Aula - Paralisia Cerebral

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ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO 
PROGRESSIVA DA INFÂNCIA – ECNPI –
(PARALISIA CEREBRAL – PC)
Profª Karyne Cristina B. Dutra Zardo
DEFINIÇÃO
 A paralisia cerebral se caracteriza por uma lesão em um cérebro
ainda em desenvolvimento ocasionando distúrbios motores de
caráter não progressivo levando a distúrbios de
motricidade/movimento, tônus e postura, podendo ou não estar
associada a outros sinais e sintomas (déficit visual, auditivo,
cognitivo... ).
As alterações ocorrem tanto devido a lesão quanto pela influência
que essa lesão exerce na maturação neurológica.
DEFINIÇÃO
 Os comprometimentos dependem do local em que a lesão
ocorreu, da extensão da lesão (gravidade: leve, moderado, grave)
e do tratamento precoce realizado.
 Foi descrita em 1843 por um ortopedista inglês chamado William
John Little.
Descreva uma definição breve para PC
ETIOLOGIA
 Os fatores podem ser pré-natais, perinatais e pós-natais.
 FATORES PRÉ-NATAIS: distúrbios do desenvolvimento cortical, tumores,
hipóxia, infecções do SNC (TORCH):
 TOXOPLASMOSE
 OUTRAS (HIV, SÍFILIS)
 RUBÉOLA
 CITOMEGALOVÍRUS
 HERPES SIMPLES
ETIOLOGIA
 Os fatores podem ser pré-natais, perinatais e pós-natais.
FATORES PERINATAIS: prematuridade, anóxia, hipóxia, traumas
obstétricos, hemorragias do SNC, infecções do SNC.
 FATORES PÓS-NATAIS: TCE, infecções (meningites, por exemplo),
AVE, lesão por afogamento.
Descreva 2 fatores pré, 2 fatores peri e 2 
pós-natais
CLASSIFICAÇÃO DA PC
Agrupar indivíduos
Características semelhantes
Processo patológico específico
Variabilidade de classificação (fornecer descrição detalhada
da natureza e da gravidade da patologia, prognósticos,
comunicação entre profissionais, comparar resultados...).
DEFINIÇÃO DA PC
Etiologia
Apresentação clínica
Severidade
Habilidade funcional
CLASSIFICAÇÃO DA PC
Pode ser descrita de acordo com o tipo e a localização da
alteração motora:
1) ESPÁSTICA (quadriplégica, hemiplégica, diplégica)
2) DISCINÉTICA
3) ATÁXICA
4) HIPOTÔNICA
5) MISTA
1) PC ESPÁSTICA
 É a mais frequente.
 Trata-se de uma lesão do SNC comprometendo o
motoneurônio superior ao longo do trato corticoespinhal
(trato piramidal).
1) PC ESPÁSTICA
 Lesão leva a quadros característicos:
 Espasticidade
 Reflexos profundos hiperativos
 Clônus
 Sinal de Babinski
 Lentificação dos movimentos
 Fraqueza e atrofia muscular
 Contraturas, deformidades
 Dor
1) PC ESPÁSTICA QUADRIPLÉGICA
 Costuma ser a forma mais grave da PC.
 Acometimento significativo dos 4 membros, com aumento de tônus
da musculatura flexora de MMSS e extensora/adutora de MMII.
1) PC ESPÁSTICA QUADRIPLÉGICA
 Clínica: 
 Grau de espasticidade variável (escala de Ashworh).
 Tônus axial cervical habitualmente diminuído.
 Tendência a opistótono.
 Plegia e paresia.
 Comum contraturas e deformidades (pé equino, valgo varo, tesoura).
 Persistência de reflexos primitivos (Moro, marcha primitiva...).
 Marcha dificultada.
 Alterações de deglutição (pneumonia por aspiração).
 Sincinesia.
 Incidência alta de epilepsia e outros comprometimentos.
1) PC ESPÁSTICA HEMIPLÉGICA
 Caracteriza-se por déficit motor e espasticidade unilaterais.
