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Avaliação em Estética Heloísa Caires 2 BLOCO 2: INTRODUÇÃO À AVALIAÇÃO EM ESTÉTICA 2.1. Avaliação estética propriamente dita: princípios gerais Nos vídeos indicados, você encontrará informações importantes sobre como proceder uma anamnese qualificada de modo a reconhecer as reais necessidades do cliente para indicar o tratamento mais adequado. Acompanhe os links a seguir: https://www.youtube.com/watch?v=QzPqELWcZmc https://www.youtube.com/watch?v=t8lGffFSA_8 2.2. Cicatrização e suas características Cicatrização é o nome dado ao processo de reparação tecidual que substitui o tecido lesado por um tecido novo. A reparação envolve a regeneração de células especializadas, a formação de tecido de granulação e a reconstrução do tecido. Esses eventos não acontecem isoladamente, e sim, sobrepondo e se completando. A cicatriz é o tecido novo que se forma durante o processo de cura de uma ferida. A natureza a utiliza como um meio para fechar as lesões do organismo quando não é possível a regeneração perfeita dos tecidos. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2013). 2.2.1. O processo de cicatrização pode ocorrer de duas formas: • Primária: acontece quando um ferimento não contaminado possui bordas lisas e próximas, sem perda tecidual, como ocorre em cortes cirúrgicos. Normalmente, não há infecções, necrose cutânea, presença de hematomas ou seromas. • Secundária: caracterizada por afastamento entre as bordas do ferimento e presença de uma lacuna tecidual preenchida por tecido de granulação. Ocorre em decorrência do tipo de ferimento ou por distúrbios na cicatrização. Normalmente, resultam em cicatrizes com estética desfavorável. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2013). 3 2.2.2. Etapas da cicatrização A cicatrização normal é um processo dirigido a um objetivo, que ocorre segundo leis próprias e leva ao fechamento da ferida por meio de sequências bioquímicas e histológicas, no menor prazo possível. Dependendo dos processos predominantes em cada caso, distinguem-se três etapas na cicatrização que ocorrem de forma sobreposta: • Etapa inflamatória: dura entre 48 e 72 horas e é caracterizada pela presença dos sinais da inflamação: dor, calor, rubor e edema. O processo inflamatório combate os agentes agressores e deflagra uma série de acontecimentos que reconstituem o tecido lesado e possibilitam o retorno da função fisiológica ou a formação de tecido cicatricial para restituir o que não pôde ser reparado. No caso da cirurgia plástica, o agente agressor é o trauma mecânico causado pelo instrumental. A inflamação começa no exato momento da lesão. • Etapa proliferativa: dura entre 12 e 14 dias e é caracterizada pela reconstituição de vasos sanguíneos e linfáticos, pela produção de colágeno e pela intensa migração celular, principalmente de queratinócitos, promovendo a reepitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado. • Etapa de maturação (remodelação): tem duração indeterminada e é caracterizada pela reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à da pele adjacente. O resultado final do tecido de granulação é uma cicatriz composta de fibroblastos de aspecto inativo e fusiforme, colágeno denso, fragmentos de tecido elástico, matriz extracelular e relativamente poucos vasos. A fase final da etapa de maturação representa a evolução da cicatriz constituída, podendo durar anos. Há diminuição do número de fibroblastos e de macrófagos e aumento do conteúdo de colágeno, cujas fibras progressivamente se alinham na direção de maior tensão da ferida. O conteúdo fibroso da cicatriz está relacionado à tensão que incide sobre as suas bordas. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2013) 4 2.2.3. Fatores que interferem na cicatrização Existem fatores locais (ligados diretamente à ferida) e sistêmicos (ligados ao indivíduo) que podem influenciar o processo cicatricial, ocasionando complicações e sequelas e causando prejuízos estéticos e funcionais à cicatriz. Fatores locais: • Dimensão e profundidade da lesão • Grau de contaminação • Presença coleções líquidas (hematomas, equimoses, edemas) • Necrose tecidual e infecção local • Suprimento vascular deficiente • Técnica cirúrgica utilizada, material e técnica de sutura, tipos de curativos • Tração ou pressão mecânica sobre a cicatriz Fatores sistêmicos: • Faixa etária • Raça • Estado nutricional • Presença de doenças crônicas • Uso de medicamentos (PORTAL EDUCAÇÃO, 2013) 2.2.4. Distúrbios da cicatrização Quando ocorre alguma alteração nos mecanismos fisiológicos de cicatrização, há como resultado uma cicatriz patológica, que poderá ocasionar deficiências funcionais e estéticas. Dentre as cicatrizes patológicas, se destacam as cicatrizes hipertróficas e as cicatrizes queloideanas, com início de manifestação cerca de 30 dias após a lesão e cuja diferenciação muitas vezes é difícil. Algumas diferenças histológicas comprovadas entre a cicatriz hipertrófica e o queloide indicam que estas são duas disfunções diferentes e que, como tal, merecem diferentes tratamentos. O queloide é uma manifestação exagerada na cicatrização de lesões na pele. Esse fenômeno inicia como placas rosadas bem definidas, de consistência firme e elástica. Um crescimento excessivo e descontrolado faz com que a cicatriz cresça além dos limites da lesão original, se torne lisa, irregular, hiperpigmentada e de consistência rígida. Os queloides são mais elevados 5 que as cicatrizes hipertróficas. Possuem coloração violácea, invadindo tecidos vizinhos. Podem ou não apresentar prurido, dor e ardor, não regredindo espontaneamente. As cicatrizes hipertróficas são ligeiramente elevadas com coloração rósea, limitadas às bordas da ferida. Geralmente, são dolorosas e provocam prurido, podendo regredir com o tempo. Respondem bem ao tratamento com compressão e massagens. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2013) 2.3. Tipos de pele e classificação Fitzpatrick 2.3.1. Classificação Fitzpatrick (Histórico) Em 1986, Fitzpatrick distribui a classificação de pele em seis tipos diferentes. Branca que sempre queima e nunca bronzeia, branca e geralmente queima e bronzeia com dificuldade, branca que queima pouco mas bronzeia moderadamente, parda-clara que raramente queima mas bronzeia com facilidade e pele negra que nunca queima mas bronzeia facilmente. Já em 1988, Fitzpatrick valida a resposta da pele ao sol do tipo I ao VI apresentando estudos realizados também por outros autores. Desta maneira consolidou sua classificação e coloca que a Dose Mínima de Eritema é o melhor critério de laboratório para estimar a sensibilidade da queimadura solar. Essa classificação é vastamente utilizada, inclusive pela FDA dos Estados Unidos em seus princípios para especificações de protetores solares em seres humanos. Link do vídeo que complementa o tópico: http://biblioteca.univap.br/dados/000001/000001C2.pdf (p. 20 a 23) Fototipo I Explicação: Indivíduo extremamente branco, com pele clara, olhos azuis e cabelos loiros. Podem ser sardentos. Quando expostos ao sol se queimam com muita facilidade e nunca se bronzeiam. Pele considerada muito sensível. Fototipo II Explicação: Indivíduo branco, com pele clara, olhos azuis, verdes ou castanhos claros e cabelos loiros ou ruivos. Quando expostos ao sol se queimam com facilidade e bronzeiam muito pouco. Pele considerada sensível. 6 Fototipo III Explicação: Indivíduo moreno claro. Pode possuirolhos claros ou não, porém sempre com cabelos um pouco mais escuros que o fototipo anterior. Quando expostos ao sol, queimam e bronzeiam moderadamente. Pele com sensibilidade considerada normal. Link do vídeo que complementa o tópico: https://www.youtube.com/watch?v=FpPnq5WvN1s (a partir do min 4) Fototipo IV Explicação: Indivíduo moreno moderado. Possui pele clara ou morena clara, cabelos castanhos escuros e olhos escuros. Quando expostos ao sol queimam-se pouco e bronzeiam-se com facilidade. Pele com sensibilidade considerada normal. Fototipo V Explicação: Indivíduo moreno escuro. Possui pele morena escura, cabelos escuros e cacheados. Quando expostos ao sol raramente se queimam e se bronzeiam bastante. Pele com sensibilidade considerada baixa (pouco sensível). Link do vídeo que complementa o tópico: https://www.youtube.com/watch?v=FpPnq5WvN1s (a partir do min 4) Fototipo VI Explicação: Indivíduo negro. Possui pele e olhos negros. Cabelos negros e crespos (étnicos). Quando expostos ao sol nunca se queimam uma vez que a sua pele é totalmente pigmentada. Pele considerada insensível. Link do texto que complementa o tópico: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4318&fase=imprime 2.3.2. Tipos de pele Quanto ao grau de oleosidade, a pele pode