Anatomia da Pelve, Bexiga e Uretra

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Paredes Pélvicas, Bexiga e Uretra
Paredes Pélvicas
	Falaremos sobre pelve óssea e ligamentar. A musculatura pélvica foi abordada na aula de musculatura da parede abdominal. 
	Por paredes pélvicas entendemos a pelve óssea e seus ligamentos, os diafragmas pélvico e urogenital (musculatura) e o tecido conjuntivo pélvico subperitoneal (será abordado em aula seguintes). 
	A pelve óssea, ou bacia, é constituída pela sacro posteriormente, cujos acidentes já foram abordados em outro módulo; e ossos do quadril (2) que perfazem o limite Antero-lateral da bacia. Articula-se mediante três junturas: duas sacro-ilíacas (sinoviais planas uniaxiais) e a sínfise púbica (carilagionosa), não tendo ampla mobilidade, mas tem grande aplicação prática pois é onde passa o feto durante o trabalho de parto (parte do canal do parto). Os três ossos articulados dividem a pelve óssea em duas grandes regiões: a falsa pelve, e a pelve verdadeira, separadas pelo estreito superior da pelve. Então a pelve óssea articulada tem uma abertura superior, uma abertura inferior (estreito inferior), uma cavidade entre essas aberturas, e uma parte óssea que fica acima dessa abertura superior (falsa pelve). A cavidade entre os dois estreitos é a pelve verdadeira, e a porção óssea que fica acima do estreito superior é a pelve falsa (visto que diversas vísceras abdominais estão relacionadas a esses ossos – e não vísceras pélvicas – como o cecum e o apendice do lado direito, o colon sigmoide a esquerda). 
	O osso do quadril tem diversos acidentes. Um dele é bem grande e evidente que é o acetábulo, uma fossa onde a cabeça do fêmur se articula. Além disso, é de extrema importância pois os três centros de ossificação do osso do quadril se fundem no acetábulo, ou seja, esse divide o osso do quadril em três porções: a mais superior chamada ílio; a mais inferior e posterior chamada ísquio; e a mais inferior e anterior que é o púbis. Outro acidente importante é o forame obturado que fica abaixo do acetábulo e entre o púbis e o ísquio. É fechado por uma membrana, e dois músculos ali se inserem – obturadores intero e externo. É o maior forame do corpo. 
	Numa visão medial, na região superior (ílio), apresenta dois importantes acidentes: a crista ilíaca, que é um protuberância óssea superior fácil de palpar in vivo; e a fossa ilíaca, uma grande depressão, região mais escavada (importância clínica e topográfica – onde estão o apêndice, cecum, colon sigmoide). A crista ilíaca apresenta quatro espinhas: 2 espinhas ilíacas anteriores e 2 posteriores (que causam uma depressão na parte posterior do corpo – furinho nas costas). São denominadas da seguinte forma: espinha ilíaca Antero superior e antero inferior; espinhas ilíacas postero superior e postero inferior. Vê-se também a face articular com o sacro. Na porção mais inferior do osso do quadril temos os dois mais importantes acidentes desse osso: essa grande massa óssea (tuberosidade isquiática – na posição sentado o peso do corpo é transmitido para essa região) que fica no ísquio, e acima dela uma espinha (espinha isquiática), que delimita duas incisuras isquiáticas – a maior superior e a menor inferior. A sínfise púbica é a região de articulação do púbis, que tem uma elevação mais superior chamada de tubérculo púbico, e uma outra elevação ao lado que é a crista púbica. 
	O estreito superior da pelve pode ser delimitado quando a pelve está articulada. E para a delimitação é traçada uma linha imaginária chamada de linha terminal. A união das duas linhas terminais permitem a delimitação do estreito superior da pelve. Os 5 acidentes ósseos que formam essa linha terminal são, de trás pra frente na imagem abaixo: o promontório sacral, a asa do sacro, a face medial do osso do quadril (próxima à fossa ilíaca), crista púbica e tubérculo púbico. 
	Já o estreito inferior, numa visão inferior, não é tão facilmente delimitado como o estreito superior. É mais irregular. Mas, tomamos como parâmetros para delimitar o estreito inferior a ponta do cócci, a sínifise púbica e as duas espinhas isquiáticas. 
	Todo esse conjunto ósseo é reforçado por ligamentos, que tem importância na dinâmica do parto. A articulação sacro-ilíaca é reforçada pelos ligamentos sacro ilíacos ventral (anterior) e dorsal (posterior). O processo transverso da ultima vertebra lombar une essa vertebra ao osso do quadril através do ligamento ílio-lombar. A sínfise púbica é muito importante, e é reforçada por dois ligamentos sinfisais. O ligamento inguinal é uma extensão do obliquo externo, que não tem grande importância para estabilização e fixação do quadril, mas sob o ponto de vista topográfico é muito importante: separa a artéria ilíaca comum em femoral, tem importância cirúrgica... Se estende da espinha ilíaca Antero-superior até o tubérculo púbico. 
