Capítulo - Diagnóstico em Motricidade Orofacial

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21 DIAGNÓSTICO EM CAPÍTULO MOTRICIDADE OROFACIAL Giédre Berretin-Felix Gabriele Ramos de Luccas INTRODUÇÃO De acordo com o Comitê de Motricidade Orofacial, distúrbio miofuncional orofacial é a alteração que envolve a musculatura oral, facial e/ou cervical e que interfere no crescimento, desenvolvimento ou fun- cionamento das estruturas e funções orofaciais¹. As funções orofaciais compreendem a respiração, a mastigação, a deglutição e a fala. São desempe- nhadas pelo sistema por um conjunto de estruturas dinâmicas e estáticas que desempenham as funções com participação constante da mandíbula, de modo dependente do funcionamen- to adequado de outros sistemas como o nervoso, circulatório, respiratório e endócrino². Dentre essas funções, a respiração é considerada primordial para o funcionamento do organismo e, em condições de normalidade, deve ser realizada de modo nasal, pois as narinas são preparadas para filtrar e aquecer o ar para que ele seja transportado para os pulmões³. Fatores obstrutivos, alérgicos e há- bitos deletérios podem dificultar ou impedir a passagem de ar pelo nariz, ocasionando a respiração oral ou Dentre as consequências desse distúrbio, podemos citar o desenvolvimento de alterações faciais e dento-oclusais, hipotonicidade dos músculos orofaciais, alteração das funções de mastigação, deglutição e fala, dificuldades de aprendizagem, além de influenciar na postura corporal e na qualidade do sono⁶,⁷. Em relação à mastigação, esta é desempenhada a partir de movimentos orofaciais complexos e tem como função formar bolo alimentar a ser deglutido. Didaticamente, esta é dividida em fases de incisão, trituração e pulverização que envolve a participação da mandíbula, da língua, dos músculos mastigatórios, dos lábios e dos músculos bucinadores, sob controle do sistema nervoso A mastigação pode ser influenciada pela presença de alterações dentofaciais, oclusais (ausência de elementos dentários, alterações verticais, horizontais ou transversais), uso depróteses dentárias sem retenção/estabilidade, presença de al- terações funcionais, musculares e sensoriais, além da dor/disfunção nos músculos mastigatórios e/ou nas articulações temporomandibulares Após a mastigação, bolo alimentar é organizado para ser deglutido, sendo sucessivas: esta função oral, responsável faríngea pelo transporte do alimento da cavidade oral até o estômago, por meio de três fases funcio- e A fase oral da deglutição pode ser comprometida por fatores dentofaciais e alterações posição da língua nais, de mobilidade e/ou tonicidade orofacial, resultando em adaptações ou disfunção na de ao deglutir, no recrutamento da musculatura perioral, no controle de volume dos alimentos e na presença movimentos de cabeça associados¹⁴.Por fim, a fala é um processo complexo desempenhado pelos órgãos volve a participação e de Distúrbios vários sistemas, de fala destacando-se afetam os padrões 0 estomatognático, de pronúncia e respiratório e sistemas nervoso que en. resultando periférico produção dos sons da em distorções em decorrência da presença de limitações dos movimentos da língua, desvios limitação na movimentação mandibular, projeção de língua interdental, entre outros, que podem prejudicar ou não a inteligibilidade de fala. Esses distúrbios podem ser decorrentes de alterações dentárias e/ou esqueléticas, respiratórias, neurológicas e/ou resultantes de falha no monitoramento Para diagnóstico dos distúrbios miofuncionais orofaciais é necessário intenso processo de investi- gação, por meio da coleta de dados direta e indiretamente relacionados à queixa do paciente ou obtidos a partir da história clínica, bem como da avaliação detalhada das estruturas e funções do sistema estomatognático. Tais dados possibilitam estabelecer as relações de causa e efeito para cada caso e, assim, definir condutas, metas e estratégias terapêuticas assertivas para as alterações As informações coletadas com a história clínica (Fluxograma 1) irão direcionar a avaliação e con- tribuir para o raciocínio diagnóstico. Para isso, protocolos específicos podem ser utilizados com propósito de investigar as queixas dos pacientes, a exemplo da História Clínica do Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial MBGR¹⁷. Outros questionários e protocolos também podem ser aplicados de forma possibilitando identificar queixas específicas, como o Questionário Anamnésico de Protocol for Multi-Professional Centers for the Determination of Signs and Symptoms of Temporomandibular para investigar queixas de disfunção temporomandibular; o Questionário de Berlim para suspeita de Síndro- me da Apneia Obstrutiva do Sono a Escala de Sonolência de Epworth para queixa de sonolência excessiva o Eating Assesment Tool (EAT para queixas de disfagia orofaríngea e 0 Protocolo de Frênulo Lingual²³ para queixas relacionadas a alteração de frênulo lingual. Além disso, a história