Roteiro de exame físico em criança

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SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Infância: 29 dias aos 10 anos de idade, sendo divididos em:
Lactente: 29 dias de vida aos 2 anos de idade. 
Segunda infância: abrange o período pré-escolar (2-6 anos) e escolar (6-10 anos)
Padrão antropométrico: 2-9 anos ocorre ganho de peso ponderal de 2-4kg/ano, acréscimo estatural de 6-7cm/ano.
Buscar dados na Caderneta de Saúde da Criança, nele pode se encontrar o cartão de vacina, registro da história obstétrica e neonatal, indicadores de crescimento e desenvolvimento, aspectos importantes da alimentação como aleitamento materno e uso de sulfato ferroso e vitamina A, dados sobre a saúde bucal, auditiva e visual, intercorrências clínicas.
MATERIAIS PARA EXAME FÍSICO
Mesa; 
Antropômetro manual (crianças até 100cm); 
Balança (pesa-bebê: até 16Kg; 
Antropométrica com toesa vertical: acima de 16Kg e de 100cm);
Estetoscópio e esfigmomanômetro; 
Termômetro; 
Fita métrica; 
Espátulas (abaixador de língua); 
Lanterna; 
Bolas de algodão; 
Álcool; 
Papel toalha; 
Brinquedos ou outros recursos adequados à idade (a fim de obter a colaboração da criança).
ABORDAGEM
LACTENTE: O exame deve ser feito em um ambiente com temperatura agradável, com a criança completamente despida. Pode ser iniciado com a criança no colo da mãe, vestida e dormindo, realizando-se primeiro aqueles procedimentos que o choro pode prejudicar mais, tais como a ausculta pulmonar e cardíaca. A seguir, remove-se as roupas gradativamente. Os procedimentos desagradáveis ou os mais temidos em particular por cada criança (exame da orofaringe, otoscopia, remoção de toda a roupa) são deixados para o final. Nesta faixa etária pode ser importante a distração do bebê com brinquedos ou outros objetos tais como a lanterna ou o abaixador de língua. É recomendável que as fraldas somente sejam retiradas no momento em que for examinada a região correspondente.
PRÉ-ESCOLAR: Esta é a faixa etária em que se encontra maior resistência à execução do exame. O maior desafio para o médico é completar o exame evitando o choro, luta física ou pais perturbados. Se esse alvo é alcançado, há uma grande satisfação para todos: criança, pais e médico. Aqui, mais do que em outras idades, é importante o médico saber como "quebrar o gelo" através de uma conversa amigável, uma brincadeira, com o uso de brinquedos ou os próprios objetos de exame. É necessário avisar sobre todos os procedimentos, especialmente os desagradáveis e os dolorosos; se possível, demonstrando em si mesmo ou em algum boneco. Com as crianças mais velhas desta faixa, conversar durante o exame, evitando períodos prolongados de silêncio (a criança pode pensar que o médico está zangado). A ordem do exame é variável, adaptando-se à situação. Geralmente inicia-se com a criança sentada, de pé ou no colo da mãe. Colocá-la em decúbito apenas para os procedimentos necessários, de modo que ela se sinta menos vulnerável. Se for necessário conter a criança para procedimentos específicos, como ocorre frequentemente com a otoscopia e o exame da garganta, explicar aos pais a técnica mais adequada de contenção e assegurar-lhes que a reação da criança é normal para a idade. Deixar esses procedimentos para o final do exame. Porém, se a criança se apresenta muito ansiosa em relação aos mesmos, realizá-los logo de início, o que a fará sentir-se livre do problema, deixando-se examinar.
ESCOLAR: Nesta faixa etária, praticamente não se encontram problemas de resistência ao exame. A chave é uma conversa amigável com a criança sobre assuntos variados, tais como escola ou amigos, passando daí a explicações sobre os procedimentos do exame físico. Atentar para o pudor da criança, conservando parte da roupa enquanto se examina o resto do corpo. Geralmente as crianças preferem os irmãos e/ou o progenitor do sexo oposto fora da sala. A ordem do exame pode ser a mesma usada em adultos.
ROTEIRO DO EXAME FISÍCO NA CRIANÇA
DEVE-SE INTERROGAR E SÓ INTERVIR E ENCAMINHAR A CRIANÇA PARA A ATUALIZAÇÃO VACINAL NO FINAL
Observação da aparência geral: Registra-se a primeira impressão sobre a criança a ser examinada. Envolve a observação da fisionomia (mostra-se alegre ou triste, calma ou agitada, assustada, irritada), interação com o meio (atividade: hipo, normo ou hiperativa; resposta aos estímulos ambientais e interação com as pessoas (comunicativa, apática, interessada, desinteressada, brincando, retraída), postura (ereta, relaxada, encolhida, de proteção de uma área do corpo dolorida ou incômoda), se exibe traços característicos ou deformidades físicas, estado nutricional (obesa, emagrecida, caquética) e de hidratação (hidratada, desidratada), condições de higiene e vestuário.
