em Engenharia de Petróleo e Gás 
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 Capacitar os participantes com informações nas técnicas de Análise de Acidentes;
 Proporcionar a habilidade na participação da comissão de Análise de Acidentes; 
Orientar a tomada de ações preventivas e corretivas.
OBJETIVO DO TREINAMENTO
Anomalia
Detectada
Investigação
das Causas
Registrar a
Anomalia
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REFERENCIAS 
 Requisito Legal e Outros Requisitos
Lei 8.213/91 Art. 19, 20, 21, 22 e 23 . (CAT)
NBR 14.280/2011 – Cadastro de Acidente do Trabalho 
Diretriz de SMS 
PB-PG-0V3-00013: Gestão de SMS/ Diretriz 13 –
 Análise de Acidentes e Incidentes
Padrões
PP-1E1-00039: Tratamento de Anomalias.
PP-3EG-00212 : Tratamento de Anomalias de SMS
 PB-PP-0V3-00031: Apropriação, Identificação e Tratamento de Anomalias de SMS.
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REFERENCIAS 
 Acesso ao SINPEP
 
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REFERENCIAS 
 Acesso ao SINPEP
 
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REFERENCIAS 
 Acesso ao SINPEP
 
Anomalia
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
 Perigo
Fonte, situação ou ato com potencial para provocar danos humanos em termos de lesão ou doença, ou uma combinação destas. (OHSAS 18.001:2007). 
 Risco 
 ATO ou Combinação da probabilidade de
 ocorrência de um evento perigoso ou 
exposição com a gravidade da lesão ou 
doença que pode ser causada pelo evento 
ou exposição.
Risco Aceitável
Risco que foi reduzido a um nível que pode ser tolerado pela organização, levando em consideração suas obrigações legais e sua própria política de SMS.
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Perigo
Fonte
Risco
Ato
Risco Aceitável
Toleravél
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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 Requisito
Necessidade ou expectativa que é expressa, geralmente, de forma implícita ou obrigatória.
 Conformidade
 Atendimento a um requisito
Não Conformidade
Não atendimento a um requisito.
Quem define um requisito?
Requisito Legal ( Legislação);
Requisito Normativo ( Normas ABNT, ISO e etc.);
Requisito Interno (15 Diretrizes Petrobras).
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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Anomalia
Situação ou evento indesejável que resulte ou possa resultar em danos ou falhas, que afetem pessoas, o meio ambiente, o patrimônio (próprio ou de terceiros), a imagem do Sistema Petrobras, os produtos ou os processos produtivos. Este conceito inclui os acidentes, doenças, incidentes, desvios e não-conformidades. (PG-2SM-00001-C)
Perda	
É a consequência do acidente, relativa a:
Pessoas
Patrimônio;
Meio Ambiente
Processo/Tecnologia (ANM, Guinchos e )
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Desvio
Qualquer ação (comportamental) que tem potencial para conduzir direta ou indiretamente 
Dano a pessoa 
Impacto ao Meio Ambiente
Dano ao patrimônio
Requisitos legais
Procedimentos
Desvio Crítico	
Que tem potencial de causar uma anomalia Classe 4 (Morte ou Lesão com Afastamento)
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 Conforme – Boa Prática Desvio / Não Conformidade
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Incidente
È um evento imprevisto e indesejável que PODERIA Resultar em:
Dano a pessoa ( Doença)
Impacto ao Meio Ambiente
Dano ao patrimônio
Acidentes
É um evento imprevisto e indesejável que RESULTA em:
Dano a pessoa ( Doença)
Impacto ao Meio Ambiente
Dano ao patrimônio
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Resultados de Anomalias 
Meio Ambiente
Patrimônio
Pessoas
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“Os Acidentes e incidentes decorrentes das atividades da empresa devem ser analisados, investigados e documentados, de modo a evitar sua repetição e/ou assegurar a minimização de seus efeitos” (PG-0V3-00013-G)
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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TRATAMENTO DE ANOMALIA 
Identificação e Comunicação
Ação imediata e correção; 
Registro;
 Investigação e análise das causas;
 Aprovação da análise;
 Abrangência
 Implementação das ações de bloqueio;
 Verificação da eficácia; 
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Análise de Anomalia de SMS
Classificação segundo as suas consequências;
Comunicação Interna e Externa;
Atuação sobre as consequências;
Investigação; 
Quantificação das perdas decorrentes de acidentes; 
Elaboração de Relatório;
Adoção de ações de eliminação das causas;
Registro, Divulgação Interna e Externa;
Análise de Abrangência;
Acompanhamento das Ações Preventivas e Corretivas.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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Classificação das Anomalias(SMS)
Acidentes
Gravidade das lesões pessoais;
Nº. de Pessoas lesionadas;
Impacto ao meio Ambiente;
Valor estimado do dano ao patrimônio;
Repercussão junto a comunidade, mídia ou órgãos governamentais.
