PNEUMOLOGIA - AULA 02 - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

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PNEUMOLOGIA – AULA 02 – INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA E CRONICA
A Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) é a incapacidade (aguda) do sistema respiratório em manter a ventilação e/ou a oxigenação do organismo.
DISPNEIA
Sintoma complexo e multifatorial. 
Grande variedade de termos para sua definição.
Multiplicidade de estímulos envolvidos na sua gênese. 
Depende da interpretação-percepção do paciente.
PERCEPÇÃO DA DISPNEIA
Esforço respiratório;
Mecanorreceptores da dispneia Ficam na caixa torácica, por isso quando usamos roupas apertadas sentimos uma sensação de falta de ar. 
Quimiorreceptores da dispneia Ficam no rim. Quando ocorre falta de oxigenação no sangue, e esse sangue passa pelos rins, os quimiorreceptores se ativam e fazem com que hiperventilemos para melhorar a oxigenação. 
Desacoplamento entre estímulos aferentes e esforço ventilatório Quando você quer respirar mas o corpo não obedece. 
CAUSAS DE DISPNEIA
1. Aumento da demanda respiratória
Exercício ou descondicionamento físico 
Altitude Em grandes altitudes o ar é mais rarefeito, então há maior dificuldade em realizar atividades básicas feitas ao nível do mar, como correr. 
Anemia Se tiver poucas hemácias, vai chegar pouco oxigênio para os tecidos periféricos, e isso causa a sensação de falta de ar. 
Septicemia
Tireotoxicose Exemplo metabólico, onde tem desregulação dos hormônios tireoidianos, estimulando as células a aumentarem seu metabolismo, e isso consequentemente requer mais oxigênio, assim o corpo precisa dar conta de suprir a demanda, e se não conseguirmos, sentimos falta de ar. 
2. Ineficiência da mecânica ventilatória:
Doenças neuromusculares Miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica. Caso os músculos que expandem a caixa torácica e negativam pressão intratorácica não estejam com correto funcionamento, o ar não consegue entrar. Para esse paciente deve ser oferecida ventilação, porque ele sozinho não consegue fazer. 
Fadiga Não necessariamente há uma doença muscular, porém o músculo não está dando conta de efetivar o comando. Isso pode ocorrer após exercício físico extenuante. 
3. Aumento da resistência da via aérea:
Doença pulmonar obstrutiva crônica Canais ventilatórios ficam obstruídos devido a inflamação crônica (tabagismo)
Asma brônquica Canais ventilatórios ficam obstruídos devido a mecanismos imuno-alérgicos. 
Bronquiectasias Dilatação dos canais ventilatórios, e eles ficam irregulares, impedindo a correta passagem de ar. 
4. Alterações nas pressões parciais de O2 e CO2:
Tromboembolismo pulmonar Os vasos ficam obstruídos devido a trombo, e o sangue não consegue chegar aos pulmões. 
 Insuficiência cardíaca congestiva Causa formação de edema no pulmão. 
5. Dispnéia Psicogênica: 
Interferência do sistema límbico na percepção da respiração normal do indivíduo. 
Pacientes com transtorno do pânico são particularmente suscetíveis aos efeitos da hiperventilação.
Para chegar nesse diagnóstico, deve fazer a exclusão de demais causas. 
ETIOLOGIA DA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Disfunção do drive respiratório bulbar Disfunções nos quimiorreceptores. 
Disfunção neuromuscular ou de caixa torácica Miastenia gravis. Pode ocorrer também por trauma, como lesões nas costelas. 
Disfunção das vias aéreas DPOC, asma, crise de anafilaxia. 
Disfunção do parênquima pulmonar Como uma pneumonia difusa em ambos os pulmões.
Disfunção vascular e de ventrículo direito Como embolia pulmonar. 
Disfunção de ventrículo esquerdo Insuficiência cardíaca congestiva, estenose mitral...
FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Hipoventilação Em pacientes muito obesos, pode ocorrer que a gordura visceral atrapalhe o tórax a expandir, por isso não entra ar corretamente, e ocorre hipoventilação. Isso faz com que aumente o CO2 no sangue (principal consequência)
Alteração na difusão dos gases Nesse caso, como ocorre no embolismo pulmonar, não vai haver captação de oxigênio, então vai haver baixa de O2 (principal consequência). Na pneumonia também ocorre baixa oxigenação. Na crise de asma também ocorre baixa oxigenação. 