clínica deve investigar não apenas as queixas relacionadas à Motricidade Orofacial, mas também outros aspectos fonoau- diológicos direta ou indiretamente relacionados à queixa principal e direcionar avaliações e encaminhamen- tos específicos para outras áreas da Fonoaudiologia. No contexto da Motricidade Orofacial, protocolos clínicos foram validados para padronizar a análise das estruturas e funções do sistema estomatognático, a fim de detectar e diagnosticar distúrbios miofuncio- nais orofaciais, além de graduar as alterações por meio de escores, representados pelos Protocolo de Avalia- ção Miofuncional Orofacial MBGR e Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE), os quais são amplamente apresentados em capítulos específicos do Tratado de Motricidade Também deve-se considerar que, para o completo diagnóstico, muitas vezes se faz necessária a utilização de exames instrumentais, possibilitando a complementação dos dados e maior compreensão dos aspectos etiológicos envolvidos nas alterações miofuncionais orofaciais. Sendo assim, o objetivo deste capítulo é apresentar o processo de avaliação clínica do sistema esto- matognático e das funções orofaciais, bem como direcionar o raciocínio diagnóstico em Motricidade Orofacial. II DIAGNÓSTICO CLÍNICO EM MOTRICIDADE OROFACIAL A) RESPIRAÇÃO ORONASAL E ORAL Na avaliação do modo respiratório deve-se considerar a postura de repouso da mandíbula, dos lá- bios e da língua do indivíduo, bem como a extensão e a simetria do fluxo aéreo nasal expiratório, utilizando-se do espelho de Glatzel, além da mensuração do tempo de respiração exclusivamente nasal, como durante teste do gole de água.História Clínica Fonoaudiológica Queixa principal Outras queixas relacionadas Outras queixas fonoaudiológicas Sintomas respiratórios Alimentação Comunicação oral Audição Saúde geral Dificuldade em Hábitos alimentares Inteligibilidade Voz Hábitos orais deletérios respirar pelo nariz Indicativo de Dormir de boca respiração oral aberta Trocas na fala sinusite Dor ao mastigar Aplicar Questionário Linguagem oral Aplicar Anamnético de DTM protocolos Hábitos parafuncionais específicos Distorções Aplicar Protocol for Colocar a Multi-Professional Centers of the Linguagem escrita Aplicar Escala Roncar - Sonolência Sono de Sonolência Parar de entre os dentes para Determination of Signs and excessiva diuna de Epworth respirar deglutir Symptoms of temporomandibular presa enquanto dorme Não conseguir Disorders conter 0 alimento Outras Aplicar Protocolo de Cirurgias Indicativo de Sindrome Frênulo Lingual da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) Engasgo Tosse Tratamentos prévios ou atuais Aplicar Questionário EAT 10 Aplicar Questionário Sensação de alimento de Berlim parado na garganta Fluxograma 1. Esquema representativo dos aspectos relacionados à história clínica em motricidade orofacial.2), os quais podem ser decorrentes de hábito ou problemas obstrutivos, como desvios de septo (Fluxograma nasal, Alterações no modo respiratório compreendem quadros de respiração oronasal e oral trofia das tonsilas faringeanas e/ou palatinas, do tecido conjuntivo que reveste as conchas nasais, hiper- dos à quadros alérgicos²⁵. Após a resolução da obstrução nasal, muitas vezes a respiração oral ainda relaciona- persiste por sua característica involuntária e inconsciente devido à prática A presença de lábios entreabertos nem sempre é indicador exclusivo para diagnóstico de ração oral. Pacientes com discrepâncias dento-esqueléticas podem estar impossibilitados de realizar respi- mento labial e, nesses casos, o vedamento oral é realizado por meio do acoplamento Na análise das assimetrias do fluxo expiratório nasal deve-se levar em conta ciclo nasal, meno observado em 80% da população que se caracteriza pela alternância de períodos de maior cia entre as fossas nasais e persiste durante a respiração oral, oclusão das narinas e anestesia 0 rebaixamento do tempo em que indivíduo consegue manter os lábios ocluídos, durante teste do gole de água, por exemplo, pode ser indicativo de obstrução real das vias aéreas superiores ou de inabilidade funcional do nariz como via respiratória, sendo que no segundo a evolução a terapêutica miofuncional traz importantes avanços, enquanto que nos casos obstrutivos a intervenção médica se faz Outro aspecto a ser considerado é o tipo respiratório, observando a movimentação das diferentes regiões da caixa torácica e do músculo diafragma, existindo quatro tipos respiratórios básicos a serem consi- derados: superior, médio, inferior e completo³⁰. É denominado tipo superior, a respiração caracterizada pela expansão somente da parte superior da caixa torácica. Como respiração média é considerada a presença de pouca movimentação superior ou inferior durante a inspiração, e um deslocamento anterior da região toráci- ca média. tipo respiratório inferior é definido para indivíduos que apresentaram expansão da região inferior e ausência de movimentação superior. A