Incidentes
Alto Potencial
Sistêmico
Outros
Desvios
Críticos
Sistêmicos 
Outros ( Comportamental)
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Petrobras 
Contratada 
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TRATAMENTO DE ANOMALIA
PP-3EG-00212 - Anexo A – Lista de Verificação 
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PP-3EG-00212 - Anexo B – Cálculo Estimado dos Custos
Cabe a comissão da CIPA solicitar os valores ao DRH
QUANTIFICAÇÃO DAS PERDAS
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Investigação e Análise de anomalias de SMS
Preservar as evidências e informações;
O Gerente do Ativo define a composição da comissão de acordo com a tabela 3 do PP-0V3-00031-L;
Formação da Comissão em até 48 horas da anomalia;
A partir do Classe 3 – Nomeação Formal através de DIP.
Levantamento e coleta de dados;
Cronologia do evento;
Identificação das causas;
Determinação de melhorias a serem implantadas;
Proposição de ações corretivas.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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RELATÓRIO
Itens mínimo do Relatório –
 Anexo G -PP-0V3-00031 
Todas as Anomalias
EVENTO
 DATA E HORA DO EVENTO
 CLASSE DO EVENTO
 DATA DE INÍCIO DA INVESTIGAÇÃO
 DADOS SOBRE O ACIDENTADO (nome, idade, cargo ou função, tempo de empresa, tempo na função, capacitação e habilitação, Atestado de Saúde Ocupacional - ASO), quando houver.
 IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL (ex.: nome do local, Unidade Organizacional etc.)
 DETALHES DA INVESTIGAÇÃO (Anexar a este relatório os dados coletados relevantes para entendimento da investigação
(registros, fotos)
 DESCRIÇÃO DA ANOMALIA DE SMS
 CAUSAS IMEDIATAS
 CAUSAS BÁSICAS
 APRENDIZADO ** (pontos relevantes para divulgação, quando houver, passar estes dados para o formulário Anexo H -
Alerta de SMS)
 AÇÕES SUGERIDAS PELA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO **
 INVESTIGADO E ANALISADO POR (nome dos membros que participaram da Investigação)
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RELATÓRIO
Itens mínimo do Relatório –
 Anexo G -PP-0V3-00031 
ANOMALIAS DE SMS CLASSE 2 E 3
Além dos itens mínimos de TODAS AS ANOMALIAS, soma-se a seguinte:
 VALOR ESTIMADO DAS PERDAS **(incluindo custo das horas-homem perdidas por causa do evento)
ANOMALIAS DE SMS CLASSE 4
** ROTULAR O RELATÓRIO COMO CONFIDENCIAL
Além dos itens mínimos das ANOMALIAS DE SMS CLASSES 2 E 3, somam-se as seguintes:
 RESPOSTAS À EMERGÊNCIA
 ATENDIMENTO MÉDICO PRESTADO À(S) VÍTIMA(S)
 APOIO A FAMÍLIA - ASSISTÊNCIA PRESTADA AOS FAMILIARES DA(S) VÍTIMA(S)
** Obs.: EM CASO DE ACIDENTE FATAL, EXCLUIR OS ITENS:
 APRENDIZADO
 AÇÕES SUGERIDAS PELA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃOVALOR ESTIMADO DAS PERDA
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COMPOSIÇÃO DA COMISSÃO
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FASES 
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
Coleta de Informações
Definição das Causas Raiz
Divulgação e
Implantação do Plano de Ação
Fotografia
Entrevistas 
Fluxograma
APR/ HAZOP
PT 
Histórico de eventos
Manuais 
Utilização de Métodos de Análise e Solução de Problemas
Obtenção das Causas Raiz
Elaboração de Plano de Ação
Realização da Abrangência
Elaboração de Relatório
Implantação do Plano de Ação
Avaliação da Eficácia das ações
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Controle do acesso ao local do incidente (e qualquer registro associado) para preservar todos os dados do incidente;
Entreviste o pessoal de resposta à emergência sobre as observações e fatos sobre o incidente, bem como ações que possam ter destruído algum tipo de evidencia;
Leve em consideração tirar algumas fotos da cena do incidente/acidente e compare a cena sem o acidente com a do dia do acidente. ( Normalmente a cena do acidente apresenta elementos importantes que devem ser analisados)
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
Planejamento:
Identifique as testemunhas;
Selecione entrevistador;
Defina local adequado para entrevistas;
Prepare tópicos principais, documentos e perguntas;
Registro e históricos de referencia.
