conceito de risco sua utilizacao

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O CONCEITO DE RISCO 
Sua utilização pela Epidemiologia, Engenharia e Ciências 
Sociais. 
 
 
MARIA CRISTINA RODRIGUES GUILAM - Julho de 1996 
Disponível em: http://www.ensp.fiocruz.br/projetos/esterisco/ 
 
INTRODUÇÃO 
Contemporaneamente, o conceito de risco foi tomado por diversas disciplinas, 
em diferentes áreas do conhecimento. Porto (1991) situa estas disciplinas em quatro 
grandes grupos: as ciências econômicas, a epidemiologia, a engenharia e as ciências 
sociais. 
As ciências econômicas tratam de transformar as incertezas (as variáveis cujo 
comportamento se quer conhecer) em probabilidades, ou seja, tais ciências tratam de 
quantificar os riscos para avaliar custos e possíveis perdas. Desta forma funcionam as 
seguradoras: é sabido, por exemplo, que o preço que se paga para assegurar um carro é 
maior no Rio de Janeiro do que em qualquer outra cidade no Brasil, pois a probabilidade 
de roubo nesta cidade é maior do que nas outras. 
Para a moderna Epidemiologia, o conceito de risco é um conceito fundamental, e 
a sua incorporação possibilitou à esta disciplina o estudo de doenças não transmissíveis, 
o que representou uma enorme ampliação de seu objeto de estudo, como veremos 
depois. 
A área da Engenharia que se ocupa com os riscos é hoje internacionalmente 
conhecida como Risk Assessment ou Risk Analysis, e analisa o impacto da introdução 
de modernas tecnologias na sociedade, seja através de um método quantitativo 
(medições ambientais, relação custo-benefício), seja através da discussão do 
gerenciamento do risco (Risk Management). 
As Ciências Sociais vêm estudando o risco na perspectiva daquele que o 
percebe: como o indivíduo percebe as situações de risco, seja como cidadão, seja como 
trabalhador. Para os cientistas sociais, as avaliações de risco não podem deixar de lado 
fatores subjetivos (éticos, morais, culturais) que direcionam as opções dos indivíduos. 
Estes quatro grupos podem ser recortados de outra maneira, como propõe 
Jasanoff (1993): as ciências quantitativas (as ciências hard), que englobam a 
matemática, bioestatística, toxicologia e engenharia, e as ciências não quantitativas ( as 
ciências soft) : o direito, psicologia, sociologia, economia e outras. Segundo Jasanoff, 
existiria um consenso entre os vários estudiosos de risco a cerca das seguintes questões: 
a avaliação dos riscos não é um processo científico, objetivo, que possa ser reduzido a 
uma avaliação quantitativa; fatos e valores frequentemente se misturam, quando se lida 
com assuntos de alta incerteza; fatores culturais afetam a avaliação que os indivíduos 
fazem das situações de risco; experts e leigos percebem o risco de maneira diferente; a 
comunicação sobre o risco é mais efetiva se estruturada como um diálogo, e nao como 
transferência unidirecional de conhecimento dos experts em relação ao público leigo. 
 2
No entanto, existem pontos que dificultam a interação entre estas duas culturas 
de risco, soft e hard: a crença, por exemplo, de que as ciências "duras" representariam 
os riscos tal como eles são, enquanto para as ciências Sociais caberia o papel de explicar 
porque o público leigo muitas vezes não aceita as explicações dos cientistas. 
"Repetidamente, em encontros profissionais e conferências, ouve-se o esperançoso 
refrão de que o "problema" da percepção de risco desapareceria caso as pessoas 
entendessem melhor o conceito de probabilidade, ou aprendessem a comparar os riscos 
que mais temem com aqueles que encontram em seu cotidiano. Ouve-se, também, que o 
público tem um ponto de vista distorcido porque a midia retrata a ciência de forma 
inadequada [...] os cientistas argumentam que se as informações científicas fossem 
fielmente representadas pela midia, consequentemente as pessoas não teriam uma 
percepção equivocada dos riscos que as cercam." 1 
Será verdadeira esta avaliação? Bastaria ao público leigo ter maior quantidade de 
informações científicas para que sua avaliação de risco seja idêntica à dos experts? Esta 
é uma das questões que abordaremos no decorrer do trabalho. 
O objetivo desta dissertação é percorrer a bibliografia sobre riscos em três áreas 
de conhecimento: a Epidemiologia, a Análise de Risco e as Ciências Sociais. No 
capítulo dedicado à Epidemiologia, além de estudar a incorporação do conceito de 
Risco ao seu referencial teórico, é nosso objetivo analisar como tal incorporação afeta as 
práticas médicas e de Saúde Pública. No segundo capítulo abordaremos a Análise de 
Risco, o caso particular da Engenharia de Segurança, que é a área da Engenharia que se 
ocupa com os riscos profissionais e o Risco Ambiental. O terceiro capítulo se destina ao 
enfoque das Ciencias Sociais e a incorporação de dimensões subjetivas às avaliações de 
risco. 
 