1) PC ESPÁSTICA HEMIPLÉGICA
 Clínica: 
 Em alguns casos dificuldade na detecção precoce do déficit motor
e classificação.
 O envolvimento dos membros é mais denunciável ao iniciar a
utilização (preferência por uma das mãos, a outra fechada, em
membros inferiores no momento da marcha).
 Hipertonia em flexão do membro superior comprometido e em
extensão do membro inferior do mesmo lado.
Pé pode estar em equinovaro.
1) PC ESPÁSTICA HEMIPLÉGICA
1) PC ESPÁSTICA DIPLÉGICA
 Caracteriza-se por comprometimento bilateral, frequentemente dos
quatro membros com predomínio de membros inferiores.
1) PC ESPÁSTICA DIPLÉGICA
 Clínica: 
 Prematuridade é considerada o fator etiológico mais comum.
(Leucomalácia periventricular e infartos venosos hemorrágicos).
 Durante a marcha há tendência a andar nas pontas dos pés (em posição
equina).
 Nos casos mais graves ocorre também comprometimento dos músculos
adutores (padrão em tesoura).
 Sinal de Babinski.
 Associação com estrabismo.
 Incidência menor de epilepsia.
Comum preservação do desempenho intelectual.
2) PC DISCINÉTICA
Caracterizada por movimentos involuntários, posturais anormais e
variações na tonalidade muscular resultantes de lesões dos núcleos
situados no interior dos hemisférios cerebrais (sistema extrapiramidal):
ATETOSE
CORÉIA
COREOATETOSE
DISTONIA
2) PC DISCINÉTICA
Muito prevalente como fator perinatal: encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus) e encefalopatia hipóxico-isquêmica.
A criança apresenta dificuldade na programação e a execução de
movimentos voluntários, na coordenação de movimentos
automáticos e na manutenção da postura advindos da ativação
involuntária e simultânea da musculatura agonista e antagonista
secundária a lesões dos núcleos da base.
2) PC DISCINÉTICA
A coréia consiste em movimentos involuntários, breves,
espasmóticos, como movimentos de dança, que começam
em uma parte do corpo e passam a outra de forma brusca e
inesperada e, frequentemente, de modo contínuo. A atetose é
o fluxo contínuo de movimentos lentos, sinuosos, de contorção,
geralmente nas mãos e nos pés. A coréia e a atetose podem
ocorrer simultaneamente (coreoatetose) = frequente.
2) PC DISCINÉTICA
COREOATETOSE
2) PC DISCINÉTICA
 Na forma coreoatetósica: atetose (movimentos lentos, suaves e distais) e
coréicos (rápidos, de maior amplitude e proximal) desaparecem durante
o sono e se intensificam com a irritabilidade e o choro.
 Pode acometer face (caretas).
Os pacientes com kernicterus podem apresentar déficit auditivo
neurossensorial bilateral de origem central (núcleo do nervo vestíbulo-
coclear no tronco encefálico) ou periférica (nervo vestíbulo-coclear).
 Dificuldade de articulação das cordas vocais, que se manifesta por
variação no ritmo e volume da voz.
 Cognição pouco acometida (dificuldade de avaliar!!!)
2) PC DISCINÉTICA
A forma distônica leva a criança a assumir posturas bizarras
devido à contração sustentada que envolve o tronco e o
membro.
2) PC DISCINÉTICA
A forma distônica é a menos frequente, sua principal etiologia
é a encefalopatia hipóxico-isquêmica.
 O diagnóstico diferencial com a PC espástica pode ser difícil.
3) PC ATÁXICA
Caracterizada por incoordenação dos movimentos e déficit de
equilíbrio devido a lesões ou anomalias no cerebelo ou nas vias
cerebelosas.
3) PC ATÁXICA
São frequentes as etiologias genéticas e pré-natais.
 As manifestações precoces incluem ataxia de tronco quando
sentado, dismetria, incoordenação motora, porém o quadro pode
não se tornar evidente até os 2 anos de idade.
Marcha atáxica, com base alargada, quedas frequentes.
