105002 CASOCLINICO1CITOLOGIACERVICOVAGINAL

Prévia do material em texto

Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006 65
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS MICROINVASIVO – RELATO DE CASO 1
SQUAMOUS CELLS MICROINVASIVE CARCINOMA - CASE REPORT
Roberto de CARVALHO2, Caroline Galvão LEITE3, David Ricardo da Silva PEREIRA3, Edna Ramalho de SOUZA3
e Sueleny do Socorro Lopes da SILVA 3
RESUMO
Objetivo: relatar um caso de carcinoma de células escamosas microinvasivo em uma paciente de 69 anos,
demonstrando a elucidação diagnóstica e a importância dos métodos preventivos. Relato do caso: paciente G9
P6N A3, encaminhada ao Ambulatório de Patologia Cervical e Colposcopia da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará (FSCM), devido sangramento vaginal vermelho rutilante, há 7 meses, e citologia
evidenciando alteração de células escamosas sugestiva de carcinoma invasivo. Ao exame colposcópico,
observaram-se aspectos anormais: zona de transformação atípica com epitélio branco grosseiro e vasos atípicos
irregulares, Schiller positivo, prova do iodo negativa. O resultado histopatológico da biópsia dirigida por
colposcopia foi - carcinoma de células escamosas microinvasor -, concordando com o exame citológico.
Considerações finais: o exame citológico ou Papanicolau, a colposcopia e a biópsia com exame histopatológico
constituem importantes métodos preventivos para neoplasia cervical, conforme comprovado neste estudo.
DESCRITORES: câncer de colo uterino; papanicolau; carcinoma microinvasor.
RELATO DE CASO
INTRODUÇÃO
O câncer de colo de útero representa uma das
neoplasias mais freqüentes no sexo feminino,
especialmente, nos países em desenvolvimento, com
significativas taxas de mortalidade e constituindo um
verdadeiro problema de Saúde Pública3,9,14,15.
A descoberta de cânceres iniciais e de condições
pré-cancerosas é de grande importância, pois, torna-se
evidente que grande parte dos tumores invasivos é
curada pela ressecção precoce e pelo tratamento eficaz;
mais importante, ainda, é que muitas pacientes com
condições pré-cancerosas têm essas lesões erradicadas,
oportunamente, por um tratamento adequado. Essa
melhora dramática é explicada em grande parte pela
eficácia do teste citológico de Papanicolaou na detecção
de pré-cânceres cervicais e ao fácil acesso ao colo
uterino para colposcopia e biópsia4 .
A doença se inicia em idade precoce e tem
evolução lenta, estimando-se que o tempo entre a lesão
inicial e a fase clinicamente detectável é de 15,6 anos12.
O carcinoma invasor do colo uterino é quase
sempre assintomático nas formas inicial e pré-invasiva,
com episódios de perda de sangue ao coito. Define-se
carcinoma microinvasor aquele que invade o estroma
de forma precoce, originando-se ao nível da junção
escamo-colunar, no canal endocervical ou no orifício
externo cervical. A evolução das lesões precursoras
(NIC II / III; SIL-alto grau) para o carcinoma é de 20
anos aproximadamente7 . O prognóstico depende da
presença de metástase glanglionares7 .
Nas fases de invasão franca, a perda de sangue
induzida ou espontânea é o sinal mais sugestivo e o
corrimento aquoso, fétido, comumente de cor rósea é
constante13 .
Com relação aos agentes sexualmente
transmissíveis, o HPV é considerado, atualmente, um
importante fator na oncogênese cervical, porém outros
cocarcinogênios, o estado imunológico do indivíduo, a
nutrição e inúmeros outros fatores ditam se a infecção
1 Trabalho realizado no ambulatório do DAMI-II da Universidade Federal do Pará
2 Prof. Assistente da disciplina Tocoginecologia da UFPA-Setor de Colposcopia
3 Graduandos de Medicina da UFPA
Recebido em 20.03.2006 - Aprovado em 21.06.2006
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 200666
pelo HPV continua subclínica (latente), transforma-se
em um pré-câncer ou acaba progredindo para um
câncer4 .
No diagnóstico do pré-câncer cervical, a
citologia, colposcopia e patologia estão interligados e
são complementares. Quando usados em associação, a
acurácia fica próxima de 100%. O emprego isolado
desses exames implica em margem de erro ao redor de
10 a 15%12,18.
