Hemorragia Digestiva Alta e Baixa

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Propedêutica Médica II – Hemorragia Digestiva. Pro.ª Nataly 
Ana Maria Guirro 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA 
 Definição: qualquer sangramento proveniente do trato gastrintesinal. De acordo com o 
ângulo ou ligamento de Treitz, se divide em: 
- Alta: todo sangramento que ocorre acima do ângulo de Treitz (esôfago, estômago, 
primeira, segunda, terceira ou quarta porção duodenal). 
- Baixa: todo sangramento que ocorre abaixo do ângulo de Treitz (jejuno, íleo, intestino 
grosso, ânus, canal anal). 
*ângulo de Trietz: flexura duodeno-jejunal, transição duodeno-jejunal ou porção fixa 
entre o final do duodeno e início do jejuno. Essa porção permanece fixa por conta do 
ligamento de Treitz. 
 
 Avaliação clínica inicial do paciente com suspeita de hemorragia digestiva: 
• História clínica: Na anamnese, perguntar para o paciente: 
1. Tempo desse sangramento 
2. Sinais e sintomas principais (melena, hematêmese, enterorragia) 
3. Avaliar afecções de base (HAS, DM ... ) 
4. Uso concomitante de medicações (AINEs, anticoagulantes orais) 
• Exame físico 
1. Estado geral: importante para avaliarmos se esse sangramento está afetando seu 
estado geral. 
2. Presença de palidez cutâneo-mucosa (mucosa ocular, jugal, oral), cianose (palidez), 
má perfusão periférica 
3. Mensuração da perda sanguínea: é importante para determinar como será a 
reposição. 
4. Medição da pressão arterial e da freqüência cardíaca em pé e deitado: nas duas 
posições, pois, normalmente, com o paciente deitado, retiramos a ação da gravidade, 
melhorando o retorno venoso. Assim, em uma perda sanguínea pequena, que não altere 
significamente o estado hemodinâmico, podemos não notá-la na aferição. Quando colocamos 
o paciente em pé, com essa ação da gravidade e diminuição do retorno venoso conseguimos 
notar essas alterações hemodinâmicas. Assim, conseguimos mensurar a perda sanguínea. 
• História clínica e diagnósticos prováveis 
 Uso de AINE ou warfarina - ÚLCERA GASTRODUODENAL 
 Enxerto aortofemural ou aneurisma - FÍSTULA AORTOENTÉRICA, AORTOESOFÁGICA, 
AORTOGÁSTRICA ... 
 Hepatopatia crônica, etilista - VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS 
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 Polipectomia prévia (retirou pólipo anteriormente) – HDB (Hemorragia Digestiva 
Baixa). 
 Púrpuras, equimose,hematomas e petéquias - VASCULITES, LEUCEMIA, 
PLAQUETOPENIAS 
 Ausência de dor abdominal – ANGIODISPLASIAS (dilatação de vasos da submucosa, 
sem causa específica, podendo ser genética. Diferente das varizes que, para que 
ocorram , deve haver hipertensão portal). 
 Vômitos ou soluços intensos - SÍNDROME DE MALLORY WEISS (essa síndrome 
acontece quando paciente apresenta vômitos que não param. Há um aumento da 
pressão intragástrica, intraesofágica ... esse aumento súbito de pressão causa 
lesões/erosões na mucosa do esôfago, e há sangramento). 
 
Classificação do Grau de Choque usada no ATLS (Não precisa saber, por enquanto) 
 
Já deitado 
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 Reposição: 
 - perde leve à moderada: repor com solução fisiológica ou ringer lactato. 
 - moderada à maciça: dar um derivado ... 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
 CAUSAS (mais frequentes): 
 Doença ulcerosa péptica: responsável por 40 a 50 dos casos de hemorragia. Pode 
estar associada ou não à presença do H. pylori. 
 Má formação arteriovenosa 
 Síndrome de Mallory-Weiss 
 Neoplasias: quanto mais idoso e, com histórico na família, maior é a probabilidade. 
 Lesões agudas da mucosa gastroduodenal (AINES, AAS, Álcool): lesões, normalmente, 
causadas por fatores externos. Gastrite que se inicia com erosões, hiperemia, e 
sangramento em pequena quantidade, e que também pode acontecer no duodeno. 
 Esofagite: pode ter várias causas como a ingesta de medicação, refluxo que irrita a 
mucosa e causa sangramento. 
 Varizes esofágicas, gástricas e duodenais: normalmente, acontecem na hipertensão 
portal. A passagem do fluxo de sangue que vem da veia porta, para cair na cava 
inferior, é dificultada. Calibre dos cordões varicosos = Pequeno calibre: < 5mm; Médio 
calibre: + 5mm; Grosso calibre: > 5mm. 
 Outras causas (mais raras): fístula aórtica, lesão de Dieulafoy (um vaso, normalmente 
uma artéria, de submucosa do estômago que fica visível na mucosa e causa 
sangramento local – visível na endoscopia), pólipos, hemofilia, vasculites, leucemias, 
SIDA, síndrome de Boerhave é uma complicação da Síndrome de Mallory-Weiss. 
Também é causada por vômitos incoercíveis, que não param, ou soluços ... qualquer 
coisa que cause o aumento da pressão intra-abdominal, gerando uma lesão de todas 
as camadas (perfuração) do esôfago. 
 CLÍNICA: 
 Hematêmese: vômito com sangue. É um sinal de que ESTÁ SANGRANDO ( sangue é 
irritativo para a mucosa, gerando vômito quando entra em contato). 
 Melena: fezes escuras, “em borra de café”, com odor fétido, aspecto gosmento... 
Essa cor é devido à digestão do sangue, a conversão da bilirrubina... 
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- Pode permanecer por vários dias após interrupção do sangramento ativo ou maciço, 
pois, o trânsito intestinal pode ser lento e o paciente ainda está eliminando parte do 
sangue ingerido que ficou ali parado. É um sinal de que HOUVE SANGRAMENTO. 
- Para que a melena ocorra, o volume necessário de sangue é de: 
 > 400mL em trânsito gastrintestinal lento (maior que 8 horas) 
*Porém, > 60 mL já escurecem as fezes 
 Enterorragia: evacuar sangue em grande quantidade. 
- Raro, pois, é um sangramento alto; assim, há todo um trato para esse sangue passar 
e ser digerido. Mas pode acontecer na HDA, desde que haja um sangramento maior 
que 1000ml e o trânsito intestinal seja rápido (menor que 4 horas), não havendo 
tempo para digerir. 
- é comum na HDB. 
 Sangramento oculto: paciente sangra todos os dias bem pouco (menos que 60 ml, 
pois, não cora as fezes). 
- Hemorragia com volume insuficiente para causar alteração da coloração das fezes. 
Detectado em exames laboratoriais (pesquisa de sangue oculto nas fezes) e 
geralmente apresenta-se com anemia e sem repercussões hemodinâmicas. 
* pesquisa de sangue oculto nas fezes: coleta das fezes após dieta branca (sem carne 
vermelha ... tudo que possa alterar a coloração das fezes. Há muito falso positivo. 
 DIAGNÓSTICO: 
 Exame físico: 
- Mensurar sinais vitais (PA, FC, FP...) 
- Exame físico abdominal : analisar dor, presença de lesões, ou alterações 
sugestivas. Ex: paciente cirrótico apresenta ascite, circulação colateral, icterícia.. 
- Toque retal: pois, no toque iremos analisar como essas fezes estão 
(coloração, consistência ...) 
 Complementar com endoscopia digestiva alta, na procura dessa lesão. Ela deve ser 
feita precocemente, nas primeiras 12 a 24 horas do sangramento. Chega até o 
duodeno (terceira porção no máximo). 
 
 TRATAMENTO: 
 Todo paciente precisa repor volume, mesmo que a perda seja pequena. 
 Medicamento: 
- inibidor da bomba de prótons: omeprazol . Trata tanto uma úlcera 
gastroduodenal quanto uma lesão aguda de mucosa ... 
 Ligadura elástica: varizes de esôfago. Borrachinha que forma uma alça na varize, 
provocando isquemia, fechando sua luz. Pode ser feito por endoscopia. 
 Drogas vasoativas: usadas em pacientes com descompensação hemodinâmica. 
Normalmente, é usada somatostatina ou octreotide. Essas drogas diminuem a 
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pressão no território esplâncnico (tronco celíaco, mesentéricas... circulação 
abdominal). Assim, com uma menor pressão nesses vasos, a chance de 
sangramento é menor. 
 Balão de sengstaken-blakemore: em um serviço em que não há endoscopia, esse 
balão pode salvar vidas. Esse balão é passado como uma sonda, normalmente, 
pelo nariz do paciente (pode ser passado pela boca). Há duas “bexiguinhas” que 
são insufladas quando estão no local, uma fica no estômago (fundo gástrico) e a 
outra no esôfago. Elas comprimem as varizes, aumentando a pressão em suas 
paredes e interrompendo o sangramento diretamente onde está sangrando. 
Não pode ficar insuflado por mais de 24 horas, pois, pode ocorrer necrose 
devido isquemia da parede. Desinsuflar, e se: 
 -paciente continuar sangrando: insufla novamente. 
 -paciente não sangrar mais: retirar balão e fazer endoscopia. 
 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
- Uma diferença da HDA é que as causas têm correlação com o grupo etário do paciente. 
 CAUSAS: 
Comum: 
 Doenças orificiais: 
- Hemorróida: vaso dilatado no canal anal, devido perda da sustentação. (Pode ocorrer 
pelo esforço para evacuar, ou por predisposição genética, idade ... ). 
- Hemorróida trombosada: quando forma-se um trombo dentro da hemorróida. Ali, 
pode haver um rompimento e, consequentemente, sangramento. 
- Fissura anal: corte na mucosa anal. Paciente refere dor ao evacuar e sangue no papel. 
Se crônica, pode nem haver dor. 
 Colite isquêmica: rara. Infamação da mucosa intestinal, formando pontos de isquemia 
seguidos de sangramento. 
Adolescentes e adultos jovens: 
 Divertículo de Meckel : divertículo(bolsa no intestino) que aparece na transição do 
jejuno para o íleo. Normalmente, dentro desse divertículo há um vaso, que acaba 
sangrando. Comum em crianças. Tratamento: cirurgia (ressecção) ou uma técnica 
mais moderna, que é a cauterização desse vaso através da enteroscopia (exame 
endoscópico que chega até o intestino delgado), que permite chegar até esse 
divertículo. 
 *hemorragia digestiva obscura ou de local/origem indeterminada: antigamente, a 
endoscopia digestiva alta chegava até no máximo à terceira porção do duodeno e a 
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colonoscopia no grosso. Hoje, a enterosopia permite visualizar todo o intestino delgado e 
investigar. 
 Doença inflamatória intestinal: 
 - retocolite: acomete o reto e o cólon (geralmente, cólon esquerdo), acometendo 
mucosa e submucosa. Há sangramento, dor abdominal. 
 - Doença de Crohn: pode atingir qualquer parte do trato gastrintestinal, desde a boca 
até o ânus. São, geralmente, lesões mais profundas, chamadas de transmural. Normalmente, 
paciente pode fazer áreas de esteose, sangrar. Pode haver sintomas extraintesteinais: uveíte, 
lesões de pele ... 
 Pólipos: normalmente inflamatórios, de intestino. 
Adultos após os 60 anos: 
 Doença diverticular (a segunda mais frequente) 
 Ectasia vascular: é a mesma coisa que a má formação arteriovenosa. 
 Pólipos 
 Neoplasia (a mais frequente) 
 Doença inflamatória intestinal: menos frequente, pois, a doença inflamatória possui 
picos de aparecimento. Esse comportamento é chamado bimodal: aparece pela 
primeira vez no jovem/adolescente e, posteriormente, no idoso. 
 
 CLÍNICA: 
 Enterorragia: evacuar sangue. Pode ser sangue vivo ou fezes com grande quantidade 
de sangue. Comum na hemorróida. 
 Hematoquezia: fezes com rajas de sangue (pequena quantidade), ou sangue sai no 
papel ou sangue que pinga no vaso (pequena quantidade de sangue que não sai junto 
com as fezes, mas depois). Pode ocorrer em neoplasia, doença infamatória, doença 
diverticular... 
 
 DIAGNÓSTICO: 
 Exame físico: 
- Mensurar sinais vitais (PA, FC, FP...) 
- Ectoscopia: cianose, icterícia 
- Toque retal: identificar se é enterorragia, hematoquezia. Analisar se há 
fissura, hemorróida. 
- Anuscopia: coloca-se um especulo no canal anal. Serve para confirmar 
hemorróida, fissura... Porém, não será possível analisar o resto do intestino. 
- Retosigmoidoscopia: feita com o retosigmoidoscópio. Não utilizado mais 
atualmente. Aparelho rígido, sem sedação, 20 a 30 cm. Pelo tamanho, é possível 
visualizar somente o canal anal, reto e início do sigmóide. Hoje, usa-se o próprio 
aparelho de colonoscopia, que é flexível. 
- Colonoscopia: há uma câmera + um canal que injeta ar ou líquido + uma lente 
+ um canal de trabalho (por dentro do aparelho é possível passar pinças, clipes ...) 
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permite a realização de biópsia. Permite visualizar todo o intestino grosso: canal 
anal, reto, sigmóide, descendente, transverso, ascendente e ceco (e às vezes, 
vávula ileo-cecal). 
- Enteroscopia(de duplo balão): visualiza o intestino delgado. Entra pela boca, 
passa pelo ângulo de Treitz e chega no intestino delgado. Possui dois balões (há de 
um balão só, mas é menos utilizado) que são insuflados. 
Esse exame não é de fácil acesso. Assim, alguns exames alternativos podem ser 
utilizados. Ex: 
- Arteriografia: estudo de todo o território abdominal = tronco celíaco, 
mesentérica superior, inferior ... É injetado um contraste e analisa-se a ocorrência 
de vazamento. 
- Cintilografia 
- Trânsito intestinal 
 
CURIOSIDADE: 
Manometria: exame que avalia o esfíncter. 
Manometria anorretal: utilidade  hipertonicidade predispõe à fissura e 
consquentemente, sangramento. E, muitas vezes, a fissura cicatriza após o 
sangramento, não sendo possível visualizá-la no exame físico. 
Manometria esofágica 
 
 
 TRATAMENTO: 
 Todo paciente precisa repor volume 
 Medidas específicas: 
- tumor  ressecção seguida de religação. Com uma área de segurança (5cm), 
retirando os linfonodos = cirurgia oncológica. 
- divertículo que parou de sangrar ressecar a área e religar o trânsito 
(sutura) 
- pólipo: retirar com uma haste que passa por dentro do aparelho de 
colonoscopia e mandar para estudo. 
- angiodisplasia: cauterização do vaso que sangra, também pelo aparelho da 
colonoscopia. 
 
OBSERVAÇÕES 
 A maioria das hemorragias (60%), tanto alta como baixa, cessa espontaneamente em 
48 horas. Porém, mesmo assim, devem ser investigadas. 
 A grande maioria das hemorragias, 85%, é HDA e 15% é HDB. Antes do enteroscópio, 
75% HDA, 15% HDB e 10% de origem não determinada (que era do intestino delgado, 
principalmente do quarto duodenal). 
 A hemorragia digestiva alta é responsável por 1 a 2% das internações hospitalares de 
urgência no Brasil. Se não tratadas, a morbimortalidade é alta, principalmente de 
varizes de esôfago 
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- Nas varizes de esôfago, quando o paciente sangra pela primeira vez, o risco 
de morte já é alto (em torno de 30%). Quando ele sangra pela segunda vez, a 
mortalidade passa para 50%. 
 
 Ter atenção quando paciente relata que vomita sangue, ou “que está saindo sangue 
pela boca”, pois, pode ser: 
 - hemoptise: exteriorização de sangue proveniente da via área inferior (pulmão, 
laringe, traquéia) = “tosse com sangue”. 
 - epistaxe: sangue que provém de via aérea superior e sai pela cavidade nasal. 
Normalmente, paciente relata: “sangue sai pelo nariz e pela boca”. Isso ocorre pois ele pode 
estar engolindo o sangue e depois cuspindo.