respiração é denominada completa quando há expansão harmônica de toda a caixa torácica, sem excessos nas regiões³¹. Em pacientes com respiração oronasal/oral observa-se prevalência do tipo respiratório médio supe- rior³², assim como na presença de deformidade nos casos de disfunção É importante considerar que 0 tipo respiratório pode ser influenciado pelo estado psicossocial destes pacien- tes como presença de depressão, ansiedade entre outros distúrbios emocionais³⁵. B) DISTÚRBIOS DA MASTIGAÇÃO A avaliação da função mastigatória é realizada pela observação dos padrões alimentares do indivíduo, podendo ser utilizados diferentes tipos de alimento, cuja textura tem influência direta nas características mas- tigatórias, sendo os alimentos mais utilizados o pão francês, o pão de queijo, a maçã com casca e a A disfunção mastigatória pode compreender alterações relacionadas à apreensão do função dos lábios³⁹, padrão utilização de musculatura tempo necessário para o desempenho da função⁴² e eficiência (Fluxograma 3). A apreensão adequada do alimento ocorre quando o indivíduo realiza a incisão com os dentes mãos, an- teriores. Quando executada com os dentes laterais, quebrando-o nos dentes ou o partindo-o com as nas pode ser decorrente da presença de alterações dento-oclusais, dor nos músculos da mastigação e/ou ATMs, além da alteração nos movimentos Durante a mastigação os lábios devem estar contato. afastados, deve ser investigada a pre- sença de respiração oral/oronasal, discrepâncias dentárias em ou nas relações Quando entre os ossos maxila e alimen- to, bem como do lado de preferência mastigatória. A mastigação bilateral mandibulares e alternada é dependente da presença padrão mastigatório envolve a análise dos movimentos durante a trituração doRespiração Postura de Teste do Espelho Milimetrado de Teste do gole de água Altmann Elevada Semi abaixada Abaixada Extensão do fluxo nasal expiratório 2 minutos ou mais Investigar problemas obstrutivos Postura de lábios Normal Reduzido Entre 1 e 2 minutos Ocluídos Entreabertos Abertos Encaminhar para Simetria do fluxo nasal otorrinolaringologista expiratório Menos que 1 minuto Postura de Simétrico entre Assimétrico entre língua as narinas as narinas Elevada Abaixada Respiração nasal Respiração oronasal/oral Fluxograma 2. Esquema representativo dos aspectos relacionados à avaliação clínica do modo respiratório em motricidade orofacial.Mastigação Função Trituração Eficiência Ritmo Padrão Recrutamento Incisão labial de grupos Dentes Dentes Entreabertos musculares Dentes Dentes Eficiente Lento Bilateral Unilateral Ineficiente Adequado Fechados anteriores posteriores posteriores anteriores preferencial ou abertos alternado Musculatura Rápido perioral Com as mãos Bilateral Unilateral crônico Musculatura cervical Mastigação adequada Mastigação adaptada Disfunção mastigatória Aspectos morfológicos e dento-oclusais Aspectos INVESTIGAR Sinais e sintomas de disfunção musculares e sensoriais INVESTIGAR temporomandibular (DTM) Sinais sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) Fluxograma 3. Esquema representativo dos aspectos relacionados à avaliação clínica e diagnóstico dos distúrbios da mastiga- ção em motricidade orofacial. /equilíbrio muscular, dento-oclusal, das ATMs e boa saúde padrão bilateral alternado é assumido toda vez de que é proporcionado um relacionamento oclusal conveniente, irrestrito, com guia cuspídeo dos dois lados e capacidade funcional. Além disso, problemas na ATM podem interferir no lado mastigatório, na medida em que indivíduo passa a mastigar do lado da ATM Isso ocorre devido ao fato de que, durante a mastiga- ção, existe mais pressão no côndilo do lado de balanceio do que no côndilo do lado de trabalho⁹. A mastigação unilateral pode ocorrer devido a presença de alterações dento-oclusais, dor dentária, articular ou muscular. A ocorrência de falhas dentárias também deve ser considerada, tendo em vista que os indivíduos tendem a mastigar do lado onde existe maior número de dentes¹¹. padrão bilateral simultâneo representa uma adaptação funcional em casos de usuários de próteses totais removíveis, tendo em vista que contribui para a estabilidade das próteses durante os movimentos mandibulares⁴³. tempo de mastigação pode ser avaliado de forma objetiva (cronometrado) ou subjetiva, sendo classificado em adequado, lento ou rápido, considerando-se o alimento utilizado. A presença de disfunção temporomandibular ou de problemas respiratórios pode estar associada aos parâmetros temporais anormais verificados na avaliação da função mastigatória. tempo mastigatório reduzido pode interferir na eficiência do processo de trituração, bem como na quantidade de alimento ingerido⁴¹. A utilização de contrações musculares atípicas durante esta função pode estar relacionada à prejuí- ZOS nos movimentos mandibulares ou de discrepâncias dento-oclusais, com ou sem envolvimento das bases ósseas⁴⁰. A eficiência mastigatória diz respeito à capacidade do indivíduo