 
Capitulo I - O RISCO E A EPIDEMIOLOGIA 
Almeida-Filho(1989)em seu livro "Epidemiologia sem números" define risco 
como "a probabilidade de um membro de uma população definida desenvolver uma 
dada doença em um período de tempo."2 Nesta definição está implícito que o objeto de 
estudo da Epidemiologia inclui: a ocorrência de doença, a população (e não o indivíduo) 
e o tempo. Para Almeida-Filho, é em torno do conceito de risco que a moderna 
Epidemiologia vai-se estruturar, instaurando-se, a partir da incorporação deste conceito, 
um novo modelo explicativo: a Epidemiologia dos fatores de risco. Uma vez que o 
modelo de determinação causal das doenças, tão bem aplicado pela Epidemiologia dos 
modos de transmissão, não pode dar conta das doenças crônicas, como a hipertensão, o 
Cancer, as doenças cardiovasculares, a Epidemiologia, a partir da utilizaçao do conceito 
de risco, não procurará mais a causa e sim a associação de determinados fatores (os 
fatores de risco) com as patologias. 
Vejamos o caminho percorrido pela Epidemiologia desde a teoria dos Miasmas 
até a incorporação do conceito de risco, ao qual Almeida-Filho se refere como "o 
correspondente epidemiológico do conceito matemático de probabilidade."3 
Rodrigues da Silva (1990) sugere três momentos históricos distintos na evolução 
da Epidemiologia: 
 3
- Epidemiologia da constituição pestilencial e dos miasmas, relacionadas às teorias pré-
pasteurianas; 
- Epidemiologia dos modos de transmissão, cujo início coincide com o da era 
bacteriológica, constituindo o modelo explicativo dominante desde o final do séc. 
passado até os anos 50; este período explorou fortemente o comportamento das doenças 
infecto-contagiosas; 
- Epidemiologia dos fatores de risco: modelo hegemônico nos nossos dias, que se 
propõe a dar conta das doenças crônico-degenerativas. 
Susser (1973), ao discutir a evolução de conceitos em Epidemiologia, declara 
que "diferentes conceitos levam os cientistas a procurar diferentes explicações para as 
doenças e a seguir diferentes rumos para eliminá-las. A nossa prática depende se temos 
em mente miasmas ou microorganismos, enzimas, moléculas, comportamento humano 
ou estrutura das sociedades."4 Além da diferença conceitual, Susser ressalta ainda que: 
"As causas de doença visualizadas pelos cientistas médicos são limitadas por seu 
conceito de doença e por seu esquema referencial "5 ,apontando para a congruência 
entre o modelo explicativo e as práticas adotados no combate às doenças. 
Assim sendo, enquanto os cientistas acreditavam na teoria dos miasmas (e esta 
foi dominante na medicina e na Saúde Pública até o início do séc. XIX), a linha de 
investigação de doenças era provar os efeitos deletérios dos miasmas e a linha de 
prevenção era eliminar as fontes destes e melhorar as condições de saneamento. Depois 
das descobertas de Louis Pasteur, os microorganismos passaram a ser incriminados 
como as causas das doenças, e a forma de prevenção passou a ser conter sua 
disseminação. Nos dias de hoje, a medicina, respaldada na moderna Epidemiologia6, 
passa a preveniras doenças combatendo os fatores de risco a elas associados. Esta 
moderna visão epidemiológica permite oferecer armas ao combate das doenças crônico 
degenerativas, modificando, talvez o seu desenlace, e tornando-as não tão fatais quanto 
sugere a denominação degenerativa. Vejamos um pequeno texto de Rodrigues da Silva 
a cerca deste tema: "O novo quadro que surge é dominado pelas entidades que a 
patologia designa como doença crônico-degenerativa, ponto de partida para a 
construção de novo objeto pela Epidemiologia. A Epidemiologia de uma era 
caracterizada por tal crença na eficácia da tecnologia teria de iniciar a construção de 
um novo objeto mediante a desagregação do nome do conceito da entidade nosológica 
representado pela doença cronico degenerativa, escoimando deste o termo 
degenerativa por estar associado à idéia de caminho inevitável para a aniquilação e 
morte, parte integrante do próprio processo de envelhecimento biológico. Era 
necessário, naquele momento, conceptualizar um objeto potencialmente susceptível à 
ação eficaz da tecnologia, e não um objeto imune a essa ação como aquele criado pela 
patologia. E não se duvide de que na transição da idéia de doença crônica 
degenerativa para a de doença crônica não ocorra algo mais que uma mera mudança 
semântica."7 
 
