CHOQUES

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CHOQUES
Tutoria – Marden Mota
Definição: Choque é a expressão clínica da hipóxia celular, tecidual e orgânica. É causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio, por oferta inadequada de oxigênio e/ou por demanda tecidual aumentada de oxigênio.
Choque é uma emergência médica potencialmente ameaçadora à vida. Os efeitos da hipóxia tecidual são inicialmente reversíveis, mas rapidamente podem se tornar irreversíveis, resultando em falência orgânica, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e morte
Quatro mecanismos de choque são descritos: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo. 
Fisiopatologia: O processo de utilização do oxigênio tecidual envolve quatro passos principais:
Difusão do oxigênio dos pulmões ao sangue.
Ligação do oxigênio à hemoglobina.
Transporte de oxigênio pelo débito cardíaco para periferia.
Difusão de oxigênio para a mitocôndria.
Diagnóstico – Critérios Clínicos: O choque deve ser suspeitado em pacientes com sinais de hipoperfusão tecidual.
 
Existem três janelas de perfusão tecidual, que identificam os danos que o choque causou no organismo: pele fria e pegajosa, cianose, palidez, livedo, tempo de enchimento capilar prolongado.
Rim: débito urinário 2 mmol/L ou > 18 mg/dL), apesar da ressuscitação volêmica adequada. É o tipo mais comum de choque distributivo e tem mortalidade estimada em 30 a 50%.
Choque neurogênico: ocorre geralmente em vítimas de lesão da medula espinhal, sobretudo se esta for acima de T6, levando à interrupção das vias autonômicas, com diminuição da resistência vascular e alteração do tônus vagal.
Choque anafilático: a anafilaxia está associada a mecanismos imunológicos (IgE mediado – alimento, inseto, látex – ou não IgE mediado – omalizumab, infliximab) e não imunológicos (exercício, frio, radiocontraste), todos levando à degranulação de mastócitos e/ou basófilos. Pode acometer diversos sistemas (cardiovascular, respiratório, pele, trato gastrointestinal e sistema nervoso central), no entanto, o choque e a obstrução de via aérea são as principais causas de morte.
Diagnóstico Diferencial do Choque: 
Choque obstrutivo: É causado principalmente por causas extracardíacas que culminam em baixo débito cardíaco. As causas de choque obstrutivo podem ser divididas em duas categorias:
Vascular pulmonar: a maioria dos casos de choque obstrutivo é devido à insuficiência ventricular direita decorrente de tromboembolismo pulmonar hemodinamicamente significativo (TEP) ou hipertensão pulmonar grave (HP). Nesses casos, o ventrículo direito falha porque é incapaz de gerar pressão suficiente para superar a alta resistência vascular pulmonar. Se o paciente não apresenta disfunção de VD, o choque não pode ser explicado pelo TEP e outras causas devem ser pesquisadas. Em pacientes com hipertensão pulmonar preexistente e disfunção do VD, isquemia, sobrecarga de volume ou hipoxemia devem ser evitadas, pois esses insultos podem resultar em disfunção ventricular direita crônica agudizada, resultando em colapso cardiovascular.
Mecânica: apresentação clínica similar ao choque hipovolêmico, pois o distúrbio fisiológico primário é uma diminuição da pré-carga, em vez da falha da bomba (p. ex., redução do retorno venoso ao átrio direito ou enchimento inadequado do ventrículo direito). Causas mecânicas de choque obstrutivo incluem: pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco.
Diagnóstico Diferencial do Choque: 
Choque Hipovolêmico: Acontece pela redução do volume intravascular (pré-carga reduzida) que, por sua vez, reduz o DC. O choque hipovolêmico pode ser dividido em duas categorias: hemorrágico e não hemorrágico.
Hemorrágico: existem várias causas de choque hemorrágico, sendo o mais comum o trauma, seguido por hemorragia varicosa e úlcera péptica. Causas menos comuns incluem hemorragia perioperatória, aneurisma de aorta roto e iatrogênico.
Não hemorrágico: volume intravascular reduzido por perda de fluidos que não sejam sangue. A depleção de volume pela perda de sódio e água pode ocorrer a partir de vários sítios anatômicos, como perdas gastrointestinais, perdas pela pele ou renais.
Além dos sintomas e achados clínicos, o ATLS descreve 4 classes de choque hemorrágico:
Classe I: corresponde a uma perda de até 15% do volume sanguíneo. A frequência cardíaca do paciente está minimamente elevada ou normal, e não há alterações na pressão arterial, pressão de pulso ou frequência respiratória. 
