Cirrose Hepática Avançada

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Cirrose
 Introdução e aspectos iniciais
- Mundo a fora, motorista com cirrose hepática
avançada não renova a carteira, muito menos dirige
- Há os riscos de complicações neurológicas e
redução dos ciclos da Ureia 
- Injúria hepática severa é perigosa, fígado é o
maior produtor de proteínas, principalmente de
albuminas. Queda na lecitina colesterol
aciltransferase.
- Se a injúria for crônica, destruição progressiva do
tecido hepático.
- Na cirrose avançada, tem-se queda alarmante de
TGO e TGP
- O que é considerado etilismo? Consumo de duas
doses por dia para M e três doses para H
 Uma dose consiste em 30 ml de destilados,
120 ml de vinho ou 360 ml de cerveja
 O fígado é um divo querido
- Albumina é majoritária produzida no fígado (há
quem diga que também tem nos rins). Ciclo da ureia
e LCAT são exclusivas hepáticas
- A molécula que nos livra da amônia é a ureia
- As transaminases estão no citoplasma e na
mitocôndria 
- Quase todos os fatores da coagulação e da
fibrinólise são produzidos no fígado 
- Para ser declarada perda de função hepática é
necessário comprometimento > 80% do tecido (rins
são 75%)
- LCAT, futuramente, pode ser um preditor
interessante de lesão hepática, por ter maior
sensibilidade 
 O que é cirrose?
- Processo difuso de dano hepático, considerável
irreversível em seus estágios avançados
- Estágio terminal da doença hepática crônica, a
maioria do tecido hepático funcionante foi
substituído por tecido fibrótico 
- Antes dele, temos fases anteriores, como a
esteatose hepática (deposição de gordura do
fígado) e a esteato-hepatite (esteatose + processo
inflamatório + fibrose inicial)
- A evolução é assintomática, mas pode haver
alguns sintomas inespecíficos, como febre, fadiga,
icterícia, hepatomegalia, dor no hipocôndrio direito,
contratura de Dupuytren do dedo mínimo 
- As principais causas são hepatites virais, DHA e
DHGNA
 Desenvolvimento da cirrose
- Injúria hepática crônica, causa inflamação
hepática e fibrose, independentemente se quem
causa é um patógeno, gordura ou álcool
- Há a formação de septos fibrosos e nódulos,
colapso de estruturas do fígado, distorção do
parênquima hepático e da vascularização 
- A variação no tamanho dos módulos representa o
equilíbrio entre a regeneração e a fibrose constritiva
 Micronódulos são 
- O tecido fibroso forma feixes constritivos que
bloqueiam o fluxo vascular (hipertensão portal) e o
biliar (colestase), com a destruição dos hepatócitos 
- A esteatose hepática é deposição de gordura em
pelo menos 5% dos hepatócitos. Há estímulos a de
novo lipogênese, produção de ROS por disfunção
mitocondrial, beta-oxidação peroxissomal e estresse
oxidativo, produção extensa de VLD, mas sem
exportação eficaz, devido a baixos níveis de Apo B-
100. Aumento do volume e esteatose
macrovesicular
- A esteato-hepatite é a esteatose com inflamação
lobular e lesão tecidual, associada ou não à fibrose.
Pode ser revertida, mesmo com inflamação.
Consiste, a longo prazo, em:
 Tumefação dos hepatócitos e células de
Kupffer (consequência direta da esteatose e,
se escapar, sofre colestase);
 Formação de corpos de Mallory Denk
(hepatócitos complexados com proteínas a
partir de feixes de filamentos
intermediários);
 Reação neutrofílica (inflamação
descontrolada e persistente, rodeiam o
lóbulo hepático), que se junta em
agrupamentos dos hepatócitos tumefatos ou
com CMD 
- Ao final, a esteato-hepatite ativa as células
estreladas (armazenam gorduras e vitamina A) dos
sinusoides e os fibroblastos do trato portal,
iniciando o processo fibrótico. 
