DOENÇA DE CROHN2

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11/08/2016 DOENÇA DE CROHN
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A  doença  de  Crohn  é  uma  doença  inflamatória  crônica,  transmural,  do  trato  gastrintestinal  de  causa
desconhecida.
A doença de Crohn pode ocorrer em qualquer parte do trato alimentar, da boca até o ânus, porém,
mais comumente, afeta o intestino delgado e o cólon.
As manifestações  clínicas mais  comuns  são dor  abdominal,  diarréia  e  perda  de  peso.  A  doença  de
Crohn pode ser complicada pela obstrução intestinal ou pela perfuração localizada com formação
de fístula.
Tanto  o  tratamento  clínico  quanto  o  cirúrgico  são  paliativos;  no  entanto,  a  terapia  cirúrgica  pode
proporcionar um alívio sintomático eficaz para aqueles pacientes com complicações devidas à doença de
Crohn e produzir um benefício razoável a longo prazo.
História
O  primeiro  caso  documentado  de  doença  de  Crohn  foi  descrito  por  Morgagni  em  1761.  Em  1913,  o
cirurgião escocês Dalziel descreveu nove casos de doença intestinal inflamatória. No entanto, foi o artigo
fundamental de Crohn, Ginz­burg e Oppenheimer, em 1932, que proporcionou, em detalhes eloqüentes
os  achados  clínicos  e  patológicos  desta  doença  inflamatória  em  adultos  jovens.  Este  artigo  clássico
cristalizou a descrição desta doença inflamatória. Apesar que muitos termos diferentes (e algumas vezes
enganosos)  foram empregados  para  descrever  este  processo  patológico,  a  doença  de Crohn  tem  sido
universalmente aceita com este nome.
Incidência e Epidemiologia
A doença de Crohn é a doença cirúrgica primária que mais comumente afeta o  intestino delgado, com
uma  incidência  anual  de  três  a  sete  casos  por  100.000  da  população  geral;  a  incidência  é  maior  na
América do Norte e no norte da Europa.
A  doença  de  Crohn  ataca  primariamente  adultos  jovens  na  segunda  e  terceira  décadas  de  vida.  No
entanto,  é  aparente  uma  distribuição  bimodal,  com  um  segundo  pico  de  ocorrência,  menor,  na  sexta
década de vida. A doença de Crohn é mais comum em habitantes das cidades, e apesar dos primeiros
relatos  terem  sugerido  uma  prevalência  feminina  ligeiramente  maior,  os  dois  sexos  são  igualmente
afetados. O  risco  de  desenvolvimento  da  doença  de Crohn  é  aproximadamente  duas  vezes maior  em
tabagistas do que em não­tabagistas.
Vários  estudos  indicaram  uma  incidência  aumentada  de  doença  de  Crohn  em  mulheres  usando
contraceptivos orais; no entanto, estudos mais recentes não mostraram qualquer diferença.
Apesar  de  a  doença  de  Crohn  ser  incomum  nos  negros  africanos,  negros  nos  Estados  Unidos
apresentam  taxas  similares  às  dos  brancos.  Certos  grupos  étnicos,  particularmente  os  judeus,
apresentam uma maior tendência à doença de Crohn do que indivíduos­controle pareados pela idade e o
sexo. Há uma forte associação familiar, com o risco de desenvolvimento da doença de Crohn aumentar
aproximadamente  em  30  vezes  em  irmãos  e  14  a  15  vezes  em  todos  os  parentes  em  primeiro  grau.
Outras  análises  corroborando  um  papel  genético  para  a  doença  de  Crohn  mostram  uma  taxa  de
concordância de 67% nos gêmeos monozigóticos para a doença de Crohn.
Etiologia
A causa da doença de Crohn permanece incerta.
Numerosas  causas  em  potenciais  foram  propostas,  com  as  possibilidades  mais  prováveis  sendo  a
infecciosa,  a  imunológica  e  a  genética.  Outras  possibilidades  que  obtiveram  diversos  níveis  de
entusiasmo incluem fatores ambientais e dietéticos, tabagismo e fatores psicossociais.
Apesar de estes últimos fatores devem contribuir para o processo patológico global, é improvável que eles
representem o mecanismo etiológico primário para a doença de Crohn.
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Agentes Infecciosos
Embora  tenham  sido  propostos  diversos  agentes  infecciosos  como  causas  potenciais  da  doença  de
Crohn, os dois que obtiveram a maior atenção  incluem as  infecções micobacterianas, particularmente o
Mycobacterium paratuberculosis, e o vírus do sarampo.
A existência de micobactérias atípicas como causa da doença de Crohn foi proposta por Dalziel, em 1913.
Estudos subseqüentes, empregando as técnicas de reação em cadeia da polimerase (PCR), confirmaram
a presença de micobactérias nas amostras intestinais de pacientes com doença de Crohn. O transplante
de  tecidos  de  pacientes  com  doença  de  Crohn  resultou  em  ileíte,  mas  a  terapia  antimicrobiana
direcionada contra as micobactérias não foi eficaz na melhoria do processo patológico.
Fatores Imunológicos
As anormalidades imunológicas que foram demonstradas em pacientes com doença de Crohn incluíram
reações humorais, assim como as reações imunes mediadas celularmente direcionadas contra as células
intestinais, sugerindo um fenômeno auto­imune. A atenção tem se enfocado no papel das citocinas, como
a interleucina (IL2, IL­8 e TNF­alfa) como fatores contribuintes na resposta inflamatória intestinal. O papel
da resposta imune permanece controverso na doença de Crohn e pode representar um efeito do processo
patológico em vez de ser a verdadeira causa.
Fatores Genéticos
Os fatores genéticos exercem um papel importante na pato­gênese da doença de Crohn, pois o fator de
risco isolado mais potente para o desenvolvimento da doença é ter um parente com doença de Crohn.