em reduzir alimento a partículas menores e transformá-lo em uma massa homogênea, sendo necessário considerar o tipo de alimento esco- já que a utilização da bolacha e da maçã não permite que bolo seja diferenciado. É esperado que bolo alimentar apresente aspecto de uma massa e esteja organizado sobre a língua, sem excessos de partí- culas de alimentos em outras regiões da cavidade A partir do estabelecimento de relações de causa e efeito, considerando todas as informações do exame miofuncional orofacial, é possível definir se as caracte- rísticas mastigatórias apresentadas pelo paciente correspondem à uma adaptação às condições dentofaciais e oclusais, necessitando de tratamento odontológico prévio, por exemplo, ou se as dificuldades identificadas são de ordem especificamente funcional, caracterizando um quadro de disfunção mastigatória, passível de adequação por meio da terapia miofuncional orofacial. c) DISTÚRBIOS DA DEGLUTIÇÃO A avaliação clínica da deglutição compreende a observação dos padrões funcionais apresentados pelo indivíduo durante a alimentação com dieta sólida e líquida, possibilitando diferenciar a deglutição nor- mal, atípica, adaptada ou um possível quadro de disfagia orofaríngea. Será considerada normal a deglutição que não apresentar desvios nas características fisiológicas relacionadas à Na presença de alterações morfológicas, as características funcionais da deglutição são decorrentes de uma adaptação a esta forma alterada, sendo chamada de deglutição compensatória nos casos em que ressecções de estruturas comprometem a realização da função de forma adequada, a exemplo de cirurgias de câncer de cabeça de pescoço⁴⁶. Por outro lado, a presença de alterações na deglutição não jus- tificadas por alterações de aspectos morfológicos é classificada como deglutição atípica¹⁴. Esta distinção entre as formas de classificação, ilustrada no Fluxograma 4, é extremamente importante para conduta terapêutica, uma vez que a deglutição adaptada requer o auxílio de outros profissionais. A contração do músculo mentual pode ser decorrente de discrepâncias dento-oclusais, lábio su- perior encurtado, desequilíbrio entre as medidas de terço médio e inferior da face e hipotonia do músculo orbicular da boca, enquanto a interposição do lábio inferior na região palatina dos dentes incisivos superiores é verificada em casos de má-oclusão classe de Angle, principalmente com componenteDeglutição Função labial Movimentos Manutenção do alimento Função de língua Coordenação entre compensatórios na cavidade oral respiração e deglutição Atrás dos Contra os Entre Entreabertos Abertos Ausente dentes dentes Cabeça Adequado Escape Engasgo dentes anterior Sem tensão Musculatura cervical Tosse Com contração Musculatura excessiva perioral Deglutição Investigar quadro de Deglutição adequada Deglutição atípica adaptada/compensatória disfagia orofaringea INVESTIGAR Aspectos dentofaciais e INVESTIGAR Aspectos funcionais, musculares e oclusais sensoriais Fluxograma 4. Esquema representativo dos aspectos relacionados à avaliação clínica e diagnóstico dos distúrbios da deglutição em motricidade orofacial.A projeção de língua se apresentar será encontrada aumentado nos casos de mordida aberta anterior, de hipotonia da língua seu tamanho das tonsilas em relação à cavidade oral. Em indivíduos respiradores anterior de palatinas, e também durante a fase da dentição decídua e é língua durante a mista, A contração excessiva do músculo masseter durante a deglutição pode estar presente em indivíduos disfunção temporomandibular, com hábito de apertamento dentário. Já ruídos podem ocorrer pelo com de força do dorso da língua ao engolir, devido a presença de hipotonia da ponta da língua, que se excesso abaixada, bem como quando o terço inferior da face estiver aumentado, levando a língua a um encontra sicionamento de ponta baixa e dorso alto que se mantém durante a deglutição⁴⁴. Os movimentos de cabeça, abaixar ou elevar a cabeça durante a deglutição, podem ocorrer com propósito de proteger as vias como aéreas inferiores ou ser consequência de uma ineficiência mastigatória, respectivamente¹⁴. Ao determinar a presença de resíduos alimentares após a deglutição deve-se considerar tipo de ali- utilizado, na medida em que bolachas secas acarretarão sobras de resíduos, sendo importante conside- mento o(s) local(is) de permanência do alimento. A presença de hipotonia dos bucinadores permite que alimento rar seja depositado no vestíbulo bucal. Por outro lado, a diminuição do fluxo salivar, alterações na mobilidade ou sensibilidade da língua dificulta a formação do bolo, resultando em resíduos alimentares após a A presença de engasgos, tosses e alterações vocais (voz molhada), após a deglutição, demonstram alteração na coordenação deglutição-respiração, sendo indicativo de possível quadro de disfagia orofaríngea, definida como a dificuldade no transporte do alimento da boca para o estômago que pode ocorrer como re- sultado de prejuízos