Identificação: nome, sexo, data de nascimento, idade.
Antecedentes pessoais: gestação, parto e nascimento, período neonatal, intercorrências anteriores (infecção de VA, pneumonias, alergias, infecção urinária, intervenções cirúrgicas), vacinação, funções de eliminação e hábitos (distúrbios do controle esfincteriano), desenvolvimento neuropsicomotor, escolaridade e aprendizado, erupção dentária ( a primeira dentição é composta de 20 dentes, inicia a erupção a partir do sexto ou sétimo mês e completa-se em torno dos 3 anos, a segunda dentição inicia a partir do 5 ano e completa-se com 32 dentes definitivos). Aleitamento materno (tempo). Acidentes na infância.
Antecedentes familiares e condições de moradia: com quem a criança fica?
Dados de internação: data, hora, procedência (domicílio, asilo, UBS, outros), clínica, quarto, leito, motivo da internação, história e relato do problema de saúde atual, informações sobre doenças crônicas, patologias transmissíveis, internações anteriores, antecedentes familiares, alergias, imunizações.
Hábitos de vida: Programação diária. Frequenta creche ou escola (período). Uso de medicação no domicílio (nome do fármaco, dosagem, via de administração e frequência). Sono e repouso (horas de sono por noite e durante o dia, características, insônia, uso de medicamentos, necessidade de ambiente claro ou escuro, silencioso ou sons específicos como música, televisão, entre outros; mudança na qualidade do sono devido à hospitalização). Hábitos alimentares e de hidratação (frequência, quantidade, horários, tipo de alimentos, preferências, intolerâncias) Hábitos de eliminação urinária e intestinal (frequência, quantidade e características) Hábitos de higiene (aparência geral da higiene corporal, couro cabeludo, unhas, odor corporal, tipo de vestimentas).
SINAIS VITAIS
PC
PT
PAb
Temperatura
Temp. normal: 36.5º-37.5ºC.
Febre baixa: 37,5º-38.5ºC.
Febre moderada: 38.5º-39.5ºC. Febre alta: > 39.5ºC.
FR
RN: 30-40 rpm
1 a 12 meses: 26-40 rpm
1 a 6 anos: 20-30 rpm
6 a 10: 18-24 rpm
Adolescente: 16-24 rpm
Observar dificuldades respiratórias, presença de secreções, simetria da expansibilidade.
FC
RN: 70-170 bpm
11 meses: 80-160 bpm
2 anos: 80-130 bpm
4 anos: 80-120 bpm
6 anos: 75-115 bpm
10 anos: 70-110 bpm
PA
Até 3 anos: 80x50 mmHg
4-5 anos: 85x55 mmHg
6-8 anos: 90x60 mmHg
9-10 anos: 100x60 mmHg
SISTEMA NEUROMUSCULAR 
Resposta a estímulos do ambiente (hipoativa, hiperativa), atividade compatível com o seu padrão habitual e a fase de desenvolvimento em que se encontra, orientada no tempo e no espaço, reconhecendo pessoas e objetos familiares, reflexos compatíveis com a idade, sonolenta, nível de consciência (consciente, letárgico, obnubilação, torporoso, com diminuição do nível de consciência ou inconsciente), desorientada (não reconhece pessoas e objetos que lhe são familiares), com delírios (vive situação imaginária ou falsa), com alucinações (falsas percepções sensoriais), músculos estróficos, com tónus e movimentos voluntários normais, orientação no tempo, espaço e quanto à pessoa, abertura ocular (espontânea, ao estímulo verbal, doloroso, nenhuma), resposta verbal (orientado, confuso, resposta inapropriada, sons incompreensíveis, nenhuma), resposta motora (obedece a comandos, localiza dor, reage à dor, mas não localiza, decorticação, decerebração,sem resposta).