 Alguns aspectos clínicos 
- Há aumento na bilirrubina e queda na produção de
trombopoietina, sequestro de plaquetas esplênicas,
desenvolvimento de varizes esofágicas, ascite,
hipertensão portal e encefalopatia hepática
- Após a estabilização da cirrose, o paciente pode
ficar estável/compensado por anos, mas ascite,
encefalopatia hepática, icterícia e sangramentos são
sinais de descompensamento e gravidade 
- Temos vários sintomas e sinais para a cirrose,
vamos lá:
- De forma geral, reclamam de enfraquecimento
muscular, confusão mental, sonolência, icterícia,
ascite, ginecomastia, esplenomegalia, eritemas
distais, petéquias e edema. 
- Contudo, há outros sinais mais específicos, como
o fetor hepaticus (hálito alterado devido ao dimetil
sulfeto), asterixe (tremor de punho quando em
dorsiflexão c/ o MS estendido), icterícia escleral,
angioma estelar (telangiectasia imeditamente
abaixo da pele, geralmente na cabeça e no tórax),
alargamento das parótidas, cabeças de medusa
(veias epigástricas tortuosas e proeminentes
radiando do umbigo), contratura de Dupuytren
(fibrose progressiva da fáscia palmar, limita a
extensão dos dedos), e unhas de Terry (placa
esbranquiçada na metade proximal da unha). 
- Quando há suspeitas de doenças crônicas no
fígado, o histórico deve ser solicitado:
medicamentos hepatotóxicos, etilismo, histórico
familiar 
- Solicitar contagem sanguínea, ALT, AST,
albumina, PA, GGT, bilirrubinas totais, INR 
- O uso de USG é interessante, baixos custos, pode
diagnosticar cirrose e suas complicações
(esplenomegalia, hipertensão portal, ascite,
carcinoma hepatocelular, encefalopatia hepática)
 Escores e prognóstico
- A história natural envolve uma longa fase
compensada e outra curta e descompensada, que
possui diversas complicações, já citadas, que não
possuem ordem 
- A fase inicial é caracterizada por mudança na
matriz extracelular de colágeno sem ligações
cruzadas, fibrilas 
- A irreversibilidade ocorre com a formação de
ligações cruzadas subendoteliais de colágeno,
proliferação de células mioepiteliais, nódulos de
regeneração e distorção da arquitetura hepática 
Sistema Metavir
Nível de fibrose Escore
Sem fibrose F0
Cicatrização mínima F1
Presença de cicatrização periportal F2
Fibrose interconectada a outras áreas 
cicatrizadas
F3
Cirrose F4
- Vale ressaltar que a fibrose pode ser secundária a
um processo inflamatório ativado por resposta
imune (hepatites B e C, esquistossomose), parte
do processo de cicatrização de feridas (CCl4) ou
como resposta a agentes que induzem a fibrogênese
primária (etanol e ferro). 
- Estímulo a síntese de colágeno 
- Há outros escores menos invasivos para inferir o
grau de fibrose hepática, estão no final 
 Hipertensão portal
- Aumento da resistência ao fluxo sanguíneo no
sistema venoso portal e pressão sustentada na vv.
porta. Gradiente de pressão venosa portal superior a
5 mmHg
- Pode haver três tipos de obstrução, com hepática
significando os lóbulos do fígado
 Pré-hepática: trombose da veia porta,
compressão tumoral, linfonodomegalia
 Pós-hepática: qualquer obstrução do fluxo
pelas vv. depois dos lóbulos do fígado,
dentro do órgão ou nos segmentos distais.
