Assistência ao Parto Baseada em Evidências AULA 2014

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Assistência ao Parto Baseada 
em Evidências
Melania Amorim
IMIP – UFCG – ISEA – IPESQ
Pesquisadora Associada da Biblioteca Cochrane
melania.amorim@gmail.com
“ Uso consciencioso, explícito e judicioso das 
melhores evidências científicas correntemente 
disponíveis para tomar decisões relativas ao 
cuidado de pacientes individuais ”
SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB,
RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is and what it 
isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72. Editorial 
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A prática da MBE consiste na integração de:
com
e
Experiência clínica individual
As melhores evidências clínicas disponíveis 
obtidas em pesquisas sistemáticas
As características e expectativas dos pacientes
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
I. Experiência clínica individual
 Proficiência, habilidade e julgamento adquirido 
pelos médicos, individualmente, através da 
experiência e da prática clínica
 Essencial para determinar se as evidências ou 
as orientações se aplicam (e como) a 
determinado(s) paciente(s)
Medicina Baseada em Evidências
II. Evidências clínicas externas
 Evidências obtidas em pesquisas confiáveis com 
seres humanos
 Estudos ideais: ENSAIOS CLÍNICOS 
RANDOMIZADOS (“padrão-ouro”)
 Evidências recentes (últimos 10 anos)
 Substituem testes diagnósticos e tratamentos 
existentes por outros mais acurados, mais 
eficazes e mais inócuos
Medicina Baseada em Evidências
Séries de casos
Caso controle
Coorte
ECR
Revisão 
Sistemática
Metanálise
Opinião de especialistas
Níveis de Evidências
THE COCHRANE COLLABORATION
THE COCHRANE LIBRARY
http://www.cochrane.org
Ia Metanálises de ensaios clínicos randomizados
Ib Estudos clínicos randomizados
IIa Ao menos um estudo clínico bem desenhado sem 
randomização
IIb Ao menos um outro tipo de estudo bem desenhado
III Estudos descritivos bem desenhados
IV Relatos de comitês de experts e/ou experiência 
clínica de autoridades
Níveis de Evidências
Graus de Recomendação
A
Exige ao menos um ECR como parte de experiência 
clínica publicada de boa qualidade e dirigida à 
recomendação específica (níveis Ia, Ib)
B
Exige a disponibilidades de estudos controlados bem 
desenhados mas não randomizados relativos à 
recomendação (níveis IIa, IIb, III)
C
Exige evidências obtidas de relatos de comitê de experts 
ou opiniões e/ou experiência clínica de autoridades 
reconhecidas. Indica a ausência estudos clínicos de boa 
qualidade (nível IV)
Medicina Baseada em Evidências
III. Características e expectativas dos pacientes
 Sempre tiveram um papel central para determinar 
se um tratamento ou intervenção será realizado (e 
qual o tratamento ou intervenção)
 Tem havido uma progressiva melhora na atenção 
médica a estes valores e expectativas
Medicina Baseada em Evidências
TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA
Experiência
clínicaEvidências
Paciente 
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“Éramos uns poetas loucos, místicos
Éramos tudo o que não era são;
Agora são com dados estatísticos
Os cientistas que nos dão razão.”
Lenine (‘’É fogo”)
A ROSA DA HUMANIZAÇÃO
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“Vou desdizer 
aquilo tudo que eu disse antes.”
Raul Seixas 
(‘’Metamorfose Ambulante”)
BANCOS DE DADOS
 PubMed – Medline
 Lilacs – SciELO
 Embase
 Scopus
 Biblioteca Cochrane
 Diretrizes
DESCRITORES (MESH)
 Específicos para cada assunto
ESTRATÉGIAS DE BUSCA DAS EVIDÊNCIAS
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 Diagnóstico acurado persiste um problema em Obstetrícia.
 Critérios habitualmente usados para diagnóstico nunca 
foram validados cientificamente.
 Diretriz Internacional: presença de contrações uterinas 
espontâneas, pelo menos duas em 15 minutos e pelo 
menos dois dos seguintes sinais: apagamento cervical, 
colo dilatado 3cm ou mais, ruptura espontânea das 
membranas 
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10725&nb
r=005587&string=labor+AND+management
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
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C
 Parto domiciliar
 Casas de Parto
 Centros de Parto Normal dentro ou próximo do 
complexo hospitalar
 Parto hospitalar em suítes de parto
 Parto hospitalar em ambiente cirúrgico
LOCAL DO PARTO
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LOCAL DO PARTO
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LOCAL DO PARTO
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LOCAL DO PARTO
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LOCAL DO PARTO
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LOCAL DO PARTO
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LOCAL DO PARTO
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LOCAL DO PARTO
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Evidências Científicas para o Parto Domiciliar
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Olsen O, Clausen JA. Home versus hospital birth (Cochrane 
Review, 2012)
 Um ECR incluindo 11 mulheres
 Boa qualidade mas muito pequeno para extrair conclusões
 Não há evidências fortes para favorecer tanto o parto 
hospitalar planejado como o parto domiciliar planejado
 Evidências de estudos observacionais sugerem que o parto 
domiciliar associa-se a menor taxa de intervenções 
médicas, sem aumento da chance de efeitos maternos / 
neonatais adversos: necessária RS desses estudos
LOCAL DO PARTO
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A
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B
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B
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B
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B
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B
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B
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B
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B
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B
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B
CRÍTICAS À METANÁLISE DE WAX
 Definição equivocada de morte perinatal
 Erros crassos de inclusão e exclusão: exclusão do estudo 
holandês (JONGE et al., 2009) da casuística de morte neonatal e 
do estudo canadense (JANSSEN et al., 2009) da casuística de 
morte perinatal
 Inclusão de artigos com PD não planejados (25%)
 Interpretação equivocada dos artigos incluídos
 Software provocando erros de análise estatística e 
subestimando os intervalos de confiança
LOCAL DO PARTO
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C
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C
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http://www.bmj.com/highwire/filestream/545014/field_highwire_article_pdf/0.pdf
B
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http://www.bmj.com/highwire/filestream/545014/field_highwire_article_pdf/0.pdf
B
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http://www.bmj.com/highwire/filestream/545014/field_highwire_article_pdf/0.pdf
B
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http://www.bmj.com/highwire/filestream/545014/field_highwire_article_pdf/0.pdf
B
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http://www.bmj.com/highwire/filestream/545014/field_highwire_article_pdf/0.pdf
B
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c
B
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B
Assistência ao Parto Baseada em Evidênciasc
B
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B
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B
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B
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B
c
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B
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B
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B
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B
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Apgar score of 0 at 5 minutes and neonatal seizures or 
serious neurologic dysfunction in relation to birth setting 
 Definição de morte (malformações? Morte anteparto?)
 Relação de morte com local de nascimento???
 Inclusão de parteiras/CPN não regulamentados
 Conceitos de “Risco Relativo” e “Risco Absoluto” (morte 
neonatal nos PD com parteira de 1,6/1.000 !!)
 Modelo da “intenção de tratamento” não utilizado
 Qualidade da informação disponível no BD consultado
 Conclusões não compatíveis com tipo de estudo
CRÍTICAS METODOLÓGICAS
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B
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
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A
Hodnett ED, Downe S, Walsh D, Weston J. Alternative 
versus conventional institutional settings for birth 
(Cochrane Review, 2012) 
 10 ECR: 11.795 mulheres
 Parto vaginal espontâneo: RR = 1,03 (1,01 – 1,05)
 ↓ necessidade de analgesia: RR = 0,80 (0,74 – 0,87)
 ↓ necessidade de ocitocina: RR = 0,77 (0,67 – 0,88)
 ↓ episiotomia: RR = 0,83 (0,77 – 0,90)
LOCAL DO PARTO
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A
Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Alternative 
versus conventional institutional settings for birth 
(Cochrane Review, 2012) 
 ↑ amamentação com 6-8 semanas: RR = 1,04 (1,02 – 1,06)
 ↑ visão muito positiva da assistência: RR = 1,96 (1,78 – 2,15)
 Não houve associação com desfechos maternos e 
perinatais adversos (morbidade materna, HPP, escores de 
Apgar, admissão em UTI neonatal, mortalidade perinatal)
LOCAL DO PARTO
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A
Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Alternative 
versus conventional institutional settings for birth 
(Cochrane Review, 2012) 
 Locais de parto alternativos (CPN) de base hospitalar 
associam-se com aumento da chance de parto 
espontâneo, redução de intervenções médicas e 
aumento da satisfação materna.
 Tanto mulheres como gestores devem ser informados 
sobre os benefícios do parto nesses locais.
