Semiologia e Fisiologia Nasal

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FISIOLOGIA DOS 
SEIOS PARANASAIS 
Sessão Clinica 21/03/2018
Thaís Dias da Fonseca – Residente do segundo ano 
REFLEXOS PARANASAIS 
• Espirros: resultados de estímulos químicos e mecânicos à 
mucosa nasal 
• Associados a fenômenos congestivos e secretórios
• Mediados pelo nervo trigêmeo, sistema nervoso autônomo e 
músculos respiratórios. 
• Reflexo nasobrônquico: receptores da cavidade nasal => 
trigêmeo => encéfalo => vago => musculatura lisa regional => 
contração da musculatura brônquica
• AFERENTE = TRIGEMEO 
• EFERENTE = VAGO
IMUNOLOGIA 
• IgA secretora: encontrada naS secreções nasossinusais, 
primeira linha de defesa contra agentes infecciosos do trato 
respiratório => inibe a aderência de microorganismos à 
superfície celular;
• IgG: também encontrada nas secreções e atua em conjunto 
com IgA, => atinge a via aérea por transudação, em bem 
menor quantidade;
• Lisozima: enzima que destrói polissacarídeos e 
mucopeptídeos encontrados nas membranas celulares de 
organismos Gram-positivos
• Lactoferrina: produzida localmente e inibe o crescimento 
bacteriano por meio de mecanismos depletores de ferro
IMUNOLOGIA
• Interferon: inibe a replicação viral e favorece as atividades 
fagocíticas dos macrófagos;
• Neutrófilos, eosinófilos e macrófagos: auxiliam a defesa 
mediante liberação de fatores quimiotáticos, como calicreína, 
substância de reação lenta e outros peptídeos;
• Óxido nítrico: relacionado com a regulação da atividade 
mucociliar, com propriedades antibacterianas => nos seios 
paranasais sua liberação é constante => tóxica para bactérias, 
vírus, fungos e células tumorais
• Obs: aumento de NO na rinite alérgica, enquanto da discinesia 
primária é quase nula a produção. 
IMUNOLOGIA
• Em qualquer ato cirúrgico que a envolve a manipulação da 
mucosa nasal => alteração sutil nesse microssistema;
• Portanto, deve-se atuar de maneira delicada e conservadora, 
pois não se pode produzir o errôneo conceito mecanicista na 
abordagem da obstrução nasal, risco de iatrogenias 
permanentes. 
Semiologia do Nariz 
e dos Seios 
Paranasais
Sessão Clínica – Otorrinolaringologia
UFF - HUAP
ANAMNESE
• Criar um ambiente de respeito e confiança → paciente 
forneça informações de forma espontânea. 
• Deve possibilitar ao profissional compreender :
• o verdadeiro motivo da consulta
• localizar e definir o problema
• tempo de evolução
• forma de apresentação
• possíveis agravantes ou atenuantes
• tentar dimensionar sua repercussão sobre a qualidade de vida 
dos pacientes e seus familiares.
• Colher história mórbida pregressa, hábitos fatores de 
exposição → completar e possibilitar o diagnóstico de 
doenças sistêmicas, familiares e/ou de exposição.
ANAMNESE
• Principais queixas: 
• obstrução nasal
• coriza/rinorreia
• Dor
• Espirros
• Prurido
• alteração do olfato
• Cacosmia
• Cefaleia
• Epistaxe
• Voz anasalada. 
ANAMNESE
• A obstrução nasal, apesar de comum, é de difícil quantificação
• Quando crônica e desde a infância pode gerar alterações do 
desenvolvimento craniofacial. 
• Os respiradores bucais podem apresentar: 
• fácies alongada
• hipoplasia das maxilas
• mordida aberta
• encurtamento de lábios. 
• Nem todo paciente com fácies de respirador bucal apresenta 
obstrução nasal.
ANAMNESE
• Pacientes assintomáticos podem apresentar alterações 
anatômicas importantes, bem como pacientes com queixas de 
sintomas incapacitantes podem ter um exame normal ou 
pouco alterado.