PELE E ANEXOS 
Cor: pele normocorada, hipocorada, hipercorada, palidez, cianose, icterícia (exceto a icterícia fisiológica do recém-nascido, que se instala cerca de 24 horas após o parto desaparecendo na 2ª semana), pele acinzentada ou marmórea, ausência de pigmentação (vitiligo). Textura: lisa, macia, flexível, pele áspera, seca, rugosa. Turgor: preservado ou não preservado. Umidade: presença de sudorese (a partir de um mês de vida é considerado normal), sudorese excessiva (que pode ser devido temperatura elevada, excesso de agasalho, pelo choro ou pelo ato de comer) ou ressecamento de pele. Integridade: íntegra, presença de lesões (mácula, mancha, pápula, vesícula, bolha, pústula, nódulo, tumor, cisto, petéquias, equimose ou hematoma, escama, crosta, úlcera, fissura, escoriação, cicatriz, queloide), sinais de inflamação (rubor, calor, edema e dor). Outros achados: xantomas, miliáreas, manchas mongólicas, eritema toxicum neonatorum, eritema, hemangiomas. Unhas: leitos ungueais rosados, unhas convexas, lisas e duras, mas flexíveis, bordas cobrindo a extremidade dos dedos, cianose, leitos ungueais escurecidos (porfiria, traumatismos), unhas escavadas (onicomicose), onicofagia, celoniquia, paroníquia (infecção ao redor da unha), unhas em garra (característico da hanseníase), unhas quebradiças. Pelos corporais: presença de lanugem no RN, surgimento dos pelos secundários com a puberdade, hisurtismo, hipertricose, tufos de pelos, pelos acentuadamente frágeis ou ásperos, aparecimento precoce ou retardado dos pelos secundários. Devem ter distribuição regular e serem isentos de sujidades e infestações (piolhos, lêndeas, carrapatos, fungos).
CABEÇA
Crânio: proeminências frontais, parietais e occipitais simétricas, perímetro cefálico compatível com a idade (normocefalia), suturas e fontanelas: bregmática (até 18 meses) e lambdoide (até 2 meses). Couro cabeludo: brilhante, sedoso, firme e elástico, limpo e isento de infestações e lesões, macro-microcefalia, proeminências ósseas assimétricas, suturas abertas após o 6º mês de vida, octusão precoce ou tardia das fontanelas, fontanelas lambdóide e bregmática deprimidas, abauladas ou normoplanas (fecha 1-2º mês; 18-24º meses), presença de lesões, descamações, infestações, evidências de traumatismos (equimoses, massas ou cicatrizes) no couro cabeludo. Cabelo: coloração: loiros, castanhos, negros, ruivos, cabelos pegajosos, opacos, ressecados, quebradiços e despigmentados, calvície ou áreas ralas, alopecia, presença de sujidade, odor desagradável e infestações. Face: traços normais, proporções características, simetria, assimetria, movimentação, tônus musculares normais, implantação anormal das orelhas, nariz em sela, lábio leporino, micrognatia (queixo acentuadamente pequeno), paralisias, protrusão da língua, mimica facial aumentada (tiques nervosos) ou diminuída. Olhos: tamanho e distância proporcional, simetria, assimetria, pálpebras suficientes para fechar o olho, pestanejamento normal, ausência ou presença de lesões e sinais de infecções e parasitos, cílios com pigmentação, quantidade e distribuição adequadas, lacrimejamento normal, conjuntiva palpebral rosa e acetinada, conjuntiva bulbar transparente, esclerótica branca, ligeiramente azulada (em RN), levemente parda com pontos escuros (em crianças negras), córnea clara, transparente e brilhante, pupilas isocóricas, redondas, reagente à luz, movimentos oculares coordenados, secreção serosa ou purulenta, edema. Ouvidos: pavilhão auricular presente, implantação normal, tamanho proporcional, ausência ou presença de lesões e sujeiras, crosta láctea, presença de cerume amarelo-claro e macio no canal auditivo médio, ausência ou presença de sinais de infecção, tímpano intacto, róseo ou avermelhado, presença ou ausência de secreção e brilhante. Nariz: localização na linha média da face, logo abaixo dos olhos e acima dos lábios, narinas simétricas, ausência de movimentos oscilatórios das asas do nariz, mucosas integras e normalmente mais vermelhas que a mucosa oral, fossas nasais permeáveis, ausência de secreções, sujeiras e corpos estranhos, assimetria na forma global e diâmetro das narinas, batimentos de asas do nariz, edemas, secreções, ressecamento, hemorragia, sujeiras, obstrução nasal, hipertrofia de adenoide, presença de corpos estranhos. Boca: lábios úmidos, macios, lisos e rosados, com tonalidade um pouco mais escura que a pele adjacente, simétricos quando contraídos ou relaxados, mucosa oral rosa-brilhante, lisa, uniforme e úmida , com odor agradável, gengivas com textura característica e firmes, lisas e rosadas, isentas de lesões, podem apresentar áreas doloridas, edemaciadas e esbranquiçadas devido à erupção dentária; dentição compatível com a idade, dentes íntegros, limpos, alinhados, com oclusão normal, língua com tamanho e mobilidade normais, presença de papilas linguais que conferem aspecto rugoso característico, fissuras linguais transversais (língua escrotal que se constitui numa variedade normal), freio lingual normal, curto ou alongado, palato duro, palato mole e úvula íntegros, ausência ou presença de sinais de inflamação e infecção, halitose; dentição precoce, retardada ou ausente, dentes quebrados, desgastados, desalinhados, mal ocluídos, sujos e cariados, tremores da língua, freio lingual curto e fibroso, fenda palatina, úvula bífida, amígdalas ausentes.
