Semiologia renal

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Semiologia renal - PRATICAS MEDICAS III (Prof. MARINA)
Estruturas que compõem o sistema urinário (de baixo para cima, teremos):
Uretra
Bexiga
Ureteres
Rins
Semiologicamente falando, teremos queixas diferentes, sinais e sintomas diferentes de acordo com que porção desse trato urinário está sendo acometido.
Então, para a gente entender como esse sistema vai funcionar, a gente tem que lembrar da anatomia. Porque, uma coisa que acomete a uretra, não necessariamente vai dar dor lombar (esse raciocínio que temos que fazer).
Como vai ser composta a anamnese?
Algumas perguntas importantes:
Tem alguma dificuldade para urinar? É uma pergunta um pouco ampla e com isso, teremos que direcionar a resposta do paciente.
Tem dificuldade porque está doendo?
Tem dificuldade porque tem que fazer força para começar o jato urinário? (Isso é muito importante, principalmente em homens mais velhos. Doenças de próstata geram essa dificuldade para urinar)
Com que frequência você urina? Importante também, porque o paciente pode estar indo várias vezes ao banheiro por dia para urinar (polaciúria – aumento do número de micções // que é diferente do aumento de VOLUME urinário que é poliúria) 
(Na infecção urinária, temos polaciúria sem poliúria) 
Levanta a noite para fazer xixi? Isso ocorre diariamente? Várias vezes por noite? (Nictúria- acordar a noite com frequência para ir ao banheiro)
(Fazer xixi na cama se chama enurese noturna) esses dois são problemas diferentes. Enurese noturna é normalmente um problema de incontinência. Nicturia pode ser por diversas outras coisas, por exemplo, paciente tomou um diurético e então vai ficar acordando de noite, mas não tem nenhum problema neurológico. 
Tem alguma dor ou queimação?
Dor ao urinar, chama-se disúria. Disúria geralmente é uma dor em queimação ao urinar. Característica de infecção urinaria, mas também presente em DST’s etc. 
Disúria muito relacionado a infecções. Dor no canal ao passar a urina.
Está perdendo urina? Ou seja, tem incontinência?
Vou falar aqui 3 situações diferentes e vocês vão me dizer se vocês acham que a doença é a mesma. Então não basta só perguntar para o paciente: está perdendo urina? 
Uma coisa é um paciente de 40 anos que toda vez que tosse ou dá uma gargalhada perde um pouquinho de urina. Outra coisa é um paciente que está aqui de boa e repentinamente dar um desespero de vontade de fazer xixi e sai correndo para o banheiro, as vezes dá tempo e outras vezes não da.
Incontinência de esforço ou de pressão – paciente que tosse e faz xixi.
Urgincontinência (urgência miccional) – paciente que do nada sai correndo repentinamente para o banheiro.
 As vezes tem problema irritativo na bexiga, do nada vem uma contração e tem que sair correndo – acontece muito no contexto de infecção urinária também, a urgincontinência.
Outro tipo é aquele paciente que tem um problema neurológico ou com bexigas neurogênicas, ter trauma medular, teve AVC ou alguma coisa assim, que a bexiga enche, enche, enche e a pessoa não tem o mecanismo de fazer a contração do esfíncter e a urina na hora que chega, vaza. Chama-se: por transbordamento.
Incontinência funcional: dificuldades causadas por doença física ou mental. 
Então, olha a diferença dos sintomas.
É comum a incontinência por esforço, mas aquela que sai um pouquinho e a pessoa segura logo.
Todos os “casos” acima são incontinências, mas de tipos diferentes. Por isso, temos que fazer uma boa investigação para saber qual tipo de incontinência esse paciente tem.
Tem dificuldade de iniciar a micção? Essa dificuldade de iniciar a micção no homem com doença de próstata se relaciona com essa pergunta abaixo:
O jato urinário tem a mesma força de sempre? O jato ainda bate na parede ou está começando a pingar? 
O jato tem que fazer uma parábola.
Tem gotejamento após a micção? Terminou de fazer xixi e aí sacode, sacode e guarda e ainda continua saindo umas gotinhas.
Qual o aspecto da urina? A urina pode ser amarela, varia o tom do amarelo. Pode ser bem clarinha pq o paciente está bem hidratado, ou aquela no fim do dia que passa o dia sem beber agua direito e a concentração está maior, urina mais amarela.
A urina tem cor diferente.
Pode estar avermelhada, significa que esse paciente pode ter hematúria – eliminação de sangue na urina.
A urina pode estar acastanhada, cor mais escura por eliminação de diversos pigmentos. Por exemplo eliminando mioglobinas na urina.
Urina cor de coca cola, sintoma se chama colúria – presença de bilirrubina conjugada/direta na urina.
Essa urina é translucida? Tem que ser amarela translucida. Tem urina que é turva, geralmente aparece em infecção urinária.
Ainda podemos encontrar uma urina espumosa que é sinal de muita proteína na urina.
EXAME FÍSICO
Localização: Normalmente, os rins são impalpáveis.
 A palpação profunda só é possível em adultos magros os com músculos abdominais pouco desenvolvidos; neste caso, muitas vezes pode-se sentir apenas o polo inferior.
Isto significa que o exame físico diagnóstico não irá fornecer nenhuma informação sobre um rim normal.