INSPEÇÃO
• Ambiente bem iluminado. 
• Pode ser realizado a olho desarmado ou com auxílio de foco 
frontal, lupa ou microscópio. 
• Objetivo: 
• Analisar a pirâmide nasal
• Detectar dismorfias
• Avaliar distúrbios do desenvolvimento e desvios (traumas)
• Revelar sinais sugestivos de processos infecciosos como: hiperemias, 
edemas e abaulamentos (esses achados quando associados a 
assimetrias no nível do nariz e regiões correspondentes às dos seios 
paranasais, devem fazer suspeitar imediatamente da presença de 
processos expansivos)
 A presença do traço sobre o dorso nasal (saudação alérgica) pode ser 
vista em pacientes alérgicos
PALPAÇÃO
• Percepção tátil e a compressão da pele permitem detectar 
sinais flogísticos como calor local, dor à palpação, flutuações e 
mudanças na espessura, consistência e dureza da pele.
• Em pacientes com história de trauma nasal ou em face, 
devem-se procurar traços de fratura, crepitações e dor. 
• Abaulamentos: 
• avaliados quanto a sua extensão, aderências a planos profundos, 
presença de dor e flutuação, que sugerem lesões expansivas, 
exigindo investigação complementar imediata.
PERCUSSÃO
• Sobre as regiões dos seios frontal, etmoidal e maxilares é 
possível verificar a presença de dor. 
• Isoladamente a dor é um sintoma inespecífico, podendo estar 
presente nos processos alérgicos, infecciosos ou expansivos.
RINOSCOPIA ANTERIOR
• Exame das cavidades nasais anteriores com iluminação por 
uma fonte de luz externa (fotóforo, espelho frontal ou 
lanterna). 
• Com auxílio de um espéculo nasal, de tamnho adequado, 
promove-se a lateralização da asa do nariz
RINOSCOPIA ANTERIOR
• Deve ser realizada primeiro com o paciente olhando de frente 
para o examinador, para avaliar:
• Inferiormente: o assoalho da cavidade nasal e verificar a presença 
de secreções ou lesões anormais. 
• Lateralmente: a cabeça da concha inferior, observando a 
coloração da mucosa, que pode variar de róseo (normais), para 
pálido-violáceo (atópicos), até a vermelha (processos infecciosos 
agudos); a hipertrofia ou degeneração polipode do corneto 
inferior.
• Medialmente: presença de deformidades, perfurações (doenças 
granulomatosas, traumas, pós-cirurgicas) e abaulamentos 
(abscessos) no septo. Fornece a ideia da permeabilidade nasal 
pela relação e/ou proximidade do septo com a concha inferior
RINOSCOPIA ANTERIOR
• Solicita-se que o paciente recline a cabeça para trás, a fim de 
avaliar as porções altas das cavidades nasais:
• Lateralmente: cabeça do corneto médio e meato médio. No nível 
do meato médio escorrem as secreções dos seios frontal, maxilar 
e etmoidal anterior. Hipertrofias e conchas bolhosas dos cornetos 
médios, assim como abaulamentos, edemas, secreções anormais, 
pólipos ou lesões expansivas nos meatos médios.
RINOSCOPIA POSTERIOR
• Avaliação inicial da rinofaringe e suas estruturas:
• Com a língua relaxada, apoiada no assoalho da boca e assim 
mantida com auxílio do abaixador de língua
• Introduz-se o espelho de laringe pequeno, previamente aquecido, 
em direção à parede posterior da orofaringe até ultrapassar os 
limites do palato mole.
• A imagem indireta, refletida no espelho, mostra as paredes da 
rinofaringe, as coanas, a cauda da concha inferior, a porção 
posterior do septo, o tamanho das tonsilas faríngeas e a tuba 
auditiva bilateralmente. 
