ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À MULHER NA GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À MULHER NA GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO
O que é 
Uma gravidez de baixo risco é uma gravidez em que não é possível identificar nenhum fator acrescido de doença materna, fetal e/ou neonatal.
Avaliação pré-concepcional
Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil.
As atividades desenvolvidas na avaliação pré-concepcional devem incluir anamnese e exame físico, com exame ginecológico, além de alguns exames laboratoriais. A investigação dos problemas de saúde atuais e prévios e a história obstétrica são importantes para a avaliação do risco gestacional. A história clínica objetiva identificar situações de saúde que podem complicar a gravidez, como diabetes pré-gestacional, a hipertensão, as cardiopatias, os distúrbios da tireoide e os processos infecciosos, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis (DST). O uso de medicamentos, o hábito de fumar e o uso de álcool e drogas ilícitas precisam ser verificados, e a futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos associados. Na história familiar, destaca-se a avaliação de doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes. Na história obstétrica, é importante registrar o número de gestações anteriores e de partos pré-termo, o intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicações das gestações anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformações congênitas.
Consultas
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6 (seis). Pode ser que, mesmo com um número mais reduzido de consultas (porém, com maior ênfase para o conteúdo de cada uma delas) em casos de pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais adversos (grau de recomendação A). Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos (grau de recomendação A). As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo (grau de recomendação D). Não existe alta do pré-natal. Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas.
Atribuições do enfermeiro
Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação; 
Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cartão da Gestante devidamente preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta); 
Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do(a) médico(a); 
Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal; o Realizar testes rápidos; 
Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico, além de medicamentos padronizados para tratamento das DST, conforme protocolo da abordagem sindrômica); 
Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B); 
Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao serviço de referência; 
Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero; 
Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera); 
Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade; 
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas; 
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.
Consulta de enfermagem
A consulta de enfermagem é uma atividade independente, realizada privativamente pelo enfermeiro, e tem como objetivo propiciar condições para a promoção da saúde da gestante e a melhoria na sua qualidade de vida, mediante uma abordagem contextualizada e participativa. O profissional enfermeiro pode acompanhar inteiramente o pré-natal de baixo risco na rede básica de saúde, de acordo com o Ministério de Saúde e conforme garantido pela Lei do Exercício Profissional, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87. 
Durante a consulta de enfermagem, além da competência técnica, o enfermeiro deve demonstrar interesse pela gestante e pelo seu modo de vida, ouvindo suas queixas e considerando suas preocupações e angústias. Para isso, o enfermeiro deve fazer uso de uma escuta qualificada, a fim de proporcionar a criação de vínculo. Assim, ele poderá contribuir para a produção de mudanças concretas e saudáveis nas atitudes da gestante, de sua família e comunidade, exercendo assim papel educativo. 50 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Os enfermeiros e os enfermeiros obstetras (estes últimos com titulação de especialistas em obstetrícia) estão habilitados para atender ao pré-natal, aos partos normais sem distócia e ao puerpério em hospitais, centros de parto normal, unidades de saúde ou em domicílio. Caso haja alguma intercorrência durante a gestação, os referidos profissionais devem encaminhar a gestante para o médico continuar a assistência. Prestar assistência humanizada à mulher desde o início de sua gravidez – período quando ocorrem mudanças físicas e emocionais, época que cada gestante vivencia de forma diferente – é uma das atribuições da enfermagem nas equipes de AB. 
Outras atribuições são também a solicitação de exames complementares, a realização de testes rápidos e a prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública (como o pré-natal) e em rotina aprovada pela instituição de saúde. As atividades da(o) parteira(o) são exercidas sob supervisão de enfermeiro obstetra quando realizadas em instituições de saúde e, sempre que possível, sob controle e supervisão de unidade de saúde quando realizadas em domicílio ou onde se fizerem necessárias.
Diagnóstico de gravidez
Toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o Teste Imunológico de Gravidez (TIG), que será solicitado pelo médico ou enfermeiro. Este teste é considerado o método mais sensível e confiável, embora seja também um teste caro [grau de recomendação D]. Alguns testes urinários têm baixa taxa de resultados falsos positivos, mas elevada taxa de resultados falsos negativos, o que pode atrasar o início do pré-natal.
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG. O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas. As queixas principais são devidas ao atraso menstrual, à fadiga, à mastalgia, ao aumento da frequência urinária e aos enjoos/vômitos matinais. 
Sinais de presunção de gravidez: Atraso menstrual; Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); Modificações anatômicas (aumento do volumedas mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal). 
Sinais de probabilidade: o Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume; o Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); o Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. 
Sinais de certeza: Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais.
Fluxograma de pré-natal 
Mulher com suspeita de gravidez, atraso menstrual, náusea, suspensão ou irregularidade do uso do contraceptivo, desejo de gravidez Consulta de acolhimento, e deve-se avaliar: o ciclo menstrual – Dum, a atividade sexual e o uso de método contraceptivo.
Atraso menstrual maior do que 15 dias? Sim βHCG urinário, teste rápido Negativo (repetir em 15 dias e se mesmo assim der negativo avaliar outras possíveis causas de alteração na menstruação) Positivo Gravidez confirmada: captação da gestante para o pré-nata, solicite exames, realize testes rápidos de HIV e sífilis, preenchimento do SisPreNatal preenchimento do cartão da gestante, preenchimento do prontuário Avaliação de risco gestacional
Pré-natal de alto risco Garanta o atendimento no ambulatório de pré-natal de alto risco. Mantenha acompanhamento da equipe da área de abrangência. Monitore os retornos no ambulatório de alto risco. Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe, se necessário. Identifique o hospital de referência de alto risco para o parto. Agende consulta de puerpério para a primeira semana pós-parto
Pré-natal de baixo risco Atendimento pela equipe da área de abrangência. É ideal que haja consultas alternadas com médico e enfermeiro. Inclua o companheiro da gestante nas consultas. Monitore os retornos. Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe, se necessário. Identifique o hospital de emergência de baixo risco para o parto. Agende consulta de puerpério (para a mãe e o RN) para a primeira semana pós-parto.
Calendário de consultas
O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. 
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: 
Até 28ª semana – mensalmente; 
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; 
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. 
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclampsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.
Roteiro da primeira consulta
Anamnese A seguir, são apresentados os componentes da história clínica que precisam ser abordados durante o pré-natal [grau de recomendação D]. Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim listados: (i) data precisa da última menstruação; (ii) regularidade dos ciclos; (iii) uso de anticoncepcionais; (iv) paridade; (v) intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; (vi) detalhes de gestações prévias; (vii) hospitalizações anteriores; (viii) uso de medicações; (ix) história prévia de doença sexualmente transmissível; (x) exposição ambiental ou ocupacional de risco; (xi) reações alérgicas; (xii) história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; (xiii) gemelaridade anterior; (xiv) fatores socioeconômicos; (xv) atividade sexual; (xvi) uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas; (xvii) história infecciosa prévia; (xviii) vacinações prévias; (xix) história de violências. Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a existência de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas [grau de recomendação D]. É importante sanar dúvidas e minimizar a ansiedade do casal. Informações sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal, assim como presença de corrimentos ou outras perdas vaginais ajudam a identificar situações de risco gestacional e orientam medidas educativas que devem ser enfatizadas durante o pré-natal. As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de Pré- Natal) quanto no Cartão da Gestante. Em cada consulta, o risco obstétrico e perinatal deve ser reavaliado. As ações da equipe devem contemplar as seguintes atividades: o Preenchimento da ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal ou diretamente no sistema para os serviços de saúde informatizados; o Preenchimento do Cartão da Gestante e da Ficha Clínica de Pré-Natal: identificação e demais dados da anamnese e exame físico; número do Cartão Nacional de Saúde; hospital de referência para o parto; o Verificação da situação vacinal e orientação sobre a sua atualização, se necessário; o Solicitação dos exames de rotina; o Realização dos testes rápidos; o Orientação sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas. Os fatores de risco deverão ser identificados em destaque no Cartão da Gestante, uma vez que tal procedimento contribui para alertar os profissionais de saúde que realizam o acompanhamento pré-natal.
Termos na consulta 
PCCU: Preventivo de câncer do colo de útero
Lanugem: Pelugem fina
G__ P__ (N__ C__) A__: Gestação, parto (normal ou cesária) e abortos
DUM: Data da última menstruação 
DPP: Data provável do parto
DUM/USG: Data provável do parto com a ultrassonografia 
IG: Idade gestacional
Cloasma: Manchas escuras na face
Ingurgitamento das mamas: Excesso de leite nas mamas
Sinal de Hunter:  aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos (como se fosse um alvo)
Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama
Linha nigra: Pigmentação da linha alba
Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas
Sinal de Cullen: equimoses azuis-pretas na região periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal (caso de gravidez ectópica)
Palpação obstétrica: estática fetal (relação entre o feto, o útero e a bacia), AU (altura uterina), BCF (batimento cardíaco fetal) e movimentos fetais. 
Exames necessários, situação vacinal e medicamentos
ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta;
Combs indireto se for Rh negativo;
Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação;
VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação;
Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação;
Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação, sempre que possível;
Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferência, próximo à 30ª semana de gestação, se disponível;
Sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG) na primeira consulta, se disponível;
Se possível e/ou necessário: protoparasitológico, citopatológico de colo uterino, colpocitologia oncótica, bacterioscopia da secreção vaginal, sorologia para rubéola (IgM e IgG), urocultura, eletroforese da hemoglobina,ultra-sonografia obstétrica;
Aplicação de vacina dupla tipo adulto até a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em gestantes com esquema vacinal completo há mais de 5 anos;
Aplicação de dTpa (uma dose em cada gestação entre a 27ª e 36ª semana de gestação), Hepatite B e Influenza;
Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia.
Condutas e orientações básicas
Orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional;
Fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família;
Orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;
Referência para atendimento odontológico;
Encaminhamento para imunização, quando a gestante não estiver imunizada, de acordo com o calendário vacinal;
Referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado;
Agendamento de consultas subsequentes;
Em caso de náuseas, vômitos e vertigens: orientar sobre a normalidade dos sintomas no início gestacional - orientar dieta fracionada (6 refeições leves ao dia), evitar frituras, alimentos gordurosos, alimentos com odor forte ou desagradável, evitar líquidos durante as refeições dando preferência à ingestão nos intervalos, ingerir alimentos sólidos e secos antes de levantar-se pela manhã;
Avaliar hidratação e agendar consulta médica em caso de vômitos persistentes;
Em caso de sialorréia (salivação excessiva): Explicar que ocorre devido à elevação dos níveis de estrogênio e que é comum no início da gestação – orientar dieta semelhante à indicada anteriormente e orientar à gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância;
Fraquezas e desmaios: Devido à alterações nutricionais, posturais, de volemia ou hormonais – orientar dieta fracionada;
Dor abdominal, cólicas, flatulência e constipação intestinal: se a gestante apresentar flacidez abdominal, orientar o uso de cinta (exceto as elásticas) e exercícios apropriados – no caso de flatulência e/ou constipação: dieta rica em fibras, aumento da ingestão de líquidos, evitar alimentos de alta fermentação (feijão, couve, ovo, repolho, leite, açúcar), recomendar caminhadas e, se necessário, solicitar exames parasitológicos;
Hemorróida: Devido à compressão abdominal e inatividade – orientar a realizar dieta rica em fibras, não fazer uso de papel higiênico colorido/áspero e realizar limpeza perianal com água e sabão neutro;
Orientar a não realizar duchas vaginais, manter práticas de higiene adequadas;
Dispneia: recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo;
Recomendar o uso de soutien de alças largas e numeração adequada que ofereça boa sustentação;
Orientar a importância da correção postural e, quando deitar-se, utilizar travesseiro entre joelhos;
Evitar uso de sapatos com saltos;
Orientar a não permanecer por tempo prolongado em pé ou sentada. Repousar 20min, várias vezes ao dia;
Evitar uso de roupas justas e, se possível, utilizar meia calça elástica para gestante.
Exame físico 
São indispensáveis os seguintes procedimentos: avaliação nutricional (peso e cálculo do IMC), medida da pressão arterial, palpação abdominal e percepção dinâmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realização do teste de estímulo sonoro simplificado, verificação da presença de edema, exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional. No exame físico, os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são os seguintes: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração, do abdome e das extremidades. No exame ginecológico/obstétrico, deve-se avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bidigital, o útero e os anexos. Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler [grau de recomendação D]. Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a pressão arterial, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactação. A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana [grau de recomendação D]. 
Exame físico geral: - Inspeção da pele e das mucosas; - Sinais vitais: aferição do pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar; - Palpação da tireoide , região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); - Ausculta cardiopulmonar; - Exame do abdome; - Exame dos membros inferiores; - Determinação do peso; - Determinação da altura; - Cálculo do IMC; - Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional; - Medida da pressão arterial; - Pesquisa de edema (membros, face, região sacra, tronco). 
Exame físico específico (gineco-obstétrico): - Palpação obstétrica; - Medida e avaliação da altura uterina; - Ausculta dos batimentos cardiofetais; - Registro dos movimentos fetais; - Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess); - Exame clínico das mamas; - Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal). Obs:. O exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes.
Calculo da idade gestacional 
Os métodos para esta estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher. 
I.Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa: É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da cqonsulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
 II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos. 
III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. 
Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: 
Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; 
 Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; 
Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; 
Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; 
Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; 
A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, solicite o mais precocemente possível a ultrassonografia obstétrica.
Cálculo da data provável do partoCalcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. 
Com o disco (gestograma), coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês da última menstruação e observe a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto. Outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 (um) ao final do cálculo do mês.
Exemplos:
Data da última menstruação (DUM): 13/09/04 Dada provável do parto (DPP): 20/06/05 (13 + 7 = 20/9 – 3 = 6) 
Data da última menstruação: 10/02/04 Dada provável do parto: 17/11/04 (10 + 7 = 17/2 + 9 = 11) 
Data da última menstruação: 27/01/04 Dada provável do parto: 03/11/04 (27 + 7 = 34/34 – 31 = 03/1 + 9 + 1 = 11)
Outros termos 
Dispareunia: dor na relação sexual;
Abortamento: É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g;
Menarca: Primeiro fluxo menstrual;
Coitarca: Primeiro ato sexual; 
Menometrorragia: Perda sanguínea uterina anormal, irregular e prolongada, podendo ocorrer durante o período menstrual ou fora deste;
Hipermenorreia ou menorragia é o sangramento prolongado com duração superior a 8 dias e/ou a quantidade excessiva maior que 80 mL;
Polimenorreia: Caracteriza um ciclo cuja frequência é menor que 24 dias;
Oligomenorréia: Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias;
Hipomenorreia: Caracteriza por um fluxo de duração menor que 3 dias e/ou quantidade superior a 30 mL;
Metrorragia: É o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual;
Amenorreia primária: Condição rara, de causa ginecológica, que ocorre em mulheres após os 18 anos de idade onde ainda não ocorreu a primeira menstruação (menarca);
Amenorreia secundária: Em mulheres que já apresentaram fluxo menstrual espontâneo, ausência de menstruação por 3 ciclos ou 6 meses;
Dismenorreia primária: Associada a algum distúrbio nos órgãos reprodutivos femininos, tais como ovários, anexos uterinos ou no próprio útero;
Dismenorreia secundária: provocada por aumento na produção da chamada prostaglandina pela camada que reveste o útero, denominada endométrio. A prostaglandina é uma substância hormonal produzida a partir do estímulo da progesterona, o hormônio que predomina na segunda fase do ciclo reprodutivo feminino, depois que ocorre a ovulação;
Parturiente: A mulher que se encontra em trabalho de parto;
Recém-nascido a termo: É a criança nascida viva com o tempo de gestação igual ou superior a 37 semanas até 28 dias;
Recém-nascido de baixo peso é aquele que nasce com peso inferior a 2.500 g
Recém-nascido pré-termo ou prematuro é aquele que nasce antes da 37 semanas de gestação, independente do peso corporal;
Recém-nascido pós-termo é aquele que nasce após a 42 semanas de gestação;
Multípara: Mulher que completou duas ou mais gestações até o estágio de viabilidade;
Gesta I ou primigesta: É a mulher grávida pela primeira vez;
Nuligesta: Se refere a mulher que não está e nunca esteve gravida;
Primípara: É a mulher grávida pela primeira vez;
Gesta II ou secundigesta: se refere a segunda gestação;
Nulípara: Mulher que nunca completou uma gestação até um período de viabilidade. A mulher pode ter tido um aborto ou não;
Multigesta: Mulher que esteve grávida por mais de uma vez;
Puérpera: É a mulher que teve o seu primeiro parto após uma gestação de 20 semanas;
Para (P): refere-se às gestações anteriores que atingiram a viabilidade;
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À MULHER NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO E MAMA
O colo do útero 
O colo do útero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, que é revestido por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco – epitélio colunar simples. A parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas – epitélio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção escamocolunar (JEC), que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse – ectopia ou eversão.
Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil a essas células. Assim, células subcilíndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em células mais adaptadas (escamosas), dando origem a um novo epitélio, situado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. Nessa região pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de Cistos de Naboth. O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância. Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular.
A DEDUÇÃO É QUE A INFECÇÃO PELO HPV É UM FATOR NECESSÁRIO, MAS NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO.
Manifestações clínicas 
A infeccão pelo HPV apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomática, com lesões subclínicas (inaparentes) visíveis apenas após aplicação de reagentes, como o ácido acético e a solução de Lugol, e por meio de técnicas de magnificação (colposcopia). As lesões clínicas podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanho variável,
planas ou exofíticas, sendo também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. As localizações mais frequentes são a vulva, o períneo, a região perianal, a vagina e o colo do útero. Menos comumente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntiva, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendo do tamanho e localização anatômica, as lesões podemser dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas.
Lesões precursoras: As lesões precursoras do câncer do colo do útero são assintomáticas, podendo ser detectadas por meio da realização periódica do exame citopatológico e confirmadas pela colposcopia e exame histopatológico.
Câncer do colo do útero: No estágio invasor da doença os principais sintomas são sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço), leucorreia e dor pélvica, que podem estar associados com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumoração, ulceração e necrose no colo do útero. O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes.
Prevenção primária
A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo HPV. A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente por meio de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região ano genital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer por intermédio do contato com a pele da vulva, a região perineal, a perianale a bolsa escrotal. Atualmente há duas vacinas aprovadas e comercialmente disponíveis no Brasil: a bivalente, que protege contra os tipos oncogênicos 16 e 18, e a quadrivalente, que protege contra os tipos não oncogênicos 6 e 11 e os tipos oncogênicos 16 e 18.
Prevenção secundária: detecção precoce
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2007), as estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e tratamento).
A realização periódica do exame citopatológico continua sendo a estratégia mais adotada para o rastreamento do câncer do colo do útero (WHO, 2010). Atingir alta cobertura da população definida como alvo é o componente mais importante no âmbito da atenção primária para que se obtenha significativa redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero. 
Recomendações:
• O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual (A).
• O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual (A).
• Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos (B).
• Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais (B).
Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura citológica brasileira, a adequabilidade da amostra é definida como satisfatória ou insatisfatória. O termo anteriormente utilizado, “satisfatório, mas limitado”, foi abolido (INCA, 2006).
Amostra insatisfatória para avaliação
É considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas abaixo, algumas de natureza técnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada (SHIRATA et al., 1998):
Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço).
Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de: sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular.
Recomendação: a mulher deve repetir o exame entre 6 e 12 semanas com correção, quando possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório (A).
Amostra satisfatória para avaliação
Designa amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica. Células presentes na amostra e podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero:
Células escamosas.
Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial).
Células metaplásicas.
Embora a indicação dos epitélios representados na amostra seja informação obrigatória nos laudos citopatológicos, seu significado deixa de pertencer à esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. As células glandulares podem ter origem em outros órgãos que não o colo do útero, o que nem sempre é identificável no exame citopatológico. A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamocolunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta objetivar a obtenção de elementos celulares representativos do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero. Uma metanálise de estudos que abordaram a eficácia de diversos dispositivos de coleta mostrou que o uso da espátula de Ayre e da escova de canal aumenta em cerca de três vezes a chance de obtenção de células endocervicais (MARTIN-HIRSCH et al. 2000). A presença exclusiva de células escamosas deve ser avaliada pelo médico responsável. É muito oportuno que os profissionais de saúde atentem para a representatividade da JEC nos esfregaços cervicovaginais, sob pena de não propiciar à mulher todos os benefícios da prevenção do câncer do colo do útero.
Recomendação: esfregaços normais somente com células escamosas devem ser repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poderá ser de três anos (B). Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de Ayre) (A).
Situações especiais
Gestantes
Gestantes têm o mesmo risco que não gestantes de apresentarem câncer do colo do útero ou seus precursores. O achado destas lesões durante o ciclo grávido puerperal reflete a oportunidade do rastreio durante o pré-natal. Apesar de a junção escamocolunar no ciclo gravídico-puerperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada (HUNTER; MONK; TEWARI, 2008).
Recomendação: o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio (A).
Pós-menopausa
Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do câncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer (SASIENI; CASTAÑON; CUZICK, 2010). O rastreamento citológico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnósticos desnecessários. Mulheres no climatério devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres; e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder à estrogenização local ou sistêmica. É fato que o diagnóstico de casos novos de câncer do colo uterino está associado, em todas as faixas etárias, com a ausência ou irregularidade do rastreamento (SASLOW et al., 2002). O seguimento de mulheres na pós-menopausa deve levar em conta seu histórico de exames.
Recomendação: mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres (A). Caso necessário, proceder à estrogenização prévia à realização da coleta, conforme sugerido adiante (vide Exame citopatológico normal – Resultado indicando atrofia com inflamação) (B).
Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres sem colo do útero devido à histerectomia por condições benignas apresenta menos de um exame citopatológico alterado por mil exames realizados (USA/NCI, 2011).
Recomendação: mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais (D). Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada (A).
Mulheres sem história de atividade sexual
Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível.
Recomendação: não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seusprecursores nesse grupo de mulheres (D).
Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados à resposta imunológica têm sido associados à maiorchance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de órgãos sólidos, em tratamentos de câncer e usuárias crônicas de corticosteroides constituem os principais exemplos deste grupo. Existem questionamentos quanto à eficácia do exame citopatológico em mulheres infectadas pelo HIV, pela maior prevalência de citologias com atipias de significado indeterminado e maior frequência de infecções associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores preconizam a complementação colposcópica (BOARDMAN; KENNEDY, 2008). É consenso que, pelas características mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser submetidas ao rastreio citológico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006). Diretrizes americanas recomendam a coleta anual da citologia após duas citologias semestrais normais e, em mulheres com CD4 abaixo de 200 células/mm3, realizar citologia e encaminhar para colposcopia a cada seis meses (ACOG, 2009). Também, considerando a maior frequência de lesões multicêntricas, é recomendado cuidadoso exame da vulva (incluindo região perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostrar inflamação acentuada ou alterações celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citológica em três meses, após tratamento adequado (USA/CDC, 1998; USA/USPHS/IDSA, 1999).
Recomendação: o exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão (B). Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses (B).
A OFERTA DE EXAMES PELO SUS ATUALMENTE SERIA SUFICIENTE PARA A COBERTURA DA POPULAÇÃO FEMININA NA FAIXA ETÁRIA PRIORITÁRIA, PORÉM OBSERVA-SE QUE GRANDE PARTE DOS EXAMES SÃO OFERTADOS COMO REPETIÇÕES DESNECESSÁRIAS EM INTERVALOS MENORES DO QUE O RECOMENDADO.
Coleta do material para o exame citopatológico do colo do útero
A qualidade do exame citopatológico e, portanto, a coleta, o acondicionamento e o transporte das amostras conduzidos de forma adequada são fundamentais para o sucesso das ações de rastreamento. O profissional de saúde e o coordenador da unidade devem assegurar-se de que estão preparados para realizar todas as etapas do procedimento e de que dispõem do material necessário para tanto.
A garantia de esfregaço satisfatório para avaliação oncótica implica na presença de células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnóstica. É considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja prejudicada por material acelular ou hipocelular (<10% do esfregaço) ou pela presença significativa de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular (>75% do esfregaço).
Técnica de coleta:
Recomendações prévias: A utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais deve ser evitada por 48 horas antes da coleta, pois essas substâncias recobrem os elementos celulares dificultando a avaliação microscópica, prejudicando a qualidade da amostra para o exame citopatológico. A realização de exames intravaginais, como a ultrassonografia, também deve ser evitada nas 48 horas anteriores à coleta, pois é utilizado gel para a introdução do transdutor.
EMBORA USUAL, A RECOMENDAÇÃO DE ABSTINÊNCIA SEXUAL PRÉVIA AO EXAME SÓ É JUSTIFICADA QUANDO SÃO UTILIZADOS PRESERVATIVOS COM LUBRIFICANTE OU ESPERMICIDAS. NA PRÁTICA A PRESENÇA DE ESPERMATOZOIDES NÃO COMPROMETE A AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA.
O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar diagnóstico citopatológico. Deve-se aguardar o quinto dia após o término da menstruação.
NO CASO DE SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL, O EXAME GINECOLÓGICO É MANDATÓRIO E A COLETA, SE INDICADA, PODE SER REALIZADA.
Espaço físico: O consultório ou sala de coleta deve ser equipado para a realização do exame ginecológico com:
Mesa ginecológica.
Escada de dois degraus.
Mesa auxiliar.
Foco de luz com cabo flexível.
Biombo ou local reservado para troca de roupa.
Cesto de lixo.
Material necessário para coleta:
Espéculo de tamanhos variados, preferencialmente descartáveis; se instrumental metálico deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes.
Balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável.
Lâminas de vidro com extremidade fosca.
Espátula de Ayre.
Escova endocervical.
Par de luvas descartáveis.
Pinça de Cherron.
Solução fixadora, álcool a 96% ou spray de polietilenoglicol.
Gaze.	
Recipiente para acondicionamento das lâminas mais adequado para o tipo de solução fixadora adotada pela unidade, tais como: frasco porta-lâmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plástica para transporte de lâminas.
Formulários de requisição do exame citopatológico.
Fita adesiva de papel para a identificação dos frascos.
Lápis grafite ou preto nº 2.
Avental ou camisola, preferencialmente descartáveis. Caso sejam reutilizáveis, devem ser encaminhados à rouparia para lavagem, segundo rotina da unidade básica de saúde.
Lençóis, preferencialmente descartáveis. Caso sejam reutilizáveis, devem ser encaminhados à rouparia para lavagem. 
Etapas do atendimento prévias à coleta
Identificação: checar nome, data de nascimento, endereço.
Informação: explicar o propósito do exame citopatológico e as etapas do procedimento.
História clínica: perguntar a data da última menstruação; se faz uso de métodos anticoncepcionais, se utilizou lubrificantes, espermicidas, medicamentos vaginais, realizou exames intravaginais ou teve relações sexuais com preservativos nas 48 horas anteriores; quando foi realizado o último exame citopatológico; ocorrência de exames citopatológicos anormais, investigações e/ou tratamentos; sangramentos vaginais pós-coito ou anormais; história obstétrica.
Preenchimento dos dados nos formulários para requisição de exame citopatológico do colo do útero: é de fundamental importância o correto preenchimento, pois dados incompletos ou ausentes podem comprometer a análise do material.
Preparação da lâmina: a lâmina e o frasco ou caixa de porta-lâminas que serão utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente. O uso de lâmina com bordas lapidadas e extremidade fosca é obrigatório. Verificar se a lâmina está limpa e, caso necessário, limpá-la com gaze; a lâmina deve ser identificada com as iniciais do nome da mulher e o seu número de registro na unidade, com lápis preto nº 2 ou grafite, na extremidade fosca, pois o uso de caneta hidrográfica ou esferográfica pode levar à perda da identificação do material, já que essas tintas se dissolvem durante o processo de coloração das lâminas no laboratório; o frasco ou a caixa de porta-lâmina devem também ser identificados a lápis para evitar a perda de informações quando há derrame de álcool.
Solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local reservado, por um avental ou camisola.
Procedimento de coleta
O profissional de saúde deve lavar as mãos com água e sabão e secá-las com papel-toalha, antes e após o atendimento.
A mulher deve ser colocada na posição ginecológica adequada, o mais confortável possível.
Cubra-a com o lençol.
Posicionar o foco de luz.
Colocar as luvas descartáveis.
Sob boa iluminação observar atentamente os órgãos genitais externos, prestando atenção à distribuição dos pelos, à integralidade do clitóris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lábios, à presença de secreções vaginais, de sinais de inflamação, de veias varicosas e outras lesões como úlceras, fissuras, verrugas e tumorações.
Colocar o espéculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as características perineais e vaginais da mulher a ser examinada. Não deve ser usado lubrificante, mas em casos selecionados, principalmenteem mulheres idosas com vaginas extremamente atróficas, recomenda-se molhar o espéculo com soro fisiológico. O espéculo deve ser introduzido suavemente, em posição vertical e ligeiramente inclinado de maneira que o colo do útero fique exposto completamente, o que é imprescindível para a realização de uma boa coleta. Iniciada a introdução fazer uma rotação deixando-o em posição transversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique na posição horizontal. Uma vez introduzido totalmente na vagina, abrir lentamente e com delicadeza. Na dificuldade de visualização do colo sugira que a mulher tussa, não surtindo efeito solicite ajuda de outro profissional mais experiente. Nessa fase do exame, também é importante a observação das características do conteúdo e das paredes vaginais, bem como as do colo do útero. Os dados da inspeção do colo do útero são muito importantes para o diagnóstico citopatológico e devem ser relatados na requisição do exame citopatológico.
A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico.
 Para coleta na ectocérvice utiliza-se espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância.
Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360° em torno de todo o orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e representada na lâmina, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra.
RESERVE A ESPÁTULA PARA COLOCAÇÃO DO MATERIAL NA LÂMINA APENAS APÓS A COLETA ENDOCERVICAL.
Para coleta na endocérvice, utilizar a escova endocervical. Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratório de 360°, percorrendo todo o contorno do orifício cervical.
Estender o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular. A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lâmina, próximo da região fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e o número do registro. O material retirado da endocérvice deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal.
O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material. É importante observar a validade do fixador. Na fixação com álcool a 96%, considerada mundialmente como a melhor para os esfregaços citológicos, a lâmina deve ser colocada dentro do frasco com álcool em quantidade suficiente para que todo o esfregaço seja coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolvê-lo com a requisição. Na fixação com spray de polietilenoglicol borrifa-se a lâmina, que deve estar em posição horizontal, imediatamente após a coleta, com o spray fixador, a uma distância de 20cm. Acondiciona-se cuidadosamente a lâmina em uma caixa de lâminas revestida com espuma de náilon e papel, a fim de evitar a quebra, para o transporte ao laboratório, lacrando-se a tampa da caixa com fita gomada.
Fechar o espéculo não totalmente, evitando beliscar a mulher.
Retirar o espéculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais.
Retirar as luvas.
Auxiliar a mulher a descer da mesa.
Solicitar que ela troque de roupa.
Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poderá ocorrer depois da coleta, tranquilizando-a que cessará sozinho.
Enfatizar a importância do retorno para o resultado e se possível agendar conforme rotina da unidade básica de saúde.
Envio do material para o laboratório
As lâminas devem ser enviadas para o laboratório devidamente acondicionadas e acompanhadas dos formulários de requisição. O formulário deve estar devidamente preenchido e a identificação coincidente com a do frasco ou da caixa de porta-lâmina e as iniciais da lâmina.
Recomendações diante dos resultados de exames citopatológicos
Exame citopatológico normal
É atribuição do profissional da Saúde que atua na Atenção Básica orientar as mulheres com resultado de exame citopatológico normal a seguir a rotina de rastreamento. Serão transcritas a seguir as recomendações preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero diante desse diagnóstico citopatológico (BRASIL, 2011).
Resultado normal: Dentro dos limites da normalidade no material examinado. Diagnóstico completamente normal. A inclusão da expressão “no material examinado” visa estabelecer, de forma clara e inequívoca, aspectos do material submetido ao exame (DAVEY et al. 2002).
Recomendação: seguir a rotina de rastreamento citológico (B).
Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas) / Inflamação sem identificação de agente: Caracterizada pela presença de alterações celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ação de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos e químicos, como medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio glandular (GHORAB; MAHMOOD; SCHINELLA, 2000; MALIK et al., 2001). Ocasionalmente, podem-se observar alterações, em decorrência do uso do dispositivo intrauterino (DIU), em células endometriais e mesmo endocervicais (AGARWAL; SHARMA; ACHARYA, 2004; HUGHES et al., 2005). Casos especiais com alterações citológicas do tipo exsudato são observados (HALFORD, 2002). O Papanicolaou apresenta evidentes limitações no estudo microbiológico, de forma que tais alterações podem se dever a patógeno não identificado. Os achados colposcópicos comuns são ectopias, vaginites e cervicites (MALIK et al., 2001; HALFORD, 2002).
Recomendação: seguir a rotina de rastreamento citológico, independentemente do exame ginecológico (B). Havendo queixa clínica de leucorreia, a paciente deverá ser encaminhada para exame ginecológico. O tratamento deve seguir recomendação específica.
Resultado indicando metaplasia escamosa imatura: A palavra “imatura”, em metaplasia escamosa, foi incluída na Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos buscando caracterizar que esta apresentação é considerada como do tipo reparativa (MALIK et al., 2001).
Recomendação: seguir a rotina de rastreamento citológico (B).
Resultado indicando reparação: Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode ser originado por quaisquer dos agentes que determinam inflamação. É, geralmente, a fase final do processo inflamatório (MALIK et al., 2001).
Recomendação: seguir a rotina de rastreamento citológico (B).
Resultado indicando atrofia com inflamação: Na ausência de atipias, é um achado normal do período climatérico e somente demanda atenção ginecológica caso esteja associado a sintomas como secura vaginal e dispareunia. Não foram encontradas evidências para embasar uma conduta para melhorar a qualidade do esfregaço. Por outro lado, foram encontradas evidências de qualidade para tratamento da vaginite atrófica, favorecendo o tratamento tópico com estrogênios conjugados por quatro semanas (LYNCH, 2008; AL-BAGHDADI; EWIES, 2009; CHOLLET et al., 2009). Na discussão da melhor recomendação, optou-se pela experiência dos colposcopistas 
Recomendação: seguir a rotina de rastreamento citológico. Na eventualidade do laudo do exame citopatológico, mencionar dificuldade diagnóstica decorrente da atrofia, deve ser prescrito um preparo estrogênico seguindo esquemas descritos a seguir, utilizados para tratamento da colpite atrófica, e a nova citologia será coletada sete dias após a parada do uso (B). O tratamento da colpite atrófica pode ser realizado pela administração vaginal de creme de estrogênios conjugados ou de creme de estriol (CARDOZO et al., 1998). Ambas as drogas devem ser utilizadas, de preferência à noite, por um a três meses, em dois esquemas alternativos: durante 21 dias, com intervalo de sete dias, ou duas vezes por semana, sempre nos mesmos dias. Apesardas evidências favoráveis às duas possibilidades terapêuticas, não foram encontrados estudos comparativos que permitam recomendar preferencialmente uma das duas. Na situação em que é contraindicado o uso de estrogênios conjugados, parece recomendável o uso de estriol (B). Devido à absorção sistêmica do estrogênio tópico ser mínima, não há contraindicação do uso do mesmo nas mulheres com história de carcinoma de mama. O esquema recomendado é o mesmo utilizado para as demais mulheres, como descrito acima (DERZKO; ELLIOT; LAM, 2007) (B). Nas mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase, como os utilizados no tratamento do câncer de mama, a terapia com estrogênios para a melhora da vaginite atrófica está contraindicada (KENDALL et al., 2006) (D).
Resultado indicando radiação: Este achado pode ocorrer nos casos de mulheres tratadas por meio de radioterapia para câncer do colo uterino (CHIEN et al., 2005; ZANNONI; VELLONE, 2008). O tratamento radioterápico prévio deve ser mencionado na requisição do exame.
Recomendação: seguir a rotina de rastreamento citológico (B).
Resultado indicando achados microbiológicos
Lactobacillussp.
Cocos.
Outros bacilos.
São considerados achados normais. Fazem parte da microbiota e, na ausência de sinais e sintomas, sua presença não caracteriza infecção que necessite de tratamento (AGARWAL; SHARMA; ACHARYA, 2004).
Recomendação: seguir a rotina de rastreamento citológico (B). A paciente com sintomatologia, como corrimento, prurido ou odor genital, deve ser encaminhada para avaliação ginecológica (B).
Situações Especiais: Mulheres até 20 anos, gestantes, na pós-menopausa e imunossuprimidas com alterações celulares benignas não demandam recomendações especiais.
Exame citopatológico anormal
Existem evidências convincentes de que muitas mulheres sofrem significativos efeitos psicológicos negativos ao receberem um exame citopatológico alterado e que demanda investigação adicional (PERRIN et al. 2006), gerando impacto desfavorável na qualidade de vida (HERZOG; WRIGHT, 2007).
É atribuição do profissional da Saúde que colheu o exame citopatológico explicar detalhadamente o significado do resultado anormal, as condutas recomendadas, os encaminhamentos necessários e os procedimentos que possivelmente serão realizados.
Na revisão sistemática conduzida por Eggleston e colaboradores (2007) foram avaliados fatores preditores de falha na adesão à confirmação diagnóstica, após resultado anormal do exame citopatológico. A falta de informações adequadas sobre o significado das alterações citológicas encontradas se mostrou consistentemente associada a menores taxas de adesão. Resumidamente, pode-se dizer que as atipias de significado indeterminado não representam uma entidade biológica, mas sim uma mistura de diagnósticos diferenciais e dificuldades diagnósticas, não sendo consideradas anormalidades e sim ambiguidades citopatológicas, nas quais as alterações celulares são maiores que reacionais sugestivas de lesão intraepitelial, porém não quantitativa nem qualitativamente suficientes para o diagnóstico definitivo.
A compreensão da história natural da infecção pelo HPV embasa o adiamento da investigação com a repetição da citologia, evitando também o aumento de custos físicos, psíquicos e econômicos. Em contrapartida, as HSIL e o adenocarcinoma in situ são considerados as lesões verdadeiramente precursoras do câncer do colo do útero, caso não detectadas e tratadas. É imprescindível orientar as mulheres quanto à necessidade da investigação e, eventualmente, do tratamento. Porém deve-se enfatizar que essas lesões podem demorar muitos anos para progredir para câncer e que são totalmente curáveis na maioria das vezes.
Vigilância dos casos positivos
A identificação de lesões precursoras nos testes de rastreio tem pequeno impacto na redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero se não houver a confirmação diagnóstica e o tratamento adequados em tempo oportuno (JONES; NOVIS, 2000). A investigação de mulheres com resultados positivos no rastreio e o tratamento das lesões precursoras identificadas parece ter repercussão maior sobre a mortalidade do que as taxas de cobertura. 
Segundo Murillo e colaboradores (2008), o seguimento de 50% das mulheres com diagnóstico citopatológico compatível com LSIL ou lesões mais graves, com uma cobertura de 100%, reduz o risco de mortalidade em 52,7%, ao passo que o acompanhamento de 100% de resultados positivos com cobertura de 50% reduz o mesmo risco em 74%. O Siscolo atualmente disponibiliza um módulo para o acompanhamento individualizado dos resultados da confirmação diagnóstica e do tratamento das mulheres identificadas no rastreamento com exame citopatológico positivo (ASC-US ou alterações mais graves). O acompanhamento regular, realizado pelas equipes de saúde municipais e estaduais, das mulheres com exames alterados, em especial aquelas com diagnóstico de lesão de alto grau, é imprescindível, pois essas mulheres, se tratadas oportuna e adequadamente, não apresentarão evolução para lesão invasiva, o que contribuirá para a diminuição da incidência do câncer do colo do útero. Está em desenvolvimento o Sistema de Informação do Câncer da Mulher (Siscan), queirá substituir o Siscolo, mas que manterá as funcionalidades descritas acima. Como principa diferencial, a identificação unívoca das usuárias por meio do cartão SUS, que permitirá avaliar a cobertura real, bem como o acompanhamento nos casos em que o laudo indica uma repetição do exame com periodicidade diferente da habitual.
A INFORMAÇÃO DO TRATAMENTO, INSERIDA NOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO, PERMITE AO GESTOR MUNICIPAL E ESTADUAL AVALIAR E ACOMPANHAR AS AÇÕES DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO EM SUA ÁREA DE ABRANGÊNCIA, CONTRIBUINDO PARA A TOMADA DE DECISÕES.
O percentual de seguimento informado é um indicador que faz parte do Pacto pela Saúde e expressa a informação sobre o seguimento das mulheres com exame citopatológico compatível com lesão de alto grau (HSIL). São seguidas no ano corrente as mulheres com diagnóstico de lesão de alto grau no ano anterior. A expectativa nesse indicador é que haja 100% de informação, dado que um ano é considerado tempo adequado para a confirmação diagnóstica e encaminhamento para tratamento. Em 2010, apenas 23% das mulheres diagnosticadas em 2009 tiveram seguimento informado no Siscolo.
É IMPRESCINDÍVEL QUE AS CONDUTAS INFORMADAS ESTEJAM DE ACORDO COM O EFETIVAMENTE REALIZADO PELOS SERVIÇOS ESPECIALIZADOS. CABE ÀS GESTÕES MUNICIPAL E ESTADUAL AVALIAR AS CONFORMIDADES DAS AÇÕES DESCRITAS, DE ACORDO COM AS RECOMENDAÇÕES PRECONIZADAS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM QUANTO ÀS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
É uma síndrome clínica, que ocorre quando a gonorreia e a infecção por clamídia não são tratadas, atingindo os órgãos sexuais internos da mulher, como útero, trompas e ovários, e causando inflamações.
 	Formas de contágio; Essa infecção pode ocorrer por meio de contato com as bactérias após a relação sexual desprotegida. A maioria dos casos ocorre em mulheres que tem outra IST, principalmente gonorreia e infecção por clamídia não tratadas. Entretanto também pode ocorrer após algum procedimento médico local (inserção de Dispositivo Intra-Uterino (DIU), biópsia na parte interna do útero, curetagem). O uso da camisinha masculina ou feminina é a melhor forma de prevenção.
Sinais e sintomas: Dor na parte baixa do abdômen (no “pé da barriga” ou baixo ventre) e durante a relação sexual. Dor abdominal e nas costas. Febre, fadiga e vômitos.
Diagnóstico e tratamento: Na presença de qualquer sinal ou sintoma de DIP, recomenda-se procurar imediatamente um profissional de saúde para o diagnóstico correto e indicação do tratamento adequado. Em casos mais graves, é necessária internação hospitalar para uso de antibiótico por via venosa.
Hepatite A
A hepatite A é uma doença contagiosa, causada pelo vírus A (VHA) e também conhecida como “hepatite infecciosa”. Sua transmissão é fecal-oral, porcontato entre indivíduos ou por meio de água ou alimentos contaminados pelo vírus. Geralmente, não apresenta sintomas. Porém, os mais frequentes são: cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Quando surgem, costumam aparecer de 15 a 50 dias após a infecção. Como as hepatites virais são doenças silenciosas, consulte regularmente um médico e faça o teste.
O diagnóstico da doença é realizado por exame de sangue, no qual se procura por anticorpos anti-HAV. Após a confirmação, o profissional de saúde indicará o tratamento mais adequado, de acordo com a saúde do paciente. A doença é totalmente curável quando o portador segue corretamente todas as recomendações médicas. Na maioria dos casos, a hepatite A é uma doença de caráter benigno. Causa insuficiência hepática aguda grave e pode ser fulminante em menos de 1% dos casos.
Previna-se: A melhor forma de se evitar a doença é melhorando as condições de higiene e de saneamento básico, como por exemplo:
Lavar as mãos após ir ao banheiro, trocar fraldas e antes de comer ou preparar alimentos;
Lavar bem, com água tratada, clorada ou fervida, os alimentos que são consumidos crus, deixando-os de molho por 30 minutos;
Cozinhar bem os alimentos antes de consumi-los, principalmente mariscos, frutos do mar e carne de porco;
Lavar adequadamente pratos, copos, talheres e mamadeiras;
Não tomar banho ou brincar perto de valões, riachos, chafarizes, enchentes ou próximo de onde haja esgoto a céu aberto;
Evitar a construção de fossas próximas a poços e nascentes de rios, para não comprometer o lençol d'água que alimenta o poço. Deve-se respeitar, por medidas de segurança, a distância mínima de 15 metros entre o poço e a fossa do tipo seca e de 45 metros, para os demais focos de contaminação, como chiqueiros, estábulos, valões de esgoto, galerias de infiltração e outros;
Caso haja algum doente com hepatite A em casa, utilizar hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária ao lavar o banheiro;
No caso de creches, pré-escolas, lanchonetes, restaurantes e instituições fechadas, adotar medidas rigorosas de higiene, tal como a desinfecção de objetos, bancadas e chão utilizando hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária.
Para tratar a água, basta ferver ou colocar duas gotas de hipoclorito de sódio em um litro de água, 30 minutos antes de bebê-la, deixando o recipiente tampado para que o hipoclorito possa agir, tornando a água potável para o consumo. Na ausência de hipoclorito de sódio, pode-se preparar uma solução caseira com uma colher das de sopa de água sanitária a 2,5% (sem alvejante), diluída em um litro de água.
A vacina de Hepatite A foi introduzida no calendário infantil em 2014, para crianças de 1 a 2 anos de idade
Hepatite B
Causada pelo vírus B (HBV), a hepatite do tipo B é uma doença infecciosa também chamada de soro-homóloga. O agente causador da doença é um vírus DNA de fita dupla da família Hepadnaviridae. Como o VHB está presente no sangue, no esperma e no leite materno, a hepatite B é considerada uma doença sexualmente transmissível. Entre as causas de transmissão estão: por relações sexuais sem camisinha com uma pessoa infectada, da mãe infectada para o filho durante a gestação, o parto ou a amamentação, ao compartilhar material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos), de higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam) ou de confecção de tatuagem e colocação de piercings, por transfusão de sangue contaminado.
A maioria dos casos de hepatite B não apresenta sintomas. Mas, os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Esses sinais costumam aparecer de um a seis meses após a infecção. Como as hepatites virais são doenças silenciosas, consulte regularmente um médico e faça o teste. A hepatite B pode se desenvolver de duas formas, aguda e crônica. A aguda é quando a infecção tem curta duração. Os profissionais de saúde consideram a forma crônica quando a doença dura mais de seis meses. O risco de a doença tornar-se crônica depende da idade na qual ocorre a infecção. As crianças são as mais afetadas. Naquelas com menos de um ano, esse risco chega a 90%; entre 1 e 5 anos, varia entre 20% e 50%. Em adultos, o índice cai para 5% a 10%.
O diagnóstico da hepatite B é feito por meio de exame de sangue específico. Após o resultado positivo, o médico indicará o tratamento adequado. Além dos medicamentos (quando necessários), indica-se corte no consumo de bebidas alcoólicas pelo período mínimo de seis meses e remédios para aliviar sintomas como vômito e febre.
Previna-se: Evitar a doença é muito fácil. Basta tomar as três doses da vacina, usar camisinha em todas as relações sexuais e não compartilhar objetos de uso pessoal, como lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, material de manicure e pedicure, equipamentos para uso de drogas, confecção de tatuagem e colocação de piercings. O preservativo está disponível na rede pública de saúde. Caso não saiba onde retirar a camisinha, ligue para o Disque Saúde (136).
Além disso, toda mulher grávida precisa fazer o pré-natal e os exames para detectar a hepatites, a aids e a sífilis. Esse cuidado é fundamental para evitar a transmissão de mãe para filho. Em caso positivo, é necessário seguir todas as recomendações médicas, inclusive sobre o tipo de parto e amamentação.
Vacina: Atualmente, o Sistema Único de Saúde disponibiliza gratuitamente vacina contra a hepatite B em qualquer posto de saúde. A imunização só é efetiva quando se toma as três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose.
Hepatite C
A hepatite C é causada pelo vírus C (HCV), já tendo sido chamada de “hepatite não A não B”. O vírus C, assim como o vírus causador da hepatite B, está presente no sangue. O vírus da hepatite C é constituído por RNA de fita simples e pertence à família Flaviviridae. Sua detecção se dá por meio de exames de biologia molecular (HCV-RNA) que também são capazes de identificar o seu tipo (genótipo) e quantidade no sangue (carga viral). Entre as causas de transmissão estão:
Transfusão de sangue;
Compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos, entre outros), higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam) ou para confecção de tatuagem e colocação de piercings;
Da mãe infectada para o filho durante a gravidez (mais rara);
Sexo sem camisinha com uma pessoa infectada (mais rara).
A transmissão sexual do HCV entre parceiros heterossexuais é muito pouco frequente, principalmente nos casais monogâmicos. Sendo assim, a hepatite C não é uma Doença Sexualmente Transmissível (DST); porém, entre homens que fazem sexo com homens (HSH) e na presença da infecção pelo HIV, a via sexual deve ser considerada para a transmissão do HCV.
O surgimento de sintomas em pessoas com hepatite C aguda é muito raro. Entretanto, os que mais aparecem são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Por se tratar de uma doença silenciosa, é importante consultar-se com um médico regularmente e fazer os exames de rotina que detectam todas as formas de hepatite. O diagnóstico precoce da hepatite amplia a eficácia do tratamento. Existem centros de assistência do SUS em todos os estados do país que disponibilizam tratamento para a hepatite C. 
Quando a infecção pelo HCV persiste por mais de seis meses, o que é comum em até 80% dos casos, caracteriza-se a evolução para a forma crônica. Cerca de 20% dos infectados cronicamente pelo HCV podem evoluir para cirrose hepática e cerca de 1% a 5% para câncer de fígado. O tratamento da hepatite C depende do tipo do vírus (genótipo) e do comprometimento do fígado (fibrose). Para isso, é necessária a realização de exames específicos,como biópsia hepática nos pacientes sem evidências clínicas de cirrose e exames de biologia molecular.
Previna-se: Não existe vacina contra a hepatite C, mas evitar a doença é muito fácil. Basta não compartilhar com outras pessoas nada que possa ter entrado em contato com sangue, como seringas, agulhas e objetos cortantes. Entre as vulnerabilidades individuais e sociais, devem ser considerados o uso de álcool e outras drogas e a falta de acesso à informação e aos insumos de prevenção como preservativos, cachimbos, seringas e agulhas descartáveis. Além disso, toda mulher grávida precisa fazer no pré-natal os exames para detectar as hepatites B e C, a aids e a sífilis. Esse cuidado é fundamental para evitar a transmissão de mãe para filho. Em caso de resultado positivo, é necessário seguir todas as recomendações médicas, inclusive sobre o tipo de parto e amamentação (fissuras no seio da mãe podem permitir a passagem de sangue).
 Hepatite D
A hepatite D, também chamada de Delta, é causada pelo vírus D (VHD). Mas esse vírus depende da presença do vírus do tipo B para infectar uma pessoa. E sua transmissão, assim como a do vírus B, ocorre:
Por relações sexuais sem camisinha com uma pessoa infectada; 
Da mãe infectada para o filho durante a gestação, o parto ou a amamentação;
Compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos, etc), de higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam) ou de confecção de tatuagem e colocação de piercings;
Por transfusão de sangue infectado.
Da mesma forma que as outras hepatites, a do tipo D pode não apresentar sintomas ou sinais discretos da doença. Os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Por isso, consulte regularmente um médico e faça o teste. A gravidade da doença depende do momento da infecção pelo vírus D. Pode ocorrer ao mesmo tempo em que a contaminação pelo vírus B ou atacar portadores de hepatite B crônica (quando a infecção persiste por mais de seis meses).
Infecção simultânea dos vírus D e B: Na maioria das vezes, manifesta-se da mesma forma que hepatite aguda B. Não há tratamento específico e a recomendação médica consiste em repouso e alimentação leve e proibição do consumo de bebidas alcoólicas por um ano.
Infecção pelo vírus D em portadores do vírus B: Nesses casos, o fígado pode sofrer danos severos, como cirrose ou até mesmo formas fulminantes de hepatite. Pelo caráter grave dessa forma de hepatite, o diagnóstico deve ser feito o mais rápido possível e o tratamento só pode ser indicado por médico especializado. É a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos jovens na região amazônica do Brasil.
Previna-se: Como a hepatite D depende da presença do vírus B para se reproduzir, as formas de evitá-la são as mesmas do tipo B da doença. As principais medidas de proteção são: vacinação contra a hepatite B, uso da camisinha em todas as relações sexuais, não compartilhar de objetos de uso pessoal, como lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, material de manicure e pedicure, equipamentos para uso de drogas, confecção de tatuagem e colocação de piercings. O preservativo está disponível na rede pública de saúde. Caso não saiba onde retirar a camisinha, ligue para o Disque Saúde (136).
Além disso, toda mulher grávida precisa fazer o pré-natal e os exames para detectar as hepatites, a aids e a sífilis. Esse cuidado é fundamental para evitar a transmissão de mãe para filho. Em caso positivo, é necessário seguir todas as recomendações médicas, inclusive sobre o tipo de parto e amamentação.
O VÍRUS DA HEPATITE D, O VHD, É INCOMPLETO E PRECISA DO ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE HBSAG PARA SE REPLICAR.
Hepatite E
De ocorrência rara no Brasil e comum na Ásia e África, a hepatite do tipo E é uma doença infecciosa viral causada pelo vírus VHE. O vírus causador da hepatite E, o VHE, é do tipo RNA e pertence à família Caliciviridae.
Sua transmissão é fecal-oral, por contato entre indivíduos ou por meio de água ou alimentos contaminados pelo vírus. Como as outras variações da doença, quase não apresenta sintomas. Porém, os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Esses sinais costumam aparecer de 15 a 60 dias após a infecção.
O diagnóstico é realizado por exame de sangue, no qual se procura por anticorpos anti-HEV. Na maioria dos casos, a doença não requer tratamento, sendo proibido o consumo de bebidas alcoólicas, recomendado repouso e dieta pobre em gorduras. A internação só é indicada em pacientes com quadro clínico mais grave, principalmente mulheres grávidas.
Previna-se: A melhor forma de se evitar a doença é melhorando as condições de higiene e de saneamento básico, como por exemplo:
Lavar as mãos após ir ao banheiro, trocar fraldas e antes de comer ou preparar alimentos;
Lavar bem, com água tratada, clorada ou fervida, os alimentos que são consumidos crus, deixando-os de molho por 30 minutos;
Cozinhar bem os alimentos antes de consumi-los, principalmente mariscos, frutos do mar e carne de porco;
Lavar adequadamente pratos, copos, talheres e mamadeiras;
Não tomar banho ou brincar perto de valões, riachos, chafarizes, enchentes ou próximo de onde haja esgoto a céu aberto;
Evitar a construção de fossas próximas a poços e nascentes de rios, para não comprometer o lençol d'água que alimenta o poço. Deve-se respeitar, por medidas de segurança, a distância mínima de 15 metros entre o poço e a fossa do tipo seca e de 45 metros, para os demais focos de contaminação, como chiqueiros, estábulos, valões de esgoto, galerias de infiltração e outros;
Caso haja algum doente com hepatite A em casa, utilizar hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária ao lavar o banheiro;
No caso de creches, pré-escolas, lanchonetes, restaurantes e instituições fechadas, adotar medidas rigorosas de higiene, tal como a desinfecção de objetos, bancadas e chão utilizando hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária.
Para tratar a água, basta ferver ou colocar duas gotas de hipoclorito de sódio em um litro de água, 30 minutos antes de bebê-la, deixando o recipiente tampado para que o hipoclorito possa agir, tornando a água potável para o consumo. Na ausência de hipoclorito de sódio, pode-se preparar uma solução caseira com uma colher das de sopa de água sanitária a 2,5% (sem alvejante), diluída em um litro de água.
Linfogranuloma venéreo (LGV)
É uma infecção crônica causada pela Chlamydia trachomatis, que atinge os órgãos genitais e os gânglios da virilha. É popularmente conhecida como “mula”.
Formas de contágio: A transmissão ocorre pelo sexo desprotegido com uma pessoa infectada. Por isso, recomenda-se sempre o uso da camisinha masculina ou feminina e o cuidado com a higiene íntima após a relação sexual.
Sinais e sintomas: Feridas nos órgãos genitais (pênis, vagina, boca, ânus e colo do útero) que, muitas vezes, não são percebidas e desaparecem sem tratamento. Entre uma a seis semanas após a ferida inicial, surge um inchaço doloroso (caroço ou íngua) na virilha, que, se não for tratado, rompe-se, com a saída de pus. Pode haver sintomas por todo o corpo, como dores nas articulações, febre e mal-estar. Quando não tratada adequadamente, a infecção pode agravar-se, causando elefantíase (acúmulo de linfa no pênis, escroto e vulva). 
Diagnóstico e tratamento: Na presença de qualquer sinal ou sintoma dessas IST, recomenda-se procurar um serviço de saúde para o diagnóstico correto e indicação do tratamento com antibiótico adequado. As parcerias sexuais também precisam ser tratadas.
Tricomoníase
É uma infecção causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis.
 	Formas de contágio: A transmissão ocorre pelo sexo desprotegido com uma pessoa infectada. Por isso, é preciso sempre usar camisinha masculina ou feminina e cuidar da higiene íntima após a relação sexual. Pode atingir o colodo útero, a vagina, a uretra e o pênis.
Sinais e Sintomas: Dor durante a relação sexual, ardência e dificuldade para urinar, coceira nos órgãos sexuais, corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso.
Diagnóstico e tratamento: Na presença de qualquer sinal ou sintoma de tricomoníase, recomenda-se procurar um profissional de saúde para o diagnóstico correto e indicação do tratamento adequado. As parcerias sexuais devem ser tratadas, ainda que não apresentem sinais e sintomas.
Cancro mole (cancroide)
É causado pela bactéria Haemophilus ducreyi, sendo mais frequente nas regiões tropicais.
Formas de contágio: Transmite-se pela relação sexual com uma pessoa infectada sem o uso da camisinha masculina ou feminina.
Sinais e sintomas: Feridas múltiplas e dolorosas de tamanho pequeno com presença de pus, que aparecem com frequência nos órgãos genitais (ex.: pênis, ânus e vulva). Podem aparecer nódulos (caroços ou ínguas) na virilha.
Diagnóstico e tratamento: Ao se observar qualquer sinal e sintoma de cancro mole, a recomendação é procurar um serviço de saúde. O tratamento deverá ser prescrito pelo profissional de saúde.
Donovanose
É uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria Klebsiella granulomatis. Acomete preferencialmente a pele e mucosas das regiões da genitália, da virilha e do ânus. Causa úlceras e destrói a pele infectada. É pouco frequente, ocorrendo na maioria das vezes em climas tropicais e subtropicais. 
Formas de contágio: A transmissão ocorre pelo sexo desprotegido com uma pessoa infectada. Por isso, recomenda-se sempre o uso da camisinha masculina ou feminina.
Sinais e sintomas: Após o contágio, aparece uma lesão que se transforma em ferida ou caroço vermelho. Não dói e não tem íngua. A ferida vermelha sangra fácil, pode atingir grandes áreas e comprometer a pele ao redor, facilitando a infecção por outras bactérias.
Diagnóstico e tratamento: Na presença de qualquer sinal ou sintoma dessas IST, recomenda-se procurar um serviço de saúde para o diagnóstico correto e indicação do tratamento com antibiótico adequado.
Ao término do tratamento, é necessário retorno à consulta, para avaliação de cura da infecção. Deve-se evitar contato sexual até que os sinais e sintomas tenham desaparecido e o tratamento seja finalizado.
Herpes genital
É causado por um vírus, transmitido pela relação sexual com uma pessoa infectada sem o uso da camisinha.
Formas de contágio: O herpes genital é transmitido por meio de relação sexual (oral, anal ou vaginal) sem camisinha masculina ou feminina com uma pessoa infectada. Em mulheres, durante o parto, o vírus pode ser transmitido para a criança se a gestante apresentar lesões por herpes. Por ser muito contagiosa, a primeira orientação a quem tem herpes é uma maior atenção aos cuidados de higiene: lavar bem as mãos, não furar as bolhas, evitar contato direto das bolhas e feridas com outras pessoas, não aplicar pomadas no local sem recomendação profissional. 
 	Sinais e sintomas: Após o contágio, os sinais e sintomas podem aparecer em média após seis dias e geralmente são pequenas bolhas agrupadas que se rompem e tornam-se feridas dolorosas no pênis, ânus, vulva, vagina ou colo do útero. Essas feridas podem durar, em média, de duas a três semanas e desaparecem. Formigamento, ardor, vermelhidão e coceira no local, além de febre, dores musculares, dor ao urinar e mal-estar. Os sinais e sintomas podem reaparecer, dependendo de fatores como estresse, cansaço, esforço exagerado, febre, menstruação, exposição prolongada ao sol, traumatismo ou uso de antibióticos.
 
Diagnóstico e tratamento: Na presença de qualquer sinal ou sintoma de herpes genital, recomenda-se procurar um profissional de saúde para o diagnóstico correto e indicação do tratamento adequado. A infecção tem tratamento e os seus sinais e sintomas podem ser reduzidos, mesmo que não haja cura (a pessoa permanece com o vírus).
Sífilis
É uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST) causada pela bactéria Treponema pallidum. Pode apresentar várias manifestações clínicas e diferentes estágios (sífilis primária, secundária, latente e terciária). Nos estágios primário e secundário da infecção, a possibilidade de transmissão é maior. 
Formas de contágio: A sífilis pode ser transmitida por relação sexual sem camisinha com uma pessoa infectada, ou da mãe infectada para a criança durante a gestação ou o parto. O uso correto e regular da camisinha masculina ou feminina é uma medida importante de prevenção da sífilis. O acompanhamento da gestante durante o pré-natal contribui para o controle da sífilis congênita.
Sinais e sintomas
Sífilis primária: Ferida, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais da pele), que aparece entre 10 a 90 dias após o contágio. Não dói, não coça, não arde e não tem pus, podendo estar acompanhada de ínguas (caroços) na virilha.
Sífilis secundária: Os sinais e sintomas aparecem entre seis semanas e seis meses do aparecimento da ferida inicial e após a cicatrização espontânea. Manchas no corpo, principalmente, nas palmas das mãos e plantas dos pés. Não coçam, mas podem surgir ínguas no corpo.
Sífilis latente – fase assintomática: Não aparecem sinais ou sintomas. É dividida em sífilis latente recente (menos de um ano de infecção) e sífilis latente tardia (mais de um ano de infecção). A duração é variável, podendo ser interrompida pelo surgimento de sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.
Sífilis terciária: Pode surgir de dois a 40 anos depois do início da infecção. Costuma apresentar sinais e sintomas, principalmente lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas, podendo levar à morte.
Diagnóstico: O teste rápido (TR) de sífilis está disponível nos serviços de saúde do SUS, sendo prático e de fácil execução, com leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos, sem a necessidade de estrutura laboratorial. O TR de sífilis é distribuído pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde (DDAHV/SVS/MS), como parte da estratégia para ampliar a cobertura diagnóstica dessa IST. 
Quando o TR for utilizado como triagem, nos casos positivos (reagentes), uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste laboratorial (não treponêmico) para confirmação do diagnóstico. Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste positivo (reagente), sem precisar aguardar o resultado do segundo teste.
Tratamento: O tratamento de escolha é a penicilina benzatina, mas recomenda-se procurar um profissional de saúde para diagnóstico correto e tratamento adequado, dependendo de cada estágio.
Sífilis congênita
É uma doença transmitida de mãe para criança durante a gestação. São complicações dessa forma da doença: aborto espontâneo, parto prematuro, má-formação do feto, surdez, cegueira, deficiência mental e/ou morte ao nascer. Por isso, é importante fazer o teste para detectar a sífilis durante o pré-natal e, quando o resultado for positivo, tratar corretamente a mulher e sua parceria sexual, para evitar a transmissão vertical.
Sinais e sintomas: Pode se manifestar logo após o nascimento, durante ou após os primeiros dois anos de vida da criança. Na maioria dos casos, os sinais e sintomas estão presentes já nos primeiros meses de vida. Ao nascer, a criança pode ter pneumonia, feridas no corpo, cegueira, dentes deformados, problemas ósseos, surdez ou deficiência mental. Em alguns casos, a sífilis pode ser fatal.
Diagnóstico: Deve-se avaliar a história clínico-epidemiológica da mãe, o exame físico da criança e os resultados dos testes, incluindo os exames radiológicos e laboratoriais.
Tratamento: Quando a sífilis é detectada na gestante, o tratamento deve ser indicado por um profissional da saúde e iniciado o mais rápido possível. No caso das gestantes, é importante que o tratamento seja feito com a penicilina benzatina, pois este é o único medicamento capaz de prevenir a transmissãovertical. A parceria sexual também deverá ser testada e tratada para evitar a reinfecção da gestante.
Cuidados com a criança: Se a criança nascer com sífilis congênita, ela deve ficar internada para tratamento por 10 dias, necessitando realizar uma série de exames antes de receber alta.
Infecção pelo HTLV
É causada pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV), que atinge as células de defesa do organismo, os linfócitos T. O HTLV foi o primeiro retrovírus humano isolado (no início da década de 1980) e é classificado em dois grupos: HTLV-I e HTLV-II.
 	Formas de contágio: A transmissão do HTLV ocorre pela relação sexual sem camisinha com uma pessoa infectada, compartilhamento de seringas e agulhas durante o uso de drogas e da mãe infectada para o recém-nascido (também chamado de transmissão vertical), principalmente pelo aleitamento materno.
 	Sinais e sintomas: A maioria das pessoas infectadas pelo HTLV não apresentam sinais e sintomas durante toda a vida. Dos infectados pelo HTLV, 10% apresentarão algumas doenças associadas a esse vírus, entre as quais podem-se citar: doenças neurológicas, oftalmológicas, dermatológicas, urológicas e hematológicas (ex.: leucemia/linfoma associada ao HTLV).
 	Tratamento: O tratamento é direcionado de acordo com a doença relacionada ao HTLV. A pessoa deverá ser acompanhada nos serviços de saúde do SUS e, quando necessário, receber seguimento em serviços especializados para diagnóstico e tratamento precoce de doenças associadas ao HTLV.
Prevenção: Usar camisinha masculina ou feminina (disponíveis gratuitamente na rede pública de saúde) em todas as relações sexuais e não compartilhar seringas, agulhas ou outro objeto cortante.
Gonorréia
Causada pela Neisseria gonorrhoeae, uma bactéria que cresce e multiplica-se facilmente em áreas quentes e úmidas do trato reprodutivo como cérvix, útero e tubos de falópio na mulher; e uretra em homens e mulheres. A bactéria também pode crescer na boca, garganta, olhos e ânus.
É transmitida pelo contato com o pênis, vagina, boca ou ânus. Não é necessário haver ejaculação para a gonorréia ser transmitida. Gonorréia também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto. Pessoas que tiveram gonorréia e receberam tratamento podem ser infectadas de novo se tiverem contato sexual com indivíduos infectados.
Sinais e sintomas: Nos homens os sintomas, que podem levar até 30 dias depois da infecção para aparecer, incluem sensação de queimação ao urinar; ou uma descamação amarela ou verde no pênis. Algumas vezes homens com gonorréia ficam com testículos doloridos.  Nas mulheres os sintomas da gonorréia são geralmente moderados, porém a maioria das infectadas não apresenta sintomas. Os sinais e sintomas iniciais incluem sensação de queimação ao urinar e aumento do escoamento vaginal ou sangramento vaginal entre os períodos menstruais. Mulheres com gonorréia sofrem o risco de desenvolver complicações sérias independentemente da presença ou severidade dos sintomas. Sintomas da infecção retal, tanto em homens como mulheres, podem incluir escoamento, coceira no ânus, dor, sangramento ou evacuação dolorida. A infecção retal também pode não apresentar sintomas. Infecção na garganta pode causar dor, mas geralmente não apresenta sintomas.
A gonorréia não tratada pode causar sérios e permanentes problemas de saúde, tanto em homens quanto em mulheres.  Nas mulheres a gonorréia é uma causa comum de doença inflamatória pélvica, a qual não necessariamente apresenta sintomas. Quando os sintomas estão presentes eles podem ser bem severos e incluir dor abdominal e febre. Doença inflamatória pélvica também pode ocasionar abcessos internos e dor crônica na pélvis. A doença inflamatória pélvica também pode danificar os tubos de falópio o suficiente para causar infertilidade ou aumentar o risco de gravidez ectópica na qual o ovo fertilizado cresce fora do útero. Em homens a gonorréia pode causar epididimite, uma condição dolorosa dos testículos que pode ocasionar infertilidade se não for tratada. Gonorréia pode se espalhar para o sangue ou articulações. Essa condição pode requerer tratamento por toda a vida. Adicionalmente, pessoas com gonorréia podem contrair mais facilmente o HIV e têm mais probabilidade de transmiti-lo também.
Se uma mulher grávida tiver gonorréia ela pode passar a infecção ao bebê durante o parto. Isso pode causar cegueira, infecção nas articulações e no sangue que pode ameaçar a vida. O tratamento da gonorréia tão logo seja detectada em mulheres grávidas reduzirá o risco dessas complicações. Mulheres grávidas devem consultar um médico para exame apropriado, testes e tratamento se necessário.
	
		
	
Tratamento: Vários antibióticos podem curar com sucesso a gonorréia em adolescentes e adultos. Porém, variedades resistente de gonorréia estão aumentando em várias partes do mundo e o tratamento está ficando mais difícil. Uma vez que muitas pessoas com gonorréia também têm clamídia, outra doença sexualmente transmissível, antibióticos para ambas são geralmente dados juntos. Pessoas com gonorréia devem fazer testes para outras doenças sexualmente transmissíveis. Embora a medicação interrompa a infecção, não irá reparar qualquer dano permanente ocasionado pela doença. Pessoas que tiveram gonorréia e foram tratadas podem ter a doença de novo se tiverem contato com pessoas infectadas. Se os sintomas persistirem mesmo depois de receber tratamento, deve-se voltar ao médico para reavaliação.
Clamídia
Clamídia é a doença sexualmente transmissível (DST) de maior prevalência no mundo. Ela é causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que pode infectar homens e mulheres e ser transmitida da mãe para o feto na passagem pelo canal do parto. A infecção atinge especialmente a uretra e órgãos genitais, mas pode acometer a região anal, a faringe e ser responsável por doenças pulmonares. A clamídia é uma das causas da infertilidade masculina e feminina.
Nos homens, a bactéria pode causar inflamações nos epidídimos (epididimite) e nos testículos (orquite), capazes de promover obstruções que impedem a passagem dos espermatozoides. Nas mulheres, o risco é a bactéria atravessar o colo uterino, atingir as trompas provocar a doença inflamatória pélvica (DIP). Esse processo infeccioso pode ser responsável pela obstrução das trompas e impedir o encontro do óvulo com o espermatozoide, ou então dar origem à gravidez tubária (ectópica), se o ovo fecundado não conseguir alcançar o útero.
Mulher infectada pela Chlamyda trachomatis durante a gestação está mais sujeita a partos prematuros e a abortos. Nos casos de transmissão vertical na hora do parto, o recém-nascido corre o risco de desenvolver um tipo de conjuntivite (oftalmia neonatal) e pneumonia.
Sintomas: O período de incubação é de aproximadamente 15 dias, fase em que é possível o contágio. A infecção pode ser assintomática. Quando os sintomas aparecem, são parecidos nos dois sexos: dor ou ardor ao urinar, aumento do número de micções, presença de secreção fluida. As mulheres podem apresentar, ainda, perda de sangue nos intervalos do período menstrual e dor no baixo ventre.
Diagnóstico: Os sinais e sintomas da clamídia podem ser isolados e pouco aparentes o que dificulta o diagnóstico precoce. Em geral, as pessoas procuram o médico, quando surgem as complicações. O exame de urina, da secreção uretral e do material obtido por esfregaço na uretra (nas mulheres, também o material colhido no colo do útero) e o exame para detectar os anticorpos anticlamídia (IgM) são de extrema importância.
Prevenção e tratamento: Não existe vacina contra a clamídia. A única forma de prevenir a transmissão da bactéria é o sexo seguro com o uso de preservativos. Uma vez instalada a infecção, o tratamento consiste no uso antibióticos específicos (azitromicina, doxiciclina, eritromicina, minociclina, por exemplo) e deve incluir o/a parceiro/a para evitar a reinfecção. É recomendável suspender as relações sexuais nesse período.
Candidíase
Candidíase ou monolíase é uma infecção provocada por fungos – o maisfrequente é a Cândida albicans – que pode acometer as regiões inguinal, perianal e o períneo. Apesar de não ser considerada uma doença sexualmente transmissível, pode ser transmitida através de relações sexuais. Mulheres e homens podem desenvolver a infecção. Geralmente, a candidíase está associada à queda da imunidade, ao uso de antibióticos, anticoncepcionais, imunossupressores e corticoides, à gravidez, aos diabetes, a alergias e ao HPV (papiloma vírus).
Sintomas
Nas mulheres: coceira na vagina e no canal vaginal; corrimento branco, em grumos, parecido com a nata do leite; ardor local e para urinar; dor durante as relações sexuais.
Nos homens: pequenas manchas vermelhas no pênis; edema leve; lesões em forma de pontos; prurido (coceira). Em casos mais graves distúrbios gastro-intestinais, respiratórios e outros problemas dermatológicos podem aparecer.
Diagnóstico: é feito pelo exame clínico ginecológico, de laboratório e pelo exame de Papanicolau.
Tratamento: O primeiro passo para o tratamento da candidíase é determinar as causas combatê-las e evitar recidivas. Isso posto, são úteis os antimicóticos e pomadas antifúngicas de uso local, Quando eles não são suficientes, a conduta é prescrever medicamentos por via oral por tempo mais prolongado.
Recomendações
Procure alimentar-se equilibradamente e levar vida saudável;
Evite o consumo de bebidas alcoólicas e não fume;
Use camisinha em todas as relações sexuais;
Não se descuide da higiene íntima;
Evite roupas justas demais e de material sintético;
Prefira o papel higiênico branco e sem perfume;
Não use absorventes internos e diários;
Siga criteriosamente as recomendações de seu médico. Não suspenda o uso dos medicamentos sem sua recomendação.