Estabelecer empatia:
Faça apresentações se necessário;
Deixe o entrevistado à vontade;
Repita os objetivos da entrevista;
Comece com perguntas abertas, para respostas longas
Termine com perguntas fechadas, para respostas sim/não
Conclusão:
Peça opiniões e recomendações
Resumo geral para confirmação pela testemunha
Identifique itens para follow-up
É preciso outra entrevista?
Reporte os fatos a equipe de investigação
Atualize Tabela de Fatores causais
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O processo de Entrevista
Obtenha declarações iniciais;
Localize testemunhas potenciais;
Selecione um entrevistador e os locais de entrevistas;
Marque as entrevistas em local adequado e confortável;
Desenvolva os tópicos/assuntos;
Documente a entrevista;
Providencie as informações de referencia e históricos;
Estabeleça e mantenha empatia com o entrevistado;
Conduza e conclua a entrevista;
Conduza as atividades de acompanhamento. 
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
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Quais pessoas podem ser testemunhas
Participantes – atores que contribuíram para a sequência de eventos que resultou no acidente;
 Vítimas – pessoas que tiveram algum ferimento, dano ou perda;
 Observadores – pessoas numa posição de perceber as características do acidente;
 Programadores – pessoas que influenciaram o comportamento do equipamento, dos participantes ou das vítimas;
 Outros – pessoas que estavam em uma posição de perceber características do processo antes do acidente.
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
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Levantar todos os dados disponíveis na cena do evento;
Descrever instalações, localização de máquinas e equipamentos, condições de iluminamento, ruído etc. ;
Os relatos das vítimas e companheiros de trabalho devem ser coletados através de entrevistas;
Informações documentais como avaliações de risco, procedimentos e instruções de trabalho, PT e manuais de máquinas e equipamentos;
Elaborar esquemas e fotografar o local;
Obter histórico e informações de outros eventos ocorridos com os mesmos equipamentos, máquinas, processos e etc.
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
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O que aconteceu?
Quando e onde o evento adverso aconteceu?
Quem sofreu dano ou estava envolvido com o evento?
Como o evento adverso aconteceu?
Quais atividades estavam sendo desenvolvidas no momento do incidente ou acidente?
Havia algo incomum ou diferente nas condições de trabalho?
Existiam procedimentos de segurança no trabalho e eles foram seguidos?
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
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Considerações sobre a avaliação de declarações de testemunhas:
Problemas com a posição da testemunha – A favor do vento, contra o vento, posição relativa, condições ambientais, posição do sol, número de pessoas por perto;
Problemas de ilusão sensorial – Ilusões óticas, movimento relativo, vertigem, efeito de medicações, limitação de visão noturna, refração de luz, estado emocional, sensibilidade individual, idade, condição física, etc.
Outros problemas de confiabilidade e credibilidade da testemunha – Conhecimento do processo, ameaça de desemprego, exagero, noção de distância, etc.
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
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Evidência factual, derivada das atividades de coleta de dados, serve como base para todas as recomendações e conclusões de uma análise de causa raiz;
Sem uma coleta de dados e análise bem feitos, o evento adverso (incidente / acidente) não poderá ser fielmente definido e resolvido.
O importante não é identificar os erros do trabalhador, mas sim conhecer as razões que tornaram os erros possíveis.
E também evitar a reincidência da Anomalia ( Acidente/incidente)
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
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INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
Evite suposições comuns, tais como:
 “O processo funciona como foi projetado” ;
 “O Equipamento é adequado para seu uso atual” ;
 “Os operadores foram bem treinados” ;
 “Os procedimentos escritos são precisos e claros” ;
 “As políticas são cumpridas”.
Paralelamente à falha humana, há fatores que criam um ambiente
no qual “erros humanos” são inevitáveis.