• Muitas vezes faz-se necessário a aplicação de anestésico tópico 
na mucosa do palato mole e na parede posterior da faringe para 
reduzir os reflexos nauseosos que dificultam ou até mesmo 
impedem a realização do exame.
Corte sagital da cabeça demonstrando rinoscopia posterior. 
EXAMES COMPLEMENTARES
ENDOSCOPIA NASAL
• Os endoscópios, tanto rígidos quanto flexíveis, 
revolucionaram o diagnóstico e o tratamento das patologias 
do nariz e seios paranasais.
• Tornaram o diag e o tto precisos, precoces, pouco invasivos e 
possíveis até em pacientes com reflexos nauseosos intensos. 
• Permitem uma visão global e uma ideia da relação das 
diferentes estruturas da cavidade nasal entre si, além de 
revelar detalhes mínimos. 
EXAMES COMPLEMENTARES
ENDOSCOPIA NASAL
• 1º avalia-se o meato inferior até a rinofaringe (endoscópio 
posicionado no vestíbulo nasal e direcionadoposteriormente 
até a rinofaringe). 
• Nesse trajeto pode-se observar a posição do septo nasal, a 
presença de secreções anormais no assoalho da cavidade 
nasal, a coloração da mucosa do corneto inferior e sua 
dimensão e extensão até a rinofaringe. 
EXAMES COMPLEMENTARES
ENDOSCOPIA NASAL
• 2º avalia-se o meato médio: seguindo em direção 
antero-posterior, pode-se ver o processo uncinado (1ª lamela 
do labirinto etmoidal), seguido pela bula etmoidal (2ªlamela). 
O hiato semilunar se delimita anteriormente pelo processo 
uncinado e posteriormente pela bula etmoidal, por onde 
tem-se o acesso ao infundíbulo etmoidal (3ª lamela). 
• 3º passo objetiva-se a visualizar o recesso esfenoetmoidal, 
para visualizar o corneto superior, o meato superior, o óstio 
natural do esfenoide e o arco da coana.
EXAMES COMPLEMENTARES
TRANSILUMINAÇÃO
• Método que consiste em tentar visualizar a difusão da luz 
através dos seios paranasais anteriores (maxilares, etmoidais 
anteriores e frontal). 
• É utilizada uma fonte luminosa intensa (lâmpada elétrica 
montada em um diafanoscópio). 
• O diafanoscópio é aplicado sob o ângulo interno da órbita ou 
cavidade oral em contato com o palato. 
EXAMES COMPLEMENTARES
TRANSILUMINAÇÃO
• A transiluminação do frontal proporciona o aparecimento de 
uma mancha luminosa rósea nas regiões supraciliar e frontal, 
cuja dimensão está na dependência direta do volume da 
cavidade do seio. 
• Nos seios maxilares revela um crescente luminoso 
infraorbitário, da pupila, e luminosidade na parede externa da 
cavidade nasal. 
• Edemas, congestão, exsudato e tumores, quando presentes, 
interferem na difusão da luz com subsequente diminuição ou 
desaparecimento do crescente infraorbitário (Sinal de 
Heryng), da pupila (Sinal de Vohsen-Davidson) e da parede 
nasal externa (Sinal de Robertson)
EXAMES COMPLEMENTARES
RINOMANOMETRIA
• Teste objetivo que quantifica a resistência ao fluxo de ar pelas 
cavidades nasais. 
• O resultado do exame é expresso na forma de um gráfico de 
pressão transnasal versus fluxo de ar durante a respiração 
nasal, e a resistência nasal é igual a diferença de 
pressão/fluxo aéreo (Rn=ΔP/V)
• Resistência nasal é determinada pela razão entre a diferença 
de pressão entre a máscara facial do paciente e a pressão da 
rinofaringe e o fluxo aéreo.
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME DA FUNÇÃO OLFATÓRIA
• Tem como objetivo analisar a resposta subjetiva de um 
paciente quando exposto a substâncias com odores 
característicos. 