Indivíduos com variantes alélicas do NOD2 apresentam um risco relativo 40 vezes maior de doença de
Crohn  comparados  com  a  população  geral;  o  locus  IBD1  parece  ser  relativamente  específico  para  a
doença de Crohn, comparado com a população geral; o  locus IBD1 parece ser relativamente específico
para a doença de Crohn e não para a colite ulcerativa.
Outras regiões genômicas para a doença inflamatória intestinal incluem o IBD2 no cromossomo 12q (mais
observado na colite ulcerativa) e o IBD3, contendo a principal região de histocompatibilidade localizada no
cromossomo 6p. Supostos locus IBD1 foram identificados nos cromossomos 5q, 19p, 7q e 3p.
Mesmo com as poderosas evidências para um elo genético com a doença de Crohn, vale a pena reiterar
que  há  uma  concordância  substancialmente menor  que  100%  entre  os  gêmeos monozigóticos,
sugerindo  que  a  herança mendeliana  simples  não  pode  ser  a  responsável  pelo  padrão  de  ocorrência.
Portanto, é provável que múltiplas causas (exemplo, fatores ambientais) contribuam para a etiologia e a
patogênese desta doença.
Patologia
Os locais mais comuns de ocorrência de doença de Crohn são o intestino delgado e o cólon.
O comprometimento  tanto do  intestino grosso quanto do delgado  foi notado em aproximadamente 55%
dos pacientes. Trinta por cento dos pacientes se apresentam apenas com doença do intestino delgado e
em 15% a doença parece limitada ao intestino grosso.
O  processo  patológico  é  descontínuo  e  segmentar.  Em  pacientes  com  doença  colônica,  o  fato  de
poupar­se o  reto é característico da doença de Crohn e ajuda a distingui­la da colite ulcerativa.
Ocorre comprometimento peri­retal e peri­anal em aproximadamente um terço dos pacientes com doença
deCrohn, particularmente naqueles com comprometimento colonico.
A doença de Crohn também pode envolver a boca, o esôfago, o estômago, o duodeno e o apêndice. O
comprometimento  destes  locais  pode  acompanhar  a  doença  no  intestino  delgado  e  no  grosso,  mas
apenas em raros casos estas localizações foram os únicos locais aparentes da doença.
Características Patológicas Macroscópicas
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Na  exploração,  notam­se  alças  intestinais  espessadas,  róseo­acinzentadas  ou  vermelho  púrpura
escuras, com áreas de um exsudato cinza­esbranquiçado espesso, ou fibrose da serosa.
Áreas  de  intestino  lesado  separadaspor  áreas  de  intestino  de  aparência  macroscopicamente  normal,
chamadas "áreas salteadas" , são encontradas comumente.
Um  achado  notável  na  doença  de  Crohn  é  o  comprometimento  gorduroso  extenso,  causado  pelo
crescimento circunferencial da gordura mesentérica ao redor da parede intestinal (Fig. 46­18).
Conforme a doença progride, a parede intestinal torna­se cada vez mais espessada, firme, emborrachada
e  virtualmente  incompressível.  O  intestino  proximal  não  envolvido  pode  estar
dilatado secundariamente à obstrução do segmento lesado. Em muitos casos, os segmentos envolvidos
são  aderentes  a  alças  intestinais  adjacentes  ou  outras  vísceras,  com  fístulas  internas  sendo  comuns
nessas áreas. O mesentério do segmento envolvido em geral está espessado, muitas vezes notando­se
linfonodos aumentados.
Na  abertura  do  intestino,  a  lesão  patológica  macroscópica  mais  precoce  é  uma  úlcera  aftosa
superficial, notada na mucosa.
Conforme a doença progride, a ulceração  torna­se pronunciada e  resulta em uma completa  inflamação
transmural. As úlceras são caracteristicamente  lineares e podem coalescer para produzirem seios
transversais com ilhotas de mucosa normal entre elas, desta forma levando ao aspecto característico
em "pedra de pavimentação de rua."
Características Microscópicas
Microscopicamente  pode­se  notar  um  edema  mucoso  e  submucoso  antes  de  qualquer  modificação
macroscópica.
Um infiltrado inflamatório crônico aparece na mucosa e submucosa e estende­se transmuralmente.
Esta reação inflamatória é caracterizada pelo edema extenso, pela hiperemia, pela linfangiectasia, e por
uma intensa infiltração de células mono nucleares, e por hiperplasia linfóide.
Lesões histológicas características da doença de Crohn são os granulomas não­caseosos com células
gigantes  de  Langerhans.  Os  granulomas  aparecem  mais  tardiamente  no  curso  da  doença  e  são
encontrados na parede ou nos linfonodos regionais em 60% a 70% dos pacientes:
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Manifestações Clínicas
A  doença  de  Crohn pode  ocorrer  em  qualquer  idade,  mas  o  paciente  típico  é o  adulto  jovem  na
segunda ou na terceira décadas de vida.
Muitas vezes, o início da doença é insidioso. com um curso longo e protraído.
Caracteristicamente, há períodos sintomáticos de dor abdominal e diarréia intercalados com períodos
assintomáticos  de  durações  variáveis.  Com  o  passar  do  tempo,  os  períodos  sintomáticos
gradualmente se tornam mais freqüentes, mais graves e apresentam duração mais longa.
O sintoma mais comum é a dor abdominal intermitente e em cólica, mais comumente notada na parte
inferior do abdome.
A dor, no entanto, pode ser mais grave e localizada e pode simular os sinais e sintomas de apendicite
aguda.
A diarréia é o segundo sintoma mais freqüente, e está presente, pelo menos  intermitentemente, em
cerca de 85% dos pacientes.
Em contraste com a colite ulcerativa, os pacientes com doença de Crohn tipicamente apresentam menos
evacuações,  e  é  raro  as  fezes  conterem muco,  pus  ou  sangue.  Os  sintomas  sistêmicos  inespecíficos
incluem  febre  de  grau  baixo  (presente  em  aproximadamente  um  terço  dos  pacientes),  perda  de  peso,
perda de força e mal­estar.