O exame físico revela anomalias nas duas regiões renais apenas em casos de rins nitidamente aumentados (por exemplo, doença renal policística) ou inflamação da região renal.
A maioria dos distúrbios renais não são detectáveis através do exame físico.
Percussão: 
Existe uma manobra de percussão renal que vamos fazer em paciente com suspeita de infecção, chamada MANOBRA DE GIORDANO. É feita para pesquisar hipersensibilidade renal.
Se a percussão revelar uma macicez anormal da região lateral esquerda ou direita do abdômen, ela pode indicar um rim aumentado, embora isto seja raro. Dê atenção extra para os rins durante um exame mais aprofundado.
Ausculta: não especificamente dos rins, mas da artéria renal.
No exame do abdômen, a ausculta vem primeiro.
A aorta abdominal ela dá diversos ramos para os órgãos do abdômen
O quarto ramo é a artéria renal. 
Mais ou menos periumbilical/acima que faremos a ausculta procurando algum sopro. 
Porque? Redução do calibre dos vasos renais, podem dar sopros que conseguimos perceber.
Inspeção: praticamente não é feita.
Palpação
O rim é retroperitonal. Fica basicamente nas costas.
A palpação de rotina dos rins tal como será descrita abaixo não é benéfica.
Este exame só deve ser considerado se a anamnese, exame físico ou outros testes adicionais sugerirem doenças renais.
Por exemplo, se palpação abdominal revelar um tumor no abdômen superior à esquerda ou à direita, deve-se considerar se isto pode ser um rim aumentado (geralmente um rim policístico por vezes congênito ou devido à uma obstrução prolongada do fluxo urinário).
A aplicação da técnica de palpação descrita abaixo pode ajudar a esclarecer esses achados.
Exame do rim direito:
Coloque sua mão esquerda na região lombar direita entre o arco costal e a crista ilíaca. As pontas dos dedos devem estar próximas da margem lateral do músculo quadrado lombar direito.
Se necessário, esta mão pode ser utilizada para exercer uma leve pressão para cima para levantar e manter a região lombar direita em uma posição ligeiramente superior. Isto pode facilitar a palpação.
Coloque cuidadosamente a mão direita na parte superior direita do abdômen paralela ao arco costal e acima da mão esquerda.
Peça para o paciente a respirar normalmente através da boca.
A cada expiração do paciente, empurre os dedos da mão direita lentamente e gradualmente em direção a mão esquerda. Pare no ponto em que já não é possível pressionar ou quando a palpação se tornar dolorosa.
Mantenha a pressão sobre a região do rim e peça ao paciente para inspirar o mais profundamente possível e depois segurar a respiração.
Durante a inspiração profunda, os rins são deslocados ao máximo na direção caudal devido a contração do diafragma. A chance de capturar o rim direito entre as duas mãos é maior, enquanto o paciente está segurando a respiração. 
Se for detectada uma massa palpável entre as mãos, essa pode sero rim. Deve-se avaliar essa massa rapidamente para que o paciente não tenha que segurar a respiração por muito tempo
Deixe o paciente expirar (se já não o tiver feito). É possível que a massa palpável irá deslizar entre as suas mãos para retomar a sua posição original.
Descreva os achados com cuidado.
Pontos de destaque
Se for detectada uma massa palpável, avalie o seu tamanho, consistência (variando de depressível até sólida), a superfície (que varia de lisa para irregular e acidentada), a sensibilidade a palpação (em condições normais, os rins não são dolorosos à palpação).
Pesquisa de hipersensibilidade
Existe uma manobra de percussão renal que vamos fazer em paciente com suspeita de infecção, chamada MANOBRA DE GIORDANO. É feita para pesquisar hipersensibilidade renal. São dois jeitos descritos:
Coloca sua mão não dominante no flanco e você faz a percussão em cima da sua mão. 
Ou diretamente com a mão.
O paciente que tem hipersensibilidade renal, que geralmente acontece na mielonefrite, o paciente dá um pulo e dói pra caramba.
Só faz isso, se o paciente apresenta alguma queixa. É investigativo.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Acomete qualquer lugar do trato urinário (uretra, bexiga, ureteres, rins).
Uretra e bexiga – Cistite (infecção baixa)
Sobe do ureter para os rins – pielonefrite 
Qual mais grave? A que está na bexiga ou no rim? No rim. 
As manifestações clinicas e o tratamento vão ser diferentes.
- Condição muito comum.
- Responsável pela grande prescrição de antibiótico, muitas internações.
- Custo alto para saúde pública.
- 40% das infecções hospitalares são de foco urinário. Pq é muito comum.
Pacientes internados precisam frequentemente passar por uma cateterização da via urinaria. Passar uma sonda ou cateter. Gerando grande risco de infecção urinária.
A abertura da uretra está localizada onde tem colonização de bactérias, área mais “suja”.
Logo na saída da uretra, está a saída do trato digestivo (anus). Então, coloniza.
Só que a bactéria, ela pode subir.
Ou pq ela é uma bactéria que tem essa capacidade.
Ou por fatores de risco que acabam jogando a bactéria para cima (tipo em relação sexual). Isso vai fazendo cistite de acordo que chega na bexiga.
A bactéria pode chegar só até a bexiga (cistite) que é o mais comum ou pode subir pelo ureter podendo chegar no rim.