 Fala escandida (inicialmente explosiva e posteriormente lenta e
dividida).
A escrita que exige coordenação motora fina fica prejudicada.
Pode-se observar hipotonia, tremor intencional, nistagmo.
4) PC HIPOTÔNICA
Caracteriza-se por hipotonia que persiste além dos 2 anos de idade
e não resulta de uma lesão primária muscular nem do neurônio
motor inferior.
 Tônus muscular baixo, hipoatividade, falta de controle postural e a
dificuldade em vencer a gravidade.
4) PC HIPOTÔNICA
Ocorre sempre um atraso significativo do desenvolvimento e a
maioria dos paciente não fica de pé nem deambula, sendo de
péssimo prognóstico.
5) PC MISTA
Caracteriza-se pela associação das apresentações citadas de PC,
sem predomínioevidente de nenhuma delas.
Descreva os 5 tipos de PC que podem ser descritas de
acordo com o tipo e a localização da alteração
motora e escreva 2 características de cada uma delas.
Classificação da PC - SEVERIDADE
 LEVE
MODERADA
SEVERA OU GRAVE
OBS: Essa classificação por severidade motora geralmente é usada em
combinação com a classificação anatômica (topografia) e a clínica.
Ex: hemiparesia espástica grave.
 Não tem muita especificidade. Avaliação subjetiva (depende muito do
examinador).
CLASSIFICAÇÃO DA PC - FUNCIONALIDADE
Descreva sobre como ocorre a classificação por
gravidade e a classificação funcional.
OUTROS COMPROMETIMENTOS
EPILEPSIA: crises epilépticas são eventos clínicos que refletem
disfunção temporária de pequena parte do cérebro (crises focais)
ou de área mais extensa envolvendo os dois hemisférios cerebrais
(crises generalizadas).
A crise epilética é causada por descarga anormal excessiva e
transitória das células nervosas.
Os sintomas de uma crise dependem das partes do cérebro
envolvidas na disfunção.
 Frequentemente são consideradas sintomas de doenças
neurológicas agudas ou crônicas.
EPILEPSIA - MEDICAMENTOS
 Carbamazepina, valproato de sódio, fenitoína, fenobarbital,
clonazepam, clobazam...
EPILEPSIA – O QUE FAZER DURANTE A CRISE
 Proteja o corpo e a cabeça evitando traumas variados.
 Não contenha as contrações musculares.
 Posicionar a cabeça lateralmente evitando aspiração de possível vômito
e complicações pulmonares.
 Não introduza objetos na boca (mordedura).
 Não esfregar álcool ou qualquer substância na pele (comum modificação
da coloração da pele – vermelha ou cianótica – redução de oxigênio,
mas, normalmente o ritmo respiratório se normaliza em 2 ou 3 minutos e as
crises cessam.
Crise prolongada = emergência médica.
OUTROS COMPROMETIMENTOS
DISARTRIA: dificuldade de controlar e coordenar os músculos usados
para falar, não relacionado com compreensão.
DÉFICIT INTELECTUAL
DEFICIÊNCIAS SENSORIAIS (visual, auditiva, de percepção sensorial –
estereognosia).
Problemas de fala e de linguagem.
Dificuldades comuns: sialorréia, alimentação (dificuldade de
deglutição – pneumonia por aspiração – gastrostomia)
 Formação cirúrgica de fístula gástrica para introdução de
alimentos ou esvaziamento do estômago.
Especifique 2 outros comprometimentos que 
podem ocorrer associados a PC. 
TRATAMENTOS
Após o diagnóstico são eleitos tratamento a partir da necessidade
individual da criança com PC.
 A intervenção precoce permite que a criança tenha mais chance
de aprender a lidar com suas deficiências.
É preciso de maneira geral: alongar e fortalecer a musculatura e
tratamento medicamentoso a depender de cada condição clínica
e de suas co-morbidades.
TRATAMENTOS CLÍNICOS
BENZODIAZEPINA: para diminuição da espasticidade e evitar
tremores (efeitos colaterais indesejados).
