SISTEMA RENAL - RESUMÃO

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Sistema Urinário 
Problema 1 
 
 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DO SISTEMA URINÁRIO: 
- Inicia-se da terceira a quarta semana de desenvolvimento. 
- Origina dos seguintes folhetos embrionários: 
Rim- Mesoderma 
Uretra – endoderma 
Bexiga – mesênquima esplâncnico 
- O sistema urinário começa a se formar antes do sistema genital. Esse sistema consiste em: 
 Rins: órgãos produtores de urina 
 Ureteres: conduzem urina dos rins para a bexiga 
 Bexiga: estoca temporariamente a urina 
 Uretra: conduz a urina da bexiga para o exterior 
 
Obs: falar da crista!!! 
 Desenvolvimento dos rins e ureteres 
Nos embriões 3 conjuntos de rins se formam: 
 Pronefro: rins rudimentares e estruturas não funcionais 
 Mesonefro: bem desenvolvido e estruturas funcionam brevemente 
 Metanefro: rins permanentes 
 
 Pronefro 
- Aparecem no início da 4ª semana e são bilaterais. São representadas por poucos grupos de células e 
estruturas tubulares na região do pescoço. 
- Os ductos pronéfricos se abrem na cloaca. 
- O pronefro se degenera, porém os ductos pronéfricos são utilizados pelo próximo conjunto de rins. 
 
 Mesonefro 
- Surgem no fim da 4ª semana, caudalmente ao pronefro, são órgãos excretores, grandes e alongados. 
- São bem desenvolvidos e funcionam como rins provisórios até que os rins permanentes se 
desenvolvam. 
- Os túbulos se abrem nos ductos mesonéfricos, esses, por sua vez se abrem na cloaca. 
- O mesonefro se degenera no final do 1ª trimestre, porém seus ductos tornam os ductos eferentes dos 
testículos. 
 
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 Metanefro 
- Começam a se formar no início da 5ª semana, e começam a funcionar quatro semanas depois. 
- A urina é excretada na cavidade amniótica e mistura-se com o líquido amniótico. O feto deglute líquido 
amniótico, que é absorvido pelo intestino. 
- Os produtos de excreção são transferidos pela membrana placentária para o sangue materno, onde são 
excretados pelos rins maternos. 
- Os rins continuam a se desenvolver a partir de 2 fontes: 
 Divertículo metanéfrico (broto metanéfrico) 
 Massa metanéfrica de mesoderma intermediário (ou blastema metanefrogênico) 
- O divertículo metanéfrico é uma evaginação do ducto mesonéfrico, próximo à sua entrada na cloaca, e 
a massa metanéfrica de mesoderma intermediário é derivada da parte caudal do cordão nefrogênico. 
- O divertículo metanéfrico se alonga e penetra na massa metanéfrica. O pedículo do divertículo 
metanéfrico torna-se o ureter e sua extremidade cranial se ramifica e diferenciam-se em túbulos 
coletores do metanefro. 
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- Túbulos aumentam e formam os cálices maiores, e depois os cálices menores. A extremidade de cada 
túbulo coletor arqueado induz grupo de células mesenquimais da massa metanéfrica de mesoderma a 
formarem vesículas metanéfricas, que iram se alongar e formar os túbulos metanéfricos. 
- Os túbulos renais se desenvolvem e suas extremidades proximais são invaginadas pelos glomérulos. Os 
túbulos se diferenciam em túbulos contorcidos proximal e distal, e a alça de Henle com o glomérulo e 
sua cápsula formam o néfron. 
- Entre a 10 e 18ª semana, o número de glomérulos aumenta até atingir seu máximo na 32ª semana. 
- Os rins do feto são subdivididos em lobos. Geralmente a lobulação desaparece na infância quando os 
néfrons começam a crescer. Ao termo os rins já estão formados. A filtração glomerular começa na 9ª 
semana. 
- Um túbulo urinífero consiste em: 
 Um néfron: derivado da massa metanefrogênica de mesoderma intermediário. 
 Um túbulo coletor: derivado do divertículo metanéfrico (broto uretérico). 
- A ramificação do divertículo metanéfrico é dependente da indução pelo mesoderma metanefrogênico, 
e a diferenciação dos néfrons depende da indução pelos túbulos coletores. O divertículo 
metanefrogênico e a massa metanéfrica de mesoderma intermediário interagem e induzem a indução 
recíproca para formar os rins permanentes. 
 
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 Mudança de posição dos rins 
- No início os rins metanéfricos estão próximos, na pelve, ventralmente ao sacro. Vão se afastando um do outro 
quando a pelve e abdômen crescem. Atingem a posição adulta na 9ª semana. 
- O hilo do rim, por onde vasos e nervos entram e saem se direciona ântero-medialmente na 9ª semana. 
 
 Mudança no suprimento sanguíneo dos rins 
Inicialmente recebem suprimento das artérias renais, que são ramos da ilíaca comum. Quando os rins ascendem, 
recebem suprimento da parte distal da aorta. Quando os rins entram em contato com as suprarrenais na 9ª 
semana eles param de ascender. Recebem suprimento das partes craniais da aorta abdominal, que se tornam as 
artérias renais permanentes. A artéria renal direita é mais longa e mais superior. 
 
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 Desenvolvimento da bexiga: 
O seio urogenital é dividido em três partes: 
 Vesical cranial: forma a maior parte da bexiga e é contínua com a alantoide 
 Pélvica mediana: se torna a uretra no colo da bexiga e a parte prostática da uretra, nos homens, e toda a 
uretra, nas mulheres. 
 Fálica caudal: cresce em direção ao tubérculo genital (primórdio do clitóris e pênis) 
- A bexiga se forma basicamente pela parte vesical cranial, mas sua região do trígono vem dos ductos 
mesonéfricos. 
- Epitélio da bexiga: vem do endoderma da parte vesical do seio urogenital. 
- Outras partes de sua parede: vem do mesênquima esplâncnico adjacente. 
- Inicialmente a bexiga se continua com a alantoide, este, logo sofre constrição se torna o úraco (cordão espesso 
fibroso), que se estende do ápice da bexiga até o umbigo. No adulto o úraco consiste no ligamento umbilical 
mediano. 
- Quando a bexiga cresce, as partes distais dos ductos mesonéfricos são incorporadas a parede dorsal. Esses 
ductos participam da formação do tecido conjuntivo do trígono da bexiga. Eles são absorvidos e os ureteres 
abrem-se separadamente na bexiga. 
- Os orifícios dos ureteres movem-se súpero-lateralmente e os ureteres entram obliquamente através da base 
da bexiga. 
- Nos recém-nascidos e crianças a bexiga fica no abdômen. Ela começa a entrar na pelve maior aos 6 anos de 
idade, mas na pelve menor somente na puberdade. 
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 Desenvolvimento da uretra: 
O epitélio da maior parte da uretra masculina e de toda a uretra feminina é derivado do endoderma do seio 
urogenital. A parte distal da uretra na glande do pênis é derivada de um cordão sólido de células 
ectodérmicas que cresce a partir da extremidade da glande e se une com o restante da uretra esponjosa, 
consequentemente, o epitélio da parte terminal da uretra é derivado do ectoderma superficial. O tecido 
conjuntivo e o músculo liso da uretra são derivados do mesênquima esplâncnico em ambos os sexos. 
 
OBS1: A filtração glomerular começa na 9ª semana de desenvolvimento, porem depois ocorre a maturação dos rins 
e o aumento da taxa de filtração com o nascimento. 
OBS2: A formação de urina é contínua por toda a vida fetal. A urina é excretada na cavidade amniótica, onde se 
mistura com o líquido amniótico. Um feto maduro engole várias centenas de mililitros de líquido amniótico por dia, 
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que é absorvido pelo intestino. Os produtos de excreção são transferidos, através da membrana placentária, para o 
sangue materno para ser eliminado. 
OBS3: Ao nascer o rim já ta completamente formado (11ª a 12ª semana o metanefro já está pronto), em crianças a 
termo, porém a maturação ocorre após o nascimento. O aumento do rins após o nascimento resulta, sobretudo, do 
alongamento dos túbulos contorcidos proximais e alça de Henle, bem como de um aumento de tecido intersticial. 
 ANATOMIA DO RIM: 
Cada rim apresenta duas faces, duas bordas e duas extremidades. 
 Faces (2) - Anterior e Posterior. As duas são lisas, porém a anterior é mais abaulada e a posterior 
mais plana. 
 Bordas (2) - Medial (côncava) e Lateral(convexa). 
 Extremidades (2) - Superior (Glândula Supra-Renal) e Inferior (a nível de L3). 
 
 
- Na margem côncava de cada rim há uma fenda vertical, o hilo renal, que é a entrada de um espaço no rim, o 
seio renal. 
- No hilo renal encontram-se a artéria e veia renal, vasos linfáticos, plexos nervosos e o ureter. 
- Posteriormente as partes superiores dos rins situam-se profundamente a 11ª a 12ª costela. 
- O polo superior do rim direito é mais baixo o do que o esquerdo em razão a presença do fígado. 
- O polo inferior do rim direito está aproximadamente um dedo superior a crista ilíaca. 
- Os pólos superiores dos rins são mais próximos que os pólos inferiores. 
- Tem coloração marrom-avermelhada é mede cerda de 10 cm de comprimento, 5 de largura e 2,5 de espessura, 
pesando entre 125 e 170 gramas, no homem, e 115 e 155 gramas, na mulher e em recém-nascidos este peso 
varia de 13 a 44 gramas. Com o envelhecimento há uma diminuição do peso renal. 
- O rim situa-se entre T12 a L3. 
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- Situados no espaço retroperitoneal, um de cada lado da coluna vertebral, de tal forma que seu eixo 
longitudinal corre paralelamente ao músculo psoas maior. 
- Na posição ortostática, sua margem superior encontra-se ao nível da primeira vértebra lombar e a inferior, da 
quarta vértebra lombar. 
- Em decúbito dorsal, as margens superior e inferior dos rins elevam-se ao nível do bordo superior da 12ª 
vértebra torácica e da terceira vértebra lombar, respectivamente. 
- Com a respiração os rins podem deslocar-se cerca de 1,9 cm, chegando a 4,1 cm na inspiração profunda. 
- A margem lateral é convexa e a medial é côncava. 
 
- Macroscopicamente, pode ser dividido em córtex e medula. 
 O córtex, com cerca de um centímetro de espessura, contém túbulos contorcidos proximais e distais 
e glomérulos. Nele observam-se, intervalos regulares, estriações denominadas raios medulares 
(projeção dos túbulos no córtex), estes raios originam-se das bases das pirâmides. 
 Medula contém as alças de Henle e os túbulos coletores, os quais se abrem nas papilas dos cálices 
menores. Nessa região observa-se várias projeções cônicas, as pirâmides renais, com as bases 
voltadas para o córtex, e entre elas encontra-se as colunas renais com tecido semelhante ao do 
córtex. 
Obs: O conjunto, pirâmide renal e seu córtex associado, denomina-se lobo renal. 
- Envolvido em toda sua superfície por membrana fibroelástica muito fina e brilhante, denominada cápsula 
renal. Esta adere à pelve e aos vasos sanguíneos na região do hilo. 
- Ao redor dos rins, no espaço retroperitoneal, tem-se uma condensação de tecido conjuntivo, que representa a 
fáscia renal. Ela divide-se em fáscias renais anterior e posterior, envolvendo um tecido adiposo, denominado 
gordura perirrenal, que contorna o rim e a glândula adrenal de cada lado, constituindo o espaço perirrenal. 
- A fáscia renal determina a divisão do retroperitônio em três compartimentos: espaços pararrenal anterior, 
perirrenal e pararrenal posterior. 
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- Alguns dos túbulos se unem para formar ductos coletores. Os ductos coletores maiores, ou ductos de Bellini, 
abrem- se no ápice da pirâmide, na papila renal, região que contém a área crivosa com cerca de 10 a 25 
perfurações. A urina, que daí drena, cai num receptáculo chamado cálice menor. 
- A porção do cálice menor que se projeta para cima, ao redor da papila, é chamada de fórnix e é importante 
porque os primeiros sinais de infecção ou obstrução ocorrem a este nível. 
- Os cálices menores unem-se para formar os cálices maiores, que são em número de dois a quatro. 
Comumente, apenas três cálices são vistos no urograma excretor. Os cálices maiores, por sua vez, unem-se para 
formar um funil curvo, chamado pelve renal, que se curva no sentido medial e caudal, para tornar-se o ureter a 
um ponto denominado junção ureteropélvica. 
 
 
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Relações anatômicas: 
- Superiormente: diafragma 
- Inferiormente: as faces posteriores têm relação com o músculo psoas maior medialmente e quadrado do 
lombo. 
- Posteriormente: nervos e vasos subcostais e os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal. 
- Anteriormente no rim direito: fígado, duodeno e o colo ascendente. Separado do fígado pelo recesso 
hepatorrenal. 
- Anteriormente no rim esquerdo: estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descendente. 
 
OBS: Rim em ferradura: unidos pelo pólo superior. Localizado na região pélvica. A artéria mesentérica inferior 
impede o rim de ascender. 
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 IRRIGAÇÃO DOS RINS: 
- Cada rim recebe uma artéria renal principal, que se origina da aorta ao nível da primeira ou da segunda 
vértebra lombar. 
- A artéria renal direita geralmente se origina da aorta a um nível mais inferior em relação à esquerda e passa 
posteriormente à veia cava inferior. Em 20 a 30% dos casos, podemos ter artérias renais acessórias que, 
usualmente, nutrem os pólos inferiores dos rins. 
- De um modo geral, a artéria renal divide-se, no hilo, em um ramo anterior que passa diante da pelve e em um 
ramo posterior que passa por trás. Estes ramos — anterior e posterior — dividem-se por sua vez em várias 
artérias segmentares, que nutrirão os vários segmentos do rim. 
- O ramo anterior divide-se em quatro artérias segmentares, que irrigarão o ápice do rim, os segmentos superior 
e médio da superfície anterior e todo o pólo inferior, respectivamente. 
- O ramo posterior nutre o restante do órgão. 
- Estas artérias segmentares são artérias terminais, pois não há anastomoses entre seus ramos. 
- Os ramos anteriores não se comunicam com os posteriores, oferecendo ao cirurgião uma linha de incisão no 
rim que sangra muito pouco. 
- As artérias segmentares sofrem nova divisão, originando as artérias interlobares. As artérias interlobares 
correm ao lado das pirâmides medulares e dentro das colunas renais. 
- Na junção córtico-medular, os vasos interlobares dividem-se para formar os vasos arqueados, que correm ao 
longo da base da pirâmide medular e dão origem às artérias interlobulares. 
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- Essas artérias interlobulares dirigem-se perpendicularmente em direção à cápsula do rim, e delas originam-se 
as arteríolas aferentes que nutrem um ou mais glomérulos. 
- As arteríolas aferentes dividem-se dentro de cada glomérulo formando uma rede capilar. Em seguida, 
confluem-se e emergem do tufo capilar para formar as arteríolas eferentes que deixam o glomérulo e formam 
os capilares peritubulares, no caso dos néfrons corticais, ou as arteríolas retas (vasa recta), no caso dos néfrons 
justamedulares. 
- As arteríolas retas são vasos paralelos, relativamente sem ramos colaterais, que se estendem até a medula 
renal, onde originam os plexos capilares. 
 
Resumindo: 
 
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 DRENAGEM VENOSA DOS RINS: 
A circulação venosa costuma seguir paralelamente o trajeto do sistema arterial. As veias são formadas perto da 
superfície do rim por confluência dos capilares do córtex. 
Elas drenam nas veias interlobulares e tornam-se veias arqueadas na junção do córtex com a medula. As vênulas 
retas na medula também drenam nas veias arqueadas, que então formam as veias interlobares. Estas veias 
interlobares drenam em veias segmentares, as quais, eventualmente, formam as veias renais. 
A veia renal esquerda recebe a veia adrenal esquerda e a veia gonadal esquerda e passa inferiormente à artéria 
mesentérica superior antes de entrar na veia cava inferior. As veias adrenal e gonadal direita entram 
diretamente na veia cava inferior. A veia renal direita é menor e situa-se dorsalmente ao duodeno. 
OBS: é mais fácil retirar o rim direito do que o esquerdo por esses motivos. 
 
 DRENAGEM LINFÁTICA DOS RINS E URETER: 
- Os linfáticos corticais originam-se ao nível do tecido conjuntivo que envolve as artérias interlobulares, drenam 
nos linfáticosarqueados na junção córtico-medular e atingem os linfáticos do hilo através dos linfáticos 
interlobares. Há também uma rede linfática no interior e sob a cápsula renal, comunicando-se com os linfáticos 
intra-renais. 
- Os vasos linfáticos renais acompanham as veias renais e drenam para os linfonodos lombares direito e 
esquerdo. 
- Os vasos linfáticos da parte superior do ureter podem se unir ao dos rins ou seguir diretamente para os 
linfonodos lombares. 
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- Os da parte média do ureter, geralmente, drenam para os linfonos ilíacos comuns, e a parte inferior, drena para 
os linfonodos ilíacos comuns internos ou externos. 
 
 INERVAÇÃO DOS ÓRGÃOS DO SISTEMA URINÁRIO: 
- A inervação dos rins origina-se do plexo nervoso renal, formado por fibras simpáticas e parassimpáticas. 
- O plexo nervoso renal é suprido por fibras do nervo esplâncnicos abdominopélvicos. 
- Os nervos da parte abdominal do ureteres provêm dos plexos renal, aórtico abdominal e hipogástrico superior. 
- As fibras aferentes viscerais que conduzem a sensação de dor acompanham as fibras simpáticos retrógradas 
até os gânglios sensitivos espinhais e segmentos medulares, de T11 a T12. 
OBS: Dor referida: dor sentida em uma região cutânea que recebe no mesmo segmento medular daquela região 
somática inervada, aferencias simpáticas ou parassimpáticas de um determinado órgão. 
 
 
 
 
 
 
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 FUNÇÃO DOS RINS: 
Os rins realizam o trabalho principal do sistema urinário, com as outras partes do sistema atuando, 
principalmente, como vias de passagem e áreas de armazenamento. Com a filtração do plasma e a formação da 
urina, os rins contribuem para a homeostasia dos líquidos do corpo de várias maneiras. As funções dos rins 
incluem: 
 Regulação da composição iônica do sangue; 
 Manutenção da osmolaridade do sangue; 
 Regulação do volume sangüíneo; 
 Regulação da pressão arterial; 
 Regulação do pH do sangue; 
 Liberação de hormônios (eritropoetina e renina); 
 Regulação do nível de glicose no sangue; 
 Excreção de resíduos e substâncias estranhas. 
 
 ANATOMIA DO URETER: 
- São ductos musculares (25-30 cm de comprimento) com luzes estreitas que conduzem a urina dos rins para a 
bexiga. 
- Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais, passando sobre a margem da pelve na 
bifurcação das artérias ilíacas comuns. A seguir passam ao longo da parede lateral da pelve e entram na bexiga 
urinária. 
- Os ureteres possuem uma parte abdominal e uma parte pélvica: 
 Partes abdominais: 
- Aderem intimamente ao peritônio parietal e têm trajeto retroperitonial. 
- Ao exame radiológico, os ureteres normalmente apresentam constrições relativas em três locais: 
1. Junção dos ureteres e pelves renais (junção ureteropelvica). 
2. No cruzamento da artéria ilíaca externa e/ou margem da pelve. 
3. Durante sua passagem através da parede da bexiga urinária. 
Obs: essas áreas de constrição são possíveis locais de obstrução por cálculos ureterais. 
 Partes pélvicas: 
- Seguem nas paredes laterais da pelve, paralelas à margem anterior da incisura isquiática maior, entre o 
peritônio parietal da pelve e as artérias ilíacas internas. 
- Próximo à espinha isquiática, eles se curvam anteromedialmente, acima do músculo levantador do 
ânus, e entram na bexiga urinária. 
- As extremidades inferiores dos ureteres são circundadas pelo plexo venoso vesical. 
- Passam obliquamente através da parede muscular da bexiga urinária em direção inferomedial, 
entrando na face externa da bexiga urinária distantes um do outro cerca de 5cm, mas suas aberturas 
internas na luz da bexiga urinária vazia são separadas por apenas metade dessa distância. 
- Essa passagem obliqua forma a valva unidirecional, e a pressão interna causada pelo enchimento da 
bexiga, causam o fechamento da passagem intramural. 
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 ANATOMIA DA BEXIGA: 
É um órgão muscular oco, elástico que, nos homens situa-se diretamente anterior ao reto e, nas mulheres está à 
frente da vagina e abaixo do útero. 
- Localização: Quando vazia, está localizada inferiormente ao peritônio e posteriormente à sínfise púbica: 
quando cheia, ela se eleva para a cavidade abdominal. 
RN :encontra-se no abdome, mesmo que vazia. Entra na pelve por volta dos 6 anos de idade – completamente 
dentro da pelve depois da puberdade. 
- Forma: a forma da bexiga apresenta variações que dependem do sexo, da idade e da quantidade de urina que 
ela contém. Quando vazia a bexiga tem um formato quase tetraédrico e externamente tem ápice, corpo, fundo e 
colo. 
 Ápice: aponta em direção à margem superior da sínfise púbica quando está vazia. 
 Fundo: oposto ao ápice, formado pela parede posterior um pouco convexa. 
 Corpo: é a parte principal, entre o ápice e o fundo. 
 Colo: onde encontra-se o fundo e as faces inferolaterais. 
 
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 - Capacidade - a capacidade da bexiga varia segundo algumas condições. Em média é de 700-800 ml. 
- A bexiga urinária é revestida por tecido conjuntivo frouxo – fáscia visceral da bexiga. 
- Músculo Detrusor da Bexiga – compõem a parede da bexiga. 
 Suas fibras musculares se estendem em todas as direções. É este músculo que esvazia a bexiga. 
- Músculo Esfíncter Interno Involuntário – formado por fibras musculares que seguem em direção ao colo da 
bexiga urinária masculina – contínuas com o tecido fibromuscular da próstata. Esse esfíncter se contrai durante 
a ejaculação. 
 Algumas fibras correm radialmente e auxiliam na abertura do óstio interno da uretra. 
- Nas mulheres as fibras situadas no colo da bexiga urinária são contínuas com as fibras musculares situadas na 
parede da uretra. 
- Trígono da Bexiga; 
 Área triangular na superfície posterior da bexiga que não apresenta rugas. Delimitada por três vértices: 
óstio do ureter direito, óstio do ureter esquerdo e ponto de saída da uretra (óstio ureteral interno). 
 Sua importância é que as infecções costumam persistir nessa área. 
 A úvula da bexiga é uma pequena elevação do trígono. 
- Trígono vesical: 
 
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 Vascularização: 
-Principais: ramos das artérias ilíacas internas: Artérias vesicais superiores, Artérias Vesicais Inferiores 
(Homens) – Artérias Vaginais (Mulheres) 
 Drenagem: 
- Nomes das veias correspondentes aos das artérias e são tributárias das veias ilíacas internas. 
- Nos homens o plexo venoso vesical é contínuo com o plexo venoso prostático, e o conjunto de plexos 
associados envolve o fundo da bexiga e a próstata, as glândulas seminais, os ductos deferentes e as 
extremidades inferiores dos ureteres. Ele drena principalmente para as veias vesicais inferiores para as 
ilíacas internas; ou através das veias sacrais para o plexo venoso vertebral interno. 
- Nas mulheres, o plexo venoso vesical envolve a parte pélvica da uretra e colo da bexiga, recebe sangue da 
veia dorsal do clitóris e comunica-se com o plexo venoso vaginal ou uterovaginal. 
 
 Sistema linfático: 
Linfonodos ilíacos externos (face superior) e linfonodos ilíacos internos (fundo). 
 
 Inervação: 
- Fibras parassimpáticas derivadas dos nervos esplâncnicos pélvicos: Motoras para o músculo detrusor e 
inibidoras para o músculo esfíncter interno. 
-Fibras simpáticas derivadas dos nervos T11 a L2. 
- plexo nervoso vesical (formado por fibras simpáticas e parassimpáticas): contínuo com o plexo hipogástrico 
inferior. 
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O principal suprimento nervoso da bexiga é efetuado pelos nervos pélvicos, que estão ligados à medula 
espinhal pelo plexo sacro, conectando-se, principalmente, com os segmentos medulares de S2 e S3. 
 
 ANATOMIA DA URETRA: 
 Uretra masculina 
- É um tubo muscular com 18 a 22 cm de comprimento, que conduz urina do óstio interno da uretra da 
bexiga urinária até o óstio externo da uretra, localizado naextremidade da glande do pênis em homens. 
- Também é a via de saída do sêmen. 
- A uretra é dividida em 4 partes: 
1. Parte intramural (pré-prostática) da uretra 
2. Parte prostática da uretra 
3. Parte membranácea (intermédia) 
4. Parte esponjosa da uretra 
 
- Os ductos prostáticos secretores abrem-se nos seios prostáticos. 
- O colículo seminal é uma elevação arredondada no meio da crista uretral com o orifício semelhante a fenda 
que se abre em um fundo de saco pequeno, o utrículo prostático (vestígio do canal uterovaginal 
embrionário). 
- Os ductos ejaculatórios se abrem na parte prostática da uretra através de pequenas aberturas semelhantes 
a fendas localizadas adjacentes ao orifício do utrículo prostático e, às vezes, logo dentro dele. 
OBS: 
Fratura de bacia  lesão na uretra membranosa 
Fratura cavaleira lesão na uretra bulbar 
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 Uretra feminina: 
- Cerda de 4 cm de comprimento e 6 mm de diâmetro. 
- Segue anteroinferiormente do óstio interno da uretra na bexiga urinária, posterior e depois inferior a 
sínfise púbica, até o óstio externo da uretra. 
- Nas mulheres o óstio externo da uretra está localizado no vestíbulo, a fenda entre os lábios menores dos 
órgãos genitais externo, diretamente anterior ao óstio da vagina. 
- Situa-se anteriormente a vagina, formando uma elevação na parede anterior da vagina. 
- Segue com a vagina através do diafragma da pelve, músculo esfíncter externo da uretra e membrana do 
períneo. 
- Há glândulas na uretra, sobretudo em sua parte superior. 
- Um grupo de glândulas laterais, as glândulas ureterais, é homologo à próstata. Essas glândulas têm um 
ducto parauretral comum, que se abre (um de cada lado) perto do óstio externo da uretra. 
 
 
 MECANISMO DA MICÇÃO: 
- À medida que a bexiga se enche, começa a aparecer contrações de micção, que resultam do reflexo de 
estiramento iniciado por receptores sensoriais de estiramento na parede vesical, particularmente na uretra 
posterior, quando essa parte começa a se encher de urina e sua pressão aumentar. 
- Os sinais de estiramento são conduzidos até os segmentos sacros na medula espinhal, pelos nervos pélvicos, e 
voltam para a bexiga por fibras simpáticas dos mesmos nervos. 
- Se a bexiga está apenas parcialmente cheia, os músculos detrusores relaxam e a pressão volta a seu nível basal. 
- O reflexo da micção é auto-regenerativo, ou seja, a contração da bexiga ativa, ainda mais, os receptores de 
estiramento. 
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- Ciclo do reflexo da micção: 
1) Aumento progressivo e rápido da pressão 
2) Período de pressão sustentada 
3) Retorno da pressão ao tônus basal da bexiga 
- Quando o reflexo da micção torna-se intenso o suficiente, provoca outro reflexo, que percorre os nervos 
pudendos até o esfíncter externo, para inibi-lo. Se essa inibição for mais potente, no cérebro, do que os sinais 
constritores voluntários para o esfíncter externo, ocorre micção. Caso contrário a micção só ocorrerá quando a 
bexiga se encher ainda mais e o reflexo de micção se tornar mais intenso. 
Facilitação ou Inibição da Micção pelo Cérebro 
O reflexo da micção é autonômico, mas pode ser facilitado ou inibido por pontos no encéfalo, são eles: 
1) Centros facilitadores e inibidores fortes do tronco cerebral, localizados principalmente na ponte. 
2) Vários centros localizados no córtex cerebral, que são principalmente inibitórios, mas podem se tornar 
excitatórios. 
O controle final da micção se dá pela seguinte maneira: 
 Os centros superiores mandam sinais parcialmente inibidos, exceto quando a micção é desejada. 
 Os centros superiores são capazes de impedir a micção, mesmo se ocorrer reflexo, pela contração do 
esfíncter externo. 
 Quando surge o momento de urinar, os centros corticais podem facilitar os centros sacros da micção 
para ajudar a iniciar o reflexo da micção e, ao mesmo tempo, inibir o esfíncter urinário externo, 
ocorrendo a micção. 
A micção voluntária é iniciada assim: 
 Indivíduo contrai, voluntariamente, os músculos abdominais, o que aumenta a pressão na bexiga e 
permite a entrada sob pressão de urina adicional no colo vesical e na uretra posterior, distendendo, 
assim, suas paredes. 
 Ocorre estímulo dos receptores de estiramento, o que excita o reflexo da micção e, ao mesmo tempo, 
inibe o esfíncter externo. 
 
 COMPONENTES DO NÉFRON: 
- A unidade funcional do rim é o néfron, formado pelos seguintes elementos: o corpúsculo renal, representado 
pelo glomérulo e pela cápsula de Bowman; o túbulo proximal; a alça de Henle; o túbulo distal e uma porção do 
ducto coletor. 
- Há aproximadamente 700.000 a 1,2 milhão de néfrons em cada rim. 
- Os néfrons podem ser classificados como superficiais, corticais e justamedulares. Existe uma segunda 
classificação que os divide segundo o comprimento da alça de Henle, existindo néfrons com alça curta e néfrons 
com alça longa. 
 A maior parte dos néfrons são corticais e possuem uma alça de Henle curta, com o ramo delgado curto 
ou praticamente não-existente. 
 Apenas um oitavo dos néfrons é justaglomerular, com os glomérulos na junção córtico-medular, e têm 
longas alças de Henle, as quais possuem longos ramos delgados 
27 
 
 
 
 
 HISTOLOGIA DOS ÓRGÃOS DO SISTEMA URINÁRIO: 
 RIM: 
- Cada rim é dividido em córtex e medula. 
 Região cortical: é subdividia em labirinto cortical e raios medulares. 
 Medula: 
- é composta de 10 a 18 pirâmides renais, cujo ápice de cada uma é perfurado por 15 a 20 ductos 
papilares na área crivosa. 
- Cada pirâmide mais sua coluna correspondente constitui um lobo renal. 
- Entre as pirâmides encontram-se as colunas renais, ocupada por material cortical. 
 
 Túbulos uriníferos: 
É a unidade funcional do rim, consiste em néfron e túbulo coletor. 
NÉFRON: 
- Existem dois tipos de néfrons: os corticais (mais curtos) e os justamedulares (mais longos). 
- Os corticais estão em maior quantidade e o justamedular tem em torno de 40mm de comprimento. 
 Corpúsculo renal: 
- Composto por um tufo de capilares, o glomérulo, o qual está invaginado dentro da cápsula de 
Bowman. 
- Espaço urinário: espaço dentro da capsula de Bowman. 
- A capsula de Bowman é dividida em um folheto parietal e um visceral: 
 Folheto visceral: está em íntimo contato com o Glomérulo, constituída por células epiteliais 
modificadas denominadas podócitos. 
 Folheto parietal: parede externa que envolve o espaço de Bowman, constituída por células 
epiteliais simples (que se assentam sobre uma delgada lâmina basal). 
28 
 
- A região na qual os vasos que irrigam e drenam o glomérulo entram e saem da cápsula de Bowman 
é denominada pólo vascular. 
- A região na qual há continuação do corpúsculo renal com o túbulo proximal, que drena o espaço de 
Bowman, é denominada pólo urinário. 
- Barreira de filtração: complexa, constituída pela parede endotelial do capilar, pela lâmina basal e 
pelo folheto visceral da cápsula de Bowman (podócitos). 
Glomérulo: 
- é formado por vários tufos de capilares anastomosados originários de ramos da arteríola 
glomerular aferente. As células normais do tecido conjuntivo das arteríolas são substituídas por um 
tipo especial de células denominadas células mesangiais. 
 Células mesangiais extraglomerulares, localizadas no pólo vascular 
 Células mesangiais intraglomerulares, semelhantes a pericitos, situadas dentro do 
corpúsculo renal. 
- Os capilares que constituem o glomérulo são semelhantes aos capilares do tipo fenestrado. Suas 
células endoteliais são muito delgadas, exceto na região que contém o núcleo, e, usualmente, os 
poros não estão cobertos por um diafragma. Os poros são grandes com um diâmetro variando entre 
70 e 90 nm; 
 
 
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Lâmina Basal: 
 Uma lâmina basal envolve o glomérulo (-300nm de espessura) e é constituída por três camadas: 
 A camada densa do meio, a lâmina densa, tem cerca de 100 nm de espessura e é constituída 
por colágeno do tipo IV. 
 Camadas menos eletrondensas, as lâminas raras, que contêm laminina, fibronectina e um 
proteoglicano polianiônico rico em sulfato de heparan, estão situadas em ambos os lados da 
lâmina densa. Alguns autores denominam lâmina rara interna àquela situada entre as 
células endoteliais do capilar e a lâmina densa. 
 Lâmina rara externa àquela situada entre a lâmina densa e o folheto visceral da cápsula de 
Bowman. A fibronectina e a laminina auxiliam os prolongamentos secundários e as células 
endoteliais a manterem sua ligação com a lâmina densa. 
 
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Folheto visceral da cápsula de Bowman: 
- é constituído por células endoteliais altamente modificadas para exercer a função de filtração. Estas 
células grandes, denominadas podócitos, possuem numerosos prolongamentos citoplasmáticos 
primários longos. 
- Cada prolongamento primário possui muitos prolongamentos secundários, os pedicelos, dispostos 
de modo ordenado. 
- Os prolongamentos secundários envolvem completamente a maior parte dos capilares 
glomerulares e se entrelaçam com prolongamentos secundários de prolongamentos primários de 
outros podócitos. 
- Os entrelaçamentos se dispõem de tal modo que entre prolongamentos secundários adjacentes 
existem fendas estreitas, com 20 a 40 nm de largura, denominadas fendas de filtração. Estas fendas 
de filtração não são totalmente abertas; elas são cobertas pelo diafragma da fenda, delgado (6 nm 
de espessura), que se estende entre prolongamentos secundários vizinhos e age como parte da 
barreira de filtração. 
- O diafragma da fenda tem poros circulares atravessados por estruturas que se irradiam de uma 
densidade central. Estes raios estão separados um do outro por espaços de 3 a 5 nm. 
 
Processo de filtração: 
- A lâmina densa prende as moléculas maiores (> 69.000 Da), enquanto os poliânions das lâminas 
raras impedem a passagem das moléculas com carga negativa e das moléculas incapazes de se 
deformarem. 
- Como a lâmina basal prende as macromoléculas maiores, esta tornar-se-ia entupida se não fosse 
continuamente fagocitadas pelas células mesangiais intraglomerulares e reposta pelo folheto 
visceral da cápsula de Bowman (podócitos) e pelas células endoteliais glomerulares. 
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 Túbulo proximal: 
- O espaço de Bowman drena para o túbulo proximal no pólo urinário. 
- Os túbulos proximais constituem grande parte do córtex renal. Cada túbulo tem aproximadamente 
60 µm de diâmetro e cerca de 14 mm de comprimento. 
- constituído por uma região altamente contorcida, a pars convoluta (túbulo contorcido proximal), 
localizada perto do corpúsculo renal e uma parte reta, a pars recta (ramo espesso descendente da 
alça de Henle), que desce por um raio medular do córtex e depois pela medula tornando-se contínua 
com a alça de Henle na junção das estrias externa e interna. 
 A porção contorcida do túbulo proximal: 
- constituída por epitélio cubóide simples com citoplasma eosinófilo granuloso. 
- células possuem uma borda estriada elaborada e um sistema complexo de prolongamentos 
celulares laterais entrelaçados. 
- A altura destas células varia com seu estado funcional — de epitélio cubóide baixo a 
cubóide quase alto. 
- luz ocluída; bordas estiladas com dobras e esgarçadas; poucos núcleos basais por corte 
transversais por túbulo; e células com ausência de membranas laterais distintas. 
- Baseando-se nas características ultra-estruturais das células que o compõem, o túbulo 
proximal pode ser subdividido em três regiões: 
1) Os primeiros dois terços da porção contorcida são denominados S1. 
2) O restante da porção contorcida e grande quantidade da parte reta são 
denominados S2. 
3) O restante da parte reta é denominado S3. 
 
 Ramos finos da alça de Henle: 
- A parte reta do túbulo proximal se continua como o ramo fino da alça de Henle. 
- Este túbulo fino, cujo diâmetro geral é de cerca de 15 a 20 µm, é constituído por células epiteliais 
pavimentosas com uma altura média de 1,5 a 2 µm. 
- O comprimento dos segmentos finos varia com a localização do néfron. Nos néfrons corticais são 
mais curtos e néfrons justamedulares têm segmentos finos, muito mais compridos que formam uma 
alça com uma curva fechada. 
- A região da alça contínua com a parte reta do túbulo proximal é denominada ramo descendente 
fino (da alça de Henle), enquanto a curva fechada forma a alça de Henle, e a região que liga a alça 
de Henle com a parte reta do túbulo distal é denominada ramo ascendente fino (da alça de Henle). 
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- Os núcleos das células que constituem os ramos finos fazem saliência na luz do túbulo; 
- Na sua superfície voltada para a luz elas apresentam algumas microvilosidades curtas e obtusas. 
- O ramo fino descendente é altamente permeável à água e razoavelmente permeável a uréia, 
cloreto de sódio e outros íons. 
 
