Distopia Testicular

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Distopia Testicular 
Introdução 
Também chamado de criptorquidismo ou testículo não-descido (TND), compreendem, genericamente,
anomalias de posição do testículo, sejam uni ou bilaterais
Criptorquidia significa testículo fora da bolsa escrotal, mas situado no seu trajeto de descida embriológico, podendo estar intra-abdominal (25%) ou no canal inguinal (75%)
A ectopia testicular ocorre quando o testículo se apresenta fora do trajeto normal de descida, podendo ser encontrado na bolsa inguinal de Denis Browne (região superficial à aponeurose do oblíquo externo), no períneo, na base do pênis e, inclusive, na bolsa escrotal contra-lateral. Pode ser decorrente de orientação anormal do gubernáculo, bloqueio do canal inguinal ou posição anormal do nervo genitofemoral 
A maioria dos testículos não-descido, desce espontaneamente durante os primeiros 3 meses de vida, e pelos 6 meses a incidência já diminui para 0,8%
Geralmente a decida não ocorre após os 4 meses de idade
Observações de afeções do testículo: 
Testículo retrátil:
É aquele testículo já descido que por hipercontratibilidade do músculo cremaster, retrai intermitentemente, permanecendo eventualmente fora da bolsa. 
Esse testículo é levado ao fundo da bolsa com facilidade e aí permanece. 
O reflexo cremastérico, que está praticamente ausente antes dos 3 meses de idade, tem expressão máxima no período escolar e diminui após a adolescência, com o crescimento dos testículos. 
Nos testículos retráteis, a bolsa escrotal e o testículo são morfologicamente normais.
Não necessita de tratamento pois sua decida ocorre com o crescimento da criança 
Testículo ascendente: 
É aquele que se torna impalpável na bolsa escrotal em crianças maiores, mas que tem relato de ter sido normal em alguma fase anterior
A maioria dos casos com história de testículo retrátil, provavelmente, é decorrente do remanescente fibroso do processo vaginal obliterado ligado à túnica vaginal do testículo, o que dificulta o alongamento normal do cordão espermático. 
Com o crescimento, esse remanescente causa tração e ascensão do testículo para a região inguinal. 
O testículo retrátil não é muito frequente, e a maioria apresenta conduto peritoneovaginal patente
Devem ser monitorados a cada 6-12 meses, por aumento o risco de ter testículo criptorquídico adquirido. 
Monorquia: 
É a ausência de um testículo, que pode ocorrer em virtude da má formação embriológica ou secundária à torção testicular intra-uterina ou perinatal (vanishing testis)
Anorquia: 
Ausência de ambos os testículos
É incomum e pode ser detectada no pré-operatório de criptorquidia bilateral se não houver resposta ao estímulo com gonadotrofina coriônica (HCG), com resposta aumentada de dosagem de testosterona, produzida pelo testículo
Ectópicos: 
Após atravessar o canal inguinal, os testículos podem desviar-se de sua via usual de descida e alojar-se em vários locais anormais: Intersticial (externamente à aponeurose do músculo oblíquo externo); Na parte proximal da coxa medial; Dorsalmente ao pênis; No lado oposto (ectopia cruzada).
Todos os tipos de ectopia de testículo são raros, mas a ectopia intersticial ocorre mais freqüentemente.
Testículo ectópico ocorre quando uma parte do gubernáculo passa para uma localização anormal e o testículo o acompanha
Epidemiologia 
Transtorno mais comum da diferenciação sexual em meninos 
Ocorre em aproximadamente 4,5% dos meninos
Obs.: uma vez que decida do testículo ocorre tardiamente, lactentes prematuros possuem maior incidência
Nos prematuros, essa incidência aumenta, podendo chegar à 70% nos bebês com peso menor que 1.500 g
A persistência do conduto peritoneovaginal e as anomalias morfológicas do epidídimo podem estar presentes em 50% das distopias testiculares
Clínica 
Nos primeiros meses, o reflexo do músculo cremaster, que é derivado do músculo oblíquo interno, não é muito forte, por isso essa é a melhor época para se fazer um diagnóstico mais preciso.
Deve-se inspecionar a bolsa escrotal, procurando sinais de hipotrofia (distância entre as pregas da bolsa menor que do lado contralateral).
Se não houver sinais de hipotrofia na bolsa escrotal vazia, pode ser um caso de testículo retrátil. 