LOCAL DO PARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
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Assistência ao Parto Baseada em Evidências
McIntyre, 2012
 MÉDICO OBSTETRA
 MÉDICO DA FAMÍLIA
 ENFERMEIRA OBSTETRA
 OBSTETRIZ (ENTRADA DIRETA) – MIDWIFE, SAGE-
FEMME (EACH – USP / Brasil)
 PARTEIRA TRADICIONAL
 PARTOS SEM ASSISTÊNCIA
QUEM PRESTA ASSISTÊNCIA AO PARTO
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Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. 
Midwife-led versus other models of care for childbearing
Women. Cochrane Review, 2013
13 ECR: 16.242 mulheres
Menor risco de analgesia regional: 0,83 (0,76 – 0,90)
Menor risco de episiotomia: 0,84 (0,76 – 0,92)
Menor risco de parto instrumental: 0,88 (0, 81 – 0,96)
Maior chance de parto espontâneo: 1,05 (1,03 – 1,08)
 Sem diferença na taxa de cesariana, indução do parto, 
HPP, períneo íntegro, escores de Apgar e morte perinatal
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. 
Midwife-led versus other models of care for childbearing
Women. Cochrane Review, 2013
 Maior chance de ser atendida pelo mesmo provedor no 
parto: 7,83 (4,15 – 14,80)
 Menores taxas de episiotomia: 0,84 (0,76 – 0,92) e 
amniotomia: 0,80 (0,66 – 0,98)
 Menor risco de perda fetal < 24 semanas: 0,81 (0,66 – 0,99)
A
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A
 Admissão
 Nutrição
 Enteróclise
 Tricotomia
 APOIO contínuo
 Posição – deambulação 
 Monitorização materna e fetal
 Alívio da dor
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO ESTÁGIO DO PARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Internação somente na fase ATIVA do trabalho de 
parto
Evita admissões prematuras e, assim, intervenções 
desnecessárias em mulheres com fase latente 
prolongada.
Evita internações por falso trabalho de parto
POLÍTICA DE ADMISSÃO TARDIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
McNiven, 1998: ECR 209 nulíparas de baixo risco 
Admissão precoce x tardia
Admissão tardia=> menor necessidade de ocitocina, 
peridural, menor duração do TP no hospital, menor 
duração do 2º estágio, sem efeitos sobre taxa de 
cesárea e prognóstico neonatal.
POLÍTICA DE ADMISSÃO TARDIA
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
B
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ADMISSÃO PRECOCE X TARDIA
B
Lauzon l, Hodnett ED. Labour assessment programs to 
delay admission to labour wards (Cochrane Review, 2004)
 1 ECR (excelente qualidade) = 209 mulheres
 Objetivo do programa: retardar a admissão hospitalar até 
o TP ativo
 ↓tempo no pré-parto (-5 horas)
 ↓ necessidade de ocitocina e de analgesia
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ADMISSÃO PRECOCE X TARDIA
ORIENTAÇÃO CLÁSSICA
 Dieta zero durante todo o trabalho de parto => 
abstenção de líquidos e alimentos
 O objetivo é prevenir a aspiração do conteúdo 
gástrico na eventualidade de anestesia geral 
(Síndrome de Mendelson)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO
QUESTIONAMENTOS
 Grávida = ESTÔMAGO CHEIO
 Restrição da ingestão de líquidos e alimentos 
durante o TP não garante menor conteúdo 
estomacal (McKAY & MAHAN, 1988)
 Risco de aspiração – relacionado ao risco de 
anestesia geral
 Esse risco é mínimo no parto de baixo-risco
 Efeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO
EFEITOS DELETÉRIOS DO JEJUM
 Desidratação e cetose
 Hipoglicemia materna 
 Comprometimento do bem-estar fetal
 Freqüente tratamento com solução glicosada
 Problemas associados à infusão excessiva de soro 
glicosado
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NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO
PROBLEMAS COM O SORO GLICOSADO
  glicemia fetal –pH da artéria umbilical
 Hiperinsulinismo fetal => HIPOGLICEMIA NEONATAL 
e  lactato
 Hiponatremia materna e neonatal
 Esses eventos são bem mais freqüentes que o risco 
teórico de aspiração do conteúdo gástrico na 
anestesia geral
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Singata M, Tranmer J, Gyte Gillian ML.Restricting oral fluid 
and food intake during labour (Cochrane Review, 2013)
 5 ECR (3.130 mulheres de baixo risco para anestesia geral)
 Não houve diferença na taxa de cesárea, parto instrumental, 
Apgar baixo, duração do TP, náuseas, vômitos, cetose, 
analgesia, uso de ocitocina e admissão em UTI neonatal
 Nenhum caso de Síndrome de Mendelsson
 Nenhum estudo avaliou satisfação materna e hipoglicemia 
neonatal
 NÃO HÁ JUSTIFICATIVA PARA A RESTRIÇÃO ALIMENTAR 
DURANTE O TP EM MULHERES DE BAIXO RISCO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO A
Em cirurgia geral:
 Jejum prolongado promove glicogenólise, neoglicogênese,aumento da resistência à insulina e aumento da reação 
inflamatória ao trauma: efeitos deletérios na resposta 
metabólica
 NÃO É MAIS RECOMENDADO!
 Permitida ingesta de líquidos claros até 2 horas antes da 
cirurgia (água, chás, sucos sem resíduo, energéticos)
 Jejum de sólidos: máximo de seis horas
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ACERTO: 2a. edição (2011) 1a. reimpressão (2012)
RECOMENDAÇÕES (OMS)
 Avaliar risco anestésico (há possibilidade de 
anestesia geral?)
 Avaliar necessidade de repor as fontes de energia 
para garantir o bem-estar materno e fetal
 Permitir ingesta à gestante de baixo-risco (líquidos 
claros, alimentos leves) 
 Respeitar as concepções populares regionais
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
NUTRIÇÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO
B
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
SUPOSTOS BENEFÍCIOS
(JOHNSTON & SIDALL, 1922; KANTOR ET AL., 1965)
 Higiene
 Redução da infecção na cesárea e no parto 
normal
 Facilita a sutura perineal
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
TRICOTOMIA
Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on 
admission in labour (Cochrane Review, 2008)
 3 ECR = 939 mulheres
 Não houve diferença na morbidade febril materna (OR 
1,16; IC 95% 0,70-1,90)
 Não houve diferença nas taxas de infecção e deiscência 
perineal no maior ECR 
 No ensaio clínico menor, as mulheres que não foram 
tricotomizadas apresentaram menor colonização por 
bactérias gram negativas (OR 0,43; IC 95% 0,20-0,92)
 As evidências para que se recomende a tricotomia de 
rotina no pré-parto são insuficientes
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
TRICOTOMIA
A
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS ATUAIS
 Não existem evidências que recomendem sua 
utilização rotineira
 Em cirurgia já está comprovado o aumento do risco 
de infecção quando mais de uma hora transcorre 
entre a tricotomia e a incisão da pele
 O procedimento aumenta o risco de infecção por HIV 
e hepatite para a parturiente e para o pessoal de 
saúde
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
TRICOTOMIA
A
RECOMENDAÇÕES (OMS)
 NÃO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA 
 Evitar tricotomia para os partos normais, salvo se 
for solicitado pela parturiente (devem ser 
explicados os riscos e a falta de necessidade)
 Caso se verifique indicação de cesárea, realizar a 
tricotomia (aparar e não raspar!) DO LOCAL DA 
INCISÃO imediatamente antes do procedimento
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
TRICOTOMIA
A
SUPOSTOS BENEFÍCIOS
 Estímulo das contrações uterinas
 O intestino vazio facilita a descida da cabeça
 Redução da contaminação no período expulsivo
 Redução do risco de infecção materna e neonatal
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ENEMA ROTINEIRO
DESVANTAGENS
 Prática incômoda
 Considerada constrangedora por diversas 
mulheres
 Pequeno risco de lesão intestinal
 Risco de eliminação de fezes liquefeitas no 
período expulsivo
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ENEMA ROTINEIRO
DESVANTAGENS
 Uso rotineiro já abandonado até mesmo em
cirurgia geral quando são realizadas cirurgias de 
cólon.
 Projeto ACERTO: evitar enemas!