Alteração na relação ventilação-perfusão.
Quem regula a quantidade de CO2 circulante é a ventilação alveolar através da troca gasosa. Quanto maior a frequência de ventilação, menor a quantidade de CO2 no sangue.
Paciente com cetoacidose diabética tem um quimiorreceptor que lê essa cetoacidose e faz com que o paciente entre em hiperventilação, causando respiração de kussmaul, para que assim ocorra uma alcalose respiratória. Parar “curar” esse paciente, deve resolver a cetose, e assim a respiração dele retorna ao normal. 
ALTERAÇÃO NA VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
Baixa relação V-Q: Ventila pouco, e perfunde normal. 
Doença com preenchimento alveolar Na pneumonia a membrana alvéolo-capilar toda inflamada com exsudato. Ainda ocorre troca gasosa. 
Doença com colapso alveolar;
Doenças de pequenas vias aéreas.
Alta relação V-Q: ventilação normal, e perfunde pouco ou nada. 
Embolia pulmonar
Choque hemodinâmico.
CLASSIFICAÇÃO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I: HIPOXÊMICA Deve dar oxigênio. 
Pneumonia.
Hipoxia predominando sobre hipercapne
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II: HIPOVENTILAÇÃO Deve realizar ventilação alveolar. 
Hipercapne predomina sobre hipoxia
APRESENTAÇÃO CLINICA DA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Conforme a doença-causa base:
Taqui-dispnéia ou bradipnéia
Hipoxemia, associada ou não a hipercapnia Deve fazer gasometrial arterial. 
Sinais de Insuficiência Ventilatória Verificar batimento de asa de nariz, lábios semicerrados, retração da fúrcula supra e infra esternal, retração de musculatura intercostal e a frequência respiratória. 
OBS:
Paciente com pneumonia: dispneia, dor torácica, febre, tosse com secreção
DPOC: Tabagista, tosse com secreção crônica, peito chiando.
Embolia pulmonar: dispneia, hemoptise, dor torácica ventilatorio-dependente.
Deve ser notada:
Presença de tosse;
Escarro purulento ou hemoptoicos;
Dispnéia com sibilância;
Sinais e sintomas de Insuficiência Cardíaca.
SEMPRE:
A gravidade deve ser acessada pela intensidade da Insuficiência Ventilatória, somada à graduação da oximetria e hipercapnia.
A Gasometria Arterial não é exame obrigatório, mas deve ser sempre realizada na IRpA grave.
GASOMETRIA ARTERIAL
Deve colher sempre que houver sinais de insuficiência respiratória.
Geralmente é feita através da artéria radial. 
O que esperar de um paciente que acabou de sair de um quadro de cetoacidose diabética?
Dispneico e hiperventilando (respiração de Kussmaul)
Acidose
PO2: Normal ou até um pouco alta Kussmaul para aumentar o nível sérico de bicarbonato e compensar a acidose metabólica
PCO2: Baixa porque a taxa de ventilação alveolar esta alta
Bicarbonato: Alto
Bases: negativo
O que esperar de um paciente com DPOC agudizada?
Dispneica e hiperventilando 
PH: Normal 
PO2: Baixa 
PCO2: Cronicamente elevada Porque a ventilação alveolar é alterada na DPOC. PORÉM como ela está em crise de DPOC, e hiperventilando, essa PCO2 vai estar um pouco mais baixa, mais próxima do normal. 
Bicarbonato: Se a PCO2 é cronicamente baixa, ela tem cronicamente uma acidose respiratória, então o bicarbonato fica sempre alto para compensar.
Bases: Cronicamente alto
GRADUAÇÃO DA OXIMETRIA – HIPERCAPNIA
PaCO2 < 50mmHg (agudo)
A oximetria deve ser avaliada sempre em correlação com a fração inspirada de O2.