 
 4
- A evolução da Epidemiologia 
Susser (1973) nos diz que a questão central da Epidemiologia é a ocorrência, a 
causa e o controle das desordens de saúde, remetidas a uma população. Segundo o 
autor, os estudos populacionais são o método central da Epidemiologia, o que a 
aproxima de outras disciplinas: nos estudos populacionais " nós damos significado ao 
numerador correlacionando os casos, da melhor maneira possível, à população da qual 
eles são retirados. Este procedimento cria um padrão de comparação, sem o qual 
nenhuma conclusão seria possível a cerca da anormalidade ou singularidade de 
nenhum fenômeno. A epidemiologia compartilha este procedimento, de forma geral, 
com outras ciências que estudam populações, por exemplo, as ciências sociais, a 
biologia e a genética populacional. Estas disciplinas diferem uma das outras na seleção 
da variável dependente, a qual é o objeto particular do estudo"8( a variável dependente, 
no caso da Epidemiologia, é o estado de saúde). Para a Epidemiologia, o centro das 
preocupações são os estados de saúde considerados como efeitos e suas causas. 
Almeida-Filho (1989) ao definir Epidemiologia propõe uma fórmula sintética 
que terá dois elementos: doença e população e afirma que o tema da investigação 
epidemiológica parece ser causa de doença em população. 
Definido, pois, que o problema com o qual a Epidemiologia busca lidar é a 
ocorrência de doenças numa determinada população, vejamos como, historicamente, os 
conceitos utilizados por esta disciplina irão contribuir para o avanço da Saúde Pública e 
da Medicina. Susser nos diz que o primeiro trabalho epidemiológico historicamente 
disponível aparece nos escritos de Hipócrates. Em seu livro "Ares, Águas, Lugares" o 
autor teoriza sobre as relações entre doença e ambiente, incluindo o clima, a água, o 
solo e os ventos. Vejamos um trecho deste livro. "Eu quero agora tratar das águas, as 
quais trazem doença ou muito boa saúde, e do bem e do mal que é capaz de advir da 
água. Pois a influência da água sobre a saúde é muito grande. Assim, as águas 
pantanosas, estagnadas, devem ser quentes, densas e mau-cheirosas no verão, pois não 
há escoamento; e, na medida em que a água da chuva cai sobre elas, e o sol as aquece, 
elas adquirem uma cor feia, não saudável e biliosa. Aqueles que as bebem sempre tem 
um baço grande e endurecido, e um estômago fino e quente, enquanto seus ombros, 
pescoços e faces são emagrecidos. O fato é que sua carne se dissolve para alimentar o 
baço, de tal forma que eles se tornam magros."9 
Os trabalhos de Hipócrates já apontam para conceitos fundamentais em 
Epidemiologia: o ambiente (representado pelo ar, água, lugar) e o hospedeiro 
(representado pela constituição individual). No texto acima, por exemplo, Hipócrates 
responsabiliza a água pantanosa (que representa o ambiente) pela doença que está 
descrevendo. 
Depois de Hipócrates, as modificações significativas em torno dos conceitos que 
explicam as doenças só se deram no séc. XIX., isto é, a teoria dos miasmas serviu como 
marco conceitual até o início do séc. XIX, quando se tornaram públicos os trabalhos de 
Pasteur. No entanto, é merecedor de nota o trabalho de John Graunt em Londres, em 
meados do séc. XVII, o qual introduziu, segundo Mendes Gonçalves (1994), o método 
quantitativo em Epidemiologia. Graunt "demonstrou a uniformidade e a 
predictibilidade dos [...] fenômentos biológicos tomados em massa e é assim encarado 
 5
como o fundador da ciência da bioestatística. Desde quando essas novas técnicas não 
viram aplicação epidemiológica ulterior por quase 200 anos, Graunt deveria ser mais 
apropriadamente encarado como um precursor do que como um fundador da 
Epidemiologia."10 
O objetivo de Graunt era montar um sistema de monitoramento da Peste e outras 
epidemias de tal forma que as classes mais abastadas pudessem deixar a cidade 
precocemente, diante de um surto. Utilizando boletins de mortalidade provenientes de 
todas as paróquias, Graunt encontrou diferenças na mortalidade entre os sexos, entre os 
setores urbano e rural e diferenças ao longo do tempo. O método quantitativo, desde 
então, fundamentou os estudos em Saude Pública, tanto na França como na Inglaterra. 
Assim sendo, no final do séc. XIX, tanto o conceito de ambiente e a abordagem 
numérica do entendimento de problemas relacionados à Saúde Pública, estavam 
estabelecidos no raciocínio epidemiológico. 
O segundo momento na evolução dos conceitos epidemiológicos é referido por 
Rodrigues da Silva como a Epidemiologia dos Modos de Transmissão, cujo início 
coincide com o da era bacteriológica. Embora a noção de contágio já existisse 
anteriormente (como pode ilustrar a lei dos Portos, do séc. XIV), foram as descobertas 
de Pasteur, na segunda metade do séc. XIX que fundamentaram uma grande revolução 
conceitual em relação ao processo de adoecimento: microorganismos específicos podem 
causar patologias específicas. Num contexto histórico onde as preocupações de ordem 
social "contaminavam" o pensamento médico (como podem atestar os trabalhos de 
Rudolf Virchow e Salomonn Neumann na Alemanha; Louis René Villermé e Jules 
Guerin na França, todos considerados precursores da Medicina Social), as descobertas 
de Pasteur pareciam apontar para um caminho seguro, onde para cada efeito poder-se-ia 
estabelecer uma, e sòmente uma causa: os fatores de natureza biológica. Em 1893, Emil 
von Behring, grande defensor da bacteriologia declarava que "o estudo das doenças 
infecciosas podia agora ser prosseguido com rumo certo, sem ser desviado por 
considerações sociais e reflexões sobre política social."11 
Na última metade do séc. XIX, Koch enuncia seus postulados, os quais 
pretendem enumerar os requisitos necessários para que um microorganismo seja 
considerado como causa de uma doença específica,quais sejam: 
- o organismo sempre é encontrado com a doença em acordo com as lesões e o estágio 
clínico observado; 
- o organismo não é encontrado em outra doença; 
- o organismo, isolado de quem tenha a doença e cultivado durante várias gerações, 
produz a doença [ em um animal experimental susceptível]. 
Koch diz ainda: "Mesmo quando uma doença infecciosa não pode ser 
transmitida a animais, a presença regular e exclusiva do organismo ( i.e.,os dois 
primeiros postulados são atendidos), prova-se uma relação causal."12 
O aprofundamento da microbiologia permitiu uma reordenação na classificação 
de doenças. Se a Medicina das Espécies classificava as entidades clínicas através de 
 6
suas manifestações, isto é, baseado nosefeitos das doenças, as descobertas 
bacteriológicas promoveram uma nova classificação através do critério de causa. 
"Algumas das manifestações mórbidas, agrupadas até então como doenças únicas, 
foram reclassificadas como doenças diferentes causadas por microrganismos 
particulares Com a descoberta do bacilo da tuberculose e o seu papel na doença, por 
exemplo, o que anteriormente era chamado de "tisica" foi reordenado numa série de 
condições, sendo que sòmente algumas delas eram tuberculose. As formas classificadas 
como tuberculose foram aquelas nas quais o bacilo podia ser demonstrado por cultivo e 
crescimento em cultura. Uma clara relação foi estabelecida entre o organismo como 
agente e várias manifestações da doença. Por definição, tuberculose é causada pelo 
bacilo da tuberculose: temos um agente específico como causa para uma entidade 
clínica específcia."13 
Além do conceito de agente específico, um outro conceito epidemiológico 
importante foi estudado por Pasteur: o conceito de resistência do hospedeiro e 
imunidade.O conceito de hospedeiro parece estar relacionado ao conceito hipocrático de 
constituição e susceptibilidade, expressa pela teoria dos humores. Como dissemos 
anteriormente, na obra de Hipócrates já estão delineadas as noções de ambiente e de 
constituição individual, sendo que a última é explicada pela proporção entre os quatro 
humores (sangue, fleugma, cólera e melancolia) que compõem o ser humano. A partir 
de Pasteur, a noção de constituição individual sofre um resgate, e o hospedeiro passa a 
ser alvo de atenção, da mesma forma que o é o agente. Pasteur, e os imunologistas que o 
sucederam, valorizam o estudo dos atributos dos indivíduos hospedeiros (sejam eles 
adquiridos ou inatos) , uma vez que tais atributos podem "conformar", isto é, dar uma 
forma específica às manifestações da doença. 
A questão de privilegiar o agente ou o hospedeiro no estudo dos determinantes 
das doenças nos remete a duas concepções de enfermidade que disputarão a hegemonia 
até o séc. XIX: a concepção ontológica e a concepção dinâmica de doença. Para a 
concepção ontológica, a enfermidade é algo externo ao indivíduo, algo que vem de fora 
e toma conta do organismo, trazendo ameaças à sua sobrevivência. Esta concepção pode 
ser ilustrada pela Medicina das Espécies, para a qual a enfermidade era uma entidade 
com existência própria. Sydenham propõe que para que se atinja um verdadeiro 
conhecimento a cerca da patologia do doente, "É preciso que quem descreve uma 
doença tenha o cuidado de distribuir os sintomas que a acompanham necessariamente, 
e que lhe são próprios, dos que são apenas acidentais e fortuitos, como os que 
dependem do temperamento e da idade do paciente."14 Visto desta forma, o paciente é 
algo exterior ao seu sofrimento, "a leitura médica só deve tomá-lo em consideração 
para colocá-lo entre parênteses"15 (Foucault, 1987).Neste sentido, os atributos 
individuais, que expressam a singularidade daquele indivíduo que se enferma, não 
fazem sentido. 
Desta concepção ontológica de enfermidade, a moderna Medicina herdou, como 
diz Mendes Gonçalves (1994), com muita propriedade, muitos vícios de linguagem: 
"...os clínicos contemporâneos falam em "entidades mórbidas" e em "manifestações 
clínicas" dessas "entidades", por exemplo, embora não adiram à idéia de que a doença 
tenha existência própria; utilizam inadequadamente esses termos apenas em 
 7
consequência, aparentemente, da relativa continuidade histórica mantida entre a sua 
prática e a de seus predecessores."16 
Em contrapartida à concepção ontológica da doença, Canguilhem nos informa 
que já nos escritos de Hipócrates podemos observar uma outra concepção, totalizante (e 
não mais localizante) e dinâmica (não ontológica). A doença não está mais localizada 
em algum sítio, no homem, está em todo o homem, e é toda dele. A natureza (physis) 
tanto no homem como fora dele, é harmonia e equilíbrio, e a perturbação desse 
equilíbrio, dessa harmonia, é a doença. Segundo esta concepção, a doença seria uma 
reação generalizada do organismo com intenção de cura: o organismo fabrica uma 
doença para curar a si próprio. A técnica médica se restringiria a imitar a ação médica 
natural (vis medicatrix naturae). Segundo Canguilhem, "o pensamento dos médicos 
oscila, até hoje, entre essas duas representações da doença... As doenças de carência e 
todas as doenças infecciosas ou parasitárias reforçam a teoria ontológica [uma 
entidade externa ao organismo se apossa deste, e se manifesta através dos sintomas]; 
as perturbações endócrinas e todas as doenças marcadas pelo prefixo dis reafirmam a 
teoria dinâmica ou funcional."17 
Estas duas concepções tem, no entanto, um ponto em comum: encaram a doença, 
ou melhor, a experiência de estar doente, como uma situação polêmica, quer a luta do 
organismo contra um ser estranho, quer uma luta interna de forças que se confrontam. 
Gonçalves (1994) afirma que ambas as concepções referidas sobre a doença eram 
genericamente apropriadas para todas as épocas históricas nas quais a intervenção eficaz 
do homem sobre a natureza - a restauração da saúde no sentido de uma ação contra a 
natureza - não poderia ser uma pretensão compatível com as formas de organização 
social e com suas correspondentes concepções de mundo. Por isso, deram lugar, no séc. 
XIX, a uma nova concepção, marcadamente biologicista e individualista.. 
"E quase intuitivo perceber como um biologicismo exacerbado do saber médico 
serve para estabelecer relações adequadas entre seu portador, o agente do trabalho 
médico, e seu objeto, o homem doente. É assim que se fundamenta a pedra angular da 
estruturação social da prática médica: sua capacidade de individualizar o doente, 
rompendo legitimamente as relações que mantém consigo mesmo e com os outros 
homens."18 
Embora a Epidemiologia se ocupe das populações, é interessante observar que 
ela conserva a "qualidade biologicista do enfoque individual da Clínica"19, e reduz o 
social ao coletivo, isto é, um somatório de indivíduos, ignoradas as relações entre eles. 
Esta disciplina obtém a legitimação da causa da distribuição das doenças como 
decorrente da distribuição de atributos individuais e a legitimação do social como 
unidimensional, homogêneo em substância mas heterogêneo quantitativamente, 
desprovido de historicidade; em resumo, "natural". 
Hoje muito se fala na prevenção de doenças através do controle de fatores 
inerentes ao indivíduo, ou a grupos de indivíduos.Isto se deu a medida em que a 
Epidemiologia incorporou as noções de risco e seus frutos: os grupos de risco e os 
fatores de risco. Vejamos, a seguir, como se estrutura a Epidemiologia dos fatores de 
risco. 
 