As  principais  complicações  intestinais  da  doença  de  Crohn  incluem  a  obstrução  e  a  perfuração.  A
obstrução  ocorre  como  resultado  das  lesões  crônicas  fibrosantes,  que,  eventualmente,  estreitam  o
lúmen do intestino, produzindo uma obstrução parcial ou quase que completa.
As perfurações livres para dentro da cavidade peritoneal, levando a uma péritonite generalizada, podem
ocorrer em pacientes com doença de Crohn, mas este quadro é raro.
Mais comumente, as fístulas ocorrem entre os locais de perfuração e órgãos adjacentes, como as
alças do intestino delgado e grosso, a bexiga, a vagina, o estômago e, algumas vezes, a pele, geralmente
no local de uma laparotomia prévia.
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Podem ocorrer abscessos localizados próximos aos locais de perfuração. Os pacientes com colite de
Crohn podem desenvolver megacólon  tóxico e apresentam­se com uma acentuada dilatação colôni­ca,
dolorimento abdominal, febre e leucocitose.
A  doença  de  Crohn  de  longa  duração predispõe  ao  câncer  tanto  do  intestino  delgado  quanto  do
cólon.
O risco relativo para o adenocarcinoma de intestino delgado na doença de Crohn é pelo menos 100
vezes  maior  do  que  em  indivíduos­controle  pareados.  Estes  carcinomas  tipicamente  aparecem  nos
locais de doença crônica e mais comumente ocorrem no íleo. A maioria não é detectada, não ser em
estágios  avançados,  e  o  prognóstico  é  péssimo.  Apesar  deste  risco  relativo  de  câncer  do  intestino
delgado na doença de Crohn ser bastante elevado, o risco absoluto ainda é pequeno.
De maior preocupação é o desenvolvimento de câncer colorretal em pacientes com envolvimento
colônico e uma duração longa da doença. Apesar do risco de câncer ser menor na doença de Crohn
do que em pacientes com colite ulcerativa extensa, evidências recentes indicam que, com a mesma
duração e com a mesma extensão anatômica da doença, o risco de câncer na doença de Crohn é pelo
menos tão grande quanto na colite ulcerativa. A displasia é uma suposta lesão precursora para o câncer
associado ao Crohn. Apesar de a seqüência displasia­carcinoma não ter sido extensamente estudada na
doença de Crohn quanto na colite ulcerativa, pacientes com doença de Crohn de  longa data devem
receber uma vigilância colonoscópica igualmente agressiva à dos pacientes com colite ulcerativa.
O câncer extra­intestinal, como o carcinoma de células escamosas da vulva e do canal anal e os
linfomas de Hodgkin e não­Hodgkin podem ser mais freqüentes em pacientes com doença de Crohn.
A doença perianal (fissuras, fístulas, estenose ou abscessos) é comum e ocorre em 25% dos pacientes
com  doença  de  Crohn  limitada  ao  intestino  delgado,  41%  dos  pacientes  com  ileocolite  e  48%  dos
pacientes com comprometimento colônico isolado. A doença perianal pode ser a única característica
de apresentação em 5% dos pacientes e pode preceder o início da doença intestinal em meses e até
mesmo anos. A doença de Crohn deve ser suspeitada em qualquer paciente com múltiplas  fístulas
perianais crônicas.
As manifestações extra­intestinais da doença de Crohn podem estar presentes em 30% dos pacientes.
Os sintomas mais comuns são
1. as lesões cutâneas, que incluem o eritema nodoso e o pioderma gangrenoso
2. a artrite e as artralgias
3. a uveíte e a irite
4. a hepatite e a pericolangite
5. a estomatite aftosa
6. a amiloidose
7. a pancreatite
8. a síndrome nefrótica
Estes  sintomas  podem preceder,  acompanhar  ou  aparecerem  independentemente  da  doença  intestinal
subjacente.
Diagnóstico
Um  diagnóstico  de  doença  de  Crohn  deve  ser  considerado  em  pacientes  com  episódios  crônicos,
recorrentes de dor abdominal, diarréia e perda de peso.
Tipicamente, as modalidades diagnosticas mais comumente empregadas incluem os estudos com
contraste baritado e a endoscopia.
Os  estudos  radiológicos  com  bário  do  intestino  delgado  revelam  numerosos  achados  característicos,
como
1. uma aparência em pedras de pavimentação da mucosa compostas de
úlceras lineares,
2. seios transversais
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3. fendas.
Longos comprimentos do íleo terminal estreitado (sinal do cordão de Kantor) podem estar presentes na
doença de longa duração ­ veja abaixo:
 
Padrões de envolvimento intestinal segmentares e irregulares podem ser notados. As fístulas entre
alças intestinais e órgãos adjacentes podem ser aparentes. Veja abaixo:
A  TCpode  ser  útil  na  demonstração  do  acentuado  espessamento  transmural  e  pode  auxiliar
extraordinariamente no diagnóstico das complicações extramurais da doença de Crohn ­ veja abaixo:
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A ultra­sonografia tem um valor limitado na avaliação dos pacientes com doença de Crohn, mas é
útil na avaliação de uma dor não­diagnosticada no quadrante inferior direito.
Quando o cólon está envolvido, a sigmoidoscopia ou a colonoscopia podem revelar as características
úlceras aftosas com granularidade e uma mucosa circunjacente de aparência normal.
Com uma doença mais progressiva e grave, as ulcerações envolvem mais e mais do  lúmen intestinal e
pode  ser  difícil  distingui­las  da  colite  ulcerativa.  No  entanto, a  presença  de  úlceras  definidas  e  um
padrão em pedras de pavimentação, assim como os segmentos descontínuos do intestino envolvido,
favorece um diagnóstico de doença de Crohn.