ser normal, seca ou oleosa. Mas, apesar dessa divisão, todas as peles têm uma concentração maior de glândulas sebáceas na zona T do que nas regiões laterais da face. Assim, todas as peles secas são menos secas na região médio-facial, o que também ocorre com as peles normais e oleosas. A pele acneica não corresponde a 7 um tipo especial de pele, e sim uma doença ‒ ou predisposição a ela ‒ própria das pessoas de pele oleosa: a acne. Cada pessoa tem seu próprio metabolismo, que varia de acordo com a herança genética, os hábitos alimentares, os ambientes em que vive, entre outros fatores. A pele reage a essas condições biológicas e climáticas e se constitui de formas distintas: pode ser seca, oleosa, normal, acneica, ou sensível. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2008). Link do texto que complementa o tópico: http://biblioteca.univap.br/dados/000001/000001C2.pdf (p. 24 e 25) Vejamos a seguir a classificação existente: Pele oleosa: É a pele que produz maior quantidade de secreções sebáceas e sudoríparas e, por isso, tem aparência espessa, brilhante e úmida. Seus poros são visíveis, pois estão sempre dilatados, o que facilita o aparecimento de cravos, principalmente no rosto, e cistos em algumas regiões do corpo. Seu pH é alcalino. Devido à superatividade das glândulas, esse tipo de pele suporta melhor as ações de agentes externos e resiste mais à ação do tempo. É importante saber que é comum as pessoas com pele oleosa ou normal terem algumas partes do corpo ressecadas, como os pés, joelhos e cotovelos. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2008) Link do vídeo que complementa o tópico: https://www.youtube.com/watch?v=yq5yquUuP6I (a partir do min 2) Pele normal: Sua aparência é saudável, pois produz gordura na quantidade certa, e apresenta um tônus adequado de elasticidade. Como resultado, é uma pele lisa, aveludada e viçosa, com elasticidade e brilho natural, o que torna os poros imperceptíveis. Por estar equilibrada e naturalmente hidratada, ela possui a quantidade ideal de oleosidade. Raramente, apresenta espinhas e cravos, nem qualquer sensação de incômodo. Seu pH é fisiológico. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2008) 8 Pele acneica: A pele acneica é muito oleosa e brilhante. Costuma apresentar áreas inflamadas e com pontos avermelhados, em decorrência da presença de cravos e espinhas. O rosto, o peito e as costas costumam ser as áreas mais afetadas - devido ao número maior de glândulas sebáceas que possuem. Mais do que um problema estético, os cravos e espinhas normalmente sinalizam um desequilíbrio orgânico e, portanto, exigem cuidados específicos. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2008) Pele sensível: É o tipo de pele frágil, fina e bastante irritável. Fica avermelhada com facilidade, pois reage facilmente ao contato com agentes externos, como sol, cosméticos inadequados, variações climáticas etc. Muitas vezes responde com ardor ou prurido ao contato com algum cosmético ou medicamento, estimando-se que este tipo de pele ocorra em 10% dos usuários de cosméticos. Tal reação negativa não se caracteriza como alergia, pois, ao utilizar o mesmo produto em outra parte do corpo não há reação de intolerância. De modo geral, as peles claras têm maior tendência a apresentar sensibilidade. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2008) Pele seca: Mais comum a partir dos 35 anos de idade. É mais fina e sensível, com tendência a escamações. Tem pouco brilho, devido a falta de umidade natural, com tendência a apresentar rugas precoces ao redor de olhos e boca. Se pH é ácido. Tem como características: fina, opaca, poros invisíveis, rugas finas, descama fácil, sensível e mais sujeita ao envelhecimento precoce. A pele seca é pouco hidratada, sofrendo muito com a ação do sol, do vento e do frio. Necessita de cuidados especiais. Devido a falta de gordura (o elemento de lubrificação e proteção), a pele entra em processo de envelhecimento precoce. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2008) Pele Mista: Possui características da pele seca e da pele oleosa. Deve-se tomar cuidado para não confundir a pele mista com a pele seca, evitando-se assim o uso de 9 produtos oleosos, que aumentam o seu problema, principalmente na Zona T. pH Alcalino – Zona T (testa, nariz e queixo); pH Ácido – Laterais da Face. Características: Zona T – pele com brilho, com poros dilatados, espessa e resistente aos agentes externos, presença de cravos, espinhas e rugas. Laterais – pele opaca, com poros pouco visíveis, fina, envelhecimento precoce e rugas finas. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2008) 2.4. Principais distúrbios hemodinâmicos (Edema, Hemorragia, Aterosclerose, Trombose, Embolia e Infarto) Esta seção é importante para conseguirmos identificar e classificar os principais distúrbios que acometem a irrigação sanguínea e o equilíbrio hídrico do corpo, como também compreender as patologias envolvidas. O edema é uma alteração hídrica intersticial, a hemorragia é uma alteração no volume sanguíneo, e trombose, embolia e infarto são alterações por obstrução intravascular. A circulação do sangue e a distribuição de líquidos são feitas pelo coração e vasos sanguíneos, e o sistema linfático é responsável por reabsorver o excesso de líquidos filtrados na microcirculação e o acúmulo de líquido no interstício ou em cavidades do organismo. O edema ocorre a partir de aumento da pressão hidrostática intravascular e diminuição da pressão oncótica do plasma. A obstrução linfática e o aumento da permeabilidade capilar são fatores que originam o edema. Quando há o aumento da pressão hidrostática sanguínea, a pressão aumenta, ocorre saída excessiva de líquido do vaso, situação comum em estados de hipertensão e drenagem venosa defeituosa (por exemplo, em casos de varizes, insuficiência cardíaca etc.). A hemorragia é a saída do sangue do espaço vascular para o compartimento extravascular (cavidades ou interstício) ou para fora do organismo. Pode ser classificada quanto ao local, podendo ser interna, quando o sangue perdido não é visível, e pode ser devido a lesões traumáticas de vísceras internas ou grandes vasos; 10 ou externa quando ocorre em uma região exposta do corpo. Os sintomas da hemorragia são: fraqueza, sede, frio, ansiedade ou indiferença. Ainda sobre a classificação dashemorragias, quanto à morfologia, podem ser: Petéquias: hemorragia puntiforme (1 a 2 mm de diâmetro, são esparsas). Púrpuras: até aproximadamente 1 cm de diâmetro, ou reunião de petéquias; o termo é utilizado também para descrever quadro hemorrágico generalizado. Sufusões ou máculas hemorrágicas: manchas difusas, planas e irregulares (“equimose”). Hematoma: sangramento circunscrito formando coleção volumosa. Apoplexia: hemorragia maciça grave, intensa, com destruição orgânica e manifestações gerais graves. A aterosclerose é uma lesão endotelial caracterizada pelo acúmulo de material gorduroso nas paredes das artérias, que muitas vezes, engrossa e endurece até causar a completa obstrução de uma artéria, podendo levar à obstrução de diversas artérias do nosso corpo, impedindo a chegada do sangue rico em oxigênio e nutrientes ao tecido, e pode levar ao infarto. É ocasionada pelo tabagismo, diabetes, pressão arterial elevada, níveis altos de colesterol no sangue, dieta com alto teor de gordura, idade avançada, obesidade, histórico pessoal ou familiar de doença aterosclerótica. Seus sintomas são variáveis. A trombose é um processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro de vasos ou do coração, no indivíduo vivo. Trombos podem ser venosos ou arteriais e suas causas geralmente são genéticas por mutações do gene do fator V (mutação de Leiden) ou adquiridas em virtude de fumo, obesidade, câncer disseminado, idade, anticoncepcional. Embolia é a existência de um corpo sólido, líquido ou gasoso (êmbolo) transportado pelo sangue e capaz de obstruir um vaso. Pode alojar-se em vasos estreitos causando oclusão e subsequentemente isquemia do tecido distal, conhecida como infarto. Pode ser sólido como placa de ateroma ou líquido com gorduras ou fraturas generalizadas, ou até mesmo gasoso quando as bolhas de ar dentro da circulação podem obstruir o fluxo (mais de 100 mL). 11 A área circunscrita de necrose tecidual causada por isquemia absoluta prolongada devido a distúrbio de circulação arterial ou venosa é o infarto. 