	Além dos ligamentos citados, de fato, os que tem mais relevância para a estabilização do quadril que são: sacro-tuberal (sacro até a tuberosidade isquiática) e o sacro-espinal (que vai do sacro até a espinha isquiática). Com a presença dos ligamentos aonde haviam incisuras formam-se forames isquiáticos, maior (atravessado pelo nervo isquiático, e nervo pudendo) e menor (nervo pudendo). Além disso, na imagem vemos o forame obturatório recoberto pela membrana obturatória, que tem na sua porção mais superior um espaço por onde passa o feixe vasculo-nervoso dessa região, sendo chamado de canal obturatório. 
	Essa anatomia tem relevante estudo, pois por essa região passa o concepto durante o parto normal. O grande problema dessa passagem é a cabeça do feto, visto que tem maior diâmetro. Alguns mecanismos tentam atenuar a passagem da cabeça, tais como as fontanelas e sua mobilidade, e as articulações do quadril, que ficam mais móveis durante a gravidez, devido a influência hormonal. 
	Então, para a estimativa da cabeça do feto pela pelve óssea, busca-se o conhecimento dos diâmetros da pelve. Os dois principais são os Antero-posteriores e os transversos. Vamos destacar aqui o estudo do diâmetro Antero-posterior, ou conjugatas. 
	Antes disso, podemos classificar a pelve óssea de acordo com o formato do estreito superior. Existem pelves com diâmetro transverso maior que o Antero-posterior e vice-versa. As que tem o transverso maior são chamadas de platipelóides, não existem em humanos; as que tem o transverso maior, porém quase equivalente, é chamada de androide (mais em indivíduos do sexo masculino); a antropoide o antero-posterior é maior; a ginecóide o Antero-posterior é maior, porém quase equivalente ao transverso. 
	Vamos agora estudas as conjugatas. Temos três no estreito superior (A- verdadeira; B-obstétrica; e C- diagonal – todas se iniciam no promontório sacral – que pode ser estimado no toque vaginal), duas na pelve verdadeira (D-grandes diâmetros pelvinos; e E- pequenos diâmetros pelvinos – vai da face posterior da sínfise púbica até S3, borda inferior da sínfise púbica até S4, respectivamente), e uma no estreito inferior (F-êxitus). 
A – vai do promontório sacral até porca superior da sínfise púbica. É menor e encontrada por estimativa de C (1,0 a 1,5cm menor);
B – do promontório a parte média da sínfise púbica. É menor e encontrada por estimativa de C (1,0 a 1,5cm menor);
C – do promontório até a borda inferior da sínfise púbica. É a que tem maior diâmetro (11,5 a 12,5cm). É a mais importante pois é a que pode ser estimada ao toque vaginal. 
F – é a que mais varia de tamanho, pois no momento da passagem do feto projeta-se posteriormente aumentando 1 a 1,5cm seu comprimento. 
 
	Durante o toque vaginal o ideal é que não se palpe o promontório, visto que se for palpável o diâmetro pelvino tem chance de ser pequeno. Além disso, tenta-se palpar as espinhas isquiáticas, pois permite a estimativa do diâmetro transverso da cavidade pélvica. 
	Existem importantes diferenças sexuais, começando pelo estreito superior da pelve: a masculina geralmente é mais alta e larga (mais estreita); e a feminina tem altura e largura mais equivalentes. As espinhasisquiáticas nas mulheres são mais afastadas da linha média, do que no homem. O ângulo sub-púbico no homem é mais fechado (45 graus), e na mulher é maior que 90 graus.
	Durante o trabalho de parto, a pelve óssea apresenta alguns movimentos mediados pelos hormônios maternos. O movimento de nutação é o seguinte: o promontório sacral é deslocado para frente, o cócci é deslocado para trás (báscula), as cristas ilíacas aproximam-se da linha média, e as tuberosidades isquiáticas afastam-se da linha média => aumenta o estreito inferior e diminui o do superior; a contra-nutação é o movimento contrário. 
	Fraturas de bacia inviabilizam o parto normal (calos ósseos e deformidades da bacia). O trauma auto-mobilístico pode causar esse tipo de fratura, na região próxima à sínfise púbica e ao acetábulo, que são os ramos íquio-pubianos (superior e inferior), que são mais frágeis. Outro tipo de fratura pode ser por queda em pé, com a perna esticada, onde o fêmur pode causar a fratura do acetábulo. 