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Módulo II 
Método de Solução de Problemas
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FASES 
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
Coleta de Informações
Definição das Causas Raiz
Divulgação e
Implantação do Plano de Ação
Fotografia
Entrevistas 
Fluxograma
APR/ HAZOP
PT 
Histórico de eventos
Manuais 
Utilização de Métodos de Análise e Solução de Problemas
Obtenção das Causas Raiz
Elaboração de Plano de Ação
Realização da Abrangência
Elaboração de Relatório
Implantação do Plano de Ação
Avaliação da Eficácia das ações
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 Ação Preventiva
 Ação para eliminar a causa de uma “Potencial” Anomalia
		ou outra situação potencialmente indesejável.
Reduz as probabilidades de ocorrência da Anomalia
Definição da Abrangência 
Significa determinar em que áreas da empresa a anomalia poderá ocorrer, de tal forma que, ações corretivas ou preventivas, sejam definidas levando em consideração esta abrangência.
COMO TRATAR OS ACIDENTES?
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COMO TRATAR OS ACIDENTES?
 Ação de Correção
Atua sobre o “EFEITO” da Anomalia como por exemplo:
 
Retrabalho
Refugo
Reparo
Re análise
 Ação Corretiva
 Atua sobre a “CAUSA RAIZ” da Não Conformidade e elimina a re incidência dos fatos, com por exemplo:
“Pneu furado a ação corretiva seria a substituição do pneu.
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CORRELAÇÃO DE ACIDENTES
1→ 0 
30→ 3 
300→30 
3.000→300 
30.000→3000
AÇÕES 
SISTÊMICAS
Março/2013
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Muitas vezes o profissional passa dias, meses e, até anos, amenizando os efeitos dos problemas existentes no seu processo. 
 Entretanto, a tarefa de corrigir os efeitos não pode entrar na rotina. Para isto, é necessário descobrir a causa raiz dos problemas.
 Uma das técnicas mais básicas e importantes, em qualquer programa de melhoria, que pode nos auxiliar na busca da causa raiz chama-se:
MÉTODOS DE ANÁLISE DE PROBLEMAS
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 MÉTODO DE ANÁLISE DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Acidente
Incidente
Desvio
Não conformidade
Falha
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Há muitas técnicas, com as quais podemos
implementar a Análise de Causa Raiz dentre elas:
Análise Causal / (Método Brainstorming) 
Árvore de Causas/ Árvore de Falhas e etc.
“A Comissão deve escolher a mais adequada, de acordo com a magnitude do evento em análise” - PP-0BR-00072-H TRATAMENTO DE ANOMALIAS DE SMS
MÉTODOS DE ANÁLISE E 
SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
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Método Brainstorming
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BRAINSTORMING - COMO FUNCIONA?
O Brainstoming desenvolvido pelo publicitário Alex Osborn nosanos 40, foi rapidamente incorporado na linguagem das empresas;
Trata-se da mais conhecida técnica de geração de idéias,notadamente eficaz, quando usada adequadamente.
De fato, a popularidade do Brainstorming o banalizou a ponto, às vezes, de seus princípios não serem mais considerados. Nesses casos, a chamada tempestade cerebral ( Toró de Palpites) se transforma numa lista de clichês, sem levar em conta seu principal componente, que é a criatividade.
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BRAINSTORMING - PRINCÍPIOS
O Brainstorming possui duas etapas:
Divergente: na qual a proposta é produzir muitas idéias;
Convergente: na qual as sugestões são selecionadas, agrupadas e avaliadas.
A etapa convergente não é muito diferente do que fazemos no nosso cotidiano: somos todos experts em fazer julgamentos, aprovar, vetar… 
Já a etapa divergente pode parecer mais difícil: ela exige ousadia, capacidade de combinar soluções e até um certo esforço mental para direcionar o pensamento para além do trivial.
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BRAINSTORMING - REGRAS
Adiar o julgamento; 
Visar à quantidade;
Combinar e aperfeiçoar idéias alheias – têm sua razão de ser:
Quando direcionamos o pensamento num determinado sentido, potencializamos nossa capacidade mental.
 Ex: (quanto mais observamos detalhes, maior a nossa capacidade de percebê-los. Da mesma forma, quanto mais idéias temos, maior a nossa capacidade de produzi-las).
É por isso que nessa fase, não importa se as sugestões são boas ou não, o que importa é a fluência de idéias. 
