Avaliação Facial..

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FICHA DE ANAMNESE FACIAL Data: / /
	
DADOS DA CLÍNICA:
Razão Social: _______________________________________________________________________________
CNPJ:_______________________________________ Telefone: ______________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________________
	
DADOS DO PACIENTE:
Nome completo: ____________________________________________________________________________
Idade: _____________RG:_____________________ CPF:_________________Telefone:__________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
	Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentado(a)? ( ) Sim ( )Não_________________________________
Antecedentes cirúrgicos? ( ) Sim ( )Não_________________________________
Tratamento estético anterior? ( ) Sim ( )Não_________________________________
Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( )Não_________________________________
Pratica atividade física? ( ) Sim ( )Não__________________________________
 É fumante? ( ) Sim ( )Não__________________________________
Alimentação balanceada? ( ) Sim ( )Não__________________________________
Ingere líquidos com frequência? ( ) Sim ( )Não__________________________________
É gestante? ( ) Sim ( )Não Filhos? ( ) Sim ( )Não Quantos?______
Faz algum tratamento médico? ( ) Sim ( )Não__________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? ( ) Sim ( )Não__________________________________
Cuidados diários e produtos em uso: ( ) Sim ( )Não __________________________________
Portador de marcapasso? ( ) Sim ( )Não __________________________________
Presença de metais? ( ) Sim ( )Não __________________________________
Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( )Não __________________________________
Qualidade do sono ( ) Boa ( ) Regular ( )Ruim
Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( )Não __________________________________
Usa método anticoncepcional? ( ) Sim ( )Não __________________________________
Hipertensão? ( ) Sim ( )Não __________________________________
Epilepsia? ( ) Sim ( )Não __________________________________
Hipotensão? ( ) Sim ( )Não __________________________________
Diabetes? ( ) Sim ( )Não __________________________________
	Avaliação Facial
BIOTIPO CUTÂNEO
( )Endérmica ( ) Lipídica ( )Alípica ( )Mista
ESTADO CUTÂNEO
( ) Normal ( )Desidratado ( ) Sensibilizado ( )Acneico ( ) Seborreico
TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera
ESPESSURA
( )Fina ( )Muito fina ( ) Espessa
ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda face ( ) Contraídos
ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
COR DE PELE
( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Parda
INVOLUÇÂO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose Local: __________________________
FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK
( ) Tipo I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V
FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOBAU
( ) I ( )II ( ) III ( ) IV ( ) V Obs.:____________________________
MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)
( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hiprocromia ( )Melanose ( )Hipercromia ( ) Melanose Solar
( ) Outros: _______________________________________
ALTERAÇÔES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( )Eritema ( ) Nevo rubi ( ) Rosácea
LESÕES NA PELE
( ) Comedões ( )Papúla ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma ( ) Nevo Melanocítico 
( ) Xantelasma ( )Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose ( ) Psoráse ( ) Outros:___________________
PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( )Alopécia ( ) Foliculite
OLHEIRAS
( ) Sim ( )Não ( )Tipo/Observação: _______________________________
FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ intenso, ++++ grave)
( )Tissular ( ) Muscular
 
Marque as alterações 
OBJETIVOS:
______________________________________________________________________________________________________________________________
TRATAMENTO PROPOSTO:
______________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACÕES:
______________________________________________________________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
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 Assinatura do Biomédico (a) Esteta Assinatura Paciente 
 CRBM: CPF: