8 Abdome e doenças

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RESUMO N1
PROPEDÊUTICA II 
medicina - 5º período - turma XIX
GRUPO: Kell, thay, césar, collins, RIAD
ProduTOR(A): COLLINS e kell
REVISÃO E DOENÇAS
ABDOME
Pontos de referência anatômicos do abdome:
Rebordos costais;
Ângulo de charpy;
Cicatriz umbilical;
Cristas e espinhas ilíacas anteriores
Ligamento Inguinal ou de Poupart
Sínfise pubiana.
Regiões do Abdome:
Limite superior do abdome: Linha circular que passa pela junção xifoesternal e pela apófise da 7ª vértebra dorsal. Devido ao diafragma, a projeção externa do limite do abdome superior ocorre na parede torácica
Limite inferior do abdome: Linha circular que passa pela apófise espinhosa da L4, cristas ilíacas, espinhas ilíacas anteriores, lig. Inguinais e sínfise púbica.
 Divisões do Abdome:
Existem várias divisões, mas as de quatro quadrantes e de nove regiões são as mais utilizadas;
Quatro quadrantes: Quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo.
Descrição: A divisão é feita através de duas linhas, uma vertical e uma horizontal que se cruzam perpendicularmente na cicatriz umbilical.
Nove regiões: Delimita o abdome em: Hipocôndrio direito e esquerdo, flanco direito e esquerdo, fossa ilíaca direita e esquerda, epigástrio, mesogástrio ou região umbilical e hipogástrio.
Descrição: Primeiro, traçam-se duas linhas horizontais, a linha bicostal que une dois pontos nos quais as linhas hemiclaviculares direita e esquerda cruzam as rebordas costais correspondentes, e a linha bi-ilíaca, que une as espinhas ilíacas anterossuperiores. Em seguida, traçam-se duas linhas curvas que acompanham as rebordas costais, a partir da base do apêndice xifoide até as linhas axilares médias, as quais são designadas linhas costais. Por fim, demarcam-se duas linhas ligeiramente oblíquas, uma de cada lado do abdome, que ligam o ponto de cruzamento da linha hemiclavicular com a reborda costal e o tubérculo do púbis. Por fim, por duas linhas oblíquas unem-se as espinhas ilíacas anterossuperiores com o tubérculo do púbis. (Descrição mais elaborada do porto).
Existem outras denominações, como andar superior e andar inferior do abdome (divididos por uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical), como também baixo ventre (corresponde a região do hipogástrio e suas imediações) e também os hemiabdomes direito e esquerdo (separadas por uma linha vertical que passa pela cicatriz umbilical).
 
 
Exame físico: INSPEÇÃO, AUSCULTA, PERCURSSÃO E PALPAÇÃO.
1) INSPEÇÃO 
Necessita de iluminação adequada, desnudamento da área corporal e conhecimento das características normais da região, principalmente a projeção dos órgãos na parede abdominal;
Deve-se analisar a pele, o tecido muscular subcutâneo, musculatura e a circulação venosa.
Também deve-se analisar se há lesões elementares, circulação venosa colateral superficial, investigar a coloração da pele, a presença de estrias, manchas hemorrágicas (Cullen – periumbilical - e grey-turner - Flanco), a distribuição de pelos e a presença de soluções de continuidade de parede (diástase da musculatura do abdome e hérnias)
Para analisar a presença de diástase dos músculos retos abdominais deve-se colocar o paciente em decúbito dorsal, pedindo para que esse contraia a musculatura abdominal, levantando as pernas estendidas ou levantando a cabeça do travesseiro. A mesma manobra também serve para hérnias abdominais.
Para evidenciar hérnias inguinais e crurais é mais adequado pedir para que o paciente sopre com força a própria mão (manobra de valsalva)
INSPEÇÃO ESTÁTICA
 1.1) Forma e volume do abdome: 
Os seguintes tipos de abdome podem ser encontrados: 1. Atípico ou normal, 2. Globoso ou protuberante, 3. em ventre de batráquio, 4. Pendular ou ptótico, 5. De avental e 6. Escavado (escafoide ou côncavo) 7. Gravídico/ Piriforme
Atípico ou normal: Possui grandes variações de acordo com cada indivíduo, sua principal característica morfológica é a simetria.
Abdome globoso ou protuberante: Apresenta-se globalmente aumentado, predomínio do diâmetro anteroposterior sobre o transversal. Pode ser observado na gravidez avançada (segundo o portinho, mas existe o pirifome ou gravídico também), ascite, distensão gasosa, obesidade, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores policísticos do ovário e hepatoesplenomegalia volumosa.
Abdome em ventre de batráquio: Predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior quando o paciente está em decúbito dorsal. Observado na ascite em fase de regressão e é consequência da pressão exercida pelo líquido o sobre as paredes laterais do abdome.
Abdome pendular ou ptótico: Quando o paciente está em pé as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, resultando em uma protrusão. Ocorre na flacidez do abdome no período puerperal (Após a gravidez) ou em pessoas emaciadas cuja parede abdominal tenha perda de firmeza.
Abdome em avental: Pessoas com obesidade de grau elevado, sendo consequência do acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal. A parede abdominal pende como um avental sobre as coxas, é mais evidente com o paciente em pé.
Abdome escavado (escafoide ou côncavo): Parede abdominal retraída. Pessoas emagrecidas, geralmente com doenças consuntivas, principalmente neoplasias malignas do sistema digestivo.
 1.2) Pele e tecido subcutâneo:
Estrias: Gravídicas da ascite e da obesidade que são inicialmente róseas e depois ficam brancas e estrias violáceas que são da doença de cushing.
 
Manchas hemorrágicas: Equimose periumbilical é o sinal de Cullen (halsted) e de flanco é o sinal de grey-turner. Eles podem indicar pancreatite aguda necro-hemorrágica ou gravidez tubária rota. Mas, no geral, são indicativos de hemoperitônio. 
Manchas de café com leite: são marcas de nascença pigmentadas de cor marrom claro. Algumas doenças estão associadas com estas manchas, pesar de as manchas café-com-leite não afetarem a saúde da pessoa, a presença de múltiplas manchas tem sido relacionada com a neurofibromatose (endocrinopatia) e a rara síndrome de McCune-Albright.
Circulação venosa colateral: Presença de circuito venoso anormal visível ao exame de pele.
Deve-se saber distinguir do desenho venoso (que é algo normal), o qual está na tomografia normal, é simétrico, não é intenso e as veias não são sinuosas.
A circulação colateral indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos principais (cava inferior, cava superior, tronco venoso braquiocefálico, ilíacas primitivas). Com o obstáculo, o sangue se desvia para as colaterais previamente existentes, contornando o local ocluído parcial ou totalmente.
Deve ser analisada sob os seguintes aspectos: a) Localização, b) direção do fluxo sanguíneo, c) presença de frêmito e/ou sopro.
Localização: Tórax, abdome, raiz dos membros superiores, segmento cefálico. Essas são as regiões em que se pode encontrar circulação colateral e que serão analisadas de melhor forma na descrição dos principais tipos.
Direção do fluxo sanguíneo: Manobra dos dois dedos (Manobra de dieaufoax – prof glauce) Comprime-se com dois dedos indicadores um segmento de veia, afasta-se cerca de 10cm os dedos garantindo que a região entre os dedos fique exangue. Em seguida deve-se retirar uns dos dedos e analisar o enchimento da região que está vazia. Caso se encha rapidamente, o fluxo está no sentido do dedo que continua pressionando. Caso não encha, deve-se realizar o oposto, descomprimindo a outra extremidade, analisando então o enchimento do vaso. Deve-se repetir a manobra de 2 a 3 vezes para não haver dúvidas. Existem 3 expressões para registrar o sentido: Fluxo venoso abdome-tórax, ombro-tórax e pelve-abdome.
Presença de frêmito e/ou sopro: A única condição que se costuma perceber frêmito e/ou sopro é quando há recanalizaçãoda veia umbilical 
 síndrome de cruveillier-baumgarten
1. Veias umbilicais dilatadas e proeminentes; 2. Sopro umbilical; 3. Hipertensão portal 
Pode-se caracterizar quatro tipos de circulação colateral:
Tipo braquiocefálica: Veias ingurgitadas em ambos os lados da parte superior da face anterior do tórax, com sangue fluindo de fora para dentro, na direção das veias mamárias, toracoaxilares e jugulares anteriores. Obstrução do tronco braquiocefálico direito por adenomegalia ou aneurisma do joelho anterior da crossa da aorta: Estase da jugular direita, que permanece não pulsátil. Tronco braquiocefálico esquerdo por adenomegalia ou aneurisma da converxidade da crossa da aorta: Jugular esquerda turgida, não pulsátil e empastamento da fossa supraclavicular esquerda.
Tipo cava superior: Distribui-se na metade superior da face anterior do tórax, às vezes também na posterior, nos braços e no pescoço. Direção do fluxo é toracoabdominal, ou seja, o sangue procura alcançar a veia cava inferior através das veias xifoidianas e torácicas laterais superficiais. Acompanha também, geralmente, estase jugular bilateral não pulsátil, cianose e edema localizada na porção superior do tronco, pescoço e face. Ocorre quando há obstáculo na cava superior, seja por compressão extrínseca por neoplasias ou outras alterações mediastinais, principalmente do mediastino superior.
Sd. de Budd chiari
Hipertensão Portal pós hepática
+
Ascite + Hepatomegalia
Tipo porta: Obstáculo pode estar nas veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), no fígado (cirrose hepática) ou na veia porta (pileflebite). Rede venosa vicariante localiza-se na face anterior do tronco, principalmente em regiões periumbilicais, epigástrica e face anterior do toráx. Fluxo de baixo para cima, à procura da veia cava superior através das veias xifoidianas e torácicas laterais. Quando se torna mais intensa, pode ser de cima para baixo, do abdome para os MMII, procurando a cava inferior. Pode ser também na região umbilical, irradiando-se como raios de uma roda (cabeça de medusa).
Subtipos do tipo porta
Acima do umbigo
Abaixo do umbigo
Caput de medusa: raios de roda curveiller baungarten (ver antes)
Tipo cava inferior: Obstáculo na veia cava inferior, localizada na parte inferior do abdome, região umbilical, flancos e face anterior do tórax. Sentido abdome-tórax, procurando a cava superior. Causa principal é a compressão extrínseca por neoplasia intra-abdominal. 
Telangectasias: As aranhas vasculares são comuns na cirrose hepática;
Eritema palmar: Pode ser constitucional, ou aparecer na gestação, diabetes melitus, hipertireoidismo, insuficiência hepática, uso de anticoncepcionais, artrite reumatoide, uso de corticoides e Lúpus Eritematoso sistêmico.
Tremores: Podemos ter quando o membro é colocado em uma determinada posição, não sendo muito evidente no repouso ou movimento. Ocorre na cirrose hepática, com o nome de “flapping” (insuficiência hepática) ou Asterix.
Icterícia: Aumento da bilirrubina no soro, valores acima de 2mg/100ml. Manifesta-se na conjuntiva, esclerófica, na mucosa, na pele e nos líquidos orgânicos. O principal local para se pesquisar icterícia é no frênulo da língua.
Distribuição dos pêlos androide e ginecoide;
1.3) Solução de continuidade da parede
Manobra de valsalvasão mais utilizadas para hérnias abdominais.
Manobra da tosse 
Manobra da elevação das pernas (ou membros inferiroes) ou elevação da cabeça (ou do tórax) são mais utilizadas para diástase dos músculos reto abdominais.
Anel herniário diferencia hérnia e diástase de reto
1.4) Cicatriz umbilical:
Forma plana ou levemente retraída;
Protrusão da cicatriz umbilical indica geralmente HÉRNIA (mais comum) ou acúmulo de líquido nessa região.
Na gravidez é normal o aplanamento ou protrusão da cicatriz umbilical.
Infecções no umbigo (onfalite) podem acompanhar-se de secreção serosa ou seropurulenta.
Nódulo da irmã Maria José: A professora nakuxe disse ser sugestivo de CA de estômago. Na internet achei que pode ser proveniente de metástase de qualquer neoplasia abdominal ou pélvica.
1.5) Abaulamentos ou retrações:
Condições normais: Forma regular e simétrica, com pequena proeminência na parte média e inferior.
O abaulamento ou retração pode indicar alguma alteração como: Hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido, tumores do ovário e do útero, retenção urinária, tumores renais, tumores pancreáticos, linfomas, aneurisma da aorta abdominal e megacólon chagásico com fecaloma. Para o auxilio, deve-se agregar também os dados fornecidos pela inspeção e os resultados da palpação.
 INSPEÇÃO DINÂMICA : hérnias/diastáses (manobras); movimentos; pulsações
1.6) Movimentos:
Podemos encontrar três tipos: Respiratório, pulsações e movimentos peristálticos visíveis:
Movimentos respiratórios: Respiração toracoabdominal, mais comum no sexo masculino. Esses movimentos costumam desaparecer nos processos inflamatórios do peritônio que se acompanham de rigidez de parede abdominal. Em afecções dolorosas pode haver a inversão da forma de respiração para torácica pura. 
Pulsações: Pode-se palpar as pulsações da aorta abdominal. Quando há hipertrofia do ventrículo direito, pode surgir pulsações em epigástrio. Aneurisma de aorta também podem provocar pulsações.
Movimentos peristálticos visíveis: Ondas peristálticas. É comum ver em pessoas magras, sem que haja nenhuma anormalidade. Indicam obstrução em algum segmento do tubo digestivo. Deve-se analisar a direção e a localização das ondas. Na obstrução pilórica temos ondas na região de epigástrio, dirigindo-se de cima para baixo e da esquerda para a direita. De intestino delgado temos ondas na região umbilical e imediações, sem direção constante e, além disso, podem ser observadas mais de uma onda ao mesmo tempo. No intestino grosso as ondas são mais bem observadas no cólon transverso em obstrução do ângulo esplênico ou abaixo dele, direção da direita para a esquerda. Ondas de kussmaul
É a presença de peristaltismo visível no abdome.
Causas: Neoplasia de colon - cabeça de pâncreas; Estenose de piloro; Doença neuropsiquiátrica: Tricofagia (comer cabelo) 
1.7) Cicatrizes:
Pode fornecer informações sobre cirurgias anteriores: Flanco direito -> colecistectomia, flanco esquerdo -> colectomia, fossa ilíaca direita -> apendicectomia, herniorrafia, fossa ilíaca esquerda -> herniorrafia, hipogástrio -> histerectomia, linha média -> laparotomia, região lombar -> nefrectomia, linha vertebral -> laminectomia.
 1.8) Cavidade oral:
Lábios, mucosa oral, língua, gengiva, palato duro e mole, dentes e glândulas salivares (infecções) 
2) Ausculta Abdominal:
Deve-se realizar antes de fazer a percussão e palpação do abdome, pois estas podem causar alterações. Deve-se percorrer os 4 quadrantes por 1 minuto.
Ruídos hidroaéreos: 
Movimento de líquidos e gases dentro do intestino ocorrem mais ou menos a cada 5 a 10 segundos. No caso de diarreia e de oclusão intestinal, os RHA tornam-se mais intensos, chamando-se borborigmos (ver conceito glauce). O Contrário ocorre no íleo paralítico. A professora nakuxe disse que podemos ter um RHA para cada 2 ou 3 incursões respitarórias (valores normais)
2 – 32 RHA 
Menos de 2 Silêncio abdominal: íleo paralítico ou obstrução inicial
Mais de 35 Diarréia (intenso)
Ausculta das artérias: Aorta abdominal, aa. Renais, aa. Ilíacas e aa. Femorais. Procurando sopro.
Sopros: Indicativo de estreitamento da luz do vaso (artéria renal ou aorta abdominal) ou fístula AV, tumores vascularizados, estenose e aneurisma. Síndrome de curveilhier Baungarten: Recanalização de veia umbilical. Causa mais comum: aterosclerose (prof Spencer – gastro) 
Batimentos cardiofetais a partir do quinto mês de gestação.
Pesquisa do Vascolejo gástrico: Estenose de piloro.
Alguns dados trazidos pela Glauce: O que é esperado na ausculta abdominal: RHA em números e timbre normais, sem sopros e sem vascolejo. O quenão é esperado: RHA aumentados em número e/ou timbre, presença de sopros e vascolejo presente. Além disso, caso haja a presença de sopro na aorta abdominal, deve-se, obrigatoriamente, auscultar as artérias ilíacas e femorais.
Timbre metálico - quando não consegue vencer luta , muda o timbre 
Estenose piloro - palpacao estomago + vacolejo presente
Palpação:
Paciente em decúbito dorsal, braços estendidos ao longo do corpo, pernas estendidas, levemente flexionadas, abdome inteiramente descoberto, mão aquecidas (examinador), técnica da mão espalmada, à direita do paciente, aproveitar a fase expiratória para aprofundar a palpação, iniciar do lado oposta da dor, observar a reação.
Em pessoas normais é normal não distinguir os órgãos pela palpação. Em pessoas muito magras é possível reconhecer o fígado, rins, aorta abdominal, ceco, cólon transverso e sigmoide.
Tem por objetivo: avaliar o estado da parede abdominal, explorar a sensibilidade abdominal, reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações.
Palpação superficial, palpação profunda, palpação do fígado e do baço e de outros órgãos e manobras especiais.
Palpação superficial:
Analisa-se a sensibilidade, resistência da parede, continuidade da parede abdominal, as pulsações e reflexo cutâneo-abdominal.
Espessura aumentada ou diminuída, tensão ou resistência voluntária ou involuntária, intra-abdominal, parietal ou reflexo. 
Manobra de Galambos (distração do paciente) 
Manobra de Iodice Samartino (distração – consiste na palpação abdominal e realização de toque retal, simultaneous) bom senso é melhor! 
Sensibilidade:
Dor a palpação leve ou ao roçar a parede abdominal com objeto pontiagudo indica hiperestesia cutânea.
Ao comprimir a parede, é possível que apareça dor abdominal
Uma dor pode originar-se nos órgãos abdominais, como também em outras estruturas, como torácicas, retropenitoneais ou coluna vertebral;
Localização e irradiação da dor são importantes para o raciocínio clínico, sendo importante conhecer os pontos dolorosos.
Pontos Dolorosos:
Pontos gástricos, cístico ou biliar, apendicular, esplênico e ureterais.
Pontos gástricos: Ponto xifoidiano e epigástrico. Dor em ponto xifoidiano é observada na cólica biliar e nas afecções do esôfago, estômago e duodeno, incluindo esofagites, úlceras e neoplasias. No epigástrio temos a gastrite, úlcera ou tumores no estômago.
Ponto Biliar: Ângulo entre a reborda costal direita e a borda externa do m. reto abdominal. Sinal de Murphy: Dor à inspiração, indica colecistite, mas não é patognomônico. Comprime-se este ponto e pede-se ao paciente que inspire profundamente. Neste momento o diafragma irá empurrar o fígado para baixo, fazendo com que a ves. Biliar encoste o seu dedo.
Ponto apendicular: Extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo. Chama-se também ponto de Mcburney. Manobra da descompressão brusca, caso cause dor, constitui-se o sinal de Blumberg, indicativo de peritonite. A descompressão brusca pode ser realizada em qualquer local, e sempre indicará peritonite, caso tenhamos sinal de Blumberg.
Ponto Esplênico: Abaixo do rebordo costal esquerdo. Dor indica infarto esplênico;
Pontos ureterais: Duas alturas: 1. Na Borda lateral dos músculos retos abdominais na inserção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e 2. No cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior. Palpação com as mãos superpostas, comprimindo-se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. Dor surge na cólica renal, indicando migração de cálculo renal pelos ureteres.
Devemos lembras da dor referida da colecistite em ombro direito, dor pleurítica em flanco direito ou esquerdo, cólica renal, apendicite em região escrotal e do IAM em epigástrio.
Resistência da parede Abdominal:
Resistência de um musculo relaxado, em situações normais.
Diferenciar contratura voluntária de contratura involuntária. Para diferenciar, deve-se desviar a atenção do paciente por meio de alguns expedientes, como conversar com ele sore outros assuntos, solicitar que ele respire profundamente ou pedir que flexione as pernas, tais ações fazem a contração voluntária cessar. Manobra de Iódice-Samartino: Consiste na palpação abdominal e realização de toque retal, simultâneos. Com estes recursos, consegue-se, na grande maioria dos casos, desviar a atenção do paciente e fazer desaparecer uma contratura muscular voluntária.
É importante reconhecer a contratura involuntária, chamada de defesa abdominal, sendo um reflexo visceromotor devido a peritonite. Pode ser localizada ou generalizada (abdome em tábua). Se for localizada, reconhecimento é através da palpação combinada de regiões homólogas.
Continuidade da parede abdominal:
Ao encontrar uma área de menor resistência, tenta-se insinuar uma ou mais polpas digitais no local, reconhecendo diástases ou hérnias. Em seguida realiza-se as manobras específicas: 
Na diástase, uma porção do intestino penetra pela abertura quando o paciente está de pé e faz esforço, não havendo saco herniário nem anel palpável. Manobra: Elevação da cabeça e dos MMII (Smith Bates feito para ver se é massa ou não tbm)
Nas hérnias quase sempre temos protrusão do grande epíploo ou alças intestinais, neste caso devemos pedir que o paciente tussa, observando as regiões inguinais, umbilical e femoral. Pode-se realizar a manobra de valsalva ou da tosse. Os tipos mais comuns de hérnias são: Incisional! epigástrica, umbilical, inguinal, femoral ou crural.
Pulsações: 
Podem ser visíveis e papáveis, ou apenas palpáveis.
Representam a transmissão à parede de fenômenos vasculares intra-abdominais.
Pulsações epigástricas: podem ser a transmissão das contrações do ventrículo direito hipertrofiado ou pulsações da aorta abdominal.
Para confirmar a hipótese de dilatação aneurismática, além do encontro de pulsações, é necessário observar se há outros elementos, como a existência de uma massa palpável ou o reconhecimento de alteração da forma do vaso.
Palpação Profunda:
O encontro de massas palpáveis ou tumorações obriga a análise de: 
Localização: Utilizar a divisão do abdome mais conveniente.
Forma e volume: tamanho de azeitona, limão, laranja.
 Sensibilidade: depende da intensidade da lesão e da personalidade do paciente.
Consistência: cística, borrachosa, dura ou pétrea. Bexiga cheia, cistos do ovário, vesícula biliar distendida e os abscessos hepáticos tem consistência cística. Fígado gorduroso tem consistência borrachosa. Neoplasias no geral tem aspecto duro ou pétreo
Mobilidade: Saber se ocorre em função dos movimentos respiratórios ou apenas da palpação. As que dependem dos movimentos respiratórios geralmente estão no andar superior do abdome, desde que sejam intraperitoneais. As retroperitoneais são fixas, pois estabelecem aderências entre elas e as estruturas vizinhas. Grande mobilidade à palpação indica a existência de pedículo que possibilita à massa amplo deslocamento.
Pulsatilidade: Diferenciar pulsações próprias de transmitidas. As tumorações superpostas à aorta tornam-se pulsáteis apenas pela transmissão das pulsações desse vaso.
Manobra de Smith Bates: paciente contrai os mm. abdominais, elevando os MMII sem fletir os joelhos, se a massa desaparecer, ela está abaixo da musculatura, caso não, ela faz parte da parede abdominal, ou há uma diástase dos retos abdominais.
PALPAÇÃO DO FÍGADO: 
Paciente em decúbito dorsal, relaxado.
Manobra de Lemos Torres (bimanual): Palpação do hipocôndrio direito, flanco direito e epigástrio, partindo do umbigo até o rebordo costal. A palpação deve ser coordenada em relação à respiração: palpa-se o rebordo costal, primeiro sem comprimir e sem movimentar, somente ajustando a mão em relação a parede abdominal na expiração do paciente, na inspiração a mão do examinador é movimentada para cima, ao mesmo tempo que comprime, buscando detectar a borda hepática.Pode-se posicionar o paciente em decúbito semilateral esquerdo, enquanto o examinador se coloca ao seu lado direito, voltado para os seus pés. Em seguida realiza a técnica da mão em garra, coordenando com a respiração.
Palpação em garra: Mathieu.
Caracterizar: Distância do Rebordo costal em cm ou dedos transversos, espessura que pode ser fina ou romba, superfície que pode ser lisa ou nodular, sensibilidade que pode ser indolor ou dolorosa e consistência que pode ser diminuída, normal ou aumentada, além de ser dura ou cística.
Lembrar que a sensibilidade dolorosa do fígado e provocada pelas condições patológicas que estiram, aguda e rapidamente a cápsula de Glisson.
Nódulos: na cirrose são difusos, nas metástases são esparsos e no câncer primitivo, solitários.
Toda hepatomegalia é palpável, mas nem todo fígado palpável é hepatomegalia, devendo ser analisada a hepatimetria, inspeção e anamnese e exame físico. Principais causas de hepatomegalia: Insuf. Cardíaca direita, colestase extra-hepática de etiologia benigna ou maligna, cirrose, fribrose esquitossomótica, hepatite, esteatose, as neoplasias e linfomas.
Refluxo hepatojugular - pcte inspira e tem turgência de jugular
Rechaço;
 
 
Método de Mathieu
PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR:
Palpável somente em condições patológicas.
Manobra de Murphy: Dor à compressão do ponto cístico durante a inspiração profunda, indica COLECISTITE AGUDA
Regra de Courvoisier: Vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico é sugestivo de CA de cabeça de pâncreas, sinal de Courvoisier Terrier.
Método simples (dedão); ou Método de Chiray-Pavel: Decúbito lateral esquerdo; coxa direita fletida; médico explora por trás o epigástrio.
Tríade de Charcot: Dor no Hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia (febre icterícia e dor). É sinal de COLANGITE*1 (inflamação das vias biliares)
Pêntade de Reynolds: Tríade de charcot, hipotensão arterial e confusão mental. É sinal de COLANGITE TÓXICA *2
PALPAÇÃO DO BAÇO:
Paciente em decúbito dorsal;
Realiza-se as mesmas técnicas utilizadas na palpação do fígado;
Manobra bimanual
Posição de Schuster: Em casos de não conseguir palpar o baço
Em geral, palpar o baço significa que ele está aumentado, ou seja, esplenomegalia, sendo necessário que o baço alcance o dobro 2x do seu tamanho (segundo o porto). (A Glauce disse que precisa triplicar 3x o tamanho)
Caracterizar: Distancia do rebordo costal esquerdo, consistência, sensibilidade, superfície, mobilidade.
Rechaço
ESPLENOMEGALIA X TUMOR: 
Para diferenciar à palpação uma esplenomegalia de um tumor renal devemos atentar para:
 Presença de chanfraduras
 Aumento em aspecto de “vírgula”
PALPAÇÃO DOS RINS: 
Polo inferior do rim direito facilmente palpável em pacientes magros.
Manobra de Guyon - Bimanual, preferencialmente, com paciente em decúbito dorsal. A mão palpadora deve ser homônima ao lado em que se palpa. O médico eleva a região dorsal e palpa com os dedos o rim; na expiração aprofunda os dedos e na inspiração os mantém.
Captura do rim: Intensificar a pressão na manobra bimanual no final da inspiração e início da expiração em ambas as mãos, nota-se o deslocamento súbito do rim em direção ascendente.
Manobra do choque lombo-abdominal: A mão que comprime a região lombar na manobra bimanual deve fazer leves impulsões nessa região, empurrando o rim em direção a mão que palpa a região abdominal.
Manobra de Israel: paciente em decúbito lateral, contra-lateral ao lado examinado; perna homolateral ao lado apoiado fletida e a outra estendida; força-se com as duas mãos dorso e abdome até sentir o rim. Os movimentos respiratórios também auxiliam neste caso. 
Sinal de Giordânio: Dor a punho-percussão, sinal de pielonefrite.
Método de Israel
Método de Guyon
PALPAÇÃO DO CECO:
Palpação deslizando a mão ao longo de uma linha que une o umbigo a espinha ilíaca anterossuperior.
Processos inflamatórios crônicos da região ileocecal ou tumores do ceco podem ser suspeitado com a maior sensibilidade na região ou presença de massa palpável.
Manobra do Gargarejo: É o mais característico dos ruídos abdominais, percebidos quando é feita a palpação profunda e deslizante, particularmente no ceco. Além de ouvir-se o ruído, tem-se a percepção tátil da presença do conteúdo hidroaéreo da víscera. É normal.
Cólon transverso:
Palpa-se na palpação abdominal. Localiza-se geralmente em região mesogástrica.
Palpação do sigmoide:
Região do TGI mais fácil de percepção no exame palpatório. Corda de consistência firme e pouco móvel. Megassigmoide: Alça dilata, se alonga e descola para direita e para cima.
MANOBRAS ESPECIAIS:
Sinal de GERSUNY: Encontrado em casos de fecaloma. Palpar o “tumor fecal” no sigmoide. Quando positivo ouve-se ligeira crepitação, decorrente do ar interposto entre a parede intestinal e o fecaloma.
Patinhação = sinal de vascolejo realizado de uma outra forma, colocando a mão sobre a região epigástrica, realizando alguns rápidos movimentos, e caso ouvir ruídos de líquidos sacolejando, há vascolejo. (Sinônimos utilizados)
Manobra do ileopsoas: Flexão dolorosa da perna fletida a 90 graus contra resistência provoca dor. Indica Apendicite
Manobra do Obturador: Rotação externa da perna fletida a 90 graus contra resistência provoca dor. Indica Apendicite
Sinal de Lapinsky: ocorre dor à palpação na fossa ilíaca direita quando o membro inferior direito é estendido e elevado. Indica Apendicite
Sinais de apendicite
Sinal de Rovising: Dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases na fosse ilíaca esquerda e flanco esquerdo. Indica Apendicite
Sinal de Chutro: Desvio da cicatriz umbilical para a direta. Mede-se a distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero-superior. Indica Apendicite
Sinal de lenander: Temperatura retal maior que a axilar em 1ºC. Indica apendicite
Sinal de Lopez-Cross: Semiereção peniana em crianças. Indica apendicite
Sinal de Chandelier: Dor na manipulação do colo uterino. Indica apendicite.
Percussão:
Hepatimetria;
Sinal de jobert Timpanismo hepático: Atrofia hepática, interposição de alça intestinal entre o fígado e a parede costal (pode ser fisiológico), peneumoperitônio (sinal de jobert, indicativo de perfuração de alça intestinal)
Sinal de torres Homem: Dor em região hepática durante percussão digito-digital leve. Indica abcesso hepático ou abscesso da base do pulmão
Percussão do Baço: TRAUBE livre (normal), obscuro ou ocupado.
Pesquisa de ascite: 
Necessário levar em conta a quantidade de líquido dentro da cavidade abdominal.
Ascite com GRANDE volume: Geralmente maior que 1500 ml. 
Percussão por Piparote.
Aula glauce: maior que 3 litros
Dentro da de grande volume temos a Ascite tensa - não faz onda por
grande volume de líquido - piparote negativo - melhor avaliar pelo rechaço.
Pesquisa de ascite em MÉDIO volume: Quando o piparote é negativo, usa-se a técnica de macicez móvel: Aula glauce: 
Técnica Da Macicez Móvel: Percussão em decúbito dorsal, com macicez nos flancos e timpanismo na parte media do abdome; Percurssão em decúbido lateral direito, timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito, o mesmo vale para o contrário. esses achados indicam ascite. pode ser feito também a pesquisa dos semicírculos de skoda. Dra. Glauce: considerada de 0,5 a 1 litro
Semicírculos De Skoda: deve percutir o abdome a partir do epigástrio, radialmente em direção aos limites do abdome. Observa-se a transição entre som timpânico para o submaciço, e, posteriormente, para o maciço, no sentido craniocaudal. A junção dos pontos de transição forma semicírculos com concavidade voltada para cima. Apresentam abdome em batráquio. Dra glauce: considerada de 1 a 3 litros
Pesquisa de ascite em PEQUENO volume: Menos de 500ml de líquido. Ultrassonografia abdominal é o método ideal. Raramente executado - muito invasivo: Toque retal em mulheres com abaulamento do saco de douglas < 300ml (É o método mais precoce para o diagnóstico!) e emhomens abaulamento no fundo reto vesical.
ASCITE + DOR = Abscesso/ apendicite/inflamação
Técnica SKODA ea diferença Ascite e Massa tumoral
	
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Propedêutica II
DOENÇAS RELACIONADAS AO FÍGADO
Causas de Hepatomegalia
Circulatórias:
Insuficiencia ventricular direita, pericardite constritiva, etc.
Colestase intra e extra hepática*3
Benigna; maligna
Infecciosas:
Hepatites virais e crônicas; TB; lepstopirose; hanseníase; 
Parasitárias:
Malária; esquissotomose; hidatidose;hispoplasmose;blastomicose
Metabólicas: hemocromatose *4 e Doença de Wilson*5
Neoplásicas
Outras: cirrose; hepatite alcoólica; fibrose congênita
Hepatomegalia não patológica: o fígado está aumentado enquanto está cumprindo sua temporária função hematopoética
Pode-se fazer o diagnóstico com a hepatimetria, havendo dúvidas pode-se utilizar RX, USG e TC 
Insuficiência Hepática Crônica
Sintomas:
Anorexia; emagrecimento; astenia; fadiga; cãimbra; hematomas
Amenorréia, oligomenorréia, metrorragia e ginecomastia aumento da progesterona
Impotência; infertilidade; diminuição da libido
Icterícia; colúria; prurido; hematêmese/melena/hematoquezia
Hematêmese
Melena: hemorragia digestiva alta 
Hematoquezia: hemorragia digestiva baixa.
Distensão abdominal; edema de membros; confusão menta e distúrbio do sono
Flopping (na encefalopatia o asterixe geralmente está presente, pode ser evidenciado com a seguinte Manobra: pede-se ao pcte que faça extensão de seus braços e dobrem seus punhos para trás - dorsoflexão. Assim, os pctes com encefalopatia exibem o flopping: um movimento súbito do punho para frente).
Classificação da insuficiência hepática
EEG (eletroencefalograma)
Alterações do sono, vigília, flopping
Confusão mental
Coma hepático
Manifestações clínicas
Icterícia
Hálito hepático (fetor hepaticus)
Encefalopatia Flopping (asterixis): subst. tóxicas que migram para o cérebro
Aranhas vasculares/telangiectasias
Eritema Palmar
Baqueteamento digital
Contratura de Dupuytren: lesão independente do dano hepático, porém clássica do alcoolismo (sugestiva de cirrose alcoólica)
Aumento da parótida (abuso de álcool)
Exame físico
Ginecomastia 
Osteoartropatia hipertrófica
Diminuição de pelos nas axilas e tórax (homem)
Atrofia testicular
Caput medusa
Ascite 
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Sinais de CIRROSE:
Aranhas vasculares
Eritema palmar
Hipocratismo digital/baqueteamento digital
Contratura de Dupuytren’s: lesão independente do dano hepático, porém clássica do alcoolismo (sugestiva de cirrose alcoólica)
Ginecomastia
Caput de medusa
Icterícia
Avaliacao fígado cirrótico 
Normal de 7 a 10 espaços porta por amostra colhida 
Avaliar - atividade necroinflamatória (A) e avaliação da fibrose (F)
Para definir tratamento para hepatite C Método da escala Metavir (0 - 4) ou ISHKA(0 - 6) através da biópsia (critérios necessaries: Doençaa hepática compensada, Contagem de plaquetas >60.000/mm3 e Atividade de protrombina >50%.)
Escala de ISHAK, mede a necro-inflamação numa escala de 0 até 18 e a fibrose numa escala de 0 até 6, totalizando até 24 pontos. 
Escala METAVIR, mede a necro-inflamação numa escala de 0 até 3 e a fibrose numa escala de 0 até 4, totalizando até 7 pontos. 
Método Metavir
A escala METAVIR é exclusiva para pacientes infectados com o vírus da hepatite C e o resultado mostra uma pontuação e um estágio em cada uma das cinco classificações da escala. 
Uma letra "F" informa o grau de fibrose ou cirrose
Uma letra "A" que indica a atividade necroinflamatória que é basicamente o inchaço e irritação do órgão. 
A escala mostra os seguintes resultados de fibrose ou cirrose, identificados pela letra "F": 
F0 - Mostra um fígado em perfeito estado, sem nenhuma agressão pelo vírus da hepatite C. 
F1 - Mostra um fígado com fibrose mínima. 
F2 - Mostra a existência de fibrose moderada, dentro de algumas áreas do fígado, podendo atingir os vasos sanguíneos. 
F3 - Mostra uma fibrose avançada, chamada de fibrose em ponte, que se espalha unindo todas as áreas com fibrose. 
F4 - Indica a existência de cirrose ou uma fibrose muito avançada. 
Aparece no resultado uma letra "A" indicando a atividade necroinflamatória que existe no fígado, seguida de um número que fica entre zero e 3. Se o número é 3 indica alta atividade e portanto uma progressão mais rápida do avanço da fibrose para um dano hepático maior. Se o número é zero indica que a situação no momento está mais tranquila, mais devagar. É um resultado importante para o médico determinar a estratégia de tratamento. Mas a atividade necroinflamatória pode mudar rapidamente por muitos fatores, motivo pelo qual se se encontra em valores baixos deve ser considerada com cautela. - See more at: http://hepato.com/p_biopsia/014_biopsia_port.php#sthash.PDCJdRQO.dpuf
Esplenomegalia Pode interferir na função hematopoetica da medula óssea, causando alterações no hemograma como anemia, leucopenia e trombocitopenia.
 Tipos/Graus
Grau I
Baço palpável no rebordo costal esquerdo
Grau II 
Baço palpável entre o rebordo costal esquerdo e linha transversa passando pela cicatriz umbilical
Grau III
Baço palpável abaixo da cicatriz umbilical
Etiologias
Inflamatória/Infecciosa 
Aguda ou subaguda (malária; endocardite)
Volume aumentado ( até 3 – 4 cm) mole, borda cortante e extremamente doloroso.
“Crônica” (esquistossomose, linfomas, malária)
Volume aumentado, duro, borda romba e indolor
 Outras causas: Esplenomegalia congestiva (hipertensão portal); Reativas ou hiperplásicas (anemias hemolíticas, anemia esferocítica, talassemia); Metaplasia mieloide do baço (policitemia vera; doença hemolítica do recém nascido); Doenças metabólicas (Gaucher, Niemann pick; gargulismo; amiloidose, lipemia diabética); Linfomas, leucemias; cistos e neoplasias.
Baço "crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose)
Volume muito aumentado (até FIE), borda romba, duro, indolor.
Hipertensão Portal
Pré-Hepática
Trombose de veia porta
Intra – Hepática
Pré-sinusoidal: esquistossomose mansônica e fibrose hepática congênita
Sinusoidal: hepatites e cirroses
Pós-sinusoidal: cirrose hepática ou doença veno-oclusiva do fígado
Pós – Hepática: 
Síndrome de Budd-Chiari, pericardite constritiva.
Diagnóstico: definido por esplenomegalia, ascite, varizes esofágicas (por endoscopia) e circulação colateral abdominal; O sistema porta visto pela angiotomografia e pela medida da pressão (por cateterismo da veia hepática ocluída.
Veias
V. mesentérica superior
V. esplênica
V. mesentérica inferior
Fígado
Veias Hepáticas
Sinusóides
Veia Porta
Veia Cava Inferior
Pré-hepática
Intra- hepática
Pós-hepática
Abdome Agudo
	CAUSAS
	
Inflamtório/Infeccioso
	Apendicite aguda
Pancreatite aguda
Colecistite aguda
Diverticulite de sigmoide 
DIP: doença inflamatória pélvica
	
Obstrutivo 
	Bridas e Aderências
Hérnia de parede abdominal/Hérnia Interna
Tumor
Fecaloma
	Perfurativo
	Úlcera Perfurada e Trauma
Doença Inflamatória Intestinal e Corpo Estranho
	Vascular
	Infarto intestinal
Aneurisma de aorta abdominal
	Hemorrágico
	Gravidez tubária Rota e Cisto de Ovário hemorrágico
Rotura espontânea do Baço
Rotura de Tumor Hepático
Apendicite
Causa mais comum de abdome agudo cirúrgico
Mais frequente em adolescentes e adultos jovens
Pouco frequente em menores de 5 anos e maiores de 70 anos
Manifestações Clínicas:
Dor periumbilical
Anorexia, náuseas e vômitos
A dor migra para a fossa ilíaca direita (Ponto de McBurney)
Febre de 37,5˚ - 38˚
Quando deitados: decúbito lateral com as pernas fletidas
Sinais sugestivos:
Dor no ponto de McBurney:
Na união do terço LATERAL com o terço médio da linha que une a cicatriz umbilical à espinha ântero-superior: dor mais intensa e tende a diminuir à medida que a mão do examinador se afasta deste ponto.
Sinal de Blumberg no ponto de McBurney
Dor à descompressãobrusca na fossa ilíaca direita.
Sinal de Rovsing
Dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases na fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo.
Sinal de Chutro
Desvio da cicatriz umbilical para a direita. Mede-se a distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca ântero-superior.
Sinal de Lenander:
Temperatura RETAL maior em 1˚C que a axilar.
Sinal de Lopez-Cross:
Semiereção peniana em crianças. 
Sinal de Chandelier:
Sinal de chandelier: Dor à manipulação do colo uterino
Colecistite Aguda 
Inflamação da vesícula biliar: Dor à compressão do ponto cístico durante a inspiração profunda
Colangite Aguda (*1)
Tríade de Charcot (50% - 75%)
Dor no hipocôndrio direito + febre com calafrios + Icterícia
Colangite Tóxica aguda (*2)
Pêntade de Reynolds: 
Tríade de Charcot + Hipotensão Arterial + Confusão Mental Alta morbimortalidade
Abdome Agudo Obstrutivo
Causas: 
 Aderências/ Bridas; Hérnias encarceradas; Neoplasia de cólon (adenocarcinoma); DIP
Obstrução intestinal. RX de abdome em dececúbito dorsal e em ortostatismo. 
a) Radiografia em decúbito evidenciando distensão difusa de alças intestinais
b) radiografia em ortostatismo: presença de níveis hidroaéreos, na mesma alça e níveis diferentes, difusos pelo abdome (setas).
Obs.: tipos de abdome agudo: Obstrutivo; Inflamatório; Perfurativo; Hemorrágico e vascular
Definição das doenças citadas:
*1: Colangite: é a inflamação das vias biliares, sendo necessário 2 fatores: presença de bactérias no trato biliar e obstrução biliar parcial ou completa. A causa mais comum é a coledocolitíase. Principais MO: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis e B. fragilis. Tratamento: ATB e desobstrução biliar. P
*2 Colangite tóxica: processo de sepse continuo devido ao pus em alta pressão”
*3 Colestase: Redução ou interrupção do fluxo biliar, dificultando ou impedindo a chegada da bile ao duodeno. Do ponto de vista laboratorial, as colestases cursam com hiperbilirrubinemia à custa da fração conjugada (pode haver colestase anictérica), elevação da fosfatase alcalina e GT. COMUM: COLESTASE + ICTERÍCIA
Intra - Hepatica: 
Metabólica: lesão hepatocellular, hepatite, cirrose, reação do anticoncepcional e esteroides anabolizantes
Mecânica: colestase secundaria ao fluxo biliar intra-hepatico, como doença de caroli, cirrose biliar, metastases.
Extra – Hepatica:
Geralmente sem lesão hepatocitária, a icterícia se deve a uma obstrução entre a bifurcação do ducto heaptico comum e a papilla de vater. Ex.: coledocolitíase e câncer 
*4 Hemocromatose (pg 865): O aumento anormal da quantidade de ferro no organismo
conduz à hemocromatose, que pode ser primária ou secundária.
A hemocromatose primária é causada por distúrbio genético do metabolismo, com consequente acúmulo de hemossiderina nos tecidos (fígado, pâncreas, coração, hipófise, suprarrenal).
A determinação do teor de ferritina plasmática e a saturação da transferrina tornam possível o diagnóstico da hemocromatose. A biopsia hepática ou de pele pode confirmar o diagnóstico, mas não o exclui se for negativa.
A hemocromatose secundária ocorre em consequência de excessiva introdução de ferro por via parenteral ( como repetidas transfusões de sangue), absorção aumentada devido à terapêutica oral prolongada, como sais de ferro, ingestão de alimentos ou água com grande teor de ferro. A sobrecarga de ferro pode ocorrer devido à Talassemia (apresentam coloração branco-pardacenta da pele, que tende a se tornar escura com o passar dos anos, pela hemocromatose decorrente do uso frequente de transfusões de sangue) e à anemia sideroblástica: fatores que podem levar a uma hepatomegalia 
Obs.: A hemossiderina é a apresentação mais estável de depósito do ferro e o seu aumento traduz sempre excesso desse elemento no organismo
*5 Doença de Wilson (pg 852;1304;1335)
Rara alteração no metabolismo de proteínas/metais – deficiência de ceruloplasmina (proteína que se liga ao cobre e age como quelante, assim há excesso de cobre – acumula-se no fígado, pois sua secreção é no hepatócito ao nível dos lisossomos ) É um defeito primário no transporte realizado pela membrana celular, principalmente no sistema nervosa central (degeneração dos núcleos da base). Há excreção aumentada de cobre e aminoácidos com diminuição da ceruloplasmina (proteína . Pode evoluir para uma cirrose.