PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL

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Prótese Parcial
 Removível 
 
 
 
 Raphaela Pinzon – Odontologia PUCRS
 
 DEFINIÇÃO: 
São aparelhos removíveis que tem o objetivo de substituir dentes faltantes, podendo ser, dentossuportadas ou dentomucossuportadas.
Para pacientes parcialmente desdentados. 
Objetivos de confecção das PPRs
Restaurar a eficiência mastigatória
Restaurar a fonética
Restabelecer a estética
Proporcionar conforto ao paciente
Integrar-se ao sistema estomatognático
Preservar os tecidos remanescentes (prevenção da inclinação, migração ou extrusão dos dentes remanescentes
 INDICAÇÕES:
Prótese de extremidade livre
Na ausência de suporte posterior a indicação é a PPR. Se o paciente tiver condições financeiras pode-se optar pela colocação de implantes. 
Exemplo: quando o paciente não tiver o 37 ou 47 arcada inferior e na arcada superior até pre-molar, a não ser quando ele tiver pré-molares e caninos e que possa fazer prótese em cantilever ou ponte fixa de extremo livre. O 47 tem que estar preso por uma ponte fixa ou removível com prótese total inferior, pois se ele tiver em boca e não estiver em boca ele irá extruir. Para eu usar cantilever não pode ter o 47, apenas até o 46. 
Cantilever ? Utilizado quando há dentes que podem servir como pilares de um lado do dente que falta, ou seja, o dente a ser reposto ficará suspenso com apoio apenas em um dos lados. Preparam-se os dentes pilares adjacentes uns aos outros e anexa-se o dente pôntico.
Dentes suporte com espaço periodontal reduzido
Lei de ante – A soma do espaço ligamentar dos dentes presentes tem que ser no mínimo igual ou maior que a soma ligamentar dos dentes faltantes. Quando não suporta a fixa, colocamos a removível. 
Necessidade de recolocação imediata de dentes suporte
Para estabelecer a dimensão e pensar uma reabilitação protética. PPR provisória também faz parte. 
Auxiliar no campo de cirurgia bucomaxilofacial 
Para fechamento de uma fenda, induzir cicatrização.
Como aparelhos temporários
Exemplos: Pacientes com fissura palatina oblitera-se a fissura. 
 Em odontopediatria, usada em pacientes com agenesia ou que tiveram perda precoce de alguns dentes. Ou após a colocação de implantes.
Fator de ordem econômica 
 SUCESSO DA PPR
Depende:
Planejamento
Paciente
Laboratório
Isso define o fracasso ou sucesso da PPR. Planejamento deve ser bem executado, paciente deve ter conhecimento que aparece metal na prótese e tem instabilidade e ter um bom laboratório mandar os trabalhos a serem executados.
Molda o paciente
Outra semana o paciente retorna para fazer os nichos e fazer o planejamento da armação
Moldar novamente (modelo de trabalho) e vai para o laboratório
Vai duplicar o modelo e é vazado em modelo refretario que vai ir para o forno, em cima desse modelo toda a armação metálica é feita em cera (que não sai do modelo) e feita fundição desse metal, depois sai desse refratário e encaixada no modelo de trabalho.
 Sistema da Prótese Parcial Removível
• Sistema de suporte 
• Sistema de retenção e estabilização
• Sistema de selas e dentes artificiais 
 Sistema de Suporte
Composto:
• Dentes remanescentes (os que permaneceram na boca do paciente, ver a distribuição, qualidade, se tem cárie, restaurações); 
• Tecido periodontal (ver toda a estrutura inclinação, inserção, mobilidade)
• Fibromucosa (uma das coisas mais importantes, diferença de resiliência) ligamento periodontal 0,1mm e mucosa 1,3mm a 1,7mm quando sofrer uma carga oclusal vai entrar 0,1mm enquanto toda área sobre a fibromucosa vai entrar 1,3mm). Estrutura rígida sem jogo.
• Tecido alveolar (Analisar por radiografias) 
Quanto maior a distância interna da fibromucosa ao tecido alveolar – pior é o prognóstico.
Rebordos horizontais ou com descendência para mesial são melhores que com descendência para distal ou em formato de U.
 Sistema de retenção e estabilidade
• Grampos e ou encaixes - estruturas que vão fixar a prótese em boca, impedindo que ela saia ou faça intrusão na mucosa. 
Grampos são compostos pelo corpo, apoios, braço de reciprocidade e braço de retenção.
• Apoios - A função principal dos apoios é a de assegurar que uma parte, ou a totalidade, das cargas exercidas sobre os dentes artificiais durante a mastigação seja transmitida aos dentes suportes. Os apoios vão aos nichos, que devem ser preparados pelo o dentista e a determinação da localização dos apoios diretos e indiretos está relacionada com a localização dos espaços protéticos e a linha de fulcro da prótese.
• Barras ou conectores maiores - Os conectores maiores são os elementos encarregados de conectar os outros componentes da prótese entre si, de maneira a constituir um corpo único. Deve ser rígido e resistente à torção, além de respeitar os tecidos moles e ósseos subjacentes (tecido gengival, periodontal e torus) ele suporta as forças não as transmitindo para aos dentes. 
Equador protético – É o Maior diâmetro clinico do dente. Que divide a área retentiva (cervical) da área expulsiva (incisal ou oclusal). É feito um delineamento para determinar. O equador protético é o equador em relação a todos os dentes, considerando um mesmo eixo de inserção e as diferentes inclinações dos dentes entre si. 
Exemplo: O grampo de retenção tem que ir abaixo do equador protético. Já no grampo de oposição tem que ir acima ou no máximo no nível dele. 
Equador anatômico – O equador anatômico do dente é o maior contorno/diâmetro de cada dente considerado individualmente.
A indicação do tipo de grampo a ser utilizado depende do tamanho e da localização dos espaços desdentados, do grau de inclinação dos dentes suportes e da retenção disponível.
O volume dos freios labiais, a estética e o conforto do paciente, são igualmente determinantes. A estética é um fator que deve ser sempre levado em consideração, desde que não comprometa a funcionalidade da prótese.
 Sistema de selas e dentes artificiais 
Selas ou bases – São os elementos que suportam os dentes artificiais e reestabelecem o volume de osso alveolar reabsorvido. Quando a prótese for dentomucossuportada a sela transmite as forças mastigatórias a mucosa e osso alveolar. 
Quando dentossuportada a força oclusal é transmitida exclusivamente aos dentes de suportes e destes para o osso alveolar.
Podem ser metálicas, onde o contato com a fibromucosa é realizada por uma base metálica; metaloplasticas quando o contato com a fibromucosa é dada pela resina acrílica ou plástica.
Vantagens selas metaloplásticas: São leves, possuem coloração natural a da gengiva e podem ser caracterizadas, restabelecem o osso alveolar reabsorvido, confecção simples e baixo custo que permitem o conserto e reembasamento.
Vantagens selas metálicas: Condutibilidade térmica favorecida pelo metal, estética favorável em casos dentossuportadas anteriores com pequena reabsorção e irrita pouco a mucosa gengival e são inalteráveis pelos fluidos bucais.
Dentes artificiais – são os elementos que reproduzem a estética, fonética, eficiência mastigatória proporcionando funcionalidade dos dentes perdidos. Pode ser confeccionadas em: porcelana ou resina acrílica. Aos dentes em resina, podem-se aplicar oclusais metálicas, idealmente inlays metálicas fundidas ou ainda restaurações em amalgama. 
Retentor direto
Selas e dentes artificiais
Conector Maior
Retentor indireto 
Conector Menor
 Contra-indicações
• Pacientes com problemas motores
• Pacientes com debilidade mental
• Pacientes com náuseas excessivas
• Pacientes resistentes a PPR, baixa resistência à cárie e a doença periodontal.DELINEADORES 
 