Síndrome de Budd-Chiari (congestão do
fígado, trombose, Policitemia vera, tumores
malignos, gestação, infecção bacteriana),
síndrome de obstrução sinusoidal
(quimioterápicos antineoplásicos)
 Intra-hepáticas: causas no fígado 
- Ocorre elevação da pressão e dilatação dos canais
venosos antes da obstrução. Os vasos colaterais se
formam para conectar a circulação portal aos vasos
sanguíneos sistêmicos (a partir disso, surgem as
varizes, a cabeça de medusa, hemorroidas) 
- Desenvolve ascite, esplenomegalia, encefalopatia
hepática e formação de shunts portossistêmicos
com sangramentos de varizes esofágicas 
- A vv. porta não tem válvulas, a pressão elevada é
transmitida de volta para outros leitos vasculares 
 Ascite
- Manifestação clínica tardia da cirrose e da
hipertensão portal: acúmulo de líquido na cavidade
peritoneal. Comum 15 l de líquido ascítico
- Aumento da circunferência abdominal,onda
líquida, fígado com rebote e macicez móvel 
- Pode ser identificada pelo gradiente de albumina
do soro para líquido ascítico: concentração de
albumina no soro e no líquido ascítico e subtrair o
segundo do primeiro. Se der ≥ 1,1 g/dL é ascite 
- Relaciona-se com elevação da pressão capilar
(consequência da hipertensão portal e obstrução do
fluxo venoso), retenção de sal e água pelos rins,
diminuição da pressão coloidosmótica (síntese
reduzida de albumina sérica) 
 Enchimento insuficiente: redução do volume
sanguíneo (os líquidos se acumulam na
cavidade peritoneal) é sinal aferente p/ a
retenção de sal e água pelos rins (ativação
do SRAA). A pressão sinusoidal hepática
elevada sequestra sangue no leito venoso
esplâncnico  subpreenchimento da veia
central. Vasodilatação arterial periférica,
derivação portossistêmica e maior
disponibilidade de vasodilatadores na
circulação sistêmica (ativa SRAA). O
desequilíbrio entre pressão hidrostática e
oncótica na vv. porta forma a ascite 
 Enchimento excessivo: fígado incapaz de
metabolizar aldosterona, aumento da
retenção, ou, ainda, reflexo hepatorrenal,
pressão sinusoidal elevada, aumento do tono
simpático, secreção de endotelina-1 
- O tratamento da ascite é restrição dietética da
ingestão de sódio e usar diuréticos. Geralmente,
diuréticos do segmento distal do néfron inibidores
da reabsorção de Na+ e diurético de alça
(furosemida). Paracentese, posição ortostática,
shunt portossistêmico intra-hepático transjugular 
- Peritonite bacteriana espontânea também pode
acontecer. Neutrófilos > 250/mm³. Geralmente,
aparece Enterobacteriaceae, como a E. coli,
enterococos, S. pneumoniae e S. viridans
 Shunts portossistêmicos
- Hipertensão portal, vasos colaterais calibrosos
entre a vv. porta e as vv. sistêmicas do segmento
inferior do reto, do esôfago e as vv. umbilicais do
ligamento falciforme (entre os lobos esq e dir) 
- Vasos colaterais entre as vv. ilíaca inferior e
interna causam hemorroidas. Vv. umbilical fetal
pode não estar totalmente fechada, forma um canal
na parede anterior do abdome 
- Os vasos colaterais + significativos são os que
interligam a vv. porta e coronária, inversão do
fluxo e formação de dilatações varicosas de paredes
finais na submucosa do esôfago 
- Surgem as varizes esofágicas, podem se romper,
causar hemorragia e, como a maioria dos fatores de
coagulação são de produção hepática, o
sangramento não é bem controlado 
- O tratamento é evitar a primeira hemorragia,
controlada a agudização e evitar o retorno. Usa
bloqueadores β-adrenérgico (os lol), ocreotida
(análogo de somatostatina), vasopressina,
tamponamento por balão, criação de comunicação
entre a vv. porta e uma sistêmica, stent entre um
ramo da vv. hepática e a porta por meio de um
cateter na vv. jugular interna 
 Hipoalbuminemia e edema 
- ↓[albumina] = queda na pressão oncótica,
desenvolvimento do edema periférico e ascite
- Estado ávido de retenção de sódio, porque o sódio
sérico está baixo como um resultado da retenção de
água e liberação do ADH 
- Só surge manifestação clínica quando [Na+] 5
cm de diâmetro ou três nódulos com 6, para ser urgente, >
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