BACLOFEN: em casos de crianças severamente espástica, são
implantadas bombas no abdômen através de cirurgia para enviar
ininterruptamente um fluxo do medicamento antiespasmódico.
CÉLULAS TRONCO: possível cura para a PC (células tronco próprias –
2 anos de idade – aos 7 anos não apareciam mais os sintomas –
único caso)
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
 TOXINA BOTULÍNICA: está indicada em espasticidade localizadas
num músculo ou grupo muscular sem resposta eficaz à farmacologia
ou fisioterapia sem que tenha se tornado uma contratura fixa.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
 TOXINA BOTULÍNICA: é uma medicação que inibe a liberação de
acetilcolina do sítio pré-sináptico na junção neuromuscular.
A injeção de toxina botulínica em um músculo específico causará
um enfraquecimento desse músculo o que evitará ou minimizará o
desenvolvimento de contratura com o crescimento ósseo.
Utilizado tanto para tratamento em MMII quanto em MMSS.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
Uma redução da espasticidade é benéfica levando a uma
diminuição da dor e/ou dos espasmos, aumento da amplitude de
movimento e funcionalidade (TB).
Além da TB existem outros métodos de quimiodenervação (álcool e
fenol).
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
A dose selecionada deverá ser suficiente para produzir o
enfraquecimento da contração muscular, sem debilitar
excessivamente o músculo ou os seus adjacentes.
ÓRTESES
 “Orthós” do grego, significa direto, reto, normal. Portanto, órtese é
um dispositivo exoesquelético que aplicado a um ou vários
segmentos do corpo, tem a finalidade de manter o segmento na
postura mais correta em uma posição de descanso, realinhamento
ou atividade controlada.
RECURSOS ALTERNATIVOS/TECNOLOGIAS ASSITIVAS
ÓRTESES ESTÁTICAS OU PASSIVAS
 Imobilizar ou limitar a atividade da articulação em uma posição que pode
prejudicar o processo de recuperação.
 Posicionar e manter o alinhamento correto das articulações,
especialmente em crianças em fase de crescimento.
 Prevenir o aparecimento de deformidades.
Manter a amplitude articular obtida através dos exercícios de
alongamento.
 Estabilizar e/ou posicionar uma ou mais articulações, capacitando outras
a funcionarem corretamente.
RECURSOS ALTERNATIVOS/TECNOLOGIAS ASSITIVAS
ÓRTESES DINÂMICAS OU ATIVAS
Neutralizar a progressão de forças deformantes devidas a
desequilíbrio muscular através de estiramento suave e constante,
utilizando-se de bandas elásticas, molas, etc.
Possibilitar a manutenção da força da musculatura normal e
estimular o fortalecimento da musculatura fraca.
Corrigir deformidades causadas por desequilíbrio muscular através
de tração suave e constante, enquanto permite que os músculos
normais se mantenham ativos.
RECURSOS ALTERNATIVOS/TECNOLOGIAS ASSITIVAS
ÓRTESES
 Não existe órtese para determinado diagnóstico. Toda órtese desde
que traga benefício para o paciente, deverá ser indicada.
A órtese não deve ser indicada para a patologia, mas para o
paciente.
Quando a órtese não os objetivos a que se destina, deve ser
suspensa.
RECURSOS ALTERNATIVOS/TECNOLOGIAS ASSITIVAS
RECURSOS ALTERNATIVOS/TECNOLOGIAS ASSITIVAS
 Recursos que podem ajudar as pessoas com PC a melhorarem seus
desempenhos e o convívio social em diversos contextos.
Proporcionam maior independência e autonomia.
CAPACETE COM PONTEIRA
 É uma haste que é fixada na cabeça para facilitar a digitação
para pessoas com comprometimento de membros superiores.
RECURSOS ALTERNATIVOS/TECNOLOGIAS ASSITIVAS
PULSEIRA DE PESOS
 Para pessoas que apresentam movimentos involuntários de
pequenas amplitudes em diferentes partes do corpo. Tais
movimentos em membros superiores dificultam movimentos
funcionais. A pulseira é utilizada para reduzir esses movimentos.