PaO2/FiO2 > 400mmHg (normal)
PaO2/FiO2 < 300mmHg (Ins. Respiratória)
PaO2/FiO2 < 200mmHg (Ins. Respiratória Grave)
TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
GRAVIDADE DA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Necessária para avaliação de lesões pulmonares e extra-pulmonares, ou ainda de complicações inerentes à doença-base ou terapêutica.
1Costelas quebradas: Paciente faz hipoventilação, tendo insuficiênciarespiratória tipo II
Aneurisma de aorta roto: Vai ter edema no pulmão e insuficiência respiratória mista (imagem 1)
Paraccocidioidomicose: Insuficiencia respiratória tipo I
Atelectasia: Desvio da traqueia para a direita (imagem 2). 
EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma e ecocardiograma;
2Tomografia de tórax;
Cintilografia pulmonar de inalação-perfusão;
Hemograma, hemocultura;
Eletrólitos e função renal;
Eletroneuromiografia;
Tomografia de crânio
Líquido cefalorraquidiano
TRATAMENTO
Abordagem da causa-base. Mas antes que se saiba a causa base da insuficiência respiratória, deve tomar algumas medidas:
Manutenção de níveis adequados de oxigenação;
Estabilização do débito cardíaco;
Manutenção de níveis adequados de hemoglobina.
Oxigenioterapia:
A reposição de oxigênio só está indicada na presença de hipoxemia documentada (SatO2<90-92%); ou em algumas condições específicas, até que se conheça a condição de oxigenação do paciente Insuficiência respiratória tipo I Se não tiver oxímetro pode dar oxigênio para o paciente por via das duvidas. 
Ventilação: Para insuficiência respiratória tipo II Não tem força para respirar sozinho, ou algo impede de respirar sozinho. 
TRATAMENTO CONFORME A CAUSA
Disfunção do drive respiratório Lesão cervical, trauma..
(Pode significar hipo ou hiperventilação)
Geralmente faz-se necessária a intubação orotraqueal e ventilação mecânica;
Deve-se retirar causas associadas, como drogas sedativas e distúrbios metabólicos, ou até ansiedade;
Está indicado o uso de drogas que estimulem o Centro Respiratório. Em casos refratários, deve-se tentar o uso de drogas depressoras do drive, como opiáceos.
Disfunção neuromuscular
Os pacientes devem ser tratados de acordo com a etiologia, e a evolução da disfunção neuromuscular deve ser monitorizada.
A ventilação mecânica não-invasiva é de grande auxílio no manejo destes pacientes.
Em casos de cronificação da fraqueza neuromuscular, traqueostomia e ventilação mecânica crônica estão indicados.
Disfunção das Vias Aéreas
Anafilaxia
Quadro de potencial risco de vida, sempre deverá receber atenção específica.
Deve ser mantida a permeabilidade da Via Aérea, com ventilação não-invasiva, intubação orotraqueal, e nos casos mais graves, traqueostomia de urgência.
O uso da epinefrina está indicado na urgência. Anti-histamínicos, corticoesteróides e beta2-adrenérgicos também podem ser utilizados.
Obstrução Mecânica
Está indicada a realização de broncoscopia (ideal) ou laringoscopia com visualização da laringe, cordas vocais, traquéia e brônquios, durante a inspiração e expiração; avaliar presença de corpo estranho ou traqueomalácia.
Exacerbação aguda de Asma ou DPOC Terá aula somente disso
Manter oxigenação mínima (SatO2>90%), com atenção à ocorrência de hipercapnia sintomática (DPOC).
Pode ser tentada a realização de ventilação mecânica não-invasiva (DPOC). Em casos graves, intubação e ventilação mecânica, com sedação profunda visando repouso neuromuscular. Realizar hipoventilação, mantendo-se auto-PEEP abaixo de 15mmHg.
Atenção à ocorrência de colapso cardio-respiratório (20%).
Monitorização da mecânica (resistência) da via aérea, visando verificar a resposta contínua ao tratamento medicamentoso.
Uso de broncodilatadores (preferencialmente inalados), corticoesteróides (sistêmicos) e umidificação das vias aéreas. Antibioticoterapia para casos selecionados.
Disfunção do Parênquima Pulmonar Terá aula somente de pneumonia
Geralmente apresenta IRpA do tipo hipoxêmica.