Chegou no rim, ela pode fazer infecção chamada PIELONEFRITE. (Também pode ganhar o vaso e o sangue, causando sepse de foco urinário).
Na anatomia feminina, é muito comum uma bactéria sair da região anal para a região uretral. (Ter cuidado na hora da higienização).
Na anatomia masculina é mais difícil isso acontecer.
Para algum homem com infecção urinaria, temos que investigar, pois deve ter algum fator de risco, pois não é comum um homem ter infecção urinaria.
Nas mulheres, não só a anatomia que favorece, temos na pré-menopausa:
Relação sexual: facilita a colonização, facilitando a “movimentação” da bactéria. (Depois da relação sexual, é bom fazer xixi para “limpar” o que foi “empurrado”)
Uso de espermicida (pode modificar a flora e selecionar bactérias mais resistentes).
Novo parceiro (novas bactérias).
História materna positiva.
ITU na infância.
Na pós- menopausa:
ITU pré-menopausa: se já tinha antes da menopausa, os mesmos fatores de risco continuam.
Incontinência.
Atrofia genital (favorece a subida da bactéria)
Cistocele (bexiga baixa – pessoa idosa por ex.)
Performance status (tem a ver com idade, capacidade de cuidar de si mesmo, uso de fraldas. Se higienizar da forma correta, etc.)
INFECÇÃO DO TRATO URINARIO (ITU)
Pode ser complicada ou não complicada.
Não complicada
ITU baixa (uretra e bexiga baixa cistite) ou alta NA AUSÊNCIA de fatores de risco para falha terapêutica (paciente não tem nada, e está com uma infecção urinariazinha)
Complicada
Qualquer ITU + fatores de risco.
Quais são os fatores de risco? Diabetes M. não controlado, gravidez (qualquer mulher grávida com infecção, é considerada grave), infecção hospitalar, doença renal prévia, obstrução no S.U., cateter, anormalidade anatômica, rim transplantado, imunodepressão, germe resistente.
Agentes mais comuns
Escherichia coli – 75-95% “é O BICHO da infecção”.
Outras enterobactérias (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), Staphylococcus saprophyticus
Isolamento de outros patógenos em mulheres sem fatores de risco.
Como vamos classificar a infecção urinaria?
Pode ser classificada em baixa ou alta.
90% é baixa, cistite.
Uma minoria é pielonefrite (alta).
Pode ser sintomática ou assintomática 
Pode ser esporádica ou recorrente
Esporádica: ≤ 1 ITU/6 meses e ≤ 2 ITU/ano
Recorrente: ≥ 2 ITU/6 meses ou ≥ 3 ITU /ano
Obs: Esporádica: ocorre no máximo 1 a cada 6 meses e no máximo, 2 por ano. Mas se o paciente teve 2 infecções em 3 meses, é considerada recorrente, pois o episódio se repetiu muito cedo.
Pode ser classificada em complicada ou não complicada (já explicado acima)
Vamos ver os sintomas:
Cistite costuma NÃO FAZER FEBRE.
A manifestação clássica da pielonefrite é FEBRE E DOR LOMBAR, sinal de Giordano pode ser positivo nesses casos. Paciente pode ter calafrios também.
Pode ou não ter começado o quadro com sintomas de cistite. Não é necessário que se tenha uma cistite primeiro.
Pode ter começado os sintomas já com pielonefrite.
A sepse urinária febre, calafrios, taquipneia, leucócitose, hipotensão, e aí vai evoluindo para choque séptico, de acordo com a infecção que vai subindo/ascendendo o trato urinário.
Cistite
Início rápido, sintomas em menos de 24 horas.
Febre é incomum
3-5 dias de duração.
ATB não diminui a duração.
Pielonefrite
Com ou sem sintomas prévios de cistite
Dor lombar e febre.
Obs: o diagnóstico de infecção urinaria é clinico. É corroborado por exame complementar de urina (sumário de urina para todo mundo)
DIAGNÓSTICO
Cistite/pielonefrite não complicadas
Manifestações clínicas fazem diagnóstico.
Evidência de piúria e/ou bacteriúria servem para corroborar com a sua suspeita clínica.
Sumário de urina (solicita para todo mundo, exceto mulheres jovens em idade fértil, com sintomas típicos e sem fatores de risco, pois é comum entre mulheres nessa idade) (então se prescreve um antibiótico e se não melhorar, “a gente conversa”).
Urocultura (solicitar nesses casos aqui)
Pielonefrite
Ausência de melhora/recorrência em 2-4 semanas
Sintomas atípicos.
Gestantes (solicitar sempre)
Homens (solicitar sempre, pois infecção urinária não é comum em homens).
ITU não complicada geralmente não necessita de outros exames laboratoriais se não o sumário de urina e urocultura.
Se o paciente estiver com a ITU complicada hemograma, eletrólitos, etc etc
Exame de imagem não são feitos de rotina (a não ser que seja uma infecção recorrente, no homem)
Obs: Se o paciente tiver cálculos, tem mais chances de ter infecções recorrentes.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia para todos os casos sintomáticos. 
Tratamento inicial geralmente é empírico.
Conhecer perfil de sensibilidade
Pielonefrite (interna ou não? Temos que internar. Cistite não interna)
Quem não vamos internar? Aquela paciente que não tem nenhum fator de complicação. Pode optar por um tratamento ambulatorial com antibiótico.