 Túbulo distal: 
- O túbulo distal é subdividido em parte reta, que, sendo a continuação do ramo fino ascendente da 
alça de Henle, também é denominado ramo ascendente espesso da alça de Henle, e a parte 
contorcida distal (túbulo contorcido distai). 
- Uma região modificada do túbulo distal, denominada mácula densa, está interposta entre o ramo 
ascendente espesso e o túbulo contorcido distal. 
- As células epiteliais cubóides baixas, que constituem o segmento ascendente espesso, têm um 
núcleo central de redondo a levemente oval, e algumas microvilosidades curtas em forma de bastão. 
- O ramo ascendente espesso não é permeável à água ou uréia. Estas células também possuem 
bombas de cloreto (e, talvez, de sódio) que agem no transporte ativo retirando cloreto (e sódio) da 
luz do túbulo. 
- O ramo ascendente espesso da alça de Henle passa perto do corpúsculo renal do qual se originou 
colocando-se entre as arteríolas aferente e eferente. Esta região do túbulo distai é denominada 
mácula densa. 
- Como as células da mácula densa são altas e estreitas, os núcleos destas células parecem estar 
muito mais próximos do que os do restante do túbulo distal. 
- Os túbulos contorcidos distais são curtos (4 a 5 mm) com um diâmetro geral de 25 a 45 µm. 
- A luz destes túbulos está bem aberta, o citoplasma das células do epitélio de revestimento, cubóide 
baixo, tem aspecto granuloso e é mais claro do que o dos túbulos contorcidos proximais . 
- As células destes túbulos são mais estreitas, nos cortes transversais eles apresentam um maior 
número de núcleos. A ultra-estrutura destas células mostra um citoplasma claro e pálido com 
algumas microvilosidades apicais obtusas. 
- Geralmente os túbulos contorcidos distais sobem até um pouco de seu próprio corpúsculo renal e 
drenam para a porção arqueada dos túbulos coletores. 
- Do mesmo modo que os ramos ascendentes espessos, o túbulo contorcido distal é impermeável à 
água e uréia. Entretanto, no plasmalema basolateral de suas células, uma forte atividade de Na-K 
ATPase impulsiona bombas de troca sódio potássio. 
- Assim, respondendo ao hormônio aldosterona, estas células podem reabsorver ativamente todo o 
sódio restante (e, passivamente, cloreto) da luz do túbulo para o interstício renal. Além disso, os íons 
potássio e hidrogênio são secretados ativamente na luz do túbulo controlando, destamaneira, o 
potássio do fluido extracelular do corpo e a acidez da urina, respectivamente. 
 
 Aparelho justaglomerular: 
- É constituído pela mácula densa do túbulo distal, células justaglomerulares da arteríola aferente 
adjacente (e, ocasionalmente, da eferente), e as células mesangiais extraglomerulares. 
- As células da mácula densa são altas, estreitas, claras, com núcleo central. Como essas células são 
bastante estreitas, seus núcleos, fortemente corados, estão perto uns dos outros; 
- As células justaglomerulares (JG) são células musculares lisas modificadas, localizadas na túnica 
média das arteríolas glomerulares aferentes (e, ocasionalmente, das eferentes). Os núcleos destas 
células são redondos em vez de alongados. As células JG contêm grânulos específicos, que se 
demonstrou serem a enzima proteolítica renina. A enzima conversora da angiotensina, a 
angiotensina I e a angiotensina II também estão presentes nestas células. 
- As células mesangiais extraglomerulares, o terceiro membro do aparelho justaglomerular, ocupam 
o espaço delimitado pela arteríola aferente, mácula densa, arteríola eferente e pelo pólo vascular do 
corpúsculo renal. Ocasionalmente, estas células podem conter grânulos e, provavelmente, são 
contíguas com as células mesangiais intraglomerulares. 
 
 TÚBULOS COLETORES 
- Não fazem parte do néfron. 
- Eles têm origem embriológica diferente e é somente em uma fase posterior do desenvolvimento que eles 
se unem ao néfron formando uma estrutura contínua. 
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- Os túbulos contorcidos distais de vários néfrons unem-se formando um curto túbulo arqueado, que se une 
com o túbulo coletor. 
- O ultrafiltrado glomerular que chega ao túbulo coletor é modificado e levado para a papila medular. Os 
túbulos coletores têm cerca de 20 mm de comprimento e possuem três regiões reconhecíveis: 
 Cortical 
 Medular 
 Papilar 
- Os túbulos coletores corticais estão situados nos raios medulares e são constituídos por dois tipos de 
células cubóides: 
1) As células principais com núcleos ovais, centrais, alguns mitocôndrios pequenos e microvilosidades 
curtas dispersas. A membrana basal destas células possui numerosas invaginações. 
2) As células intercalares apresentam numerosas vesículas apicais com 50 a 200 nm de diâmetro, 
micropregas no plasmalema apical e mitocôndrios abundantes. O núcleo destas células é redondo e 
central. 
- As funções das células principais são desconhecidas, mas as células intercalares transportam e secretam 
ativamente íons hidrogênio contra um alto gradiente de concentração, modulando, desta maneira, o 
equilíbrio ácido-base do corpo. 
- Os túbulos coletores medulares têm um calibre maior, pois são formados pela união de vários túbulos 
coletores corticais . Os túbulos da zona externa da medula são semelhantes aos túbulos coletores corticais 
apresentando células principais e intercalares, enquanto os túbulos da zona interna da medula têm somente 
células principais. 
- Os túbulos coletores papilares (dutos de Bellini) são formados pela confluência de vários túbulos coletores 
medulares. Desembocam na área crivosa da papila renal lançando no cálice menor do rim a urina que 
transportam. Estes dutos são revestidos somente por células principais colunares. 
- Os túbulos coletores são impermeáveis à água. Entretanto, na presença do hormônio antidiurético (ADH), 
eles tornam- se permeáveis à água (e, em certo grau, à uréia). Desta maneira, na ausência de ADH, a urina é 
copiosa e hipotônica e, na presença de ADH, o volume da urina é baixo e concentrado. 
 
 PELVE: 
- É subdividida em cálices maiores e menores, constitui o início do principal ducto excretor do rim. 
- O epitélio de transição do cálice menor é refletido na papila renal. 
- Os cálices são revestidos por epitélio de transição. O tecido conjuntivo subepitelial de ambos é 
frouxamente arranjado e limita-se com a muscular, composta de uma camada longitudinal interna e uma 
circular externa, de músculo liso. Uma adventícia de tecido conjuntivo frouxo circunda a muscular. 
 
 URETER: 
- Possui uma luz em forma de estrela que é revestida por epitélio de transição. 
- Tecido conjuntivo subepitelial é composto de tecido conjuntivo fibroelástico. 
- A muscular é também composta por camada de músculo liso, uma longitudinal interna e uma circular 
externa, embora na sua porção inferior, próxima a bexiga, esteja presente uma terceira camada de músculo 
liso, a longitudinal mais externa. 
- A muscular é circundada por uma adventícia fibroelástica. 
 
 BEXIGA: 
- A bexiga é, essencialmente, um órgão de armazenamento da urina até a pressão tornar-se suficientemente 
alta para induzir o impulso da micção. Sua mucosa também age como barreira osmótica entre a urina e a 
lâmina própria. 
- A mucosa da bexiga apresenta numerosas dobras, que desaparecem quando a bexiga fica distendida pela 
urina. 
- Quando a bexiga está distendida, as células do epitélio de transição, grandes, redondas e em forma de 
domo, se estendem e mudam sua forma tornando-se achatadas. 
- A acomodação da forma da célula é feita por uma característica exclusiva do plasmalema da célula do 
epitélio de transição que possui um mosaico de regiões especializadas, rígidas, espessadas, as placas, 
espalhadas entre regiões interplacas, normais, da membrana celular. 
- Quando a bexiga está vazia, as regiões das placas ficam dobradas formando contornos angulares, 
irregulares, que desaparecem quando a célula é distendida. 
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- Estas placas parecem ser impermeáveis à água e sais; portanto, estas células agem como uma barreira 
osmótica entre a urina e a lâmina própria subjacente. 
- As células superficiais do epitélio de transição são unidas por desmossomos e, possivelmente, por junções 
de oclusão, que também ajudam a estabelecer a barreira osmótica impedindo a passagem de fluido entre as 
células. 
- A região triangular da bexiga, cujos ápices são os orifícios dos dois ureteres e da uretra, é denominada 
trígono. A mucosa do trígono sempre é lisa e nunca forma dobras. 
- A lâmina própria da bexiga pode ser subdividida em duas camadas: uma mais superficial, de tecido 
conjuntivo denso, não modelado, e uma camada mais profunda de tecido conjuntivo mais frouxo composto 
por uma mistura de fibras de colágeno e elásticas. A lâmina própria não contém glândulas, exceto na região 
que circunda o orifício da uretra, na qual podem ser encontradas glândulas mucosas. Geralmente estas 
glândulas estendem-se somente até a camada superficial da lâmina própria. Elas secretam um fluido claro, 
viscoso, que, aparentemente, lubrifica o orifício da uretra. 
- A capa muscular da bexiga é composta por três camadas de músculo liso, entrelaçadas, que somente 
podem ser dissociadas na região do colo da bexiga. Neste local, elas estão dispostas em uma camada 
longitudinal interna, delgada, uma camada circular média, espessa, e uma camada longitudinal externa, 
delgada. 
- A camada circular média forma o músculo do esfíncter interno em torno do orifício interno da uretra. 
- A adventícia da bexiga é composta por tecido conjuntivo denso não modelado contendo uma quantidade 
generosa de fibras elásticas. Algumas regiões da adventícia estão cobertas por uma serosa, uma dobra do 
peritônio sobre a parede da bexiga, enquanto as outras regiões podem estar envolvidas por gordura. 
 
Problema 2 
 
 QUANTIDADE DE URINA PRODUZIDA POR DIA: 
- Cerca de 25% do plasma que atinge o rim são ultrafiltrados pelos glomérulos, levando a formação de 100 a 120 
ml/min de ultrafiltrado em média no homem. Entretanto, apenas 1,2% desse volume é eliminado, e o restante 
reabsorvido da luz tubular para o espaço peritubular. 
- São produzidos cerca de 1800 à 2000mlde urina por dia. 
 
 QUANTIDADE DE URINA QUE A BEXIGA COMPORTA: 
- Quando não há urina na bexiga, a pressão intravesical é de 0, mas, após o enchimento com 30 a 50 mL de 
urina, a pressão se eleva para 5 a 10 cm de água. 
- Urina adicional- 200 a 300 mL pode se acumular, originando pequena elevação na pressão; esse nível constante 
de pressão é gerado pelo tônus intrínseco da própria parede vesical. Além de 300 a 400 ml, o acúmulo de mais 
urina na bexiga causa maior elevação da pressão. 
- A bexiga comporta de 400 a 600 ml de urina. 
 
 CAMINHO DA URINA: 
- Espaço urinário -> túbulo proximal (que possui 3 segmentos) -> Alça de Henle (porção fina descendente, porção 
fina ascendente, porção espessa ascendente medular e porção espessa ascendente cortical) ->Túbulo 
contornado distal -> Túbulo coletor -> Ducto coletor -> cálice menor -> cálice maior -> pelve renal -> ureter -> 
bexiga urinária -> uretra -> meato uretral externo. 
 
 COMPONENTES DA BARREIRA DE FILTRAÇÃO: 
A barreira de filtração glomerular é constituída de: 
1) Células endoteliais que formam a porção mais interna e representam uma continuação direta do 
endotélio da arteríola aferente. Este prolongamento é também denominado lâmina fenestrada, pela 
característica peculiar dos citoplasmas das células endoteliais. 
2) Uma membrana basal contínua que constitui a camada média; 
3) Uma camada mais externa, formada de células epiteliais (podócitos), que constitui o folheto visceral da 
cápsula de Bowman. 
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 PRESSÃO HIDROSTÁTICA E PRESSÃO ONCÓTICA: 
Pressão hidrostática: pressão exercida pela presença física do líquido. 
Pressão oncótica: é a força de atração de água exercida pelas proteínas. 
 
 FUNÇÃO RENAL: 
- Sintese e catabolismo 
- Filtração gloemerular: Processo que água e solutos deixam o capilar glomerular, atravessam a barreira e vão 
para espaço urinário. 
- Reabsorção tubular: movimento do lúmen, através da camada epitelial para o interstício e depois sangue. 
 
- Secreção tubular: processo de transporte de substancias do citosol das células para o lúmen dos túbulos. 
- Sendo que os processos básicos são: filtração, reabsorção e secreção. 
 
 FILTRAÇÃO: 
- Ocorre no glomérulo renal. 
- É a primeira etapa da formação da urina e corresponde a 20% do fluxo plasmático renal. 
- No adulto em média a filtração glomerular é cerca de 120 ml/min ou 170 L/dia. 
- Os capilares glomerulares permitem a passagem livre de pequenas moléculas como a água, uréia, sódio, 
cloretos e glicose; mas não permitem a passagem de moléculas maiores como eritrócitos ou proteínas 
plasmáticas. 
 Determinantes da filtração: 
- É governada pelas mesmas forças que atuam em qualquer outro capilar do organismo. 
- O ritmo de ultrafiltração em um determinado ponto do capilar é dado pela equação: 
 
- Onde: 
 K= coeficiente de permeabilidade hidráulica do capilar glomerular; 
 ∆P= diferença entre a pressão hidrostática do capilar glomerular e a pressão hidrostática do fluido 
da capsula de Bowman, que é igual a pressão intratubular. 
 ∆π= é a diferença entre a pressão oncótica do capilar glomerular, que é uma força que se opõe à 
ultrafiltração, e a pressão oncótica do fluido da capsula de Bowman esta última igual a zero, uma vez 
que este fluido é um ultrafiltrado, portanto, isento de proteínas. Assim, a equação pode ser 
estendida para: 
 
 
Onde Pcg-Pt-πcg é igual à pressão de ultrafiltração (Puf). 
- Pressão capilar glomerular, em condições de hidropenia, tem um valor de 45 mmHg e se mantém 
praticamente constante ao longo do capilar glomerular. (pressão hidrostática do capilar) 
- Pressão intratubular é em torno de 10 mmHg. (pressão hidrostática do túbulo) 
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- Pressão oncótica no início do capilar glomerular é de 20mmHg, sendo igual à pressão oncótica da 
artéria renal. (pressão oncótica do capilar) 
- Pressão oncótica do capilar glomerular ao nível da arteríola eferente está em torno de 35 mmHg. 
Obs: À medida que vai havendo saída de água ao longo do capilar glomerular, aumenta a 
concentração de proteína intracapilar, traduzindo-se por uma pressão oncótica mais elevada. A 
determinação direta da pressão de ultrafiltração pode, então, ser calculada em dois pontos: 
 Puf no início do capilar glomerular= 45 mmHg-10 mmHg- 20 mmHg=15 mmHg. 
 Puf no fim do capilar glomerular =45 mmHg -10mmHg -35 mmHg= 0 mmHg. 
 
 Filtração glomerular por nefro: 
- Considerando-se a filtração glomerular de um único glomérulo (RFGn), pode-se escrever: 
 
 Onde Kf, o coeficiente de permeabilidade glomerular, é igual ao produto de k e S, sendo k o 
coeficiente de permeabilidade hidráulica do capilar glomerular, anteriormente descrito, e S é a área, 
ou superfície filtrante de todo o glomérulo. 
 
OBS: 
- O aumento do coeficiente de filtração capilar glomerular (Kf) eleva a filtração glomerular. 
- A pressão hidrostática aumentada na cápsula de Bowman diminui a filtração glomerular. 
- A pressão coloidosmótica capilar aumentada, reduz a filtração glomerular. 
- A pressão hidrostática glomerular aumentada eleva a filtração glomerular. 
 
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 Fração de filtração: 
- A fração do fluxo plasmático renal filtrado (fração de filtração) é em média 0,2; isso significa que cerca de 
20% do plasma que flui pelos rins são filtrados pelos capilares glomerulares. 
 
 
 
 
 Regulação hormonal da filtração: 
 Angiotensina II e o hormônio antidiurético: 
- Ligam-se às células mesangiais, causando contração destas células, pois elas possuem 
microfilamentos intracelulares contráteis, causando diminuição da superfície glomerular filtrante (S) 
e conseqüente redução do Kf e da própria filtração glomerular. 
 Hormônio da paratireóide e prostaglandina E2: 
- Não agem diretamente sobre a célula mesangial, porém aumentam, via AMP cíclico, a síntese local 
de angiotensina II. 
- O paratormônio pode reduzir a filtração glomerular por diminuição do Kf. 
- A prostaglandina E2, apesar de aumentar o fluxo plasmático glomerular, não altera a filtração 
glomerular devido à diminuição do Kf, efeito este devido à liberação local de angiotensina II induzida 
pela prostaglandina. 
 Hormônios glicocorticóides: 
- Aumentam a filtração glomerular no homem 
 Fator atrial nariurético: 
- promove vasodilatação renal com aumento do fluxo plasmático glomerular e conseqüente 
aumento da filtração glomerular. 
 O óxido nítrico: 
- É produzido pelas células mesangiais e é importante na manutenção do fluxo plasmático renal e da 
filtração glomerular. 
- O bloqueio da síntese de óxido nítrico aumenta a resistência das arteríolas aferente e eferente e 
diminui o Kf, causando queda da filtração glomerular. 
 Endotelina-1: 
- contrai a célula mesangial, diminuindo o Kf, e aumenta proporcionalmente as resistências das 
arteríolas aferente e eferente, reduzindo o fluxo plasmático renal sem alterar a pressão capilar 
glomerular. 
 Medicamentos: 
- A gentamicina diminui o Kf 
- A ciclosporina diminui o fluxo plasmático glomerular e o Kf 
 
 Permeabilidade seletiva glomerular: 
- Os capilares glomerulares permitem a passagem livre de pequenas moléculas como a água, uréia, sódio, 
cloretos e glicose; mas não permitem a passagem de moléculas maiores como eritrócitos ou proteínas 
plasmáticas. 
- O capilar glomerular comporta-se como uma membrana filtrantecontendo canais aquosos localizados 
entre as células e a membrana basal do capilar glomerular. Além destes componentes, as células epiteliais 
com seus podócitos também fazem parte desta barreira filtrante. 
- Estima-se que o diâmetro desses canais varie entre 75 e 100 Å devido à permeabilidade seletiva que eles 
apresentam. 
- A permeabilidade glomerular não depende só do tamanho da molécula, mas também da forma, 
flexibilidade, e especialmente da carga NEGATIVA. 
- Por isso, molécula como a albumina (molécula aniônica, carregada com carga negativa), de raio molecular 
de aproximadamente 36 Å, não é filtrada pelo rim. 
- Esta maior barreira às moléculas aniônicas ocorre devido à presença de glicoproteínas carregadas 
negativamente, as sialoproteínas, que revestem todos os componentes do capilar glomerular, 
especialmente o endotélio, membrana basal e os podócitos. 
 Endotélio: atua como um filtro grosseiro que separa as células e controla o acesso ao filtro principal, 
a membrana basal. 
 Epitélio: constitui em uma barreira adicional importante, podendo fagocitar macromoléculas que 
ultrapassarem a membrana basal. 
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 Células mesangiais: envolvem as alças capilares podem influenciar o fluxo plasmático e 
conseqüentemente a filtração glomerular devido às suas propriedades contráteis. Também podem 
atuar na fagocitose. 
 
 AVALIAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR: 
- A função de filtração glomerular é avaliada através da concentração plasmática e capacidade de depuração 
renal (clearance) dessas substâncias. 
- Esta função renal de limpar, depurar, é conhecida como clearance.* 
- Considere uma substância que seja livremente filtrada pelos glomérulos, que não se ligue às proteínas 
plasmáticas e que não seja secretada ou reabsorvida pelos túbulos renais. 
- O clearance desta substância é igual à filtração glomerular, ou seja, é a quantidade removida do plasma 
dividida pela concentração plasmática média num determinado período de tempo. 
- O clearance é interpretado como o volume de plasma que pode ser depurado (limpo) de certa substância na 
unidade de tempo. 
 
 Creatinina plasmática e clearance da creatinina endógena: 
- A creatinina é um produto do metabolismo da creatina e fosfocreatina musculares. A sua produção e 
liberação pelo músculo são constantes e dependem pouco da atividade física, da ingesta e do catabolismo 
protéico usuais. 
- Normalmente, os níveis séricos de creatinina variam no homem de 0,8 a 1,3 mg/100 ml e na mulher de 0,6 
a 1,0 mg/100 ml. Há pouca variação durante o dia e de um dia para o outro. 
- Algumas circunstâncias podem elevar agudamente os níveis de creatinina no sangue, como, por exemplo, a 
ingesta de grande quantidade de carne numa refeição, ou a destruição muscular extensa, como na 
rabdomiólise, além de certos medicamentos. 
- Após sua liberação pelo músculo, a creatinina é excretada exclusivamente pelo rim. 
- Como esta substância é livremente filtrada (não se liga a proteínas), não é reabsorvida pelos túbulos renais 
e apenas uma pequena fração é secretada (15%); a quantidade filtrada será praticamente igual à quantidade 
excretada. 
- O clearance de creatinina reflete portanto, com bastante aproximação, a filtração glomerular. 
 
- Onde: 
 CrUr: creatinina urinária (mg/100 ml) 
 CrPl: creatinina plasmática ou sérica (mg/100 ml) 
 V: volume urinário por minuto (ml/min) 
 
- Outra fórmula pode ser utilizada à beira do leito para uma estimativa rápida da TFG, sem a necessidade da 
coleta de urina de 24 horas (fórmula de Cockcroft-Gault): 
 
 
- Em mulheres, pelo fato de a massa muscular ser proporcionalmente menor que nos homens, o resultado 
desta fórmula deve ser multiplicado por 0,85. 
Obs: a inulina é a melhor substância para avaliar a filtração glomerular, porém não é utilizada por ser uma 
substância que não é produzida pelo organismo, tem que ser injetada e é cara. 
 
 REABSORÇÃO E SECREÇÃO: 
- Ocorre nos túbulos renais. 
- A formação da urina se deve à filtração glomerular e ao trabalho do epitélio tubular em processos de 
reabsorção e secreção. 
- O transporte tubular se faz pelas vias transcelular e paracelular através dos complexos juncionais. 
- O gradiente eletroquímico gerado pela Na+,K+ ATPase inserida na membrana basolateral é o responsável por 
diversos transportes que ocorrem na membrana luminal. 
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- Nesse processo serão reabsorvida substâncias como: Sódio, bicarbonato, água, proteínas, Cl, Mg, K, Ca. 
- A secreção é caracterizado pelo transporte de substâncias do espaço peritubular (vaso e interstício) para luz 
tubular. 
 
 Transporte através da membrana epitelial: 
O transporte de uma substância através de uma membrana epitelial pode ser feito por mecanismo ativo e 
passivo. 
1) Mecanismo passivo 
- O movimento transepitelial (reabsorção ou secreção) se faz sem gasto de energia; 
- Obedece às forças físicas como: gradiente químico (reabsorção de uréia), pressão hidrostática (filtração 
glomerular), gradiente elétrico (reabsorção de cloretos no túbulo proximal) ou pela diferença de 
potencial eletroquímico ocorrido pelo transporte de algum íon, ou então pela força física resultante do 
movimento do arrasto do solvente (solvent drag). 
- O transporte passivo pode ser então por simples difusão ou por difusão facilitada através de poros, 
carregadores ou canais existentes na membrana. 
 
2) Mecanismo ativo 
- Ocorre com gasto de energia. 
- Pode ser primário ou secundário: 
 Primário: 
- utilizam diretamente a energia liberada pela hidrólise do ATP 
 Secundário: 
- A energia liberada por uma ATPase para o transporte de um íon pode induzir um gradiente 
eletroquímico que facilita o movimento desse íon a favor do gradiente gerado. A este transporte 
iônico pode-se acoplar um outro soluto que poderá ser na mesma direção, co-transporte, ou em 
sentido oposto, antiporte. 
- Como exemplo de co-transporte secundariamente ativo podemos citar o de Na-glicose que 
existe na face luminal das células do túbulo proximal. 
 Endocitose: 
- Macromoléculas são reabsorvidas através do seu envolvimento pela membrana apical, 
resultando em invaginações e formação de vacúolos. 
- Quando o conteúdo dos vacúolos é de substâncias sólidas, esse processo recebe o nome de 
fagocitose, e quando o vacúolo é formado por fluido, a denominação é de pinocitose. 
- No citoplasma, o material fagocitado pode sofrer ações de digestão. 
- A extrusão do conteúdo vacuolar para o extracelular recebe o nome de exocitose e consiste na 
fusão da membrana vacuolar à membrana basolateral da célula e conseqüente extrusão do 
conteúdo do vacúolo para o espaço extracelular. 
 
 Túbulo proximal: 
- Reabsorção da maior parte das substâncias que são filtradas pelo glomérulo. 
- 60 a 70% da água, sódio e cloro filtrados no glomérulo é absorvida pelo túbulo proximal. 
- São constituídos por três seguimentos. S1 e S2 correspondem à parte contorcida e o S3 a parte reta. 
- A concentração de Na permanece idêntica a do plasma, assim como a osmolaridade. 
- A entrada do Na+ pela membrana apical das células do túbulo proximal ocorre através de mecanismos 
passivos a favor de um gradiente eletroquímico gerado pelas Na+,K+ ATPases presentes na membrana 
basolateral. Esses mecanismos são secundariamente ativos, pois utilizam a energia liberada pela quebra do 
ATP. 
- O sódio pode entrar na célula por meio de: co-transporte que pode ser com a glicose, com o fosfato 
inorgânico, com os aminoácidos, com os sulfatos ou então com os outros ácidos orgânicos; trocador Na-H. 
 Segmento S1 e S2: 
- No início do túbulo proximal, a reabsorção de sódio é preferencialmente acompanhada pela 
reabsorção do bicarbonato.Dessa maneira, a concentração de cloro na luz tubular aumenta 
progressivamente ao longo deste túbulo, atingindo a concentração maior que a do plasma no 
segmento S3. 
- Trocador Na-H. Através da quebra da molécula da água o íon H+ é liberado e secretado para a 
luz tubular através de uma troca com o Na+. A hidroxila, por sua vez, em presença da anidrase 
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carbônica, reage com o CO2 formando o HCO3 que sai da célula pela membrana basolateral por 
um co-transporte ligado ao Na+ na proporção de 1 cátion para 3 ânions. 
 
 
 Seguimento S3: 
- Ocorre reabsorção principalmente de Cl-, juntamente com o Na+ 
- A reabsorção de cloro se faz tanto pela via paracelular quanto pela transcelular. Neste último 
caso, o cloro entra pela membrana apical através de um trocador de Cl- acoplado a outro ânion, 
e através de gradiente eletroquímico favorável, o cloro se difunde pela membrana basolateral da 
célula. Em conseqüência à difusão passiva dos íons Cl-, o gradiente elétrico é gerado com lúmen 
positivo, favorecendo portanto a reabsorção passiva de cátions como Na+, K+ e Ca2+ neste 
segmento do néfron. 
- A reabsorção de sódio também se faz à custa da geração de gradiente eletroquímico induzido 
pelas Na+,K+,ATPases presentes na membrana basolateral. O gradiente elétrico e químico criado 
pelo transporte de Na+ é que determina a reabsorção passiva de Cl-, cuja concentração é elevada 
neste segmento. A reabsorção de Na+ também é do tipo isotônica, pois a mesma quantidade de 
água acompanha este cátion. 
- A pars recta tem maior capacidade em secretar ácido úrico, para-amino-hipurato e outros 
ácidos que os segmentos S1 e S2. 
- Tem a capacidade de secretar K+ e uréia. 
 
41 
 
OBS: quanto às proteínas, que eventualmente escapam no processo de ultrafiltração glomerular, são 
reabsorvidas através do mecanismo de endocitose. 
 
 Alça de Henle: 
- É dividida em porção fina descendente, porção fina ascendente, porção espessa ascendente medular e 
porção espessa ascendente cortical. 
 Porção fina descendente: 
- Altamente permeável à água e pouco permeável a solutos. Aproximadamente 20% da água 
filtrada é reabsorvida neste segmento. 
 
 Porção fina ascendente da alça de Henle: 
-Apresenta como característica ser impermeável à água, mas permeável a Cl- e a Na+, que são 
reabsorvidos por um processo passivo na sua maior parte. 
 
 Porção espessa ascendente da alça de Henle: 
- Também é impermeável à água é responsável pela reabsorção de 25% da carga filtrada de 
sódio. 
- A Na+, K+ ATPase presente na membrana basolateral gera um gradiente eletroquímico que 
favorece a entrada do Na pela membrana apical através de um co-transporte Na+ -K+-2Cl. 
- Uma vez intracelular, o Na+ é ativamente transportado para o interstício através da ação da 
Na+ -K+ -ATPase na membrana basal, mas o K+ e o Cl- são transportados passivamente. 
- O K+ retorna ao lúmen através de um canal específico (pertencente à família ROMK) na 
membrana apical e o Cl- sai da célula pela membrana basal através de um canal específico a este 
ânion. 
- A saída de carga positiva para o lúmen e de uma carga negativa para o interstício gera um 
potencial positivo luminal de cerca de 7 mV. Esta diferença de potencial permite que o Na+ e 
outros cátions como o próprio K+, Ca2+ e Mg sejam reabsorvidos passivamente pelos espaços 
intercelulares laterais. 
 
 Túbulo contorcido distal: 
- É impermeável à água e apresenta características especiais quanto ao transporte de sódio e cloro. Através 
de um cotransporte com o Cl-, o Na+ é transportado pela membrana luminal de maneira passiva. 
- A teoria do feedback túbulo-glomerular relaciona a quantidade de Na que chega aos segmentos distais do 
néfron e a regulação da filtração glomerular. De acordo com esta teoria, a quantidade de Na ao atingir o 
início do túbulo distal sensibiliza a mácula densa, que por sua vez ativa mecanismos efetores que irão 
42 
 
modular a resistência dos vasos pré-glomerulares. Portanto, se grande quantidade de Na atinge o início do 
túbulo distal, a renina é liberada, induzindo vasoconstrição da arteríola aferente com conseqüente redução 
do fluxo sanguíneo renal, pressão glomerular e filtração glomerular. 
 
 Túbulo de conexão: 
Neste segmento do néfron, o sódio pode ser reabsorvido através de um co-transporte acoplado ao Cl- 
semelhante ao acima descrito nas células do túbulo contornado distal. 
- Ocorre secreção de bicarbonato utilizando o trocador Cl--HCO3- presente na membrana apical. 
 
 Ducto coletor: 
- O ducto coletor é dividido em cortical, medular externo e medular interno, apresentando dois tipos de 
células: as principais e as intercaladas. 
- As células principais caracterizam-se na microscopia eletrônica por apresentarem um cílio central. O sódio 
é reabsorvido nestas células por mecanismo passivo através de canais na membrana luminal, denominados 
ENaC. É também através da Na,K ATPase que o transporte ativo de Na+ gera potencial negativo no lúmen na 
ordem de - 30 mV no coletor cortical. 
- A concentração de K+ no intracelular das células principais do ducto coletor é elevada devido à alta 
atividade das Na,K ATPases presentes na membrana basal. É através de canais específicos (ROMK) tanto na 
membrana apical quanto na basolateral que o K+ é transportado passivamente para fora da célula. A 
secreção de K+ está diretamente relacionada à diferença de potencial gerada pela quantidade de Na+ 
reabsorvida. 
Obs: Tanto a reabsorção de sódio quanto a secreção de potássio nas células principais do ducto coletor são 
moduladas pela aldosterona, que aumenta a expressão dos canais de sódio. 
- As células intercaladas estão relacionadas ao transporte ativo de H+ através de H+ -ATPases. Estas se 
localizam na membrana luminal nas células do tipo α e na membrana basal nas do tipo β. No caso das células 
intercaladas do tipo α a secreção luminal de H+ está acoplada ao sistema trocador Cl--HCO3 na membrana 
basal. O inverso é observado nas células intercaladas do tipo β, onde o H+ é transportado pela H-ATPase 
agora localizada na membrana basal da célula e o sistema trocador Cl-HCO3 tem localização na membrana 
apical. Acredita-se que as condições ácido-básicas determinam a quantidade dessas células. Na acidose 
predominam as células do tipo α e na alcalose, as do tipo β. 
- O ducto coletor medular interno é o último segmento do néfron e tem importante papel na regulação final 
da composição da urina pelo ajuste da reabsorção de sódio, potássio, uréia e água. Convém salientar que o 
ducto coletor medular interno é o único segmento do néfron que possui sítio de ação aos peptídios atriais 
natriuréticos, e também existem evidências da presença do co-transporte Na-K-2Cl. 
43 
 
 
 
OBS: 
 
 AUTORREGULAÇÃO DO FLUXO RENAL: 
O fenômeno da auto-regulação no rim é demonstrado com variações da pressão arterial entre 80 e 180 mmHg. 
Um aumento da pressão de perfusão é acompanhado por um equivalente aumento da resistência vascular, 
tornando-se inalterado o fluxo sanguíneo renal total. 
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 Teoria miogênica 
- Segundo esta teoria, a musculatura lisa arterial contrai-se e relaxa-se em resposta a um aumento ou 
redução da tensão na parede vascular, respectivamente. 
- Perante uma elevação abrupta da pressão de perfusão, há um aumento do raio do vaso. Entretanto, quase 
imediatamente, a musculatura lisa se contrai, permitindo que o fluxo sanguíneo se mantenha constante. 
- O mediador deste processo de relaxamento e constrição vascular, acredita-se que seja a entrada de cálcio 
nas células musculares lisas dos vasos. 
- O mecanismo miogênico baseia-se na lei de Laplace, pela equação: 
 
 onde T é a tensão na parede do vaso, R é o seu raio interno, Pi é a pressão hidrostática 
intravascular e Pe é apressão hidrostática extravascular. 
-Regulação miogênica só ocorre nos vasos pré-glomerulares, ou seja, ao nível da artéria interlobular e 
principalmente da arteríola aferente. 
 
 Teoria do Feedback Túbulo-Glomerular 
- O mecanismo túbulo-glomerular na auto-regulação do fluxo sanguíneo renal envolve também a taxa de 
filtração glomerular. Sugere-se que, quando ocorre uma elevação da pressão arterial, há um aumento do 
fluxo sanguíneo renal e da pressão hidráulica do capilar glomerular. Estas alterações causam um aumento na 
taxa de filtração glomerular, elevando-se o fluxo de fluido ao túbulo distal. O aumento de oferta de fluido a 
este segmento sensibilizaria a mácula densa, que ativaria mecanismos efetores, aumentando a resistência 
pré-glomerular, reduzindo o fluxo sanguíneo renal, a pressão glomerular e, por conseguinte, a taxa de 
filtração glomerular. 
- O principal soluto envolvido nesta resposta da mácula densa alterando o tônus da musculatura lisa das 
arteríolas aferentes talvez seja o cloreto de sódio. 
 
 Auto-regulação mediada por metabólitos: 
- A diminuição do fluxo sanguíneo a um órgão causa acúmulo de metabólitos locais, com a perfusão do órgão 
sendo mantida graças à ação vasodilatadora desses metabólitos gerados. 
- Nos rins esse efeito ocorre devido ao acúmulo de ATP, ADP e adenosina. 
 
 HORMÔNIO ANTI-DIURÉTICO (ADH) 
 Secreção: 
- É secretado pelos corpos celulares dos neurônios existentes nos núcleos supra-ópticos e paraventriculares 
do hipotálamo em forma de grânulos. 
- O hormônio antidiurético está como que “empacotado” nesses grânulos que percorrem o axoplasma dos 
nervos em direção à glândula pituitária posterior (neurohipófise). 
- O estímulo para exocitose de grânulos depende em parte de alterações da membrana plasmática pelo 
cálcio. Parece provável que a estimulação das áreas quimiossensitivas para produção de hormônio 
antidiurético no hipotálamo por fibras colinérgicas resulta numa excitação celular, despolarização parcial e 
45 
 
subseqüente potencial de ação. Esta despolarização da membrana aumentaria a permeabilidade ao cálcio, o 
qual, por mecanismo não identificado, ativaria a exocitose dos grânulos neurossecretores e a liberação de 
hormônio antidiurético e neurofisina na circulação. 
- A secreção de hormônio antidiurético pelo hipotálamo é determinada por dois fatores: tonicidade 
plasmática e volemia. 
 
 Liberação do ADH: 
- A liberação deste hormônio está condicionada a estímulos, que podem ser osmóticos ou não-osmóticos. 
- Estímulo osmótico refere-se a uma alteração da osmolaridade: 
 Quando ocorre déficit de água no organismo, há um aumento na osmolaridade, reduzindo o volume 
das células por desidratação celular (inclusive das células dos núcleos supra-óptico e 
paraventricular), estimulando assim a liberação do HAD. 
 É necessário ressaltar que os osmorreceptores são estimulados apenas por variações reais da 
tonicidade plasmática, isto é, por solutos que não atravessam as membranas. Solutos que 
atravessam as membranas celulares, como a uréia (e glicose nas células cerebrais), não aumentam a 
secreção de HAD. 
 Por outro lado, quando há excesso de água no organismo, a hiposmolaridade que se estabelece 
inibe a liberação do hormônio antidiurético. Tudo indica que a alteração do volume celular altera a 
atividade elétrica dos neurônios dos núcleos hipotalâmicos, afetando assim a liberação de 
vasopressina. 
- Estímulos não-osmóticos: 
 entre os quais destacamos: diminuição da pressão arterial; diminuição da tensão da parede do átrio 
esquerdo e das veias pulmonares; dor, náusea, hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia, ação da 
angiotensina, estresse emocional; aumento da temperatura do sangue que perfunde o hipotálamo e 
drogas: colinérgicas e betadrenérgicas (acetilcolina e isoproterenol, respectivamente), morfina, 
nicotina, ciclofosfamida, barbitúricos etc. 
 Entre os estímulos não-osmóticos para a liberação do HAD, estão os provenientes de áreas onde se 
encontram receptores de pressão (barorreceptores): seio carotídeo, átrio esquerdo e veias 
pulmonares. Eles respondem a variações da pressão sobre a parede do órgão receptor, emitindo 
impulsos nervosos que modulam a liberação hipotalâmica de HAD. Quando há uma menor tensão na 
parede do órgão, há transmissão de estímulos para a liberação central de HAD. Isto pode ocorrer, 
por exemplo, na contração do volume extracelular ou volume circulante efetivo e hipotensão 
arterial. 
 