• Essa avaliação deve ocorrer após anamnese minuciosa quanto 
ao grau de sua perda, tempo de evolução, piora progressiva e 
possíveis fatores desencadeantes. Avaliar o estado geral de 
saúde, pesquisar doenças sistêmicas (hipotireoidismo) e 
outros sintomas de relevância, tais como alteração visual, 
cefaleias, sangramento nasal e obstrução nasal. 
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME DA FUNÇÃO OLFATÓRIA
• O comprometimento do olfato pode se dar por bloqueio 
mecânico, quando existe dificuldade de os odorantes 
atingirem o epitélio olfatório. 
• Pode haver alteração do receptor ou da função do nervo 
olfatório (perda sensorial) ou comprometimento das vias 
centrais relacionadas ao olfato (perda central) 
→ diferenciar: investigar história de processos alérgicos, 
viroses, infecções, traumas, medicações tóxicas, radioterapia e a 
avaliação da capacidade intelectual (excluir doenças 
neurodegenerativas como doença de Alzheimer, Parkinson e 
EM)
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME DA FUNÇÃO OLFATÓRIA
• A deficiência olfatória pode ser:
• parcial (hiposmia)
• total (anosmia)
• distorção do olfato (parosmia)
• aumento da sensibilidade(hiperosmia)
• dificuldade de diferenciar os odorantes. 
Quando unilateral, geralmente passa despercebida pelo 
paciente
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME DA FUNÇÃO OLFATÓRIA
• Exame da função olfatória: três odores diferente e conhecidos 
(café, canela e pimenta por exemplo) → quando o paciente 
apresentar resposta errada, deverá ser submetido a um teste 
mais minucioso com até 40 itens. 
• Devem ser pesquisados a discriminação olfativa e o limiar 
olfativo (menor concentração da substância em que o 
paciente apresenta resposta).
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME DA FUNÇÃO OLFATÓRIA
• Deve-se realizar uma TC de SPN para pacientes com resposta 
alterada
• alterações nasossinuais correspondem a 80% das causas
• se normal → realizar RM para avaliação de causas centrais. 
• Avaliação em conjunto com neurologia e psiquiatria pode 
contribuir para um diagnóstico preciso e completo.
EXAMES COMPLEMENTARES
CULTURA, CITOLOGIA E BIÓPSIA NASAL
• O número de pacientes sem resposta aos tratamentos clínicos 
e com RS de repetição tem sido cada vez maior. 
• Deve-se muitas vezes ao uso empírico e indiscriminado de 
antimicrobianos. 
• Cultura pode orientar a conduta médica e promover sucesso 
terapêutico → descontinuar o antibiótico por período mínimo 
de 48h. 
• Com auxílio de um swab estéril colhe-se material do meato 
médio ou do óstio do seio maxilar.
EXAMES COMPLEMENTARES
CULTURA, CITOLOGIA E BIÓPSIA NASAL
• Em pacientes com RS refratárias e recorrentes com alterações 
anatômicas intranasais e/ou dos seios paranasais pode ser 
necessária a punção do seio maxilar via fossa canina ou meato 
inferior. 
• Essa punção permite coleta de secreções ou biópsia da mucosa 
para cultura, estudo citológico ou hitopatológico, principalmente 
para pacientes imunodeficientes ou transplantados. 
EXAMES COMPLEMENTARES
CULTURA, CITOLOGIA E BIÓPSIA NASAL
• A biópsia nasal tem indicação nos pacientes com suspeita de 
lesões granulomatosas ou de alterações ultraestruturais dos 
cílios. 
• Na suspeita de tumores nasossinusais, quando na presença de 
uma massa nasal ou facial, obstrução nasal unilateral, dor 
facial ou dentária, edema ou tumoração da região maxilar, 
rinorreia ou epistaxe
• a bx deve ser realizada somente após investigação minuciosa 
desses pacientes para excluir tumores vasculares ou 
encefaloceles → epistaxes de difícil controle ou rinoliquorreia.