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PERITÔNIO
Luciano Sampaio Guimarães – Medicina UFPE 144
A cavidade abdominal é separada da torácica pelo diafragma, mas se continua com a cavidade pélvica (cavidade abdominopélvica), sendo arbitrariamente divididas pela linha terminal. Devido ao trajeto do peritônio, são distinguidas: 
Cavidade Peritoneal: não é uma cavidade propriamente dita, mas sim várias fendas situadas entre os órgãos intraperitoneais.
Espaço extraperitoneal: todos aqueles espaços fora do peritônio, como
- retroperitoneal → entre a parede posterior do abdome e o peritônio parietal;
- pré-peritoneal → na frente do peritônio, na parede anterior do abdome (quase não existe);
- subperitoneal → abaixo, engloba os espaços retropúbico, que é posterior à sínfise púbica e anterior à bexiga e o retroinguinal, na pelve menor.
A cavidade abdominal pode ser dividida em superior e inferior, tendo como ponto de referência a linha umbilical (clínica) ou o colo transverso (anatomia). 
*Importante: o único órgão verdadeiramente intraperitoneal é o ovário, o resto é considerado peritonizado.
O peritônio é a membrana serosa da cavidade peritoneal, situada no interior dos espaços abdominal e pélvico. Possui dois folhetos, um que recobre a superfície dos órgãos intraperitoniais, o peritônio visceral, e outro que recobre as paredes, o peritônio parietal.
O líquido peritoneal atua melhorando a mobilidade dos órgãos intraperitoneais, facilitando o deslizamento deles entre si e entre as paredes. A superfície do peritônio atinge cerca de 2 m².
Ascite: acúmulo progressivo de líquido na cavidade peritoneal, pode ser causado por aumento da pressão vascular, redução da pressão coloidosmótica do sangue ou devido a tumores e inflamações.
Peritonite: como o peritônio tem uma área e uma capacidade de absorção muito grande, as infecções bacterianas são muito perigosas e podem atingir rapidamente a circulação sistêmica, causando insuficiência circulatória (choque por endotoxinas). Como consequência de uma peritonite, pode haver fusão de folhetos peritoneais, causando dores ou até mesmo obstrução intestinal.
O peritônio parietal apresenta inervação sensitiva pelos nervos segmentares (espinhais), exceto na face inferior do diafragma, cuja inervação se dá pelo nervo frênico. O peritônio visceral possui fibras nervosas, mas é quase insensível à dor.
Situações dos Órgãos
Intraperitoneal: órgão recoberto pelo peritônio visceral por todos os lados e ligado ao espaço extraperitoneal por meio de um meso.
Extraperitoneal: situado externamente à cavidade peritoneal.
Retroperitoneal: atrás do peritônio parietal, recoberto anteriormente (no geral, apenas parcialmente) por ele.
Subperitoneal: abaixo do peritônio parietal, é recoberto em sua face superior pelo peritônio parietal (urogenital). Exemplos são bexiga, reto, próstata, glândula seminal e colo do útero.
- extraperitoneal primário: desde a origem embrionária, não se encontrava envolvido por peritônio (ex: aorta)
- extraperitoneal secundário: encontrava-se dentro da cavidade peritoneal mas, após desenvolvimento, apresenta uma fáscia de coalescência (ex: pâncreas)
Reflexos Peritoneais: são especializações do peritônio, pregas, relativas aos órgãos intraperitoneais, dão fixação e permite certa mobilidade uns sobre os outros.
- Meso: une uma víscera oca à parede abdominal (ex: mesocolo transverso, mesocolo sigmoide e mesentério)
- Ligamento: une uma víscera maciça à parede abdominal
- Omento: liga vísceras entre si
Mesentério: a raiz do mesentério é a transição do peritônio visceral para o parietal na parede abdominal posterior, à nível lombar, tem 15 cm e vai da flexura duodenojejunal até a junção do íleo com o ceco (ou: vértebra L2 à fossa ilíaca direita). Ao se projetar para recobrir as alças intestinais, possui, antes da alça, a margem intestinal do mesentério. É a partir do mesentério que os vasos e nervos penetram, previne a torção dos vasos.