 Ação: 
- O hormônio antidiurético (ADH) interage com porções terminais do nefro, aumentando a permeabilidade 
destes segmentos à água, desta forma aumentando a conservação da água e a concentração urinária. 
Além do aumento da permeabilidade à água nos túbulos coletores, o ADH tem uma importante participação 
na recirculação da uréia entre o ducto papilar e a porção fina ascendente da alça de Henle, pois aumenta a 
permeabilidade do ducto coletor à uréia, e este mecanismo auxilia na manutenção da hipertonicidade da 
medula renal. 
- O ADH é um hormônio capaz de induzir alterações estruturais na parede luminal das células principais, 
determinando um aumento da permeabilidade à água e à uréia. 
- O ADH modifica a membrana luminal das células principais dos túbulos distal final e coletor, causando 
aumento da permeabilidade à água. 
- O ADH interage com receptores específicos da superfície (receptores V1 e V2), localizados na membrana 
basolateral. 
- Esta interação produz efeitos sobre o cálcio e o AMPc intracelulares, que por sua vez modificam a 
permeabilidade da membrana luminal à água. 
- O receptor V1 existe também no músculo liso vascular, sendo responsável pelo efeito vasoconstritor do 
ADH, que por isto também recebe o nome de vasopressina. 
- Nas células principais dos túbulos distais e ductos coletores, está presente a aquaporina 2, que é um canal 
de água sensível ao ADH. Na presença de ADH, o receptor V2 é estimulado e ativa a adenil ciclase e o AMP 
cíclico. Com isto, vesículas específicas no citoplasma se movem e se fundem com a membrana apical 
(luminal). Estas vesículas contêm a aquaporina 2, que, uma vez inserida na membrana luminal das células 
principais dos túbulos distais e coletores, permite a passagem de água para dentro da célula. 
46 
 
- No bordo basolateral das células principais, estão presentes as aquaporinas 3 e 4, que permitem o 
transporte de água de dentro da célula para o interstício, porém neste ponto sem a participação do ADH. As 
aquaporinas 1 e 6 estão relacionadas à absorção de água, mas em outros segmentos tubulares, também sem 
dependência do ADH. 
 
 Receptor V2: 
- O receptor V2 do ADH é uma estrutura inserida na membrana e que contém sete domínios 
intramembranosos, quatro extracelulares e quatro intracelulares formando quatro alças 
intracelulares. 
- O receptor, uma vez estimulado pela inserção do HAD, promove o estímulo do complexo da 
proteína G trimérica. A subunidade alfa da proteína G se liga ao GTP, formando a Gα-GTP que 
estimula a adenilciclase. 
- A adenilciclase tem ação de catalisar a passagem da adenosina trifosfato (ATP) para adenosina 
monofosfato cíclico (AMPc, 3',5',AMPc). 
- AMPc vai estimular a proteinoquinase A (PKA). A PKA vai então fosforilar canais de água que se 
encontram inseridos na superfície de microvesículas livres do citoplasma. 
 
 Receptor V1: 
- Quando ocupado pelo ADH, desencadearia uma reação em cascata da seguinte forma: ativação 
de uma fosfolipase C (PLC) de membrana que clivaria o fosfatidilinositol-bifosfato (PIP2) em dois 
segundos mensageiros — o diacilglicerol (DAG) e o inositol-trifosfato (ITP). 
- O DAG, junto com os Ca2+, ativaria uma proteinoquinase C (PKC), e o ITP estimularia a 
liberação de cálcio das organelas para o citosol. O aumento do cálcio intracelular mais a PKC 
regulariam a atividade da adenilciclase, exercendo sobre ele um efeito inibitório.- O HAD também estimula uma fosfolipase A de membrana que, agindo sobre o ácido 
araquidônico (AA), transforma-o em prostaglandina (PGE2), que por sua vez tem um efeito 
inibitório sobre a adenilciclase, constituindo desta forma um sistema de feedback negativo 
modulando a ação do próprio ADH. 
 
- As células principais do ducto coletor medular interno possuem canais de água, denominados aguoporina, 
a AQP2 na membrana basolateral é dependente do HAD. 
- O ADH também tem efeito sobre a permeabilidade à uréia no ducto coletor medular interno, função de 
extrema importância exercida pelo receptor V2. 
 A permeabilidade do ducto coletor à uréia é regulada pelo HAD através do receptor V2, que 
gerando PKA estimula transportadores de uréia (UT) localizados na membrana apical da célula 
tubular determinando um transporte facilitado. 
- O HAD atua também: 
 Aumentando a expressão na membrana lumial do cotransportador Na:k:2Cl- localizados a 
porção medular e cortical da alça de Henle ascendente fina. 
 Aumentando a expressão do cotransportador Na-Cl localizado no túbulo coletor distal. 
 Aumenta a expressão do canal de sódio Amiloride-sensível, ENaC, localizados nos túbulos 
conectores, túbulos coletores iniciais e nos ductos coletores corticais. 
 Aumenta a condutância de cloro na porção fina da alça de henle, aumentando a condutância do 
canal de cloro, CIC-K1. 
 Aumenta a expressão do canal de potássio, ROMK, na porção espessa da alça de Henle. 
 
OBS: Pontos-chave: 
 A sede e a liberação de ADH são desencadeadas por um aumento da osmolalidade plasmática e têm 
por objetivo manter a osmolalidade estável. 
 No rim, o ADH ativa a fusão de canais de água (aquaporina 2) com a membrana luminal dos túbulos 
coletores, permitindo a reabsorção de água. 
 
 
 
 
 
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 MECANISMO DA SEDE: 
- A sede é a maior defesa do organismo contra a depleção dos fluidos corporais e é definida como a sensação 
que compele o indivíduo a beber água. 
- A sensação de sede origina-se no centro da sede, localizado nas porções anterior e ventromedial do 
hipotálamo. Na verdade, os neurônios que compõem o centro da sede são especializados na percepção de 
variações de pressão osmótica do plasma, e por isso recebem a denominação de osmorreceptores. 
- É estimulada pelas mesmas variáveis que estimulam o HAD, ou seja, o aumento da osmolaridade plasmática ou 
a diminuição da volemia, mas a hipertonicidade do plasma parece ser mais potente que a hipovolemia. 
- No homem, um aumento de apenas 2% a 3% acima do nível basal produz um desejo intenso de ingestão de 
água. 
- O nível efetivo de osmolaridade plasmática que provoca um desejo urgente consciente de ingestão de água é 
chamado de limiar da sede e é ligeiramente diferente de indivíduo para indivíduo e varia em torno de 295 
mOsm/kg. 
- Nesta situação, os osmorreceptores sofrem certo grau de desidratação, gerando impulsos que são conduzidos 
por neurônios especializados até centros corticais superiores, onde então a sede se torna consciente. Este 
mecanismo é ativado nas situações em que há aumento da osmolalidade do plasma, como no déficit de água e 
na administração de soluções hipertônicas cujos solutos não penetram nas células. 
- O limiar para o estímulo da sede está ligeiramente abaixo do limiar para o estímulo de liberação do HAD. As 
vias neuronais que medeiam a dipsogênese osmótica não estão ainda bem definidas, mas parece que envolvem 
osmorreceptores localizados na área ventromedial do hipotálamo próximo àquelas que regulam a secreção de 
HAD e devem ter uma representação no córtex cerebral, a fim de permitir que o indivíduo tenha consciência da 
necessidade de ingerir líquidos. Além dos fatores já descritos, o sistema renina-angiotensina e mesmo o próprio 
HAD exercem uma mediação parcial sobre a dipsogênese. 
 
 Outros fatores que estimulam a sede: 
- Déficits no volume extracelular e na pressão arterial também desencadeiam a sede, por vias 
independentes das estimuladas pelo aumento da osmolaridade do plasma. Por exemplo, depleção do 
espaço extracelular (diarréia, vômitos) e a perda de sangue por hemorragia estimulam a sede mesmo sem 
haver modificação na osmolaridade do plasma. O mecanismo para que isto ocorra está relacionado ao 
estímulo de barorreceptores, que são receptores de pressão existentes na circulação torácica. 
- Um terceiro importante estímulo à sede é a angiotensina II. Fitzsimons acredita que a angiotensina e 
outras substâncias vasoativas atuem em estruturas vasculares periventriculares (seriam receptores 
mecânicos da sede no cérebro), reduzindo o volume vascular a esse nível e causando sede. Como a 
angiotensina II também é estimulada pela hipovolemia e baixa pressão arterial, seu efeito sobre a sede 
auxilia na restauração do volume sanguíneo e pressão arterial, juntamente com as ações renais da 
angiotensina II, reduzindo a excreção de fluidos. 
- Alguns outros fatores influenciam a ingesta de água. Por exemplo, a falta de umidade da mucosa oral e do 
esôfago desencadeia a sensação de sede. Nesta situação, a ingestão de água pode provocar alívio imediato 
da sede, mesmo antes de ter havido absorção da água no trato gastrintestinal ou qualquer modificação na 
osmolaridade do plasma. Porém este alívio da sede é de curta duração, e o desejo de ingerir água só é 
efetivamente interrompido quando a osmolaridade plasmática ou o volume extracelular retornarem ao 
normal. 
- De modo geral, a água é absorvida e distribuída no organismo cerca de 30-60 minutos após a ingestão. O 
alívio imediato da sede, apesar de temporário, é um mecanismo que impede que a ingestão de água 
prossiga indefinidamente, o que levaria ao excesso de água e diluição excessiva dos fluidos corporais. 
 
 DIABETES INSIPIDUS: 
 Diabetes insipidus (DI) pituitário ou central 
Caracteriza-se por uma alteração central na síntese ou secreção de HAD, limitando a capacidade renal de 
concentrar a urina e causando graus variados de poliúria e polidipsia. A falta de HAD pode ser induzida por 
distúrbios em um ou mais locais de secreção do HAD: osmorreceptores hipotalâmicos, núcleos supra-óticos 
ou paraventriculares; ou a porção superior do trato supra-ótico hipofisário. Por outro lado, lesão do trato 
abaixo da eminência média ou da parte posterior da hipófise produz apenas uma poliúria transitória. Nestes 
casos, o HAD produzido no hipotálamo ainda pode ser secretado na circulação sistêmica através dos 
capilares portais da eminência média. 
48 
 
 
 Diabetes insipidus nefrogênico
 
Refere-se à diminuição da capacidade de concentração urinária que resulta da resistência à ação do HAD. 
Isto pode refletir uma resistência no local de ação do HAD nos ductos coletores ou interferência com o 
mecanismo contra-corrente devido à lesão medular ou diminuição na reabsorção de NaCl no segmento 
medular espesso ascendente da alça de Henle. 
 
Problema 3 
 
 PRESSÃO ARTERIAL: 
 Classificação a PA quanto aos valores: 
 
49 
 
 Hipertensão arterial sistêmica: 
É uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). 
Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo e a alterações 
metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. 
 
 Órgãos alvo da hipertensão arterial: 
- Coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos. 
 
 Órgãos envolvidos na regulação da PA: 
- Rins, coração, adrenal, hipófise, endotélio. 
 
 Regulação da PA: 
- A pressão arterial (PA) depende do débito cardíaco (DC) e da resistência periférica (RP), sendo regida pela 
seguinte fórmula: PA= DC x RP 
- Na imensa maioria dos estados hipertensivos a RP é que se encontra aumentada e, raramente, é o DC que 
se eleva. 
 
EXCESSO DE SÓDIO E VOLUME 
- Quando o sódio é ingerido acima das necessidadesdiárias (1 grama/dia), parte dele é retido juntamente 
com a água, promovendo um discreto aumento do volume extracelular (VEC). 
- O excesso do sódio corporal total e o aumento do VEC podem ser responsáveis pela elevação da pressão 
arterial por estimular um ou mais dos seguintes mecanismos: 
1. Aumento da atividade do sistema nervoso simpático; 
2. Aumento da reatividade (resposta) arteriolar às diferentes substâncias vasoconstritoras; 
3. Aumento do débito cardíaco. 
 
SISTEMA NERVOSO AUTONÔMICO 
- O sistema nervoso simpático (SNS), através da liberação de noradrenalina na junção neuromuscular, é um 
dos principais responsáveis pela manutenção do tônus arteriolar de base. Existem, porém, muitas evidências 
clínicas e experimentais de que a hiperatividade do SNS provoca vasoconstrição exagerada e elevação da 
pressão arterial. 
- O SNS sofre influências do sistema barorreceptor do sistema nervoso central, através de estímulos corticais 
e subcorticais, modulando a atividade simpática, cujo efeito final se fará sobre o tônus vascular periférico e a 
pressão arterial. 
- O núcleo do trato solitário (NTS), localizado no tronco cerebral, recebe aferências de receptores de pressão 
(barorreceptores) presentes na parede da aorta e das carótidas, regulando a atividade do “centro 
vasomotor” de onde se originam as eferências simpáticas (dirigidas aos vasos sanguíneos) e parassimpáticas 
50 
 
(dirigidas ao coração), que terão influência, respectivamente, sobre o tônus arteriolar e a freqüência 
cardíaca (FC). 
- O NTS exerce uma ação inibidora sobre o centro vasomotor. Este conjunto de estruturas, conhecido como 
sistema barorreceptor arterial, tem como principal tarefa os ajustes pressóricos imediatos em resposta às 
mudanças posturais e às variações da própria pressão arterial “sentida” pelos barorreceptores. 
Exemplo: ao passarmos da posição deitada para a ortostática, a pressão arterial, ainda que 
momentaneamente, tende a cair. Neste instante os barorreceptores da parede arterial são menos 
estimulados, enviam menos impulsos ao NTS que, por sua vez, deixa de inibir o centro vasomotor liberando 
o sistema nervoso simpático (aumento do tônus vascular) e reduzindo a eferência parassimpática (vagal) 
sobre o coração (aumento da FC). Estas duas respostas (aumento do tônus simpático e da FC) funcionam no 
sentido de restabelecer a pressão arterial aos seus níveis anteriores. Por outro lado, quando ocorre elevação 
da pressão arterial, os barorreceptores são mais estimulados, aumentando a aferência ao NTS, que exerce 
maior inibição sobre o centro vasomotor (diminuindo a atividade simpática). Ao mesmo tempo ocorre 
aumento da eferência parassimpática (diminuindo a FC). Portanto, em resposta à elevação da PA, o sistema 
barorreceptor diminui a atividade simpática e a FC no sentido de reduzir a PA. 
 
SISTEMAS HORMONAIS VASOCOSTRITORES: 
Embora a angiotensina II (vasoconstritora) e a bradicinina (vasodilatadora) sejam os efetores mais 
conhecidos, todas estas substâncias são muito potentes e interferem na regulação do tônus da musculatura 
lisa vascular. A endotelina (ET), por exemplo, em concentrações eqüimolares, é 10 vezes mais potente que a 
angiotensina II. A bradicinina, conhecida como um dos vasodilatadores mais potentes, exerce sua ação 
através de uma prostaglandina (PGI2). 
 
 Renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) 
- Os efetores finais do SRAA são a angiotensina II e a aldosterona. 
- A angiotensina II, além de promover a liberação de aldosterona, tem muitos outros efeitos. Entre eles, 
os mais importantes para a regulação da pressão arterial são: vasoconstrição direta, aumento do 
inotropismo, aumento da absorção de sódio e água pelos rins e intestino e ação cerebral ativando o SNS. 
- A aldosterona, age nos túbulos distais e coletores corticais, é responsável pela retenção de sódio e 
água e excreção de potássio. 
- Embora os efetores finais do SRAA sejam a angiotensina II e a aldosterona, a atividade sistêmica do 
SRAA é regulada pelos rins através da secreção de renina. 
- Os estímulos mais importantes para a liberação de renina pelas células justaglomerulares são: queda na 
pressão de perfusão renal, redução do conteúdo total de sódio/volume intravascular e o aumento do 
transporte de sódio pela mácula densa. As células justaglomerulares recebem também um estímulo 
tônico (β-adrenérgico) do SNS. 
- Os efeitos fisiológicos do SRAA são todos direcionados no sentido de conservar sódio e volume e 
aumentar a pressão arterial. 
- Quando há déficit de volume circulante ocorre grande liberação de renina, que aumenta a produção de 
angiotensina II e aldosterona no sentido de manter a pressão arterial e reabsorver sódio/água para 
restabelecer o volume circulante. Já quando existe aumento do volume circulante, como acontece 
quando se ingere quantidade excessiva de sal/água, cai a secreção de renina pelas células 
justaglomerulares e a liberação de angiotensina II e aldosterona, o que facilita a excreção de sódio e 
água pelos rins. 
- Além destes efeitos fisiológicos mencionados, a angiotensina II é também capaz de promover 
alterações estruturais ao estimular o crescimento e a proliferação celular, devendo ser um dos 
responsáveis pelo aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo e pelo espessamento da parede 
arteriolar, ambos “marca registrada” das conseqüências da hipertensão arterial sobre o coração e os 
vasos sanguíneos. 
- Todas estas ações mencionadas resultam da interação da angiotensina II com os receptores AT1 
localizados na superfície da membrana celular, que, por sua vez, ativam mecanismos intracelulares 
mediados por proteínas e citocinas consideradas mensageiros intermediários de seus efeitos. Já os 
receptores AT2 da angiotensina II, presentes em menor quantidade na superfície celular em condições 
fisiológicas, liberam bradicinina, PGI2 e óxido nítrico, todos vasodilatadores. É provável que os recepores 
AT2 sejam também responsáveis pela modulação do crescimento e proliferação celular e induzam 
apoptose. 
51 
 
 
 Vasopressina ou Hormônio Antidiurético 
- É um peptídeo com efeito sistêmico vasoconstritor cuja ação renal é aumentar a permeabilidade dos 
dutos coletores à água, concentrando a urina. 
- Alguns estudos têm demonstrado que a vasopressina tem papel importante na manutenção da pressão 
arterial quando ocorre falha ou depressão de outros sistemas vasoconstritores, como o SRAA e o sistema 
nervoso autonômico (p.ex., em pacientes diabéticos com neuropatia ao assumirem a posição ereta). 
 
 Endotelina 
- As endotelinas são peptídeos, cujo efeito vasoconstritor sobrepuja até mesmo o das catecolaminas e da 
angiotensina II. 
- São produzidos em grande quantidade pelas células endoteliais, podendo ter ações locais (célula 
muscular lisa subjacente) ou sistêmicas (quando atingem a corrente sanguínea). 
- Embora tenham efeito vasoconstritor bem definido, seu papel na gênese e manutenção da hipertensão 
arterial não está ainda completamente estabelecido. 
- A administração, ainda experimental, de bloqueadores competitivos da endotelina reduz a pressão 
arterial em indivíduos hipertensos e melhora a função cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca. 
 
SISTEMAS HORMONAIS VASODILATAROES: 
 Sistema Calicreína-Cininas (SCC) 
- A bradicinina, além de ser um potente vasodilatador, também regula a excreção de sódio e, ao 
contrário da angiotensina, inibe o crescimento e a proliferação celular. 
- A ação vasodilatadora da bradicinina se faz através das células endoteliais, produzindo a prostaciclina 
(PGI2), que por sua vez estimula a produção de óxido nítrico (NO). 
- A enzima conversora da angiotensina (ECA), também conhecida como cininase II por ser a principal 
responsável pela degradação da bradicinina. A ECA está amplamente distribuída em todo o endotélio, 
principalmente o pulmonar. Esta localização impede que todaa bradicinina produzida tenha acesso à 
circulação sistêmica, pois, sendo um potente vasodilatador, poderia provocar hipotensão. 
Obs:Nos últimos anos, o uso dos inibidores da ECA como agentes anti-hipertensivos veio demonstrar 
que estes dois sistemas vasoativos são muito importantes na gênese e nas conseqüências a longo prazo 
da HA. Estas drogas, ao bloquearem a ação da ECA, impedem a formação de angiotensina e aumentam o 
tempo de ação da bradicinina. A soma destes efeitos, além de reduzir a pressão arterial, a médio e longo 
prazos modifica também estruturalmente a musculatura cardíaca (reduzindo a hipertrofia ventricular 
esquerda) e arteriolar (promovendo a involução do espessamento da parede arteriolar). 
 
 Sistema das Prostaglandinas (PG) 
- Este sistema é formado por vários componentes cujos efetores finais podem ser tanto vasoconstritores 
como vasodilatadores. 
- A principal PG vasodilatadora é a prostaciclina (PGI2). Ela também tem ação antiagregante plaquetária 
e participa da regulação da hemodinâmica renal (aumenta o fluxo sanguíneo renal) e do manuseio de 
sódio (natriurese). 
- As prostaglandinas do grupo E (PGE2) têm efeitos semelhantes, porém não agem sobre as plaquetas. 
- Já a PGF2α e o tromboxane (TxA2) têm efeito vascular vasoconstritor e retentor de sódio a nível renal. O 
TxA2 promove também a agregação plaquetária, estimulando a coagulação. 
- As PGs (PGI2, PGE2 e PGD2) estimulam ou têm ação permissiva sobre a secreção de renina. 
 
 Peptídeos Natriuréticos 
- Formam uma outra família de peptídeos capazes de interferir na regulação da PA por diferentes 
mecanismos de ação. 
- É produzido nos miócitos atriais (principalmente átrio direito) sendo liberado na circulação quando a 
pressão atrial se eleva (aumento do volume circulante). 
- Apresenta múltiplas ações sobre o sistema cardiovascular e renal e age também sobre outros sistemas 
hormonais, em particular sobre o SRAA, inibindo a liberação de renina e de aldosterona e antagonizando 
as ações periféricas da angiotensina. 
- Estes peptídeos podem reduzir a pressão arterial porque aumentam a excreção de sódio, têm efeito 
vasodilatador direto, reduzem o volume circulante promovendo diurese, natriurese e translocando 
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líquido do compartimento intravascular para o espaço extravascular e, finalmente, antagonizam as ações 
de vários sistemas hormonais vasoconstritores: o SRAA, catecolaminas, vasopressina e endotelina. 
 
 Fator Relaxante Derivado do Endotélio (EDRF) ou Óxido Nítrico (NO) 
- Muitas substâncias com efeito vasodilatador (p.ex., acetilcolina, bradicinina) agem sobre a musculatura 
lisa vascular através da liberação de NO pelas células endoteliais. 
-O óxido nítrico (NO) possui um potente efeito vasodilatador que se faz através da geração de GMP 
cíclico no interior das células musculares lisas vasculares. 
- Embora se acredite que sua ação se restrinja à regulação do fluxo sangüíneo local ou regional, parece 
ter um papel importante na manutenção da PA em níveis normais. 
- A tentativa de produzir um medicamento antihipertensivo que inibisse a degradação do NO acabou 
desenvolvendo uma droga muito utilizada em indivíduos com disfunção erétil, o sildenafil (Viagra). A 
melhora do fluxo sangüíneo regional induzida pela ação mais duradoura do NO facilita a ereção peniana. 
 
 Fatores de risco para hipertensão: 
 Idade 
Existe relação direta e linear da PA com a idade, sendo a prevalência de HAS superior a 60% acima 
de 65 anos. 
 Gênero e etnia 
A prevalência global de HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mais elevada nos 
homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta década. Em relação à cor, a HAS é duas 
vezes mais prevalente em indivíduos de cor não branca. 
 Excesso de peso e obesidade 
O excesso de peso se associa com maior prevalência de HAS desde idades jovens. Na vida adulta, 
mesmo entre indivíduos fisicamente ativos, incremento de 2,4 kg/m2 no índice de massa corporal 
(IMC) acarreta maior risco de desenvolver hipertensão. A obesidade central também se associa com 
PA. 
 Ingestão de sal 
A ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada com elevação da PA. A população brasileira 
apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. 
 Ingestão de álcool 
A ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade 
cardiovascular e geral. Em populações brasileiras, o consumo excessivo de etanol se associa com a 
ocorrência de HAS de forma independente das características demográficas. 
 Sedentarismo 
A atividade física reduz a incidência de HAS, mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como a 
mortalidade e o risco de DCV. 
 Fatores socioeconômicos 
A influência do nível socioeconômico na ocorrência da HAS é complexa e difícil de ser estabelecida. 
No Brasil, a HAS foi mais prevalente entre indivíduos com menor escolaridade. 
 Genética 
A contribuição de fatores genéticos para a gênese da HAS está bem estabelecida na população. 
Porém, não existem, até o momento, variantes genéticas que possam ser utilizadas para predizer o 
risco individual de desenvolver HAS. 
 Outros fatores de risco cardiovascular 
Os FR cardiovascular frequentemente se apresentam de forma agregada. A predisposição genética e 
os fatores ambientais tendem a contribuir para essa combinação em famílias com estilo de vida 
pouco saudável. 
 
OBS: 
- Mulheres apresentam HA após menopausa por causa do estrogênio que é um fator de proteção. 
- O débito cardíaco do obeso deve ser maior para suprir sua demanda, por isso, aumenta PA. 
 
 
 
 
53 
 
 Classificação epidemiológica da hipertensão arterial: 
Chama-se hipertensão primária ou essencial aquela na qual, mesmo após uma investigação clínica e 
laboratorial detalhada, não se consegue encontrar qualquer doença ou outra causa para explicar a elevação 
dos níveis pressóricos. Contrapõe-se a este conceito o de hipertensão secundária, onde a elevação da 
pressão arterial é apenas um dos sinais de uma doença ou anormalidade subjacente. 
 
 
 Hipertensão secundária: 
- Antes de se investigarem causas secundárias de HAS, deve-se excluir: 
 medida inadequada da PA;
 
 hipertensão do avental branco;
 
 tratamento inadequado;
 
 não adesão ao tratamento; 
 progressão das lesões nos órgãos-alvo da hipertensão; 
 presença de comorbidades;
 
 interação com medicamentos. 
54 
 
 
OBS: O feocromocitoma é um tumor originado das células cromafins e está localizado na medula da supra-renal em 
85% dos casos. Porém, como este tecido é originado da ectoderme, pode haver resquícios em qualquer local do 
tórax ou abdome junto à coluna vertebral. Produz grande quantidade de catecolaminas que elevam a pressão arteri- 
al. É também uma causa rara de hipertensão. Perto da metade dos casos de feocromocitoma evoluem em “crises” 
de descarga de catecolaminas que provocam aumentos repentinos da pressão arterial ou grande labilidade pres- 
sórica que são acompanhados de cefaléia, taquicardia, palidez, piloereção, tontura e outros sintomas adrenérgicos. 
Evidentemente, a presença destes sintomas sugere o diagnóstico de feocromocitoma. (Geralmente o paciente chega 
ao consultório com hipertensão grau 3). 
- Tríade do feocromocitoma = cefaléia episódica, taquicardia e sudorese. 
OBS: Sugere hipertensão renovascular: sopro abdominal, proteinúria, hematúria, creatinina elevada, uréia elevada. 
 
 Diagnostico de hipertensão arterial: 
- A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de 
pressão arterial (PA) pela medida casual. A PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer 
especialidade e demais profissionais da saúde. 
- Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se 
utilizar como referência sempre o braçocom o maior valor para as medidas subsequentes (D). O indivíduo 
deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros 
superiores maiores de 20/10 mmHg para as pressões sistólica/diastólica respectivamente. 
- Em cada consulta deverão ser realizadas pelo menos três medidas, sugere-se o intervalo de um minuto 
entre elas, embora esse aspecto seja controverso. A média das duas últimas deve ser considerada a PA real. 
Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmHg, deverão ser 
realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior. 
- A posição recomendada para a medida da pressão arterial é a sentada. As medidas nas posições ortostática 
e supina devem ser feitas pelo menos na primeira avaliação em todos os indivíduos e em todas as avaliações 
em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-
hipertensiva. 
- Novas orientações consideram a utilização da MAPA e da MRPA ferramenta importante na investigação de 
pacientes com suspeita de hipertensão. Recomenda-se, sempre que possível, a medida da PA fora do 
55 
 
consultório para esclarecimento do diagnóstico, identificação da hipertensão do avental branco (HAB) e da 
hipertensão mascarada (HM). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
56 
 
 Medida da pressão arterial: 
 
 
57 
 
 URGÊNCIA HIPERTENSIVA: 
- A elevação crítica da PA, em geral pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 120 mmHg, porém com estabilidade 
clínica, sem comprometimento de órgãos-alvo, caracteriza o que se convencionou definir como urgência 
hipertensiva (UH). 
- Pacientes que cursam com UH estão expostos a maior risco futuro de eventos cardiovasculares se 
comparados a hipertensos que não a apresentam, fato que evidencia seu impacto no risco cardiovascular de 
indivíduos hipertensos e enfatiza a necessidade de controle adequado da PA cronicamente. A PA, nesses 
casos, deverá ser tratada com medicamentos por via oral, buscando-se redução da PA em até 24 horas (D). 
 
 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: 
- Qualquer valor de PA com apresentação de sintomas de emergência hipertensiva. 
- É condição em que há elevação crítica da PA com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos-alvo e 
risco de morte, exigindo imediata redução da PA com agentes aplicados por via parenteral (D). 
- Há elevação abrupta da PA ocasionando, em território cerebral, perda da autorregulação do fluxo 
sanguíneo e evidências de lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões 
hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema. 
- Habitualmente, apresentam-se com PA muito elevada em pacientes com hipertensão crônica ou menos 
elevada em pacientes com doença aguda, como em eclâmpsia, glomerulonefrite aguda e em uso de drogas 
ilícitas como cocaína. Podem estar associadas a acidente vascular encefálico, edema agudo dos pulmões, 
síndromes isquêmicas miocárdicas agudas e dissecção aguda da aorta. Nesses casos, há risco iminente à vida 
ou de lesão orgânica grave. 
OBS: Órgãos alvo: Cérebro, coração, rim e pulmão. 
 
 HIPERTENSÃO RENOVASCULAR: 
Hipertensão renovascular é uma forma de hipertensão secundária à estenose uni- ou bilateral da artéria renal ou 
de seus ramos principais, desencadeada e mantida por isquemia do tecido renal. 
- Quando do acometimento das artérias renais, a chamada Estenose da Artéria Renal (E.A.R.), as manifestações 
clínicas decorrem da hipoperfusão do rim, levando a alterações neuro-humorais (aumento na liberação de 
renina -> vasoconstrição e/ou aumenta a reabsorção de água..), com consequente elevação dos níveis 
pressóricos (hipertensão arterial) e como mais temida a perda progressiva da função renal tendo como desfecho 
a insuficiência renal. 
- A estenose de artéria renal (EAR) é definida como um estreitamento do lúmen arterial renal. A aterosclerose, 
que geralmente envolve o óstio e o terço proximal da artéria renal, é responsável por 90% dos casos de estenose 
de artéria renal. 
 
 Fisiopatologia: 
 Estenose unilateral: 
A análise dos mecanismos envolvidos na estenose unilateral envolve três fases de interação dos 
mecanismos principais, em função da duração e da intensidade da isquemia renal e da hipertensão 
sistêmica. 
I. Fase I - Hiperatividade do sistema renina-angiotensina ocorre precocemente. 
- A isquemia renal ou a menor excreção de sódio detectadas por receptores do aparelho 
justaglomerular e da mácula densa provocam liberação exagerada do lado do rim estenótico, 
provocando hipertensão sistêmica por vasoconstrição periférica produzida pela angiotensina II. 
- A retenção de sódio ocorrida no rim isquêmico pela ação da aldosterona e do simpático é 
compensada por maior natriurese pressórica no rim contralateral, que passa a ter sua produção 
de renina suprimida. 
- Não há, portanto, hipervolemia e a hipertensão se mantém apenas pela hiperatividade do 
sistema renina-angiotensina no rim isquêmico. 
- Nesta fase, o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina para fins de diagnóstico 
ou tratamento revela alta sensibilidade e eficácia. 
- A remoção da estenose por angioplastia ou cirurgia resulta no desaparecimento completo e 
imediato da hipertensão e na cura do paciente. 
 
 
 
58 
 
II. Fase II 
- Ocorre aproximadamente entre 3 e 5 anos de instalação da hipertensão, ocorre retenção de 
sódio e água, levando a hipervolemia, elevação do débito cardíaco e aumento adicional da 
resistência vascular periférica por vasoconstrição compensatória e aumento da sensibilidade dos 
vasos à angiotensina II. 
- Esta retenção de sódio e água é conseqüência de alterações microvasculares no rim 
contralateral produzidas pela hipertensão prolongada, reduzindo a natriurese pressórica que 
anteriormente compensava os mecanismos retentores do rim isquêmico. 
- Como conseqüência dessa expansão, há redução acentuada da atividade do sistema renina-
angiotensina que, entretanto, pode permanecer inapropriadamente “normal” e não suprimida. 
- Os inibidores da enzima conversora da angiotensina passam a ter baixa sensibilidade 
diagnóstica e menor eficácia terapêutica. 
- A remoção da estenose resulta em reversão incompleta e lenta da hipertensão arterial. 
III. Fase III 
- Hiperatividade do sistema renina-angiotensina está completamente abolida e os inibidores da 
enzima conversora da angiotensina perdem sua sensibilidade diagnóstica e eficácia terapêutica. 
- A remoção da estenose resulta em pouco ou nenhum efeito sobre a hipertensão arterial. 
- Instalada de 8 a 12 anos no ser humano, as alterações microvasculares sistêmicas e renais 
levam a espessamento da parede e redução da luz das pequenas artérias e arteríolas, que, 
associados a maior reatividade vasoconstritora por disfunção endotelial, seriam responsáveis 
pelo aumento mantido e autônomo da resistência vascular periférica e renal, resultando 
também em retenção renal de sódio e água. Tais alterações podem ter caráter irreversível, 
perpetuando o estado hipertensivo, mesmo após corrigida a estenose. 
 
Obs: Na estenose bilateral, assim como na coartação da aorta acima das artérias renais ou na estenose em rim 
único ou em rim transplantado, a diferença fundamental é que todo o tecido renal está isquêmico e não há 
natriurese pressórica compensatória. Assim, já na fase I, ocorre retenção de sódio e água, hipervolemia e 
supressão do sistema renina-angiotensina. As fases seqüenciais II e III se assemelham às da estenose unilateral. 
Portanto, na estenose bilateral ocorre uma interação entre a expansão volêmica e a atividade do sistema renina-
angiotensina na gênese da hipertensão. Se houver liberação na ingesta de sódio e água predomina a expansão 
volêmica com supressão do sistema renina-angiotensina. Se houver restrição de sódio ou uso de diuréticos, 
diminui a expansão e predominaa ativação do sistema renina-angiotensina. 
 
Obs: Não se deve utilizar inibidores do SRAA em pacientes com estenose bilateral de artéria renal por piorar a 
função renal diminuindo a filtração glomerular. Com a falta da angiotensina II, que não vai agir na arteríola 
eferente, o sangue vai passar direto no glomérulo diminuindo a filtração. 
 
Obs: Diferenciar as causas em jovens e idosos de estenose: - A EAR de etiologia aterosclerótica é mais prevalente 
em indivíduos de idade mais avançada, particularmente os idosos que apresentam diabetes, dislipidemia, 
doença arterial coronária ou hipertensão. Essa entidade pode se apresentar isoladamente ou acompanhar-se de 
doença renal crônica e hipertensão. - Nos jovens é mais comum por distúrbios genéticos. 
 
 SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA: 
 RENINA: 
 Produção: 
- O gene da renina humana (localizado no cromossoma1) codifica uma proteína precursora de 45 kDa 
chamada de PRÉ-PRÓ-renina, que rapidamente é quebrada formando a PRÓ-renina. Tanto a PRÉ-PRÓ-renina 
como a PRÓ-renina são completamente inativas. A PRÓ-renina é clivada formando a enzima ativa de 40 kDa 
denominada renina. 
- Apesar de o rim ser a principal fonte da produção de renina, existem diversos órgãos que têm a capacidade 
de sintetizar renina: fígado, cérebro, próstata, testículo, baço, timo e pulmão. 
- Nos rins, a renina é produzida e armazenada nas células justaglomerulares. 
 
 
 
 
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 Secreção: 
- Os estímulos primários para a liberação de renina renal dependem, basicamente, da redução da pressão de 
perfusão renal e da restrição da ingesta de sódio ou perda de sódio. O grau de estimulação do eixo renina-
angiotensina depende do grau de depleção de volume. 
- A liberação de renina responde inversamente a alterações da perfusão renal. Esta resposta parece ser 
mediada por mecanismo barorreceptor renal localizado nas células justaglomerulares da arteríola aferente, 
sensíveis a pequenas alterações de pressão transmural e de estiramento da parede da arteríola. O aumento 
da pressão de perfusão estira a parede da arteríola aferente induzindo diminuição da secreção de renina, 
enquanto a redução da pressão de perfusão renal aumenta a secreção de renina. 
- A concentração de cloreto de sódio do fluido tubular é detectada pela mácula densa, regulando a secreção 
de renina. Dieta rica em sódio e expansão do volume estão associadas com baixos níveis plasmáticos de 
renina. 
 
60 
 
 
 
 Ação: 
- A renina é uma protease que quebra especificamente a ligação LEU-VAL da região aminoterminal do 
angiotensinogênio, formando a Ang I. 
 
 ANGIOTENSINA: 
A Ang II é um peptídeo que tem um papel chave na regulação da pressão arterial e no balanço de sódio e 
água em resposta a alterações do volume extracelular ou da pressão sanguínea sistêmica. Estas ações são 
resultado de uma ação direta no rim, na vasculatura extra-renal e nos túbulos renais e indiretamente através 
dos efeitos na supra-renal e no sistema nervoso central. 
 