A entubação da válvula ileocecal durante a colonoscopia permite o exame e a biópsia do íleo terminal.
Os marcadores sorológicos também podem ser úteis no diagnóstico da doença de Crohn.
Em  particular,  o  anticorpo  antineutrofílico  perinuclear  (ANCAp)  e  os  anti­Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) são dois auto­anticorpos associados a doença inflamatória intestinal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
O diagnóstico diferencial da doença de Crohn inclui tanto as causas específicas quanto as inespecíficas
de inflamação intestinal. podem se apresentar como uma ileíte:
1. a inflamação bacteriana, como a causada pela Salmonella e Shigella;
2. a tuberculose intestinal; 
3. as infecções por protozoários,
4. como a amebíase.
No  hospedeiro  imunocomprometido.  infecções  raras,  particularmente  por  micobactérias  e  citome­
galovírus,  tornaram­se  mais  comuns  e  podem  causar  ileíte.  A  ileíte  distal  aguda  pode  ser  uma
manifestação da doença de Crohn em  fase precoce, mas ela  também pode não estar  relacionada com
isto, como quando ela é causada por um agente bacteriológico (exemplo, Campylobacter ou Yersinia).
Os pacientes em geral apresentam­se de uma maneira semelhante aos que têm apendicite aguda,
com  início  súbito  de  dor  no  quadrante  inferior  direito,  náuseas,  vômitos  e  febre.  Estas  entidades
normalmente resolvem­se espontaneamente; e quando notadas durante a operação, não se deve realizar
biópsia ou ressecção.
Na maioria das circunstâncias, a doença de Crohn do cólon pode ser prontamente distinguida da colite
ulcerativa; no entanto, em 5% a 10% dos pacientes, a diferenciação entre o Crohn e a colite ulcerativa
pode ser difícil, se não for impossível, de ser feita:
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A colite ulcerativa quase sempre envolve o reto com maior gravidade, com uma inflamação menor do
reto até a área ileocólica.
A doença de Crohn pode ser pior do lado direito do cólon do que do lado esquerdo e algumas vezes
o reto é poupado. A colite ulcerativa  também demonstra envolvimento contínuo a partir do  reto até os
segmentos proximais, enquanto a doença de Crohn é segmentar. Apesar de a colite ulcerativaenvolver a
mucosa  do  intestino  grosso,  ela  não  se  estende  profundamente  para  dentro  da  parede  do
intestino, como o faz a doença de Crohn.
O sangramento é o sintoma mais comum na colite ulcerativa.
O  envolvimento  perianal  e  as  fístulas  retovaginaissão  incomuns  na  colite  ulcerativa,  mas  são mais
comuns na doença de Crohn.
Outras características endoscópicas da doença de Crohn são:
1. as lesões "salteadas",
2. o envolvimento assimétrico do intestino
3. a aparência em pedras de pavimentação, que resulta das ulcerações interpostas
com ilhotas de mucosa edematosa.
Tratamento
Terapia Clínica
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Não  há  nenhuma  cura  para  a  doença  de  Crohn;  portanto,  tanto  a  terapia  clínica  quanto  a  cirúrgica
são  principalmente  paliativas  e  direcionadas  para  o  alívio  das  exacerbações  agudas  ou  das
complicações da doença.
Drogas que se mostraram eficazes na indução e na manutenção da remissão incluem:
1. os amino­salicilatos (exemplo, sulfasalazina, mesalamina),
2. corticosteróides,
3. agentes  imunossupressores  (exemplo,  azatioprina,  6­mercaptopurina  e
metotrexate),
4. antibióticos
5. infliximab (um anticorpo anti­TNF­a)
6. Outras  terapias  inovadoras,  com  base  em  alvos  moleculares  seletivos,
atualmente estão sendo analisadas.
Aminosalicilato.
A  sulfassalazina  (Azulfidina),  um  aminossalicilato,é  a  droga  mais  comumente  prescrita  para  a
doença  de  Crohn. O  princípio  ativo  dasulfasalazina  é  o  ácido  5­aminosalicílico.  Asulfassalazina  é
tomada oralmente . Nota­se um nítido benefício em pacientes com colite e com ileocolite, enquanto a
eficácia da sulfassalazinaisoladamente no tratamento da doença de Crohn limitada ao intestino delgado
é controversa. Em contraste ao seu emprego na colite ulcerativa, não se provou conclusivamente que a
sulfasalazina mantém a remissão na doença de Crohn, ou previna a recorrência após a operação.
Estão  sendo  avaliadas  novas  drogas  semelhantes  àsulfassalazina  (exemplo,  mesalamina)  que
proporcionam  uma  liberação  lenta  do  ácido  5­aminossalicílico  durante  a  sua  passagem  através  do
intestino delgado e o cólon.
Os  estudos  clínicos  demonstraram  a  eficácia  da  mesalamina  em  uma  dosagem  de  4  g/dia  sem  um
aumento nos seus efeitos colaterais. Estão sendo conduzidos estudos para avaliação de dosagens até
mesmo maiores. A mesalamina é considerada comouma terapia de primeira  linha para a doença de
Crohn.
Corticosteróides.
Os corticosteróides, particularmente a prednisona,  foram benéficos na  indução da  remissão na doença
de Crohn ativa. No entanto, eles são  ineficazes na manutenção da  remissão da doença de Crohn.
Corticosteróides mais modernos  foram avaliados,  dos quais  constatou­se que a budesonida é  a mais
promissora.
Apesar de poder­se empregar a combinação dasulfassalazina com os corticosteróides, para manter os
pacientes  por  períodos  curtos,  após  a  resolução  da  exacerbação  inflamatória  aguda, o  uso  a  longo
prazo destes compostos, isoladamente ou em combinação, não se mostrou benéfico na prevenção
da  recorrência  da  doença.  Dada  uma  resposta  relativamente  boa  à  mesalamina  e  a  sua  segurança
relativa,  a  budesonida  pode  ser  considerada  como  uma  alternativa  à  mesalamina  como  terapia  de
primeira linha para os pacientes com doença de Crohn ativa.