Além disso, as propostas ditas malucas são justamente aquelas que têm mais potencial para inspirarem idéias originais e válidas.
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 As causas do problema são levantadas em reuniões do tipo “Brainstorming”.
As causas mais prováveis podem ser discutidas entre a equipe, e após descobrir as causas dos problemas, os participantes podem propor ações que ajudem na prevenção desses problemas no futuro. 
Análise Causal - Brainstorming
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 ESTRUTURADO 
 Método Definido
 NÃO ESTRUTURADO
 Sem formalização
Formas de Uso- Brainstorming
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 Nesta forma, todas as pessoas do grupo devem dar uma idéia a cada rodada, ou “passar” até que chegue sua próxima vez. 
 Isto geralmente obriga até mesmo os mais “tímidos” a participarem mas pode criar certa pressão sobre a pessoa.
Brainstorming Estruturado
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 Nesta forma, os membros do grupo simplesmente dão idéias conforme elas surgem em suas mentes. 
 Isto tende a criar uma atmosfera mais relaxada, mas também há riscos de dominação pelos mais extrovertidos.
Brainstorming Não Estruturado
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Nunca criticar idéias !!!
Escrever num flip-chart ou quadro negro todas as idéias.
 
A exposição das idéias a todos, ao mesmo tempo,
 Evita mal-entendidos e serve de estímulo para novas idéias.
Todos devem concordar com a questão ou então esta deve ser repensada. 
Reescrever a nova redação.
Em ambas as formas !!!
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Exemplo de Brainstorming Estruturado:
Tema:
“Video Acidente com Moto”
Equipe:
Alunos do Curso de Formação da CIPA
Instrutor
Líder ou condutor da sessão:
Instrutor do Curso 
Workshop - Brainstorming
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Video – Acidente com Moto
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Possíveis causas:
Listar as Causas
Perdeu a visao temporaria
Perdeu a conciencia
Passou mau
Cansaco fisico
Ausencia de identificacao na pista
Durmiu
Imprudencia do motoqueiro e caminhoneiro
Falta de atencao
Vacuo do caminhao
Distracao 
Alcolizado
Workshop - Brainstroming
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Possíveis causas:
Listar as Causas
Vácuo do caminhão;
Sonolência ao pilotar a moto;
Problema mecânico no guidom da moto;
Desatenção no transito;
Moto com baixa cilindrada não pode transitar em rodovias;
Workshop - Brainstroming
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Possíveis causas:
Listar as Causas
Tentativa de ultrapassagem indevida;
Imprudência do caminhão (Motorista acelera ao termino da faixa dupla);
Workshop - Brainstroming
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Árvore das Falhas/ Porquês
Técnica estruturada para modelagem de combinações de erros humanos, falhas de equipamentos, e eventos externos que podem produzir a anomalia ou problema a ser avaliado
Começa com um evento conhecido (Evento Principal ) e descreve todas as combinações possíveis de eventos que podem levar ao problema ou anomalia.
Utiliza de simbologia “Booleana” para demonstrar graficamente combinações potenciais de eventos levando a um incidente.
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Análise de Árvore de Causas Falhas
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Árvore de Causas/ Porquês
Uso do “E”
Para um evento ocorrer, ou situação existir:
 múltiplos elementos precisam estar presentes.
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Árvore de Falhas/ Causas
Uso do “OU”
Para um evento ocorrer, ou situação existir:
Qualquer um dos elementos podem estar presentes;
Qualquer item pode falhar;
Qualquer um ou mais de vários caminhos (Fluxo, Pressão, Corrente,etc.) num estado específico (aberto ou fechado) permite a ocorrência do evento ou situação.
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Elaborar Árvore de Causas 
Formar Grupos de 6 a 8 pessoas
Desenhar no Flip Chart / Power Point
Workshop – Árvore de Causa
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Workshop – Árvore das Causas
Queda da Moto
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Workshop – Árvore das Causas
Queda da Moto
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IDENTIFIQUEI AS CAUSAS E AGORA?
Alcançado o prazo para implantação da ação;
Verificar se a ação corretiva ou preventiva foi implantada;
Verificar a eficácia da implantação da ação;
Se a ação foi eficaz e eliminou a reincidência a ação proposta de correção está validada.
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 Investigação da Causa
É imprescindível que antes da definição da ação corretiva ou preventiva façamos investigação da causa da anomalia.
