Abortamento: Causas e Condutas

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Hemorragias de Primeira Metade da Gestação
Sangrando com menos de 22 semanas hemorragia da primeira metade da gestação: 
- Mola (tem uma aula só de Doença Trofoblástica Gestacional)
- Aborto
- Gestação Ectópica (tem uma aula só de Gestação Ectópica)
ABORTAMENTO
Abortamento: processo de interrupção da gestação em idade gestacional inferior a 22 semanas. Aborto é o produto do abortamento. 
Aborto Precoce < = 12 semanas (mais comum) 
Aborto Tardio: 12 sem + 1 dia até 22 semanas. 
Em torno de 25% das gestantes abortam. 
A definição de aborto em curso e ameaça de aborto se dá pelo toque vaginal, aonde se avaliar perviedade do colo uterino. 
Qual a principal causa de abortamento na espécie humana? Cromossomopatias.
Anamnese
Exame especular: avalia a quantidade de sangramento ou mesmo a saída de produto conceptual pelo colo do útero. 
Toque vaginal: avalia se o colo está pérvio ou impérvio.
Ameaça de Abortamento: colo impérvio ao toque vaginal, dor leve (cólicas pouco intensas), sangramento discreto/moderado ao exame especular, PA e pulso normal (paciente compensada hemodinamicamente). Exames: USG TV (e o concepto está vivo), tipagem sanguínea e fator RH. 
Conduta: expectante, controle clínico e USG TV 
Obs.: 50% das ameças de aborto culminam em aborto. 
- Na espécie humana a prevalencia de aborto é de 20%.
- Mal formação é diferente de cromossomopatias. O segundo é contempla em alguns casos a mal formação. 
Obs.: beta-HCG a partir 2000 detecta saco gestacional no USG. Se acima desse valor, e não houve saco gestacional no útero, vou investigar fortemente gravidez ectópica.
Abortamento em curso (ou abortamento incompleto) - Colo pérvio ao toque vaginal, dores/cólicas intensas, sangramento intenso, paciente instável hemodinamicamente, saco gestacional irregular e o produto está saindo. Saída de coágulos e material ovular pelo exame especular.
Exames: tipagem sanguínea, fator RH e USG TV (confirma o diagnóstico, mas não é imprescindível), B-HCG.
Conduta: expectante até a saída do material conceptual e se não virar um abortamento completo (ou seja, a placenta não sair) fazemos curetagem.
Aborto inevitável - Ainda é abortamento em curso (incompleto) - concepto já saiu, mas a placenta ainda não saiu e está sangrando, hipotensa, taquicárdica, dores intensas, colo pérvio, saída de coágulos e material ovular do colo ao exame especular
Conduta: fazemos curetagem e pedimos tipagem sanguínea e fator RH. 
Abortamento retido: colo impérvio, sem sangramento.
Exames: o diagnostico é pelo USG TV ausência de atividade cardíaca em embrião com CCN > 7cm e ausência do embrião em saco gestacional com diâmetro médio > = a 25mm. Devemos pedir também tipagem sanguínea e fator RH porque esta mulher vai expelir sozinha e sangrar ou então fazer curetagem, se não expelir naturalmente. 
As outras três imagens de cima são o curso posterior do aborto retido – primeiro permeabilização do colo e depois expulsão do concepto.
Primeira evidencia ultrassonográfica é o saco gestacional (em torno de 4 semanas), em torno de 5 semanas já dá para visualizar um embrião dentro do saco gestacional, quando o comprimento cabeça nádega for de 7cm o embrião deve ter atividade cardíaca.
CCN ≥ 7cm deve ter atividade cardíaca, portanto, se por exemplo CCN > 7cm e não tem atividade cardíaca aborto retido.
Se o diâmetro médio do saco gestacional for ≥ 25mm temos que ver embrião. Se tem um diâmetro médio inferior a 25 mm podemos não ver ainda o embrião. 
Diâmetro médio ≥ 25mm sem embrião dentro do saco gestação anembrionada e funciona como se fosse um aborto retido mesma conduta do aborto retido
Obs.: se ecoendometrial menor ou igual a 15 mm fecha diagnóstico de aborto completo.
Obs.: endereçar o material eliminado para estudo anatomopatológico tem como objetivo avaliar se doença trofoblástica. 
Condutas: 
Abortamento retido conduta é sempre expectante (entrar no processo de abortamento de forma natural – 15 dias). No hospital esperamos 2 semanas e não esquecer de pedir a tipagem sanguínea e o exame sérico do RH. 
Aborto retido com menos de 12 semanas que já fizemos conduta expectante e a mulher não expeliu embrião em duas semanas internação, misoprostol (400 mcg)e depois curetagem, pedir tipagem e fator RH.
Aborto retido com mais de 12 semanas (feto já tem espiculas ósseas e não sairá naturalmente) Internação, fazer misoprostol para dilatar colo e ELIMINAR o feto e depois fazer a curetagem, pedir tipagem e fator RH.
Obs.: não há risco infeccioso, pois não houve quebra de barreira nenhuma.
Ameaça de aborto: deixar paciente ciente da chance de 50% de abortar, podendo administrar analgédico devido dor abdominal que esta paciente tem. 
 Abortamento completo: Cólica intensa e sangramento intenso, depois eliminação do concepto, saco gestacional e placenta a paciente fala que as cólicas pararam e o sangramento diminuiu bastante. Obs: após a eliminação do material ovular as cólicas e sangramento diminuem bastante. O colo impérvio ao toque, sangramento discreto ao exame especular e estável hemodinamicamente.
Exames: Fator RH, o conteúdo que saiu mandamos para o anatomopatológico (para descartar mola) e USG transvaginal (ecoendometrial menor igual 15mm de espessura).
Se a paciente sangrou e não trouxe conteúdo, perdeu este no vaso sanitário ou não sabe se tinha conteúdo, como sabemos se é aborto ou mola? Dosagem de Beta HCG. 
- BetaHCG em um caso de abortamento zera, aproximadamente, em torno de 3 semanas (com 3 semanas o Beta HCG deve estar indetectável). 
- Se tiver alto ainda depois de 3 semanas vamos suspeitar de mola.
A mulher pode engravidar quando? Só depois que sair o resultado do anatomopatológico porque antes de liberar esta para uma nova gestação precisamos saber se foi um abortamento completo ou se foi mola. Lembrar que se a paciente teve mola só está liberada para uma nova gestação depois de um ano do tratamento (é com o Beta HCG que fazemos o acompanhamento do tratamento de mola, se ela engravidar, prejudica o tratamento).
Abortamento habitual: 3 abortos consecutivos
Abortamento infectado:
Associado a manipulações da cavidade uterina com técnicas inadequadas e inseguras.
Infecção polimicrobiana 
Evolui rapidamente para sepse (flora vaginal endométrio paramétrios peritônio vasos linfáticos circulação sistêmica sepse).
Colo do útero pérvio, com saída de secreção purulenta e fétida do útero.	
Conduta: 
Internação e exames: HMG, hemocultura com antibiograma, coagulograma, função renal, eletrólitos, USG TV e Abdome total.
Estabilizar hemodinamicamente a paciente 
Esquema tríplice de antibioticoterapia (como em corioamnionite): Ampicilina, Gentamicina e Metronidazol. 
Curetagem uterina