Qualquer fator de risco, pielonefrite complicada, aí interna e antibiótico na veia.
Ambulatorial X internamento
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Higiene adequada (cuidado ao manipular o cateter do paciente).
Micção pós coito.
Cuidados com cateteres.
Analgesia – disúria intensa: fenazopiridina
Cranberry? (Suco de cranberry é comprovado que ajuda infecção urinaria, recomendam tomar)
NEFROLITIASE
Imagem bem característica da dor. (GRAVE ESTA IMAGEM).
É também chamada de urolitiase.
Significa uma pedra em qualquer lugar do trato urinário. E o que é isso? 
É uma massa cristalina que se forma nos rins e tem tamanho suficiente para ser clinicamente identificável por sintomas ou por imagem.
Ou seja, o paciente pode ter cristais naurina, mas se esses cristais não forem grandes o suficiente nem para c-ausar sintoma, nem para aparecer na imagem, isso não é litíase, é cristaluria. É claro que cristaluria é fator de risco para litíase.
Acontece por Desequilíbrio na concentração de certas substâncias na urina
Supersaturação e cristalúria.
“Vamos imaginar um suco de laranja. Você vai tomar o suco e está amargo, você coloca uma colher de açúcar e mexe, o açúcar se dissolve normalmente. Prova o suco e ainda está amargo, coloca mais açúcar, mexe e dissolve toda. Ainda continua amargo, coloca bem mais açúcar, quando mexe, ainda sobra açúcar sem dissolver. (Isso é o conceito de solubilidade de cada substancia).
Você pode atingir a [ ] de solutos em uma solução e, torna-la a solução supersaturada.
E é exatamente assim que forma pedras nos rins.
Então, duas coisas têm que acontecer,
Primeiro, o cristal tem que estar lá.
Segundo: o volume urinário tem que está X para permitir a supersaturação.
Existem fatores extrínsecos e intrínsecos para a formação dos cristais
FATORES INTRINSECOS 
Sexo masculino
Brancos 
Alterações anatômicas
3ª a 4ª década de vida a partir de 20 anos)
Genética
Distúrbios metabólicos e endócrinos (por ex. hiperparatireoidismo)
pH urinário
FATORES EXTRINSECOS
Ingesta hídrica
Dieta (os cálculos serão favorecidos a sua formação de acordo com a alimentação)
Ocupação (pq? Motorista de ônibus passa dia todo dirigindo, não só não bebe agua como não faz xixi)
Sedentarismo
Clima quente
Uso de drogas litogênicas.
PREVALÊNCIA.
A prevalência varia bastante.
Varia de acordo com a população: 1-20% mais para brancos, que tem mais risco de litíase.
30% dos portadores da doença necessitam de hospitalização.
15% são submetidos a algum procedimento.
20 a 40 anos de idade.
RECORRÊNCIA 
50% dos portadores terão novo episódio em algum momento da vida, ou seja, a recorrência é muito comum. (Quem teve um cálculo, provavelmente vai ter outro) tem que ter acompanhamento, quando tem dor, já sabe o que é).
30% das vezes esse novo episódio acontece em 3 anos.
FORMAÇÃO DO CÁLCULO
Supersaturação
Nucleação
Crescimento do cristal
Agregação
Hipercalciúria
Hiperoxalúria
Hiperuricosúria
Cistinúria
Para um cálculo se formar, precisa atingir um ponto de SUPER saturação.
Se for uma SATURAÇÃO, o cálculo pode se formar se tiver fatores de risco.
Para o calculo/cristal se formar, ele passa por fases.
A primeira fase é a SUPER SATURAÇÃO
Nucleação - formação da menor unidade daquele cristal. É a menor unidade e este precisa crescer.
Agregação – quando ocorre agregação em cima desse micro cristal já formado até formar uma pedra de tamanho suficiente.
 *tem alguns fatores de risco para isso acontecer.
Hipercalcemia – eliminando mais cálcio na urina. 
Eliminando oxalato – que é sal que vem da dieta também e faz HIPEROXALÚRIA
Eliminando ácido úrico – hiperuricosuria 
TIPOS DE CALCULO
Vários tipos de cristais que formam cálculos.
Os mais comuns são os cálculos de cálcio mais de 80%.
Mas os mais comuns (60%) são cálculos de oxalato de cálcio (obs: não entendi qual o mais comum, escrevi do mesmo jeito que ela falou kkk)
Os cálculos sem cálcio, os mais comuns são os de acido úrico e o de estruvita.
Os cálculos de ácido úrico, são cálculos de acido úrico.
Os cálculos de estruvita são cálculos compostos de amônia, fosfato e magnésio.
Tipos:
Oxalato de cálcio (é o mais comum)
Para ele se formar:
Supersaturação/desidratação
Hipercalciúria
Hiperoxalúria
Hipernatriúria – quando elimina sódio, aumenta eliminação de cálcio que sai junto.
Hiperuricosúria – diminui o pH. (Para a formação desse calculo, precisa de um pH mais acido.)
Hipocitratúria - inibidor 
Então, para prevenir, vou “comer” menos cálcio? Não. Pq?
Você comer menos cálcio, você não consegue. Primeiro pq vai se prejudicar pq está comendo menos cálcio e, segundo pq não vai conseguir diminuir tanto assim a calciúria pq temos cálcio no osso que será jogado na circulação. 