 8
- A epidemiologia dos fatores de risco. 
Em 1950 , John Gordon publica sob o nome de "Epidemiology - old and new" 
um artigo onde faz considerações sobre qual seria o foco de atenção prioritário da 
Epidemiologia. O autor faz considerações sobre o que ele chama de "Shrinking World" 
[um mundo encolhido] e sobre o envelhecimento das populações, responsabilizando 
estes dois fatores pela transformação que a Epidemiologia deve sofrer. "...o mundo 
tende a se fundir num único universo epidemiológico", diz ele. "Esta tendência é tão 
definitiva que hoje é difícil reconhecer unidades epidemiológicas separadas que 
existiam há pouco tempo atrás, unidades que eram marcadas por fronteiras 
continentais e nacionais." E diz ainda: "os trópicos não são mais as áreas remotas que 
eram há uma geração. As pessoas vão lá no curso de suas atividades ordinárias e 
adquirem as doenças que lá são prevalentes, e muitas vezes as trazem para casa."20 
Associando estes argumentos à constatação de que a população americana envelheceu e 
doenças cronico degenerativas despontam como grandes causas de morte (as doenças 
cardíacas na época deste artigo ocupava o primeiro lugar como causade morte entre os 
americanos, sendo que o Cancer e outras doenças crônicas já tinham grande peso), 
Gordon colocava, pois, que a limitação do método epidemiológico às doenças 
transmissíveis não mais se justificava. Em 1956, Gordon, juntamente com outros 
autores, publica o artigo: "The community problem in coronary heart disease: a 
challenge for epidemiological research." Este artigo, que Rodrigues situa 
historicamente num momento de transição entre a Epidemiologia dos Modos de 
Transmissão das doenças infecciosas e a Epidemiologia dos fatores de risco, das 
doenças cronicas não infecciosas, via com otimismo o papel instrumental que o 
conhecimento Epidemiológico poderia desempenhar no desvendamento das doenças 
crônico-degenerativas. Os autores colocavam as dificuldades trazidas pela 
multiplicidade de fatores causais, mas por outro lado, consideravam que "a presença de 
fatores múltiplos tem também as suas vantagens, porque ao desvendarmos, 
sucessivamente, cada mistério, um de cada vez, não temos necessidade de aguardar a 
compreensão de toda a teia de causalidade, nem de recorrer à busca de um único e 
específico agente para fundamentar nossa ação de controle da doença . Em outras e 
análogas situações, a compreensão de poucos componentes do complexo causal tem 
resultado em avanço substancial na prevenção; por exemplo, a fluoração da água tem 
resultado em substancial redução da cárie dental, enquanto a causa da doença 
permanece múltipla, obscura e complexa."21 
Esta abordagem, que vê a doença como resultante de uma teia de causalidade, 
sugere, pois, que o homem não é tão impotente frente tais doenças, como sugere o termo 
"crônico degenerativa." É com base nesta idéia que a medicina moderna aborda 
doenças cardíacas, coronarianas, câncer, como veremos mais tarde, no decorrer deste 
capítulo. E qual a origem da metáfora "teia de causalidade" na Epidemiologia? 
A primeira referência à "teia de causalidade" surge em 1960, em 
"Epidemiologic Methods", livro texto de MacMahon, Pugh & Ipsen. Para Krieger 
(1994), o objetivo desta obra era incentivar uma nova geração de epidemiólogos a 
incluir as condições crônicas de adoecimento, como o Cancer e as Doenças Cardio-
vasculares, ao escopo da Epidemiologia, até então restrito ao âmbito das doenças 
infecciosas agudas. 
 9
Os anos sessenta são marcados por duas grandes tendências dentro da Saúde 
Pública: por um lado, alguns epidemiólogos propunham a substituição das teorias de 
unicausalidade por modelos mais complexos, como "hospedeiro, agente e ambiente", 
enquanto a tendência conhecida como Medicina Social se propunha a examinar os 
determinantes sociais da doença. Alguns fatos iriam determinar a hegemonia da 
primeira tendência, quais sejam: 
1 - a descoberta da estrutura do DNA dupla-hélice,em 1953 por Watson, Crick e 
Franklin causou uma explosão na Biologia e apontou para a possibilidade de novas 
esperanças para o entendimento da relação entre gen e ambiente. Dai em diante são 
desenvolvidos modelos matemáticos que relacionam micromecanismos de causação de 
doença a padrões de adoecimento na população. 
2 - Nos EUA, o McCarthyismo remeteu a discussão de fenômenos sociais à categoria de 
heresia, o que fez com que os epidemiólogos abandonassem as "perigosas 
especulações" sobre determinantes sociais da doença, orientando grande parte das 
pesquisas para teorias que situassem a doença no âmbito da Biologia e do 
indivíduo.(Krieger, 1994).22 Para tais teorias, "population risk was thought to reflect the 
sum of individuals' risks, as mediated by their "lifestyles" and genetic predisposition to 
disease." 23 
É neste cenário que McMahon et al. introduzem o conceito de "teia de 
causalidade"(Web of Causation, no original), conceito este que se tornaria o cânone da 
epidemiologia contemporânea. Um dos conceitos centrais da disciplina, que 
modernamente substitui as teorias do agente único da doença por modelos mais 
complexos, é o de que os padrões de saúde e doença podem ser explicados por uma 
complexa trama de fatores de riscos e fatores de proteção interligados, cuja pertinência é 
testada por técnicas estatísticas e análise multivariada. A contribuição que a 
epidemiologia pode dar à saúde pública é identificar tais fatores, ainda que não se 
consiga atingir um completo entendimento a cerca das causas da doença. 
E como os autores explicam o olhar da Epidemiologia na direção das doenças 
crônicas? Se Gordon afirma que o foco prioritário da Epidemiologia deve-se deslocar no 
sentido das doenças crônicas devido à magnitude destas últimas no perfil de morbi-
mortalidade no Ocidente, MacMahon atribui este deslocamento ao fato de que o estudo 
(e o controle) das doenças transmissíveis depende cada vez mais das técnicas de 
laboratório de microbiologia e cada vez menos de observações sobre o comportamento 
epidêmico das doenças. "O progresso no controle e eliminação desse grupo de doenças 
dependerá da aplicação de conhecimento existente e do desenvolvimento de novo 
conhecimento concernentes às características biológicas dos microorganismos 
mediante técnicas experimentais e nào mediante a abordagem observacional"24 Assim 
sendo, para Macmahon, a mudança do enfoque prioritário da Epidemiologia deve-se, 
parcialmente, a limitações do próprio método de pesquisa. 
Seja por imposição do objeto de estudo (a crescente magnitude das doenças 
crônicas enquanto problema de saúde pública) , seja por deficiência do método 
observacional, a moderna Epidemiologia amplia seus horizontes, ao incorporar o 
conceito de Risco. "Em face das dificuldades de aplicação de modelos de determinação 
causal na abordagem do seu objeto de conhecimento, a Epidemiologia moderna 
 10
estrutura-se em torno de um conceito fundamental: risco."25 Almeida Filho (1989) 
defende a idéia de que esta estruturação da Epidemiologia será crucial para o 
desenvolvimento de uma Epidemiologia das doenças não infecciosas, como os 
distúrbios mentais, "onde o paradigma da contagiosidade não é facilmente 
aplicável"26. 
A seguir, neste capítulo buscaremos apresentar os indicadores de Saúde Pública 
criados em torno do conceito de risco - a incidência, o risco relativo, o risco atribuível, e 
as práticas médicas calcadas sobre o conceito de fator de risco. 
 