Os procedimentos empregados em exames de
prevenção são variáveis: quando se deseja rastrear uma
população, procede-se à anamnese dirigida e citologia
oncótica; se o objetivo for aclarar citologias suspeitas
ou positivas executa-se o exame ginecológico,
propriamente dito, e a colposcopia, seguida de biópsia
dirigida e avaliação anatomopatológica1 0
Sobre o carcinoma microinvasivo, a FIGO
aprovou uma modificação no estádio I, em 1994, em
que o estádio Ia1 inclui lesões com profundidade
máxima de 3 cm e o estádio Ia2 agrupa neoplasias com
mais de 3 e menos de 5 cm de profundidade. A principal
característica desse grupo é o rompimento da membrana
basal e a penetração no cório conjuntivo. O carcinoma
microinvasivo deve ser diagnosticado somente em
biópsias representativas que contenham toda a lesão
ou, preferencialmente, em peça oriunda de conização
cervical 12,13. Na avaliação histopatológica das peças de
cirurgias de conização, pode ser encontrada doença
invasora ou microinvasora não diagnosticada na biópsia
em mais de 10% dos casos19,20.
OBJETIVO
Relatar um caso de carcinoma de células
escamosas microinvasivo em uma paciente de 69 anos,
demonstrando a elucidação diagnóstica e a importância
dos métodos preventivos.
RELATO DE CASO
Identificação
MLFC, sexo feminino, 69 anos, casada,
paraense, atendida no Ambulatório de Patologia
Cervical e Colposcopia da FSCMP.
Queixa principal
Sangramento vaginal
Historia da doença atual
Paciente refere sangramento vaginal há cerca
de 7 meses, de intensidade moderada, de aspecto
vermelho rutilante e, por vezes, misturado a um liquido
branco (sic), e dor no baixo ventre de grande
intensidade.
Antecedentes ginecológicos, obstétricos e
cirúrgicos
Menarca aos 15 anos; coitarca aos 23 anos;
parceiros sexuais, 3; menopausada há 23 anos; não
soube referir antecedente de DST.
Não realizou terapia de reposição hormonal,
cauterização, nem curetagem.
História de dispareunia, sinorragia e corrimento
sanguinolento, G9 P6N A3.
Antecedentes pessoais e familiares
Paciente hipertensa, com história familiar de
câncer de mama.
Exame especular
Colo ectopiado e sangrante, com conteúdo
vaginal sanguinolento.
Conduta no momento da admissão
Paciente foi submetida a PCCU e encaminhada
para a realização de colposcopia e biópsia dirigida, com
fragmento encaminhado para análise histopatológica.
PCCU
Citologia no 06/0391, estudo 1396, data da
colheita 31/01/06, realizado pela Dra Terezinha
Carvalho: - alteração de células escamosas,
(carcinoma?); esfregaço exibindo hemorragia, necrose,
solinqueratose, intensa degeneração e células
escamosas atípicas.
Colposcopia
Data 01/02/2006, registro Nº 06/524, médico
responsável Dro Roberto de Carvalho : - aspectos
colposcópicos anormais; zona de transformação atípica
com epitélio branco grosseiro e vasos atípicos,
irregulares, caóticos -. Teste de Schiller positivo, prova
do iodo negativo.
Biópsia
Data 10/02/06, Registro: Nº 004-0003270/C-
250519, realizada pela Drª Vanda Arnaud. Diagnóstico:
- Carcinoma de células escamosas microinvasor.
DISCUSSÃO
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA)
e Ministério da Saúde, o câncer de colo de útero ocupa
o terceiro lugar em incidência e o quarto lugar em
mortalidade. As regiões que apresentam maior número
de casos são: Norte (22/100.000), Nordeste (17/
100.000) e Centro-Oeste (21/100.000) . Belém e
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006 67
Goiânia são os locais de maior incidência dessa
neoplasia2 .
Para o ano de 2006, estima-se a ocorrência de
19.260 novos casos de câncer do colo do útero, sendo
que se torna relevante na faixa etária de 20 e 29 anos,
atingindo o seu pico entre 45 e 49 anos 2.
No caso clínico descrito, concordando,
parcialmente, com a faixa etária mais atingida, tem-sea
idade de 69 anos, o que supõe que a infecção tenha
ocorrido em idade mais precoce.
Sabe-se que este tipo de câncer é, em princípio,
uma doença evitável, uma vez que apresenta evolução
lenta, com longo período entre o aparecimento das
lesões precursoras e o seu desenvolvimento; estima-
se que este tempo seja, em média, de 15,6 anos5,11,14,16.