Antibióticos.
Também constatou­se que determinados antibióticos eram eficazes na terapia primária da doença de
Crohn.
O  antibiótico  empregado  mais  comumente  é  ometronidazol,  que  demonstrou,  em  alguns  estudos,
resultar em uma melhora significativa na atividade da doença. Outros antibióticos que foram empregados
com um sucesso variável incluem o ciprofloxacin, atetraciclina, a ampicilina e a clindamicina.
O mecanismo de ação desses antibióticos impede o seu emprego a longo prazo.
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Portanto,  os  antibióticos  podem  exercer  um  papel  coadjuvante  no  tratamento  da  doença  de
Crohne,  em  pacientes  selecionados,  podem  ser  úteis  no  tratamento  da  doença  perianal,  das  fístulas
enterocutâneas ou da doença colônica ativa.
Agentes Imunossupressores.
Os agentes imunossupressores azatioprina e 6­mercaptopurina são eficazes no tratamento da doença
de  Crohn.  Apesar  do  potencial  para  toxicidade,  estas  drogas  provaram  serrelativamente  seguras
nesses pacientes, com os efeitos colaterais mais comuns incluindo:
1. a pancreatite,
2. a hepatite,
3. a febre
4. o exantema
Asimplicações mais desconcertantes destes imunossupressores são a supressão da medula óssea e o
potencial para malignidade.
Outros agentes imunossupressores que foram empregados com alguma eficácia incluem o metotrexato,
a ciclosporina e o tacrolimus (FK­506). Este último  inibe a produção do  IL­2 pelas células 1­helper e,
em  um  recente  estudo multicêntrico  randomizado,  constatou­se  que  ele  era  eficaz  para  a melhora  da
fístula, mas não para a remissão da fístula em pacientes com doença de Crohn perianal.
Anticitocinas e Terapias com Citocinas.
Talvez  a  terapia  mais  promissora  a  emergir  nos  últimos  anos  foi  a  introdução  dos  tratamentos
imunomoduladores empregando as citocinas e as anticitocinas.
Os anticorpos monoclonais para o TNF­α mostraram­se promissores, com estudos clínicos mostrando um
rápido  controle  da  doença  de  Crohn  ativa,  cicatrização  tissular  e  remissão  em  potencial.  Um  estudo
randomizado, controlado, demonstrou que o infliximab, um anticorpo monoclonal quimérico para o TNF­
a,  é  tanto  seguro  quanto  eficaz  no  tratamento  da  doença  de  Crohn moderada  a  grave  e  resultou  em
fechamento das fístulas em 46% dos pacientes comparados com apenas 13% dos pacientes que estavam
recebendo placebo.
Apesar  de  altamente  eficaz  em  certos  pacientes  com  doença  de  Crohn  com  fístulas, nem  todos  os
pacientes respondem ao infliximab.
Também há um risco aumentado de:
reativação de tuberculose,
infecções invasivas fúngicas e
outras infecções oportunísticas,
lesões desmielini­zantes do sistema nervoso central,
ativação da esclerose múltipla latente e a
exacerbação de uma doença cardíaca congestiva.
Resultados promissores também foram obtidos empregando­se a citocina antiinflamatória IL­10.
Novas Terapias
Outros agentes terapêuticos sob investigação incluem:
1. os antagonistas do receptor IL­1
2. os anticorpos anti­IL­2
3. anti­IL18
4. anti­interferon γ
5. anticorpos antiadesão de moléculas
6. fatores de crescimento
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Também estão sendo avaliados compostos que bloqueiam certas vias sinalizadoras.
Terapia Nutricional
A terapia nutricional em pacientes com doença de Crohn tem sido empregada com sucesso variável.
O uso de dietas elementares quimicamente definidas mostrou, em alguns estudos, reduzir a atividade
da doença, particularmente em pacientes com doença localizada no intestino delgado.
As dietas  líquidas poliméricas podem ser  tão eficazes quanto as alimentações elementares e são mais
aceitáveis para o paciente. Com poucas exceções, as dietas elementares­padrão não foram eficazes
na manutenção da remissão da doença de Crohn.
A nutrição parenteral total (NPT) também se mostrou eficaz em pacientes com doença de Crohn ativa; no
entanto, as taxas de complicações excederam às da nutrição enteral.
Apesar de ser questionável o papel primário da  terapia nutricional, em pacientes com doença  intestinal
inflamatória,  há  definitivamente  um  papel  secundário  para  a  suplementação  nutricional  para  repor  as
reservas nutricionais depletadas. permitindo a síntese proteica e a cicatrização intestinal e para o preparo
pré­operatório dos pacientes.
Tratamento Cirúrgico
Apesar do  tratamento clínico ser  indicado durante as exacerbações agudas da doença, a maioria dos
pacientes  com  doença  de  Crohn  crônica  precisará  ser  operada  em  algum  momento  durante  o
curso da sua doença.
As indicações cirúrgicas são limitadas às complicações, que incluem
1. obstrução intestinal,
2. perfuração intestinal com formação de fístulas ou abscessos,
3. perfuração livre,
4. sangramento gastrintestinal,
5. complicações urológicas,
6. câncer
7. doença perianal.
As  crianças  com  doença  de  Crohn  e  sintomas  sistêmicos  resultantes,  como  retardo  de  crescimento,
podem se beneficiar da ressecção.
A complicação extra­intestinal da doença de Crohn, apesar de não ser uma indicação cirúrgica primária,
freqüentemente  diminui  após  a  ressecção  do  intestino  envolvido,  com  a  exceção  da  espondilite
anquilosante e complicações hepáticas.
A terapia cirúrgica em pacientes com doença de Crohn deve ser especificamente direcionada para a
complicação,  e  apenas  o  segmento  do  intestino  envolvido  no  processo  complicado  deve  ser
ressecado.