Os indicadores de risco em Saúde Pública 
- A incidência ou risco absoluto 
O risco absoluto do uma doença é a incidência da doença (Gordis, 1988). De 
acordo com Rouquayrol (1987), a incidência, em Epidemiologia, traduz a idéia de 
intensidade com que acontece a morbidade em uma população, sendo esta intensidade 
relacionada à unidade de intervalo de tempo (dia, semana, mês ou ano). Em termos 
operacionais, utiliza-se o coeficiente de incidência, o qual pode ser matematicamente 
expresso da seguinte maneira: 
 
Quando dizemos, por exemplo, que a incidência de leucemia em Recife é de 3,6 
por 100.000 habitantes, no ano de 1980, estamos dizendo que o risco absoluto de um 
habitante de Recife adquirir leucemia neste período é de 3,6/100.000. 
Gordis ressalta a importância deste indicador, alegando que "uma mulher 
grávida que tenha sido exposta à rubéola não está interessada no risco relativo, mas no 
risco absoluto de ter um bebê mal-formado." 27 
 
- O risco relativo 
O risco relativo (RR) é expresso pela seguinte razão: 
 
Esta razão pode se comportar de três maneiras: 
 11
a) o risco relativo é igual a 1, isto é, o risco da doença na população exposta é o mesmo 
que na população não exposta, o que parece indicar não haver associação da exposição à 
doença em questão; 
b) o risco relativo é maior que 1, isto é, o risco da doença é maior em indivíduos 
expostos do que nos não expostos, indicando uma associação da exposição à doença. 
Um exemplo clássico desta situação é a associação entre fumo e câncer de pulmão: num 
estudo hipotético, podemoscomparar a incidência de Câncer de pulmão em fumantes e 
em não fumantes, e obter o seguinte resultado: RR = 4.6 (Hennekens & Buring, 1987). 
Este resultado quer dizer que o rsico de fumantes adquirirem Câncer de pulmão é 4.6 
vezes maior do que os não fumantes. 
c) o risco relativo é menor que 1, isto é, o risco da doença é menor em indivíduos 
expostos do que nos não expostos, o que sugere que a exposição possa ter um papel 
protetor em relação à doença estudada. Este resultado pode ser encontrado quando 
estudamos, por exemplo, a eficácia de uma vacina. 
O risco relativo é uma medida de associação. Este índice se refere à intensidade 
com que uma determinada exposição se relaciona com a doença em estudo. Outra 
medida de associação importante é o risco atribuível. 
 
- O risco atribuível 
O risco relativo, como vimos anteriormente, é uma razão de riscos. Já o risco 
atribuível é uma diferença entre riscos. Suponhamos duas populações, uma exposta e 
outra não exposta, e que o risco de uma doença é maior entre os expostos. O nível de 
risco nos não expostos pode ser visto como risco de fundo (background risk, no 
original), um risco que é compartilhado por ambos os grupos. Se quisermos saber 
quanto do risco total nos expostos pode ser realmente atribuível à exposição 
propriamente dita (e não ao risco de fundo, o qual os dois grupos apresentam), devemos 
tomar o risco total nos expostos e subtrair o risco nos não expostos (risco de fundo). 
De forma similar, pode ser avaliado o impacto que uma exposição específica 
pode ter na população, com respeito a um evento particular. Por exemplo, " a taxa de 
mortalidade por câncer de pulmão para não fumantes (0.07) pode ser subtraída da taxa 
de mortalidade por cancer de pulmão na população total (0.65); o resultado obtido 
pode ser chamado de risco atribuível ao câncer de pulmão relacionado ao hábito de 
fumar. Se esta estimativa for aplicada a outra população, sua frequência de exposição 
deve ser semelhante à primeira. O conceito de risco atribuível populacional é útil na 
medida em que ele estima o quanto a incidência de uma doença particular pode ser 
reduzida se uma exposição específica for removida." 28 
 
 
 
 12
*Figura 1 - Risco em expostos e não expostos 
 
*Extraído de Gordis, op. cit.,1988. p.55. 
Em outras palavras, o risco atribuível pretende responder a seguinte pergunta: "o 
quanto de risco da doença, em indivíduos expostos, pode ser atribuído à exposição? O 
quanto de risco da doença em indivíduos expostos podemos esperar de eliminar se 
pudermos diminuir ou eliminar a exposição?" 29 O risco atribuível é assim uma medida 
do benefício potencial de uma medida preventiva. 
 
