Anamnese

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Semiologia Médica
Astério Magalhães Filho
Coordenador da Disciplina de Semiologia Médica ITPAC Porto
Mestre em Ciências IPEN/USP
Especialista em Clínica Médica SBCM/AMB
Principais fontes
 Semiologia Médica: Celmo Celeno Porto; Sétima edição; capítulos de 1 a 6; Editora Guanabara Kooga
Bates – Propedêutica Médica Essencial; Lynn S. Bickley; Sexta Edição; capítulos de 1 a 3; Editora Guanabara Kooga
Investigação
Coleta de dados subjetivos
Coleta de dados objetivos
Registro de dados
Análise de dados
Planejamento de ações
Aprendizado
Cenários
Manequins, pacientes reais
Aparência
Comportamento
Relação médico-paciente
Método Clínico
Sistematização racional
Universal (Ocidental)
Anamnese
Exame físico
Formular hipóteses diagnósticas
Estabelecer uma boa relação médico-paciente
Tomada de decisões
Dados subjetivos
O que o paciente conta a você
Anamnese / entrevista(físicos, culturais e sociais)
Sintomas
Sinal
Síndrome
Entidade nosológica (doença)
Dados objetivos
O que você detecta durante o exame
Achados de exame físico
Semiotécnica
Sinal
Preparo do ambiente
Registro dos dados
Registro de dados
Claro e organizado
Abrangente e legível
Ordem
Contribuição dos dados
Generalizar X detalhar
Abreviaturas
Análise de dados
Formular hipóteses diagnósticas
Proposta propedêutica
Proposta terapêutica
Diagnóstico sindrômico
Diagnóstico etiológico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico radiológico
Diagnóstico ultrassonográfico
Diagnóstico tomográfico
Diagnóstico endoscópico
Diagnóstico anatomopatológico
Prognóstico
Prever pelo conhecimento
Evolução
Consequências
Intercorrências
Conhecimento clínico
Exames complementares
Exame clínico
Anamnese
Identificação
Queixa principal
História da doença atual
Interrogatório sintomatológico
Antecedentes pessoais e familiares
Hábitos de vida 
Condições socioeconômicas e culturais
Exame físico
Exame físico geral
Exame físico de órgãos ou sistemas
Semiotécnica
Locais
Empatia
Proximidade
Iluminação
Privacidade
Duração
Anamnese
Pilar da medicina
Importante / difícil
Identificação / cordialidade /humildade
Fortalece a relação médico-paciente
Norteia as tomadas de decisão
Entrevista conduzida
Abrangência
Reconstituição de fatos
Elaboração criteriosa de dados
Repetição
Duração
Relação com o diagnóstico
Semiotécnica
Escuta ativa
Respostas empáticas
Questionamento direcionado
Comunicação não verbal
Formação de parceria
Empoderamento do paciente
Criança
Idoso
Personalidades diversas
História sexual
Saúde mental
Uso de drogas
Identificação
Dados individuais e coletivos
Interesse clínico e epidemiológico
Função do médico
Prontuário
Dados fidedignos
Capitulo X do Código de ética médica
Identificação
Nome
Idade
Fonte da história / confiabilidade
Sexo/Gênero
Cor/Etnia
Branca
Preta
Parda
Identificação
Estado civil
Profissão
Local de trabalho
Ocupação atual
Ocupação anteriores
Naturalidade
Identificação
Procedência
Residência
Nome da Mãe
Responsável, cuidador/acompanhante
Religião
Plano de saúde
Queixa principal
Motivo que levou a procura médica
Expressões do paciente
Temporalidade
Evitar diagnóstico
Vários motivos???