Devem ser palpadas as regiões inguinal, crural e perineal, na tentativa de palpar um testículo
Diagnóstico 
Dos métodos de imagem utilizados, como tomografia computadorizada, ressonância magnética, venografia e arteriografia gonadal seletiva, a ultra-sonografia com Doppler, em alguns casos, principalmente em obesos, tem ajudado no diagnóstico dos testículos situados no canal inguinal. Sem dúvida, um grande avanço no diagnóstico dos testículos impalpáveis tem sido a laparoscopia, que, além de evidenciar a presença ou não de testículo, ajuda a decidir a conduta a ser seguida.
Nos casos de testículos impalpáveis bilaterais, deve-se fazer diagnóstico diferencial entre anorquia e testículo não-descido bilateralmente, por meio de dosagem hormonal de testosterona, LH e FSH. Se as dosagens de LH e FSH estiverem muito altas, a anorquia é provável. 
Pode-se estimular com hormônio (gonadotrofina coriônica, na dose de 1.500 mg intramuscular) uma vez ao
dia, em 3 doses em dias alternados e, no 8º dia, repetir a dosagem de testosterona. Se a testosterona se elevar, é sinal de que deve existir testículo, sendo necessária a abordagem cirúrgica
Complicações 
Subfertilidade, malignização testicular, torção de testículo e associação com hérnia inguinal
O testículo, em sua posição normal na bolsa escrotal, é mantido a uma temperatura de 33°C, comparado a 34°C da região inguinal e 37°C quando situado na cavidade abdominal. Sob temperaturas elevadas, os testículos sofrem alterações progressivas, primeiramente nas células germinativas, depois em outras estruturas, acarretando diminuição dos túbulos seminíferos e fibrose peritubular. Essas lesões histológicas, posteriormente, podem ocasionar diminuição da fertilidade
Esses danos podem não ser completamente reversíveis com o tratamento cirúrgico, mas há vantagens quando realizado antes dos 2 anos de idade
A degeneração progressiva das células germinativas e a displasia intrínseca do testículo não-descido podem levar ao câncer testicular. Cerca de 10% dos pacientes com câncer testicular são ou foram portadores de testículo não descido, principalmente nos casos intra-abdominais e bilaterais
A torção intra-abdominal do testículo pode se apresentar com quadro de abdome agudo
Tratamento 
Principalmente cirúrgica, por cirurgia aberta ou laparoscopia, nos casos de testículos impalpáveis
Tratamento dos testículos não-descidos diminui o risco de torção e melhora a função endócrina e o aspecto psicológico, embora não altere o risco de malignidade
Por haver influência hormonal na descida testicular, pode-se usar esse modo de tratamento principalmente nos testículos retráteis e inguinais baixos ou na raiz da bolsa escrotal. 
Utiliza-se gonadotrofina coriônica (HCG) intramuscular, que estimula o testículo a produzir testosterona, atuando localmente e influenciando na descida. 
Um dos protocolos é HCG na dosagem de 1.500 a 2.500 mg, intramuscular, 2 vezes por semana, por 4 semanas. Teoricamente, testículo ectópico não responde ao tratamento hormonal
Os efeitos colaterais da hormonioterapia, que incluem crescimento de pêlos púbicos, aumento do tamanho dos testículos, alargamento do pênis e distúrbios de comportamento com agressividade, devem ser esclarecidos com os familiares. Após o término do tratamento, esses efeitos diminuem. 
O uso de HCG é importante para identificar a presença de testículo, quando este é impalpável bilateralmente, com resposta positiva ao aumento da dosagem de testosterona, que indica presença de testículo intra-abdominal. 
Estudos com hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) mostram mais eficácia terapêutica que com HCG
A orquidopexia está indicada por volta dos 12 meses de vida, em virtude dos fatos já discutidos. 
Quando houver hérnia inguinal clinicamente evidente, a cirurgia deve serrealizada de imediato. 
A orquidopexia aberta está indicada sempre que o testículo estiver palpável
Nos casos de testículos impalpáveis, está indicada a abordagem laparoscópica, que pode ser diagnóstica e potencialmente terapêutica. 
Primeiramente, é importante determinar a presença de testículo nos casos bilaterais.
Nos casos de testículos impalpáveis unilaterais, inicia-se já com a laparoscopia