Sangramento Uterino Anormal

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• Distúrbio onde 1 ou mais parâmetros do sangramento NORMAL está alterado; 
• Perda nmenstrual excessiva com repercussoes físicas, emocionais, sociais e materiais na 
qualidade de vida da mulher (isoladamente ou não com outro sintoma); 
• Pode ter quadro crônico ou agudo 
O QUE SERIA O SANGRAMENTO UTERINO NORMAL? 
✓ Fluxo menstrual com duração de 3 a 8 dias, com perda sanguínea de 5 a 80ml; 
✓ Ciclo variando entre 24 e 38 dias (variabilidade de 3 dias); 
O QUE NÃO TIVER ESSAS CARACTERÍSTICAS, É ANORMAL! 
 
A. Epidemiologia: 
• 40% das mulheres (mundo); 
• > 80ml de perda: 9 a 14%; 
• SUA agudo: 49,2% com condição que justifica e 53% apresentavam SUA prévio que 
exigia tratamento; 
• 35% manifestam anemia , sendo 13,7% severa; 
• Reduz libido, aumenta insegurança da mulher, atrapalha convívio social e relações 
amorosas; 
• Elevados custos > tratamento cirúrgico na maioria das vezes 
 
B. Etiologia: 
• Pode ocorrer em qualquer fase do período reprodutivo; 
• A idade pode orientar nas hipóteses: 
o Adolescência: imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise 
o 20 a 40 anos: lesão estrutural ou ausência dessas; 
o Mais de 40 até menopausa: flutuações na função do eixo e patologia no 
endométrio ou miométrio 
 
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CAUSAS ESTRUTURAIS (PALM): 
→ Podem ser visualizados no exame de imagem ou avaliadas pela histopatologia; 
P: 7,8% a 34% de prevalência, mais comum em mulheres per-pós menopausa, 
causam aumento do volume menstrual, menstruações irregulares, sangramento 
pós-coito ou intermenstrual; 
A: depende da profundidade do miométrio atingido (superficiais, o5mm > SUA; na 
profunda > sintomatologia dolorosa, dismenorreia e dispareunia), 5% a 70% dos 
casos; 
L: depende da localização do mioma, os mais envolvidos com SUA são os 
submucosos 
 
 
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 M: aumentada em mulheres perimenopáusicas, fatores de risco (adenocarcinoma 
do endométrio, obesidade, DM, HAS, exposições prologadas ao estrogênio). 
 CAUSAS NÃO-ESTRTURAIS (COEIN): 
→ Não são visualizadas no exame de imagem 
C: doença de Von Willebrand (presente em 93% das mulheres), hemofilia, disfunções 
plaquetárias, púrpura tromocitopênica e os distúrbios de coagulação associados a 
hepatopatia e leucemia. 
0: SOP, sangramento anovulatório, disfunções ovulatórias; 
E: DIPA > alteração na hemostasia endometrial local; 
I: sistemas intrauterinos medicados ou inertes, agentes farmacológicos, AC, 
anticoagulantes, antiepiléticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e 
corticosteroides; 
N: lesões/condições raras (malformações arteriovenosas, hipertrofia miometral, 
alterações mullerianas e istmocele) 
 
C. Diagnóstico: 
1. Obtenção da história clara do sangramento e anamnese detalhada; 
2. Avaliação inicial com exame físico geral, abdominal e pélvico; 
3. Quantificação do fluxo por meio do escore: Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC), com 
sensibilidade de 86% e especificidade de 89%. 
 
O PBAC é calculado a partir das características dos absorventes usados pela mulher durante o 
período de sangramento. Multiplica-se constante de 1 em cada absorvente levemente encharcado, 
de 5 se moderadamente encharcado e de 20 se completamente encharcado. No caso de tampões 
vaginais, utilizam-se constantes de 1, 5 e 10, respectivamente. Para pequenos coágulos, usa-se 
 
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constante de 1 e para os grandes de 5. Ao final, somam-se os valores obtidos; se apresentar um 
escore maior ou igual a 100, representa perda sanguínea excessiva, isto é, acima de 80 mL 
 
4. Solicitação do beta-HCG (idade reprodutiva) e hemograma completo; 
5. Avaliação ultrassonográfica para afastar causas estruturais. A avaliação secundária, na 
qual se pode acrescentar estudo da cavidade uterina por meio da histerossonografia e de 
métodos diretos como histeroscopia e biópsia de endométrio 
 
D. Tratamento: 
A. Primeiro: avaliar gravidade 
→ SUA agudo + instabilidade hemodinâmica / sangramento intenso 
• Estabilização clínica + avaliar Hb. 
• 1ª linha: tratamento medicamentoso 
o Hormonal: 
→ Estrogênio EV (quando disponível) 
→ Contraceptivo combinado oral 
→ Progestagênio isolado 
o Não hormonal: 
→ Ácido tranexâmico 
• AINEs: podem ser associados, mas evitar se houver suspeita de coagulopatia. 
• Se falha/contraindicação ao tratamento clínico → cirurgia 
o Curetagem (controle temporário) 
o Tamponamento uterino com balão 
o Ablação endometrial 
o Embolização das artérias uterinas 
o Histerectomia → definitiva 
 
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B. SUA crônico / sem alteração estrutural (COEIN) 
Tratamento medicamentoso → primeira escolha 
HORMONAL 
• SIU-LNG → maior eficácia na redução do sangramento 
• Contraceptivo combinado (estrogênio + progestagênio) 
• Progestagênio isolado 
o Contínuo → melhor para controle do sangramento 
o Cíclico → principalmente se disfunção ovulatória 
• Progestagênio injetável → opção, mas mais efeitos adversos 
NÃO HORMONAL 
• Ácido tranexâmico 
• AINEs (ex.: ácido mefenâmico) → especialmente se associado à dismenorreia 
Se falha do tratamento clínico: 
→ Ablação endometrial 
→ Histerectomia = tratamento definitivo 
 
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C. SUA por causa estrutural — PALM 
Causa Tratamento principal 
P – Pólipo Polipectomia histeroscópica 
A – Adenomiose SIU-LNG / progestagênios / contraceptivo combinado → 
histerectomia nos casos graves/sem desejo reprodutivo 
L – Leiomioma (mioma) Clínico inicialmente → miomectomia ou histerectomia 
conforme caso 
M – 
Malignidade/hiperplasia 
Conduta específica conforme diagnóstico 
D. Mioma: escolha da cirurgia 
Submucoso → miomectomia histeroscópica 
↓ 
Grande componente intramural → laparoscopia/laparotomia 
• Se não deseja preservar fertilidade ou miomectomia não é possível: Histerectomia 
• Mioma muito volumoso: análogo de GnRH por curto período → reduz volume → 
cirurgia 
• Alternativa: Embolização das artérias uterinas