ACERTANDO A RECUPERAÇÃO TOTAL PÓS-
OPERATÓRIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ENEMA ROTINEIRO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Reveiz L, Gaitán Hg, Cuervo Lg. Enemas during labour 
(Cochrane Review, 2013)
 4 ECR = 1917 mulheres
 Ausência de efeitos sobre infecção neonatal e puerperal
 Não previne a eliminação de fezes no 1o. e no 2o. estágio 
do TP
 Não afeta a duração do TP nem a dinâmica uterina
 Achados falam contra seu uso de rotina
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ENEMA ROTINEIRO
A
CONCLUSÕES (OMS, Cochrane)
 Não há vantagens na realização rotineira de enemas 
durante o trabalho de parto
 Muitas mulheres julgam a enteróclise constrangedora
 À luz das evidências atuais essa prática pode ser 
considerada DESNECESSÁRIA e deve ser 
DESENCORJADA nos procedimentos de assistência 
ao parto
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ENEMA ROTINEIRO
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous 
support for women during childbirth (Cochrane Review, 2013)
 22 ECR = 15.288 mulheres
 Reduz a duração do TP e a necessidade de analgesia
 Reduz a necessidade de parto instrumental e cesárea
 Maior grau de satisfação materna
 Menor risco de Apgar < 7 no 5º. minuto
 Maiores benefícios: APOIO contínuo por mulher que não faz 
parte do staff hospitalar nem da rede social da parturiente
 TODAS AS MULHERES DEVEM TER APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO
A
Hodnett ED et al., 2013. Continuous support for women during childbirth - In: The Cochrane Library
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP A
Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. 
Maternal positions and mobility during first stage labour 
(Cochrane Review, 2013)
 25 ECR = 5218 mulheres
 TP mais curto em mulheres que adotaram posições 
verticalizadas/deambulação vs. decúbito (mais de 1 
hora): - 1h 22min(-2,22 – -0,51)
 Menor necessidade de analgesia peridural: RR= 0,81 
(0,66 – 0,99)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP
A
Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. 
Maternal positions and mobility during first stage labour 
(Cochrane Review, 2013)
 Menor taxa de cesariana: RR=0,71 (0,54 – 0,94)
 Menor taxa de admissão em UTI neonatal: 0,20 (0,04-
0,89)
 Não houve efeitos negativos para o binômio mãebebê
 Mulheres devem ser encorajadas a escolher a posição 
em que se sentem mais confortáveis durante o TP
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP
A
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O TP
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
AVALIAÇÃO
 SINAIS VITAIS
 BEM-ESTAR 
 DIURESE
 DINÂMICA UTERINA
 EXAME VAGINAL (TOQUE): RESTRINGIR!
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MONITORIZAÇÃO MATERNA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
TOQUE VAGINAL INTRAPARTO PARA MELHORAR 
DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS
Downe S, Gyte GML, Dahlen HG, Singata M. Routine vaginal 
examinations for assessing progress of labour to improve 
outcomes for women and babies at term Cochrane Review, 
2013
 2 ECR: 457 mulheres 
 1 ECR toque retal vs. vaginal (307 mulheres)
 1 ECR toque vaginal 2/2 vs. 4/4 horas (150 mulheres)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
TOQUE VAGINAL
A
TOQUE VAGINAL INTRAPARTO PARA MELHORARDESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS
Downe S, Gyte GML, Dahlen HG, Singata M. Routine vaginal 
examinations for assessing progress of labour to improve 
outcomes for women and babies at term Cochrane Review, 
2013
 Toque retal não previne infecção; toque retal mais 
desconfortável
 Toque 2/2 vs. 4/4h: sem efeitos na duração do TP e 
outros desfechos
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
TOQUE VAGINAL
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
AUSCULTA INTERMITENTE 
 Estetoscópio de Pinard
 Sonar
 A cada 15-30 minutos (1º estágio do TP)
 Após cada contração (2º estágio do TP)
 Simples, fácil utilização e garante liberdade na 
movimentação
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MONITORIZAÇÃO FETAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
CARDIOTOCOGRAFIA CONTÍNUA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MONITORIZAÇÃO FETAL
CARDIOTOCOGRAFIA CONTÍNUA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MONITORIZAÇÃO FETAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MONITORIZAÇÃO FETAL
A
CARDIOTOCOGRAFIA vs AUSCULTA INTERMITENTE
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GMl. Continuous cardiotocography 
(CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal 
assessment during labour. Cochrane Review, 2013
 13 ECR = > mais de 37.000 mulheres
 Não houve diferença na mortalidade perinatal e PC
 Redução de 50% nas crises epilépticas neonatais
 Aumento da taxa de cesárea (RR 1,63; IC 95%1,29-2,0,7)
 Aumento dos partos instrumentais (RR 1,15; IC95%1,01-1,33)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MONITORIZAÇÃO FETAL
A
RECOMENDAÇÕES DA OMS: BAIXO RISCO
 Ausculta fetal intermitente a intervalos
30 minutos: fase ATIVA
15 minutos: período EXPULSIVO
 Não há evidências de que a monitorização fetal 
eletrônica melhore os resultados perinatais
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MONITORIZAÇÃO FETAL
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MONITORIZAÇÃO FETAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
AMNIOTOMIA PARA ENCURTAR O TP
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
AMNIOTOMIA PARA ENCURTAR O TP ESPONTÃNEO
Smyth RMD, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for 
shortening spontaneous labor. Cochrane Review, 2013
15 ECR = > 5583 mulheres
Não houve diferença significativa na duração do TP (-
20,4 minutos – -95,9 – 55,06), cesariana (RR=1,27; 0,99 –
1,63), satisfação materna e escores de Apgar < 7 no 5º. 
minuto (RR=0,53; 0,28 – 1,00) 
AMNIOTOMIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
AMNIOTOMIA PARA ENCURTAR O TP ESPONTÃNEO
Smyth RMD, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for 
shortening spontaneous labor. Cochrane Review, 2013
Não se pode recomendar amniotomia como rotina na 
assistência ao parto. Mulheres a quem se oferece 
amniotomia devem ser esclarecidas sobre os 
resultados desta RS
AMNIOTOMIA
 Acompanhar a evolução do TP 
 Documentar o TP 
 Diagnosticar alterações no TP 
 Indicar a tomada de condutas apropriadas para 
correção destes desvios 
 Evitar intervenções desnecessárias 
 Uso não foi validado para partos domiciliares
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PARTOGRAMA
MONITORAMENTO DO PROGRESSO DO TP: PARTOGRAMA
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PARTOGRAMA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PARTOGRAMA
B
 TP prolongado (6,4% para 3,4%) 
 necessidade de ocitocina (20,7% para 9,1%)
  cesariana de emergência (9,9% para 8,3%)
  óbito fetal intraparto (0,5% para 0,3%)
 Entre gestações únicas sem fatores de risco a queda 
de cesariana foi maior (6,2% para 4,5%)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PARTOGRAMA: RESULTADOS DO ESTUDO DA OMS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PARTOGRAMA
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Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Lavender T, Hart A, Smyth RMD Effect of partogram use 
on outcomes for women in spontaneous labour at term 
(Cochrane Review, 2013)
 6 ECR: 7706 mulheres (somente 2 ECR partograma ou não)
 Não houve diferença na incidência de cesárea, parto 
instrumental ou baixos escores de Apgar 
 Linha de ação com 3 horas x 4 horas: maiores taxas de cesárea 
e uso de ocitocina
 Partograma sem fase latente: menores taxas de cesárea
 Uso do partograma resultou em redução do risco de cesárea em 
países de baixa renda (1 ECR)
PARTOGRAMA
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Lavender T, Hart A, Smyth RMD Effect of partogram use 
on outcomes for women in spontaneous labour at term 
(Cochrane Review, 2012)
Conclusões dos autores
 Com base nos achados desta revisão, nós não podemos 
recomendar o uso rotineiro do partograma como parte do manejo 
padrão do TP. Tendo em vista que o partograma tem atualmente uso 
disseminado e é geralmente aceito, parece razoável que, até que 
mais forte evidência esteja disponível, o uso do partograma seja 
localmente determinado. Novos ECR são necessários para 
estabelecer a eficácia do uso do partograma.
PARTOGRAMA
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Os dados de Friedman (1954) são antigos, têm 
casuística escassa e não refletem necessariamente o 
padrão “normal” de evolução do TP
Cerca de 50% das mulheres não dilatam 1cm/hora até 
alcançarem 5-6cm
Estudos recentes (ZHANG et al., 2010) demonstram 
padrão de evolução diferente que pode ser usado para 
definir fase ativa
PARTOGRAMA: CRÍTICAS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
O uso do partograma não foi validado com base nas 
mais recentes evidências científicas
No entanto, recomendamos a sua utilização para:
 Documentar o trabalho de parto
 Identificar e corrigir possíveis distocias
 Ter parâmetros objetivos para transferência
 Proteção profissional
PARTOGRAMA: REFLEXÕES
Percentil 95 da duração cumulativa do TP da admissão ao parto vaginal em primíparas com início espontâneo do 
TP, parto vaginal e desfechos neonatais normais. Zhang J, Landy H, Ware Branch D, et al. Contemporary patterns 
of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 116:1281
Ph materno
 
Estímulo ventilatório
 PO2 70mmHg 
Dor
Medo Tensão
 Consumo de O2 materno
 PCO2 materno
Hiperventilação
Hipóxia Fetal
Contratilidade
uterina
Catecolaminas
Cortisol
Brouwridge, 1997
Read, 1972
Gavensky, 1973MANEJO DA DOR INTRAPARTO
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
 Acupuntura
 Hipnose
 TENS
 Audioanalgesia
 Aromaterapia
 Musicoterapia
 Massagens
 Hidroterapia
 APOIO
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MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary 
and alternative therapies for pain management in labour
(Cochrane Review, 2006)
 Acupuntura e hipnose podem ser benéficos no manejo da 
dor do trabalho de parto
 Poucas das terapias alternativas foram avaliadas com 
estudos adequados e em um número suficiente de 
mulheres
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MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ACUPUNTURA
Uso de analgesia 
farmacológica 
30% menor
Smith CA, et al. Cochrane, 2006
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
HIPNOSE
Uso de peridural 
70% menor
Smith CA, et al. Cochrane, 2006
Acupuntura
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MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Acupressão
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOSAcupuntura ou acupressão
Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture or 
acupressure for pain management in labour. Cochrane Review, 2011.