2.5. Alterações de Vasos Sanguíneos (Microvarizes e Varizes) As varizes constituem uma das doenças mais antigas de que se tem relato e, atualmente, estão presentes, em média, em torno de 30% a 40% da população brasileira. Alguns fatores de riscos são considerados, tais como ocupação, gravidez, dieta, obesidade, hereditariedade e etnia, sendo as mulheres as mais afetadas, numa razão de 4:1. Acredita-se que 70% das mulheres com idade acima de 40 anos apresentem veias varicosas. Existem dois tipos de varizes: as chamadas primárias, que aparecem influenciadas pela tendência hereditária, e as chamadas secundárias, que aparecem por doenças adquiridas no decorrer da vida, sendo de tratamento mais difícil. As varizes primárias são as responsáveis pelas antiestéticas linhas vermelhas e azuis, de diversos tamanhos, que aparecem especialmente nas pernas das mulheres e também pelas varizes de maior calibre, que são as mais frequentes. As varizes secundárias são causadas por uma doença preexistente, como fístulas arteriovenosas (congênitas ou adquiridas), traumas, angiodisplasias, síndrome pós-flebítica, compressões extrínsecas etc. As principais teorias sobre a origem das varizes primárias ou essenciais dos membros inferiores estão relacionadas com alterações na parede da veia, com modificação na estrutura do colágeno e/ou elastina, aumentando a presença de material elástico com o espessamento do vaso, incompetência valvar localizada ou segmentar e presença de fístulas arteriovenosas no nível da microcirculação. As varizes secundárias estão relacionadas com a síndrome pós-flebítica, gravidez, fístulas arteriovenosas traumáticas, angiodisplasias e compressões externas. (OLIVEIRA, 2007) Outras causas possíveis são os hormônios, é comum observarmos o aparecimento ou piora de varizes com o uso de pílulas anticoncepcionais, durante as menstruações e gravidez, bem com durante a reposição hormonal pós-menopausa; a longa permanência de pé parado, ou sentado com as pernas pendentes, como é solicitado, por exemplo, dos garçons, dentistas, barbeiros, secretárias, balconistas, cirurgiões e 12 donas de casa, a obesidade, o sedentarismo, tosse crônica e prisão de ventre também influenciam para a piora do quadro. Com os avanços no conhecimento da doença venosa crônica, houve necessidade de se expandir as definições com essa finalidade, foi elaborado, em 1994, pelo Comitê Internacional do Fórum Venoso Americano, um documento de consenso para a classificação da doença venosa, que se baseia no quadro clínico, nos fatores etiológicos, na distribuição anatômica e nos achados fisiopatológicos, denominado de classificação clínica, etiológica, anatômica e fisiopatológica. CEAP é uma classificação bastante trabalhosa para alguns profissionais quando utilizada na sua forma completa, não costuma ser utilizada nos atendimentos de pacientes médicos. Porém é possível identificar em estudos uma prevalência de 82% de telangiectasia, o que leva a acreditar que é uma característica da humanidade! Tornando-se uma doença quando se torna muito extensa, representando, dessa forma, um risco para o portador que se queixa de dor ou queimação na região, especialmente mulheres no período menstrual. As telangiectasias são pequenos capilares localizados na pele, muito finos, ramificados, em geral de coloração avermelhada, constituídos de microfístulas arteriovenosas. São também chamadas spider veins, pelo padrão tipo teias de aranha, e, na grande maioria das vezes, causam distúrbios apenas do ponto de vista estético. Podemos afirmar que as telangiectasias são definidas como dilatações intradérmicas das veias, seu diâmetro estimado é de aproximadamente 1 mm. O sangue que é bombeado pelo coração para todo o corpo é rico em oxigênio e nutrientes. O oxigênio e os nutrientes são utilizados por todas as células do nosso organismo, e o sangue que volta pelas veias para o coração é pobre em oxigênio e em nutrientes. Quando temos varizes, este sangue tende a ficar represado nas pernas. Em consequência, com o passar do tempo, os tecidos das pernas passam a ser menos oxigenados e menos nutridos. Quando não tratadas de forma correta, as varizes podem progredir e desenvolver severas complicações. É necessário encaminhar a cliente para o médico para o controle deste quadro e acompanhamento. Na terapêutica clínica das varizes, tornam-se necessárias medidas 13 gerais como: combater o excesso de peso corporal, estimular a atividade física, evitar o ortostatismo prolongado e o uso de fármacos como estrogênio/ progesterona, tireotrófico e bloqueadores do canal de cálcio (OLIVEIRA, 2007). A escleroterapia, conhecida como “aplicação”, é, no momento, o tratamento de