 Ações na Vasculatura 
- A Ang II é um potente vasoconstritor, fundamental para manter a homeostase da pressão sanguínea. A 
infusão de Ang II aumenta a resistência periférica total, principalmente na circulação renal, mesentérica 
e da pele, mas não em músculo esquelético. 
- O sistema nervoso central responde à Ang II aumentando a descarga simpática e diminuindo o tônus 
vagal. 
 
 Ações Renais 
- No rim existe um SRA completo que gera Ang II localmente. 
- As ações da Ang II no rim podem ser derivadas de Ang II da circulação ou da produção local. A Ang II 
tem ações importantes no rim que incluem modificações da resistência vascular com conseqüente 
alteração da função glomerular, além de influir de maneira marcante na reabsorção de sódio. 
- A Ang II diminui o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular devido ao aumento da 
resistência vascular. Tanto a arteríola aferente como a eferente contraem-se sob a ação da Ang II. 
Entretanto, existe uma maior sensibilidade na arteríola eferente. 
- O óxido nítrico pode modular a ação vasoconstritora da Ang II na arteríola aferente mas não na 
eferente. 
- Ang II induz ainda a contração de células mesangiais e com isso leva à redução da superfície de filtração 
glomerular, reduzindo o coeficiente de filtração glomerular (Kf). A Ang II afeta ainda o tamanho do poro 
da membrana basal glomerular e assim influencia a proteinúria: aumento do tamanho do poro induzido 
por aumento dos níveis locais de Ang II resulta em proteinúria. 
- Por outro lado, inibidores de Ang II diminuem a proteinúria na síndrome nefrótica. No túbulo proximal, 
a Ang II estimula a reabsorção de sódio, água e bicarbonato. 
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 Ações na Supra-renal 
- Ang II estimula a síntese de aldosterona na zona glomerulosa do córtex supra-renal. Desta maneira, o 
SRA mantém a homeostase de sódio, água e potássio. 
 
 Ações no Sistema Nervoso Central 
- A Ang II age aumentando a sede e o apetite ao sal, contribuindo assim para o aumento do volume 
extracelular. 
 
 Ações da Ang II no Crescimento Celular 
- A Ang II pode promover crescimento e hipertrofia celular. 
- A Ang II induz uma resposta hipertrófica em células mesangiais em cultura, além de induzir a produção 
de fatores de crescimento, tais como fator de crescimento derivado de plaqueta (PDGF) e TGF-β, 
levando ao aumento da produção de matriz extracelular. 
- Modula também o crescimento celular das células da musculatura lisa dos vasos e dos miócitos 
cardíacos e assim deve ter participação no desenvolvimento da hipertrofia cardíaca que acompanha 
algumas formas de hipertensão arterial. 
 
 Receptores do angiotensina: 
- Duas classes principais de receptores para a Ang II foram identificadas: AT1 e AT2. O receptor AT1 é o 
mediador de quase todas as funções fisiológicas conhecidas da Ang II (vasoconstrição, secreção de 
aldosterona, sede, crescimento e reabsorção tubular de sódio). O Losartan é um antagonista do receptor 
AT1 e o PD-123177 é o antagonista do receptor AT2. 
- Os receptores para Ang II, particularmente AT1, foram demonstrados no sistema nervoso central, nos 
vasos, fígado, supra-renal, rim, ovário, baço, pulmão e coração. 
- Os receptores vasculares para Ang II se concentram nas células da musculatura lisa dos vasos. 
- No rim, receptores para Ang II estão localizados nos vasos, glomérulos, túbulos proximais e distais, 
mácula densa e na medula renal. 
- Após a interação da Ang II com seus receptores ocorre ativação de uma cascata de eventos regulada 
principalmente pelas proteínas G associadas ao receptor. Estas proteínas reguladoras ativam (fosfolipase 
C) ou inibem (adenilciclase) enzimas presentes na membrana celular, levando à alteração da 
concentração de componentes intracelulares (“segundos mensageiros”) como o aumento do inositol 
trifosfato (IP3) e diacilglicerol (DAG) e a diminuição dos níveis de AMP cíclico (AMPc). O IP3 liga-se a 
receptores no retículo endoplasmático, liberando cálcio ionizado de organelas não-mitocondriais e assim 
aumenta o cálcio intracitoplasmático. O DAG, na presença do aumento do cálcio livre citosólico, une-se e 
ativa a proteína cinase C. 
- Este mecanismo de ativação promove a contração das células da musculatura lisa dos vasos, como 
também a contração de células mesangiais, além de agir como estímulo mitogênico. 
 
 ALDOSTERONA: 
- A aldosterona age no túbulo coletor. 
- É um hormônio secretado pela zona glomerulosa das glândulas adrenais. É capaz de estimular o transporte 
de eletrólitos por células epiteliais de glândulas salivares, trato gastrintestinal e túbulos renais. 
- A aldosterona tem um papel importante na manutenção da homeostase do Na+, e chega a ser responsável 
por 5% da reabsorção total de sódio. 
- A secreção de aldosterona é estimulada pela angiotensina, concentração de potássio plasmático e 
hormônio adrenocorticotrófico(ACTH). 
- Aparentemente a aldosterona entra na célula por difusão, migra até o núcleo e induz a síntese de proteínas 
que aumentam a entrada de sódio do meio externo para o interior da célula. 
- No epitélio tubular, a aldosterona induz aumento da permeabilidade da membrana apical ao sódio e, ao 
mesmo tempo, excreção de potássio. Após ser absorvido, o sódio é então removido para o capilar 
peritubular pela bomba de sódio. 
- O transporte ao nível da bomba de sódio também está vinculado ao de potássio. À medida que o sódio é 
expulso da célula, aumenta a concentração intracelular de potássio, o qual, devido ao gradiente químico que 
se estabelece entre o meio intracelular e o meio extracelular, sai passivamente da célula. 
 
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 Mecanismo de ação celular da aldosterona: 
- Devido a lipossolubilidade, a aldosterona se difunde facilmente para o interior das células epiteliais 
tubulares. 
- No citoplasma o hormônio se combina com o seu receptor específico. 
- O complexo aldosterona-receptor ou um produto deste complexo se difunde para o núcleo, onde passa 
por alterações, induzindo uma ou mais porções de DNA a formar um ou mais tipos de RNA mensageiro, 
relacionado com o processo de transporte de sódio e potássio. 
- o RNA mensageiro volta ao citoplasma onde, age em conjunto com os ribossomos, para formar novas 
proteínas. 
- Uma das enzimas produzidas é a adenosina trifosfatase sódio-potássio, que serve como parte principal 
da bomba de sódio e potássio. Outras proteínas são as dos canais epiteliais de sódio (ENaC) inseridos nas 
membrana lumial das células tubulares, que permitem a rápida difusão de íons sódio do lúmen para o 
interior da célula, e então os íons é bombeado para fora pela bomba de sódio e potássio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 DIURÉTICOS: 
- Os diuréticos são substâncias que aumentam o fluxo urinário. Determinam, ao nível de néfron, redução da 
capacidade tubular de reabsorção de sódio e água e, em algumas circunstâncias, incremento da taxa de filtração 
glomerular. 
 
 
 
 Diuréticos osmóticos: 
- Sítio de ação: túbulo proximal. 
- Diminuem a reabsorção de água por aumentarem a pressão osmótica do liquido tubular. 
- Injeção na corrente sanguínea de substância que não são facilmente reabsorvidas pelos túbulos renais, 
como uréia, manitol e sacarose, produz aumento acentuado da concentração de moléculas osmóticas ativas 
nos túbulos. 
- A pressão osmótica desses solutos reduz muito a reabsorção de água, eliminando grande quantidade de 
líquido tubular para a urina. 
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Exemplos: Manitol, sorbitol, isossorbida 
 
 Diuréticos de alça: 
- Sítio de ação: alça ascende espessa de Henle 
- Reduzem a reabsorção ativa de sódio-cloreto-potássio na alça ascendente espessa de Henle. 
- Furosemida, ácido atacrínico e bumetanida são diuréticos potentes que diminuem a reabsorção ativa no 
seguimento ascendente espesso da alça de Henle ao bloquearem o cotransportador de 1-sódio, 2-cloreto, 1-
potássio, localizada na membrana lumial das células epiteliais. 
- São os mais potentes usados clinicamente. 
- Aumentam o débito urinário de sódio, cloreto e potássio e de outros eletrólitos, bem como de água, por 
duas razões: 
1) Eles aumentam muito a quantidade de solutos liberados para as partes distais dos nefrons, que 
atuam como agentes osmóticos, evitando a reabsorção de água. 
2) Eles interrompem o sistema multiplicador por contracorrente, ao diminuir a absorção de íons da alça 
de Henle para o interstício medular, diminuindo assim a osmolaridade do líquido intersticial 
medular. 
- Devido a esses efeitos esses diuréticos comprometem a capacidade de concentrar e diluir a urina. 
- A diluição fica comprometida porque a inibição da reabsorção de sódio e cloreto, na alça de Henle faz com 
que maior quantidade desses íons seja excretada junto com a maior excreção de água. Consequentemente, 
a reabsorção fica diminuída, reduzindo a capacidade de concentração. 
EX: furosemida e bumetanida. 
 
 Diuréticos tiazídicos: 
- Sítio de ação: túbulo distal 
- Inibem a reabsorção de sódio-cloreto no túbulo distal inicial. 
- Bloqueiam o cotransportador de sódio-cloreto da membrana lumial das células tubulares. 
- ESPOLIADORES DE POTÁSSIO 
Ex: hidroclorotiazida, clorotiazida, clortalidona. 
 
 Inibidores da anidrase carbônica: 
- Sítio de ação: túbulo proximal 
- Bloqueiam a reabsorção de sódio-bicarbonato nos túbulos proximais. 
- A acetazolamida inibe a enzima anidrase carbônica, essencial para a reabsorção de bicarbonato no túbulo 
proximal. 
- A anidrase carbônica é abundante no túbulo proximal, o local primário de ação dos inibidores da anidrase 
carbônica. 
- Na medida em que a secreção de íons hidrogênio e a reabsorção de bicarbonato nos túbulos proximais 
estão acopladas à reabsorção de sódio pelo mecanismo de contratransporte dos íons de sódio-hidrogênio na 
membrana luminal, a menor reabsorção de bicarbonato também reduz a reabsorção de sódio. 
- O bloqueio da reabsorção de sódio e de bicarbonato do líquido tubular faz com que esses íons 
permaneçam nos túbulos e atuem como o diurético osmótico. 
- Uma das desvantagens dos inibidores da anidrase carbônica é a de que causem certo grau de acidose 
devido à perda excessiva de íons bicarbonato pela urina. 
EX: acetazolamida, metazolamida 
 
 Inibidores competitivos da aldosterona 
- Sítio da ação: túbulo coletor cortical 
- Diminuem a reabsorção de sódio e a secreção de potássio pelo túbulo coletor cortical. 
- Espironolactona e eplerenona são antagonistas da aldosterona que competem com esse hormônio pelos 
locais receptores nas células epiteliais do túbulo coletor cortical e, desse modo, podem reduzir a reabsorção 
de sódio e a secreção de potássio nesse segmento tubular. Consequentemente, o sódio permanece nos 
túbulos e age como diurético osmótico, causando aumento da excreção de água e sódio. 
- Na medida em que esse fármacos também bloqueiam o efeito da aldosterona de promover a secreção de 
pelos túbulos, eles diminuem a excreção de potássio. 
- Esses diuréticos causam o deslocamento do potássio das células para o líquido extracelular, isso faz com 
que a concentração de potássio nesse liquido aumente excessivamente. 
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- São diuréticos POUPADORES DE POTÁSSIO. 
EX: espironolactona. 
 
 Diuréticos que bloqueiam as canais de sódio nos túbulos coletores diminuem a reabsorção de sódio 
- Amilorida e triantereno também inibem a reabsorção de sódio e a secreção de potássio nos túbulos 
coletores, de modo semelhante aos efeitos da espironolactona. 
- Agem diretamente bloqueando a entrada de sódio nos canais de sódio da membrana luminal das células 
epiteliais do túbulo coletor. 
- Devido a essa menor entrada de sódio nas células epiteliais, ocorre também menor transporte de sódio 
pelas membranas basolaterais das células e, portanto, menor atividade da bomba sódio-postássio-ATPase. 
Essa menor atividade reduz o transporte de potássio para as células e, por fim, diminui a secreção de 
potássio para o líquido tubular. 
- Diuréticos POUPADORES DE POTÁSSIO. 
 
 
 
 Efeitos colaterais dos diuréticos: 
- Principais efeitos colaterais dos diuréticos: desidratação, hipotensão arterial e hipocalemia. 
- Outros: Boca seca, astenia, sonolência, cãimbra, tontura, gosto desagradável, parestesias, distúrbios 
gastrintestinais, etc. 
 
 POTÁSSIO: 
- O potássio total do corpo está em torno de 55 mEq/kg, e portanto, num indivíduo de 70 kg, há 
aproximadamente 3.500 mEq de potássio, sendo pelo menos 90% intracelulares e 10% extracelulares. Porém, 
apenas 2% do potássio extracelular se encontram no plasma e fluido intersticial (50-70 mEq); o restante 
encontra-se no tecido ósseo, de onde pode ser mobilizado lentamente. A maior parte do potássio intracelular 
(em torno de 3.000 mEq) está no interior das célulasmusculares, o que não implica um acúmulo relativo de 
potássio no músculo, mas apenas reflete a preponderância da massa muscular em relação à massa corporal. 
- A acentuada diferença de concentração entre os espaços intracelular e extracelular é mantida pela bomba 
iônica sódio-potássio-ATPase (Na-K-ATPase), que ativamente transporta o potássio para dentro e o sódio para 
fora das células. 
- O papel do potássio intracelular com relação à água é análogo ao papel do sódio no líquido extracelular, isto é, 
cada um é o principal determinante da osmolalidade do seu compartimento e a quantidade absoluta de cada um 
está relacionada com o volume do compartimento intra ou extracelular. 
- As porções iniciais do nefro reabsorvem potássio e as mais distais o secretam. 
- Alguma excreção também ocorre nos segmentos proximais, enquanto alguma reabsorção ocorre no ducto 
coletor. 65% do potássio filtrado é reabsorvido no túbulo proximal; 25-30% na alça de Henle, principalmente no 
ramo ascendente espesso. 
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- Os segmentos tubulares mais proximais executam principalmente processos de reabsorção de potássio, a 
maior parte da variação em sua excreção é causada por ajustes na secreção nos segmentos tubulares mais 
distais (como os túbulos distais e túbulos coletores). 
 TÚBULO PROXIMAL 
60-65% do potássio no líquido tubular são reabsorvidos no túbulo contornado proximal. Nesse túbulo ocorre 
uma extensa reabsorção de água, sódio, potássio e outros íons. 
Duas forças passivas promovem reabsorção transepitelial de potássio: a) o movimento de líquido através de 
junções intercelulares provoca um arrasto de potássio no mesmo sentido (solvent drag effect); b) uma força 
eletroquímica, determinada por uma diferença de potencial transepitelial com valores positivos no túbulo 
proximal, favorecendo a reabsorção. 
 RAMO DESCENDENTE DA ALÇA DE HENLE (RDAH) 
O potássio é secretado no líquido tubular neste segmento do nefro. 
- RAMO ASCENDENTE DA ALÇA DE HENLE (RAAH) 
Está bem estabelecido que a reabsorção de potássio através da membrana luminal se faz contra um 
gradiente eletroquímico e através de um mecanismo de co-transporte, e tal forma que um Na+, um K+ e dois 
Cl- são translocados simultaneamente. 
 TÚBULO DISTAL (TD) 
A porção do túbulo distal responsável pela secreção de potássio parece estar restrita à parte final do 
segmento entre a mácula densa e a confluência de dois túbulos distais: a parte mais distal do TD e o túbulo 
coletor cortical. A parte convoluta do TD (parte inicial) não participa funcionalmente do transporte de 
potássio. 
 
Problema 4: 
 
 ITU: 
- Diz-se que existe infecção do trato urinário (ITU) quando, além de colonização, microrganismos ali sediados se 
multiplicam produzindo ou não manifestações clínicas. Este conceito engloba não apenas o resultado imediato 
de uma infecção, mas também as suas conseqüências. 
- Compreende a colonização bacteriana da urina e infecção das várias estruturas que formam o aparelho 
urinário, desde a uretra até o parênquima renal. Infecção bacteriana é definida pela localização e multiplicação 
no tato urinário, de bactérias obtidas na cultura de urina, na maioria das vezes com contagem ≥105 UFC/ml de 
urina. 
 
 Epidemiologia da ITU: 
- Ocorre em, aproximadamente, 1% dos recém-nascidos, sendo mais frequente, nessa fase, no sexo masculino 
que no feminino. (má formação, refluxo vésico-ureteral e válvula intramural ou posterior ou pré-prostática). 
- Após essa fase a infecção urinária é mais frequente no sexo feminino, aumentando a incidência a cada década, 
com acentuações ao início da atividade sexual e durante a gestação, até alcançar 10% a 15% aos 60-70 anos de 
idade. 
- Bacteriúria assintomática é mais freqüente no sexo feminino, embora após os 60-65 anos haja aumento da 
prevalência no sexo masculino. Aliás, infecção urinária e bacteriúria assintomática são infreqüentes no sexo 
masculino, na ausência de fatores obstrutivos ou de instrumentações do trato urinário (EX: hiperplasia 
prostática). 
- Alguns fatos demonstram a importância deste tipo de infecção e justificam a merecida atenção que têm 
recebido: 
1. Cerca de 5% de pacientes ambulatoriais vistos em hospital geral apresentam infecção do trato urinário; 
2. as infecções do trato urinário, atualmente, representam o tipo mais comum de infecção hospitalar; 
3. aproximadamente 30% a 40% das bacteremias por bacilos Gram-negativos se originam de infecções do 
trato urinário; 
4. infecção do trato urinário pode acelerar a destruição do rim no curso de nefropatia obstrutiva, 
constituindo-se numa causa significante de estadio final de doença renal; 
5. cerca de 20% dos tratamentos com antibacterianos num hospital geral são direcionados ao problema de 
infecção urinária; 
6. as infecções do trato urinário são mais comuns na mulher grávida e podem causar aumento de 
abortamento, prematuridade e baixo peso; 
67 
 
7. infecção do trato urinário é causa inconteste de litogênese do trato urinário, com suas conseqüências. 
De outra parte, urolitíase é fator predisponente de grande importância para as infecções urinárias; 
8. a associação de pielonefrite à necrose da papila renal no diabético é fato conhecido de há muitos anos. 
Nestes casos, existe agravamento do processo e a letalidade é significante; 
9. em idosos, tem-se sugerido um aumento de mortalidade em grupo bacteriúrico, quando comparado a 
outro não-bacteriúrico, não se sabendo ainda como correlacionar estes achados. 
 
 Agentes etiológico mais comuns da ITU: 
- A E. coli e outras enterobactérias continuam sendo os agentes infectantes mais comuns do trato urinário. 
- Em pacientes ambulatoriais com infecções agudas, mais de 80% das vezes E. coli é a bactéria isolada, sendo 
menos freqüente em pacientes hospitalizados. 
- As cepas de E. coli que produzem infecção urinária provêm das fezes. 
- Vírus: adenovirus tipo II 
 
Adquirida na comunidade: 
- Os agentes etiológicos mais freqüentemente envolvidos com ITU adquirida na comunidade são, em ordem de 
freqüência: a Escherichia coli, o Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e de Klebsiella e o 
Enterococcus faecalis. 
 
Hospitalar: 
- Contudo, quando a ITU é adquirida no hospital, em paciente internado, os agentes etiológicos estão 
diversificados, predominando as enterobactérias, com redução na freqüência de E. coli (embora ainda 
permaneça habitualmente como a primeira causa), e um crescimento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, 
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Enterococcus faecalis e de fungos, com destaque para Candida SP. 
 
 
 
 Fatores de virulência do agente agressor: 
- É possível que a E. coli patogênica para o trato urinário se origine de, apenas, poucos clones, sendo portanto 
distinta das cepas encontradas comumente nas fezes. 
São apontados alguns marcadores de uropatogenicidade que caracterizam as cepas de E. coli: 
a) resistência ao soro sanguíneo; 
b) produção de hemolisinas – toxina polipeptídica que provoca lise de hemácias; 
c) existência de determinados antígenos H, O e K; 
 H – flagelo, responsável pela motilidade 
 O – lipossacarídeo, determinante antigênico 
 K – cápsula, confere resistência à fagocitose 
d) expressão de adesinas ou fímbrias tipo I (manose-sensível) e tipo II ou fímbria P (manose-resistentes); 
 Estruturas responsáveis pela aderência da bactéria ao urotélio e pela transmissão de informação 
genética para outras bactérias através dos plasmídeos. 
 Fimbria tipo I: o receptor é a manose ou a proteína de Tamm Horsfall, 
 Fímbria P: liga-se ao grupo sanguíneo P, presente em hemácias e em células epiteliais, o receptor 
é parte de um glicoesfingolípide (Gal-Gal), associa-se com pielonefrite. 
e) produção de aerobactin- quelante de ferro secretado, devido à importância deste no crescimento e 
divisão bacteriana. 
 
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 Vias de contaminaçãodo trato urinário: 
1. Via ascendente: 
- Via mais comum de infecção do trato urinário é a ascendente. 
- As bactérias da região periuretral adentram a uretra e colonizam as células vesicais. Daí, mesmo sem a 
existência de refluxo vésico-uretral, elas podem ascender pelo ureter, provavelmente na porção mais 
externa do fluxo de urina que desce pelos ureteres, onde ocorre turbulência, atingir os rins e determinar 
pielonefrite em alguns casos. 
- A passagem de cateter pela uretra pode levar bactérias que colonizam a porção distal da uretra até a 
bexiga. 
- Havendo cateterismo de permanência, a bactéria pode também atingir a bexiga através da camada de 
exsudato em torno do cateter, ou ascender pelo lúmen do cateter, quando existe manipulação indevida do 
coletor de urina. 
- uso de espermicidas alteram o pH vaginal e favorece a contaminação por via ascendente. 
 
2. Via hematogênica: 
- É a disseminação de patógenos, através do sangue, para o trato urinário. 
- É esta a situação de abscessos múltiplos de rins no curso de uma septicemia estafilocócica. Também, 
infecção de rim pode ser ocasionalmente secundária a bacteremia por germes Gram-negativos de origem 
variada. Os rins se tornam mais suscetíveis a infecção quando existe obstrução extra- ou intra-renal do fluxo 
de urina. 
- Um exemplo dessa situação é a presença de abscessos múltiplos de rins no curso de uma septicemia 
estafilocócica 
- Principal via em recém-nascidos. 
 
3. Via linfática: 
- É a de menos clara participação. 
- É a disseminação de patógenos, através dos vasos linfáticos, para o trato urinário. Acredita-se que o refluxo 
pielolinfático é importante na disseminação intra-renal da infecção. 
 
 Fatores de risco de ITU: 
Vários fatores aumentam o risco de infecção na mulher pré-menopáusica: 
 Atividade sexual, 
 Relação sexual recente, 
 Uso recente de espermicida, 
 Retardo na micção após relação sexual, 
 História de infecção urinária recente 
 Fatores genéticos associados a expressão de grupos sanguíneos não secretores. 
 Uso diafragma 
 Uso de DIU 
 Gravidez 
No adulto do sexo masculino: 
 Instrumentação das vias urinárias – incluindo-se o cateterismo vesical 
 Hiperplasia prostática; 
 Homossexuais masculinos, estando relacionadas com a prática mais freqüente de sexo anal não 
protegido 
 Indivíduos com prepúcio intacto 
 Indivíduos com o vírus HIV, a infecção, por si só, é um fator de risco para ITU, aumentado em relação 
direta com a queda dos níveis dos linfócitos CD4. 
Outros fatores como: 
 Litíase renal 
 Bexiga neurogênica 
 Refluxo vesico-ureteral 
 Cálculos renais 
 Profissão 
69 
 
• Obstrução do Trato Urinário: leva a condições propícias de proliferação bacteriana e a própria distensão 
vesical reduz a capacidade bactericida da mucosa. 
• Refluxo vésico-ureteral: inserção lateral do ureter na bexiga, sem constrição adequada durante a contração 
do m. detrusor, permitindo refluxo de urina durante a micção e manutenção de posterior volume residual, 
propício à proliferação de bactérias. 
• Cateterização urinária: cateteres de demora predispõem à bacteriúria significante (geralmente 
assintomática), é proporcional ao tempo de cateterização. Além de crescerem em suspensão, algumas bactérias 
produzem uma matriz de polissacáride ou “biofilme” que as envolve e protege das defesas do hospedeiro, e 
também confere resistência aos antimicrobianos utilizados. Adicionalmente, a presença de germes neste 
biofilme cria um ambiente favorável à formação de encrustrações na superfície interna do catéter, levando à 
obstrução. 
• Gestação: As alterações mecânicas e fisiológicas da gravidez que contribuem para ITU incluem: dilatação 
pélvica e hidroureter, aumento do tamanho renal (1 cm), modificação da posição da bexiga que se torna um 
órgão abdominal e não pélvico; aumento da capacidade vesical devido à redução do tônus vesical hormônio-
mediado; relaxamento da musculatura lisa da bexiga e ureter progesterona-mediados. A incidência de 
bacteriúria também aumenta em relação ao número prévio de gestações. ITU em gravidez se associa a um maior 
índice de prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal, além de maior morbidade materna. 
• Diabetes Mellitus: não existem evidências de que freqüência de ITU sintomática seja maior em indivíduos 
diabéticos quando comparada a indivíduos normais do mesmo sexo e faixa etária. 
• Relação Sexual / Métodos contraceptivos: a associação entre atividade sexual e cistite aguda 
(historicamente “cistite da lua de mel”), em decorrência da bacteriúria pós-coito, está bem estabelecida. O 
diafragma pode levar à uma discreta obstrução uretral que não se associa a maior risco de infecção. No entanto, 
quando da associação com a geléia espermicida, ocorrem alterações do pH e da flora vaginal (perda dos 
lactobacilos que mantém a acidez do pH vaginal) que podem favorecer a ascendência de germes ao trato 
urinário. 
• Prostatismo: ocorrência de hipertrofia prostática benigna ou carcinoma de próstata levam a obstrução ao 
fluxo urinário e esvaziamento vesical incompleto. Nestes casos a ITU decorre da presença de urina residual e 
também da necessidade mais freqüente de cateterização urinária. 
• Menopausa: O estrógeno estimula o crescimento e a proliferação da mucosa vaginal facilitando a remoção 
de bactérias. O estrógeno promove o acúmulo de glicogênio pelas células epiteliais, o que favorece o 
crescimento de lactobacilos que reduzem o pH vaginal tornando-o hostil para germes gram-negativos como as 
enterobactérias. Portanto, a falta de estrógeno na menopausa expõe a mulher a um maior risco de bacteriúria e 
ITU sintomática, pela redução do glicogênio, ausência de lactobacilos e elevação do pH vaginal. 
• Idade avançada: a freqüência de ITU aumenta com a idade em ambos os sexos. No homem idoso, doença 
prostática, estreitamento uretral e outras anormalidades anatômicas. Na mulher idosa, além da menopausa, 
alterações anátomofuncionais da bexiga relacionadas ou não à multiparidade, como cistocele, etc., o próprio 
acúmulo de infecções recorrentes, acabam por também aumentar a incidência de ITU nesta faixa etária. Para 
ambos os sexos, a presença de patologias coexistentes como diabetes, acidentes vasculares cerebrais, demência, 
alterações na resposta imune e hospitalização e/ou instrumentação mais freqüente tornam a ITU mais 
prevalente nesta faixa etária 
• Transplante Renal: Os agentes infecciosos podem ser adquiridos a partir do rim do doador, da ferida 
cirúrgica, do uso de cateteres urinários e do ambiente hospitalar. Microrganismos endógenos latentes podem 
também ser reativados devido ao uso de drogas imunossupressoras. 
 
 
 
70 
 
 Diagnóstico de ITU: 
1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
- A infecção do trato urinário baixo (cistite), quando sintomática, exterioriza-se clinicamente pela presença 
habitual de: 
 Disúria 
 Urgência miccional 
 Polaciúria. 
 Dor em região suprapúbica 
 Hematúria 
 Urina turva 
 Sintomas ocorrem em menos de 24hrs, normalmente não há febre ou febre baixa, bom estado geral. 
- Na anamnese, a ocorrência prévia de quadros semelhantes, diagnosticados como cistite, deve ser 
valorizada. 
- O aspecto da urina pode também trazer informações valiosas: urina turva (pela presença de piúria) e/ou 
avermelhada (pela presença de sangue), causada por cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório. 
 
- A infecção do trato urinário alto (pielonefrite), que habitualmente se inicia como um quadro de cistite, é 
habitualmente acompanhada de febre – geralmente superior a 38 graus centígrados –, de calafrios e de dor 
lombar, uni ou bilateral. Esta tríade febre + calafrios + dor lombar está presente na maioria dos quadros de 
pielonefrite. 
 Febre (maior que 38º C). 
 Náuseas. 
 Vômitos. 
 Disúria (pode ocorrer). 
 Polaciúria (pode ocorrer) 
Urgência miccional (pode ocorrer). 
 Astenia, prostração, pode gerar septicemia. 
- A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para o(s) flanco(s) e, mais raramente, para a virilha, 
situação que sugere mais fortemente a presença de cálculo, com ou sem infecção, na dependência da 
presença dos outros sintomas relacionados. 
- Os sintomas gerais de um processo infeccioso agudo podem também estar presentes, e sua intensidade é 
diretamente proporcional à gravidade da pielonefrite. A maioria dos pacientes com pielonefrite refere 
história prévia de cistite, geralmente detectada nos últimos seis meses. 
Dor lombar (exarcebada pelo sinal de Giordano). 
- Recém-nascidos e crianças no primeiro ano de vida: sinais e sintomas inespecíficos – perda de apetite, 
febre, vômitos e/ou diarréia, irritabilidade, insônia, perda inexplicada de peso, palidez, alteração no aspecto 
da urina (turva), odor forte na urina. Após 1 ano de idade: dor abdominal, polaciúria, disúria. 
 
2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
- A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 105 unidades formadoras de 
colônias por ml de urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas 
circunstâncias (paciente idoso, infecção crônica, uso de antimicrobianos) pode ser valorizado crescimento 
bacteriano igual ou acima de 104 colônias (10.000 ufc/ml). 
- A bacteriúria assintomática é definida como a presença de, no mínimo, 105 colônias/ml da mesma bactéria 
em pelo menos duas amostras de urina em paciente, habitualmente mulher, que não apresenta os sintomas 
de infecção urinária habituais. 
 
A. Exame de urina I com sedimento urinário: 
- Este exame irá fornecer – quando associado à anamnese e ao quadro clínico, os dados que 
praticamente confirmam o diagnóstico de ITU: presença de piúria (leucocitúria), de hematúria e de 
bacteriúria. Os valores encontrados são, habitualmente, proporcionais à intensidade da infecção. 
 
B. Urocultura: 
- A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de urina colhida assepticamente, jato médio, 
poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico causador da infecção e trazer subsídio para a 
conduta terapêutica. 
71 
 
- Sua importância crescerá quando, diante de falha da terapia empírica, possibilitará a realização do 
teste de sensibilidade in vitro (antibiograma) que orientará uma nova conduta terapêutica. 
- Fator limitante à importância da cultura de urina é a demora habitualmente exigida para a obtenção do 
seu resultado. Na grande maioria das vezes, a paciente com cistite não complicada, tratada 
empiricamente, já está clínica ou mesmo microbiologicamente curada quando o resultado da cultura é 
fornecido; nestas situações este exame torna-se inútil, além de dispendioso. 
- Deve-se fazer: 
 Em mulheres que não estão na idade fértil 
 Quando o tratamento empírico não é resolutivo 
 Infecção recorrente 
 
C. Teste de sensibilidade in vitro a antimicrobianos (TSA): 
- O antibiograma, como é habitualmente reconhecido este exame, atua complementarmente à cultura 
de urina. Na rotina das cistites não complicadas, sua utilidade é pequena, haja vista a predominância 
maciça e resolutiva da terapia empírica. 
- No entanto, naqueles casos em que ocorre falha desse tipo de terapia, nas pielonefrites e nas infecções 
urinárias hospitalares, a presença do antibiograma é de grande utilidade. Igualmente sua importância 
cresce nas cistites complicadas, quando o risco de insucesso da terapia empírica aumenta. 
- O antibiograma fornecerá os antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos. 
D. Hemocultura: 
- Este exame não tem nenhum valor em pacientes com cistite. No entanto, diante de um quadro de 
pielonefrite, torna-se potencialmente valioso; sua positividade, nesta infecção, situa-se entre 25% a 60% 
e, além da informação do agente etiológico (nem sempre identificável na urocultura), indica para o risco 
de uma sepse, sugerindo uma potencial gravidade. 
E. Exames de imagem: 
- A ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação restrita 
àqueles casos de cistite/pielonefrite não resolvidos com terapia empírica; assumem maior importância 
para o diagnóstico de complicações e, também, para evidenciar alterações estruturais e/ou funcionais do 
sistema urinário. 
- Indicações para a realização de exames de imagem: 
 Crianças do sexo masculino com infecção urinária ou crianças do sexo feminino com infecção 
urinária recorrente ou complicada. 
 Acompanhamento de crianças com cicatrizes renais. 
 Pacientes com suspeita de obstrução no trato urinário. 
 Mulheres com pielonefrite aguda. 
 
 Classificações de ITU: 
A infecção do trato urinário pode ser: 
 Sintomática ou assintomática, na dependência da existência de sintomas e sinais clínicos 
acompanhando o diagnóstico bacteriológico; 
 Aguda ou recorrente, quando se está diante de um caso sintomático inicial (aguda) ou de outro com 
surtos repetidos (mais de três surtos no intervalo de um ano) e inequivocamente diagnosticado de 
infecção (recorrente); 
 Infecção alta, quando os rins estão envolvidos (pielonefrite), e infecção baixa, quando ela se atém à 
bexiga (cistite); 
 Infecção complicada, quando existe fator obstrutivo (orgânico ou funcional) no trato urinário, e não 
complicada, quando o trato urinário se apresenta normal à avaliação clínica rotineira, e apresenta fora 
do ambiente hospitalar. 
 Metabólica (IR, diabetes, transplantes renais) 
 Iatrogênica (cateterismo vesical) 
 
72 
 
 
 
 Bateriuria assintomática: 
- Bacteriúria assintomática (BA) consiste na presença de bactérias na urina de pacientes sem sintomas. A 
frequência de bacteriúria assintomática varia com idade, sexo, atividade sexual e presença de alterações no 
trato urinário. Em mulheres saudáveis, a prevalência de bacteriúria varia de 1 a 5% (antes da menopausa) a mais 
de 15% em idosas. Escherichia coli apresenta-se como o organismo mais comumente isolado de pacientes com 
bacteriúria assintomática, seguida por outras enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, enterococos, 
estreptococos do grupo B e Staphylococcus saprophyticus. 
- A bacteriúria assintomática é definida como a presença de, no mínimo, 105 colônias/ml da mesma bactéria em 
pelo menos duas amostras de urina em paciente. 
 
 Indicações do tratamento da ITU: 
Existem quatro respostas possíveis à terapêutica: 
A. Cura: quando a urocultura se torna negativa e continua negativa pelo período de até seis meses (período 
convencional); 
B. Persistência: quando a mesma bactéria existente antes da terapêutica continua na urina, em número 
elevado ou em pequeno número por ml. Este fenômeno indica ineficácia do antibiótico usado, ou por 
causa de resistência do agente causal, ou pela concentração urinária inadequada do produto. A 
persistência às vezes reflete um defeito orgânico que torna a bactéria do trato urinário inatingível 
(existência de cálculo, prostatite, entre outros). 
C. Recaída: quando o mesmo organismo reaparece na urina do doente, depois de ter sido erradicado por 
uma terapia adequada. Está frequentemente associada a infecção do parênquima renal e ocorre dentro 
de duas a três semanas do término da terapêutica. 
D. Reinfecção: quando desaparece a bactéria infectante e surge novo agente etiológico. Às vezes este 
fenômeno ocorre durante a terapêutica, mas o comum é ocorrer de 2 a 6 meses do tratamento inicial. 
Na maioria destes casos, a infecção é do trato urinário baixo. Quando existe recidiva com bactéria da 
mesma espécie, somente a serotipagem permite identificar se trata de reinfecção ou recaída. 
- O período do tratamento é variável, podendo ter a duração de 3 dias, 7 a 14 dias ou, excepcionalmente, ser em 
dose única. 
OBS: o tratamento básico é por meio de quinolonas. EX: norfloxacina, ciprofloxacino.73 
 
 
Obs2: Tem indicação de tratamento pacientes com cultura de: 
- Cateterismo, gestante e homens > 102 UFC/ml. 
- Mulher em período fértil > 105 UFC/ml. 
- Idosos, pacientes com infecção crônica e em uso de antimicrobianos > 104 UFC/ml. 
- Gestantes devem ser tratadas mesmo que com bacteriúria assintomática devido ao risco de prematuridade 
aumentado pela ITU. 
- Em gestantes o tratamento mínimo de 7 dias, empírico (não pode usar quinolona em gestante), paciente com 
pielonefrite grávida tem que ser internada. 
- Na bacteriúria assintomática trata-se sempre: gestante, cateter, transplante renal, diabéticos, RN, manipulação de 
trato urinário... (>105 ufc/ml) 
 
 Diagnóstico diferencial de ITU: 
Sintomas de disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica e hematúria podem corresponder a eventos 
infecciosos: 
 Vaginite: infecção fúngica, tricomoníase ou vaginose bacteriana podem se manifestar por disúria, 
leucorréia, odor pútrido, dispareunia com ausência de polaciúria e urgência miccional. 
74 
 
 Uretrite – Clamídia, gonorréia, tricomoníase, candidíase, herpes simplex ou irritante não infeccioso 
como gel contraceptivo pode ocorrer em mulher sexualmente ativa com disúria associado à piúria e 
ausência de bacteriúria. 
 Anormalidades uretrais estruturais – mulheres com divertículos ou estenose uretral podem ter disúria, 
polaciúria, urgência, hematúria e piúria persistente sem bacteriúria. 
 Síndrome da bexiga dolorosa – diagnóstico de exclusão para mulheres com desconforto relacionado à 
bexiga associado a disúria, polaciúria ou urgência, sem sinais de infecção ou outra causa identificável. 
 Doença inflamatória pélvica (DIP) – dor pélvica ou no baixo ventre é o achado clínico mais comum, mas 
pode haver disúria. O exame ginecológico mostra secreção endocervical mucopurulenta ou dor à 
mobilização de colo uterino. 
 Nefrolitíase – a maioria dos pacientes apresentam dor no flanco, cólica renal e hematúria macro ou 
microscópica. Febre surge se houver infecção concomitante. 
 Prostatite 
 Tuberculose renal, corpo estranho, radiação, causa imunológica, irritação por uso de medicamentos 
(antibióticos), uretrite, vaginite, tumor, trauma, etc. 
 