Dieta rica em oxalato é favorável a formação (chocolate, beterraba, nozes, espinafre).
Ácido úrico
Produto do metabolismo das purinas
Desidratação
Baixo pH (gosta de ph ácido para se formar)
Acidose tubular renal
Gota
Quimioterapia – tumores hematológicos
Dieta hiperproteica aumenta ac. Úrico
Estruvita - Cálculo infeccioso (formado de amônia, fosfato e magnésio)
Por ser um calculo infeccioso, terá um problema muito importante.
Temos na urina: fosfato, magnésio e amônia também, mas não é amônia em [ ] suficiente para juntar com fosfato e magnésio para formar uma estruvita, até o paciente pegar uma bactéria produtora de urease. 
Essa bactéria pega ureia e transforma em amônia e começa a aumentar a quantidade de amônia. Também eleva o pH, alcaliniza a urina. 
Bactérias produtoras de urease
pH > 7 (o calculo estruvita gosta de pH alcalino – diferente dos outros dois).
Aí juntou o fato da bactéria ser produtora de amônia, com o aumento do pH, aí vai juntar amônia, fosfato e magnésio e forma o calculo de estruvita. Vira um ciclo, e esse cálculo tem grande potencial de crescimento.
Crescimento – alta morbidade - coraliformes
Tudo o que está branco é a pedra.
Isso é toda a pelve renal do paciente.
Chamado de calculo coraliforme.
Não sai sozinho, não é fácil de quebra-lo.
Rim em grande sofrimento.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Assintomática – maior parte do tempo. 
Paciente com nefrolitiase talvez ele passe a maior parte do tempo sem sintomas, tem CRISE DE VEZ EM QUANDO.
Cólica renal (manifestação mais comum na nefrolitiase) – dor abrupta, lancinante (principal manifestação da nefrolitiase) (lancinante – do nada o paciente faz “ai”) dor muito forte e localizada no local de onde o calculo estiver.
E pq que doi? O calculo so vai dar sintoma quando ele é grande o suficiente para obstruir. Se obstruir, o rim vai sofrer.
Pedra la parada, atrapalha o fluxo de urina fator de risco para infecção urinaria paciente pode evoluir para PIELONEFRITE (pode ser uma complicacao do calculo). Essas duas doenças tem uma relaçao muito íntima. 
relacionada com:
 obstrução – insuficiência renal pós-renal
 infecção - pielonefrite
CÓLICA RENAL
Além da dor, paciente pode vir com outros sintomas
Pródromos frequentes
náuseas e vômitos
hipotensão
hipersudorese
Sialorreia
Características classicas da colica renal
carácter ondulante – piora e melhora. O calculo fica “circulando/descendo/rodando”
sem posição de alívio – dor de inicio abrupta e depois vai melhorando/variando a intensidade. Normalmente não tem posicao para aliviar a dor.
localização mal definida, visceral.
piora com a ingesta hídrica – produz mais urina e o calculo esta la obstruindo a passagem da urina.
irradiação inguinal ou genital homolateral – dor migratoria.
No rim
Calculo no rim nem sempre faz cólica renal.
A cólica renal precisa da obstrução.
O cálculo pode não ser grande o suficiente para obstruir.
Cólica renal – nem sempre (calculo > 10mm, na pelve renal)
Hematúria
Infecção urinária
 
No ureter
Cólica renal!! (Se o calculo estiver no ureter, VAI TER COLICA RENAL) COLICA RENAL NAO SIGNIFICA CALCULO NO RIM, pode estar em qualquer lugar do trato urinário. 
Se estiver no ureter terá mais chance de obstruir pq ele é fininho. Parou no ureter? Cólica. 
A dor tem irradiação para região da fossa ilíaca, testículos região dos grandes lábios.
Hematúria macro ou microscópica. 
Cistite (inflamação, não significa que tem infecção).
Reflexo vaso vagal (sudorese, hipotensão, taquicardia).
O sintoma vai depender do local em que o calculo está! (ESSA PARTE CAI MUITO NA PROVA)
O calculo tem uma maior tendência de obstruir onde for mais apertado. 
Existem três pontos de estreitamento fisiológico no ureter. Esses três pontos são os locais mais comuns do calculo ficar preso e não descer mais.
O primeiro ponto é la em cima. Que é a junção URETERO PELVICA (na hora que o ureter junta na pelve renal). A pelve renal é grande e derepente, se junta com o ureter que é bem estreiro, havendo engarrafamento para chegar no ureter, o calculo se prende. 
O outro ponto é na hora que o ureter passa por cima dos vasos ilíacos, ele faz meio que um “cotovelo” para passar por cima das ilíacas, as vezes faz a curva e o calculo não acompanha, fica preso.
Terceiro ponto comum, é a junção URETERO VESICAL (na hora que o ureter entra na bexiga) – Pq? O ureter entra na bexiga fazendo um angulo, esse angulo pode impedir a progressão do calculo.
Quais são os pontos que o calculo fica preso? (Importante saber a imagem acima)
Junção URETERO PELVICA (dor lombar + flanco direito/esquerda)
Na parte em que CRUZA OS VASOS ILIACOS (dor lombar + fossa ilíaca – irradiação)
Junção URETERO VESICAL (dor em fossa ilíaca + sintomas de cistite)
Os sintomas dependem da localização!