no sistema nervoso central ou nas estruturas da cavidade oral, faringe e laringe⁴⁷. D) DISTÚRBIOS DE FALA A avaliação da fonoarticulação é realizada por meio da análise das características da fala durante a conversa espontânea, fala dirigida e emissões automáticas. Para identificação dos distúrbios de fala devem ser consideradas as alterações que afetam os padrões de pronúncia ou de produção dos sons da língua, dendo ser encontrados distúrbios fonéticos, fonológicos, disatrias, apraxias e disfunções como demonstrado no Fluxograma 5. Os distúrbios fonéticos são decorrentes de alterações musculares, dentárias e/ou lateral esqueléticas, ou inter- como a presença de restrições ou desvios na movimentação mandibular, projeção de língua dizem respeito dental, geralmente resultando distorções na Já os desvios de natureza fonológica da palavra e ao domínio do padrão fonêmico em da língua, como omissão de fonemas que deveriam fazer parte substituição de um som da fala por outro⁵⁰. As alterações morfológicas relacionadas aos distúrbios da fala são: na anomalias largura, má orofaciais oclusão dentária congênitas ou esquelética, ou aumento desproporções das tonsilas dentofaciais, palatinas e alteração do frênulo lingual. musculares Por outro e sensoriais, lado, presença como alteração qua- adquiridas, palato alto ou com alterações de dros de disfunção respiração oral, prejuízos de de tonicidade, mobilidade temporomandibular e sensibilidade e orofacial também trazem prejuízos aos padrões de A presença de projeção de língua durante a fala pode ocorrer de devido mandíbula alterações podem estar oclusão, presentes como mordida em ral casos aberta de disfunção anterior ou má oclusão classe na III presença imprecisão de frênulo pode lingual ser limitante⁵⁴, decorrente da hipotonicidade Desvios mastigação unilate- muscular para crônica as alterações em ou um contatos respirador de fala oclusais encontradas oral prematuros. só se Portanto, torna Além disso, possível a compreensão por meio do dos exame fatores clínico causais completo, e/ou contribuintes incluindo a análise das demais funções orofaciais. 309Fala Coordenação Ponto articulatório Produção Ritmo velocidade Ressonância ANALISAR ANALISAR VISUALMENTE E AUDITIVAMENTE Adequada Hipernasalidade Hiponasalidade Adequado Adequado Lento Rápido laringea Adequado Substituição interposição Adequado Distorção Imprecisão Distúrbio lingual articulatório compensatório Investigar distúrbio Investigar distunção Investigar aspectos Distúrbio fonético Investigar disartria Investigar apraxia Fala adequada fonológico velofaringea respiratórios INVESTIGAR Aspectos dentofaciais, oclusais, funcionais, musculares e sensoriais Fluxograma 5. Esquema representativo dos aspectos relacionados à avaliação clínica e diagnóstico dos distúrbios de fala em motricidade orofacial. /As de disartrias lesão no sistema são caracterizadas nervoso central por fraqueza, incoordenação ou paralisia do sultantes na articulação das consoantes uma ou periférico. Existem diversos tipos de aparelho fonador re- precisão característica comum a todas elas. disartria, as sendo seguintes a im- características principais: monoaltura, monointensidade, qualidade ruidosa e velocidade Existem, ainda, A modulação à ou prosódia são alteradas pelas mudanças que sistema da fala ocorrem, essencialmente, em todas as força (entonação), intensidade, ao tempo de articulação e ao tempo de pausa. Anormalidades pode fazer, na quanto prosódia à A apraxia da fala é resultante da debilitação da capacidade de posicionar adequadamente a muscu- latura da fala durante a fonação sequencial, independente da fraqueza significativa ou perda de destreza da musculatura. Isso resulta em problemas primeiramente na articulação e na prosódia⁵⁶. A análise da diadococinesia é um recurso eficiente para avaliação da fala, incluindo a severidade e a evolução do tratamento em pacientes com envolvimento neurológico, bem como em casos de desordens miofuncionais orofaciais, como alterações de língua, ressecção por câncer de estruturas orais e disfagia⁵⁷. Essa análise consiste em investigar a habilidade em realizar repetições rápidas de silabas por meio de movi- mentos e a literatura contempla valores de normalidade para o português brasileiros em diferentes faixas Por fim, deve ser considerado que a inadequação velofaríngea também exerce influência sobre a fala, sendo possível encontrar, além da ressonância hipernasal e da emissão de ar nasal, a presença de articulações compensatórias quando modo articulatório é mantido, resultando em mudanças no ponto de articulação⁶². III DIAGNÓSTICO INSTRUMENTAL EM MOTRICIDADE OROFACIAL Os exames instrumentais aplicados à Motricidade Orofacial possibilitam complementar as infor- mações necessárias para a definição do diagnóstico dos distúrbios miofuncionais orofaciais, acompanhar a evolução do processo terapêutico, podendo, ainda, ser utilizados como abordagem de biofeedback durante tratamento. Nesse sentido, podemos