 Complicações da ITU: 
- Cicatrizes renais 
- Infecção recorrente 
- COMPLICAÇÕES IMEDIATAS: 
 Complicações supurativas: 
- O processo supurativo que se instala nos rins, forma abscessos tanto na região medular como na 
cortical. 
- Abscessos corticais podem coalescer e formar um carbúnculo renal (principalmente em casos de 
infecções estafilocócicas), ou perfurar a cápsula renal drenando para a região perirrenal. Disso resulta 
um abscesso perirrenal. 
 
 Necrose de papilas renais: 
- Pode ser uma complicação de pielonefrite em rim obstruído ou em rins de diabéticos, habitualmente já 
com vasculopatia evidente. 
- O tecido papilar de ambos os rins, habitualmente várias papilas do rim multipapilar do homem, vai 
sendo atingido, podendo resultar em desgarramento de fragmentos volumosos que podem obstruir os 
ureteres de um ou de ambos os lados, provocando uropatia obstrutiva de grau variável. 
- A papila é a área menos irrigada dos rins e com baixa pressão parcial de oxigênio; os exuberantes 
plexos vasculares da área cortical começam a rarear na zona córticomedular, e apenas os vasa-recta são 
vistos descer na área interna da medula. 
- Processos inflamatórios, com edema na zona da medula, podem resultar em obstrução vascular na 
área da papila, com necrose e desgarramento. 
 
 Bacteremia: 
- O trato urinário infectado continua sendo uma das fontes mais importantes de bacteremia por germes 
Gram- negativos. Bacteremia tem sido observada no curso de invasão do tecido renal, em doentes com 
cateter de permanência e em doentes infectados (ou não) submetidos a manipulação do trato urinário 
e, mesmo, a litotripsia. 
- Principalmente em doentes idosos e em imunodeprimidos, bacteremia pode acompanhar-se de choque 
e, algumas vezes, de morte. 
 
 Carbúnculo renal 
 Pionefrose 
 Sepse 
 
- COMPLICAÇÕES TARDIAS: 
 Atrofia do parênquima renal e insuficiência renal crônica: 
- As lesões da pielonefrite destroem áreas do tecido renal e se formam cicatrizes, podendo haver 
destruição considerável do tecido renal. 
75 
 
- Quando existe obstrução associada, o grau de infecção é bem maior, e ao lado da destruição resultante 
do aumento de pressão se associa a destruição tecidual pelo processo infeccioso. Como conseqüência, a 
estrutura anatômica e funcional de um ou de ambos os rins pode ser gravemente afetada ou destruída. 
- A atrofia do parênquima renal na pielonefrite resulta não apenas do processo inflamatório intersticial, 
mas pode ser complicada pela obstrução vascular pelo processo infeccioso. 
 
 Hipertensão arterial 
- Têm sido muito variáveis os índices de correlação entre bacteriúria e hipertensão arterial. 
- Para muitos autores, hipertensos têm maior prevalência de bacteriúria do que controles não 
hipertensos. Este fato fica mais notório quando se seleciona o grupo hipertenso que à urografia 
excretora evidencia alterações passíveis de resultarem de pielonefrite. 
 
 Litíase renal: 
- Interação entre infecção urinária e urolitíase: 
 Uma pode favorecer o surgimento da outra; 
 Uma pode dificultar o controle da outra; 
 Uma pode agravar as manifestações clínicas da outra. 
 - A infecção favorece o surgimento de litíase através de uma multiplicidade de mecanismos: 
 Degradação da uréia pelo agente bacteriano e elevação do pH urinário, facilitando agregação 
cristalina; 
 Lesão do parênquima renal, com alteração da mucosa pélvica, favorecendo o acúmulo de 
agregados cristalinos; 
 A inflamação, com destruição de tecido renal, resulta em detritos celulares variegados, podendo 
formar núcleos de calcificação; 
 Diminuição de fatores estabilizadores na urina, entre outros. 
 Complicações na gravidez 
- Prematuridade e baixo peso ao nascimento. 
 Aumento da mortalidade 
 
 Prevenção da ITU 
 Maior ingestão de líquidos (auxilia na eliminação de bactérias pela urina). 
 Aumento da frequência de micções (mesmo motivo citado acima). 
 Evitar o uso de espermicidas como método anticoncepciocal (como exemplo, o diafragma). 
 Profilaxia medicamentosa (por exemplo, esquemas profiláticos pós-coito). 
 Realização adequada de um cateterismo vesical (retirada de uma sonda de demora o mais rápido 
possível). 
 Evitar cateterizações desnecessárias. 
 
 Associação de ITU com litíase renal: 
Há muitos anos se conhecem as múltiplas facetas da interação entre infecção urinária e urolitíase: 
1) Uma pode favorecer o surgimento da outra; 
2) Uma pode dificultar o controle da outra; 
3) Uma pode agravar as manifestações clínicas da outra. 
- A infecção favorece o surgimento de litíase através de uma multiplicidade de mecanismos: 
a. Degradação da uréia pelo agente bacteriano e elevação do pH urinário, facilitando agregação cristalina; 
b. Lesão do parênquima renal, com alteração da mucosa pélvica, favorecendo o acúmulo de agregados 
cristalinos; 
c. A inflamação, com destruição de tecido renal, resulta em detritos celulares variegados, podendo formar 
núcleos de calcificação; 
d. Diminuição de fatores estabilizadores na urina, entre outros. 
 
 MECANISMOS DE DEFESA DO TRATO URINÁRIO: 
- A urina é um meio de cultura razoável para a maioria dos patógenos do trato urinário. A sua composição 
química permite a multiplicação bacteriana, e dificulta a ação de mecanismos humorais e celulares de defesa. 
Sua hiperosmolaridade inibe a fagocitose e a reatividade do complemento. Entretanto, a urina pode ser 
inibitória ou bactericida, devido aos seguintes fatores: 
76 
 
a) elevada osmolalidade; 
b) pH baixo; 
c) elevada concentração de uréia; 
d) alta concentraçãode ácidos orgânicos; 
e) presença de secreção prostática no homem, que também pode ajudar o efeito antibacteriano da 
urina; 
f) finalmente, a proteína de Tamm-Horsfall, secretada pelas células tubulares e presente na urina, pode 
agir como elemento de defesa. Ela é rica em resíduos de manose, permitindo a ligação de fímbrias tipo I 
de E. coli, e se elimina na urina com a bactéria a ela fixada. 
g) peristaltimo ureteral 
 
- A região periuretral parece ser de importância. As células desta região, em crianças e mulheres com infecção 
recorrente do trato urinário, evidenciam sua capacidade maior de aderência a bactérias infectantes do trato 
urinário. Acredita-se que existe uma redução do IgA na secreção que recobre as células do intróito vaginal. 
- O baixo pH do líquido vaginal dificulta a fixação de uropatógenos desta região, mas é curioso assinalar que o pH 
vaginal é mais elevado nos casos de infecção recorrente do trato urinário. 
- Nas mulheres, a diminuição dos níveis de estradiol pode ter como conseqüência um decréscimo de L. 
acidophilus, que é o responsável pela diminuição do pH da área do vestíbulo vaginal; isso pode favorecer a 
colonização de bactérias Gram-negativas. 
- Depois da colonização periuretral, as bactérias devem penetrar a bexiga para que haja infecção, mas a bexiga 
apresenta vários mecanismos que dificultam o desenvolvimento de uma infecção: 
1) A micção é o mais eficaz mecanismo de defesa. O aumento do volume urinário e da diurese é capaz 
de reduzir grandemente, embora não completamente, o número de bactérias na bexiga. Este 
importante mecanismo de defesa é perdido em pacientes com distúrbios da urodinâmica; 
2) A camada de glicosaminoglicanos, protegendo a superfície da bexiga e dificultando a fixação das 
bactérias às células uroteliais; como é renovável, as bactérias que a ela se fixam são também 
eliminadas; 
3) Os polimorfonucleares, que acorrem ao local da invasão do epitélio vesical; 
4) A existência de agente ou fator antibacteriano produzido, talvez, pelas células do urotélio. 
- Depois de atingida a bexiga, as bactérias ascendem aos rins, pela parte de turbilhão no fluxo ureteral da urina 
(porção mais externa). Lá, dependendo do inóculo e de condições propícias, pode instalar-se uma infecção. No 
rim, a medula é muito mais suscetível à infecção do que o córtex. 
- A maior suscetibilidade da zona medular se relaciona à elevada concentração de amônia (que inativa o 
complemento), à elevada osmolaridade (que altera a quimiotaxia de polimorfonucleares), ao baixo pH e ao baixo 
fluxo sanguíneo (que alteram a função e o número de leucócitos na região). Nesta zona, as bactérias encontram 
mais facilidade para se multiplicar e iniciar o processo infeccioso. 
- As cepas de E. coli que atingem os rins evidenciam várias características de virulência. Receptores para as 
fímbrias P se encontram distribuídos em todo o rim. As E. coli que infectam o tecido renal perdem as fímbrias 
tipo I, que facilitam a fagocitose, porque os leucócitos polimorfonucleares dispõem de receptores de manose. 
 
 EAS: 
- Elementos anormais e sedimentos, urinálise tipo I. 
- Nesse exame não necessários de 20 - 50 ml de urina 
 
 Abordagem ao paciente: 
- Na recepção (o que se deve fazer /perguntar ao paciente que vai entregar a amostra de urina) 
 Identificação do recipiente 
 Realizou relação sexual nas últimas 24hrs? 
 Qual a data da sua última menstruação? (pode acarretar presença de sangue na urina e gerar um 
resultado falso-positivo) 
 Realizou atividade física nas últimas 48h? 
 Ingeriu bebidas alcoólicas nas últimas 24h? 
 Realizou a higiene local? De que forma? O que vc utilizou para fazer a limpeza? (a higiene da genitália 
deve ser feita por meio de movimentos circulares partindo-se da uretra, a limpeza pode ser feita com 
sabão de coco e seca com toalha). 
 Se desprezou o 1º jato (deve-se colher o jato médio) 
77 
 
 Se esta fazendo uso de algum medicamento 
 
 O exame: 
- O exame tem início pela avaliação da cor, turvação e cheiro da urina. Presença de espuma em abundancia 
indica proteínúria. Vários medicamentos podem alterar a cor da urina. 
- Utiliza-se métodos físicos-químicos para análise da densidade, do pH, pesquisa de proteínas, glicose e cetonas. 
O sedimento é examinado ao microscópio. 
 ANÁLISE FÍSICA: 
1) Coloração 
a. Normal: amarelo citrino – amarelo âmbar 
b. Alterações: 
i. Hematúria macroscópica – 1 ml de sangue cora 1L de urina 
ii. Alguns medicamentos, ex.: Piridium (a urina fica alaranjada) 
iii. Dieta, ex.: beterraba 
2) Odor 
a. Normal: “Sui generis” (“característico de, próprio de” ) 
OBS: a urina do homem possui odor diferente da mulher, pois há maior eliminação de amônia e ureia. 
b. Alterações: 
i. Infecção urinária 
ii. Corpos cetônicos (na cetoacidose diabética, jejum prolongado). 
3) Aspecto 
a. Normal: translucido/límpida 
 Para se verificar o aspecto deve-se colocar o frasco contra a luz 
b. Alterações: 
i. Presença de espuma indica proteinúria 
ii. Turvo 
1. Presença de células epiteliais 
2. Presença de cristais (oxalato de cálcio, carbonato de cálcio) 
3. Presença de lipídios 
4) Densidade 
a. Normal: 1,015 – 1,030 
b. Valores próximos a 1,015 – urina mais diluída 
 Sugere um quadro de boa hidratação 
c. Valores próximos a 1,030 – urina mais concentrada 
 Sugere um quadro de desidratação, alta concentração de soluto da urina (proteinúria) 
 
 ANÁLISE QUÍMICA: 
1) pH 
a. Normal: 4 – 8 
b. Alterações: 
i. Urina alcalina – pode ser encontrada em situação de alcalose metabólica, infecção por 
bactéria Gram negativa (Escherichia coli), uso de medicamentos. 
ii. Urina ácida - pode ser encontrada em situação de acidose metabólica, excesso de 
lactobacilos. 
2) Presença de leucócitos 
a. Normal: resultado negativo 
b. Alteração: 
i. Positivo – em casos de inflamação (prostática, uretrite), gonorréia, etc. 
3) Presença de glicose 
a. Normal: resultado negativo 
b. Alterações: 
i. Positivo (avaliação feita em cruzes variando de + a + + + +) 
*acima de 180 mg/dl no sangue já se pode ter glicose na urina, ex.: diabetes, alteração na reabsorção 
tubular... 
4) Presença de proteínas 
a. Normal: negativo 
78 
 
* pode se encontrado certa quantidade de ptn de Tamm Horsfall, essa ptn de baixo peso molecular é 
produzida no túbulo proximal e alça de Henle, é considerado fisiológico. 
b. Alteração: 
i. Positivo (avaliação feita em cruzes variando de + a + + + +) 
ii. Valores são avaliados na urina de 24h > 150 mg/dl = proteinúria 
5) Presença de corpos cetônicos 
a. Normal: negativo 
b. Alteração: positivo (febre, jejum prolongado, diabetes descompensada, atividade física, 
metabolismo de lipídeos) 
6) Presença de bilirrubina 
a. Normal: negativo (ausente) 
* a coloração da urina é dada por urobilina, urocromo 
b. Alteração: positivo, ex.: hepatite, anemia hemolítica 
Obs: a quebra de hemácias libera bilirrubina 
 
7) Presença de nitrito (NO3
-) 
a. Normal: ausente 
b. Alteração: positivo, em infecção por bactéria Gram negativa 
8) Presença de hemácias 
a. Normal: ausente 
b. Alteração: positivo/presente (avaliação feita em cruzes variando de + a + + + +) 
i. Ex: uretrite, trauma 
9) Presença de urobilinogênio 
- precursor da urobilina, transformado do intestino. 
a. Alteração: em excesso, (avaliação feita em cruzes variando de + a + + + +) 
b. Ex: alteração em vesícula biliar 
 Obs: a estercobilina é que da coloração as fezes. 
 
 SEDIMENTOSCOPIA (avaliação microscópica) 
- Deve-se: 
1. Centrifugar 
2. Descartar líquidos 
3. Analisar sedimentos 
- Avaliação 
 Quantitativa: se refere ao nº de células por ml 
o Nº Células epiteliais e leucócitos por campo vezes 250 
o Nº Hemácias por campo vezes 1000 
 Qualitativa: se refere ao nº de células por campo(deve-se contar ao menos 10 campos) 
o Normal: 
 Hemácias: 0 - 2 por campo 
- hemácia dismórfica sugere lesão glomerular 
 Leucócitos: 0 - 5 por campo 
 Células epiteliais: 0 – 5 por campo 
 Células epiteliais (escamosas da uretra e transicional da bexiga e célula cuboide dos 
túbulos) 
OBS: Também se deve observar: 
 Cristais (deposição de íons – oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, acido úrico, colesterol) 
 Artefatos 
o Espermatozoides 
o Pelo pubiano 
o Papel higiênico 
o Cilindros (é uma forma de “agregação” das proteínas de Tamm Horsfall e pode conter 
hemácias, lipídeos) 
- O aumento do nº de cilindros tem relação com lesão tubular, uso de anti-inflamatório; 
- Presença de fungos, bactérias, parasitas, pús, muco (em mulheres) 
79 
 
 
 Indicação clínica 
- Diagnóstico e monitoramento de: 
 Doenças renais e do trato urinário; 
 Doenças sistêmicas ou metabólicas; 
 Doenças hepáticas e biliares; 
 Desordens hemolíticas. 
 
 Aconselhamento do paciente na coleta da urina: 
 
 
 
 Formas de coleta de urina: 
- Jato inicial de micção espontânea 
- Jato médio de micção espontânea 
- Amostra de 24 horas 
80 
 
- Amostra de 2 horas após refeição 
- Amostra para teste de tolerância à glicose 
- Coleta supra-púbica 
- Coleta pediátrica 
- Coleta sonda vesical 
 
 NEFROLITÍASE: 
Cálculos: estruturas cristalinas de tamanho suficiente para causar sintomas ou serem percebidos por técnicas de 
imagem radiológicas. 
Litíase ou Calculose Urinária: presença de um ou mais cálculos no interior do aparelho urinário. 
- A nefrolitíase é um processo de cristalização que ocorre em sistema biológico e é influenciada por ele. 
- Os componentes e moduladores das etapas do processo de cristalização: 
a. Fatores físico-quimicos: influenciam a saturação urinária, nucleação, crescimento e agregação de 
partículas cristalinas; 
b. Fatores biológicos: relacionados primordialmente a macromoléculas urinárias que atuam como 
inibidoras da cristalização. 
 
 Epidemiologia: 
- Nefrolitíase é uma das afecções mais comuns do trato urinário, com aumento da incidência nos últimos anos. 
- Atinge 10 a 15% da população, com freqüência maior em homens, em uma proporção de 3:1, quando 
comparados às mulheres. 
- Ocorre mais pacientes entre terceira e quinta década, homens, com variação sazonal devido fatores genéticos e 
ambientais. 
 
 FISIOPATOLOGIA DA LITÍASE RENAL: 
- A função do rim é conservar água e secretar elementos de baixa solubilidade. Quando a excreção de sais ou a 
conservação de água é aumentada, cristais se formam, podendo crescer e se agregar para formar o cálculo. 
- A formação de cálculos ocorre pelo desequilíbrio entre a solubilidade e a precipitação de sais na urina. 
- A figura mostra três condições gerais de uma solução contendo íons ou moléculas de materiais cristalinos 
solúveis, como a urina. 
 
 Kps (produto de solubilidade)  é o produto de concentração no qual existe equilíbrio entre a porção 
cristalina e a solvente, não havendo formação de novas partículas. 
 Kf (produto de formação) refere-se ao produto de concentração no qual haverá precipitação, em 
velocidade significativa. 
- Soluções com concentrações abaixo de Kps não permite a formação de cristais. 
- produto da concentração > Kf= nucleação (primeira fase da formação de cristais). 
1) Nucleação: 
- [soluto] > limite de solubilidade. 
- Instável. 
81 
 
- Necessita de agitação da mistura líquida  Provoca aproximação e choque  Formação primeiros 
núcleos - Teoria da Partícula Livre. 
- Teoria da Partícula Fixa - Lesão urotélio. 
2) Crescimento do Cristal: novas camadas de componentes são adicionadas ao núcleo de um cristal a partir 
de determinado tamanho crítico e que a solução que o abrigue permaneça em valores acima do Kps. 
Acontece na zona metaestável. 
3) Agregação ou aglomeração: os cristais juntam-se para formar uma partícula maior. É naturalmente 
favorecido e muito rápido, permitindo a formação de partículas de tamanho considerável em segundos. 
4) Retenção: 
- A formação do cálculo só ocorre se houver retenção do cristal. 
- Se cristais que sofreram nucleação e agregação forem eliminados com o fluxo urinário, um cálculo 
clinicamente evidente não se formará. 
- Existem dois mecanismos propostos de retenção de um cristal. Numa delas (hipótese da partícula 
livre), o processo de nucleação ocorreria dentro da luz do túbulo. Com deslocamento do cristal pelos 
túbulos renais, ocorreria rápida agregação e formação de uma estrutura grande o suficiente para ficar 
retida em nível das papilas renais. 
- A segunda teoria (hipótese da partícula fixa) preconiza que após lesão química no urotélio, que 
normalmente atua impedindo a aderência do cristal, ocorreria aderência de cristais num ponto do 
sistema coletor renal, prolongando o tempo de exposição à urina supersaturada e facilitando a 
agregação e o crescimento do cálculo. 
 
5) Cristalúria: passagem de cristais pela urina. Ocorre tanto em portadores da doença litiástica como em 
indivíduos normais. 
 
 Zona metaestável: 
 Região entre Kps e Kf. 
 Região de grande Importância 
 A maioria dos produtos de concentração de urina de indivíduos normais e portadores de cálculo situa-se 
nessa região. 
 Os fatores inibidores da cristalização exercem efeitos, principalmente, nessa região. 
 Permite o crescimento de cristais pré-existentes mas não a formação de novos núcleos. 
 
 Atividade inibitória: 
- Ocorre na zona metaestável 
- Capacidade da urina de impedir a nucleação espontânea de cristais, ou, se esta situação ocorrer, prevenir o 
crescimento e agregação posteriores. 
- Um inibidor deve ser capaz de se ligar a superfície de cristais em formação inibindo seu crescimento e 
agregação. 
 
- Ação dos Inibidores 
 Redução de cálcio iônico disponível, reduzindo sua precipitação, sua agregação e seu crescimento 
(citrato). 
 Eleva o ponto de saturação do oxalato de cálcio (magnésio e pirofosfato). 
 Diminuem a agregação de oxalato de cálcio monoidratado 
82 
 
OBS: 
- Frequentemente os cálculos cresciam aderidos à papila renal, em áreas cobertas por depósitos intersticiais de 
fosfato de cálcio (Placas de Randall) 
- Essas placas formariam na membrana basal dos ramos da alça de Henle, crescendo até se projetar para o 
espaço urinário subendotelial, onde cresceriam por deposição continua de cálcio e oxalato. 
 
 Tipos de cálculo: 
 
 Os cálculos de cálcio são habitualmente arredondados, radiodensos e não costuma apresentar aspecto 
coraliforme. 
 Cálculos de ácido úrico pode ser puros ou abrigar quantidades variáveis de cálcio. São radiotransparentes, 
não visíveis, portanto, na radiografia simples de abdome, e aparecem na urografia excretora como falhas de 
enchimento. 
 Cálculos de estruvita são pouco radiodensos, grandes e caracteristicamente coraliformes. 
- Estruvita  Fosfato de amônio magnésio. 
 Cálculos de cistina são radiopacos, com aspecto de vidro moído aos raios X. 
 
 FATORES DE RISCO PARA NEFROLITÍASE: 
- A formação de cálculos no trato urinário requer a presença de um ou mais fatores de risco determinados, em 
sua maioria, por análise bioquímica e do volume urinário. 
 
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DE NEFROLITÍASE: 
- Pode ser assintomática 
- Apresentação característica: CÓLICA NEFRÉTICA 
 Dor em região lombar, flanco ou fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente unilateral, em cólica, não 
aliviada pelo repouso ou posição, irradiada para trajeto ureteral, região de bexiga e genitália 
externa. 
83 
 
 Disúria e hematúria macroscópica podem aparecer. 
 Náuseas e vômitos são comuns. 
OBS: Cólica nefrética: ocorre quando o calculo passa pelo ureter, quando o calculo esta livre normalmente 
não apresenta sintomas. 
 Eliminação espontânea decálculos, sem dor ou hematúria macroscópica, podem acontecer. 
 Em situação de infecções urinárias de repetição, principalmente por bactérias do gênero Proteus, deve-se 
suspeitar de cálculos renais. (estruvita) 
 Quadro de dor lombar, febre, calafrios e sepse pode ser encontrado na pielonefrite obstrutiva calculosa, 
situação de elevada morbi-mortalidade. 
 
 Ao exame Físico: 
 Taquicardia; 
 Palidez; 
 Sudorese; 
 Dor à palpação costo-vertebral e distensão abdominal leve, porém não associada a sinais de irritação 
peritoneal 
 
 Diagnóstico Diferencial: apendicite aguda, cisto ovariano, gravidez ectópica, aneurisma de aorta abdominal, 
infarto agudo do miocárdio. 
 
 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA: 
- História clínica: 
 Caracterização do episódio agudo 
 História patológica pregressa 
 Hábitos sociais 
 Idade na primeira e ultima crise 
 Intervenções 
 História familiar 
- Hematúra micro ou macroscópica está presente em 80 a 90% dos casos de cólica nefrética. 
- Pode ser observada discreta leucocitose sem desvio a esquerda significativo. 
 
 
OBS: Investigação metabólica, para identificar fatores metabólicos que influenciam na formação de 
cálculos, normalmente não faz em pacientes com primeiro caso. 
 
- Radiografia simples de abdome 
 90% dos cálculos renais são radiopacos 
 Visualiza cálculo maiores que 2mm 
 Baixa sensibilidade para cálculo ureterais 
- Urografia excretora 
 Avaliação anatômica dos rins 
 Detecção de hidronefrose 
 Pouco valor na cólica renal 
84 
 
- Ultrassonografia 
 Detecta todos os tipos de cálculo 
 Presença e grau de hidronefrose 
 Pode ser usado durante a gestação 
 Limita-se por ter baixa sensibilidade para cálculos ureterais e por depender de um operador. 
- Tomografia computadorizada 
 Padrão ouro para o diagnóstico de litíase urinária 
- Ressonância nuclear magnética 
 Aplicação limitada na investigação da calculose urinária. 
 Restrita a casos especiais como gestante e crianças. 
 
 TRATAMENTO: 
- Deve ser dividido em 3 partes: 
 Tratamento da cólica renal; 
 Tratamento do cálculo e 
 Terapêutica da doença litiásica. 
 Tratamento da Cólica Renal: 
- As duas principais classes de medicações utilizadas para analgesia são os antiinflamatórios não hormonais 
(AINH) e os opioides. 
- Os AINH têm ação direta na patogênese da dor, ao inibirem a síntese de prostaglandinas e reduzirem 
vasodilatação, pressão intrarrenal e inflamação. Têm eficácia semelhante à dos opioides, porém apresentam 
menos efeitos colaterais. 
 
 Tratamento do Cálculo: 
- A eliminação espontânea ocorre em até 80% dos cálculos menores que 5 mm. Para cálculos maiores que 7mm, 
a chance é bem menor e varia de acordo com a localização no ureter. 
- Remoção urgente do cálculo ou drenagem do trato urinário está indicada nos casos de: 
 1.Dor intensa recidivante e refratária ao tratamento clínico; 
85 
 
 2.Obstrução permanente com função renal inalterada; 
 3.Infecção concomitante; 
 4.Risco de pionefrose ou urossepse; 
 5.Obstrução bilateral; 
 6. Cálculo em rim único com hidronefrose. 
- Hospitalização é recomendada: 
 1. Quando houver necessidade de administração frequente de analgésicos parenterais; 
 2. Vômitos persistentes; 
 3. Suspeita de pielonefrite aguda associada; 
 4. Elevação da creatinina plasmática 
 5. Desenvolvimento de anúria ou oligúria. 
- Recentemente, várias medicações tem sido utilizadas como facilitadoras da passagem espontânea de cálculos 
uretrais, principalmente os localizados no ureter distal e menores que 1 cm. Como, alfa-bloqueadores, 
bloqueadores de canais de cálcio, inibidores de prostaglandinas e corticoides. 
 
 Terapêutica da Doença Litiásica: 
- As principais intervenções podem ser divididas em dietéticas e farmacológicas. 
 Tratamento Dietético: compreende aumentar a ingestão líquida, controlar a ingestão de cálcio, sal e 
proteína e evitar excessos na ingestão de alimentos como espinafre, amendoim, chocolate e beterraba. 
 Tratamento farmacológico: são utilizados tiazídicos, citrato, alopurinol e probióticos. 
 
Problema 5 
 
 GLOMERULONEFRITE: 
- É uma afecção do glomérulo que pode ser de origem imunológico ou infeccioso, gerando o comprometimento 
da sua função conforme o grau da lesão. 
 
 Fisiopatologia glomerulonefrite: 
 Proteinúria: 
- Existe perda de cargas aniônicas e aumento da densidade de poros não-discriminantes da membrana 
basal glomerular, o que leva ao aumento da sua permeabilidade com conseqüente proteinúria. 
- A maior parte das glomerulonefrites são mediadas pelo sistema imune, quer pela deposição de 
imunocomplexos circulantes, quer pela reação antígeno-anticorpo in situ. Essas reações ativam o 
sistema complemento, o que, direta ou indiretamente, leva ao aumento de permeabilidade da 
membrana basal glomerular, resultando em proteinúria. 
86 
 
 
 Queda da filtração glomerular: 
- A filtração glomerular depende basicamente de dois fatores: a pressão intraglomerular e o coeficiente 
de permeabilidade da membrana glomerular. 
- Nas glomerulonefrites ocorre aumento da pressão hidrostática e queda do coeficiente de ultrafiltração. 
- A retração dos podócitos (que ocorre em pacientes com síndrome nefrótica, independentemente do 
tipo histológico), a infiltração de neutrófilo ocluindo as fenestrações do endotélio e a diminuição da área 
filtrante da membrana basal ocasionada pela esclerose glomerular, têm sido propostos para explicar a 
queda do coeficiente de permeabilidade da membrana basal. 
 
 Hematúria: 
- No curso da agressão renal acabam ocorrendo soluções de continuidade na membrana basal 
glomerular, através das quais ocorre a passagem de hemácias para o espaço de Bowman. Esta se faz 
através de diapedese, o que provoca intensa alteração da sua forma (hemácias dismórficas). 
 
 Retenção de sódio: 
- Manifesta clinicamente por edema e hipertensão arterial. 
- O edema pode ser explicado por dois mecanismos diferentes: 
1) Nos pacientes portadores de nefropatia sem hipoalbuminemia: 
- Retenção primária de sódio pelo rim lesado, com aumento da volemia, aumento da pressão 
hidrostática intravascular e extravasamento de líquido para o interstício, com conseqüente 
aparecimento de edema. 
2) Nos pacientes onde ocorre hipoalbuminemia: 
- Nestes casos ocorreria perda de proteínas pelo rim, com conseqüente hipoalbuminemia, e 
diminuição da pressão oncótica do plasma; 
- Essa diminuição levaria a extravasamento de líquido para o interstício com formação de 
edema, levando à hipovolemia, o que ativaria diferentes sistemas de retenção de sódio (ativação 
do sistema renina-angiotensina, do sistema simpático e diminuição do fator natriurético), 
agravando o edema. 
 
 Alterações metabólicas: 
- O nível de albumina sérica do paciente com síndrome nefrótica é resultado de um balanço onde os 
fatores mais importantes são: a intensidade e a duração da perda urinária e a síntese hepática 
aumentada. Outro fator que influencia este balanço é o aumento do catabolismo protéico. 
- Nas situações onde existe aumento dessa filtração ocorre aumento da reabsorção tubular. A albumina 
reabsorvida é catabolizada, o que contribui para hipoalbuminemia. 
- A hipoalbuminemia é um estímulo para o aumento da síntese protéica pelo fígado, o que leva à maior 
síntese de lipoproteínas de baixa densidade e de muito baixa densidade; como as primeiras são 
carreadoras de colesterol e as segundas de triglicérides, ocorre hipercolesterolemia e 
hipertrigliceridemia. 
- O encontro de hipocalcemia não é incomum na síndrome nefrótica. Como parte do cálcio plasmático 
está ligada à albumina, esta pode ser explicada parcialmente pela queda da concentração plasmática 
desta proteína. Pode-se observar também queda do cálcio iônico, que é explicada pela perda urinária de 
proteínasligadas ao metabolismo desse íon [1,25(OH)2 colecalciferol e 24,25(OH)2 colecalciferol]. 
 
 Critérios diagnósticos que caracterizam a glomerulonefrite: 
- Diagnóstico da Glomerulonefrite: A principal queixa do paciente é edema acompanhando ou não de 
hipertensão e hematúria. Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca secundária a hipervolemia (dispneia, 
hepatomegalia, estase jugular) e uremia (perda de peso, fraqueza, anorexia, anemia, náuseas, vômitos etc.) 
podem estar presentes. O diagnóstico de lesão glomerular se faz principalmente através do exame de urina. 
Assim, proteinúria é uma alteração praticamente obrigatória em todo paciente com glomerulopatia. 
Cilindros hemáticos e hemácias dismórficas, quando presentes sugerem lesão glomerular. 
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: O diagnóstico diferencial entre as várias glomerulonefrite frequentemente só 
é possível através do estudo anatomopatológico completo (microscopia ótica, de imunofluorescência e 
eletrônica), porém em alguns casos é possível aproximar-se bastante do diagnóstico baseando-se apenas nos 
dados clínicos. 
87 
 
 
 
 
 
 Tratamento para glomerulonefrite: 
Tratamento inespecífico: 
 Antiinflamatórios não-hormonais: 
- Um dos possíveis mecanismos que contribuem na gênese da proteinúria é o aumento da pressão 
intraglomerular. Esta depende basicamente do fluxo sanguíneo glomerular e da resistência que o 
glomérulo opõe a esse fluxo. O primeiro depende diretamente da pressão arterial sistêmica e 
inversamente da resistência da arteríola aferente. 
- Os antiinflamatórios não-hormonais inibem a síntese de prostaglandinas, que são vasodilatadores da 
arteríola aferente, promovendo vasoconstrição desta arteríola, com conseqüente diminuição da pressão 
intraglomerular e da proteinúria. 
 
 Inibidores de ECA: 
- Nos glomérulos, a angiotensina II induz vasoconstrição da arteríola eferente e das células mesangiais, 
levando ao aumento da pressão intraglomerular; portanto, quando a sua síntese é inibida, ocorre 
diminuição desta pressão. 
 
 Diuréticos de alça: 
- Tratamento do edema. 
- Após atingirem a corrente sanguínea se ligam à albumina. No rim eles são captados pelas células do 
túbulo proximal e secretados para a luz tubular, onde vão agir. 
- Porém, como na síndrome nefrótica o paciente tem hipoalbuminemia, essas substâncias tem menor 
ação. 
- Por isso, é preferível que se administrem altas doses de diurético de uma só vez, do que pequenas 
doses várias vezes ao dia ou então, associados a quantidades de albumina humana. 
 
 Anti-hipertensivos: 
- O controle da PA exerce influencia positivamente na evolução da nefropatia. 
 
 Droga antilipidêmicas: 
- Pois hipertrigliceridemia e a hipercolesterolemia são fatores de risco para doença cardiovascular em 
indivíduos normais. 
 
 Transplante renal: 
- Em casos de evolução para insuficiência renal crônica terminal. 
 
 CLASSIFICAÇÃO PARA AS SÍNDROMES RENAIS: 
88 
 
- Síndrome nefrítica 
- Síndrome nefrótica 
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
- Glomerulonefrite crônica 
- Proteinúria e hematúria assintomática. 
 
 SÍNDROME NEFRÍTICA: 
- Caracteriza-se por início súbito de hematúria, proteinúria, oligúria, hipertensão arterial sistêmica e déficit de 
função renal, embora não seja essencial que todas essas alterações ocorram simultaneamente; está sempre 
presente a hematúria (geralmente macroscópica), associada a pelo menos uma das outras anormalidades. 
Edema pode estar presente em grau variável. Trata-se de síndrome de expansão do volume extracelular, 
incluindo-se o compartimento intravascular. 
 
 Tipos de síndromes nefríticas: 
- Associada a infecção (glomerulonefrite pós-estreptocócica) 
- Nefropatia por IgA 
- Glomerulonefrite membranoploriferativa 
- Glomerulonefrite por lúpus eritematoso sistêmico 
- Glomerulonefrite das vasculites renais. 
 