Na bexiga (o calculo pode chegar na bexiga e continuar crescendo)
Dor ao urinar – disúria 
Sintomas de obstrução
Hematúria
ITU
CÓLICA RENAL – DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lombalgia osteomuscular
Hidronefrose de outras causas (obstrução anatômica que faz o rim inchar)
Pielonefrite aguda (dor lombar – tenho que pensar em calculo e pielonefrite)
Abdome agudo – dor visceral (colecistite, pancreatite, apendicite – essas dores podem acabar percebendo como dor lombar)
Doenças ginecológicas (dor pélvica)
Dor nevrálgica (herpes zoster, lombociatalgia, podem doer “cá atrás”)
Dor reflexa (orquiepididimite)
EXAME FISICO
A mesma anamnese que aprendemos a fazer hoje.
Ver estado geral, dados vitais. (Porque se esse paciente tem dor lombar, ele tem uma suspeita de pielonefrite, então precisamos saber como estão os dados vitais)
Posição antálgica (inclinação para o lado afetado)
Sinal de Giordano (pielonefrite)
Se tem o sinal de Giordano positivo, é mais indicativo de pielonefrite. Não significa que não tem calculo ainda, mas tem também, talvez, uma pielonefrite.
EXAMES LABORATORIAIS
Sumário de urina / urocultura
Função renal e eletrólitos
Hemograma
VHS/PCR (prova de função inflamatória como VHS e PCR)
Se ele tem um calculo, mesmo que ele tenha uma ITU, já é uma ITU COMPLICADA.
Então preciso do sumario de urina, urocultura.
Esses exames é o básico!
Cada paciente você vai pedir exames diferentes. Por exemplo se o pct tiver cirrose, preciso ver a função hepática. Etc etc
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOMEN
O raio X é útil, mas não é o primeiro exame que a gente pede na avaliação de um calculo.
Calculo geralmente aparece no raio x, porém, o cálculo de ac. úrico é radio transparente (Não aparece no raio x). (Obs: não é pq você não viu o calculo no raio x, que o paciente não tem calculo).
Veremos provavelmente calculo no raio x, se o paciente chega queixando de dor aguda.
Faz parte do protocolo fazer exame do pct em pé.
Incluir sempre toda a bacia!
Método mais simples para avaliar: 
a natureza química da litíase (presumível)
corretamente a massa litiásica radiopaca
a progressão dos cálculos (o quanto cresceu, se desceu) 
a eficácia das terapêuticas
ECOGRAFIA 
ULTRASSOM é o melhor método para identificar:
presença de litíase
repercussão mecânica aguda
Pode mostrar:
repercussão crônica (se ja tem alteracao de anatomia)
existência de infecção do parênquima ou peri-renal (mostra borramento peri-renal, mostra edema, que pode sugerir infecção)
presença de fatores predisponentes.
Área de sombra na pelve renal. Aqui tem pedrinha no ureter. Nessa imagem, o ureter esta MEGA AUMENTADO.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
É o exame padrão ouro, pois ver qualquer tipo de calculo.
Normalmente não é necessária a administração de contraste.
Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajeto do ureter
Em nefrolitiase, se faz o ultrassom e depois a tomografia (tomografia mostra a “cara” dessa pedra e o local especifico de onde ela está).
Urografia Intra-Venosa (urografia excretora)
Aqui, tem o uso de contraste que vai ser eliminado pela urina, dou o tempo de o contraste ser filtrado pelo rim e eliminado, daí começo a “bater foto” e consigo ver bonitinho a eliminação desse contraste, se parou aqui, é pq tem alguma obstrução, pedra.
Então normalmente o paciente já tem um problema renal e eu vou lá e dou um contraste.
Cólica renal 
- Tratamento
da dor
da obstrução (vai retirar o calculo)
da insuficiência renal
da infecção
do cálculo (normalmente expelido, mas pode necessitar ser resolvido na urgência em algumas situações)
O tratamento da obstrução não é o mesmo que do calculo? Não. Nem todo calculo esta obstruindo.
Tratamento da dor, vai depender da intensidade.
Terapêutica Médica / Prevenção (prevenir)
Terapêutica minimamente invasiva 
Terapêutica Cirúrgica (invasiva)
Endoscópica
Ou cirurgia “Aberta”
Medidas Preventivas Gerais
REFORÇO HÍDRICO +++ (beber muita agua para nao super saturar a urina)
Litíase Oxalato / Cálcica
Restrição de oxalatos (evitar alimentos ricos em oxalatos)
Liberalização do calcio 
Magnésio
Citrato (aumentar citrato e Mg pois são compostos que podem se ligar ao calcio, fazendo com que ele seja eliminado.
Litíase úrica
dieta pobre em purinas (a dieta não pode ser lipoproteica, ponderar carne vermelha).
alcalinização da urina (porque ac. Urico gosta de pH acido.) 
alopurinol (substancia que vai agir no metabolismo e na excreção do ac. Urico.)
Isso aqui serve para todos os pacientes.
Se o paciente tiver nefrolitiase por exemplo, que quase não tem sintomas, você vai fazer isso aqui acima.
FASE AGUDA
Calculo impactado não significa calculo obstruído pq a urina pode passar ao redor do calculo.
Esse calculo impactado dói, mas não quer dizer obstrui.