DEFINIÇÃO
O delineador, também chamado de paralelômetro, tangenciômetro, paralelígrafo, é um instrumento usado para determinar o paralelismo relativo de duas ou mais superfícies de dentes, orientando o planejamento das próteses parciais removíveis em todas as etapas de sua construção.
São necessários para o planejamento, para ter a determinação do eixo e plano de inserção são as duas principais funções dos delineadores. 
 Tipos
Del. De Austenal Maquina de Bachmann Del. De Dee Del de N
 
Suporte do modelo
BASE
Parafuso fixador
Trava
Este modelo de delineador que existe na
PUCRS.
 Funções dos Delineadores
Analise preliminar do modelo de estudo
Determinação do eixo e do plano de inserção
Preparo dos modelos para diagnóstico e planejamento
Qualquer pessoa que opere para planejar o modelo irá enxergar da mesma forma, a armação metálica só entra e sai da boca do paciente de uma forma. Também pode se usar o delineador para fresagem onde se tem a conjugação de prótese fixa com a prótese removível. 
 ACESSÓRIOS 
Delineador Grafites Cinzéis para gesso ou cera
 Análise do eixo e plano de inserção
Existem essas técnicas:
Técnica de Roch ou dos três pontos 
Técnica de Roch ou das bissetrizes 
Técnica da conveniência
Usaremos a Técnica dos três pontos: 
Essa técnica se baseia que três pontos formam um plano entre si com o objetivo de tornar o plano oclusal perpendicular a trajetória de inserção. Como o metal é um material rígido a prótese deve entrar e sair da mesma forma, por isso devo fazer os pontos coincidirem. Faço a técnica com na mesa analisadora, com a trava solta ajustando o modelo. 
 Marcar um na região anterior 
 Formando um triangulo 
 equilátero 
 Marcar dois pontos na região 
 posterior 
Crista marginal mesial dos molares e o cíngulo dos incisivos superiores;
Esses três pontos devem estar na mesma altura e bater na ponta do mandril, se houver inclinação no modelo devo direcionar a mesa analisadora para cima ou para baixo ou compensar com o mandril para não descompensar os dentes posteriores, caso não tenha os incisivos ou posteriores substitui-se com cera. Quando todos os pontos coincidirem travo a mesa analisadora. 
Crista marginal mesial dos molares e a incisal dos incisivos inferiores;
Com os materiais acessórios se determina o equador protético, para fazer alívios e determinar a calibragem de retenção. 
A calibragem de retenção mede aonde o grampo de retenção será colocado. Ela mede o grau de resistência que o dente vai impor ao braço de retenção, quanto mais para cervical maior o grau de retenção.
Quando for medir essa calibragem a haste deve encostar ao dente no sentindo vertical e a ponta do calibrador também deve encostar
Quanto maior o número maior a distância, ou seja, mais retentivo irá ser o grampo.
Em cromo-cobalto se houver uma retenção superior a 0,25mm pode acabar quebrando o grampo, pois não tem tanta estabilidade. 
Em ouro pode ser utilizado 0,50 a 0,75mm. 
Grampo não pode sofrer deformação elástica ele deve ter capacidade de ir e voltar.
 Traçado do equador protético
 
O mandril vai ter na ponta o grafite que deve contornar o bordo gengival do dente, com isso se tem a maior área de circunferência.
Pode-se determinar áreas retentivas, com os cinzeis desgastamos essas áreas para não ter retenção ou impactação alimentar, pois o conector que entra é uma peça rígida. Ele tem que entrar reto. 
 Plano Guia
Desgastes que são realizados no modelo reproduziremos em boca, deixar as estruturas paralelas sem que haja retenção entre elas. Esse plano evita a retenção alimentar.
 Classificação de Kennedy
 Força de Rotação
Devo ter uma área de retenção > área de potência, pois se a área de potência for maior que a de retenção normalmente a prótese vai balançar e soltar. 
Distribuir apoios e grampos para formar maior retenção do que a de potência. 
 Rotação real x Rotação Virtual
 Princípios fundamentais dos grampos
Fixação : Impede que a prótese intrua na mucosa, isso é fornecido pelos nichos.
Retenção : Dada pelos braços de retenção, grampo de abraçamento deve atingir + 180 graus no dente, os calibradores que determinam a área para impedir que prótese sai da boca.
Reciprocidade
Estabilidade
Passividade
 Tipos de grampos
Grampos circunferências ( ou por abraçamento) – Tipo 1 Ney 
Deve atingir 180 graus para da retenção.
 Grampos por ação de pontas – Tipo 2 de Roch
Grampo contínuo de Kennedy – onde a estabilização é dada pelos incisivos anteriores. Funcionam mais como uma estabilização do que retenção propriamente dita.
Todo o braço de retenção tem que ter um braço de oposição, mesmos nos grampos por ação de pontas. Pois se não o dente irá migrar. Grampos e nichos sempre na mesial de extremo livre. 
 Conectores maiores ou barra palatina para classe I de Kennedy
Tem barras que vão ser usadas em todo o palato, em forma de H, ou barras que irão contornar as estruturas dentárias ou barras anteriores. Sempre tentamos aliviar a parte do forame nasopalatino, quando tiver uma estrutura desdentada anterior não tem como fazer isso, a barra vai cobrir e fazer parte da sela.
 Conector maior ou barra lingual para classe I de Kennedy
 