 Fisiopatologia síndrome nefrítica: 
- pode ter origem auto-imune ou infecciosa 
 
 Antígeno/ anticorpo 
 (depósito na membrana basal ou se forma contra estrutura da barreira de filtração) 
 
 
 ↑ ativação e consumo de complemento 
 
 Inflamação → ruptura da membrana de filtração → hematúria e leucocitúria 
 
Glomerulonefrite 
 
 Sintomatologia da síndrome nefrítica: 
- Diminuição da taxa de filtração glomerular- leva a oligúria 
- Hipertensão – volume dependente 
- Edema – aumento da pressão hidrostática 
- Proteinúria leve – não nefrótica 
- Hematúria – glomerular 
 
 Anatomia patológica da síndrome nefrítica: 
GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA (Glomerulonefrite difusa aguda pós-infecciosa) 
- A glomerulonefrite acomete mais pacientes do sexo masculino, com idade variando entre 2 e 6 anos, 
podendo no entanto incidir em qualquer faixa etária. 
- Usualmente o aparecimento do quadro clínico é precedido em 7 a 21 dias por escarlatina, ou infecção de 
vias aéreas superiores ou por piodermite provocada por estreptococos, principalmente alguns tipos do 
grupo A de Lancefield e mais raramente do grupo C. 
- A apresentação clínica é bastante variável, sendo descritos desde quadros totalmente assintomáticos com 
discretas alterações urinárias, até pacientes com insuficiência renal grave. 
- Comumente o paciente apresenta aparecimento súbito de edema, hematúria macroscópica e hipertensão 
arterial, e eventualmente dor lombar é referida. 
- O edema geralmente é pré-tibial e/ou palpebral e de pequena intensidade. 
- A hipertensão arterial geralmente é leve. 
89 
 
- Quando a hematúria é intensa, o paciente pode apresentar queixa de disúria. 
- Raramente, dependendo do tempo em que o paciente procura atendimento médico e da gravidade da 
glomerulonefrite, o paciente pode apresentar sinais de hipervolemia grave, tais como crise hipertensiva, 
convulsões e edema agudo de pulmão. 
- Creatinina plasmática, geralmente se apresenta normal ou discretamente alterada. 
- Pacientes com insuficiência renal grave frequentemente apresentam formação de crescentes e/ou necrose 
tubular aguda associada. 
- Laboratorialmente observa-se o aparecimento de marcadores de infecção pregressa por estreptococos, tais 
como antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, antiestreptoquinase etc. Esses marcadores estão presentes 
em pacientes que tiveram infecção estreptocócica, tenham eles glomerulonefrite ou não. 
- O exame de urina revela hematúria, com hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, leucocitúria e cilindros 
leucocitários. 
- A proteinúria de 24 horas em 90% dos casos é menor que 3 g. 
- O consumo de complemento pode ser evidenciado pela diminuição de CH50 e C3 em praticamente 100% 
dos casos. 
- A maior parte dos pacientes apresenta remissão dos sinais e sintomas duas a três semanas após o início do 
quadro, porém, hematúria microscópica mais frequentemente, e proteinúria discreta, mais raramente, 
podem levar vários meses para desaparecer, sem que isso tenha algum significado prognóstico. 
- Estudos de longo prazo têm demonstrado que a glomerulonefrite pós-estreptocócica raramente deixa 
sequelas. 
- Insuficiência renal grave como sequela tem sido descrita muito raramente. 
 Anatomia Patológica 
 À microscopia ótica (MO): 
o Lesão glomerular é difusa, com todos os glomérulos atingidos igualmente. 
o Estes são grandes, hipercelulares e isquêmicos; 
o A luz capilar apresenta-se estreitada e às vezes até completamente obstruída. 
o Existe aumento de celularidade, devido principalmente à infiltração de polimorfonucleares, 
nos casos onde a biópsia é realizada precocemente; porém, na maior parte das vezes, a 
hipercelularidade é mesângio-endotelial, devido à proliferação das células residentes e 
infiltração de células mononucleares, provavelmente monócitos circulantes. 
o Além destes achados,nos casos onde existe oligúria intensa ou anúria, ou ainda importante 
queda da filtração glomerular, podem ser observados crescentes celulares e/ou necrose 
tubular aguda associada. 
 À microscopia eletrônica (ME): 
o Expansão e hipercelularidade mesangiais. 
o O achado mais característico é a presença de depósitos subepiteliais de tamanho variável 
chamados de corcovas (humps). 
o Depósitos elétron-densos subendoteliais e mesangiais são vistos frequentemente. 
 Na microscopia de imunofluorescência (MIF): 
o Observam-se depósitos de IgG e/ou C3 em praticamente todos os casos. 
o Depósitos de IgM e IgA são encontrados mais raramente. 
o O padrão dos depósitos é variável. 
o Nas biópsias realizadas mais precocemente, IgG e C3 localizam-se tanto ao longo das alças 
capilares como no mesângio; em casos onde a biópsia é realizada mais tardiamente, observa-se 
que os depósitos se localizam no mesângio. 
o Outro aspecto descrito é o de depósitos granulares contínuos ao longo da membrana basal, 
acompanhado de poucos depósitos mesangiais. Este último aspecto parece estar relacionado 
com mau prognóstico. 
90 
 
 
 
 Etiopatogenia 
- Apenas algumas cepas dos estreptococos são nefritogênicas 
- Nem todos os indivíduos infectados por estas cepas desenvolvem a doença, e portanto podemos 
deduzir que: 
- Para o aparecimento desta nefrite, são necessários tanto a presença de cepa nefritogênica como de 
resposta imune específica do paciente. 
- O tempo de latência entre a infecção e a doença, a associação com a infecção estreptocócica, a 
presença de imunocomplexos circulantes, de depósitos imunes no mesângio e na região subepitelial 
sugerem que a glomerulonefrite pós-estreptocócica seja decorrente da interação de anticorpos 
antiestreptococos com antígenos deste germe. 
- Ainda não está estabelecido se a lesão renal é resultado de deposição de imunocomplexo circulante ou 
da ligação de antígenos estreptocócicos ao rim com subsequente formação de imunocomplexo in situ. 
- Teoria auto-imune: Propõem a existência de reatividade cruzada entre anticorpos contra antígenos da 
cápsula do estreptococo, os quais se ligariam aos antígenos normalmente presentes nas estruturas 
glomerulares. 
- Outra teoria recente sugere que uma IgG sofreria modificações, tornando-se imunogênica e 
desenvolvendo uma afinidade pelo glomérulo normal, onde se depositaria, servindo como um antígeno 
plantado. 
- A resposta inflamatória responsável pela instalação da lesão nefrítica é consequência da ativação do 
complemento, da liberação de fatores quimiotáticos e do recrutamento de neutrófilos. 
 
 Tratamento 
- É basicamente sintomático. 
- Uso de dieta hipossódica e de diuréticos de alça geralmente é suficiente. 
- Raramente se faz necessário o uso de anti-hipertensivos. 
- Quando o comprometimento da função renal é intenso, ou o paciente apresenta complicações de 
hipervolemia tais como edema agudo de pulmão e convulsões, a diálise deve ser indicada, desde que os 
diuréticos não tenham sido eficazes. 
91 
 
 
Obs: Paciente apresenta uma evolução boa, não necessitando de internação, somente acompanhamento. A 
síndrome é a nefrítica e não há necessidade de biópsia. 
 
NEFROPATIA POR IgA (Nefropatia de Berger) 
- A nefropatia de Berger apresenta incidência variável, sendo a nefropatia mais comum na Ásia e Europa. 
- Ocorre em qualquer faixa etária, sendo incomum em pacientes com idade inferior a 10 anos e superior a 50 
anos; a idade média gira em torno dos 20 a 30 anos. 
- Existe predomínio do sexo masculino de aproximadamente 3:1. 
- É incomum na raça negra. 
- A apresentação clínica mais comum é a de surtos de hematúria macroscópica, ou microscópica associada a 
infecções inespecíficas de vias aéreas superiores ou ao exercício físico. 
- Frequentemente o paciente apresenta quadro de mal-estar generalizado, com dores musculares discretas, 
acompanhado de disúria. 
- Mais raramente, pode apresentar síndrome nefrótica. 
- Hipertensão arterial ocorre em torno de 10% dos casos. 
- A função renal, quando avaliada pela creatinina plasmática, apresenta-se normal. 
- Laboratorialmente observam-se hematúria, caracterizada por hemácias dismórficas e/ou cilindros hemáticos, e 
proteinúria em torno de 1 a 2 g nas 24 horas. 
- Elevação da IgA plasmática ocorre em 50% dos casos. 
- No seguimento observam-se surtos de hematúria macroscópica e nos períodos entre surtos é comum o 
paciente apresentar proteinúria discreta e hematúria microscópica. 
- Na maior parte a função renal se mantém normal. Outros podem apresentar queda lenta e progressiva da 
filtração glomerular, podendo desenvolver insuficiência renal crônica. 
 Anatomia Patológica 
 À microscopia ótica: 
o Proliferação de células mesangiais com expansão da matriz, podendo ser difusas como 
focais. 
o Em casos avançados, há esclerose glomerular focal e segmentar. 
o Raramente crescentes celulares podem ser observados. Alguns pacientes apresentam 
glomérulos normais. 
 À microscopia eletrônica: 
o Depósitos elétron-densos principalmente no mesângio e região paramesangial. 
o Depósitos subendoteliais também podem ser encontrados. 
o Nos casos onde a biópsia foi realizada após surto de hematúria macroscópica, é possível 
encontrar depósitos subepiteliais com aspecto semelhante a corcovas (humps), iguais aos 
observados na glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
 À microscopia de fluorescência: 
o Deposição mesangial de IgA, de padrão granular, que é sempre a imunoglobulina predominante. 
o Esta pode estar isolada ou, mais frequentemente, associada com depósitos de IgG e C3. 
o IgM, C1q e C4 raramente são encontradas. 
92 
 
 
 
 Etiopatogenia 
- Pacientes portadores de nefropatia por IgA apresentam aumento dos níveis séricos desta 
imunoglobulina, que poderia ser consequente quer do aumento de sua síntese por linfócitos presentes 
nas mucosas ou circulantes, quer pela diminuição de sua depuração hepática e/ou esplênica. 
- Outra alteração frequentemente descrita é a presença de imunocomplexos circulantes. 
- Decorrente da deposição renal dos imunocomplexos circulantes. 
- Outras possíveis fontes de antígenos sugeridas têm sido as infecções virais, como por exemplo a 
infecção por citomegalovírus. 
- Outro mecanismo aventado é que esta nefropatia dependa da deposição mesangial de agregados de 
IgA, sem interação com antígenos. 
 Tratamento 
- Na maior parte das vezes o tratamento é apenas sintomático. 
- Vários esquemas com drogas citotóxicas ou corticosteróides têm sido utilizados sem resultados 
positivos. 
- Em pacientes que apresentam proteinúria maciça, com o rim normal à microscopia ótica, o uso de 
corticosteróides tem-se associado com remissão da síndrome nefrótica. 
 
Obs: Evolução lenta e de bom prognostico, sem indicação de internação, mas sim de acompanhamento. A 
síndrome é a nefrítica que raramente evolui para nefrótica. 
 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) 
- Sinonímia: Glomerulonefrite hipocomplementêmica, glomerulonefrite lobular, glomerulonefrite mesangial 
crônica, glomerulonefrite parietoproliferativa, glomerulonefrite mesangiocapilar. 
- Termos mais utilizados: GNMP ou glomerulonefrite mesângio-capilar. 
- predominantemente doença de indivíduos jovens, podendo ocorrer, no entanto, em qualquer faixa etária, 
sendo que em torno de 70% dos pacientes apresentam idade inferior a 30 anos com discreta predominância do 
sexo feminino (52 a 58%). 
- A presença de infecções de vias aéreas superiores antecedendo o aparecimento da GNMP, segundo relatos, 
vaia em torno de 40%. 
93 
 
- Síndrome nefrótica na primeira consulta ocorre entre 40 e 70% dos pacientes; em torno de 20% apresentam 
síndrome nefrítica aguda; hematúria e proteinúria assintomática é outro modo de essa nefropatia apresentar-se, 
com frequência variando entre 15 e30% dos casos. - Entre 5 e 10% dos pacientes procuram atendimento médico 
devido a hematúria macroscópica recorrente. 
- A síndrome nefrítica aguda ocorre com maior frequência em indivíduos mais jovens. 
- Diminuição da filtração glomerular na primeira consulta ocorre entre 40 e 60% dos casos, sendo que entre 10 e 
25% apresentam depuração da creatinina endógena inferior a 40 ml/min ou creatinina sérica superior a 5 mg/dl. 
-Pacientes com insuficiência renal grave na primeira consulta devem ser estudados no sentido de excluir outras 
causas, que não a lesão glomerular, como responsável pela queda da filtração glomerular, como por exemplo 
necrose tubular aguda associada. 
- Insuficiência renal na primeira consulta ocorre mais em idade superior a 15 anos, associa-se a hipertensão 
arterial e não tem relação com a presença de síndrome nefrótica ou com o tipo da GNMP. 
- Correlaciona-se com as alterações do interstício e não com as glomerulares. 
- Uma das características mais importantes dessa lesão é a hipocomplementemia, principalmente devido à 
queda de C3. 
- Este achado é importante para o diagnóstico, porque as outras patologias que cursam com síndrome nefrótica 
geralmente apresentam nível sérico de C3 normal. 
- A história natural dessa doença é variável, porém a maior parte dos pacientes apresenta queda progressiva da 
função renal. 
- As principais alterações que, quando presentes na primeira consulta, indicam mau prognóstico são: 
insuficiência renal, hipertensão arterial, síndrome nefrótica, presença de crescentes e de lesão túbulo-
intersticial. 
- A atividade da doença, assim como a evolução do paciente para insuficiência renal, não é influenciada pela 
presença de hipocomplementemia ou pelo tipo da GNMP. 
 
 Anatomia Patológica 
De acordo com o achado anatomopatológico, a GNMP pode ser classificada em GNMP tipos I, II ou III; o 
tipo III tem sido considerado, por alguns autores, como variante do tipo I. 
 À microscopia ótica: 
- A GNMP tipo I caracteriza-se pela presença de hipercelularidade glomerular, expansão da 
matriz mesangial e duplicação da membrana basal glomerular. A hipercelularidade é devida 
principalmente à proliferação mesângio-endotelial, porém, em alguns casos, pode ser 
encontrada também infiltração glomerular de polimorfonucleares. 
- Quando os glomérulos são corados por sais de prata, observa-se que a membrana basal 
glomerular apresenta- se como duas linhas pretas, separadas por zona clara, o que dá aspecto 
de duplicação (Fig. 22.7), que é geralmente focal e, freqüentemente, envolve apenas segmentos 
das alças capilares. Esta duplicação é decorrente da presença de depósitos imunes 
subendoteliais, que afastam o endotélio da membrana basal capilar; o endotélio neoforma uma 
outra membrana basal, assim como o mesângio se interpõe neste espaço para fagocitar os 
depósitos. 
- Crescentes pequenos podem ser vistos com certa frequência; crescentes circunferenciais 
podem estar presentes em torno de 10 a 20% dos casos. 
 Ao microscópio eletrônico: 
o observa-se que a imagem de duplicação da membrana basal glomerular é decorrente da 
existência de membrana basal glomerular normal e de uma nova membrana basal 
formada imediatamente abaixo das células endoteliais. 
o Entre essas duas membranas existem prolongamentos da célula mesangial, citoplasma 
da célula endotelial e depósitos elétron-densos. 
o Outras alterações observadas são a presença de expansão da matriz mesangial e 
aumento da celularidade, principalmente à custa de células mesangiais. 
o Alguns pacientes apresentam depósitos subepiteliais e espículas da membrana basal. 
 À imunofluorescência: 
o Observa-se deposição de imunoglobulinas, principalmente IgG e IgM. 
o Deposição de C3 se encontra praticamente em 100% dos casos, C1q e C4 são 
encontrados menos frequentemente. 
o Estes depósitos localizam-se na membrana basal glomerular e no mesângio. 
94 
 
 
Obs : As lesões observadas ao microscópio ótico, na GNMP tipo II, são muito semelhantes às observadas no 
tipo I, porém a duplicação da membrana basal glomerular é mais rara, e crescentes circunferenciais podem 
ser observados mais frequentemente. 
 
 
 
 
 
 
95 
 
 
 
 Critérios diagnósticos que caracterizam a síndrome nefrítica: 
Investigação proposta em caso de suspeita de síndrome nefrítica aguda e possíveis achados: 
 Urina I: hematúria macro ou microscópica com dismorfismo eritrocitário; se proteinúria presente, 
fazer determinação em 24h: proteinúria pode estar presente, mas geralmente é menor do que 3,0 
g/dia. 
 Creatinina sérica: pode ou não estar aumentada. 
 Complemento: diminuição de CH50 e C3. 
 Pesquisa de doenças de base. 
 
 Tratamento para síndrome nefrítica: 
O protótipo desta síndrome é a glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
Tratamento de síndrome nefrítica sem complicações (em caso de diagnóstico presuntivo de 
glomerulonefrite pós-estreptocócica) 
• Dieta hipossódica e repouso enquanto houver expansão do volume hídrico corporal. 
• Sintomáticos: diuréticos, anti-hipertensivos. 
• Imunossupressão: na maioria das vezes não é necessário; apenas nos raros casos com oligúria prolongada, 
proteinúria nefrótica com hipoalbuminemia ou insuficiência renal rapidamente progressiva, com crescentes 
glomerulares à biópsia renal, pode haver indicação (que não é formal) de uso de imunossupressores. 
 
 Principal síndrome nefrítica infantil: 
Glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
 
 SÍNDROME NEFRÓTICA: 
Síndrome nefrótica foi originariamente definida como proteinúria de 24 horas acima de 3,5 g, acompanhada de 
hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema. O entendimento de que as três últimas alterações são apenas 
conseqüência da intensidade da proteinúria levou à definição mais recente de síndrome nefrótica, que é: 
proteinúria maciça, com tendência a edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. 
- Na prática, a albuminemia costuma ser inferior a 3,0 g/dL e a proteinúria superior a 3,0 g/24h; não são 
constituintes essenciais da definição hiperlipidemia (aumento de colesterol e triglicerídeos) e lipidúria, embora 
em geral também estejam presentes. 
 
Obs: em crianças >50 mg/kg/dia de proteinúria. 
 
 Síndromes nefróticas: 
- Doença por lesão mínima 
- Glomerulosclerose focal e segmentar 
- Glomerulonefrite membranosa 
- Nefropatia por IgA. 
- Glomerulonefrite membranoproliferativa 
 
 Fisiopatologia síndrome nefrótica: 
96 
 
Mecanismo da proteinúria: 
- Aumento da população de poros e/ ou tamanho 
- Alteração da carga elétrica da membrana glomerular. 
 
↑ Permeabilidade capilar 
 
 ↑ reabsorção de proteínas filtradas → disfunção tubular → lesão tubular 
 ↑Filtração 
 ↓ de hormônios, enzimas e lipídeos 
 
 Perda de Imunoglobulinas infecção 
 Albuminúria Alteração de fatores de coagulação 
 Tromboembolismo 
 
↓ Proteínas plasmáticas ↑ Síntese hepática de apolipoproteína 
 
 
↓ Pressão oncótica do plasma ↓ volume intravascular → retenção de Na+ e H2O 
 
 EDEMA 
 
 Sintomatologia da síndrome nefrótica: 
- Proteinúria maciça ≥ 3,5g/1,73m2/dia 
- Hipoalbuminemia 
- Edema generalizado 
- Hiperlipidemia 
- Lipidúria 
- Podendo ou não ter hipertensão 
 
 Anatomia patológica da síndrome nefrótica: 
GLOMERULONEFRITE POR LESÕES MÍNIMAS (Nefrose lipoídica ou doença dos processos podálicos) 
- É a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças (80 a 95%) e, em adultos, responde por 
aproximadamente 25% das nefropatias primárias que cursam com síndrome nefrótica. 
- Ocorre principalmente na faixa etária entre 1 e 6 anos, tendo porém sido descrita em todas as idades. 
- Em torno de 70% das crianças acometidas são do sexo masculino. A apresentação clínica clássica é a de 
síndrome nefrótica sem hipertensão arterial ou hematúria, com função renal conservada, podendoser 
precedida por infecção inespecífica de vias aéreas ou por infecção viral. 
- Hipertensão arterial diastólica pode estar presente em torno de 10% das crianças e 30% dos adultos; a 
frequência de hematúria microscópica oscila em torno de 30%. 
- A existência de hematúria macroscópica praticamente exclui o diagnóstico de lesões mínimas. 
- Geralmente a proteinúria é maciça e à custa de albumina (proteinúria seletiva), acompanhada por reduzido 
nível sérico de albumina e hiperlipidemia. 
- Na primeira consulta, tem sido relatado que ocorre elevação discreta da creatinina, em torno de 25 a 30% 
dos casos. 
- Na evolução desta nefropatia tem sido descrito raramente o aparecimento de surtos de insuficiência renal 
aguda, que usualmente revertem apenas com uso de diurético. O meca- nismo dessa insuficiência não é 
claro, porém tem sido proposto que ela seria consequência da obstrução intratubular por cilindros protéicos 
ou devido à presença de edema intra- renal. 
- Remissão espontânea da síndrome nefrótica tem sido descrita, porém usualmente a remissão é obtida com 
uso de corticosteróides ou drogas citotóxicas. 
- Em torno de 30% dos pacientes apresentam recidiva da síndrome nefrótica, que pode ser desencadeada 
por infecção viral, principalmente parotidite epidêmica. 
 
 
 
 
Hiperlipidemia 
Lipidúria 
97 
 
Glomérulo normal: 
 
 
Glomérulo lesado: 
 
 
- M.O. e I.F.: sem alterações. 
- M.E.: fusão podocitária. 
 
 Anatomia Patológica 
 À microscopia ótica: 
o Os glomérulos são praticamente normais, podendo, no entanto, apresentar discreta 
hipercelularidade mesangial e hipertrofia dos podócitos. 
o Presença de gotículas de lipídios nas células dos túbulos proximais é um achado frequente. 
 À microscopia eletrônica: 
o Observa-se apenas retração dos prolongamentos dos podócitos, não se detectando 
depósitos elétron-densos. 
 À microscopia de fluorescência: 
o Não se encontram depósitos de imunoglobulinas e/ou complemento. 
- As alterações descritas acima são encontradas em qualquer situação onde exista proteinúria 
intensa, não sendo em absoluto critério diagnóstico para essa patologia. O diagnóstico 
anatomopatológico é feito pela ausência de outras lesões glomerulares, sendo, portanto, um 
diagnóstico de exclusão. 
 
 Etiopatogenia 
- O desaparecimento da proteinúria associada ao uso de corticosteróide, a associação de recidiva com 
infecções virais e as alterações dos linfócitos circulantes encontradas em pacientes portadores de 
glomerulonefrite por lesões mínimas sugerem que esta nefropatia seja decorrente de alterações do 
sistema imune, principalmente da imunidade celular. 
- Como a proteinúria nessa lesão é decorrente somente da perda de carga elétrica da membrana basal, 
tem sido proposto que estes pacientes, frente a um estímulo ainda não determinado, poderiam produzir 
98 
 
linfocinas com cargas positivas, que se ligariam às cargas negativas da membrana basal glomerular, 
neutralizando-as e dando origem a proteinúria. 
 
 Tratamento 
- A resposta terapêutica ao corticosteróide é característica da glomerulonefrite por lesões mínimas, 
ocorrendo remissão completa da síndrome nefrótica em aproximadamente 80% dos pacientes e parcial 
em torno de 10%. 
- Recidiva da glomerulopatia ocorre frequentemente (40 a 50% das vezes). 
- O esquema terapêutico clássico é o de prednisona. 
- Recorrências esporádicas devem ser tratadas do mesmo modo. 
 
Obs: A evolução da doença é em surtos, a remissão pode ser espontânea, mas normalmente está associada 
ao uso de corticoides. Paciente pode ser acompanhado em casa. A síndrome é a nefrótica. Pode estar 
relacionado com linfomas. 
 
GLOMERULOSCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR 
- A glomerulosclerose focal e segmentar é responsável por aproximadamente 10 a 15% das síndromes nefróticas 
que ocorrem em crianças (com idade inferior a 5 anos) e em torno de 15 a 20% dos pacientes adultos (antes dos 
40 anos de idade). 
- Casos de pacientes com idade mais avançada (60-70 anos) também têm sido descritos. 
- A maior parte dos trabalhos descreve discreta predominância do sexo masculino e da cor negra. 
- A apresentação clínica mais comum é a de síndrome nefrótica, porém, em torno de 30% dos pacientes se 
apresentam com hematúria e proteinúria assintomática. 
- Hematúria macroscópica pode ocorrer principalmente nos casos onde existe proliferação mesangial mais 
intensa. 
- A insuficiência renal na primeira consulta ocorre raramente. 
- Hipertensão arterial é mais frequente em pacientes adultos, principalmente naqueles com queda de filtração 
glomerular. 
- Hematúria microscópica ocorre em torno de 30 a 40% dos pacientes. 
- Glicosúria, aminoacidúria, refletindo lesão tubular, podem ser vistas mais frequentemente do que em outros 
quadros de síndrome nefrótica. 
- A maioria dos pacientes apresenta queda progressiva de filtração glomerular e persistência da síndrome 
nefrótica. 
- Remissão espontânea da síndrome nefrótica ocorre entre 10 e 20%. 
- Pacientes que na primeira consulta apresentam proteinúria discreta, via de regra, evoluem para a síndrome 
nefrótica. 
- A mortalidade renal em cinco anos oscila em torno de 30% e em dez anos, em torno de 60%. 
- Quando a síndrome nefrótica remite ou nunca esteve presente, observa-se melhor sobrevida renal (90% em 10 
anos) do que quando a síndrome nefrótica é persistente (45% em 10 anos). 
- Em pacientes com proteinúria muito intensa (> 10 g) tem sido descrito um curso rapidamente progressivo com 
evolução para insuficiência renal em meses ou 1 a 2 anos. 
 
99 
 
 
 
 Anatomia Patológica 
- A maior parte dos glomérulos apresenta-se histologicamente normal ou com discreta hipercelularidade 
mesangial. 
- A doença é focal e segmentar porque somente alguns glomérulos estão alterados (focal), com lesões 
apenas localizadas (segmentar). 
- Assim, em alguns glomérulos, observa-se de maneira segmentar aumento da matriz mesangial, com 
colapso de alça capilar. 
- Estas lesões segmentares são mais comumente observadas junto ao pólo vascular dos glo- mérulos. 
- Em casos mais avançados pode-se observar presença de glomérulos totalmente hialinizados. 
- Acredita-se que os glomérulos justamedulares são os mais precocemente atingidos. 
- Lesões túbulo-intersticiais como dilatação e atrofia tubular e fibrose intersticial, usualmente 
desproporcionais à lesão glomerular, podem ser encontradas. 
 
 A microscopia eletrônica dos glomérulos normais: 
o demonstra podócitos volumosos e degenerados, com retração dos processos podálicos, e 
usualmente com grandes vacúolos intracitoplasmáticos. 
o Podócitos desgarrados da membrana basal glomerular são vistos frequentemente, o que leva ao 
colapso das alças capilares glomerulares. 
o A membrana basal apresenta aspecto normal. 
o Nos glomérulos lesados, observa-se aumento de matriz mesangial e colapso capilar. 
o Células xantomatosas na matriz mesangial também podem ser vistas. 
 
 À imunofluorescência: 
o Os glomérulos normais usualmente são negativos mas ocasionalmente apresentam pequena 
deposição de IgM e C3. 
o Nas áreas onde existem lesões segmentares, observa-se deposição de IgM, C1q e C3, que 
apresentam aspecto nodular; estes depósitos são interpretados como aprisionamento (trapping) 
de imunorreagentes em áreas cicatriciais. 
- Como lesões do tipo esclerose glomerular podem ser consequência da evolução de praticamente todas 
as glome- rulopatias, o achado de glomerulosclerose focal e segmentar por si só não é suficiente para 
firmar o diagnóstico. 
 
 Etiopatogenia 
- A deposição de imunoglobulinas e complemento tem sido interpretada como inespecífica porque ocorre 
apenas em áreas esclerosadas onde sabidamente existe deposição de macromoléculas de maneira 
inespecífica, portanto, atualmente não se acredita que esta nefropatia seja mediadapelo sistema imune. 
- A rápida recorrência desta nefropatia em rins transplantados sugere que deva haver algum fator circulante 
responsável pela gênese desta lesão. 
- Em modelos experimentais que mimetizam essa nefropatia, tem sido observado que as lesões túbulo-
intersticiais são bastante intensas e antecedem a lesão glomerular, o que tem levantado a suspeita de que as 
lesões glomerulares poderiam ser secundárias às lesões túbulo-intersticiais. 
100 
 
- Outros fatores etiológicos, como hiperplasia da célula epitelial, hiperfluxo glomerular, lesão endotelial do 
capilar glomerular com consequente adesão plaquetária e formação de microtrombos, têm sido sugeridos 
como possíveis fatores etiológicos. 
 
 Tratamento 
- Pode ocorrer remissão espontânea desta nefropatia. 
- Nos pacientes com síndrome nefrótica o uso de corticosteróides, segundo relatos, tem induzido remissão 
em torno de 20 a 30%. 
- Outros 20 a 40% apresentam diminuição da proteinúria, sem entretanto ocorrer desaparecimento da 
síndrome nefrótica. 
 
Obs: A hipertensão arterial sistêmica é uma das principais causas dos danos ao glomérulo. 
Possui indicação de biópsia e é semelhante à doença de lesão mínima, porém mais grave. 
 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA 
- Sinônimos: Glomerulopatia membranosa, nefropatia membranosa, glomerulonefrite epimembranosa, 
glomerulonefrite perimembranosa. 
- Termo mais utilizado: Glomerulonefrite membranosa (GNM). 
- A GNM é doença de instalação insidiosa que ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino (60 a 70%), 
com idade média oscilando entre 45 e 50 anos, tendo sido descrita no entanto em qualquer faixa etária. 
- Parece haver predomínio da raça branca. 
- A apresentação clínica destes pacientes é a de síndrome nefrótica, com proteinúria variando entre 5 e 10 g nas 
24 horas. 
- Uma pequena percentagem destes indivíduos (20-30%) pode inicialmente apresentar-se com proteinúria 
assintomática. 
- Hematúria microscópica está presente em mais ou menos 30% dos adultos, porém, em crianças sua frequência 
está próxima de 100%. 
- Hematúria macroscópica caracteristicamente está ausente. 
- Os níveis séricos de creatinina costumam ser normais, e hipertensão arterial ocorre em torno de 70% dos 
pacientes. 
- Na evolução observa-se que existe remissão espontânea da síndrome nefrótica em 40 a 60% dos casos, 
dependendo do tempo de seguimento avaliado. 
- A função renal permanece estável na maior parte dos pacientes, enquanto um pequeno grupo (25-30%) evolui 
para insuficiência renal após 10 a 20 anos, porém progressão mais rápida também tem sido descrita. 
- Os dados que se associam com pior prognóstico são: idade mais avançada, sexo masculino, síndrome nefrótica 
persistente, hipertensão arterial, queda de filtração glomerular na primeira consulta e presença de lesão túbulo-
intersticial à biópsia renal. 
- Uma complicação comum é a ocorrência de trombose de veia renal. 
- O diagnóstico geralmente é feito devido ao aparecimento de embolia pulmonar. 
 
 Anatomia Patológica 
- É basicamente da membrana basal glomerular, atingindo igualmente todos os glomérulos, não se 
observando hipercelularidade. 
101 
 
- Lesões inespecíficas túbulo-intersticiais podem ser observadas nos casos mais avançados. 
 À microscopia ótica: 
o É bastante variável na dependência da duração da doença à época da biópsia. 
o Inicialmente os glomérulos podem estar normais (estádio I), mas posteriormente observa-se na 
coloração pelos sais de prata a presença de espículas da membrana basal glomerular, o que 
confere a essa membrana o aspecto de pente (estádio II) ou de elo de corrente (estádio III); 
finalmente observa-se a presença de espessamento global da membrana basal glomerular 
(estádio IV). 
o Estas lesões podem coexistir na mesma biópsia. 
 À microscopia eletrônica: 
o Presença de depósitos elétron-densos na região subepitelial ou intramembranosa. 
o A membrana basal glomerular pode apresentar-se normal (estádio I) ou apresentar espículas 
que contornam o depósito (estádio II). 
o Os depósitos podem ser integrados à membrana basal e finalmente serem reabsorvidos, vistos 
então como halos elétron-lucentes (estádio IV). 
 À microscopia de imunofluorescência: 
o Observa-se a deposição de imunoglobulinas, principalmente IgG e complemento ao longo da 
membrana basal glomerular com aspecto finamente granular, homogêneo. 
o Este padrão é constante, independentemente dos achados à microscopia ótica ou eletrônica. 
 
 Etiopatogenia 
- Inicialmente se acreditava que a glomerulonefrite membranosa fosse consequência da deposição renal de 
imunocomplexos circulantes. 
- Como já descrito, os depósitos na glomerulonefrite membranosa se localizam na região subepitelial; 
quando se inoculam imunocomplexos pré-formados, estes se localizam principalmente na região mesangial 
e subendotelial, e não na subepitelial. 
- Em seres humanos foi observado que não existe correlação entre a presença de imunocomplexo circulante 
e a atividade da doença. 
- Nas duas últimas décadas foram descritos dois modelos experimentais de glomerulonefrite membranosa 
que dependem basicamente da reação antígeno-anticorpo realizada in situ. 
- Pacientes portadores de glomerulonefrite membranosa poderiam produzir anticorpos contra 
determinantes antigênicos existentes normalmente nas células epiteliais viscerais (podócitos), ou contra 
proteínas estranhas ligadas à membrana basal glomerular. 
 
 
 
102 
 
 
 
 
 Tratamento 
- Como a glomerulonefrite membranosa apresenta remissões espontâneas e função renal estável, ou 
deterioração muito lenta, é difícil analisar o resultado do tratamento. 
 
103 
 
 
 Critérios diagnósticos que caracterizam a síndrome nefrótica: 
Deve-se avaliar a presença e extensão do edema, assim como caracterizá-lo (locais e horários de surgimento 
ou agravamento, tempo de instalação, outras). Uma vez constatadas as alterações urinárias que levam à 
suspeita do quadro, a investigação deve ser completada com a determinação de creatinina sérica, das 
proteínas séricas (proteínas totais e frações ou eletroforese) e proteinúria de 24 horas, assim como pela 
realização de um exame ultra-sonográfico renal. 
Uma vez feito o diagnóstico da síndrome nefrótica em si, deve-se proceder à investigação etiológica, que 
terá implicações na conduta terapêutica. 
Os exames a serem feitos com esse objetivo incluem: 
1. Hemograma 
2. Glicemia 
3. Exame de fezes: pacientes com esquistossomose podem apresentar lesão glomerular com síndrome 
nefrótica; se os antecedentes para esquistossomose forem positivos e o exame de fezes não 
demonstrar a presença de ovos de S. mansoni, deve-se fazer biópsia de valva retal na tentativa de 
estabelecer essediagnóstico 
4. Pesquisa de anticorpos antinucleares 
5. Sorologia para hepatites B e C; 
6. Reação sorológica para sífilis, não só para diagnóstico de sífilis em si, mas ressaltando-se a aplicação 
do VDRL (falso-positivo) comoindício de lúpus eritematoso sistêmico; 
7. Pesquisa de anticorpos anti-HIV, em pacientes pertencentes a grupo de risco para síndrome de 
imunodeficiência adquirida; 
8. Exames específicos para outras doenças infecciosas com base na suspeita clínica. 
9. Avaliação dirigida a neoplasias: neoplasia é uma possibilidade a ser aventada, particularmente em 
pacientes idosos, mas a extensão da investigação deve ser julgada criteriosamente. 
 
 Tratamento para síndrome nefrótica: 
Medidas gerais em caso de síndrome nefrótica: 
 Dieta: Muitos pacientes com síndrome nefrótica voltam a apresentar uma diurese satisfatória após 
repouso no leito e restrição leve de sódio. A dieta do paciente com síndrome nefrótica que mantém 
função renal normal deve ser hipossódica e normoprotéica. A ingestão de líquidos deve ser 
controlada. 
 Restauração do volume extracelular: Já queo volume plasmático pode estar contraído, os diuréticos 
devem ser usados com cautela para evitar hipotensão e insuficiência renal aguda. São mais efetivos, 
nessa condição, os diuréticos de alça. Eventualmente é necessário usar uma combinação de 
104 
 
diuréticos para obter o efeito desejado (por exemplo, diuréticos que atuem em dois sítios diferentes, 
como clortalidona e furosemida). Pacientes em anasarca podem requerer a administração 
endovenosa de diuréticos de alça, às vezes associada ao uso de expansores plasmáticos. Infusões de 
albumina permitem aumentar a pressão oncótica do plasma transitoriamente e, podem, dessa 
maneira, expandir o volume plasmático, aumentando a eficácia dos diuréticos utilizados. Pelo fato 
de a maior parte da albumina ser excretada para a urina nas 24 a 48 horas que se sucedem à sua 
administração, esse tratamento deve ser reservado para aqueles pacientes com evidências clínicas 
de depleção profunda do volume intravascular. 
 Prevenir complicações imediatas e tardias 
 Controle rigoroso da pressão arterial 
 Limitar progressão para insuficiência renal crônica (IRC): medidas de renoproteção. 
 Avaliar o risco do uso de drogas imunossupressoras no caso em questão versus medidas preventivas 
que podem ser instituídas. 
 
RIELLA: 
O tratamento da síndrome nefrótica consiste de medidas gerais e de medidas específicas, selecionadas de 
acordo com o tipo de doença primária renal. 
- As medidas gerais incluem restrição de sal, uso judicioso de diuréticos para tratamento do edema, 
inibidores da enzima conversora de angiotensina para redução da proteinúria, estatinas para tratamento da 
dislipidemia e anticoagulação no caso de fenômenos tromboembólicos. 
- O tratamento da doença primária renal será definido a partir do resultado da biópsia renal e fundamenta-
se no emprego de corticosteróide e outros medicamentos imunossupressores. Os critérios de avaliação da 
resposta ao tratamento estão apresentados na Tabela 1. 
 
 
 
 Tratamento com corticóide: 
 
 Principal síndrome nefrótica infantil: 
A glomerulonefrite por lesão mínima é a principal causa de síndrome nefrótica em crianças. 
 
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIFERENCIAR SÍNDROME NEFRÍTICA DA NEFRÓTICA: 
Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica 
Hematúria Sem hematúria 
Proteinúria moderada Proteinúria maciça 
Albumina plasmática normal Hipoalbunemia 
Edema moderado Edema generalizado 
Colesterol normal Hipercolesterolemia 
Glomérulos: inflamação Glomérulo com ou sem inflamação 
PA elevada PA normal ou baixa 
 
105 
 
 EDEMA: 
- Edema é o acúmulo anormal de fluido em qualquer parte do organismo. Geralmente isso ocorre em pacientes 
com cardiopatia, nefropatia, hepatopatia ou hipoproteinemia. 
- Edema significa um acúmulo excessivo de líquido no compartimento intersticial, ou seja, na parte não-vascular 
do compartimento líquido extracelular. 
- O edema refere-se à presença de excesso de líquido nos tecidos do corpo. Na maioria das vezes, o edema 
ocorre no compartimento de líquido extracelular, mas também pode envolver o líquido intracelular 
(degeneração hidrópica ou vacuolar). 
 