- As limitações do conceito de risco na Epidemiologia 
Almeida-Filho observa que as reflexões teóricas sobre qual seria o objeto de 
estudo da Epidemiologia são recentes. Segundo ele, Goldberg (1982) e Miettinen (1985) 
são os primeiros autores a desenvolver uma reflexão epistemológica sobre este tema, 
colocando em questão uma suposta natureza empiricista da Epidemiologia. "Para os 
epidemiologistas, a natureza essencialmente empiricista da sua prática científica 
apresenta-se como um suposto fundamental, axiomático, indiscutível. Empiricismo é 
aqui referido como o referencial filosófico que advoga uma ciência neutra, livre de 
valores, que apreenderia a realidade sem mediações, sendo os conceitos científicos 
imediatamente redutíveis à observação".30 
Os epidemiólogos modernos, ao tentarem pensar teoricamente sua disciplina, 
parecem retomar o pensamento empiricista, que poderia ser sintetizado pelo aforisma de 
John Locke: "No direct measurement, no basic concept"31 Nesta afirmação está 
explícita a questão de que só aquilo que for mensurável é passível de um tratamento 
científico Rothman, autor de Epidemiologia Moderna (1986) recorre a tradição 
empiricista quando afirma: "Quando você puder medir aquilo a que você se 
refere,...então você saberá algo sobre aquilo"32 Para olhar, portanto, cientificamente 
para o fenômeno do adoecimento, será necessário quantificá-lo, criar indicadores que 
meçam a morbidade nas populações e possibilitem comparações entre populações 
 13
diferentes. Poderíamos acreditar assim, que os indicadores de saúde falariam por si, 
como fatos. 
Esta crença baseia-se na concepção positivista de Ciência, segundo a qual esta 
deve manter-se neutra, livre de juízos de valor. Para Durkheim, os fatos seriam coisas 
objetivas, e não construções : "Se eles [os fatos] são inteiramente inteligíveis, então 
bastam tanto à ciência, porque neste caso não há motivo para procurar fora deles 
próprios a sua razão de ser, e à prática, porque o seu valor útil é uma das razões."33 
Segundo Minayo (1993), esta concepção que se julga livre de juízos de valor 
encaminhou-se, na prática, para a utilização de termos matemáticos, como a linguagem 
das variáveis, e o desenvolvimento de métodos de pesquisa quantitativos. 
Mas qual é o objeto da Epidemiologia? Para Almeida-Filho, "a única questão 
conceitual que parece monopolizar a atenção dos epidemiologistas (principalmente os 
anglo-saxões) tem sido o problema da causalidade e correlatos."34 Krieger (1994) 
aponta, também, para o que ela qualifica de pobreza no que tange à reflexão teórica 
dentro da epidemiologia, pois, segundo a autora, os epidemiólogos modernos estariam 
mais preocupados com o estudo de complexas relações entre fatores de risco do que 
com o entendimento de suas origens e implicações para a Saúde Pública. É interessante 
a observação de Krieger de que os livros-texto de epidemiologia reservam, em geral, 
pouco espaço para a discussão das diferentes teorias explicativas, privilegiando o "study 
design" e a análise de dados. O ensino da epidemiologia não habilitaria o estudante a 
refletir ou a questionar os conceitos, mas apenas (o que, aliás, não é pouco) a lidar com 
a metodologia de pesquisa. 
No entanto, em 1985 Miettinen publica "Epidemiologia teórica", onde a 
preocupação com o objeto da disciplina se manifesta: "a relação de uma medida de 
ocorrência a um determinante, ou uma série de determinantes, é denominada de 
relação ou função de ocorrência. Tais relações são em geral, o objeto da pesquisa 
epidemiológica."35. Miettinen e Goldberg compartilham uma proposta em que o "objeto 
modelo"36 da Epidemiologia será a própria relação, e não qualquer um dos termos que 
compõe a relação. Para Miettinen, é o caráter coletivo do objeto epidemiológico que 
preserva a especificidade desta disciplina e que serve como base para a sua expressão 
quantificada. Existe uma população de referência e existe um atributo em estudo37, o 
qual diferencia um sub-conjunto desta população, sub-conjunto este que podemos 
chamar de "portador de ocorrência": 
Figura 2 
- 
 