Mas o paciente chega com dor, preciso analisar o tratamento:CONSERVADOR
INTERVENCIONISTA
X 
Determinar se há necessidade de intervenção urgente. (Tem cálculos que não conseguem sair sozinhos).
Determinar probabilidade de eliminação espontânea do cálculo.
Se a ultrassom me mostrou um calculo, eu vou lá e faço uma tomografia de abdômen.
Se não tem calculo, vá procurar outra coisa que tem dor lombar.
Agora, tem dor lombar ou sinal secundário do calculo (obstrução etc). Primeiro, fazer o controle da dor.
Controlando a dor do paciente Agora analisamos: existe necessidade de uma intervenção urgente? Hidronefrose: dilatação da pélvis e dos cálices do rim, como consequência da obstrução do trato urinário
Analisar se tem obstrução, hidronefrose, se o paciente está evoluindo para insufiencia renal.
Se precisar de intervenção, faz.
Se não é urgente, não está causando impacto na função renal, vou determinar a probabilidade da eliminação espontânea. Isso varia com o tamanho do calculo.
Se o calculo tem menos de 5 mm, a probabilidade de expulsão espontânea é alta. Então faço um tratamento conservador. Vai doer para sair, mas vai sair.
Mas se o calculo tem mais de 7 mm, tem probabilidade baixa de ser expelido, então tem que fazer intervenção urológica. Mas não precisa ser na emergência, pq já tinha determinado antes que não tinha necessidade de intervenção urgente. (“olha, o senhor vai para casa, mas precisa procurar um urologista pq precisa retirar esse calculo daí”)
INTERVENÇÕES UROLÓGICAS
Variam de pouco invasivas, até abrir o rim ou não.
Litotripsia por ondas de choque extracorpórea – é o tratamento mais comum. (Pega um aparelho que emite ondas que faz com que o calculo se desintegre)
Ureteroscopia com remoção por pinça ou fragmentação in situ.
Nefrolitotomia percutânea
Cirurgia aberta
Na litotripsia, pode haver dor ou não por conta da vibração do calculo sendo degradado.
LOCE - no dia 
Pode ser necessário mais de um procedimento para a degradação
Vai com o ureteroscopio até a uretra do paciente, pega o calculo e sai.
Ou pode quebrar o calculo e tirar.
Vou escolher qual desses dois procedimentos? As vezes se o calculo está na pelve renal, o calculo está muito em cima e o ureteroscopio nãochega. Se está muito baixo, a onda de choque responde mais em cálculos mais altos.
Então tem indicação para cada tipo de procedimento.
Com uma agulha gigante chamada nefroscopio, usado muitas vezes para um calculo muito alto que não consegue quebrar.
Perfura mesmo e vai pegar aquele calculo.
E por último.
Tipo aquele calculo coraliforme, não vai sair. Então temos que abrir a pele e o rim até chegar nos cálculos para sua retirada.
AULA PRÁTICA
CATETERISMO VESICAL
Corre um risco muito grande de infecção urinaria
A bactéria faz infecção urinaria subindo pela uretra, se eu estou passando um tubo de fora para dentro, eu estou ajudando essa bactéria a subir.
Qualquer procedimento de manipulação de cateterismo, ele precisa ser muito bem avaliado.
Tem riscos.
Coleta e drenagem de urina.
Cerca de 70% a 88% dos casos de ITU ocorrem em pacientes submetidos a cateterismo vesical e 5% a 10% em pacientes após cistoscopias ou procedimentos cirúrgicos com manipulação do trato urinário
Avaliar as indicações
Métodos alternativos 
O cateterismo vesical pode ser de ALIVIO ou de DEMORA.
A sonda pode ser de ALIVIO – paciente com alguma obstrução, bexiga neurogênica ou algo assim. Não está conseguindo eliminar aquela urina. Ou então eu preciso colher um sumario de urina em paciente que nao colabora
Tem uma sonda especifica chamada CATETER VESICAL DE ALIVIO – passo, tiro a urina e tiro o cateter. Tem menor risco de infecção, porém, tem casos que eu preciso deixar o cateter lá dentro,
Aé é a sonda vesical de demora.
Sonda de Folley, ou de demora, só deve ser usada se houver indicação absoluta, pq? Pq vai ficar um tempo lá e chance de infecção urinaria.
Então em quem eu vou utilizar a sonda de Folley?
Pacientes que requerem acurado controle do débito urinário (paciente em sepse, na UTI. Pq? Pq o debito urinário é fator de prognostico. Se o paciente começa a diminuir o debito urinário, ta mal.
 Pacientes com problemas neurológicos, como lesões medulares ou bexiga neurogênica (não consegue urinar, mas ainda assim temos que pensar no método alternativo. Se o paciente tem capacidade de se cuidar, ele pode fazer o autocateterismo. Faz periodicamente para tirar a urina)
Para homens existe uma coisa chamada “condoms” que é tipo uma camisinha que fixa no pênis do paciente e nao ponta dessa camisinha, tem o tubo que vai levar a urina. Nao precisa entrar nada na uretra do paciente.
Pacientes com manifestações crônicas de déficits cognitivos, incontinência ou deficiência física. 
Pacientes que necessitam de cirurgia de bexiga ou com obstrução urinária.
Para alguns pacientes, outros métodos de drenagem vesical devem ser considerados, como: cateterização suprapúbica, cateterização intermitente ou uso de coletores externos (condons). (passa e tira a urina) o dispositivo deve ser externo.