destacar o uso da nasoendoscopia para avaliar a funcionalidade da ação esfinctérica do fechamento velofaríngeo e das funções da laringe, entre elas a ressonância da fala e degluti- a eletromiografia de superfície para avaliar principalmente a atividade muscular durante as funções de mastigação e a nasometria que permite estimar a ressonância da fala por meio da mensu- ração da nasalância que determina a porcentagem de energia acústica nasal em relação à energia acústica oral e nasal presente na fala dos a espirometria que avalia a função pulmonar por meio dos volumes e capacidades pulmonares e assim auxiliar no diagnóstico de transtornos respiratórios obstrutivos⁶⁸; a eletrognatografia, um exame computadorizado que complementa o diagnóstico da disfunção temporo- mandibular por permitir o registro dos movimentos mandibulares durante as funções e a gnatodinamometria que realiza a medida da força de mordida dos Atualmente, exames de polissonografia tem demonstrado a efetividade da terapia miofuncional em indivíduos com obstrutiva do a ultrassonografia tem possibilitado compreender a atividade da musculatura apneia da língua durante funções de sucção, deglutição e enquanto exames entre de tomografia computadorizada e ressonância funcional tem permitido melhor compreensão novos das relações aspectos morfológicos e funcionais do sistema demonstrando que equipamentos podem ser aplicados à atuação fonoaudiológica na área de Motricidade Orofacial.IV CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS dos distúrbios miofuncionais orofaciais, destacando-se a interface com A atuação interdisciplinar é fundamental no diagnóstico dos fatores fisioterapia, nutrição, psicologia e outras áreas da saúde. Além dos protocolos voltados ao diagnóstico dos distúrbios, os protocolos de rastreio/triagem de grande importância, tendo sido encontrado até momento um único protocolo com esse fim, NOT-S (The Nordic Orofacial Test que, apesar de validado, apresenta limitações, como a não investiga- ção das funções de mastigação e deglutição no exame clínico. Por fim, desenvolvimento de protocolos que mensurem impacto dos distúrbios miofuncionais orofaciais na qualidade de vida dos indivíduos se faz necessário, uma vez que as condições funcionais altera- das podem prejudicar aspectos psicossociais. Além disso, mensurar impacto da atuação do fonoaudiólogo na qualidade de vida, somado aos resultados obtidos por meio dos exames clínicos e instrumentais, contri- buirá para a comprovação da efetividade de distintas propostas terapêuticas. REFERÊNCIAS 1. Comitê de Motricidade Orofacial [online]. São Paulo (SP): Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia; 2007. Disponível em: 2. Sá Filho FPG. Fisiologia Oral. São Paulo: Santos; 2004. Bras 3. Andrade LP, Majolo MS. A influência da respiração bucal no crescimento facial. RevGoianOrtod. 2000; 5:34-45. 4. Branco A, Ferrari GF, Weber SAT. Alterações orofaciais em doenças alérgicas de vias aéreas. Rev Paul 2007;25(3):266-70. 5. Bianchini AP, Guedes ZCF, Vieira MM. Estudo da relação entre a respiração oral e tipo facial. Rev. Bras. Otorrinola- ringol. 6. Peltomäki T. The effect of mode of breathing on craniofacial growth-revisited. Eur J Orthod. 2007;29(5):426-9. 7. Tessitore A. Alterações oromiofuncionais em respiradores orais. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organi- zadores. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004. p.261-76. 8. Douglas, CR. Patologia oral: fisiologia normal e patológica aplicada à odontologia e fonoaudiologia. São Paulo: Pancast; 1998. desordem 9. Ramfjord S, Ash MJ. Oclusão 3ed. Rio de Janeiro: Interamericana; 1984. 10. Bianchini EMG. Mastigação e ATM: avaliação e terapia. In: Fundamentos em Fonoaudiologia aspectos clínicos da motricidade oral. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 11. Cattoni DM. Alterações da mastigação e deglutição. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoau- diologia. São Paulo: Roca, 2004. 277-291. 12. Genaro KF, Melo TM, Arrais RD. Duração da mastigação de alimentos com diferentes consistências. RevSocBras de Fonoaudiol. 2006;11(3):170-4. 13. Marchesan 1999. p. 3-18. IQ. Deglutição: In: FurkinAM,Santini CS. Disfagias orofaríngeas. Carapicuíba: Pró-Fono, 14. Marchesan aspectos clínicos IQ. Avaliação da e terapia dos problemas de In: Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia Bonatto MTRL. motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara 15. A produção de plosivas por crianças de três anos Koogan, falantes 1998. do p. português 23-36. brasileiro. Rev CEFAC. 16. 17. nizadores. Marchesan Genaro KF, Tratado IQ. Alterações de Fonoaudiologia. de fala de origem São Paulo: Roca, 2004. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, orga- 18. CEFAC. Berretin-Felix G, Rehder MIBC, Marchesan IQ. Avaliação p.292-303. miofuncional orofacial: protocolo MBGR. Rev. 19. Fonseca Felício DM, Bonfate G, Valle AL, Freitas SFT. Diagnóstico pela anamnese da disfunção craniomandibular. RevGaucha nation of signs Melchior and symptoms MO, da Silva of temporomandibular Clinical validity disorders. of the protocol Part for Cranio. multi-professional 2009;27(1):62-7. centers for the determi-Vaz AP, Drummond M, Mota CP, Severo M, Almeida J, Winck CJ. Tradução do Questionário de Berlim para língua por- 20. tuguesa e sua aplicação na identificação da SAOS numa consulta de patologia respiratória do sono. RevPortPneumol. Bertolazi 2011;17(2):59-65. AN, Fagondes SC, Hoff LS, Pedro VD, Menna Barreto SS, Johns MW. Validação da escala de sonolência de 21. Epworth em português para uso no Brasil. J BrasPneumol. 2009;35(9):877-83. 22. Gonçalves MIR, Remailli CB, Behlau M. Equivalência cultural da versão brasileira do EatingAssesment Tool EAT 10. CoDaS. 2013;25(6):601-4. 23. Martinelli RLC, Marchesan Berretin-Felix G. Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês: relação entre aspectos anatômicos e funcionais. Rev CEFAC. 2013;15(3):599-610. 24. Felício CM, Ferreira CLP. Protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores. Int J 2008;7(3):367-75. 25. Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AF. Etioly, clinical manifestations and concurrent findings in mouth-breath- ing children. J Pediatr. 2008;84(6):529-35. 26. Arévalo RT, Weckx LLM. Characterization of the voice of children with mouth breathing caused by four different eti- ologies using perceptual and acoustic analyses. Einstein. 2005;3(3):169-73. 27. Parolo AMF, Bianchini EMG. Pacientes portadores de respiração oral: uma visão fonoaudiológica. Dent Press Ortodo- nOrtop Fac. 2000;5(2):76-81. 28. Cunha RA, Cunha DA, Bezerra LA, Melo ACC, Peixoto DM, Tashiro T et al. Aeração nasal e força muscular respiratória em crianças respiradoras orais. Rev CEFAC. 2015;17(5):1432-40. 29. Roithmann R, Cury AS, Demeneghi P, Busin TS, Athayde R. Obstrução nasal unilateral: relato de caso e revisão de literatura. Rev AMRIGS. 2005;49(1):37-40. 30. Branco HC. Estudo da respiração em técnica vocal [manual]. Londrina (PR): Universidade Estadual de Londrina; 2010. 31. Okuro RT, Morcillo AM, Ribeiro MAGO, Sakano E, Conti Ribeiro JD. Mouth breathing and forward head posture: effects on respiratory biomechanics and exercise capacity in children. J BrasPneumol. 2011;37(4):471-9. 32. Silva LK, Brasolotto AG, Berretin-Felix G. Função respiratória em indivíduos com deformidades dentofaciais. Rev CE- FAC. 2015;17(3):854-63. 33. Pasinato F, Corrêa ECR, Peroni ABF. Avaliação da mecânica ventilatória em indivíduos com disfunção têmporo-man- dibular e assintomáticos. RevBrasFisioter. 2006;10(3):285-9. 34. Abelson JL, Weg JG, Nesse RM, Curtis GC. Persistent respiratory irregularity in patients with panic disorder. BiologicalPsychiatry. 2001;49(7):588-95. 35. Mioche L, Bourdiol P, Monier S. Chewing behavior and bolus formation during mastication of meat with different textures. Arch Oral Biol. 2003; 48(3):193-200. 36. Felício Melchior MO, Silva MAMR, Celeghini RMS. Desempenho mastigatório em adultos relacionado com a desordem temporomandibular e com a oclusão. Pró-Fono. 2007; 19(2):151-8. Felício Mazzetto Bataglion C, Silva MAMR, Hotta TH. Desordem temporomandibular: análise da frequência e severidade dos sinais e sintomas antes e após a placa de oclusão. J BrasOrtodonOrtop Facial. 2003; 8(43):48-57. 38. Duarte LIM, Ferreira LP. Respiração e mastigação: estudo comparativo. Rev Dental Press OrtodonOrtop Facial. 2003; 8(4):79-87. 39. Tay DK. Physiognomy in the classification of individuals with a lateral preference in mastication. J Orofac Pain. 1994; 8(1):61-72. 40. Pignataro Neto G, Bérzin F, Rontani RMP. Identificação do lado de preferência mastigatória através de exame eletro- miográfico comparado ao visual. RevDent Press OrtodonOrtop Facial. 2004; 9(4):77-85. Arrais RD, Genaro KF, Sampaio ACM. Função mastigatória em indivíduos normais: duração do ato e do ciclo masti- Anais do Simpósio internacional de Iniciação Científica da Universidade de São Paulo; 2004, 23-24nov; Ribeirão Preto, Brasil. p. 788. Hatch JP, Shinkai RS, Sakai S, Rugh JD, Paunovich ED. Determinants of masticatory performance in dentate adults. Arch Oral Biol. 2001; 46(7):641-8. Lima RMF, Amaral AKFJ, Aroucha EBL, Vasconcelos TMJ, Silva HJ, Cunha DA. Adaptações na mastigação, deglutição e fonoarticulação em idosos de instituição de longa permanência. Rev CEFAC. 2009;11(3):405-22. 44. Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. Vieira CA. Fonoterapia em glossectomia total: estudo de caso. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(4): 479-82. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, Ohmae Y, Kahrilas PJ. Normal swallowing physiology as viewd by videoflu- oroscopy and videoendoscopy. Folia PhoniatrLogop. 1998;50(6):311-9.48. Farias SR, Ávila CRB, Vieira MM. Relação entre fala, tônus e praxianão-verbal do sistema estomatognático em 49. Casarin colares. MT, Gindri G, Keske-Soares M. Alterações do sistema estomatognático em distúrbios da Pró-Fono R Atual Cient. 