 
 *Baseado em Almeida-Filho, 1992. 
De acordo com Almeida-Filho, esta representação gráfica do objeto 
epidemiológico ilustra o postulado básico da perspectiva epidemiológica: o objeto da 
Epidemiologia é de natureza probabilística. "A proporção conjunto/subconjunto D/P 
 14
deve expressar a probabilidade de qualquer membro de P ser ao mesmo tempo membro 
de D. Em outras palavras, indicará a probabilidade de ocorrência do atributo d 
(doença ou fenômeno correlato) na população. Sob a forma particular de uma 
proporção, a expressão geral D/P corresponde ao conceito de "risco", que por isso 
pode ser pensado como o conceito fundamental da Epidemiologia, o seu parâmetro 
"primitivo".38 
É admitindo esta natureza probabilística do objeto epidemiológico que podemos 
entender o conceito de fator de risco. A moderna Epidemiologia, hoje conhecida como 
Epidemiologia dos Fatores de Risco, ao debruçar-se sobre as doenças não 
transmissíveis, desloca a questão da causa para a do fator de risco, como comenta 
Goldberg (1982), utilizando uma citaçãode Schwartz (1969): "à definição da palavra 
causa, que exige que quando a causa esteja presente o efeito exista e quando suprimida 
o efeito desapareça, substitui-se por uma definição de probabilidade: o efeito existe 
com maior frequência quando a causa está presente do que quando está ausente".39 
Poderíamos assim sistematizar o percurso do trabalho epidemiológico: uma 
variável supostamente relacionada a um fenômeno de saúde é posta em evidência (pela 
Clínica, segundo Almeida-Filho40); os métodos estatísticos medirão a forma e a 
intensidade desta ligação e por último, baseados nos resultados obtidos na etapa 
anterior, os epidemiólogos afirmarão ou refutarão uma associação causal. Numa outra 
etapa, em estudos descritivos, as populações serão estudadas para a identificação dos 
grupos de risco. 
O discurso médico incorpora hoje os conceitos de fator de risco e grupos de 
risco, tanto para lidar com as doenças crônicas quanto para as doenças transmissíveis 
(como no caso da AIDS). Vejamos um trecho do livro nacional "Medicina 
Ambulatorial": "O manejo de pacientes com cardiopatia isquêmica inclui uma contínua 
ação sobre os fatores de risco...Durante toda a história natural da cardiopatia 
isquêmica, o médico tem papel importante na orientação de pacientes quanto ao 
controle da hipertensão arterial sistêmica e da hipercolesterolemia, a manutenção do 
peso ideal, a ingesta de dieta pobre em gorduras, a prática de atividade física regular e 
a interrupção do tabagismo."41 
Miettinen (1985) considera o termo "fator de risco" inadequado para expressar 
uma relação entre um determinante e uma patologia. Em lugar de usá-lo, o autor sugere 
a utilização de "indicador de risco": "Since the relation of an occurrence parameter to a 
determinant need not be the result of a causal connection, and since the term "factor" 
(form the Latin word for doer) suggests causality, "risk factor" is not a proper substitute 
for "determinant of risk".42 A proper synonym is risk indicator - analogously with 
"economic indicator", "health indicator" and so on." O autor utiliza a relação entre 
hipertensão e AVC como exemplo: a hipertensão não é um determinante de risco para 
Acidente Vascular Cerebral; é uma categoria de alto risco - uma indicação de alto risco 
- baseada na pressão sanguínea como um determinante ou indicador de risco. 
Como se define fator de risco? Um fator de risco é toda característica ou 
circunstância determinável de uma pessoa ou um grupo de pessoas que se sabe estar 
associado a um risco anormal de aparecimento ou evolução de processo patológico ou 
de afecção especialmente desfavorável por tal processo (OMS, 1983). 
 15
Ortiz (1989) distingue duas etapas no estudo epidemiológico de fatores de risco 
de uma doença: 
1 - a identificação dos principais fatores de risco de um dano, através de estudos que 
verifiquem a associação entre esse dano e os fatores considerados suspeitos de serem 
causais: e 
2 - A determinação de quais fatores de risco são na realidades fatores etiológicos ou 
causais, com base em critérios tais como a redução de risco de dano quando se reduz a 
exposição ao fator em estudo, a validade do estudo e a consistência entre os resultados 
de estudos diversos, o grau ou força de associação existente, a sequência no tempo da 
exposição ao fator em estudo, a validade do estudo e a consistência entre os resultados 
de estudos diversos, o grau ou força da associação existente, a sequência no tempo da 
exposição ao fator e o aparecimento do dano, a existência de uma relação de tipo dose-
resposta, a coerência dos novos resultados com o conhecimento existente, etc.43 
Almeida-Filho (1992) advoga que a Epidemiologia dos Fatores de Risco não dá 
conta da complexidade que cerca o objeto saúde/doença. O autor sugere que a 
Epidemiologia se utilize de um novo paradigma, o qual deverá transcender as limitações 
dos paradigmas anteriores: os modos de transmissão e os fatores de risco. Este novo 
paradigma seria caracterizado pelo "objeto-totalizado", "modelos de sistemas 
dinâmicos", "sistemas de causação circular" descritos por funções não-lineares e 
representadas graficamente por atratores. 
Castiel (1994) aponta uma série de limitações da Epidemiologia dos Fatores de 
Risco, limitações estas que, no entender do autor, revelam uma crise epistemológica da 
Epidemiologia. Se por um lado o autor parece admitir a complexidade como novo 
paradigma ("Se encararmos a complexidade como característica dos sistemas auto-
organizados, essa precisa ser considerada na epidemiologia"44 ), por outro, ele sugere 
que a crise não repousa na necessidade de substituição paradigmática, mas no espírito 
epidemiológico, na visão de mundo do epidemiologista. Haveria necessidade do 
estabelecimento de uma nova relação entre objeto e sujeito, "de modo a tornar o 
primeiro menos fugidio e o segundo menos obsessivo no seu infrutífero afã de controlar 
o primeiro."45 
 