Anatomia da Uretra e Bexiga
	A bexiga é um reservatório (300 a 400mL), formado basicamente por musculatura, o músculo detrusor. Quando está vazia, está contida na pelve verdadeira, mas cheia ultrapassa o estreito superior da pelve estando em contato com a parede anterior do abdome. Numa visão lateral de uma pelve masculina notamos que o peritônio só sobre a parte superior da bexiga, formando os recessos pré-vesical e o vesico-retal; destacamos ainda a relação com o reto, próstata (inferior) e vesícula seminal (posterior), e sínfise púbica (anterior).
	Na mulher a bexiga não se relaciona com o reto, e a pelve feminina apresenta três recessos: o pré-vesical, o vesico-uterino e o reto-uterino, também chamado de fundo de saco de Douglas. 
	A bexiga mantém relação anterior com a sínfise púbica, e entre eles existe um espaço com grande quantidade de gordura e vasos, chamado de espaço pré-vesical. A relação da bexiga com a próstata, por onde passa a uretra (origem na bexiga) prostática (atravessa a próstata), sendo por isso que o aumento do volume prostático por obstruir o fluxo da urina. O esfíncter da uretra faz parte do diafragma urogenital, é uma extensão do transverso profundo do períneo, e fica localizado abaixo da próstata envolvendo a uretra membranosa. Atrás da vesícula seminal há uma lamina fascial derivada do peritônio situada entre a próstata e o reto, chamada de septo reto-prostático (tem importância clínica e cirúrgica. 
	A divisão da bexiga pode ser dada da seguinte forma: bexiga aberta – tem mucosa trabeculada, exceto a região onde estão os orifícios ureterais (2), junto com o colo vesical (marca o término da bexiga e o início da uretra prostática). Juntos esses formam o chamado trígono vesical. Entre os dois orifícios ureterais existe uma elevação que é a barra inter-ureteral; A divisão toográfica da bexiga em porções é a seguinte: ápice, ou cúpula, da onde sai o ligamento umbilical mediano; duas faces ínfero-laterais; colo; e base ou face posterior da bexiga (onde estão as vesículas seminais, os ductos deferentes, e onde estão entrando os ureteres. Quando a bexiga é acometida por um trauma, geralmente a mesma é pressionada contra os ossos do quadril. Dependendo do grau do trauma e o do enchimento da bexiga, o fundo se rompe com mais facilidade. 
 
	Na região do colo vesical o músculo detrusor forma um mecanismo esfincteriano, mas não um esfíncter verdadeiro, que não segura a continência urinária, que o faz é o esfíncter da uretra. A região da junção uretero-vesical é muito importante para evitar o refluxo vesico-ureteral, que ocorreria se o túnel submucoso de penteração do ureter fosse curto, o que resultaria em infecção urinária de repetição. A contração da bexiga comprime o ureter e evita o refluxo. 
	A vascularização da bexiga se dá pela ilíaca interna. Essa se divide em troncos anterior e posterior. Do tronco anterior da ilíaca interna originam-se as artérias vesicais superior e inferior (essas ultimas também vascularizam a próstata). A drenagem venosa é feita para a ilíaca interna, por veias de mesmo nome. A drenagem linfática é feita para linfonodos pélvicos e abdominais ao longo dos vasos ilíacos (internos, externos e comuns).
Uretra
	 Uretra masculina é maior que a feminina, por conta do penis. E é dividida nas seguintes porções: prostática – mais larga e atravessa a próstata; uretra membranosa – que atravessa o esfíncter da uretra derivada do músculo transverso do períneo (continência urinária); uretra peniana – atravessa o corpo esponjoso do pênis e se exterioriza no meato uretral, onde a uretra se dilata formando a fossa navicular na glande do pênis. 
 
	A uretra masculina está sujeita a diversos tipos de trauma, sobretudo em quedas, onde pode ser pressionada contra o púbis e sofrer laceração (queda na borda da piscina, no quadro da bicicleta, chutes na região...). 
	A uretra feminina é mais curta e não tem divisão em regiões. Tem de 3 a 4 cm, tendo o mesmo esfíncter que o masculino. Tem uma submucosa abundante, que é dependente dos hormônios femininos, que fazem com que essa região fique turgida e evidente. Após a menopausa há atrofia dessa região, favorecendo perdas urinárias. Tem íntima relação com a vagina. O ligamento pubo-vaginal auxilia na sustentação da uretra e na continência urinária. O ligamento uretero-pélvico também auxilia no posicionamento da uretra.