Mesocolo: possui vasos e nervos e serve para a fixação do colo.
- mesocolo sigmoide: fixa o colo sigmoide à parede pélvica
- mesoapêndice: recobre o apêndice, forma o recesso cecal atrás dele.
- mesocolo transverso: fixa o colo transverso à parede posterior do abdome, origina-se anteriormente à cabeça do pâncreas e se fixa ao longo da margem inferior do corpo do pâncreas. Se funde com a lâmina posterior do omento maior.
*O mesocolo ascendente e o mesocolo descendente são inconstantes porque geralmente se fundem à parede posterior do abdome no quarto mês gestacional.
O mesocolo transverso divide o abdome em andar supramesocólico e andar inframesocólico, que se comunicam por recessos lateralmente, os sulcos paracólicos direito e esquerdo. A raiz do mesentério subdivide o andar inframesocólico em duas porções: a superior/direita e a inferior/esquerda.
Omento menor: estende-se entre a superfície do fígado e a curvatura menor do estômago e a parte inicial do duodeno. Sua parte cranial é densa e chamada de ligamento hepatogástrico e sua parte caudal, flácida, é chamada de ligamento hepatoduodenal. É por meio desse último que passam: art. hepática própria, v. porta do fígado e ducto colédoco (tríade hepática).
Outros ligamentos: hepatofrênico, hepatoesofágico, hepatocólico.
Omento maior: duplicação da serosa infiltrada por tecido adiposo, parte como um avental da curvatura maior do estômago, recobre as alças do intestino delgado e se funde ao colo e mesocolo transversos. É dividido em algumas porções, como:
- ligamento gastrocólico – entre a curvatura maior do estômago e o colo transverso
- ligamento gastrofrênico – entre o fundo do estômago e o diafragma
- ligamento gastroesplênico – entre a curvatura maior e o hilo do baço
A continuação desses ligamentos até a parede posterior da cavidade peritoneal é chamada ligamento esplenorrenal.
Outros ligamentos: pancreatoesplênico, esplenocólico e frenocólico.
A Bolsa Omental é o maior recesso intraperitoneal, localiza-se posterior ao estômago e ao omento menor. Seu único acesso natural é através do forame omental, situado na margem direita do ligamento hepatogástrico e parte superior do duodeno. 
A partir dele é atingido o vestíbulo da bolsa omental, e depois, o espaço principal. Esse espaço se divide em três recessos: 
esquerda – recesso esplênico da bolsa omental (entre ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal)
cranial – recesso superior da bolsa omental (entre veia cava inferior e o esôfago)
caudal – recesso inferior da bolsa omental (entre o estômago e o colo transverso)
Como o pâncreas localiza-se atrás do espaço delimitado pela bolsa omental, essa via de acesso cirúrgico é fundamental.
Hérnia Interna: aprisionamento de alças intestinais livres nos recessos. Caso ocorrer em um dos recessos duodenais, é chamada de hérnia de Treitz, ocorrendo obstrução da passagem do conteúdo intestinal. Casos graves chegam a uma oclusão intestinal (íleo mecânico/paralítico). Se comprimir os vasos e nervos do segmento aprisionado, há um íleo de estrangulamento, além de gerar necrose.
Relações Peritoneais na Pelve
O peritônio parietal também recobre parte da pelve menor, denominando-se peritônio urogenital. Há diferenças entre os sexos:
Pelve masculina: o ponto mais inferior da cavidade peritoneal é a escavação retovesical, formada quando o peritônio parietal que cobre a parede posterior do abdome se flete sobre o ápice da bexiga urinária.
Pelve feminina: há a formação de duas bolsas, a escavação vesicouterina, entre a parede posterior da bexiga e a parede anterior do útero, e a escavação retouterina, entre a parede posterior do útero e a parede anterior do reto.
