joao_UC05_Atividade2

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Modelo de entrega
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)
	Organização
	Método
	Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
	Causa imediata:
Atividade realizada sem seguir o método seguro (uso de escada em vez de plataforma).
	Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho?
	Porquê 1:
Por que a atividade foi feita com escada?
	Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
	Resposta do Porquê 1:
Porque a plataforma elevatória não estava disponível.
	Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho?
	Porquê 2:
Por que a plataforma não estava disponível?
	Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
	Resposta do Porquê 2:
Porque estava em manutenção.
	Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada?
	Porquê 3: 
Por que a manutenção não foi realizada no prazo?
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
	Resposta do Porquê 3:
Porque há atrasos frequentes na manutenção.
	Porquê 4:
Por que a empresa não possui indicadores de SST?
	Porquê 4:
Por que há atrasos na manutenção?
	Resposta do Porquê 4:
Porque não dá prioridade à segurança do trabalho.
	Resposta do Porquê 4:
Porque a equipe é pequena e a demanda é alta.
	Porquê 5:
Por que não dá prioridade à segurança?
	Porquê 5:
Por que a equipe é insuficiente?
	Resposta do Porquê 5:
Porque há deficiência na cultura de SST.
	Resposta do Porquê 5:
Porque a empresa não dimensiona corretamente os recursos de manutenção.
	Máquinas/equipamentos
	Pessoa
	Causa imediata:
Uso de furadeira inadequada (sem impacto).
	Causa imediata:
Trabalhador não utilizou EPI (cinto) e usava botina desgastada.
	Porquê 1:
Por que o trabalhador usou a furadeira inadequada?
	Porquê 1:
Por que não utilizou o cinto de segurança?
	Resposta do Porquê 1:
Porque achou que daria conta mesmo sem a função de impacto.
	Resposta do Porquê 1:
Porque não havia ponto de ancoragem.
	Porquê 2:
Por que ele achou que daria conta?
	Porquê 2:
Por que não havia ponto de ancoragem?
	Resposta do Porquê 2: 
Porque não recebeu orientação sobre uso correto do equipamento.
	Resposta do Porquê 2:
Porque a atividade estava sendo feita de forma improvisada.
	Porquê 3: 
Por que não recebeu orientação?
	Porquê 3: 
Por que a atividade foi improvisada?
	Resposta do Porquê 3:
Porque não há ações educativas sobre uso de equipamentos.
	Resposta do Porquê 3:
Porque todos os colegas já faziam dessa forma.
	Porquê 4:
Por que não há ações educativas?
	Porquê 4:
Por que essa prática inadequada era comum?
	Resposta do Porquê 4:
Porque a empresa não promove treinamentos adequados.
	Resposta do Porquê 4:
Porque não há fiscalização nem orientação adequada.
	Porquê 5:
Por que não promove treinamentos?
	Porquê 5:
Por que não há fiscalização?
	Resposta do Porquê 5:
Porque há falha na gestão de SST.
	Resposta do Porquê 5:
Porque há falha na gestão e cultura de segurança.
	Ambiente
	Material
	Causa imediata:
Rede elétrica energizada próxima à atividade.
	Causa imediata:
Uso de botina de segurança desgastada.
	Porquê 1:
Por que a rede estava energizada?
	Porquê 1:
Por que a botina estava desgastada?
	Resposta do Porquê 1:
Porque o desligamento não foi realizado.
	Resposta do Porquê 1:
Porque não foi substituída.
	Porquê 2:
Por que não foi realizado o desligamento?
	Porquê 2:
Por que não foi substituída?
	Resposta do Porquê 2:
Porque houve atraso da manutenção.
	Resposta do Porquê 2:
Porque o trabalhador não tinha conhecimento do risco.
	Porquê 3:
Por que confiaram que não havia energia?
	Porquê 3: 
Por que ele não tinha conhecimento?
	Resposta do Porquê 3:
Porque o instrumento indicou ausência de corrente.
	Resposta do Porquê 3:
Porque não há orientação sobre troca de EPIs.
	Porquê 4:
Por que o instrumento falhou?
	Porquê 4:
Por que não há orientação?
	Resposta do Porquê 4:
Porque não estava com manutenção preventiva em dia.
	Resposta do Porquê 4:
Porque não existem ações educativas.
	Porquê 5:
Por que não há manutenção preventiva?
	Porquê 5:
Por que não existem ações educativas?
	Resposta do Porquê 5:
 Porque a equipe de manutenção não atende a demanda.
	Resposta do Porquê 5:
Porque há falha na gestão de SST.
Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
	Causa raiz 1:
Deficiência na cultura e gestão de Segurança e Saúde do Trabalho (SST).
	Causa raiz 2:
Falta de planejamento e estrutura adequada da manutenção.
	Causa raiz 3:
Ausência de treinamentos e ações educativas sobre segurança e uso de equipamentos/EPI.
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
	Ação para correção da causa raiz 1:
Implantar um sistema de gestão de SST com indicadores de desempenho em segurança e não apenas produtividade.
	Ação para correção da causa raiz 2:
Reestruturar o setor de manutenção, garantindo equipe suficiente e plano de manutenção preventiva e corretiva.
	Ação para correção da causa raiz 3:
Implementar treinamentos obrigatórios e periódicos sobre:
– Uso correto de equipamentos;
– Uso e substituição de EPIs;
– Execução segura de atividades em altura.