 
1. JASANOFF, S., Bridging the two cultures of Risk Analysis. Risk Analysis, 13(2):123-129, 
1993. 
2. ALMEIDA-FILHO, N., Epidemiologia sem números. Rio de Janeiro, Campus, 1989, p. 24. 
3. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989, p. 24. 
4. SUSSER, M., Causal Thinking in the health sciences. New York, Oxford University Press, 
1973, p.13. 
5. SUSSER, M., op. cit., 1973, p. 41. "The causes of disease sought by a medical scientists are 
limited by his concept of disease and by his frame of reference." 
 16
6. Gonçalves sugere que a relação entre a investigação epidemiológica e a prática médica seja 
"...de natureza a definir a primeira como um momento da segunda." GONÇALVES, 
R.B.M., Investigação epidemiológica e prática médica, in Epidemiologia: Teoria e Objeto, 
Costa (org.), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994. 
7. RODRIGUES DA SILVA, G., "Avaliação e perspectivas da epidemiologia no Brasil", in 
Anais do I Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Rio de Janeiro, ABRASCO, 1990. pp. 
109-110. 
8. SUSSER, M., op.cit., 1973. p.6. "we give the numeration meaning by relating the cases, as 
best we can, to the population from which they are drawn. This procedure creates a standard 
of comparison, without which no conclusion can be reached on the abnormality or 
distinctiveness of any phenomenon. Epidemiology shares this procedure, in a general way, 
with the other sciences that study population, for instance the social sciences, human 
biology and population genetics. These disciplines differ from each other in the selection of 
the dependent variable that is the particular object of study" 
9. HIPÓCRATES, Airs, Waters, Places in The Challenge of Epidemiology, Pan American 
Health Organization, Washington D.C., 1988. pp 18-19. "I wish now to treat of waters, 
those that bring disease or very good health, and of the ill or good that is likely to arise from 
water. For the influence of water upon health is very great. Such as are marshy, standing 
and stagnant must in summer be hot, thick and stinking, because there is no outflow; and as 
fresh rainwater is always flowing in and the sun heats them, they must be of bad colour, 
unhealthy and bilious... Those who drink it have always large, stiff spleens, and hard, thin, 
hot stomachs, while their shoulders, collar-bones and faces are emaciated. The fact is that 
their flesh dissolves to feed the spleen, so that they are lean. " 
10. GONÇALVES, R.B.M., Investigação epidemiológica e prática médica, in Epidemiologia: 
Teoria e Objeto, Costa (org), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994. 
11. BEHRING, E., citado por Rosen, G., Da Polícia Médica à Medicina Social: ensaios sobre a 
história da assitência médica, Rio de Janeiro, Graal, 1979. p.78. 
12. KOCK, R., in Susser, op. cit., 1973. p.23. "Even when an infectious disease cannot be 
transmitted to animals, the regular and exclusive presence of the organism ( i.e., the firsttwo postulates are satisfied), proves a causal relationship." 
13. SUSSER, M., op. cit., 1973. p.23 "Some of the manifestations, grouped until that time as 
unitary diseases, were reassigned among different diseases caused by particular 
microorganisms. With the discovery of the tubercle bacillus and its role in disease, for 
instance, what had been designated "phthises" was reordered into a number of conditions, 
only some forms of which were tuberculosis. The forms assigned as tuberculosis were those 
in which the bacillus could be demonstrated by staming and grown in culture. A neat 
relationship had been created between the organism as agent an the several manifestations 
of disease. By current definition, tuberculosis is caused by the tubercle bacillus: we have a 
specific agent as cause for a specific disease entity." 
14. SYDENHAM, citado por FOUCAULT, M., O Nascimento da Clínica. Tradução de Roberto 
Machado. 3a ed. Rio de Janeiro, Forense-Unisersitária, 1987. p.7. 
15. FOUCAULT, M., op. cit., 1987. p.7. 
 17
16. GONÇALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pp.41-42. 
17. CANGUILHEM, G., O Normal e o Patológico.Tradução de Maria Thereza R. C. Barrocas. 
2a. ed. Rio de Janeiro, Forense-Universitária, 1982. p.20. 
18. GONÇALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pg 52. 
19. GONÇALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pg 70. 
20. GORDON, J., Epidemiology - Old and New, in The Challenge of Epidemiology, op. cit., 
1988. pp.135-136. 
21. GORDON, J., citado por Rodrigues da Silva, G., op. cit., 1990. p.113. 
22. Como vimos anteriormente, Gonçalves (1994) refere-se à uma concepção de doença 
biologizante e individualizante, que emerge ao final do séc. XIX. 
23. KRIEGER, N., Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Soc. 
Sci Med., Vol. 39, n. 7 pp 887-903, 1994. 
24. MACMAHON, B. Profile: Department of Epidemiology, Havard Publ. Health Alumni Bull. 
Jun: 8-10, 1959, cipado por Rodrigues da Silva, G., op.cit., 1990. 
25. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989. p.24. 
26. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989. p.24. 
27. GORDIS,L.,"Estimating risk and inferring causality", in Epidemiology and Health Risk 
Assessment. Nova York, Oxford University Press, 1988. p. 51. "a pregnant woman with a 
possible exposure to rubella who is contemplating the possibility of terminating her 
pregnancy is interested not in the relative risk but in the absolute risk of her having a 
malformed child." 
28. MACMAHON, B., & PUGH, T., Epidemiology - principles and methods. 1ed., Little, 
Brown and Co., Boston, 1970. pp. 233-234. "the lung cancer death rate for nonsmokers 
(0.07) may be subtracted from the lung cancer death rate in the total population (0.65); the 
result obtained might be termed the population attributable risk of lung cancer resulting 
from cigarette smoking. If this estimate is to be applied to some other population, it must 
obviously be one similar in exposure frequency to that from which the estimate was derived. 
The concept of population attributable risk is useful in that it provides an estimate of the 
amount by which a particular disease rate might be reduced if the specified exposure were 
removed." 
29. GORDIS, L., op. cit. 1988. p. 54."how much of the risk of disease in exposed individuals 
can be attributed to the exposure? ...how much of the risk of disease in exposed individuals 
could we hope to eliminate if we could reduce or eliminate the exposure?" 
30. ALMEIDA-FILHO, N., A Clínica e a Epidemiologia. Salvador, Apce/ABRASCO, 1992. 
p.25. 
31. ALMEIDA-FILHO, op. cit., 1992. p.26. 
32. ROTHMAN, K., Epiemiologia Moderna. Madrid, Ediciones Diaz de Santos S.A., 1987.p.29. 
33. DURKHEIM, E., As regras do método sociológico. Pensadores. São Paulo. Ed. Abril. 1978. 
p.74. 
 18
34. ALMEIDA FILHO, op.cit., 1994. p.203 
35. MIETTINEN, O., Theoretical epidemiology. Principals of occurrence research in medicine. 
Nova York, John Willly & Sons, 1985. p.6. "The relation of an occurence measure to a 
determinant, or a set of determinants, is naturally termed an occurrence relation or an 
occurrence function. These relations are in general the objects of epidemiologic research." 
36. Este conceito de "objeto modelo"é visto na obra de Bunge, para quem a conquista conceitual 
da realidade começa pela construção de um objeto-modelo em referência a uma coisa, fato 
ou processo. A seguir, haverá a integração do objeto em uma teoria, ou seja, um conjunto de 
proposições relativas às propriedades de tal objeto, que frequentemente não são 
sensivelmente abordáveis, particularmente seus determinantes. 
37. Almeida-Filho (1992) se refere à "diferença crucial", que seria dada pela Clínica, em A 
clínica e a epidemiologia. Salvador, Apce/ABRASCO, 1992. 
38. ALMEIDA -FILHO, 1992, op.cit. p. 209. 
39. SCHWARTZ, 1969, citado por GOLDBERG,M., Este obscuro objeto da Epidemiologia, in 
Epidiemiologia: Teoria e Objeto, Costa (org), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994. 
p.93. 
40. ALMEIDA-FILHO, N., O objeto de conhecimento na Epidemiologia, in Epidemiologia : 
Teoria e Objeto, op. cit., 1994. Neste texto, o autor traça um paralele entre a Demografia e a 
Epidemiologia, situando o que seria o objeto modelo de ambas, e onde acontece a 
especificidade de cada uma delas. Vejamos: "...será o objeto-modelo da demografia, que 
também implica a representação de subconjuntos identificados a partir de conjuntos 
populacionais, aquele mais aparentado com o objeto epidemiológico. Entretanto, no caso da 
pesquisa demográfica, o estabelecimento da heterogeneidade fundamental (ou seja, o 
atributo do subconjunto base) será dado por alguma das ciências sociais, enquanto que na 
Epidemiologia tal papel é desempenhado pela Clínica." p.211 
41. DUNCAN, SCHMIDT & GIUGLIANI, Medicina Ambulatorial: condutas clínicas em 
atenção primária. Porto Alegre: Artes Médicas, 1990. p. 219. 
42. MIETTINEN, O., op. cit., 1985. pg. 10. Esta citação está no original para que seja 
preservada a observação semântica do autor. 
43. ORTIZ, E. R., Enfoque de risco e Planejamento de Ações de Saúde in ROUQUAYROL, 
Z.,Epidemiologia & saúde, Rio de Janeiro, MEDSI Ed. , 1988. pp. 449-461. Esta 
observação de Ortiz diz respeito aos cânones de Hill(1965), os quais consideram os 
seguintes aspectos de uma associação encontrada para estabelecer seu caráter causal (ou 
não): 1 - força; 2 - consistência; 3 - especificidade; 4 - temporalidade; 5 - gradiente 
biológico; 6 - plausibilidade; 7 - coerência; 8 - evidência experimental; 9 - analogia. Para 
uma leitura completa sobre o tema, leia, por exemplo, ROTHMAN, op. cit. (1987), pp 23-
24. 
44. CASTIEL, L.D., O buraco e o avestruz, Rio de Janeiro, Papirus, 1994. p. 160. 
45. CASTIEL, L.D., op. cit., 1994. p. 169.