Barra lingual – vai ser normalmente sempre da mesma maneira, a única diferença é quando ela é contraplacada ela vai subir para cima da face lingual dos dentes ou palatina dos superiores. 
Cuidado para não machucar o assoalho lingual nas inferiores, na superior da barra lingual ela deve ficar de 2 a 3 mm abaixo do bordo gengival livre.
Godiva de baixa fusão – plastificar, cortar na face lingual e pressionar contra o assoalho e o paciente deve levantar a língua com isso ela vai se distender e com isso teremos o limite lingual da barra inferior lingual. Tirar da boca do paciente e colocar no modelo para determinar a barra lingual.
É uma prótese difícil de estabilizar, por isso devemos distribuir a carga 
 Recursos para minimizar os problemas oriundos das próteses muco dentomucosuportadas 
Redução da carga vertical
Divisão das cargas entre o dente e o rebordo
Distribuição ampla da carga
Deslocamento do ponto de incidência das cargas
Cargas sobre a crista do rebordo
Equilíbrio oclusal – diminui a mesa oclusal, só fazer isso se os dentes antagonistas coincidirem com essa redução. Em dentes extruídos não podemos fazer isso. 
Distribuição melhor dos grampos, fazendo nichos nas incisais. (Esteticamente não é favorável) 
 EXEMPLOS
 
 Não se faz furos. Contraplacada. 
Esses furos vão ser cobertos por resina.
 Preparo de nichos e Apoio
APOIO
É o elemento constituinte da PPR responsável pela FIXAÇÃO e SUPORTE.
Os apoios podem ser parte integrantes dos grampos ou elementos isolados, sendo sempre elementos rígidos.
FIXAÇÃO – característica biomecânica da PPRque determina a posição de assentamento final, impedindo o movimento ocluso cervical pela presença dos apoios. Evitando traumas dos tecidos moles.
SUPORTE – transmissão da carga oclusal mastigatória para os dentes de suporte ou de ancoragem das PPRs (dento suportadas)
Obs: PPRs dento-muco suportadas e muco-dento suportadas há uma distribuição da carga entre dentes e mucosa. Ter cuidado para a carga ficar direcionada aos dentes de suporte.
FUNÇÕES DO APOIO
Pode ter função de retenção indireta, é uma parábola que possibilite a estabilização do aparelho.
De nivelamento o plano oclusal e/ou alteração da DV com cobertura total ou parcial da oclusal, sendo denominados de macro-apoios ou contra-placas oclusais
Fechamento de diastemas
Estabilização horizontal em casos de nichos geométricos ou encaixes de precisão ou semi-precisão
Distribuição dos Dentes Pilares
Puntiforme – paciente com apenas canino inferior. 
Linear bilateral – paciente com os dois caninos
Linear unilateral – um canino e um molar
Superfície ou área – dois caninos e um molar, a menor área é o triangulo. 
A preferencia sempre será pela área que trará conforto ao paciente e estabilidade do aparelho em boca. Para um bom planejamento devemos ter uma boa mecânica (retenção e estabilidade), conforto e dentro do possível estética. 
Apoios nos pré- molares teria estabilidade na linha de fulcro, a prótese iria girar, pois o suporte que eu tenho sobre mucosa não é o mesmo dos dentes naturais = alavanca com carga excessiva e estabilidade da prótese. CLASSE I dois lados extremos livre. Os caninos e os pré- molares são usados então, o osso dos caninos é resistente, deixando de ter o fulcro do centro dos PM e passa ter ele entre os PM e os caninos. No caso de extremo livre nunca o colocar o grampo na distal, mas sim na mesial do ultimo elemento para não haver distalização do dente. 
Classificação dos apoios
Quanto à localização 
Oclusais (molares e pré-molares)
Incisais (caninos e incisivos) 
Palatino ou linguais (dentes anteriores)
Interdentais 
A posição podem ser Mesial, distal ou ambos.
Quanto à forma
Simples (em dentes naturais com restauração de amalgamas, resinas ou coroas já prontas).
Geométricos (quando estamos executando uma coroa artificial e sempre será na estrutura metálica ou zirconica).
Encaixes de semi – precisão (quando é confeccionado dentro do laboratório). 
Encaixes de precisão (quando é de fabrica, ou seja, padronizado).
Nichos ou preparos para apoios
O preparo do nicho serve para não ter interferências oclusais ou o contato prematuro. 
Cavidades para alojar os apoios
Espaço para evitar a interferência oclusal
Garantir a rigidez estrutural
Distribuir a carga adequadamente no dente suporte
Se não for feito irá gerar dor, mobilidade, reabsorções, cáries, inflamação ou periodontite. 
Compressão da mucosa na região do conector levando a ulceração, perda óssea e dentária. As ppr provisórias e as próteses flexíveis que estão no mercado fazem, que além de toda carga ser direcionada para o rebordo da mucosa ainda funciona como uma ventosa, esteticamente é bonita mas traz prejuízos a longo prazo doença. 
Preferencia do apoio nos dentes anteriores a preferencia é na região do cíngulo pelo fator estético, mas também pelo fator de carie. Colocando no cíngulo a força vai se dissipar no centro do dente e mais abaixo como na imagem, onde temos maior quantidade de osso e menos movimentação do dente.
 Nichos Oclusais
Em molares e pré-molares: 
Forma em assoalho forma de colher (facilidade de higienização e anteparo melhor para o deslize da prótese) ou reto (distribui melhor ao longo eixo do dente). 
Contorno em “v”
Largura 1/3 central da oclusal
Profundidade 1 a 1,5mm ( mais para 1mm para não invadir dentina, preferível em esmalte) 
Comprimento pré-molares 1/3 mesial ou distal. Molares ¼. Não menos do que 3mm no sentindo mesio distal ou ao contrario. 
Largura: no terço central entre vestibular e lingual/palatina. Da mesa oclusal da ponta da cúspide e divide em 3 nesse terço vamos confeccionar o nicho. 
Comprimento PM 1 terço central e 1 terço de m-d ou ao contrario. Molares de mesial para distal ¼ desse comprimento, se for em coroas artificias pode ser levado até o centro. Na região de crista marginal. 
Todos os ângulos devem ser arredondados, quebrar os ângulos vivos. 
Brocas
- Broca esférica
- Broca preparo inlay ou onlay são adequadas, pois já produzem expulsividade e o assoalho fica reta. 
- Broca tronco cônica extremidade arredondada, cilíndrica para dentes anteriores. 
 