O diagnóstico etiológico correto é fundamental para uma terapêutica adequada. A correlação entre a história clínica, exame clínico completo e exames complementares é de suma importância.
A instituição precoce da terapêutica específica adequada usualmente tem grande impacto na mortalidade
Deve-se manter reposição de oxigênio (em altos níveis se necessário), visando uma SatO2>90%.
O uso de ventilação mecânica não-invasiva pode ser útil para o manejo na sala de urgência, mas não deverá retardar uma iminente indicação de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.
Disfunção da Caixa Torácica
Deve-se instituir ventilação mecânica não-invasiva ou invasiva de acordo com a gravidade do quadro; iniciar precocemente treinamento muscular ventilatório visando evitar fadiga.
A nutrição rica em lipídios e pobre em carboidratos deverá ser instituída.
Disfunção Vascular e Ventrículo Direito
(Embolia Pulmonar)
Deve-se manter SatO2>90%, evitar o uso de altos níveis de pressão (ventilação mecânica), que pode piorar a disfunção ventricular direita.
O diagnóstico é fundamental para desobstrução da árvore vascular pulmonar, com uso de agentes trombolíticos e anticoagulantes.
A Tomografia de Tórax com contraste dinâmico (angioTC) permite a realização do diagnóstico preciso em até 90% dos casos.
Na ocorrência de choque hemodinâmico, está indicado o uso de trombolíticos (chegar contra-indicações) e, eventualmente, vasodilatadores pulmonares (prostaciclinas e-ou óxido nítrico).
Administrar volume até obtenção de uma pré-carga adequada, Noradrenalina para manutenção de perfusão adequada da coronária direita.
Disfunção Cardíaca
As disfunções agudas do ventrículo esquerdo acarretam o aumento da pressão capilar pulmonar e consequente alagamento dos espaços intersticiais, com insuficiência respiratória hipoxêmica.
O diagnóstico etiológico da disfunção cardíaca é fundamental para adequada abordagem terapêutica e prognóstico do paciente.
O diagnóstico diferencial deve ser feito entre:
Insuficiência cardíaca isquêmica;
Insuficiência cardíaca devido a distúrbios do ritmo;
Insuficiência cardíaca devido a pericardite e miocardite;
Insuficiência cardíaca secundária a disfunção valvar;
Insuficiência cardíaca devido a distúrbios de pré e pós-carga do ventrículo esquerdo.
O tratamento medicamentoso é específico para cada modalidade etiológica da Insuficiência Cardíaca, e deverá objetivar a manutenção da oxigenação e diminuição da pressão transmural ventricular esquerda, enquanto ocorre a recuperação miocárdica.
O uso de ventilação mecânica não-invasiva é a melhor opção nos casos leves a moderados. Casos graves ou refratários deverão ser submetidos a intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.
TEMPO MÁXIMO DE ANÓXIA CEREBRAL: 5 minutos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÔNICA 
Ocorre um estimulo no drive respiratório bulbar que causa uma demanda de oxigênio no sistema nervoso periférico. Para que possamos respirar corretamente, devemos ter músculos e caixa torácica funcionantes, devemos ter fluxo de sangue e uma quantidade considerável de hemoglobina para que ocorra a oxigenação. O parênquima pulmonar e vias aéreas devem estar funcionantes também. Qualquer problema crônico em um destes sistemas pode levar a insuficiência respiratória crônica. 
Várias patologias pulmonares podem evoluir para quadro crônico e não (totalmente) reversível;
A hipóxia crônica (e possível hipercapnia) decorrente destes estados é extremamente danosa e desencadeia consequências sistêmicas – com grande impacto na morbi/mortalidade do indivíduo.
Sem quantidade suficiente de oxigênio a longo prazo, os principais problemas que aparecem são cor pulmonale e policitemia.
COR PULMONALE: 
Tem-se uma região de alvéolos destruídos por um enfisema, e o ar não chega nele. Em outra região há alvéolos saudáveis realizando troca gasosa. Nessa região vai haver vasodilatação, e na região de alvéolos destruídos vai haver vasoconstricção. 