 13 ECR = 1396 mulheres
 Menor dor: -1,00 (-1,33 – -0,67)
 Maior satisfação com o alívio da dor: RR=2,38 (1,78 – 3,19)
 ↓ uso de analgesia: RR= 0,72 (0,58 – 3,19)
 ↓ parto instrumental: RR = 0,67 (0,46 – 0,98)
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MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
7 ECR: 1213 mulheres
Resultados promissores, 
porém ECR pequenos
Massagem 
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Massagem 
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Massagem
Smith CA, Levett KM, Collins CT, Jones L. Massage, reflexology and 
other manual methods for pain management in labour.
Cochrane Review, 2012.
 6 ECR (só massagem) (5 ECR com dados) = 326 mulheres 
 Menor dor durante o TP: massagem vs. cuidados usuais (-DM 
= 0,82; -1,17 – -0,47) e massagem vs. música (RR=0,40; IC 
95%=0,18 – 0,89)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Massagem
Smith CA, Levett KM, Collins CT, Jones L. Massage, reflexology and 
other manual methods for pain management in labour.
Cochrane Review, 2012.
 Redução da ansiedade durante o TP (DM=-16,27; -27,03 – -5,51)
 Massagem pode ter um papel para reduzir a dor e melhorar a 
experiência emocional da mulher durante o TP.
 Novas pesquisas são necessárias
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Relaxamento 
Smith CA, Levett KT, Collins CT, Crowther CA. Relaxation 
techniques for pain management in labour. Cochrane Review, 2011.
 11 ECR = 1374 mulheres
 Relaxamento  a dor durante a fase latent e tardia do TP
  satisfação com o alívio da dor
  risco de parto instrumental
 Yoga  dor e duração do TP e  satisfação com o TP
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Aromaterapia
Smith CA, Collins CT, Crowther CA. Relaxation techniques for pain 
management in labour. Cochrane Review, 2011.
 2 ECR = 235 mulheres
 Não houve diferença na intensidade da dor, parto 
instrumental, cesárea e outros desfechos perinatais
 Mais pesquisas são necessárias
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Biofeedback
Loayz IMB, Solà I, Prat CJ. Biofeedback for pain management 
during labour. Cochrane Review, 2011.
 4 ECR = 186 mulheres (alto risco de bias)
 Não houve diferença na intensidade da dor, parto instrumental, 
uso de ocitocina, analgesia, cesárea e outros desfechos 
perinatais
 Mais pesquisas são necessárias
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
TENS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
TENS 
Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous 
electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour. 
Cochrane Review, 2011.
 19 ECR = 1671 mulheres
 Não houve diferença significativa na intensidade da dor
 ↓risco de dor grave (TENS nos pontos de acupuntura): RR= 0,41
(0,32 – 0,55)
 A maioria das mulheres referiu que usaria o TENS novamente
 Evidências limitadas
 Mulheres deveriam ter a chance de usar o TENS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
TENS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Cluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, 
labour and birth (Cochrane Review, 2011)
 12 ECR = 3243 mulheres
 Imersão em água durante o primeiro estágio do parto reduz 
efetivamente a dor e a necessidade de analgesia
 ↓duração do 1o. estágio do parto (média de -32,4 minutos)
 Não há diferença em relação a cesariana, parto 
instrumental, uso de ocitocina, infecção materna, trauma 
perineal e resultados neonatais
 Aumento da satisfação com a experiência do nascimento
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
IMERSÃO EM ÁGUA DURANTE O TP
Cluet ER, et al. Cochrane, 2011
Uso de 
analgesia 10% 
menor
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
IMERSÃO EM ÁGUA DURANTE O TP
Cluet ER, et al. Cochrane, 2011
Redução da duração 
do 1º. estãgio do parto
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
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APOIO (APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO)
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
DOULAS
APOIO (APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
DOULAS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
APOIO (APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO)
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
DOULAS
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-
epidural or no analgesia in labour (Cochrane Review, 2011)
 38 ECR: 9658 mulheres (somente 5 ECR sem opioides)
 Heterogeneidade importante de vários desfechos
 Analgesia peridural foi efetiva em aliviar a dor do parto 
 ↓ risco de acidose neonatal e uso de naloxone
 ↑ risco de bloqueio motor (31x)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-
epidural or no analgesia in labour (Cochrane Review, 2011)
 ↑ necessidade de ocitocina, ↑ febre materna, ↑ hipotensão 
materna, ↑ retenção urinária, ↑duração do 2o. estágio do TP 
(14min)
 ↑ cesariana por sofrimento fetal (RR=1,43; 1,03 – 1,97)
 ↑ parto instrumental (RR=1,42; 1,28-1,57)
 Sem diferença em relação a cesárea, escores de Apgar e 
satisfação materna
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
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Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined
spinal-epidural versus epidural analgesia in labour
(Cochrane Review, 2012)
 27 ECR = 3274 mulheres: analgesia combinada x peridural
 Início de ação mais rápido
 Menos retenção urinária, menor necessidade de dose de resgate, 
mais prurido, menor risco de parto instrumental
 Não houve diferença: mobilidade materna, uso de ocitocina, 
cesárea, cefaleia, escores de Apgar e pH arterial
 CSE vs. peridural baixa dose: início de ação mais rápido e mais
prurido; satisfação materna semelhante
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined
spinal-epidural versus epidural analgesia in labour 
(Cochrane Review, 2012)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em EvidênciasAssistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazer J, Di Nisio M, Lagro-
Janssen ALM. Inhaled analgesia for pain management in 
Labour (Cochrane Review, 2012)
 26 ECR = 2959 mulheres: óxido nitroso vs. placebo ou não 
tratamento; derivados do flurano vs. óxido nitroso.
 Óxido nitroso oferece alívio da dor comparado com placebo 
ou não tratamento, porém resulta em maior frequência de 
náuseas, vômitos, tonturas e sonolência.
 Ausência de dados sobre satisfação materna, desfechos 
perinatais, amamentação e sensação de controle.
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazer J, Di Nisio M, Lagro-
Janssen ALM. Inhaled analgesia for pain management in 
Labour (Cochrane Review, 2012)
 Derivados do flurano se associam com melhor analgesia 
durante o primeiro estágio e com melhor alívio da dor em
relação ao óxido nitroso. Óxido nitroso associa-se com 
maior frequência de náuseas e derivados do flurano com 
maior sonolência.
 Dados insuficientes para comparar satisfação materna e 
desfechos perinatais.
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazer J, Di Nisio M, Lagro-
Janssen ALM. Inhaled analgesia for pain management in 
Labour (Cochrane Review, 2012)
 Todas as mulheres em TP devem ter a oportunidade de escolher 
algum método não invasivo de analgesia quando elas desejam 
recebê-la. Os métodos inalatórios são fáceis de administrar, 
podem ser rapidamente iniciados e são efetivos dentro de um 
minuto. As mulheres devem ser informadas sobre os seus efeitos 
e esses métodos devem estar disponíveis para aquelas que 
desejarem recebê-los durante o TP.