Na foto um grampo por abraçamento tipo 1 um braço vestibular e outro lingual e o apoio que faz parte do grampo.
Parte ativa esta na disto-lingual. 
 Nichos interdentais para molares e pré-molares
Deve ter uma canaleta de passagem que vai o corpo do grampo. 
Quando ele invade a vestibular de 1 a 1,5 de profundidade de 2,2 entre eles.
O preparo entre os dentes não pode ser somente no centro tem que ter o espaço para passagem do metal até o outro lado. Com uma broca cilíndrica reta, coloca no meio e desce. Sempre expulsiva.
 Macro apoio ou contra placa
 Dente esta inclinado com uma deficiência de restauração onde foi feito um apoio nivelando o pano oclusal.
 Nichos incisais para Caninos
Na mesial ou na distal com uma leve inclinação para vestibular. Com broca cilíndrica posicionada na incisal com inclinação para a carga a ser recebido ser direcionada ao dente. Esteticamente é desfavorável. 
 Nichos Palatino ou Lingual
Com uma broca cilíndrica vai preparar o ombro de crista até crista, não somente no centro.
Contraindicado subir um conector no centro de uma face, pois incomoda com a língua. Ele deve ficar numa proximal. 
 Nichos interdentais para dentes Anteriores
Mesmo preparo, mas divide em 2 o preparo.
Confere resistência a estrutura metálica. 
 Nichos em coroas artificiais
- Nichos devem ter forma geométrica. Que são encaixes, e são sempre sobre coroas artificias e com resistência. Metal ou zircônias, sobre cerâmica feldspástica não pode. 
 Encaixes de precisão ou Semi-precisão
 Não tenho braço do outro lado, pois esse encaixe confere a reciprocidade além da fixação. Usamos quando queremos estética no grampo.
 Plano Guia
Um preparo na superfície dentaria onde prepara-se uma parede paralela ao eixo de inserção em coroas artificias ou dentes naturais tornando viável a reciprocidade ao grampo de retenção. 
Outros apoios que existem:
Dente com raiz curta, sem cáries. Mas que não serve para colocar uma coroa sobre ele, pois a proporção coroa e raiz não é viável. Pode se fazer então uma tampinha sobre o dente, do qual teremos um apoio da ponte nessa região, deixa de ser mucossuportada e passar a ser dentossuportada. Não existe alavanca, apenas apoio. Função de manutenção do osso alveolar.
Em raízes saudáveis, mas curtas. Amputação da raiz para manutenção do osso alveolar.
 CASOS CLINICOS 
O dente 33 está com giroversão, por isso o apoio não pode ser realizado nele.
 Nesse caso foi realizado uma barra unida, não tem mais alavanca pois não existe extensão.
 Apoio efetivo.
Moldagens para PPR 
Modelos para PPR
De estudo
De trabalho
Moldeiras de
Estoque
Estoque modificado
Estoque individual
Individuais de acrílico 
Materiais de moldagem
Alginato
Alginatos modificados (Mais fiel e maior tempo de trabalho) 
Siliconas
Mercapitana
Poliéter
Modelos
Gesso tipo IV ( PPR e Fixa)
Gesso tipo III (PróteseTotal)