Recessos da Cavidade Peritoneal
São distinguidos em:
Prolongamentos na parede posterior da cavidade peritoneal: formados a partir da transição de um segmento do trato digestório da posição de retroperitoneal para intraperitoneal ou vice-versa (ex: recesso duodenojejunal superior)
Espaços de Drenagem: delimitados de maneira incompleta, localizados entre os locais de fixaçãodos órgãos ou de seus segmentos. (ex: recesso hepatorrenal)
Extensos espaços adicionais, como a bolsa omental, a escavação retouterina (fundo de saco de Douglas), a escavação retovesical.
Recessos, fossas e pregas peritoneais
Os recessos subfrênicos estão abaixo do diafragma e delimitados pelo ligamento falciforme e coronários do fígado. 
O recesso sup-hepático contém o recesso hepatorrenal e é uma fenda entre o fígado, colo transverso, estômago e omento menor. Em caso de acúmulo de líquido, hemorragias intra-abdominais, em pacientes deitados (decúbito dorsal), o local de maior acúmulo de líquido é esse recesso hepatorrenal, podendo ser visualizado na ultrassonografia e chamado de Bolsa de Morrison.
A prega duodenal superior é o que forma o recesso duodenal superior, que existe acima do recesso paraduodenal, delimitado pela prega paraduodenal. Há, ainda, abaixo deles, o recesso duodenal inferior. Antes da flexura duodenojejunal, ainda na porção ascendente do duodeno, há o recesso retroduodenal.
O mesocolo sigmoide delimita o recesso sigmoideo. Quando o íleo desemboca no ceco, ele possui um recesso ileocecal superior, delimitado pela prega cecal vascular. Abaixo dessa desembocadura, há o recesso ileocecal inferior. Anterior a ele, há o recesso ileocecal. Atrás do mesoapêndice, é formado o recesso cecal.
A prega umbilical mediana é o resquício do úraco. As pregas umbilicais mediais são resquícios das artérias umbilicais. O espaço delimitado entre elas é a fossa supravesical. As pregas umbilicais laterais contém os vasos epigástricos e delimitam, junto com as mediais, a fossa inguinal medial. A fossa inguinal lateral está lateral à prega lateral.
Os sulcos paracólicos direito e esquerdo são laterais ao colo ascendente e descendente, são comunicações entre os dois andares delimitados pelo colo transverso. A raiz do mesentério, que divide o andar inframesocólico, do lado direito apresenta o sulco mesenterocólico direito e do lado esquerdo, o sulco mesenterocólico esquerdo.
1 – área nua do fígado
2 – ligamento coronário
6 – ligamento hepatorrenal
11 – ligamento gastrofrênico
12 – ligamento gastroesplênico
13 – ligamento frenocólico
14 – mesocolo transverso
17 – ligamento hepatoduodenal
19 – raiz do mesentério
27 – escavação retouterina
28 – ligamento largo do útero
29 – escavação vesicouterina
31 – prega umbilical mediana
32 – prega umbilical medial
33 – fossa supravesical
34 – prega umbilical lateral
35 – fossa inguinal medial
36 – fossa inguinal lateral
Funções do Peritônio
Local mais provável de ocorrer abscesso/peritonite em perfuração da parede posterior do estômago
Local mais provável de ocorrer abscesso/peritonite em úlcera na porção superior do duodeno
Qual a artéria do mesocolo transverso?
Qual o recesso/espaço que a bolsa omental é contínua?
Respostas de questões no gabarito da 141:
O forame omental comunica a bolsa omental com o recesso hepatorrenal. O recesso hepatorrenal comunica-se com o recesso subfrênico direito e com o sulco paracólico direito. O recesso sub-hepático é provavelmente o espaço intra-abdominal mais frequentemente infectado em consequência de apendicite, abscesso do fígado, úlceras duodenal e gástrica perfuradas, perfuração da árvore biliar.
A bolsa omental é a mais frequentemente afetada por abscessos devido a perfuração gástrica posterior ou pâncreas inflamado. O recesso sub-hepático direito pode ser secundariamente afetado devido à comunicação pelo forame omental.