Essa região de vasoconstricção aumenta a pressão na artéria pulmonar, e o ventrículo direito, que tem baixa capacidade adaptativa, entra em falência. 
O tratamento é ar oxigênio para reverter a hipóxia sistêmica, e assim o pulmão vasodilata a área de alvéolos destruídos, melhorando o fluxo. Vai cair a pressão na artéria pulmonar e o ventrículo direito vai funcionar melhor.
O efeito colateral da oxigenioterapianeste paciente é o aumento de CO2 no sangue, o que causa letargia no sistema nervoso central, deixando o paciente com fala empastada, raciocínio lento e até coma. Deve prestar atenção aos sintomas clínicos de hipercapne nesse paciente. 
Caso a PCO2 suba demais, deve fazer a ventilação mecânica nesse paciente para aumentar a ventilação alveolar. Se o paciente não tiver sintomas, não faz nada. 
POLICITEMIA: 
O sistema nervoso detecta que está havendo falta de oxigênio, no entanto ele não sabe que o problema está nos pulmões e não na quantidade de hemácias, e assim promove um estímulo para que seja produzida mais hemoglobina na medula óssea. 
Isso acaba causando uma hiperviscosidade sanguínea, o que intensifica o risco de eventos trombóticos principalmente na microcirculação, ou seja, nos pulmões e no próprio cérebro. 
O paciente pode ter múltiplos tromboembolismos pulmonares e múltiplos AVEs. 
Para resolver isso agudamente deve fazer sangria no paciente (tira sangue e coloca soro fisiológico). Hematócrito acima de 57% é indicação para realizar sangria (normal até 49%). 
OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA
Benefícios:
Diminuição do trabalho ventilatório;
Melhora do metabolismo orgânico;
Melhora do status cardiovascular dinâmico;
Otimização do trabalho muscular;
Estabiliza e reverte a policitemia secundária;
Ganho de peso corporal;
Melhora do ciclo sono-vigília;
Incremento de desempenho neuro-psicológico
Critérios:
Patologia pulmonar estável e com tratamento otimizado Não é a mesma coisa de dar oxigênio na crise (insuficiência respiratória aguda)
Presença de PaO2≤55mmHg ou PaO2 entre 56 e 59mmHg e sinais clínicos de cor pulmonale ou policitemia Neste caso é para reverter o cor pulmonale ou policitemia 
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CPAP
BiPAP 
	Diferenças
	CPAP
	BiPAP
	Pressão
	Contínua (mesma pressão na inspiração e na expiração).
	IPAP e EPAP (maior pressão na inspiração e menor na expiração).
	Níveis Pressóricos
	4 a 20cmH2O
	Até 30cmH2O
	Indicações
	SAOS, Ins. Resp. Agudas (urgência)
	SAOS, Apneia Central ou Doenças neuromusculares avançadas, Síndrome de Hipoventilação do Obeso.
CASO CLÍNICO
	
Identificação:
José Antônio, 72 anos, pedreiro, pardo, católico, casado.
Queixa Principal e Duração:
Cansaço há 2 meses.
História da Moléstia Atual:
Paciente relata dispneia com piora aos esforços há 2 meses, acompanhada de palpitações e desconforto precordial.
Interrogatório Complementar:
Pés inchados ao final da tarde (principalmente quando fica muito tempo com eles para baixo).
Ao exame físico:
Bom estado geral, eupneico, acianótico e afebril.
Tórax – ritmo cardíaco regular, sem sopros. Murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios.
Abdome – sem alterações.
Edema de membros inferiores presentes.
Com hipótese diagnóstica de Insuficiência Cardíaca foram feitos os exames complementares:
Radiografia de tórax
Eletrocardiograma
 
Analise a anamnese apresentada. Quais as fragilidades encontradas? Sugira a complementação que julgar necessária.
O exame físico está extremamente incompleto. Diga quais os dados fundamentais ao diagnóstico que devem ser confirmados e/ou descartados.
Avalie a Hipótese diagnóstica proposta. Caso você concorde: explique porquê; Caso você não concorde: refaça corretamente.
Avalie / discuta e defina os achados dos exames complementares apresentados e de que maneira eles auxiliam na definição diagnóstica.