Mesmo  se  áreas  adjacentes  de  intestino  estiverem  nitidamente  lesadas,  elas  devem  ser  ignoradas.
Precocemente  na  história  da  terapia  cirúrgica  da  doença  de  Crohn,  os  cirurgiões  tendiam  a  realizar
ressecções mais amplas, com a esperança de curarem ou levarem a uma remissão significativa.
No entanto, ressecções amplas repetidas não resultaram em maior número de remissões ou de curas e
levaram à síndrome do intestino curto, que é uma complicação cirúrgica devastadora.Os cortes de
congelação  para  determinar  a  doença  microscópica  não  são  confiáveis  e  não  são
recomendados. Portanto, o tratamento cirúrgico de uma complicação deve ser limitado ao do segmento
envolvido  com  a  complicação  enenhuma  tentativa  deve  ser  feita  para  ressecar­se  mais  intestino,
mesmo que uma doença macroscopicamente evidente possa ser aparente.
O papel da cirurgia laparoscópica para os pacientes com doença de Crohn não foi claramente definido.
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Em pacientes apropriadamente selecionados, por exemplo, aqueles com abscessos  localizados,  fístulas
intra­abdominais simples e doença recorrente perianastomótica, esta técnica parece exeqüível e segura.
No entanto, não foi estabelecida a vantagem da cirurgia laparoscópica em relação à cirurgia convencional
a céu aberto nesta doença.
Tratamento de Problemas Específicos
Ileíte Aguda
Os  pacientes  podem  se  apresentar  com  dor  abdominal  aguda  localizada  no  quadrante  inferior
direito e sinais e sintomas consistentes com um diagnóstico de apendicite aguda.
Na  exploração,  encontra­se  um  apêndice  normal,  mas  o  íleo  terminal  está  edemaciado  e
extremamente vermelho, com um mesentério espessado e linfonodos aumentados.
Esta lesão, conhecida como ileíte aguda, é uma doença autolimitada.
A ileíte aguda pode ser uma manifestação precoce da doença de Crohn porém, mais frequentemente,
não está relacionada com ela.
Agentes  bacteriológicos,  como  o  Campylobacter  ou  a  Yersinia,  podem  resultar  em  ileíte  aguda.  A
ressecção intestinal não deve ser realizada.
Apesar que no passado o tratamento do apêndice era controverso, ficou claro agora que, na ausência de
um  envolvimento  inflamatório  agudo  do  apêndice  ou  do  ceco,  a  apendicectomia  deve  ser
realizada. Isto elimina o apêndice como uma fonte de dor abdominal no futuro.
Obstrução
A obstrução intestinal é a indicação mais comumde terapia cirúrgica nos pacientes com doença de
Crohn.
Em muitos  casos,  a  obstrução  nestes  pacientes  é  parcial,  e  de  início  está  indicado  o  tratamento  não­
cirúrgico.
A  intervenção  cirúrgica  é  necessária  em  instâncias  de  obstrução  completa  e  em  pacientes  com
obstrução parcial cujas condições não se solucionam com o tratamento não­cirúrgico.
O  tratamento  de  escolha  da  obstrução  intestinal  em  pacientes  com  doença  de  Crohn  é  a  ressecção
segmentar  do  segmento  envolvido,  com  reanastomose  primária.  Isto  pode  envolver  a  ressecção
segmentar e a anastomose primária de um segmento curto do íleo, se este for o local da complicação.
Mais  comumente, o  ceco  está  envolvido  por  contiguidade  com  o  íleo  terminal,  e,  neste  caso,  a
ressecção  do  íleo  terminal  e  do  cólon  envolvidos  é  necessária  e  o  íleo  é  anastomosado  ao  cólon
ascendente ou transverso ­ veja abaixo:
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Em  pacientes  selecionados  com obstrução  causada  pelos  estreitamentos  (isolados  ou múltiplos),
uma das opções é a realização de umaestrituroplastia, que efetivamente amplie o lúmen, mas evite a
ressecção intestinal.
A estrituroplastia é realizada fazendo­se uma incisão longitudinal através da área estreitada do intestino,
seguida pelo fechamento de um modo transversalsimilar ao da piloroplastia de Heineke­Mikulicz ­ veja
abaixo:
     
 
Para segmentos lesados mais longos (> 10 cm), a estrituroplastia pode ser realizada de maneira similar à
da piloroplastia de Finney (veja acíma) ou umaestrituroplastia isoperistáltica laterolateral.
A estrituroplastia tem mais aplicações naqueles pacientes nos quais
múltiplas áreas curtas de estreitamento estão presentes sobre longos segmentos
do intestino,
naqueles  pacientes  que  já  tiveram  várias  ressecções  prévias  do  intestino
delgado
quando  as  áreas  de  estreitamento  são  devidas  à  fibrose  em  vez  de  a  uma
inflamação aguda.
Este procedimento preserva o intestino e está associado a taxas de complicações e de recorrências
comparáveis com as da ressecção e da reanastomose.
No  passado,  comumente  empregava­se  procedimentos  de  derivação.  Atualmente,  a  derivação  com  a
exclusão é empregada apenas
1. nos pacientes idosos, de péssimo risco;
2. nos pacientes que já tiveram várias ressecções prévias e não podem
se dar ao luxo de perderem mais intestino; e
3. nos pacientes nos quais a ressecção exigiria a penetração de um
abscesso, ou colocaria em risco estruturas normais.
Fístula
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As fístulas em pacientes com doença de Crohn são relativamente comuns e geralmente estão adjacentes
ao intestino delgado, ao cólon ou a outras vísceras circundantes (exemplo, bexiga).
A  presença  de  uma  fístula  enteroenteral  radiologicamente  demonstrável  sem  nenhum  sinal  de
sepse, ou de outras complicações, não é, em si mesma, uma indicação cirúrgica.