 Fisiopatologias do edema: 
- A retenção de sódio é uma alteração muito frequente nas glomerulopatias, que se manifesta clinicamente 
por edema e hipertensão arterial. 
O edema presente nos pacientes portadores de nefropatia tem sido explicado por dois mecanismos 
diferentes: undefill e overflow. 
 
MECANISMO DE OVERFLOW: 
 Nos pacientes portadores de nefropatia sem hipoalbunemia importante, o edema ocorre por 
mecanismo de overflow, ou seja, o edema tem sido imputado à retenção primária de sódio pelo rim 
lesado. 
 O segmento tubular do rim doente que absorve mais sódio, comparado ao rim não lesado, é o distal 
e a reabsorção patológica está ligada à hiperatividade das fosfodiesterases e a menores índices 
celulares de GMP-cíclico. 
 Juntamente com o sódio, há retenção de água, com aumento da volemia, aumento da pressão 
hidrostática intravascular e extravasamento de líquido para o interstício, com consequente 
aparecimento de edema. 
 Nesses casos, o paciente pode apresentar hipertensão, edema, hipervolemia e sinais de insuficiência 
cardíaca congestiva. 
 
MECANISMO DE UNDERFILL: 
 Acontece nos pacientes portadores de Síndrome Nefrótica, em que ocorre proteinúria maciça 
acompanhada de hipoalbunemia. 
 Tem sido responsabilizada pela formação de edema. 
 Nestes casos ocorreria perda de proteínas pelo rim, com consequente hipoalbuminemia, e 
diminuição da pressão oncótica do plasma. 
 Essa diminuição levaria a extravasamento de líquido intravascular para o interstício com formação 
de edema. 
 A retração do intravascular, com hipovolemia relativa, ativa diferentes sistemas de retenção de 
sódio (ativação do sistema renina-angiotensina, do sistema simpático e diminuição do fator 
natriurético), agravando o edema e formando um círculo vicioso. 
 Paciente portador de edema secundário a esse mecanismo se apresenta com palidez cutânea e 
taquicardia (resultado da ativação simpática) e hipotensão postural (resultado da hipovolemia 
efetiva), além de hipoalbunemia importante, frequentemente inferior a 2,5 mg/dl. 
 
Nos últimos anos, têm surgido evidências de que a hipoalbuminemia como principal causa do edema na 
síndrome nefrótica (teoria de undefill) deve ser questionada. Assim, menos de 50% de pacientes portadores 
de analbuminemia congênita apresentam edema; a volemia de pacientes com síndrome nefrótica está 
normal ou aumentada em 70% dos casos; a concentração intersticial de albumina nos pacientes nefróticos 
encontra-se em níveis semelhantes à concentração plasmática e, portanto, não existe a diferença de pressão 
oncótica entre o intravascular e o interstício; e nos pacientes que apresentam remissão da síndrome 
nefrótica a excreção urinária de sódio antecede o aumento da albumina plasmática. Além disso, tem sido 
demonstrado que em animais de experimentação com nefropatia unilateral, apenas há retenção de sódio no 
rim lesado. Por estes motivos, hoje se acredita que, mesmo nos pacientes com hipoalbuminemia, a origem 
do edema é a maior retenção de sódio provocada pela lesão renal e não consequente às alterações 
sistêmicas. 
 
 
106 
 
Resumindo: 
O Edema pode ser explicado por dois mecanismos: 
1) Underfill (para síndrome nefrótica)= nos portadores de síndrome nefrótica, em que ocorre 
proteinúria maciça levando a hipoalbuminemia e assim diminui a pressão oncótica do plasma e 
extravasa muito líquido para o interstício, com formação de edema. Com isso, há hipovolemia e 
ativação de sistemas como o da renina angiotensina, sistema simpático, entre outros, que agrava 
ainda mais o quadro. 
2) Overflow (síndrome nefrítica)= quando não há hipoalbuminemia importante. Neses casos o edema é 
provocado por retenção primária de sódio. 
 
 Edema palpebral matinal: 
- Clinicamente, o edema renal caracteriza-se pela localização facial, particularmente com a presença de 
edema palpebral - É um edema matinal, que tende a dissipar-se com o correr do dia - além do inchaço de 
membros inferiores, que (ao contrário) se exacerba com o passar das horas, constituindo um edema 
vespertino. 
- O tecido da região periorbitária não contém muito tecido lipídico, mas é constituído por uma pele que 
possui capacidade de distensão muito grande. A noite, o inchaço vespertino que tende a se acumular nos 
membros inferiores se dissipa por diminuição da influência da gravidade, contudo esse inchaço, acúmulo de 
líquido no interstício tende a ser remanejado para outras regiões, preferencialmente as de grande 
capacidade elástica. 
 
 PROTEÍNA DA TAMM-HORSFALL: 
 Produção: 
A proteína de Tamm-Horsfall é uma glicosilfosfatidil-inositol produzida exclusivamente pelas células renais, 
principalmente na face luminal das células doramo espesso ascendente da alça de Henle e início do túbulo 
contornado distal do néfron. É encontrada fixada à superfície lipídica da célula por uma fosfolipase C que 
pode ser clivada, liberando a proteína de Tamm-Horsfall no fluido tubular. 
 
 Função das proteínas de Tamm-Horsfall: 
A função fisiológica da proteína de Tamm-Horsfall permanece incerta até o momento. No entanto, especula-
se que a proteína de Tamm-Horsfall, devido à sua elevada tendência a formar um gel, representando os 
cilindros urinários, poderia estar relacionada à impermeabilidade à água do ramo espesso ascendente da 
alça de Henle, além de servir de defesa das células do néfron contra a adesão e a colonização bacteriana. 
 
Problema 6 
 
 
 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DE FILTRAÇÃO RENAL: 
- A função de filtração glomerular é avaliada através da concentração plasmática e capacidade de depuração 
renal (clearance) de substâncias como uréia e creatinina. 
- A determinação da excreção de proteína na urina é também um importante método de avaliação da função 
glomerular. Sendo uma das funções do glomérulo a de fornecer um ultrafiltrado do plasma praticamente sem 
proteína, um excesso de proteína na urina significa uma disfunção glomerular. 
- Esta função renal de limpar, depurar, é conhecida como clearance.* 
- Considere uma substância que seja livremente filtrada pelos glomérulos, que não se ligue às proteínas 
plasmáticas e que não seja secretada ou reabsorvida pelos túbulos renais. 
- O clearance desta substância é igual à filtração glomerular, ou seja, é a quantidade removida do plasma 
dividida pela concentração plasmática média num determinado período de tempo. 
- O clearance é interpretado como o volume de plasma que pode ser depurado (limpo) de certa substância na 
unidade de tempo. 
 
 Creatinina plasmática e clearance da creatinina endógena: 
- A creatinina é um produto do metabolismo da creatina e fosfocreatina musculares. A sua produção e 
liberação pelo músculo são constantes e dependem pouco da atividade física, da ingesta e do catabolismo 
protéico usuais. 
107 
 
- Normalmente, os níveis séricos de creatinina variam no homem de 0,8 a 1,3 mg/100 ml e na mulher de 0,6 
a 1,0 mg/100 ml. Há pouca variação durante o dia e de um dia para o outro. 
- Algumas circunstâncias podem elevar agudamente os níveis de creatinina no sangue, como, por exemplo, a 
ingesta de grande quantidade de carne numa refeição, ou a destruição muscular extensa, como na 
rabdomiólise, além de certos medicamentos. 
- Após sua liberação pelo músculo, a creatinina é excretada exclusivamente pelo rim. 
- Como esta substância é livremente filtrada (não se liga a proteínas), não é reabsorvida pelos túbulos renais 
e apenas uma pequena fração é secretada (15%); a quantidade filtrada será praticamente igual à quantidade 
excretada. 
- O clearance de creatinina reflete portanto, com bastante aproximação, a filtração glomerular. 
 
- Onde: 
 CrUr: creatinina urinária (mg/100 ml) 
 CrPl: creatinina plasmática ou sérica (mg/100 ml) 
 V: volume urinário por minuto (ml/min) 
 
- Outra fórmula pode ser utilizada à beira do leito para uma estimativa rápida da TFG, sem a necessidade da 
coleta de urina de 24 horas (fórmula de Cockcroft-Gault): 
 
 
- Em mulheres, pelo fato de a massa muscular ser proporcionalmente menor que nos homens, o resultado 
desta fórmula deve ser multiplicado por 0,85. 
Obs: a inulina é a melhor substância para avaliar a filtração glomerular, porém não é utilizada por ser uma 
substância que não é produzida pelo organismo, tem que ser injetada e é cara. 
 
 Significado do clearance de creatinina: 
- Valores baixos indicam redução da filtração glomerular. 
- Valores acima do normal não tem significância comprovada (pode estar elevada em casos de altas ingestas 
protéicas e após atividade física). 
 
 
 O clearance de creatinina deve ser avaliado pela urina de 24 horas em caso de: 
 Extremos de idade 
 Gravidez 
 Desnutrição ou obesidade 
 Doença músculo esqueléticos 
 Dieta vegetariana 
 Pacientes para- ou tetraplégicos 
 Antes de doação de rim 
 Projetos de pesquisa. 
 
 Classificação de doença renal pela avaliação do clearence de creatinina: 
Nos pacientes com doença renal crônica o estágio da doença deve ser determinado com base no nível de 
função renal, independentemente do diagnóstico. 
Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais, a DRC é dividida em seis estágios funcionais, 
de acordo com o grau de função renal do paciente. Estes estágios são: 
0 - Fase de função renal normal sem lesão renal: 
- Importante do ponto de vista epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos 
de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos, diabéticos, parentes de 
hipertensos, e portadores de DRC, etc), que ainda não desenvolveram lesão renal. 
1- Fase de lesão com função renal normal: 
108 
 
- Corresponde às fases iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo 
de filtração glomerular está acima de 90 ml/min/1,73m2. 
2- Fase de insuficiência renal funcional ou leve: 
- Ocorre no início da perda de função dos rins. Nesta fase, os níveis de uréia e creatinina plasmáticos 
ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal e somente 
métodos acurados de avaliação da função do rim (métodos de depuração, por exemplo) irão 
detectar estas anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio interno. 
Compreende a um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89 ml/min/1,73m2. 
3- Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada 
- Nesta fase, embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o 
paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas 
ligados à causa básica (lupus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). 
Avaliação laboratorial simples já nos mostra, quase sempre, níveis elevados de uréia e de creatinina 
plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtração glomerular compreendido entre 30 e 59 
ml/min/1,73m2. 
4- Fase de insuficiência renal clínica ou severa 
- O paciente já se ressente de disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia. 
Dentre estes a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar e os sintomas 
digestivos são os mais precoces e comuns. 
- Corresponde à faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29 ml/min/1,73m2. 
5- Fase terminal de insuficiência renal crônica 
- Como o próprio nome indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o 
controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado para ser incompatível com a vida. 
- Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático. 
- Suas opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou 
hemodiálise) ou o transplante renal. 
- Compreende a um ritmo de filtração glomerular inferior a 15 ml/min/1,73m2. 
 
 
 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DE SECREÇÃO RENAL: 
- Avalia o K+ sérico, se estiver elevado significa secreção comprometida. 
 
 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DE REABSORÇÃO RENAL: 
- Uréia sérica, deficiência da filtração ela vai está elevada e deficiência na reabsorção ela estará baixa. 
 
 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HORMONAL RENAL: 
- Renina, eritropoetina, vitamina D. 
 
 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA): 
A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por uma redução abrupta da função renal que se mantém por 
períodos variáveis, resultando na inabilidade dos rins em exercer suas funções básicas de excreção e 
manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo. 
109 
 
 
 CLASSIFICAÇÃO DA IRA: 
As causas de insuficiência renal aguda podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. 
 IRA pré-renal:- Rapidamente reversível se corrigida a causa. 
- Resulta principalmente de uma redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos que 
culminam principalmente com diminuição do volume circulante e, portanto, do fluxo sangüíneo renal, como 
por exemplo desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca. 
 IRA renal: 
- Causada por fatores intrínsecos ao rim. 
- Classificada de acordo com o principal local afetado: 
 Túbulos 
 Interstício 
 Vasos ou glomérulo. 
- A causa mais comum de dano tubular é de origem isquêmica ou tóxica. Entretanto, a necrose tubular 
isquêmica pode ter origem pré-renal como conseqüência da redução do fluxo sangüíneo, especialmente se 
houver comprometimento suficiente para provocar a morte das células tubulares. Assim, o aparecimento de 
necrose cortical irreversível pode ocorrer na vigência de isquemia grave, particularmente se o processo 
fisiopatológico incluir coagulação microvascular, como por exemplo nas complicações obstétricas, picadas de 
cobra e na síndrome hemolítico-urêmica. 
- As nefrotoxinas representam depois da isquemia a causa mais freqüente de IRA. 
- Os antibióticos aminoglicosídicos, os contrastes radiológicos e os quimioterápicos, como por exemplo a 
cisplatina, estão entre as drogas que podem causar dano tubular diretamente, embora também tenham 
participação substancial nas alterações da hemodinâmica glomerular. 
- Por outro lado, drogas imunossupressoras como ciclosporina e FK-506, inibidores da enzima de conversão 
da angiotensina e drogas antiinflamatórias não-esteroidais podem causar IRA por induzir 
preponderantemente modificações hemodinâmicas. 
 
 IRA pós-renal 
- Ocorre na vigência de obstrução do trato urinário. 
- A obstrução das vias urinárias pode ser conseqüência de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou 
cervical, distúrbios retroperitoneais ou bexiga neurogênica (causa funcional). 
- Outras causas de insuficiência pós-renal incluem fatores intraluminais (cálculo renal bilateral, necrose 
papilar, carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperitoneal, tumor colorretal etc.). 
- A obstrução intratubular também é causa de IRA e pode ser conseqüência da precipitação de cristais como 
ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir e sulfonamida, dentre outros. 
- Vale salientar que a reversibilidade da IRA pós-renal se relaciona ao tempo de duração da obstrução. 
 
 Fatores de risco da IRA: 
- História familiar 
- HA 
- Diabetes 
- Cateter (alívio e demora) 
- Doenças sistêmicas crônicas e agudas 
- Antecedentes de uropatia obstrutiva 
- Depleção hídrica 
- Diarréia 
- Uso de alguns antibióticos 
- Picadas de cobra 
- Choque hipovolêmico 
- Trauma 
- Choque cardiogênico 
- Metais pesados 
- Sepse 
 
 Fisiopatologia da IRA: 
110 
 
A fisiopatologia da IRA isquêmica ou tóxica envolve alterações estruturais e bioquímicas que resultam 
basicamente em comprometimento vascular e/ou celular, levando a vasoconstrição, alteração de função 
e/ou morte celular, descamação do epitélio tubular e obstrução intraluminal, vazamento transtubular do 
filtrado glomerular e inflamação. 
 
 Fatores vasculares e hemodinâmicos: 
- Nefrotoxinas ativam hormônios vasoconstritores e/ou inibe hormônios vasodilatadores 
- Desequilíbrio entre os vasoconstrictores e vasodilatadores causa VASOCONSTRICCAO das arteríolas 
aferentes e eferentes e contração das células mesangiais. 
- Essa vasocosntrição gera redução no coeficiente de filtração glomerular (Kf) e aumento do cálcio 
intracelular. 
- Aumento do cálcio intracelular provoca vasoconstrição intra-renal e contração das células mesangiais, 
que reduzirão o Kf, a área glomerular de filtração e o ritmo de filtração glomerular. 
 
 Lesão tubular: 
- A isquemia ou a nefrotoxina causarão redução nos níveis de ATP. 
 Leva a diminuição da atividade da ATPase 
 Gerando desequilíbrio Na+, K+ e Ca2+ e edema celular 
- Túbulo Proximal e Alça ascendente espessa de Henle mais susceptíveis devido a presença da ATPase. 
- Lesão tubular reversível devido a capacidade de regeneração e diferenciação das células tubulares. 
 
 Quadro clínico: 
- O curso clínico da IRA tem sido tradicionalmente subdividido em quatro fases diferentes: inicial, de oligúria, 
de poliúria e de recuperação funcional. 
 
FASE INICIAL 
- Desde a exposição a droga ou insulto isquêmico. 
- Duração variável, depende do tempo de exposição ao agente causador. 
- Pode ser curta em casos de isquemia ou durar alguns dias em casos de 
drogas nefrotóxicas. 
- Volume urinário normal ou diminuído, com perda da capacidade de 
excreção de compostos nitrogenados – aumenta uréia e creatinina 
plasmática. 
111 
 
FASE OLIGÚRICA 
- Grau e duração variáveis 
- Pode-se encontrar nos sedimentos da urina: hemácias, leucócitos, 
células epiteliais, cilindros e pequena perda protéica. 
- Volume urinário <500 ml em 24 horas 
OBS: IRA não oligúrica o volume urinário não está diminuído 
FASE DIURETICA 
- Incapacidade dos túbulos regenerados de reabsorverem água e sal 
- Rápida elevação do volume urinário que independe do estado de 
hidratação do paciente. 
- Uréia e creatinina continuam aumentadas (perde muito mais água do 
que uréria e creatinina) 
- Sintomas urêmicos (ex: encefalopatia urêmica) persistem e pode ter 
indicação de diálise. 
- Fase crítica, responsável por 25% das mortes 
FASE DE 
RECUPERACAO 
FUNCIONAL 
- Ocorre após dias de diurese normal 
- Redução gradual da uréia e creatinina plasmáticas. 
- Além de anormalidades na filtração glomerular, defeitos tubulares 
podem persistir por meses ou anos, sendo o mais freqüente a deficiência 
na concentração urinária. 
 
 DIAGNÓSTICO: 
 Critérios RIFLE 
- Elevação da creatinina nas primeiras 48 h, de 0,3 mg/dl ou aumento em 50% em relação ao nível basal 
do paciente ou diurese menor do que 0,5 ml/kg/h seriam suficientes para o diagnóstico de IRA. 
 
R- riso 
I – lesão 
F – falência 
L – perda 
ESRD- estágio terminar da doença renal 
112 
 
 
 
 
 
 
 Avaliação clínica: 
- HISTÓRIA DO PACIENTE: 
 Doença sistêmica crônica (diabetes, lúpus) 
 Doença sistêmica aguda (glomerulonefrite aguda) 
 Traumatismo recente 
 Investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (homem idoso) 
 Uso de drogas nefrotóxicas 
 Intoxicação acidental ou intencional (metais pesados, solventes orgânicos) 
 Depleção hídrica (diurese excessiva, débito de sonda nasogástrica, drenos cirurgicos, diarreia) 
- Principalmente em pacientes hospitalizados, pacientes com pouca ingestão de água voluntária 
ou que não tenham sido adequadamente hidratados. 
 No período que antecedeu o desenvolvimento da IRA: 
- Uso de antibióticos 
- Procedimento radiológico com utilização de meio de contraste. 
 
- EXAME FISICO: 
 Avaliar o estado de hidratação. 
 Avaliar obstrução do trato urinário – exame abdominal. 
 Toque retal no homem (avaliação prostática). 
 Exame ginecológico bimanual na mulher (massas pélvicas). 
 Nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a drogas: Febre e/ou erupções cutâneas 
macropapulares ou petequiais. 
 Intoxicação: Avaliar o estado mental e o padrão respiratório. 
 
 Exames laboratoriais: 
- Na primeira amostra de urina emitida de paciente com IRA: 
 Sódio 
113 
 
 Ureia 
 Creatinina 
 Osmolaridade urinária 
 Também deve ser coletado amostra de sangue para análise de sódio, uréia e creatinina. 
- Os achados no exame laboratorial são descritos na tabela: 
Pré renal Renal Pós renal 
- Osmolaridade > 500 mOsm. 
- Na+ < 20 mEq/L 
- Uuri/Uplas >60 (aumentada) 
- Curi/Cplas > 40 (aumentada) 
- cilindros hialinos 
- Proteinúria leve 
- Isosmótica ao plasma <350mOsm 
Na+ > 40 mEq/L 
- Uuri/Uplas <30 (diminuída) 
- Curi/Cplas <20 (diminuída) 
- Cilindros granulosos- Discreta leucocitúria 
- Células tubulares 
- Proteinúria leve 
- Isosmótica ao plasma 
<350mOsm 
 
 
 Diagnóstico por imagem: 
- Ultrassonografia: 
 Fornece o tamanho renal 
 Informação de obstrução nas vias urinárias, presença ou não de cálculos, avaliação do 
parênquima renal. 
 Diferencia IRA de IRC 
- Cintilografia renal: avaliação da perfusão renal. 
 
 Biópsia renal: 
- Indicações para biópsia renal precoce ( 1 a 5 dias): 
 Suspeita de IRA decorrente de doença sistêmica (vasculite), de uma glomerulonefrite aguda 
(lúpus), nefrite intersticial aguda, suspeita de necrose cortical bilateral, ou na ausência de 
diagnóstico clínico provável. 
- Indicação prognóstica pela avaliação histológica de componentes inflamatórios e fibróticos. 
- Nos casos de NTA (necrose tubular aguda), aguardam-se de 4 a 5 semanas para a recuperação da IRA 
antes de se proceder a biópsia. Se a deficiência de função renal se estender por esse período, indica-se 
então a biópsia para determinar se um diagnóstico menos favorável não é a causa da persistência da IRA. 
 
 Complicações decorrentes da IRA: 
o Alterações hidroeletrolíticas e envolvimento sistêmico: 
 Balanço de Água 
- Normalmente, as perdas de água atingem 0,5 a 0,6 ml/ kg/h no indivíduo adulto (850 ml/dia). 
Considerando a produção endógena de água decorrente da oxidação de proteínas, gorduras e 
carboidratos como sendo de 450 ml/dia, a ingestão de água no paciente oligúrico deve permanecer 
ao redor de 400 ml/dia, acrescida de volume igual à diurese emitida. Para prevenir a hiponatremia 
dilucional por excessiva oferta hídrica, o peso do paciente deve ser mantido igual ou com perda de 
até 300 g/dia. 
 
 Balanço de Sódio 
- Durante a fase oligúrica, um balanço positivo de sódio pode levar a expansão de volume, 
hipertensão e insuficiência cardíaca. 
- Uma menor oferta de sódio, principalmente na fase poliúrica, pode provocar depleção de volume e 
hipotensão. 
- Durante a fase oligúrica, a oferta de solução salina isotônica (300 ml/dia) associada a controle 
rigoroso de peso é suficiente para equilibrar o balanço de sódio. 
- Na fase poliúrica, a monitorização hídrica e eletrolítica é necessária para a adequada reposição 
desses elementos. 
 
 Balanço de Potássio: 
- A hipercalemia é a principal causa metabólica que leva o paciente com IRA ao óbito. 
114 
 
- A elevação do K+ sérico pode ocorrer na IRA por aumento do catabolismo endógeno de proteínas, 
por dano tecidual, sangramento gastrointestinal, bem como por movimentação do K+ do intra- para 
o extracelular pelo mecanismo-tampão de estados acidóticos. 
- A complicação da hipercalemia é sua toxicidade cardíaca, manifestada por alterações 
eletrocardiográficas (arritmias cardíacas). 
Obs: hipocalemia: Fraqueza muscular grave, que é causada por alteração da excitabilidade elétrica 
das membranas das fibras nervosas e musculares, impedindo a transmissão normal dos potenciais 
de ação. 
 
 Balanço de Cálcio e Fósforo 
- A hipocalcemia é o achado mais freqüente no desequilíbrio do balanço de cálcio. 
- Tetania, espasmos musculares e acentuação dos efeitos cardiotóxicos da hipercalemia podem estar 
presentes no hipocalcemia. 
- Hiperfosfatemia também é um freqüente achado em pacientes com IRA, em decorrência de 
diminuição da filtração glomerular. 
 
o Manifestações extra-renais: 
 Infecções 
- Complicações mais freqüentes no paciente com IRA. 
- Cerca de 20 a 30% dos óbitos na IRA ocorrem em conseqüência de processos infecciosos. 
- As complicações infecciosas são mais observadas em IRA pós-traumática ou pós-cirúrgica, 
particularmente quando envolve cirurgia gastrointestinal. 
- As infecções urinárias são de grande importância em pacientes com IRA, visto a dificuldade dos 
antibióticos atingirem níveis teciduais ou urinários adequados, com freqüente evolução para 
septicemia. 
- Infecções broncopulmonares são do mesmo modo uma freqüente complicação da IRA, 
principalmente em pacientes submetidos a diálise peritoneal. 
 Complicações gastrointestinais 
- Sangramento gastrointestinal ocorre com freqüência de 10 a 40% e resulta em evolução fatal em 
20 a 30% dos pacientes com IRA. 
- Comumente, é observado em IRA pós-cirúrgica ou pós-traumática e menos freqüentemente em IRA 
por causa médica ou obstétrica. Ulcerações gástricas ou duodenais são os achados mais comuns. 
 Complicações Cardiovasculares: 
- A mais freqüente complicação cardíaca é a presença de pericardite fibrinosa (10%). 
- Está geralmente associada com atrito pericárdico e pode estar complicada pela presença de 
derrame pericárdico. 
- Insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão podem estar presentes e correlacionam-se com 
sobrecarga de volume. 
- Acidose metabólica e distúrbios eletrolíticos podem contribuir para o surgimento de insuficiência 
cardíaca congestiva (ICC), bem como de arritmias. 
 Complicações neurológicas 
- O sistema nervoso, entre todos os sistemas orgânicos, é o que menos tolera uma rápida redução da 
função renal. 
- A encefalopatia urêmica é a mais comum manifestação da IRA. 
- Observam-se contínuos sinais de alterações sensoriais, motoras (asterixes, tremores, mioclonias) e 
quadros convulsivos. 
- Alterações intelectuais e de memória são os mais precoces. Posteriormente, surgem alterações 
motoras e finalmente convulsões e coma, que representam os eventos terminais graves e de risco 
clínico. 
115 
 
 
 Prevenção de IRA: 
- stabelecer o nível basal de função renal por dosagem de creatinina sérica ou depuração de creatinina. 
Pacientes com creatinina elevada apresentam maior possibilidade de desenvolver lesão renal após 
procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotóxicas; 
- Otimizar as condições clínicas do paciente. A medida mais importante é assegurar que o volume 
intravascular este a convenientemente expandido. antenha pressão arterial média acima de 0 mmHg (ou 
mais, se o paciente for hipertenso), hematócrito acima de 30 e oxigenação tecidual adequada; 
- vitar o uso de drogas nefrotóxicas em pacientes com função renal á comprometida. 
- orrigir as doses das drogas de acordo com a função renal, manter o paciente adequadamente hidratado e 
monitorar a função renal. vitar associação de drogas nefrotóxicas; 
- Não utilizar diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade; 
- m caso de mioglobinúria e hemoglobinúria, o uso de solução expansora com bicarbonato de sódio e 
manitol reduz a prevalência e a gravidade da lesão renal. 
 
 Tratamento de IRA: 
- Assegurar que o volume intravascular esteja expandido. anter pressão arterial média acima de 0 mmHg, 
hematócrito acima de 30 e oxigenação tecidual adequada; 
- Evitar hiper-hidratação, que poderá causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e hiponatremia. I A 
é um processo hipercatabólico, e um paciente que não estiver perdendo em torno de 300 g de peso corporal 
por dia provavelmente está em balanço positivo de água; 
- Prevenir hipercalemia diminuindo a ingestão de potássio e evitar drogas que interfiram com a excreção. 
Tratar agressivamente hipercalemias graves ou sintomáticas por infusão endovenosa de cálcio, soluções 
polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas 2, correção da acidose e hemodiálise; 
- Tomar precauções extremas contra processos infecciosos. Evitar antibioticoterapia desnecessária, quebras 
da barreira cutâneo-mucosa (sondas, cateteres etc.), e pesquisar cuidadosamente a presença de focos 
infecciosos; 
- Nutrir o paciente. Tentar obter o balanço nitrogenado menos negativo possível pela administração de uma 
relação calórico/protéica adequada. vitar restrições alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um 
problema não contornável clinicamente, inicie diálise precocemente ou a intensifique. Indicação da diálise em pacientes com IRA: 
- Hiperpotassemia; 
- Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão arterial e I ; 
- remia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões), sistema cardiovascular (pe- 
ricardite e tamponamento pericárdico), pulmões (congestão pulmonar e pleurite), aparelho digestivo 
(náuseas, vômitos e hemorragias digestivas); 
- Acidose metabólica; 
- Outras indicações: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, 
hemorragias devido a distúrbios plaquetários, I refratária, hipotermia e intoxicação exógena. 
 
 Prognóstico de pacientes com IRA: 
- O prognóstico da I A continua sombrio, com mortalidade próxima a 50%. 
- m dos fatores responsáveis é que os doentes atuais com I A apresentam mais gravidade do que aqueles 
vistos em décadas anteriores. 
- Alguns fatores têm sido associados a pior prognóstico: oligúria, falência de múltiplos órgãos e septicemia. 
- Essa alta mortalidade reforça a necessidade da prevenção da I A como a opção terapêutica mais eficaz. 
 
 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC): 
1. Lesão renal por 3 ou mais meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem 
diminuição da taxa de filtração glomerular e manifestada por: 
- Anormalidades patológicas; ou 
- Marcadores de lesão renal, incluindo anormalidades na composição do sangue ou urina, ou anormalidades 
nos testes de imagem. 
2. TFG < 60 ml/minuto/1,73 m2 por ≥ 3 meses com ou sem lesão renal. 
 
116 
 
 Classificação da IRC: 
 
 
 Mecanismos de compensação do organismo no desenvolvimento de doença renal crônica: 
o Teoria do néfron intacto: 
- Experimentos realizados por Bricker utilizavam um modelo bastante engenhoso de lesão unilateral em 
cães, com três fases distintas. 
 Na primeira fase, ambos os rins estavam intactos, podendo a função de cada um ser estudada 
separadamente por meio de um artifício cirúrgico. 
 Na segunda fase induzia-se no rim esquerdo uma nefropatia crônica. Nessa fase, o rim intacto 
arcava com as funções habitualmente desempenhadas pelos dois rins, cabendo ao rim doente 
apenas uma pequena parcela dessa tarefa. 
 Na terceira fase, o rim normal era removido, passando a recair sobre o rim lesado a totalidade 
das funções de manutenção da homeostase. Quando se mediu a taxa de filtração glomerular em 
cada um dos rins, verificou-se que, conforme esperado, o rim lesado apresentava uma taxa de 
filtração glomerular bastante inferior à do rim controle. 
- Mediu-se também nesses animais a taxa de excreção de amônio, que funcionava como uma 
medida da função tubular desses rins. 
- Achado sugeria que o rim lesado era capaz de ajustar-se à doença, mantendo uma proporção 
mais ou menos constante entre função glomerular e função tubular (balanço glomérulo-tubular). 
- Observou-se que o RFG (ritmo de filtração glomerular) elevou-se em 50%, enquanto a taxa de 
excreção de amônio elevou-se em 100%, configurando uma intensificação desproporcional da 
função tubular em relação à função glomerular (quebra do balanço glomérulo-tubular). Esse 
achado indicava que o rim lesado se havia adaptado à nova situação, na qual se exigia de cada 
néfron uma taxa de excreção suficientemente alta para que, no conjunto, o tecido renal 
remanescente igualasse a taxa de produção de ácido fixo pelo organismo. 
117 
 
 
o Os mecanismos de adaptação do néfron à perda progressiva de massa renal 
- FPN aumenta nos modelos experimentais de insuficiência renal crônica, tais como a ablação de 5/6 do 
parênquima renal. Esse aumento ocorre à custa de uma elevação simultânea do fluxo plasmático 
glomerular e da diferença de pressão hidráulica transglomerular (∆P). Ambas as alterações dependem de 
adaptações, tais como a dilatação das arteríolas glomerulares, devendo predominar a vasodilatação 
aferente. Em outras palavras, o valor da FPN tem um teto, correspondente (no rato, onde tais medidas 
são possíveis) a cerca de três vezes o valor normal. E quanto à função tubular? 
- Para que o organismo continue a eliminar a mesma quantidade de ácido dispondo de um número 
reduzido de néfrons, é necessário que em cada néfron remanescente os mecanismos de acidificação 
urinária, em especial a secreção de amônia, funcionem em ritmo superior ao normal. Se a destruição de 
parênquima renal for suficientemente extensa, chegaremos a um ponto em que não mais será possível 
aumentar indefinidamente a secreção de NH3 e a excreção de NH4+, e o indivíduo passará a acumular 
H+. É por essa razão que, nas fases mais avançadas da IRC, os pacientes apresentam-se em acidose 
metabólica. 
 
 
 
o O conceito de balanço e sua manutenção na IRC — o balanço de sódio 
A fração excretada (ou seja, o quociente entre a taxa de excreção urinária e a carga filtrada)* de cada 
um dos solutos habitualmente eliminados pelo rim acaba sendo uma função inversa do RFG (atenção: o 
RFG representa o ritmo de filtração dos rins como um todo). Ao contrário da FPN, o RFG cai 
progressivamente na insuficiência renal crônica. 
Em condições normais, cerca de 90% da carga de sódio filtrada nos glomérulos são absorvidos no túbulo 
proximal (65%) e na alça de Henle (25%). Como o túbulo distal absorve outros 7%, restam apenas 3% da 
carga filtrada de sódio ao túbulo coletor. É, no entanto esse segmento o principal responsável pelo 
ajuste fino da excreção de sódio, absorvendo 2,4% da carga filtrada e rejeitando os 0,6% restantes, que 
constituem precisamente a fração excretada de sódio. 
118 
 
 
 
o O mecanismo de “TRADE-OFF” 
Quando o RFG se reduz ainda mais, o ajuste da taxa de excreção de sódio exclusivamente através do 
túbulo coletor torna-se evidentemente impossível, tornando necessária uma expansão cada vez mais 
acentuada do VEC, para forçar uma rejeição de sódio cada vez maior nas porções mais proximais do 
néfron. Na verdade, a expansão de VEC, com desenvolvimento de hipertensão e às vezes com formação 
de edema, é um preço (Trade-off) que o organismo paga para manter o balanço de sódio em face de 
uma massa renal diminuída. 
 
 
o O balanço de água 
- Como a taxa de filtração por néfron aumenta muito na IRC, e como a expansão do VEC deprime a 
absorção tubular de água e sódio, todos os segmentos do néfron acabam recebendo fluxos muito mais 
altos que o habitual, o que dificulta a manutenção do gradiente osmótico córtico-medular. Também 
contribui para limitar a concentração da urina a desorganização estrutural que acompanha a IRC, já que 
o sistema de contracorrente medular depende para o seu funcionamento de um arranjo anatômico 
preciso e altamente especializado. Em conseqüência dessa limitada capacidade de concentrar a urina, o 
paciente com IRC pode sofrer uma desidratação hipertônica. 
 
 
o Os balanços de potássio e de ácido na IRC 
A excreção de potássio fica limitada na IRC, uma vez que a excreção desse íon ocorre necessariamente 
por via renal. Os néfrons remanescentes são capazes de secretar e excretar quantidades enormes de 
potássio, que podem até mesmo superar a carga filtrada do íon. Para que isso ocorra, e para que se 
mantenha o balanço de potássio, é, no entanto necessário que seus níveis séricos se elevem após uma 
refeição. É necessário ao organismo correr o risco de uma disfunção cardíaca para manter o balanço de 
potássio, ilustrando mais uma vez o funcionamento do mecanismo de “trade-off”. 
 
119 
 
 
 
o Os balanços de cálcio e de fosfato na IRC — a osteodistrofia renal 
 
 
- O rim exerce algumas funções endócrinas, uma das quais é a biossíntese da forma ativa da vitamina D 
[1,25-(OH)2 vitamina D3] a partir de um precursor sintetizado no fígado. 
- Na IRC, a perda progressiva de massa renal leva a uma queda dos níveis circulantes de 1,25-(OH)2 vitamina 
D3e, portanto, a uma drástica redução da absorção intestinal de cálcio. 
- A tendência resultante à hipocalcemia leva ao estabelecimento de um quadro de hiperparatiroidismo 
secundário, que permite manter o cálcio plasmático em níveis normais ou pouco reduzidos à custa de uma 
mobilização das reservas ósseas e do estabelecimento de um balanço negativo de cálcio. Portanto, o preço 
dessa adaptação é uma progressiva descalcificação óssea, uma vez que o paratormônio (PTH) vai buscar no 
reservatório ósseo o cálcio que deveria provir da absorção intestinal. 
- Para agravar ainda mais a situação, os pacientes com IRC avançada e, especialmente, aqueles já 
dependentes de diálise crônica apresentam grande retenção de fosfato, porque a taxa de excreção desse íon 
é grosseiramente proporcional ao RFG, e também porque sua absorção intestinal é muito menos 
dependente de vitamina D do que a de cálcio. 
- A elevação dos níveis séricos de fosfato faz aumentar o produto cálcio fosfato acima do nível crítico de 70 
mg/dl,2 o que tende a provocar uma queda recíproca na concentração plasmática de cálcio, estimulando 
ainda mais a secreção de PTH e agravando ainda mais o hiperparatiroidismo. 
- Carência de vitamina D, o hiperparatiroidismo secundário, a acidose e a hiperfosfatemia associada a alguns 
mecanismos intrínsecos ao próprio tecido ósseo, levam a osteodistrofia renal. 
- Outra conseqüência do distúrbio do metabolismo de cálcio na IRC avançada ou terminal é a precipitação de 
fosfato de cálcio em tecidos não-ósseos, especialmente as paredes vasculares. Esse processo pode ter 
consequências graves, como por exemplo a obstrução coronariana. 
- A calcificação de tecidos não-ósseos é conseqüência da hiperfosfatemia, inevitável nesses pacientes, já que 
1. É muito difícil restringir a ingestão de fosfato e 
2. Não há outra via para a eliminação do fosfato que não a renal. 
- Quando a precipitação de fosfato de cálcio ocorre no próprio tecido renal, desenvolve-se um processo de 
nefrocalcinose, no qual a deposição de sais de cálcio associa-se a um processo inflamatório, que leva à 
destruição de parênquima e agrava ainda mais o próprio quadro de insuficiência renal crônica. 
120 
 
 
o A Hipótese Trade-off: História e Conceitos Atuais 
- Hipótese baseia-se na premissa de que um ou mais dos estigmas da síndrome urêmica são 
conseqüências das adaptações que ocorreriam na função dos néfrons. Desta forma, o organismo trocaria 
(trade-off) a normalização de um setor à custa da elevação de substâncias em outros setores. 
- Toda vez que mais néfrons são destruídos, haveria uma retenção transitória de fosfatos na circulação. 
Esta elevação se acompanharia de uma redução recíproca na concentração de cálcio iônico. 
- A redução do cálcio iônico seria o estímulo para a síntese e secreção do paratormônio. O elevado nível 
circulante de paratormônio acarretaria um aumento na excreção de fósforo por néfron residual, 
normalizando a concentração plasmática de fósforo e permitindo ao cálcio iônico elevar-se. 
- Esta normalização de cálcio e fósforo plasmático persistiria à custa de um alto nível circulante de 
paratormônio. 
- A cada nova destruição de néfrons, a seqüência se repetiria e a concentração de paratormônio se 
elevaria ainda mais. 
- Estes altos níveis de paratormônio têm ações deletérias sistêmicas e, pelo menos em parte, seriam 
responsáveis pela osteodistrofia urêmica. 
 