escolha destinado às pessoas acometidas de telangiectasias. É um procedimento médico com a finalidade de ocluir o tronco varicoso em questão. A ideia é introduzir na veia uma substância irritante, que induza um processo inflamatório, levando à fibrose, fazendo com que o vaso perca seu caráter cilíndrico e excluindo-o do caminho da circulação. A vantagem do tratamento com escleroterapia é que pode ser feito em sessões no consultório médico, e o paciente pode exercer suas atividades normais em poucos dias. Desvantagem: seus efeitos colaterais ainda são um desafio para os angiologistas, dentre os quais destacam-se: coágulos dentro de veias tratadas, hipercromia, úlcera química, dor persistente, dispneia e urticária. Outras formas de tratar varizes são as cirurgias e para microvarizese telangiectasias também se utiliza o laser transdérmico. As meias de compressão também são bastante utilizadas, sempre sob indicação médica para saber exato o tipo e pressão ideal para cada paciente. Drenagem Linfática como artifício terapêutico médico/fisioterápico capaz de compensar estas mazelas da modernidade e minimizar estas carências e tentar devolver a normalidade da dinâmica dos fluidos corporais de forma generalizada, resgatando a capacidade das células interagirem mais satisfatoriamente. Promove uma verdadeira facilitação das trocas de informações entre as células, que ficam com a melhora do fluxo linfático mais vitalizadas, ou seja, menos intoxicadas e com um sistema imunológico mais ativo. Prevenindo assim a instalação de inchaços nos membros, perda de vitalidade, distúrbios circulatórios e retenção de líquidos que favoreceriam a formação de celulite e flacidez. Mais para frente no curso vocês vão ver e entender melhor sobre esta técnica, mas por agora, para poder entender as afecções do sistema circulatório, vamos finalizar com esta dica de tratamento. Estudem bastante sobre o assunto e leiam materiais 14 complementares. Devemos nos embasar teoricamente para que possamos aplicar a técnica em nossas clientes como melhor indicação possível dentro do quadro que ela se encontra. Conclusão do bloco 2 Entender e compreender a fisiologia humana é sempre estar atento ao seu cliente, é estar inserido na área de responsabilidade do âmbito profissional estético, que é a da saúde. A compreensão de fatores etiopatológicos e distúrbios da circulação em geral trará maior conhecimento de causa e efeito até mesmo de situações estéticas onde a esteticista muitas vezes não atua, mas que pode, com o conhecimento, fazer uma consultoria mais assertiva para a cliente, podendo muitas vezes encaminhá-la ao médico responsável para cuidar de quadros para os quais a cliente pode não dar sua devida importância. Nós, como esteticistas, temos o dever de informar a necessidade de um tratamento concomitante ao estético para além de se ter mais resultados estéticos, também cuidar dessa cliente como um todo, trazendo de forma holística sua saúde plena e completa. Referências do Bloco 2 BORELLI, S. As idades da pele: orientação e prevenção. 2. ed. São Paulo: Senac, 2004. OLIVEIRA, R. R. et al. Terapia alternativa para microvarizes e telangiectasias com uso de agulha. J Vasc Bras, v. 6, n. 1, p. 17-24, 2007. PORTAL EDUCAÇÃO. Processo de cicatrização e reparo tecidual. 13 mar. 2013. Disponível em: < https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/estetica/processo-de- cicatrizacao-e-reparo-tecidual/38373>. Acesso em: 3 dez. 2018. PORTAL EDUCAÇÃO. Tipos de Pele. 27 set. 2008. Disponível em: <https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/idiomas/tipos-de- pele/6342>. Acesso em: 3 dez. 2018. PRESTI, C. et al. Insuficiência venosa crônica diagnóstico e tratamento. Disponível em: <http://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/insuficiencia-venosa-cronica.pdf>. Acesso em: nov. 2018. 15 TAZIMA, M. de F.; ANDRADE VICENTE, Y.; MORIYA, T. Biologia da ferida e cicatrização. Medicina (Ribeirão Preto. Online), v. 41, n. 3, p. 259-264, 2008. Disponível em: <https://doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v41i3p259-264>. Acesso em: nov. 2018. VIEIRA, T. S.; NETZ, D. J. A. Formação da fibrose cicatricial no pós-cirúrgico de cirurgia estética e seus possíveis tratamentos; artigo de revisão. Disponível em: <http://siaibib01.univali.br/pdf/tauana%20sofia%20vieira.pdf>. Acesso em: nov. 2018.