Definir as ações corretivas ou preventivas conforme a anomalia encontrada seja real ou potencial, levando-se em conta a abrangência;
Definir os responsáveis pela implantação e prazo. Pode-se utilizar a técnica dos 5W2H para Plano de Ação. 
What – O que será feito (etapas) Why – Por que será feito (justificativa) Where – Onde será feito (local) When – Quando será feito (tempo) Who – Por quem será feito (responsabilidade) How – Como será feito (método) How much – Quanto custará fazer (custo) Opcional para SMS
 
COMO TRATAR OS ACIDENTES?
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EXEMPLO DE PLANO DE AÇÃO - 5W2H
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INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
Coleta de Informações
Definição das Causas Raiz
Divulgação e
Implantação do Plano de Ação
Fotografia
Entrevistas 
Fluxograma
APR/ HAZOP
PT 
Histórico de eventos
Manuais 
Utilização de Métodos de Análise e Solução de Problemas
Obtenção das Causas Raiz
Elaboração de Plano de Ação
Realização da Abrangência
Elaboração de Relatório
Implantação do Plano de Ação
Avaliação da Eficácia das ações
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Interna
Externa
 COGEST da Unidade Organizacional.
 Força de trabalho de forma que garanta que o conhecimento dos perigos e riscos chegue ao trabalhador. (CIPA)
 COGEST da Área de Negócio, as anomalias de classe 4 e as de classe 3 definidas por este Comitê.
!
Outras UOs da mesma Área de Negócio, onde ocorreu a anomalia de SMS
Classe 3: existir atividade similar e quando as informações agreguem conhecimento ou experiência relevante para a Força deTrabalho (FT). 
Classe 4: todas devem ser compartilhadas.
Divulgação para a corporação das anomalias de SMS classe 4 
PP-0V3-00031 Apropriação, Identificação e Tratamento de Anomalias de SMS
Item 6.5.6
 apresentadas no Comitê de Negócio da Petrobras;
 apresentadas em videoconferências para toda a PB, pelo GG da UO onde ocorreu;
 o desdobramento da videoconferência deve ser feito pelas UOs, para toda a FT.
DIVULGAÇÃO DO RESULTADO DA INVESTIGAÇÃO DAS ANOMALIAS DE SMS
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 EMISSÃO DE ALERTAS DE SMS
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PP-0V3-00031 –L Apropriação, Identificação e Tratamento de Anomalias de SMS
Item 6.5.6.4
É emitido no caso de acidentes classe 4 e quando forem detectados fatos relevantes (aprendizado) antes ou duranteo processo de investigação e análise. 
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Alertas de SMS - Exemplo
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Classes 1, 2, 3 e 4
Acidente Fatal
 recomendável realizar análises de abrangência após o recebimento do Alerta de SMS;
 caso sejam necessárias ações de bloqueio, utilizar sistema informatizado com ações, responsáveis e prazo e que permita verificar a eficácia na prevenção de ocorrências similares.
 SMES Corporativo efetua análise sistêmica das causas das anomalias de SMS de classe 4, com o objetivo de orientar as melhorias na gestão de SMS da PB. 
!
 Após a videoconferência, o SMES emite DIP para as Áreas de Negócio com o Alerta de SMS. 
 Com o Alerta de SMS e as mídias da videoconferência, deve ser feita análise da abrangência e pertinência de implementação das ações aprovadas. 
 é recomendável que as causas aprovadas sejam analisadas para permitir identificação de outras ações locais de bloqueio em relação ao processo envolvido na anomalia.
PP-0V3-00031 Apropriação, Identificação e Tratamento de Anomalias de SMS
Item 6.5.7
ANÁLISE DE ABRANGÊNCIA
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É clara a necessidade de encontrar a causa raiz dos problemas que vivenciamos no dia-a-dia, e que essa é uma tarefa que deve ser feita em equipe, sempre que possível.
 
Afinal, nem sempre a causa de um problema é tão visível ou fácil de ser encontrada, como por exemplo: problemas de ergonomia, Problemas de operação na Plataforma e etc. 
Mas com certeza é imprescindível uma minuciosa investigação das causas por parte da CIPA das Anomalias visando a melhoria contínua e a prevenção de acidentes. 
CONCLUSÃO
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Duvidas?
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Bruno Luis Soeiro Gomes
UO-BS/SMS/SEG
Chave:B1R5
Rota:7594180
Obrigado
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Explicar o fluxo do alerta de SMS
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