Devido este longo período de evolução, é possível
o diagnóstico em uma fase inicial da lesão, até mesmo
em mulheres assintomáticas, quando o tratamento
possui baixo custo e apresenta altas taxas de cura,
permitindo alterar o quadro epidemiológico da
doença11,16.
O Papilomavírus continua sendo um importante
agente causal deste câncer ,estando os fatores de riscos
relacionados ao número de parceiros e iniciação sexual
precoce. Outros fatores sugeridos na etiopatogenia do
câncer cervical seriam o uso de anticoncepcionais orais,
multiparidade, DSTs (HSV-2, Chamydia trachomatis,
outros), tabagismo, exposição ao HIV e
imunossupressão6 .
Entretanto, cerca de 15% dos tumores malígnos
cervicais não estão envolvidos com o HPV, indicando
outros modos de desenvolvimento, incluindo mutações
genéticas no hospedeiro4 .
Durante a anamnese e exame físico da referida
paciente não foram identificados achados clínicos
sugestivos de infecção por HPV.
Muitas mulheres são assintomáticas e só
descobrem a doença através do preventivo.
Sangramento vaginal, sangramento pós-coito,
corrimento vaginal e dor pélvica pode ocorrer em
mulheres com doença invasiva. A doença avançada
apresenta-se com sinais e sintomas de envolvimento
pélvico local, que incluem edema de perna e dor no
dorso e membro inferior8 .
Uma das estratégias mais bem sucedidas para a
prevenção de câncer de colo de útero é a realização do
exame citológico de Papanicolaou, sendo um método
de baixo custo, simples e de fácil execução, permitindo
o rastreamento ou screening das lesões em fases
iniciais5,11,14,16. O êxito no rastreamento do câncer de
colo uterino e de suas lesões precursoras está
relacionado a acuidade diagnóstica do exame
colpocitológico5,6.
Os procedimentos empregados em exames de
prevenção são variáveis: quando se deseja rastrear uma
população, procede-se à anamnese dirigida e citologia
oncótica; se o objetivo for aclarar citologias suspeitas
ou positivas executa-se o exame ginecológico
propriamente dito e a colposcopia, seguida de biópsia
dirigida e avaliação anatomopatológica17 .
Concordando com os estudos de Ribalta e
FOCCHI, para a elucidação diagnóstica do caso foi
realizado, inicialmente, o PCCU, sendo encontrado
esfregaço exibindo hemorragia, necrose, soliqueratose,
intensa degeneração e células escamosas atípicas.
Histologicamente, existem 2 tipos de neoplasia
do colo uterino: o epidermóide que surge ao nível da
junção escamo-colunar e o adenocarcinoma que surge
no epitélio glandular da endocérvix, sendo o primeiro
mais freqüente (numa relação de 20:1). Devido a sua
localização, o epidermóide apresenta maior facilidade
de diagnóstico através dos métodos citopatológocos e
colposcópicos1 .
Neste estudo, o exame histopatológico conclui
presença de carcinoma de células escamosas
microinvasivo, concordando com a maior incidência
deste tipo de neoplasia levantada na literatura.
Fig. 1 - Vasos atípicos do colo uterino ao filtro verde
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 200668
SUMMARY
SQUAMOUS CELLS MICROINVASIVE CARCINOMA - CASE REPORT
Roberto de CARVALHO, Caroline Galvão LEITE, David Ricardo da Silva PEREIRA, Edna Ramalho de SOUZA e
Sueleny do Socorro Lopes da SILVA
Objective: report a case of squamous cells microinvasive carcinoma in a patient of 69 years, demonstrating the
diagnostic elucidation and the importance of the preventive methods. Case report: patient G9 P6N A3, directed to
FSCM-PA´s Cervical Pathology and Colposcopic clinic due to a 7 months iridescent vaginal bleeding and cytology
evidencing squamous cells alteration suggestive of invasive carcinoma. In colposcopic examination one observed
abnormal aspects: atypical transformation zone with thick white epithelium and irregular atypical vessels, positive
Schiller, negative iodine test. The histopatological results of the directed biopsia for colposcopia was flaky cells
microinvasive carcinoma, according to the cytological examination. Final considerations: the cytological
examination or Papanicolau, the colposcopy, and the histopatological results of the directed biopsia is an important
preventive method for cervical neoplasia.
KEY-WORDS: uterine colo cancer; papanicolau; squamous cell carcinoma .