No entanto, muitos destes pacientes precisarão de uma eventual ressecção conforme a doença progride
e os pacientes apresentem uma dor abdominal progressiva.
As  fístulas  enterocutâneas  podem  se  desenvolver,  mas  raramente  são  espontâneas  e  mais
provavelmente se seguem a uma ressecção ou a uma drenagem de uma fístula intra­abdominal.
Idealmente, as  fístulas enterocutâneas devem ser  tratadas pela excisão do  trajeto  fistuloso ao  longo do
segmento lesado do intestino e realizando­se uma reanastomose primária.
Se  a  fístula  formar­se  entre  duas  ou  mais  alças  adjacentes  de  intestino  lesado,  os  segmentos
envolvidos  devem  ser  excisados.Alternativamente,  se  a  fístula  envolve  um  órgão  adjacente  normal,
como  a  bexiga  ou  o  cólon,  apenas  o  segmento  do  intestino  delgado  lesado  e  o  trajeto
fistuloso devem ser ressecados e o defeito no órgão normal simplesmente deve ser fechado.
A maioria dos pacientes com fístulas ileossigmóides não precisa de ressecção do sigmóide, pois a
doença geralmente é confinada ao intestino delgado.
No  entanto,  se  no  segmento  de  sigmóide  também  se  constatar  a  doença  de  Crohn,  ele  deve  ser
ressecado conjuntamente com o intestino delgado lesado.
Perfuração Livre
A  perfuração  livre  para  dentro  da  cavidade  peritoneal  ocorre  ocasionalmente, mas não  é  comum  em
pacientes com doença de Crohn.
Quando  isto  acontece, o  segmento  de  intestino  envolvido  deve  ser  ressecado  e,  na  presença  de
contaminação mínima, deve ser realizada uma anastomose primária.
Se houver peritonite generalizada, uma opção mais segura é a  realização de enterostomias, até que a
sepse  intra­abdominal  esteja  controlada  e,  então,  seja  feito  o  restabelecimento  da  continuidade
intestinal.
Sangramento Gastrintestinal
Apesar  que a  anemia  pela  perda  crônica  de  sangue  seja  comum  em  pacientes  com  doença  de
Crohn, uma hemorragia gastrintestinal ameaçadora à vida é rara.
A  incidência  de  hemorragia  é  mais  comum  na  doença  de  Crohn  que  envolve  o  cólon  em  vez  de  no
intestino  delgado.  Conforme  ocorre  com  as  demais  complicações,  o  segmento  envolvido  deve  ser
ressecado e a continuidade intestinal restabelecida.
A arteriografia pode ser útil para a localização do sangramento antes da operação.
Complicações Urológicas
As complicações genitourinárias ocorrem em 4% a 35% dos pacientes com doença de Crohn.
A complicação urológica mais  comum é  a  obstrução ureteral, que  em geral  é secundária  a  uma
doença ileocólica com abscesso retroperitoneal.
O tratamento cirúrgico da doença intestinal primária é adequado na maioria dos pacientes. Em algumas
poucas  circunstâncias  de  doença  inflamatória  de  longa  data,  pode  estar  presente  uma  fibrose
periureteral que precise de uma ureterólise.
Câncer
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Os pacientes  com doença de Crohn do  intestino  delgado de  iooga duração e,  em particular,  do  cólon,
apresentam uma incidência aumentada de câncer.
O tratamento destes pacientes é o mesmo de qualquer paciente (ou seja, a ressecção do câncer com as
margens apropriadas e dos  linfonodos regionais). Os pacientes com um câncer associado à doença de
Crohn  comumente  têm  um  pior  prognóstico  do  que  aqueles  que  não  têm  Crohn,  com  base
principalmente no fato que o diagnóstico nestes pacientes fica retardado.
Doenças Colorretais
O mesmo  princípio  é  aplicado  aos  pacientes  com  doença  de  Crohn  limitada  ao  cólon  e  aqueles  com
doença no intestino delgado; isto é, a ressecção cirúrgica deve ser limitada ao segmento que produz as
complicações. As indicações cirúrgicas incluem uma ausência de resposta ao tratamento médico, ou das
complicações  da  colite  de Crohn,  que  incluem  obstrução,  hemorragia,  perfuração  e megacólon  tóxico.
Dependendo  dos  segmentos  lesados,  as  operações  comumente  incluem  colectomia  segmentar  com
anastomose  colocolônica,  a  colectomia  subtotal  com  ileoproctostomia,  e,  em  pacientes  com  extensa
doença perianal e retal, a proctocolectomia total com a ileostomia de Brooke.
Os pacientes com megacólon tóxico devem submeter­se a uma colectomia, fechamento proximal do reto
e ileostomia terminal.
Um problema particularmente incômodo após a proctocolectomia, em pacientes com a doença de Crohn,
é a cicatrização retardada da ferida perineal.
Várias séries relataram que 25% a 60% das feridas perineais estão abertas seis meses após a operação.
Feridas que persistentemente não cicatrizam precisam de uma excisão com fechamento secundário.
Grandes  cavidades  ou  seios  podem  ser  preenchidos  usando­se  pedículos  bem  vascularizados  de
músculos  (o grácil,  o  semimembranoso ou o  retoabdominal) ou omento ou empregando­se um enxerto
miocutâneo glúteo inferior.
Apesar  de  controversa,  operações  preservadoras  da  continência,  como  as  anastomoses  do  bolsão
ileoanal, ou as ileostomias continentes (bolsa de Koch) que foram empregadas em pacientes com colite
ulcerativa, não são  recomendadas para pacientes  com colite de Crohn, devido à  elevada  taxa  de
recorrência da doença de Crohn na bolsa, fístulas para a anastomose e abscessos peribolsa.
Doença Perianal
As doenças envolvendo a  região perianal  incluem as  fissuras e as  fístulas e  são bastante  comuns em
pacientes com doença de Crohn, particularmente aqueles com comprometimento colônico.