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
 OMS, 1996, 2003: devem ser privilegiados na 
assistência ao parto métodos não-
farmacológicos e não-invasivos
 Ministério da Saúde – Brasil, 2000: rotinas da 
OMS
Elaboração do plano de parto
Discussão com a gestante
MÉTODOS PARA ALÍVIO DA DOR
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
B
 POSIÇÃO NO PARTO
 PUXOS 
 ORIENTAÇÕES – COMANDOS 
 EPISIOTOMIA
 PROTEÇÃO PERINEAL
 DURAÇÃO DO PERÍODO EXPULSIVO
 PRESSÃO FÚNDICA
 ASSISTÊNCIA NEONATAL
ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO ESTÁGIO DO PARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 POSIÇÃO HORIZONTAL (TALHA LITOTÔMICA)
 POSIÇÃO LATERAL (SIMS)
 PARTO VERTICAL
 Sentada 
 Semi-sentada
 Cócoras
 Ajoelhada
 QUATRO APOIOS
POSIÇÃO NO PARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
TALHA LITOTÔMICA
(Laborie-Duncan)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
VANTAGENS DO PARTO VERTICAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Parto mais rápido (auxiliado pela gravidade);
Melhor oxigenação fetal (não ocorre a compressão da veia 
cava)=> menor freqüência de FCF alterada
Menor necessidade de episiotomia;
Redução da dor no período expulsivo;
A mulher se sente mais no controle da situação;
O companheiro tem uma participação mais ativa ao prover 
o suporte da posição.
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PARTO VERTICAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second 
stage of labour for women without epidural anaesthesia 
(Cochrane Review, 2012)
 22 ECR (heterogêneos): 7280 mulheres
Benefícios das posições verticais/laterais 
Desvantagem da posição vertical: maior perda sanguínea 
**, sem necessidade de transfusão
Mulheres devem ser encorajadas a parir na posição mais 
confortável 
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
HUMANIZAR: tornar humano; tornar benévolo; civilizar.
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
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Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
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Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PARTO VERTICAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Kemp E, Kingswood CJ, Kibuka M, Thornton JG Position in
the second stage of labour for women with epidural 
anaesthesia 
(Cochrane Review, 2013)
 5 ECR (heterogêneos): 879 mulheres
Evidências insuficientes para fazer recomendações
Mulheres com analgesia peridural devem ser encorajadas a 
parir na posição que preferirem ou acharem mais 
confortável
Novos ECR necessários (um grande ECR em andamento)
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Karina, VBAC de 
Nilo = 4405g
Puxos
Involuntários
Não prolongados
 Força – Força – Força
 Força comprida
 Trinque os dentes e faça força
 Força de cocô
 Seu bebê não pode ficar parado aí
PUXOS E COMANDOS
ESFORÇOS EXPULSIVOS MATERNOS
 PRECOCES X TARDIOS
 ORIENTADOS X NÃO ORIENTADOS
 MANOBRA DE VALSALVA X OUTRAS MANOBRAS 
Duração do período expulsivo
Bem estar materno
Desfechos perinatais
Parto instrumental / Cesariana
Desfechos perineais
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
REVISÕES SISTEMÁTICAS
 ROBERTS ET AL., 2004 (BJOG)
 MENEZ-ORIEUX ET AL., 2005 (J Gynecol Obstet Biol Reprod)
 BRANCATO ET AL., 2008 (J Obstet Gynecol Neonatal Nurs )
 BOSOMWORTH & BETTANY-SALTIKOV (MIDIRS 2006)
 PRINS ET AL., 2011 (BJOG) 
 TUULI ET AL., 2012 (Green Journal – Obstet Gynecol)
 LEMOS ET AL., 2011 (COCHRANE PROTOCOL)
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Roberts et al. Delayed versus early pushing in women with 
epidural analgesia: a systematic review and meta-analysis. 
BJOG 2004; 111: 1333 – 1340 
 9 ECR, 2953 mulheres:
 Duração do 2º período: 58 minutos a mais
 Parto Operatório:RR: 0,92 (0,84 – 1,02)
 Fórceps Médio: RR: 0,69 (0,55 – 0,87)
 Cesariana: RR: 0,77 (0,55 – 1,08)
 Apgar, laceração perineal, admissão UTI neonatal, 
satisfação materna: NS
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Roberts et al. Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a 
systematic review and meta-analysis. BJOG 2004; 111: 1333 - 1340
A
MENEZ-ORIEUX et al. Poussée retardée versus poussée immédiate lors de la 
seconde phase du travail chez les nullipares sous anesthésie péridurale: Une 
méta-analyse des essais randomisés. Journal de Gynecologie Obstetrique et 
Biologie de la Reproduction 2005; 34: 440-7.
 8 ECR, 4732 mulheres
 Maior chance de parto espontâneo com puxos tardios: 1,1 
(1,02 – 1,18)
 Maior duração do período expulsivo (a partir da dilatação 
completa), porém menor duração da fase ativa (p<0,01)
 Risco inalteradode lacerações perineais 
 Desfechos perinatais não foram avaliados
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
MENEZ-ORIEUX et al., 2005. Spontaneous delivery versus 
instrumental delivery or cesarean section in case of delayed pushing.
A
BRANCATO et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate 
pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second 
stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.
7 ECR, 2827 mulheres
Descida passiva: 
↑ chance de parto vaginal espontâneo: RR = 1,08 (1,01 – 1,15)
↓ duração dos puxos: -0,19h (-0,27 – -0,12)
↓risco de parto instrumental: RR = 0,77 (0,77 – 0,85)
Sem diferença na taxa de cesariana, episiotomia e lacerações
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Midwifery Digest, 2006; 16: 157-166.
A
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
PRINS et al. Effect of spontaneous pushing versus Valsalva
pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a 
systematic review of randomised trials. BJOG 2011;118: 662-670
 3 ECR (excluindo partos com peridural)
 Sem diferença no % de parto instrumental, reparo perineal, HPP
 Duração do período expulsivo menor com manobra de Valsalva
(-18,59 minutos; IC 95%= -0,46 – -36,73 minutos)
 Fatores urodinâmicos negativamente afetados pela manobra de 
Valsalva
 Mulheres devem ser encorajadas a escolher o seu próprio
método de fazer força; apoio aos esforços espontâneos
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
PUXOS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Entre as frases mais ouvidas:
 “Não chora que, no ano que vem, você está aqui de novo” 
(15%); 
 “Na hora de fazer não chorou nem chamou a mamãe, por que 
está fazendo [isso] agora?” (14%);
 “Se gritar, eu paro agora o que estou fazendo, não vou te 
atender” (6%);
 “Se gritar vai fazer mal para o seu neném, seu neném vai 
nascer surdo” (5%).
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PROCEDIMENTOS DE ROTINA E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Procedimentos frequentemente desnecessários ou 
prejudiciais:
 Impor repouso no leito
 Soro com ocitocina
 Toques repetidos
 Amniotomia de rotina
 Amarrar pernas e braços da parturiente
 EPISIOTOMIA
 Manobra de Kristeller
 Procedimentos desnecessários com os RN
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
EPISIOTOMIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
EPISIOTOMIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
EPISIOTOMIA: MÚSCULOS SECCIONADOS
 Transverso superficial do 
períneo
Bulbocavernoso
 Feixes puborretais do 
músculo elevador do ânus
 Fibras do esfíncter 
estriado do ânus
 Transverso profundo do 
períneo
PARTOS SEM EPISIOTOMIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PARTOS SEM EPISIOTOMIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Perda de sangue menor
 Menor quantidade de fios de sutura
 Episiotomia NÃO é mais fácil de reparar do que 
lacerações espontâneas
 Episiotomia JÁ é uma laceração de 2º. Grau
 Episiotomia NÃO previne distopias
 Episiotomia NÃO encurta o 2º. estágio do parto
 Episiotomia NÃO melhora os escores de Apgar
 Dor local, edema e dispareunia mais freqüentes
EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane 
Review, 2009)
 8 ECR, 5541 mulheres: episiotomia de rotina vs. restritiva
 Taxa de episiotomia: 75,2% vs. 28,4%
 Menor risco de trauma posterior – Maior risco de trauma anterior
 Menor necessidade de sutura perineal 
 Menor risco de infecção, dor perineal e complicações da sutura
 Menor risco de trauma perineal grave
 Sem diferença na incidência de IUE e dor tardia
EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
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EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
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EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
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EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
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EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
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EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
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EPISIOTOMIA SELETIVA vs. ROTINEIRA
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 OMS indica taxas de no máximo 10% de episiotomias
 Marsden Wagner, 1999: MUTILAÇÃO GENITAL 
FEMININA
 Não há evidências clínicas corroborando qualquer 
indicação de episiotomia: “ameaça de ruptura 
perineal grave”, distocia de ombros, sofrimento fetal, 
parto prematuro, parto pélvico
QUANDO A EPISIOTOMIA É NECESSÁRIA?
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
 ACOG, 2006: os médicos devem ser encorajados a 
usar seu raciocínio clínico para decidir quando o 
procedimento é necessário 
 SCOTT, 2005: “Não faça nada, sente-se!”
 Consentimento pós-informação
QUANDO A EPISIOTOMIA É NECESSÁRIA?
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C
Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Soroka University Medical Center, Israel: 168.077 partos
EPISIOTOMIA E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
EPISIOTOMIA E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
“Olha o porque eu odeio a episio!! vc não terá isso em um parto sem episio!!!”