 Quando a cateterização se fizer desnecessária, o cateter deverá ser retirado o mais precocemente possível.
A sonda de Folley, ela pode ser de duas vias ou de três vias. Tem na ponta um balão que vamos encher de agua pra ficar preso la dentroda bexiga.
Essa via vai encher o balão e essa via é pra urina sair.
A de três vias tem uma outra via pra fazer lavagem.
Sonda de Folley de duas vias.
MATERIAIS NECESSARIOS
Sonda uretral de alívio ou de demora;
Luvas de procedimento e luvas estéreis; (o momento de passar a sonda é um momento estéril)
PVPI; (tem que usar para fazer a antissepsia do local, esse NAO TEM ALCOOL, pois estamos manuseando mucosa)
Soro fisiológico ou agua destilada (para insuflar o balão da sonda);
Xilocaína gel (serve de lubrificante e anestésico)
Campo fenestrado;
Gaze;
Seringas (duas se for homem)
Pinça
Esparadrapo para fixar
Cuba rim para receber a urina
Sistema coletor
TECNICA
Somente pessoal treinado na técnica correta de inserção asséptica da sonda vesical e manutenção da mesma deverá manuseá-la;
 O cateter deverá ter o menor calibre que possibilite um bom fluxo; (A uretra de uma criança não é a uretra de um adulto)
 Lavagem das mãos com água e sabão deverá ser realizada imediatamente antes e após sondagem ou manipulação de quaisquer componentes do conjunto cateter/coletor urinário;
 Realizar higiene da região perineal com água e sabão usando luva de procedimento. A seguir realizar degermação das mãos com PVPI ou Clorexidina;
Todos esses passos acima sao feitos com as luvas de procedimento. Lava bem as mãos e coloca a luva.
Nao hora de passar a sonda, sao luvas estéreis. Materiais estéreis,
 Luvas estéreis, gazes, esponjas e solução aquosa de PVPI deverão ser utilizadas na anti-sepsia periuretral (do meato para periferia), e um lubrificante estéril (vaselina ou pasta de lidocaína) na inserção da mesma;
Isso serve para qualquer tipo de sonda.
TECNICA
Explicar o procedimento ao paciente.
Colocar o paciente em decúbito dorsal e com as pernas afastadas (para mulheres, joelhos dobrados e pernas afastadas).
Estamos expondo o paciente, então temos que colocar um biomo para a privacidade do paciente.
Prepara o material.
Colocar de 5 a 10 ml de soro na seringa; (quantidade de soro que vai ser colocada na seringa, sera a quantidade para encher o balão. Cada balão vem com a quantidade escrita de quanto precisa para encher. Tem balão que precisa de 50 mL pra encher. Depende de cada sonda.
Colocar luvas com técnica asséptica;
Colocar 8 ml de xilocaína na seringa com o auxilio de outra pessoa
Tudo preparado? Então coloca o campo fenestrado.
Colocar o campo fenestrado
 Segurar o pênis com gaze (mão esquerda), mantendo-o perpendicular ao abdome; tem que verticalizar o pênis. Colocar para cima. (MAO NAO DOMINANTE - MARINA FALOU NO AUDIO KK)
Fazer antissepsia;
Seringa, gaze, alguém vai te ajudando.
Jogando o PVPI ou então você ja encheu um recipiente estéril com PVPI.
Mergulhou la a gaze, vai fazer a assepsia nesse sentido: da URETRA PRA FORA
Peguei a gaze, da uretra pra fora.
Essa gaze é LIXO, troca de gaze, uretra pra fora, lixo.
Outra gaze, uretra pra baixo, outra gaze uretra pra baixo.
Injetar geleia anestésica (lubrificante) na uretra com seringa esterilizada (no homem, na mulher, não fazemos isso) “enfia o biquinho da seringa na uretra do homem e injeta a geleia. Sempre com o pênis verticalizado.”
Ai insere a sonda
Na mulher, a uretra é mais curta. Então vamos expor os grandes lábios e abrir para expor melhor o meato uretral e você insere a sonda. PARA MULHER, VOCE PODE LUBRIFICAR A SUPERFICIE EXTERNA DA SONDA.
Introduzir a sonda (mais ou menos 10 cm na mulher e 18 a 20 cm no homem) com o pênis elevado perpendicularmente e baixar lentamente para facilitar a passagem na uretra bulbar;
Quando começa a introduzir, ja pode começar a sair urina, então a sonda tem que estar ligada a cuba rim para receber a urina.
Colocar a outra extremidade na cuba rim para receber a urina drenada (sonda de alívio); 
Inflar o balão e fazer uma leve tração para conferir se a sonda está fixa (sonda de demora);
Depois que infla o balão, faz uma pequena tração para ver se estar fixa. DE LEVE.
Recobrir a glande novamente com o prepúcio;
Fixar a sonda na coxa do paciente.
CONTRA INDICAÇOES
Contraindicações
Trauma uretral (se o paciente teve um acidente e chegou com politraumatizado. Fratura na bexiga, pode ter um trauma na uretra, então nao vai passar)
Complicações
ITU 
Estenose/necrose por pressão
Lesão do trato urinário.
*se formos na agrestia tanto para passar quanto pra tirar, pode fazer um trauma.
VIDEO.
https://www.youtube.com/watch?v=0b5-lk0FHYI