O tratamento da doença perianal deve ser conservador.
Os  antibióticos  e  os  agentes  imunossupressores  (exemplo,  azatioprina  e  6­mercaptopurina)  foram
empregados  com  sucesso  variável.  Relatos  encorajadores  foram  obtidos  empregando­se  o  anticorpo
TNF­α infliximab e o tacrolimus.
Uma  excisão  ampla  dos  abscessos,  ou  das  fístulasnão  é  indicada,  mas  intervenções  mais
conservadoras,  como  a  colocação  liberal  de  cateteres  de  drenagem  e  setons  não­cortantes  são
preferíveis.
Indica­se uma fistulotomia definitiva na maioria dos pacientes com fístulas superficiais trans­esfincterianas
baixas e fístulas interesfincterianas baixas, apesar de que se deve reconhecer que pode ocorrer um certo
grau de estenose anal, como resultado da inflamação crônica.
As  fístulas  transesfincterianas  altas,  as  supra­esfincterianas  e  as  extra­esfincterianas  são  geralmente
tratadas com setons não­cortantes.
As fissuras geralmente são laterais, relativamente indolores, grandes e indolentes e em geral respondem
ao tratamento conservador. Os abscessos devem ser drenados, mas não devem ser realizadas grandes
excisões de tecidos. Pode ser necessário, em algumas circunstâncias, o fechamento com um retalho de
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avanço das fístulas perineais. A construção seletiva de estornas para desvio tem bons resultados quando
combinada com uma excelente terapia clínica para indução de remissão da inflamação.
Em poucos casos, a proctectomia pode ser necessária em um subgrupo de pacientes que  tem doença
persistente e não­remitente, apesar da terapia clínica conservadora e cirúrgica.
Doença Duodenal
A doença de Crohn do duodeno ocorre em 2% a 4% dos pacientes com doença de Crohn.
A intervenção cirúrgica é incomum.
A  indicação cirúrgica primária nestes pacientes é a obstrução duodenal que não responde à  terapia
clínica. O emprego de uma gastrojejunostomia para derivar  a doença,  em vez de uma  ressecção
duodenal, é o procedimento de escolha.
As estrituroplastias foram realizadas com sucesso em pacientes selecionados.
Prognóstico
As operações direcionadas à doença de Crohn não são curativas.
Elas proporcionam ao paciente um alívio sintomático freqüentemente significativo. Relata­se que as taxas
de recorrência são muito elevadas na maioria das séries.
No entanto, é importante notar­se como a recorrência é definida nestes estudos.
A evidência endoscópica de recorrência é detectada em aproximadamente 70% dos pacientes até um ano
após a operação e em 85% em três anos.
A maioria destas recorrências são assintomáticas.
Se definida exclusivamente pela necessidade de uma  reoperação,  no entanto,  as  taxas de  recorrência
são de apenas 25% a 30% em cinco anos e de 40% a 50% em 20 anos.
Para  ser  colocado  em  perspectiva,  após  uma  primeira  ressecção  para  a  doença  de
Crohn,aproximadamente  45%  dos  pacientes  por  fim  precisarão  de  uma  segunda  operação,  dos
quais apenas 25% precisarão de uma terceira operação.
Globalmente, quase 90% das pessoas que se submetem a uma operação devido à doença de Crohn
nunca precisarão de mais de uma operação adicional.
Apesar do risco de recorrência, muitos pacientes que foram operados para a doença de Crohn passaram
a desejar que tivessem realizado a operação mais precocemente.
Realizada para as indicações apropriadas, a operação quase invariavelmente reabilita
aqueles que estão incapacitados pela doença de Crohn.
A esmagadora maioria de tais pacientes relata alívio dos sintomas após a operação,
restabelecimento  de  uma  sensação  de  bem­estar  e  da  capacidade  de  comer
normalmente e uma redução na necessidade de uma terapia clínica.
As  taxas  de  mortalidade­padrão  em  pacientes  com  doença  de  Crohn  estão  aumentadas  naqueles
pacientes cuja doença começou antes dos 20 anos de idade e naqueles que têm a doença pormais de
13 anos.
Os estudos de sobrevida a  longo prazo sugeriram que os pacientes com doença de Crohn apresentam
uma taxa de mortalidade que é aproximadamente duas a três vezes maior do que na população geral. O
câncer  gastrintestinal  permanece  como  a  causa  principal  de  morte  relacionada  com  a  doença  nos
pacientes com doença de Crohn; outras causas de mortes relacionadas com a doença incluem a sepse,
as complicações tromboembólicas e os distúrbios eletrolíticos.
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MISODOR, 14 SETEMBRO 2009
SAIR
BIBLIOGRAFIA:
1. SABISTON ­ TRATADO DE CIRURGIA, 17  ­a edição,Editura Elsevier, 2006   Volume  II, pp. 1342  ­
1352
2. Treatment  of Crohn’s  disease with  6­mercaptopurine. A  long  term,  randomized,  double­blind  study
Present DH, Korelitz BI, Wisch N, Glass JL, Sachar DB, Pasternack BS.
3. Evoluçäo  da  ocorrência  (1980­1999)  da  doença  de  Crohn  e  da  retocolite  ulcerativa  idiopática  e
análise das suas características clínicas em um hospital universitário do sudeste do Brasil: Souza,
Marcellus Henrique L. P; Troncon, Luiz Ernesto de A; Rodrigues, Carla Maria; Viana, Cyntia F. G;
Onofre,  Pedro  H.  C; Monteiro,  Rosane  A;  Passos,  Afonso  D.  C; Martinelli,  Ana  L.  C; Meneghelli,
Ulysses G.
4. DOENÇA DE CROHN ­ TRATAMENTO: JÚLIO CÉSAR MONTEIRO DOS SANTOS JR. ­ TSBC
5. DOENÇA DE CROHN ­ ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICOS: JÚLIO CÉSAR M. SANTOS JR.
­ TSBCP