EPISIOTOMIA E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
EPISIOTOMIA: ASPECTOS ÉTICOS
CAUSANDO DANO – AUTONOMIA 
 Quando não há evidência de benefícios E há
evidência de prejuízo, se continuamos
realizando o procedimento, estamos causando
DANO.
 Primum non nocere!!! (não maleficência)
 RESPEITO À AUTONOMIA
PROFISSIONAIS QUE NÃO ACREDITAM EM EPISIOTOMIA
 0% de episiotomia em 
mais de 12 anos
 Nunca fiz!
Melania Amorim, GO Maíra LIbertad, EO
RESULTADOS DE UM PROTOCOLO DE NÃO-
REALIZAÇÃO DE EPISIOTOMIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
B
AMORIM et al., 2014. Análise de 450 partos sem episiotomia.
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
B
AMORIM et al., 2014. Análise de 450 partos sem episiotomia.
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Duas revisões sistemáticas da Biblioteca Cochrane
 Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic versus 
catgut suture material for perineal repair (Cochrane 
Review, 2010). 
 Kettle C, Johanson RB. Continuous versus interrupted 
sutures for perineal repair (Cochrane Review, 2012). 
 Reparo contínuo preferível em TODOS os 
planos(associado a menor dor) RR= 0,65 (0,60 – 0,71)
 Uso de ácido poliglicóico e poliglactina de absorção 
rápida é preferível (menor dor em relação ao catgut)
SUTURAS PARA EPISIOTOMIA OU LACERAÇÕES
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
 BeckmannMM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage 
for preventing perineal trauma (Cochrane Review, 2013)
 4 ECR = 2.497 mulheres: massagem digital ↑34 semanas
 Redução de lacerações requerendo sutura (RR=0,91; IC 
95%=0,86-0,96) NNT=15
 Redução de episiotomia (RR=0,84; IC 95%=0,74-0,95) 
NNT=21
 Redução de dor pós-parto (3m) em multíparas (RR=0,45; 
IC 95%=0,24-0,87) NNT=13
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 ESTUDO PILOTO (2004): 48 primigestas
 ECR multicêntrico (2009): 276 primigestas em 4 centros
 Aumento da incidência de períneo íntegro (37,4% vs. 
25,7%, p=0,05)
 Tendência a menor taxa de episiotomia (41,9% vs. 50,5%, 
p=0,11)
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Reinar LM. Perineal 
techniques during the second stage of labour for reducing 
perineal trauma (Cochrane Review, 2011) 
 ECR comparando estratégias de proteção perineal:
 Massagem perineal intraparto
 Técnica de flexão
 Manobra de Ritgen
 Gel obstétrico
 Compressas mornas
 “Hands on” ou “Hands-off”
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Reinar LM. Perineal 
techniques during the second stage of labour for reducing 
perineal trauma (Cochrane Review, 2011) 
 8 ECR = 11.651 mulheres
 Compressas quentes reduziram o risco de lacerações 
perineais de 3o. e 4o. graus (RR=0,48; IC 95%=0,28 – 0,84)
 Massagem perineal reduziu o risco de lacerações perineais de 
3o. e 4o. graus (RR=0,52; IC 95%=0,29 – 0,94)
 Hands-off vs. Hands-on: sem efeito no risco de lacerações, 
porém redução da taxa de episiotomia com “hands-
off”(RR=0,69; IC 95%=0,50 – 0,96)
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
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PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
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PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
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PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
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PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
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PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
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PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
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PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
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PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Estratégias adotadas no Projeto de Humanização do 
Parto em Campina Grande
 Evitar parto em decúbito dorsal
 Evitar puxos dirigidos
 Evitar manobra de Valsalva
 Evitar manobra de Kristeller
 Evitar episiotomia
 Restrição do parto instrumental
 Proteção com compressas mornas
 Massagem perineal, se tolerada pela parturiente
PRÁTICAS PARA REDUZIR O TRAUMA PERINEAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
B
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
DEFINIÇÕES DO ACOG (2000)
 Mais de 3 horas em primípara com analgesia
 Mais de 2 horas em primípara sem analgesia
 Mais de 2 horas em multípara com analgesia
 Mais de 1 hora em multípara sem analgesia
PROBLEMAS
 Pontos de corte não validados em estudos bem conduzidos
 Definição de período expulsivo: dilatação completa x puxos
DURAÇÃO DO PERÍODO EXPULSIVO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
B
Percentil 95 da duração cumulativa do TP da admissão ao parto vaginal em primíparas com início 
espontâneo do TP, parto vaginal e desfechos neonatais normais. Zhang J, Landy H, Ware Branch D, et 
al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 
2010; 116:1281
Verheijen E, Raven JH, Hofmeyer J. Fundal pressure during
second stage of labour (Cochrane Review, 2009)
 3 ECR analisados (um com cinto inflável)
 2 ECR de pressão manual excluídos por razões metodológicas
 Não há evidências de boa qualidade sobre os efeitos da 
pressão fúndica manual
 Há vários relatos de caso de efeitos deletérios da manobra
 O cinto inflável não reduz a duração do período expulsivo
 Necessários ECR de boa qualidade
MANOBRA DE KRISTELLER (PRESSÃO FÚNDICA)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
PROCEDIMENTOS DE ROTINA E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Casos denunciados em Caicó (RN)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PARTO INSTRUMENTAL 
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Indicações persistem na Obstetrícia moderna
 1 – 20% dos partos em países desenvolvidos
 Parte das estratégias para redução das taxas de 
cesariana
 Instrumentos (fórceps) – originalmente concebidos 
para assistência a partos obstruídos com elevado 
risco de complicações e morte materna, com o 
objetivo de salvar as parturientes.
 Hoje estão disponíveis outras alternativas
PARTO INSTRUMENTAL 
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Alternativas para o parto operatório: conduta 
expectante (período expulsivo prolongado), uso de 
ocitocina, cesariana
 Alta taxa de sucesso na atualidade: 99% (seleção 
adequada de parturientes para seu uso)
 Indicação adequada e técnica correta=> BONS 
RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS
 Não realização se indicações presentes => PIORA 
DO PROGNÓSTICO PERINATAL
PARTO INSTRUMENTAL 
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Declínio nos EUA (3,5%) – aumento de vácuo 
 A seleção de um ou outro procedimento (vácuo ou 
fórceps) varia de acordo com os serviços e os 
países (EUA=> FÓRCEPS 1% - VÁCUO 4%)
 Necessidade de treinamento e habilidade dos 
obstetras – simulação necessária!
 Programas de Residência Médica
 Cursos de ALSO e similares
PARTO INSTRUMENTAL 
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Indicações atuais de parto operatório 
Abreviação do período expulsivo 
(independente de sua duração)
Exaustão materna
Emergências: prolapso de cordão, DPPNI, 
outras
Padrões de FCF não tranquilizadora
Condições médicas: eclâmpsia, 
cardiopatias, condições neurológicas
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Estratégias que reduzem Parto Operatório
 Parto fora do centro cirúrgico/hospital
 Parto assistido por EO/obstetrizes
 Posição materna durante o parto
 Suporte contínuo intraparto
Uso judicioso do partograma (ZHANG) e 
definição correta de p.expulsivo prolongado
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Tipos de fórceps
Fórceps
Fórceps
Fórceps
Vácuo-Extração
Sistema MITYVAC Kiwi Omnicup 
(Vacca, 2001)
Sistema MITY-ONE
Vácuo-Extração
Vácuo-Extração
Vácuo-Extração
Vácuo-Extração
Vácuo-Extração
Vácuo-Extração
Vácuo x Fórceps
32 ECR = 6597 mulheres
Vácuo x Fórceps
Vácuo x Fórceps
Vácuo x Fórceps
Vácuo x Fórceps
Conclusões
 Fórceps tem menor chance de falha (RR=0,65; 
IC 95%=0,45 – 0,95)
 Fórceps aumenta o risco de laceração perineal 
grave, trauma vaginal, uso de anestesia e 
incontinência de flatos
 Vácuo-Extraçãoreduz o trauma materno e a 
necessidade de analgesia
Vácuo x Fórceps
Conclusões
 Lesão da face fetal mais frequente com 
fórceps, cefalematoma maior com vácuo.
 Vácuo de metal mais efetivo, porém acarreta 
maior risco de escoriação do couro cabeludo 
e cefalematoma.
Há um reconhecido papel para fórceps e todos 
os tipos de ventosa na prática clínica.
Vácuo x Fórceps
Conclusões
 Falha menor: FÓRCEPS – VENTOSA 
METÁLICA – VENTOSA FLEXÍVEL – KIWI
A seleção do instrumento deve considerar o 
percentual de falha, o balanço entre riscos e 
benefícios maternos e neonatais e a 
experiência do operador
 TREINAMENTO = FUNDAMENTAL
Dr. Vacca e dois nascidos de 
vácuo-extração: eu e Elias Melo!