Descreva um tratamento alternativo para PC. 
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
Avaliação muito criteriosa para elegibilidade (esgotar
tratamentos conservadores):
Tenotomia dos adutores (adutores do quadril) – luxação do
quadril.
Cirurgia para pé valgo, pé varo...
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
 RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA: a rizotomia dorsal seletiva - RDS (Selective
Dorsal Rhizotomy - SDR), ou a rizotomia superseletiva dorsal é um
procedimento cirúrgico onde são diminuídas as aferências sensitivas com
a secção de radículas dorsais selecionadas. Isso diminui a exacerbação
do arco-reflexo medular, com consequente melhora da espasticidade.
 Este tratamento é voltado para melhora de um SINTOMA, chamado
ESPASTICIDADE. Não é um tratamento para uma doença específica.
Esse procedimento continua a ser realizado em grandes centros de
tratamento de espasticidade do mundo, mesmo com as novas
técnicas de neuromodulação, como a infusão intratecal de
baclofeno (bomba de baclofeno).
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
RIZOTOMIADORSAL SELETIVA:
A teoria é a de que com a diminuição do tônus muscular nas
extremidades inferiores, o desconforto ou dor serão aliviados e a
aquisição da posição sentada ou da marcha será melhorada.
Paciente ideal: criança que tem força normal ou quase normal nas
extremidades inferiores e que ainda não desenvolveu contraturas
fixas, de modo que a alteração do tônus provocará melhora na
função.
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA:
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA: possui riscos:
 Dor
 Dormências nas pernas
 Perda da função dos esfíncteres
 Diminuição da força nas pernas
 Infecção
 Dentre outros
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Os objetivos primários de um programa de fisioterapia são minimizar
a deficiência, reduzir a incapacidade e otimizar a função.
O objetivo geral é oferecer a maior independência possível e
integração dentro da sociedade e em vários contextos ambientais.
Acreditar sempre no potencial da criança e estabelecer bem as
metas a partir das avaliações e refazer constantemente novas
avaliações para reestabelecimento de objetivos e atividades a
serem desenvolvidas.
TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS
Tratamento neuroevolutivo BOBATH
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva – KABAT
Estimulação Precoce
Hidroterapia
Estimulação Sensorial
Equoterapia
Dentre outros.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Manuseios apropriados
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
 Importante a comunicação efetiva entre pais e profissionais e
entre profissionais de diferentes áreas(laudos, exames,...) para a
avaliação das necessidades da criança, para o planejamento
e implementação dos programas de controle global.
Evitar excesso de terapias.
PROGNÓSTICO
 ASPECTOS IMPORTANTES
 Informações mais solicitadas pela família (deambulação, fala e intelecto).
 DEAMBULAÇÃO: - se adquirir a postura sentada antes dos 3 anos de
idade, a possibilidade de marcha é alta (quanto mais cedo o equilíbrio de
tronco for alcançado, maior a chance da criança conseguir deambular e
melhor a autonomia na marcha).
- A persistência de reflexos primitivos é significativo para não aquisição de
marcha (mas não impositivo).
- Quanto mais grave e global for o acometimento motor menor as chances
de deambulação.
ALTA DA FISIOTERAPIA
Devido ao grande comprometimento motor normalmente o
paciente permanece por longos períodos em tratamento.
Ao se atingir uma fase de platô, quando a evolução se torna
estacionária, ocorre a liberação do paciente de forma sistemática
(ou indicação de outras terapias – lassitude).
A alta é estudada com o paciente e a família.
Não significa desligamento total do tratamento, há necessidade de
revisões e orientações periódicos (considerar benefícios x
manutenção).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Manual de Neurologia Infantil (Luiz Fernando Fonseca et al.)
Paralisia Cerebral – aspectos práticos – (Angela Maria e Ivan
Ferraretto – organizadores)
Paralisias Cerebrais – causas, consequências e conduta –
Geoffrey Miller e Gary D. Clark)
O manuseio em casa da criança com paralisia cerebral
(Nancie R. Finnie)