 
 
 Fatores de risco da IRC: 
- Raça negra 
- Redução da massa renal funcionante no início do acompanhamento 
- Proteinúria 
- Hipertensão arterial 
- Hiperglicemia 
- Ingesta protéica elevada 
- Obesidade 
- Anemia 
- Dislipidemia 
- Tabagismo 
- Exposição a agentes nefrotóxicos e instabilidade hemodinâmica 
- Doença aterosclerótica 
 - Crianças menores de 5 anos e adultos maiores de 60 anos. 
 
 Causas da IRC: 
- Diabetes 
121 
 
- Hipertensão arterial 
- Glomerulonefrites crônica 
- Pielonefrite crônica 
- Doenças auto-imunes 
- Rins policísticos 
- Malformação congênita 
- Antiinflamatórios não esteroidais 
- Necrose cortical bilateral 
- Insuficiência renal aguda prolongada 
 
 Fisiopatologia da IRC: 
 
 Lesão imune estímulo antigênico 
 
 
 Resposta humoral Resposta celular 
 
 
 Ativação de complemento Ativação/proliferação linfócitos T 
 
 
Ativação de moléculas de adesão 
Quimiotaxia 
 Macrófagos Fibroblasto 
 Miofibroblasto 
 ↑ cels mesangiais 
 ↑matriz extracelular 
 
 Glomeruloesclerose Inflamação intersticial 
 
 PERDA DE NÉFRONS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estiramento mecânico 
 Lesão primária de podócitos 
 Lesão da barreira glomerular 
 Alterações bioquímicas 
 
 
 
 
 
 Ativação/proliferação linfócitos T 
 
 
 
 
 Macrófagos Fibroblasto 
122 
 
 Miofibroblasto 
 ↑ cels mesangiais 
 ↑matriz extracelular 
 
 Glomeruloesclerose Inflamação intersticial 
 
 PERDA DE NÉFRONS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesão imune estímulo antigênico 
 
 
 Resposta humoral Estiramento mecânico Resposta celular 
 Lesão primária de podócitos 
 Lesão da barreira glomerular 
 Alterações bioquímicas 
 
 
 
 Ativação de complemento Ativação/proliferação linfócitos T 
 
 
Ativação de moléculas de adesão 
Quimiotaxia 
 Macrófagos Fibroblasto 
 Miofibroblasto 
 ↑ cels mesangiais 
 ↑matriz extracelular 
 
 Glomeruloesclerose Inflamação intersticial 
 
 PERDA DE NÉFRONS 
 
 
 
 Quadro clínico de IRC: 
123 
 
 
 Diagnóstico de IRC: 
- A insuficiência renal crônica é diagnosticada através de exames de sangue. 
- Tipicamente, o sangue torna-se moderadamente ácido (acidose). 
- Dois produtos da degradação metabólica, a uréia e a creatinina, as quais são normalmente filtradas pelos 
rins, acumulam-se no sangue. 
- A concentração de cálcio diminui e a de fosfato aumenta. 
- A concentração de potássio no sangue permanece normal ou aumenta discretamente. 
- Contudo, ela pode tornar-se perigosamente elevada. 
- O volume urinário tende a permanecer igual (geralmente, 1 a 4 litros por dia), independentemente da 
quantidade de líquido ingerida. 
- Normalmente, o indivíduo apresenta uma anemiamoderada. 
- A urinálise (análise da urina) pode detectar muitas alterações, incluindo células e concentrações de sais 
anormais. 
 
 Como a Insuficiência Renal Crônica Afeta o Sangue: 
- Aumento das concentrações de uréia e de creatinina 
- Anemia 
- Aumento da acidez do sangue (acidose) 
- Diminuição da concentração de cálcio 
- Aumento da concentração de fosfato 
- Aumento da concentração de paratormônio 
- Diminuição da concentração de vitamina D 
- Concentração de potássio normal ou discretamente aumentada 
 
 Complicações decorrentes da IRC: 
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS E DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO: 
o ACIDOSE METABÓLICA: 
- O rim normalmente regula o pH sangüíneo dentro de limites estreito através da reabsorção (túbulo 
proximal) e regeneração (túbulo distal) do bicarbonato por secreção de prótons para o fluído luminal. 
- Na evolução da insuficiência renal crônica, a concentração plasmática de bicarbonato permanece 
normal até que haja uma redução da TFG em mais de 50%. 
- No entanto, a acidose permanece compensada mantendo a concentração plasmática de bicarbonato 
em torno de 12 a 15 mEq/L. 
- O túbulo proximal, um dos principais segmentos do néfron no processo de acidificação renal da urina, 
leva o pH do lúmen de 7,3 para aproximadamente 6,7 e assim reabsorve a maioria do HCO3-. 
124 
 
- O ducto coletor cortical, o segundo mais importante segmento do néfron na acidificação renal, 
providencia a acidificação urinária final (pH em torno de 5,5) através da titulação da amônia, PO43- e 
outros tampões tituláveis. 
- Defeitos no TCP podem comprometer seriamente o processo de acidificação renal, já que esta porção 
do néfron é responsável por reabsorver cerca de 80% do HCO3- filtrado e assim, causar a secreção ativa 
de H+. 
- Mudanças na atividade da anidrase carbônica tem estado associada a distúrbios metabólicos como o 
diabetes mellitus, hipertensão ou anemia. 
- A hemoglobina, diminuída em seu pool total na maioria dos pacientes com IRC (comumente anêmicos) 
pode funcionar como uma receptora de prótons do sítio ativo da anidrase carbônica eritrocitária durante 
a hidratação do CO2 (e vice-versa), sendo que assim, o aumento da atividade da anidrase carbônica pode 
facilitar, via efeito de Bohr, a transferência do oxigênio para os tecidos periféricos. 
- Sabe-se que pacientes diabéticos com IRC e hipertensos tem esta atividade significativamente 
aumentada em relação a pacientes sem hipertensão, juntamente com alterações do influxo de sódio. 
- As adaptações que ocorrem durante a evolução de uma IRC poderiam ser assim descritas: 
 Com a destruição inicial dos néfrons, haverá uma redução transitória na excreção de H+ e 
reabsorção de bicarbonato. 
 Com a retenção de H+ ocorre uma redução do bicarbonato plasmático. 
 Simultaneamente, ocorre uma retenção de fosfato, que eventualmente, acarreta um aumento 
do PTH, o qual por sua vez aumenta a excreção de fósforo. 
 Estudos através de clearance mostraram que a diminuição da concentração plasmática de PO43- 
inibe a absorção de HCO3- no TCP. 
- Além disso, existem dados que indicam que altos níveis de PTH agudamente também inibem a 
reabsorção de bicarbonato, mas a permeabilidade ao HCO3- não é afetada e sim a secreção de íons H+ 
para o lúmen, sendo que o PTH inibe a atividade da bomba de contraporte Na+/H+ além de inibir a 
bomba de co-transporte Na+-3 HCO3-, sendo esta última devida provavelmente a uma inibição primária 
da Na+/K+ ATPase. 
 
o ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES: 
- Doenças cardiovascular isquêmica. 
- Insuficiência cardíaca congestiva 
- A anormalidade da função cardíaca, secundária a doença isquêmica do miocárdio e/ou hipertrofia 
ventricular esquerda, juntamente com retenção de sal e água na uremia, frequentemente resultam em 
insuficiência cardíaca congestiva e/ou edema pulmonar. 
- Hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda. 
- Pericardite. 
 Pericardite urêmica carcteriza-se fundameltamente por dor pericárdica com acentuação 
respiratória, acompanhada de ruído de atrito. 
 Eletrocardiograma – depressão do intervalo PR e elevação difusa do segmento ST. 
 
o ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS: 
- Anemia. 
- Hemostasia anormal 
 Prolongamento do tempo de sangramento, diminuição da atividade do fator plaquetário III, 
anormalidade da agregação e aderência das plaquetas e comprometimento do consumo de 
protrombina. 
 
o ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES: 
- Neuropatias central, periférica e autonômica, e as anormalidades na composição e função musculares. 
125 
 
- Metabólitos nitrogenados (uréia e creatinina) e moléculas médias retidos, assim como o PTH, 
contribuem para a fisiopatologia das anormalidades neuromusculares. 
 
o ANORMALIDADES GASTROINTESTINAIS E NUTRICIONAIS: 
- Hálito urêmico, odor semelhante ao de urina, resultada da degradação da uréia em amônia na saliva e 
está frequentemente associado a gosto metálico desagradável. 
- Ocorrem gastrite, doença péptica e ulcerações da mucosa em qualquer nível do trato gastrointestinal 
em pacientes com uremia. 
 
o DISTÚRBIOS ENDÓCRINO-METABÓLICOS: 
- Distúrbios na paratireóide. 
- Comprometimento do metabolismo da glicose. 
- Nas mulheres, níveis de estrogênio apresentam-se baixos, e amenorréia e incapacidade de levar uma 
gravidez a termo são manifestações comuns na uremia. 
 
o ANORMALIDADES DERMATOLÓGICAS: 
- Sinais de anemia (palidez), hemostasia deficiente (equimoses e hematomas), depósitos de cálcio e 
fosfato, assim como hiperparatireoidismo secundário (prurido, escoriações) e depósitos de metabólitos 
pigmentados ou urocromos (pigmentação amarelada) ou da própria uréia (geada urêmica). 
 Prevenção de IRC: 
Evitar fatores de risco e progressão 
 
 Tratamento de IRC: 
Independentemente da causa básica, a redução progressiva da função renal leva eventualmente à uremia. 
Na maioria dos pacientes os sintomas e sinais da uremia se tornam aparentes quando a taxa de filtração 
glomerular (GFR) atinge 15-20 ml/min. 
A estratégia de manejo do paciente com IRC envolve: 
1. Controle da progressão da nefropatia: 
a) tratamento da hipertensão 
b) restrição dietética de proteína e fósforo 
c) redução da proteinúria 
d) manejo da hiperlipidemia 
2. Evitar mais dano aos rins. 
3. Manejo das complicações da uremia. 
 
 Indicação de diálise em pacientes com IRC: 
É oportuno salientar que o tratamento de todo paciente portador de insuficiência renal crônica deve ser 
planificado. 
1) Evitar desnutrição. 
- A redução de proteína e sal da dieta, tornando-se muitas vezes sem paladar, e a anorexia que se 
estabelece, devido à retenção de produtos nitrogenados, podem levar a uma perda progressiva de 
peso e hipoproteinemia. Muitas vezes, a perda de peso não é evidente, devido ao gradual acúmulo 
de líquido decorrente da hipoproteinemia. Nas revisões periódicas de ambulatório, deve-se 
proceder a uma contagem calórica da ingesta diária de cada paciente. Não faz sentido manter o 
paciente numa rígida restrição protéica por tempo prolongado e iniciar o tratamento dialítico 
quando o quadro de desnutrição já é evidente. 
 
2) Excesso de volume extracelular. 
- Quando, apesar da restrição de sal e do uso de diuréticos potentes, não for mais possível controlar 
o volume extracelular, traduzindo-se este por hipertensão arterial grave e sinais de insuficiência 
126 
 
cardíaca congestiva, é evidente que o tratamento dialítico deve ser iniciado visando à remoção 
deste volume em excesso. 
 
3) Evidência de neuropatia periférica em paciente tratado conservadoramente é indicação de diálise. 
A instituição precoce do tratamento dialítico é capaz de evitar lesões nervosas muitas vezes 
irreversíveis,e deve basear-se nas funções sensoriais que geralmente precedem a lesão motora do 
nervo. 
4) A presença de sintomas urêmicos com náuseas e vômitos e o aparecimento de pericardite indicam a 
necessidade de instituição da diálise. 
Em pacientes com insuficiência renal crônica (TFG <15- 20 ml/min), o aparecimento de sinais de desnutrição 
protéico-calórica ou a persistência de desnutrição apesar de todos os esforços para combatê-la e não 
havendo outra causa para a desnutrição, deve-se iniciar a terapia renal substitutiva, através da diálise, ou o 
transplante renal. 
 
OBS: Pacientes em diálise precisam ter dieta hipossódica, hipoproteína (0,6g/kg/dia), restrição hídrica e tem 
que ter reposição de eritropoietina, ácido fólico e complexo vitamínico. 
 
 Anemia na IRC: 
- A anemia é quase sempre normocítica, normocrômica, traduzindo a natureza hipoproliferativa da 
eritropoese, resultante dos níveis reduzidos de eritropoetina, que, por sua vez, são conseqüentes à redução 
da massa renal. 
- Muitos pacientes com insuficiência renal crônica terminal apresentam deficiência de ferro, contribuindo 
para a anemia. 
- Outros fatores que podem agravar esta anemia são: perda crônica de sangue nos dialisadores, deficiência 
de ácido fólico e hemólise. Além de fatores no plasma que podem ser responsáveis pela hemólise, a 
hipertensão arterial grave pode fragmentar os eritrócitos. 
- Clinicamente, os pacientes apresentam palidez e queixam-se de fadiga ou de uma sensação de mal-estar. 
 
 PATOGÊNESE DA LESÃO GLOMERULAR NA DM: 
A hiperglicemia – distúrbio metabólico induzido por DM – é essencial para o desenvolvimento das lesões 
glomerulares observadas na nefropatia diabética. 
No diabetes, o volume total do rim é maior na época do diagnóstico e os glomérulos continuam a crescer 
com a evolução da doença. 
O aumento inicial do glomérulo deve-se, provavelmente, à proliferação da membrana basal, levando a maior 
superfície de filtração; posteriormente ocorre a expansão mesangial. O aumento no volume renal total é 
causado pela expansão do tecido tubular. 
Nas fases precoces da doença, o aumento do volume luminal e da superfície de filtração podem explicar a 
hiperfiltração. Com o avanço da doença renal, a expansão da matriz mesangial leva à redução da superfície 
de filtração glomerular e do TFG. O grau de fibrose intersticial é diretamente proporcional aos níveis 
pressóricos e à expansão mesangial. 
 
 NEFROPATIA DIABÉTICA: 
 - A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica do diabete melito (DM) que acomete cerca de 35% dos 
pacientes com DM tipo 1, sendo a principal causa de morte neste grupo. 
- Nos pacientes com DM tipo 2, sua prevalência varia de 10 a 40% e, neste grupo, a principal causa de morte é a 
doença cardiovascular. 
- A ND está associada a um aumento da mortalidade de aproximadamente 100 vezes em pacientes com DM tipo 
1 e de 5 vezes nos pacientes com DM tipo 2, sendo a principal causa de ingresso em programas de diálise em 
países desenvolvidos. 
- Nos Estados Unidos, cerca de 40% dos pacientes em programa de substituição renal são portadores de DM. 
 
127 
 
 
 
 Fatores de risco e patogênese 
- Fatores genéticos e não-genéticos parecem concorrer para o desenvolvimento da ND. 
- Entre os fatores não-genéticos, alguns têm sido mais bem estudados, como o mau controle glicêmico e 
pressórico, a hipercolesterolemia, e outros fatores não tão bem estabelecidos, como o tabagismo, fatores 
alimentares e fatores hemodinâmicos, como a hiperfiltração glomerular e alterações da homeostase pressórica. 
 
 Fatores Não-genéticos 
- A hiperglicemia é um fator importante na gênese da ND. 
- Entre os mecanismos relacionados à hiperglicemia crônica estão a glicação não-enzimática e as alterações 
na via dos polióis. 
- Os produtos de glicação não-enzimática podem causar alterações quantitativas e qualitativas nos 
componentes da matriz extracelular, contribuindo para a ocorrência de oclusão glomerular. 
- A hiperglicemia promove um aumento da atividade na via dos polióis. Nesta via, a glicose é reduzida à 
sorbitol, sob ação da aldose redutase. 
- O acúmulo do sorbitol ocasionaria estresse hiperosmótico para as células, diminuição do mioinositol 
intracelular e redução da atividade da ATPase Na+/K+ dependente, levando ao dano celular. 
 
 
 
 METABOLISMO DA VITAMINA D: 
 Síntese de vitamina D: 
- A colecalciferol é produzida por meio do 7-desidrocolestrol, produto alternativo de uma via envolvida na 
biossíntese do colesterol, principalmente na derme. As radiações ultravioletas penetram na pele levando a 
transformação do 7-desidrocolesterol em pré-vitamina D3. 
 
 Ativação da vitamina D: 
- O colecalciferol é convertido em 25-hidroxicolecalciferol no fígado por ação da enzima 25-hidroxilase, 
presente nos hepatócitos. Como a concentração de 25-hidroxicolecalciferol no sangue é controlada por 
mecanismos de feedback, quando temos altas concentrações de vitamina D, está é armazenada no fígado 
para ser utilizada posteriormente. 
128 
 
- A 25-hidroxicolecalciferol é convertido em 1,25-di-hidroxicolecalciferol (forma mais ativa da vitamina D) 
nos túbulos proximais dos rins, por meio da enzima 1-alfa-hidroxilase localizada nas mitocôndrias. Essa 
enzima é regulada por meio do PTH. Quando os níveis de cálcio sanguíneo caem, a paratireóide libera PTH, 
que aumenta a mobilização de cálcio nos osso e a absorção de cálcio nos rins. Como esse hormônio estimula 
a 1-alfa-hidroxilase, aumenta a síntese de 1,25-di-hidroxicolecalciferol que com conseqüência provoca o 
aumento da absorção intestinal de cálcio e fósforo e a inibição da síntese de PTH. 
 
 
 IMPORTÂNCIA DOS RINS PARA O CONTROLE DO CÁLCIO E DO FÓSFORO: 
 Cálcio: 
- Cálcio plasmático: 
 50% do cálcio total presente no plasma (5mEq/l) está na forma ionizada (forma ativa). 
 40% encontra-se ligado a proteínas plasmáticas. 
 10% na forma não ionizada, com ânions como fosfato e citrato. 
- Cálcio do corpo: 
 99% armazenado no osso 
 0,1% líquido extracelular 
 1% líquido intracelular e organelas celulares. 
- Hipocalcemia: a concentração iônica de cálcio diminui, a excitabilidade das células nervosas e musculares 
aumenta de forma acentuada, podendo resultar, nos casos extremos, em tetania hipocalcêmica. 
- Hipercalcemia: a concentração elevada de cálcio deprime a excitabilidade neuromuscular e pode causar 
arritmias cardíacas. 
- Acidose: menor ligação de Ca2+ a proteínas plasmáticas. 
- Alcalose: grande quantidade Ca2+ se liga as proteínas plasmáticas – mais suscetíveis a tetanina 
hipocalcêmica. 
- Um dos reguladores mais importantes da captação e liberação de cálcio pelo osso é o PTH. 
 A redução do cálcio extracelular - estimulação das glândulas paratireóides pelos baixos níveis de 
Ca2+, aumentando a secreção de PTH. 
 Aumento do cálcio extracelular – ocorre diminuição da secreção de PTH, ocorrendo reabsorção 
óssea quase nula e o excesso de Ca2+ é depositado nos ossos pelas neoformação óssea. 
- O PTH regula a concentração plasmática de cálcio por meio de três efeitos básicos: 
129 
 
1) Estimula a reabsorção óssea 
2) Promove ativação da vitamina D, que aumenta a reabsorção intestinal de Ca2+. 
3) Aumenta diretamente a reabsorção de Ca2+ nos túbulos renais. 
 
 Controle da excreção de cálcio pelos rins: 
- É filtrado e reabsorvido pelos rins, mas não é secretado. 
- 50% do cálcio plasmático pode ser filtrado pelo glomérulo. Este está na forma ionizada. 
- 99% do cálcio filtrado é reabsorvido. 
 65% reabsorvido no túbulo proximal 
 25 a 30% reabsorvido na alça de Henle 
 4 a 9% reabsorvido nos túbulos distais e coletores. 
- O aumento da ingestão de cálcio, aumenta sua excreção pelos rins. 
- Com a depleção de cálcio a excreção pelos rins diminui, aumentando a reabsorção.o Reabsorção tubular proximal: 
- A maior parte ocorre por via paracelular, dissolvido na água e carregado com o fluido reabsorvido a 
medida que flui entre as células. 
- 20% ocorre pela via transcelular, em duas etapas: 
1º. Difusão do lúmen tubular para a célula, estabelecida pelo gradiente eletroquímico. 
2º. Saída pela membrana basolateral por meio da bomba de cálcio-ATPase e pelo cotransportador 
de sódio-cálcio. 
 
o Alça de Henle e túbulo distal: 
- Na alça de Henle a reabsorção é restrita a parte ascendente espessa: 
 50% pela via paracelular por difusão passiva. 
 50 % pela via transcelular, estimulado pelo PTH. 
- Túbulo distal, a reabsorção ocorre por transporte ativo por meio da membrana celular: 
 Envolve difusão pela membrana luminal pelos canais de cálcio, saindo pela membrana 
basolateral, por meio da bomba cálcio-ATPase, assim como pelo mecanismo de contratransporte 
de sódio-cálcio. 
 PTH e a vitamina D também estimula a reabsorção. 
 
o Fatores que regulam a reabsorção tubular de cálcio: 
↓ Excreção de cálcio ↑Excreção de cálcio 
↑PTH 
↓Volume de líquido extracelular 
↓Pressão sanguínea 
↑Fosfato plasmático 
Acidose metabólica 
Vitamina D3 
↓PTH 
↑Volume de líquido extracelular 
↑Pressão sanguínea 
↓Fosfato plasmático 
Alcalose metabólica 
 
 Regulação da excreção renal de fosfato: 
- Os túbulos renais têm transporte máximo normal para a reabsorção de fosfato de cerca de 0,1 mM/min. 
- Quando existe quantidade de fosfato inferior a essa no filtrado glomerular, basicamente todo o fosfato 
filtrado é reabsorvido. 
- Quantidade maior, o excesso é excretado. O fosfato normalmente começa a vazar para a urina quando sua 
concentração no líquido extracelular é maior que o limiar de cerca de 0,8 mM/L. 
- No túbulo proximal, a reabsorção de fosfato ocorre, principalmente, pela via transcelular. 
 Entra na célula a partir do lúmen por cotransportador de sódio-fosfato e sai da célula pela 
membrana basolateral por um processo que não é bem compreendido. 
- O PTH regula a concentração de fosfato da seguinte forma: 
1) O PTH provoca a reabsorção óssea, lançando grandes quantidades de íons fosfato, provenientes dos 
sais ósseos, no líquido extracelular. 
2) PTH diminui o transporte máximo de fosfato pelos túbulos renais, ocorrendo perda de maior 
proporção de fosfato na urina. 
130 
 
OBS: sempre que o PTH plasmático estiver aumentado, ocorrerão diminuição da reabsorção tubular de 
fosfato e maior excreção de fosfato. 
 
 
 CONTROLE RENAL DA PRESSÃO ARTERIAL: 
- O controle a longo prazo está determinado entre o balanço de ingesta e eliminação de liquido. 
- Os rins irão controlar da seguinte forma: 
1) Quando há uma maior ingesta de sódio, há uma maior reabsorção de sódio, aumentando a reabsorção 
de água. Esse aumento da volemia com a capacitância vascular não alterada -> aumenta a PA. Com o 
aumento da PA, o SRAA será inibido, promovendo menor reabsorção de sódio e água, facilitando a 
eliminação renal do volume excessivo de água (diurese de pressão) e também duplicando a eliminação 
de sal (natriurese de pressão), normalizando a PA. 
2) SRAA: quando a PA diminui, a mácula densa é estimulada a liberar renina (devido ao menor aporte de 
sódio e menor tensão na mácula densa). A renina vai converter o angiotensinogenio em ANG I, esta, no 
endotélio pulmonar (principalmente) será convertida em AT II. A AT II promoverá: 
a) Retenção renal de sal e agua (ou atuando diretamente no túbulo, ou estimulando a liberação de 
aldosterona pela adrenal que também promoverá essa reabsorção). 
b) Vasocontrição (principalmente das arteríolas, e da arteríola eferente). Isso elevará a resistência 
vascular periférica, aumentará o retorno venoso e elevará a PA. 
 
OBS: 
- A maior parte do potássio encontrada na urina é proveniente da secreção tubular 
- Sódio: reabsorção de sódio no TP, alça de henle (ascendente), TD e coletor. 
- Ureia: A uréia é livremente filtrada pelos glomérulos e de 40 a 50% são reabsorvidas no TP e o restante é excretado 
e uma parte é reabsorvida no túbulo coletor pela ação do ADH. Provêm metabolismo proteico. 
- Creatinina: Livremente filtrada pelos glomérulos e apresenta secreção tubular. Provêm do metabolismo dos 
músculos. 
 
Consultoria 3 
REGULAÇÂO DO POTÁSSIO 
 
- Potássio (K+): cátion intracelular mais abundante; metabolismo celular depende de maneira crítica da relação entre 
a concentração de K+ intracelular e extracelular 
- Rim: grande parte da responsabilidade pelo controle da concentração de K+ 
- Acentuada diferença de concentração entre os espaços intra e extracelular mantida pela bomba iônica 
Na+/K+ATPase (transporta ativamente K+ para dentro e sódio (Na+) para fora) 
 
 
 
131 
 
 FATORES QUE AFETAM A DISTRIBUIÇÃO TRANSCELULAR DE K+ 
 
 
 
 BALANÇO DO K+: 
 Ingesta e excreta: 
- Quantidade diária ingerida de K+: 50 e 150 mEq 
- Excreção de K+: 
a. Suor: 16 a 18 mEq/L 
b. Fezes: 5 a 10 mEq por dia; perdas consideráveis nas diarreias, esteatorreias e com uso de laxantes 
- Pequena excreção cutânea e intestinal = maior responsabilidade pela excreção do K+ cabe ao rim 
 
 Excreção renal de K+ 
- Depende de três processos: 
a. Taxa de filtração glomerular do K+ (= taxa de filtração glomerular X concentração plasmática de K+) 
b. Taxa de reabsorção de K+ (lúmen tubular → sangue) 
c. Taxa de secreção do K+ (sangue → lúmen tubular) 
- Condições habituais: taxa de filtração mantida constante; maior parte excretada resulta do processo de 
secreção tubular 
- Circunstâncias em que a taxa de filtração glomerular está reduzida (ex: insuficiência renal): acúmulo com 
graves repercussões clínicas 
- Porções iniciais do nefron reabsorvem; mais distais secretam; alguma excreção ocorre nos segmentos 
proximais e alguma reabsorção ocorre no ducto coletor 
- 65% reabsorvidos no túbulo proximal; 25-30% na alça de Henle (ramo ascendente espesso) 
- Segmentos tubulares mais proximais executam processos de reabsorção = maior parte da variação na 
excreção causada por ajustes na secreção nos segmentos tubulares mais distais (túbulos distais e túbulos 
coletores) 
 
 
132 
 
 TRANSPORTE TUBULAR RENAL DE K+: Canais de K+ 
- Íons K+ atravessam as membranas por dois mecanismos: 
a. Via canais: força propulsora do movimento de K+ através do canal é a diferença de potencial 
eletroquímico 
b. Via carregadores: envolve ligação com proteína específica carregadora; alteração na conformação da 
proteína necessária para atravessar a barreira celular 
 
 Túbulo proximal: 
 
- TP funciona como epitélio de baixa resistência: extensa reabsorção de água (H2O), Na+, K+ e outros íons 
- 2 forças passivas promovem reabsorção trans-epitelial de K+: 
a. Solvent drag effect: movimento de líquido pelas junções intercelulares = arrasto de K+ 
b. Força eletroquímica (diferença de potencial transepitelial; varia de valores positivos no TP, 
favorecendo a reabsorção, a valores negativos nos segmentos distais , favorecendo a secreção de 
K+) 
- Ocorre reabsorção passiva por eletrodifusão 
- Além das forças passivas: evidência de via transcelular ativa para reabsorção de K+ (reabsorção de líquido e 
Na+ é reduzida e a reabsorção de K+ continua) 
- Saída de K+ da célula para o líquido peritubular e capilar peritubular: exclusivamente passiva; pelo 
gradiente eletroquímico e pela alta permeabilidade da membrana celular baso-lateral 
 
 Ramo Descendente da Alça de Henle (RDAH) 
 
- Secreção de K+ no líquido tubular 
- Quantidade de K+ secretada excede a filtrada (K+ secretado provém do K+ absorvido no ramo ascendente 
da alça de Henle (RAAH)) 
- Ritmo de secreção de K+: depende do gradiente entre o interstício medular e o lúmem tubular 
- Mecanismo de transportepassivo 
133 
 
 Ramo ascendente da alça de Henle: 
- Reabsorção de K+ pela membrana luminal contra gradiente eletroquímico; mecanismo de co-
transporte (1 Na+, 1 K+ e 2 Cl- translocados simultaneamente) 
- Processo eletricamente neutro 
- Transporte ativo secundário de K+; força promotora origina-se da extrusão ativa de Na+ através da 
membrana baso-lateral da célula 
- Saída de K+ da célula pela membrana baso-lateral por difusão por canais de K+ ou acoplado a íons Cl- 
via co-transportador K+/Cl- 
 
 Túbulo distal: 
- Parte mais distal do TD e o túbulo coletor (TC) cortical, entre a mácula densa e a confluência de dois 
túbulos distais, responsável pela secreção de K+ 
- Parte contorcida do TD não participa do transporte de K+ 
- 2 tipos de células no TD participam do transporte de K+: 
a. Células principais (claras): mais numerosas; responsáveis pela reabsorção e secreção de K+ 
b. Células intercaladas (escuras): regulam a reabsorção de K+ e a secreção de íons H+ 
- Célula principal transporta o K+ através da membrana baso-lateral pela atividade Na+/K+ATPase 
- Movimento preferencial do K+ se faz para o lúmen, e isto ocorre pela eletrodifusão de Na+ do lúmen 
para a célula pela membrana apical 
- Secreção de K+ influenciada por qualquer coisa que altere a entrada de Na+ na célula através da 
membrana apical 
 
 Túbulo distal e túbulo coletor: 
- Aldosterona aumenta a condução de Na+ pela membrana apical, aumentando secundariamente a 
secreção e a saída de K+ 
- Segundo tipo de reabsorção de K+: nos ductos coletores medulares; transporte de K+ e H+ ligado neste 
local 
- Estimulação da secreção de H+ aumenta potencial positivo do lúmen, aumentando a reabsorção 
passiva de K+, e vice-versa 
 
 Reciclagem medular: 
- Evidência: transporte de K+ entre néfrons superficiais (corticais) e profundos (justamedulares) é 
diferente 
- Base da alça de Henle: mais K+ do que no filtrado glomerular (K+ adicionado à alça de Henle provém do 
ducto coletor medular; K+ sofre uma reciclagem na medula renal ) 
a. Alta concentração medular de K+: gradiente favorece secreção passiva de K+ na pars recta e RDAH 
fino 
b. Reciclagem de K+: condições para o néfron distal excretar K+ (alta ingesta de K+ = urina deve 
excretar o excesso; alta concentração de K+ no ducto coletor não se dissipa para o interstício pela 
concentração de K+ na medula) 
134 
 
 Fatores que influenciam na secreção de K+ do TD e TC: 
a. Ingesta de K+: 
- Aumento da ingestão de K+ aumenta sua excreção; diminuição da ingestão diminui a excreção 
- Efeito do aporte de K+ sobre a secreção mediado por alterações na concentração plasmática de K+, 
aumentando ou diminuindo atividade da enzima Na+/K+ATPase da membrana baso-lateral (em 
contato com o espaço intercelular e o capilar peritubular) 
- Elevação dos níveis de K+: estimula liberação de aldosterona (aumenta secreção de K+) 
 
b. Fluxo de liquido tubular distal e concentração intracelular: concentração intracelular de K+ 
determina sua secreção; concentração baixa (independente do fluxo tubular distal alto) = não haverá 
secreção 
 
c. Aporte de sódio aos segmentos distais: 
- Na+: entrou pela membrana luminal; diminui negatividade intracelular favorecendo a secreção de 
K+ 
- Aumento da concentração intracelular de Na+: aumenta atividade de bomba Na+/K+ATPase baso-
lateral (aumenta K+ intracelular e sua secreção) 
 
d. Aldosterona: Influencia diretamente alguns dos determinantes da secreção de K+: concentração do 
K+ intracelular; permeabilidade da membrana luminal ao K+; diferença de potencial transepitelial 
 
e. Ânions não absorvíveis na luz tubular: 
- Contínua reabsorção de Na+, gerando um gradiente transepitelial distal deixando o lúmen 
negativo 
- Ânions (ex: bicarbonato, sulfato e fosfato) ajudam a manter negativa a diferença de potencial 
elétrico entre a luz e interstício, favorecendo a secreção de K+ (que é positivo, tentando assim, 
igualar as cargas) 
 
f. Modificações agudas no estado acido-base: 
- Alcalose aguda: aumenta secreção de K+; movimento do K+ é do meio extracelular para o 
intracelular 
- Acidose aguda: diminui a secreção do K+; com elevações nas concentrações de H+ haja diminuição 
da atividade da bomba Na+/K+ATPase, gerando acumulo de K+ extracelular 
- pH acido pode aumentar a permeabilidade da membrana à saída de K+ 
 
 SISTEMAS HORMONAIS ATUANTES NA HOMEOSTASIA DO K+ 
 Insulina: 
- A insulina provoca a entrada de K+ nas células (capacidade da insulina de ativar Na+/K+ATPase, aumentado 
a concentração intracelular de K+ e diminuindo a de Na+) 
- Interação insulina-receptor também ativa contratransportador Na+/H+ (entrada de Na+ na célula; estimula 
ainda mais a Na+/K+ATPase) 
- Hipercalemia aguda estimula a liberação de insulina 
- Insulina promove a transferência de K+ para muitos tecidos (ex: fígado e músculo esquelético) 
 
 Glucagon: 
- Pode causar hiperglicemia e hipercalemia agudas 
-A hipercalemia é proveniente da liberação de K+ pelo fígado 
 
 
 
135 
 
 Catecolaminas: 
- Ação depende do tipo de receptor estimulado 
- Estímulos aos receptores beta 2-adrenérgicos: movimento de K+ para dentro das células (via 
Na+/K+ATPase, podendo causar hipocalemia) 
- Age indiretamente, estimulando a glicogenóslise (hiperglicemia e liberação de insulina) 
- Epinefrina: aumenta produção de glucagon; pode gerar hipercalemia aguda transitória que parece ocorrer 
por liberação de K+ do fígado 
- Estimulação alfa-adrenérgica: efeitos opostos, podendo originar hipercalemia pela saída de K+ das células e 
inibição da liberação de insulina pelo pâncreas 
 
 Hormônios adrenocorticais: 
- Concentração elevada de K+ estimula a secreção de aldosterona, a qual, atuando nos túbulos renais, 
aumentando a excreção de K+, normalizando o K+ plasmático 
 
 Aldosterona: 
- Aldosterona entra na célula pelo lado sanguíneo e se liga a um receptor citoplasmático, promovendo a 
síntese proteica 
- Efeito mediado pela bomba de Na+/K+ATPase 
- Bomba transporta Na+ para fora da célula e K+ para seu interior 
- Aldosterona também aumenta a permeabilidade da membrana luminal ao K+ com isso tem-se o aumento 
da secreção de K+ 
 
 ADAPTAÇÃO A NÍVEIS ELEVADOS DE K+: 
- Acredita-se que exista um mecanismo adaptação que explica a tolerância de animais a doses elevadas de K+ 
a. Adaptação renal ao K+: capacidade intrínseca dos rins de responder ao aumento de K+, excretando-o mais 
na urina. Mecanismo responsável por isso reside na atividade das células do néfron distal (principalmente); 
papel do TC ainda não está bem definido. 
b. Adaptação extra-renal ao K+: outros órgãos podem contribuir para homeostase do K+. Evidências de que a 
aldosterona pode atuar em outros tecidos de forma semelhante a sua ação nos túbulos renais. Exemplo: 
cólon (intestino grosso) aumentando a excreção de K+; tecido muscular, deslocando o K+ para o meio 
intracelular 
 
 
 
 
 
 
 
 
136 
 
 Mecanismo Contracorrente: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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