REFERÊNCIAS
01. ALEIXO NETO, A. Epidemiological aspects of cervical cancer. Revista Saúde Pública,1991;25(4):326-333.
02. BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio da Janeiro:INCA,2005.DERCHAIN,
SFM; FILHO, AL; SYRJANEN, KJ. Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento. Rev Brás Ginecol Obstet. 2005;
27(7):425-33.
03. CORDEIRO, MRA; COSTA, HLFF; ANDRADE, RP; BRANDÃO, VRA; SANTANA, R. Inspeção visual do colo uterino após
aplicação de ácido acético no rastreamento das neoplasias intra-epiteliais e lesões induzidas por HPV. Rev Brás Ginecol Obstet.
2005; 27(2):51-7.
04. CRUM, CP - Aparelho Genital Feminino. In: ROBBINS - Patologia Estrutural e Funcional, 5° ed. Rio de Janeiro: Ed.
Guanabara, p. 943-944, 1996.
05. DERCHAIN, SFM; FILHO, AL; SYRJANEN, KJ. Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento. Rev Brás Ginecol
Obstet. 2005; 27(7):425-33.
06. F X BOSCH, A LORINCZ, N MUÑOZ, C J L M MEIJER AND K V SHAH.The causal relation between human papillomavirus
and cervical cancer. J. Clin. Pathol. 2002;55:244-265.
07. GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA. XII Curso Intensivo de Formación Continuada. Laboratorios Meorini SA e Ergan SA.
Madrid ,2005.
08. GRIGGS, JJ; DESCH, CE - Tumores Sólidos. In: CECIL - Medicina Interna Básica, 5° ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, p.
451, 2002.
09. HIGUERA, PSS. Câncer de cérvice uterino. SEMERGEN. 2002; 28(3):145-51.
Fig. 2 - Vasos atípicos, caóticos em paciente de 69 anos Fig. 3 - Epitélio aceto branco grosseiro
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006 69
10. HILDESHEIM, A; GONZÁLEZ, AB. Etiology and prevention of cervical adenocarcinoma. Journal of the National Cancer
Institute. 2006; 98(5):292-93.
11. LEAL, EAS; JÚNIOR, OSL; GUIMARÃES, MH; VITORIANO, MN; NASCIMENTO, TL; COSTA, OLN. Lesões precursoras
do câncer de colo em mulheres adolescentes e adultas jovens do município de Rio Branco - Acre. RBGO. 2003; 25(2):81-86.
12. LIMA, GR; OLIVEIRA,VC; GONÇALVES, WJ; RIBALTA, JCL - Carcinoma invasor do Colo Uterino. In: PRADO - Atualização
Terapêutica, 19° ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas, p. 1031-1032, 1999.
13. LIMA,GR; MARTINS, NV - Oncoginecologia. Rio de Janeiro, São Paulo: Ed. Atheneu, p. 105-110, 1992.
14. NICOLAU, SM; GONÇALVES, WJ; RIBALTA, JCL; LIMA, GR. Carcinoma Invasor do colo do Útero. In: Baracat EC, Lima
GR. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina – Ginecologia. 1 ed. Barueri (SP):
Editora Manole; 2005; p.503-11.
15. NUNES, J; KOLFMAN, RJ; MATTOS, IE; MONTEIRO, GTR. Confiabilidade e validade das declarações de óbito por câncer
de útero no município de Belém, Pará, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2004; 20(5):1262-1268.
16. PINHO, AA; MATTOS, MCFI. Validade da citologia cervicovaginal na detecção de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de
colo de útero. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. 2002; 38(3):225-231.
17. RIBALTA, JCL; FOCCHI, J. Colposcopia. In: Baracat EC, Lima GR. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/
Escola Paulista de Medicina – Ginecologia. 1 ed. Barueri (SP): Editora Manole; 2005; p.29-37.
18. SINGER, A; MONAGHAN, JM - Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital Inferior. Porto Alegre: Ed. Artes
Médicas, p. 47, 1995.
19.PRENDIVILLE W, CULLIMORE J, NORMAN S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of
management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1054-60.
20. LEE KE, KOH CF, WATT WF. Comparison of the grade of CIN in colposcopically directed biopsies with that in outpatient loop
electrosurgical excision procedure (LEEP) specimens: a retrospective review. Singapore Med J 1999; 40:694-6.
Endereço para correspondência
Roberto de Carvalho
Av. Serzedelo Correa, 354
Belém, PA
Fone: 99810060