HDA
Registro cronológico
Sintoma guia
Determinar o início
Descrição minuciosa da evolução
Correlações com outros sintomas
História Início, meio e fim
HDA
Inicio
Caraterística do sintoma
Fatores de melhora ou piora
Relação com outras queixas
Evolução
Situação atual
Dor torácica 
Dor torácica retroesternal
Início súbito há 15 min após stress emocional 
Dor do tipo opressiva
Intensidade 8/10
Aumento da intensidade aos esforços
Melhoria ao repouso
Irradiação para MSE
Dor torácica retroesternal
Início insidioso há quatro dias após alimentação copiosa
Dor do tipo queimação
Intensidade 8/10
Aumento de intensidade ao deitar-se
Nega fatores de melhora
Nega irradiações
Cefaleia
Cefaleia holocraniana
Início súbito há 10 min 
Nega fator causal
 Nega quadros anteriores
Dor do tipo pulsátil
Intensidade 10/10
Associa-se náuseas, vômitos e diplopia
Nega fator de melhora ou piora ao repouso
Cefaleia hemicraniana
Início súbito há três dias após uos de café
Dor do tipo pulsátil
Intensidade 7/10
Associa-se náuseas, vômitos 
Melhora em ambientes escuros
Piora em ambientes com barulho
Semiologia Médica
Astério Magalhães Filho
Coordenador da Disciplina de Semiologia Médica ITPAC Porto
Mestre em Ciências IPEN/USP
Especialista em Clínica Médica SBCM/AMB
Interrogatório sintomatológico
Complemento da HMA
Relação com HMA
Novas hipótese
“Pente fino”
Relação médico/paciente
Promoção á saúde
Checklist
Registro de sintomas presentes e negados
“Tradução”/ Vocabulário médico
Identificação = Investigação
Visão holística
Parâmetros /Correlação
Sistematização segmentar
Chato e cansativo
Vínculo
Exercício clínico
Excelência por repetição
Modelo no portal
Modelo de IS
Antecedentes
Antecedentes pessoais fisiológicos
Antecedentes pessoais patológicos
Antecedentes familiares
Hábitos de vida
Condições socioeconômicas e culturais
Antecedentes pessoais fisiológicos
Gestação e nascimento
Desenvolvimento psicomotor e neural
Desenvolvimento sexual
Puberdade
Menarca
Sexarca
Menopausa
Orientação sexual
DUM
Método anticoncepcional ou MPF
DPP
História obstétrica
G gestações
P partos
A abortos
C cesarianas
G IV PII AI C I
Antecedentes pessoais patológicos
Doenças 
Infância / Idade adulta
Tempo 
Acompanhamento médico
Internações
Tratamento
Medicamentos
Nome
Dose 
Posologia
Tempo de uso
Adesão ao tratamento
Efeitos colaterais
Alergias
Alimentares
Substancias / Medicamentos
Afecções(asma, eczema)
Imunizações
Calendário vacinal adequado à idade
Cirurgias 
Diagnóstico
Tempo
Tipo
Local
Equipe médica
Complicações
Internações
Diagnóstico
Tempo
Tipo
Local
Equipe médica
Complicações
Traumatismos
Causas
História
Consequências
Transfusões sanguíneas
Numero
Motivo
Local
Antecedentes familiares
Parentes de primeiro grau
Cônjuge
Estado de saúde
Demais membros da família
Doenças na família
Doenças com caráter familiar
Óbito
Causa
Idade
Hábitos de vida
Alimentação
Ocupação atual e anteriores
Atividades físicas
Hábitos
Alimentação
Anamnese alimentar
Quantitativa e qualitativa
Grupos alimentares
Idade / sexo
Trabalho
Cultura
Ocupação atual e anteriores
Profissão
Tipo do trabalho
Natureza do trabalho
Ambiente laboral
Riscos
Atividades físicas
Laborais / Lazer
Tipo 
Intensidade
Frequencia
Hábitos
Habilidade e descrição
Negação é comum
Tabaco
Tipo
Quantidade
Frequência
Duração / Abstinência
Bebidas alcoólicas
Omissão / Minimizada
Tipo
Quantidade
Frequência
Duração / Abstinência
Drogas ilícitas
Omissão
Tipo
Quantidade
Frequência
Duração / Abstinência
Condições socioeconômicas e culturais
Habitação
Zona rural X Zona urbana
Condições insalubres
Saneamento básico
Coleta de lixo
Socioeconômicas
Condição econômica / financeira
Renda per capita 
Impacto direto na adesão
Condições culturais
Escolaridade
Religiosidade
Tradições
Crenças
Medicina popular
Hábitos alimentares
Vida conjugal e familiar
Investigar o relacionamento entre membros da família
Dificuldade
Oportunidade de treinamento
Empatia
Fortalecimento da relação