Parto Vaginal Operatório
Dispositivo de Odón: futuro?
Parto Vaginal Operatório
Dispositivo de Odón: futuro?
 CUIDADOS IMEDIATOS COM O RECÉM-NASCIDO
 CONTATO PELE A PELE
 AMAMENTAÇÃO NA PRIMEIRA MEIA HORA DE VIDA
 CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO
ASSISTÊNCIA NEONATAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
ASSISTÊNCIA NEONATAL
PORTARIA MS N° 1.067, 
4 DE JULHO DE 2005
“ Todo recém-nascido 
tem direito à assistência 
neonatal de forma 
humanizada e segura”
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 Em mais de 90% dos nascimentos a adaptação do RN do 
ambiente intra para o extra-uterino ocorre em um período 
rápido, de maneira fisiológica, atingindo a estabilização
 Em torno de 10% podem necessitar de cuidados especiais
 Esse percentual é bem menor em RN a termo de parturientes 
de baixo risco
 A necessidade de manobras de reanimação em partos de baixo 
risco fica em torno de 1-3% (HERMANSEN & HERMANSEN, 2005)
ASSISTÊNCIA NEONATAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
“ Com os RN normais, nada mais deve ser realizado além de 
enxugá-los, aquecê-los, avaliar as suas condições e entregá-
los às suas mães para estabelecer um contato precoce e 
íntimo. As manobras de reanimação devem ser realizadas 
apenas em situações necessárias, sendo desaconselhável 
empregar estes procedimentos de forma rotineira. ”
Ministério da Saúde, 2005
ASSISTÊNCIA NEONATAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
American Family Physician, 2001
Passos para o atendimento ao bebê saudável
 ENTREGAR O BEBÊ À MÃE!!!
 Colocar imediatamente após o nascimento sobre o peito 
ou o abdome materno
 Enxugar e cobrir o bebê
 Permitir que o bebê busque o seio e mame
RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
1.Gestação a 
termo
2.Sem mecônio
3.Respirando ou 
chorando
4.Tônus bom
CUIDADOS
Recepcionar em campo 
aquecido
Posicionar RN no tórax 
ou no abdome materno e 
cobrir com um segundo 
campo aquecido
Desprezar o primeiro 
campo
Clampeamento tardio do 
cordão
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin 
contact for mothers and their healthy newborn infants. 
(Cochrane Review, 2012)
 24 ECR, 2177 participantes 
 Melhores resultados neonatais: menor choro, maior 
estabilidade cardiorrespiratória
 Glicemia mais elevada: 10,56ml (8,42 – 12,72)
 Aumento da amamentação (1-4 meses): 1,27 (1,06 – 1,53)
 Maior duração da amamentação: 42,55 dias (1,69 – 86,79)
 Sem efeitos negativos em curto ou longo prazo
CONTATO PELE A PELE
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
CONTATO PELE A PELE
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Hutton e Hassan. Late vs early clamping of the umbilical cord 
in full-term neonates: systematic review and metanalysis of 
controlled trials. JAMA, 2007
 Retardar o corte do cordão umbilical está associado com 
benefícios para o RN que se estendem durante a infância: 
 Melhora do hematócrito
 Melhora da concentração de ferritina 
 Redução do risco de anemia
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
 Adiar o clampeamento do cordão 30 a 120 segundos após 
o nascimento, promove uma transferencia adicional de 
30-150 mL de sangue da placenta para o RN, que ocorre 
principalmente durante o primeiro minuto de vida.
 Clampeamento imediato do cordão pode privar o RN de 
até 25% do volume de sangue circulante, 
ESPECIALMENTE se respiração espontânea não tiver 
iniciado
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
McDonald Susan J, Middleton Philippa. Effect of timing of 
umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal 
outcomes (Cochrane Review, 2013)
 15 ECR: 3911 mulheres e bebês, ligadura tardia x precoce
 Risco inalterado de hemorragia materna
 Discreto aumento do peso RN (ligadura tardia) 101g (45-157g)
 Aumento dos níveis de hemoglobina (1,5g: 1,8-1,2) e de 
ferritina do RN
 Aumento da ferritina persistiu por seis meses
EFEITOS DO TEMPO DE CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
McDonald Susan J, Middleton Philippa. Effect of timing of 
umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal 
outcomes (Cochrane Review, 2013)
 Aumento de fototerapia ligadura tardia (risco 38% menor
ligadura precoce)
 Sem aumento do risco de admissão em UTI neonatal ou
unidade de cuidados especiais
 Aumento do risco de anemia com 6 meses: 2,65 (1,04 – 6,73)
 Desejável política mais liberal de ligadura tardia do cordão
EFEITOS DO TEMPO DE CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of 
umbilical cord clamping and other strategies to influence placental 
transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes 
(Cochrane Review, 2012)
 15 ECR = 738 bebês
EFEITOS BENÉFICOS ADICIONAIS NO PREMATURO:
 Melhor estabilidade cardiorrespiratória
 Menor risco de transfusão por anemia
 Menor risco de HPIV
 Menor risco de ECN
EFEITOS DO TEMPO DE CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
 ERGOTAMÍNICOS
 OCITOCINA
 PROSTAGLANDINAS
 MASSAGEM UTERINA
 TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO
 LIGADURA IMEDIATA DO CORDÃO 
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
REVISÕES SISTEMÁTICAS DA BIBLIOTECA COCHRANE
 Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant 
management in the third stage of labour (2000). RETIRADA
 McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin 
versus oxytocin for the third stage of labour (2009)
 Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of 
labour (2010)
 LiabsuetrakulT, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Prophylactic 
use of ergot alkaloids in the third stage of labour (2011)
 Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus 
expectant management for women in the third stage of labour (2011)
 Su LL, Chong YS, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum 
haemorrhage (2012)
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
REVISÕES SISTEMÁTICAS DA BIBLIOTECA COCHRANE
 Soltani Hora, Hutchon David R, Poulose Thomas A. Timing of prophylactic 
uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth (2010)
 Novikova Natalia, Hofmeyr G Justus. Tranexamic acid for preventing 
postpartum haemorrhage (2011)
 Oladapo Olufemi T, Okusanya Babasola O, Abalos Edgardo. Intramuscular 
versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour (2012)
 Oladapo Olufemi T, Fawole Bukola, Blum Jennifer, Abalos Edgardo. Advance 
misoprostol distribution for preventing and treating postpartum haemorrhage 
(2012)
 Mori Rintaro, Nardin Juan Manuel, Yamamoto Naoko, Carroli Guillermo, 
Weeks Andrew. Umbilical vein injection for the routine management of third 
stage of labour (2012)
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
REVISÕES SISTEMÁTICAS DA COCHRANE
 Redução da perda sanguínea no parto 
 Redução de hemorragia pós-parto: 0.38 (0,32 – 0,46
 Redução do terceiro estágio prolongado: -9,7 minutos
(10.00 to -9.53)
 Aumento do risco de náuseas maternas: 1,83 (1.51 to 
2.23), vômitos e elevação da PA (ergometrina) 
 Manejo de rotina para o parto hospitalar
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
REVISÕES SISTEMÁTICAS DA COCHRANE
 Ocitocina x nenhum uterotônico: redução da HPP > 500 ml (RR 
= 0,50; 043 – 0,59) e >1000ml (RR= 0.61; 0.44, 0.87)
 Ocitocina-ergometrina x ocitocina: redução de HPP > 500ml 
(RR = 0,82; 0,71 – 0,95), sem efeitos sobre perdas > 1000ml; 
maior incidência de náuseas, vômitos e elevação da PA
 Ergometrina isolada: redução de HPP> 500ml (RR = 0,49; 0,26 
– 0,90), porém aumento de náuseas, vômitos (RR= 11.81; 1.78 
– 78.28) , elevação da PA (2,6) e dor (2,53)
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for 
preventing postpartum haemorrhage (Cochrane Review, 2007)
 37 ECR com misoprostol, 9 com prostaglandina IM (42.621 
mulheres)
 Misoprostol oral ou sublingual x placebo: redução de HPP 
(RR=0,66; 0.45 to 0.98) e transfusão de sangue (RR=0,31; 0.10, 
0.94)
 Misoprostol oral x Ocitocina: maior risco de HPP grave e uso de 
outros uterotônicos, porém menor risco de transfusão
 Ocitocina mais barata e mais efetiva
PROSTAGLANDINAS PARA PREVENIR HPP
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
REVISÕES SISTEMÁTICAS DA BIBLIOTECA COCHRANE
Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A(2011). 