PESCOÇO 
Simétrico em todos os ângulos (nos lactentes, curto com dobras cutâneas entre a cabeça e os ombros, alongando-se a partir dos 3 ou 4 anos), movimentação livre, sustentar a cabeça com firmeza a partir dos 3 meses, traqueia palpável na linha mediana, tireoide palpável (difícil de ser palpada nos lactentes), nódulos linfáticos não palpáveis ou pequenos, macios, redondos e indolores à palpação, pulsações regulares, torcicolo, desvios da traqueia ou presença de massas no pescoço.
TÓRAX
Caixa torácica: nos lactentes tem forma circular, mas à medida que a criança cresce, o tórax aumenta em direção transversa, mobilidade da parede torácica bilateralmente simétrica e coordenada, tórax típico (careniforme, em funil, em barril). Coluna vertebral: alinhada, desvio lateral (escoliose), acentuação da curva lombar (Iordose), acentuação da curva dorsal (cifose). Mamas: presença de dois mamilos, desenvolvimento compatível com a idade, ausência de anormalidades (massas, nódulos), mamas assimétricas, presença de fissuras, inversões, descamação, nódulos. Percussão: som claro pulmonar no ápice e som pulmonar na base. Sistema respiratório: movimentos respiratórios e frequência respiratória compatíveis com a idade, ritmo respiratório normal (eupneia) ou irregular (taquipneia, bradpneia, respiração Cheyne-stokes, respiração Kussmaul, ritmo de Biol), ausência de sinais de desconforto respiratório ou sinais de desconforto respiratório (dispneia, batimentos das asas do nariz, retrações ou tiragens nas regiões intercostais, supraestemal, supraclavicular e diafragmática, inquietação, prostração, palidez, cianose, ortopneia), expansibilidade torácica com movimentos simétricos, murmúrios vesiculares presentes ou murmúrios respiratórios diminuídos ou ausentes, apneia, respiração superficial ou profunda, presença de tosse (seca, produtiva) e secreção nas vias aéreas (mucosa, purulenta), presença de ruídos adventícios, estertores e roncos. Sistema cardiovascular: batimentos cardíacos nítidos e claros nos quatro focos de ausculta (aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral), rítmico (regular) ou arrítmico (irregular). Perfusão sanguínea periférica presente, pulso radial (taquicardia, bradicardia), perfusão sanguínea periférica diminuída ou ausente.
ABDOME 
Movimentos respiratórios visíveis, em sincronia com os movimentos torácicos, abdome flácido, abdome globoso, simétrico, pele uniformemente esticada e sem pregas, umbigo plano ou ligeiramente protruso, cicatriz umbilical seca, epitelizada, com formação de fossa umbilical, isento de sinais fluogísticos e de sujeira, presença de peristaltismo intestinal, sons caraterísticos: macicez (sobre o lado direito,ao nível do rebordo costal, provindo da presença do fígado), timpanismo (à esquerda, sobre o estômago e, em geral, no restante do abdome), evidências de anormalidades na região umbilical (hérnias, fístulas, umbigo cutâneo, umbigo amniótico, umbigo evertido, granuloma umbilical).
GENITALIA 
Masculina: meato urinário centralizado na glande, tamanho normal, isenta de lesões e secreções, testículos no interior da bolsa escrotal, ambos com o mesmo tamanho, surgimento de pelos pubianos com a puberdade, hipoplasia peniana (microfalo) ou hiperplasia (megalopênis), fimose, parafimose, hipospádia, epispádia, criptorquidia uni ou bilateral, ectopia testicular, testículos aumentados (geralmente por edema).
Feminina: pequenos lábios compatíveis com a idade (hipertrofiados em RN, atrofiados na criança, desenvolvidos a partir da puberdade), canal vaginal presente com abertura vaginal coberta pelo hímen (ausente após as relações sexuais), surgimento dos pelos pubianos a partir da puberdade, ausência de sangramentos vaginais, exceto o normal advindo da menstruação, meato urinário entre a vagina e o clitóris, ausência de sinais de infecção e traumas. ANUS
Orifício anal presente, integro, isento de sinais de parasitoses ou com sinais de parasitoses (prurido, escoriações, hiperemia ou presença de parasitos na região anal e perianal), presença de reflexo esfincteriano (contração anal).
MEMBROS
Conformação óssea normal, simétricos em comprimento e largura, com movimentação ampla, harmoniosa e compatível com a idade, evidências de fraturas, luxações, entorses, ausência de membros, polidactilia, sindactilia, genu varum, genu valgum, pé varo, pé valgo, pé chato ou plano, pé equino, movimentos articulares diminuídos ou sinais de inflamação localizada nas articulações, presença de luxação congênita em RN.