2006;18(3):267-76. 50. Wertzner HF. Fonologia: desenvolvimento e alterações. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de RevSocBrasFonoaudiol. 2006;11(4):223-30. 51. Oliveira JTN, Oliveira ZBS. Desvio fonético desvio fonológico: algumas noaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. 772-86. 52. 2004;5(20):172-6. Nobre DG, Gushiken FT, Periotto MC, Araújo RH. A entre a fonoaudiologia e a odontologia no bucal: a relação com maloclusão do tipo Classe de Angle e seu tratamento. Rev Paul 2004; 2(26):4-11 respirador 53. Taucci RA, Bianchini EMG. Verificação da interferência das disfunções temporomandibulares na articulação da fala: queixas e caracterização dos movimentos mandibulares. Ver SocBrasFonoaudiol. 54. Braga LAS, Silva J, Pantuzzo CL, Motta AR. Prevalência de alteração no frênulo lingual e suas implicações na fala de escolares. Rev. CEFAC. 2009;11(3):378-90. 55. Ortiz KZ. Avaliação e terapia dos distúrbios neurológicos da linguagem. Lopes Filho O. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 1997. In: 56. Metter EJ. Brain-behavior relationships in afasia studied by pósitron emission tomography. Ann NY 1991;620:153-64. 57. Prathanee B. Oral diadochokinetic rate in adults. J MedAssocThai. 1998;81(10):784-8. 58. Baken RJ, Orlikoff RF. Speech movements. In: Clinical measurement speech and voice. 2 ed. San Diego: Singular Thomson Learning; 2000. 542-7. 59. Modolo DJ. Diadococinesia oral e laríngea em crianças [dissertação]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru FOB/USP; 2007. 60. Magalhães FF. Diadococinesia oral e laríngea em indivíduos a partir de cinquenta anos de idade [dissertação]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru FOB/USP; 2008. 61. Brasolotto AG, Modolo DJ, Berretin-Felix G, Silvestre AP. Diadococinesia oral e laríngea em adultos. In: Anais da XIV Jornada Fonoaudiológica de Bauru, 2007; Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru FOB/USP; 2007. 144. 62. Smith BE, Kuehn DP. Speech evaluation of velopharyngeal dysfunction. J CraniofacSurg. 2007;18(2):251-61. 63. Mituuti CT, Piazentin-Penna SHA, Brandão GR, Bento-Gonçalves CGA. Caracterização da fala de indivíduos submeti- dos à palatoplastia primária. Ver SocBrasFonoaudiol. 2010;15(3):355-361. 64. Santoro PP, Tsuji DH, Lorenzi MC, Ricci F. A utilização da videoendoscopia da deglutição para a avaliação quantitativa da duração das fases oral e faríngea da deglutição na população geriátrica. Inter ArchOtorhinolaryngol. 2003;7(3). 65. Nascimento GKBO, Cunha DA, Lima LM, Moraes KJR, Pernambuco LA, Régis RMFR et al. Eletromiografia de superfície do músculo masseter durante a mastigação: uma revisão sistemática. Rev. CEFAC. 2012;14(4):725-31. 66. Bianchini EMG, Kayamori F. Caracterização eletromiográfica da deglutição em indivíduos com e sem alterações clíni- cas. Rev. CEFAC. 2012;14(5):872-882. 67. Yamashita RP, Silva ASC, Fukushiro AP, Trindade IEK. Análise perceptiva e nasométrica da hipernasalidade após a ve- loplastiaintravelar para correção da insuficiência velofaríngea: efeitos a longo prazo. Rev CEFAC. 2014;16(3):899-906. 68. Fabron EMG, Santos GR, Omote S, Perdoná GC. Medidas da dinâmica respiratória em crianças de quatro a dez anos. Pró-Fono R. Atual. Cient. 2006;18(3):313-322. 69. Bianchini divíduos EMG. Movimentos mandibulares na fala: eletrognatografia nas e em in- assintomáticos [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina USP; 2005. 70. Chimendes LH. Desenvolvimento de um gnatodinamômetro digital para estudo análise da força dos músculos da 71. sões dentárias, SCCS, Vieira MM, Gasparotto CA, Bommarito S. Análise da força de mordida UNESP; nos diferentes tipos de maloclu- mastigação Araújo [tese]. Guaratinguetá: Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá e 2013. Guimarães segundo Angle. Rev CEFAC. 72. 73. J RespirCrit KC. Care Effects Med. of oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome. Am 74. leto a randomized V, Kayamori F, Montes Chest. 2015;148(3):683-91. MI, Hirata RP, Grgório MG, Alencar AM et al. Effects of oropharyngeal exercises on snoring: Melo RM, Dias RF, Mota HB, Mezzomo CL. Imagens de ultrasonografia de língua pré e pós terapia de fala. Rev CEFAC. 75. 76. Rocha Burton SG, Silva RG, Berti LC. Análise ultrassonográfica qualitativa e quantitativa da deglutição orofaríngea. CoDAS. breast-feeding. P, Deng Early J, McDonald Hum Rev. D, 2013;89(9):635-41. Fewtrell MS. Real-time 3D ultrasound imaging of infant tongue movements during77. Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2006;64(4):1009-14. 78. Silveira Silva FCS, Almeida CEN, Tuji FM, Seraidarian PI, Manzi FR. Utilização da tomografia computadorizada para diagnóstico da articulação temporomandibular. Rev. CEFAC. 2014; 16(6):2053-59. 79. Leme MS, Barbosa TS, Gavião MBD. Versão Brasileira do The Nordic Orofacial Test - Screening (NOT-S) para Avaliação de Disfunções Orofaciais. Integr. 2011;11(2):281-9.