 7 ECR: 8247 mulheres
 Manejo ativo reduz HPP > 500ml e > 1.000ml (RR=0,34; IC 
95%=0,14 – 0,87), Hb< 9g/dL depois do parto (RR=0,50; IC 
95%=0,30-0,83), anemia, hemotransfusão e uso de 
uterotônicos em mulheres com risco variável
 Efeitos adversos foram identificados: ↑ PA, vômitos, uso 
de analgésicos, dor pós-parto, retorno com sangramento 
ao hospital, redução do peso do RN
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
REVISÕES SISTEMÁTICAS DA BIBLIOTECA COCHRANE
Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A(2011). 
 Em mulheres de baixo risco, não houve diferença no risco 
de HPP > 1.000ml e Hb<9g/dL
 Necessidade de se investigar cada componente do 
manejo ativo em separado e em diferentes momentos
 Avaliar se mulheres de baixo risco realmente precisam de 
profilaxia
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
REVISÕES SISTEMÁTICAS DA BIBLIOTECA COCHRANE
Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A(2011). 
 Momento ótimo de administrar ocitocina quando se faz 
ligadura tardia do cordão 
 Avaliação de efetividade e segurança em outros lugares e 
regiões (por exemplo, parto domiciliar em países 
desenvolvidos e partos em países de baixa renda)
 Mulheres devem ser informadas sobre riscos e benefícios 
da intervenção para poderem fazer escolhas informadas
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PROFILAXIA DE HPP
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK131942/
RECOMENDAÇÕES DA OMS (2006, 2012)
 Manejo ativo reduz HPP de 13% para 5%
 Reduz HPP grave de 3% para 1%
 Ocitocina é a droga de escolha
 Aplicar imediatamente após a saída do ombro 
posterior (embora o tempo ideal ainda permaneça por 
ser determinado)
 Misoprostol pode ser alternativa em locais ermos
PROFILAXIA DE HPP
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
RECOMENDAÇÕES DA OMS (2006, 2012)
 Ocitocina 10 UI (2 ampolas) IM após desprendimento do ombro 
posterior pós-parto normal
 Ocitocina 20 UI (4 ampolas) IV após desprendimento do 
concepto na cesárea
 Massagem uterina
 Tração controlada do cordão (precauções) RETIRADA
 Cuidados com a estocagem da ocitocina (termoestabilidade 
afetada em ambientes com temperatura elevada)
PROFILAXIA DE HPP
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PROFILAXIA DE HPP
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PROFILAXIA DE HPP
Findings
Between June 1, 2009, and Oct 30, 2010, 12 227 women were randomly 
assigned to the simplified package group and 12 163 to the full package group. 
After exclusion of women who had emergency c-sections, 11 861 were in the 
simplified package group and 11 820 were in the full package group. The 
primary outcome of blood loss of 1000 mL or more had a risk ratio of 1·09 (95% 
CI 0·91—1·31). One case of uterine inversion occurred in the full package 
group. Other adverse events were haemorrhage-related.
Interpretation
Although the hypothesis of non-inferiority was not met, omission of controlled 
cord traction has very little effect on the risk of severe haemorrhage. Scaling 
up of haemorrhage prevention programmes for non-hospital settings can safely 
focus on use of oxytocin.
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PROFILAXIA DE HPP
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 O manejo ativo do terceiro período, bem como o uso 
isolado de ocitocina, NÃO foi validado para partos de 
baixo risco / PD em modelo de atenção 1: 1.
 Ocitocina pode NÃO ser realizada em parturientes de 
baixo risco para HPP, vigiando-se a contração uterina 
(globo de segurança de Pinard) e o sangramento pós-
parto. EXPLICAR RISCOS E BENEFÍCIOS.
 Administrar 2 ampolas (10UI) em situações de risco.
 Partos em modelos de atenção não 1: 1 já são situações 
de risco!!!
PROFILAXIA DE HPP: REFLEXÕES
C
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
 História prévia de HPP e extração placentária
 Multiparidade
 Sobredistensão uterina: gestação gemelar, polidrâmnio, 
macrossomia
 Óbito fetal
 Placenta prévia
 Pré-eclâmpsia
 Distúrbio hematológico preexistente
SITUAÇÕES DE RISCO
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 Trabalho de parto prolongado
 Uso de ocitocina durante o trabalho de parto
 Parto instrumental
 Parto excessivamente rápido
 Corioamnionite
 Distocia de ombro
 Versão interna e grande extração 
 Coagulopatia secundária (HELLP, CIVD)
SITUAÇÕES DE RISCO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placental cord drainage 
after spontaneousvaginal delivery as part of the management 
of the third stage of labour (Cochrane Review, 2011)
 3 ECR, 1257 mulheres
 Redução do terceiro estágio: -2,85 minutos (-4,04 a -1,66)
 Redução da perda sanguínea: -77ml (-113,73 a -40,27)
 Significado clínico sujeito a debate: mais estudos são 
necessários
DRENAGEM ESPONTÂNEA DO CORDÃO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
A
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A
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Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Defesa de dissertação de mestrado Fernanda Barros – 12/08/2013 
ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Third Stage of Labor: Hands Off 
and Have Patience!
Christy Fiscer
N 100: 14
C
MANEJO ALTERNATIVO DO TERCEIRO PERÍODO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Monitorizar:
Sinais vitais
Amamentação
Sinais de sangramento
DRENAGEM PLACENTÁRIA OU LIGADURA DO 
CORDÃO SOMENTE DEPOIS DO DELIVRAMENTO
Contração uterina (globo de segurança de Pinard)
OCITOCINA PROFILÁTICA (indicações)
PERÍODO DE GREENBERG 
OMS, 1996, 2003:
 Não há necessidade de revisão manual da cavidade 
uterina .
 Não há necessidade de revisão instrumental do 
trajeto.
 Realizar revisão de intróito vaginal e períneo.
 Para afastar restos placentários ou de membranas, 
realizar revisão DA PLACENTA.
ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO
C
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REVISÃO DA PLACENTA E DAS MEMBRANAS
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
PERÍODO DE GREENBERG
OMS, 1996, 2003:
 Revisão manual da cavidade uterina e revisão 
instrumental do trajeto somente nos casos de HPP 
não atônica.
 Avaliar contração uterina (globo de segurança de 
Pinard).
 Monitorar sangramento.
ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
C
ALÉM DAS EVIDÊNCIAS:
“O parto é um evento que envolve 
múltiplas dimensões, biopsicossociais, 
culturais e espiritual, e negar à mulher 
o direito de escolha do local e do tipo 
de parto fere um dos princípios 
essenciais da Bioética: o respeito à 
autonomia. Escolher como e onde será 
o seu parto é um direito reprodutivo 
básico.”
Melania Amorim, 2012
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
O PARTO como experiência espiritual e transformadora
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Elas pariram...
Ela também pariu!
LNS, 20 anos, Gesta II Para I, 
apendicectomia na 26a. 
semana de gravidez. 
Apendicite perfurada e 
coleção intracavitária. 
Choque séptico. SARA. Uso 
de múltiplos antibióticos. 
Intubação e VMA prolongada. 
Traqueostomizada. 
Broncopneumonia aspirativa. 
Evisceração. Colocação de 
tela abdominal. Parto vaginal 
com 30 semanas, peso RN = 
870gramas. Pariu sem parede 
abdominal, dentro de uma UTI 
geral. 
"...E não há melhor resposta
que o espetáculo da vida:
vê-la desfiar seu fio,
que também se chama vida,
ver a fábrica que ela mesma,
teimosamente, se fabrica,
vê-la brotar como há pouco
em nova vida explodida;
mesmo quando é assim pequena
a explosão, como a ocorrida;
mesmo quando é uma explosão
como a de há pouco, franzina;
mesmo quando é a explosão
de uma vida severina.“
João Cabral de Melo Neto
(Morte e Vida Severina)
Duas histórias de luta e 
superação!!!
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
VALEU A PENA!!!
“Sim, é preciso tão pouco!
Nada de orçamentos caros, recursos
eletrônicos, orgulhos de tecnologia,
brinquedos de crianças crescidas, tão
furiosamente na moda.
Nada disso. Apenas paciência e
modéstia. Silêncio. Uma atenção leve
mas sem falhas. Um pouco de
inteligência, de preocupação com o
outro. Esquecimento de si mesmo.
Ah! Já ia deixando passar...
É preciso muito amor. Sem amor,
vocês não passarão de bem
intencionados...”
Frederick Leboyer
YES, WE CAN!!!!
melania.amorim@gmail.com 
Homenagem ao meu Pai,
Joaquim Amorim Neto,
Decano da Faculdade de 
Medicina da UFCG
Professor de inúmeras 
gerações
Precursor da Humanização 
do parto em Campina Grande
SAUDADE ETERNA
* 30.03.1934
† 31.10.2007
“Não morre quem nos vivos vive”.
(Waldemar Berardinelli)