Diagnóstico Diferencial do Choque: 
Classe II: A hemorragia de classe II ocorre com uma perda de volume sanguíneo de 15% a 30%. Os pacientes apresentam frequência cardíaca de 100 a 120 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória de 20 a 24 incursões respiratórias por minuto e diminuição da pressão de pulso, embora a alteração na pressão arterial sistólica seja mínima. Outros achados podem incluir pele fria e úmida e turgor cutâneo diminuído.
Classe III: A hemorragia de classe III envolve uma perda de volume sanguíneo de 30% a 40%, hipotensão, alterações do estado mental, retardo no enchimento capilar, diminuição do débito urinário, frequência cardíaca de 120 bpm ou mais e frequência respiratória superior a 24 respirações/min. 
Classe IV: A hemorragia de classe IV envolve perda de volume sanguíneo superior a 40%. Os pacientes afetados apresentam hipotensão, com pressãoarterial sistólica inferior a 90 mmHg, frequência cardíaca superior a 120 bpm e pressão de pulso reduzida, de 25 mmHg ou menos. Os pacientes afetados apresentam diminuição acentuada ou ausência de débito urinário, retardo no enchimento capilar e pele pálida e fria.
IMPORTANTE: Em casos de trauma, como lesões contusas ou penetrantes decorrentes de colisões de veículos motorizados ou ferimentos por arma de fogo, exames de imagem rápidos, como ultrassonografia FAST ou tomografia computadorizada, são frequentemente necessários para identificar sangramentos internos.
Diagnóstico Diferencial do Choque:
Manejo e Tratamento
O primeiro passo no tratamento do choque hipovolêmico é diferenciar entre causas hemorrágicas e não hemorrágicas. A ressuscitação precoce com controle imediato da fonte de sangramento é crucial para o choque hipovolêmico hemorrágico, a fim de melhorar a sobrevida e reduzir a necessidade de transfusão de hemoderivados. Os médicos controlam a fonte de sangramento por meio de compressão direta, estabilização de fraturas, intervenções endoscópicas ou cirúrgicas, ou com o auxílio da radiologia intervencionista.
Choque hipovolêmico não hemorrágico: A ressuscitação volêmica começa com uma solução cristaloide isotônica aquecida (30 mL/kg), como soro fisiológico ou Ringer lactato (RL). No entanto, esse valor não deve ser seguido ao pé da letra, mas, sim, servir como um guia. O ideal é administrar pequenas alíquotas (250-500 mL) de cristaloides EV em bolus, a cada 10 minutos, reavaliando o paciente à beira do leito (pressão arterial, tempo de enchimento capilar, diurese, ausculta pulmonar), o que guiará a administração de novas alíquotas. 
Choque hipovolêmico hemorrágico:. O ATLS, recomenda a administração de 1 L de cristaloide inicialmente, seguida de hemocomponentes, caso o paciente mantenha-se hipotenso. Choques hemorrágicos graus III e IV já são indicações de ressuscitação com hemocomponentes. Vale lembrar o conceito de “hipotensão permissiva”, em que se almeja uma pressão arterial sistólica (PAS) de até 80-90 mmHg até que haja o controle do foco de sangramento. Nos pacientes com choque hemorrágico grave, devemos acionar o protocolo de transfusão maciça, em que administramos ácido tranexâmico em até 3 h do trauma, além de concentrado de hemácias, plaquetas e plasma fresco congelado na proporção de 1:1:1. 
Manejo e Tratamento
Em pacientes com hipotensão persistente após ressuscitação volêmica, a administração de vasopressores é indicada. Porém, a tendência é iniciar as drogas vasoativas mais precocemente, enquanto a ressuscitação volêmica está em andamento ou seja, o início de vasopressores não exclui a necessidade adicional de volume. Esse conceito tem se expandido inclusive para o choque hemorrágico, e noradrenalina não demonstrou associação com piores desfechos em um recente estudo francês com 2.164 pacientes. Em outro recente estudo americano, a associação de vasopressina precoce reduziu a necessidade de transfusão sanguínea.
Manejo e Tratamento
Outro ponto importante é a redução do consumo periférico de oxigênio. Para isso, deve-se:
Evitar hipertermia (utilizar antitérmicos, se necessário).
Controlar a dor (analgésicos, se necessário).
Reduzir a ansiedade (ansiolíticos, se necessário).
Reduzir o trabalho respiratório (ventilação mecânica invasiva). 
Os parâmetros a serem monitorados durante a ressuscitação de pacientes adultos com choque hipovolêmico são os seguintes:
A meta de pressão arterial é uma pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg ou acima de 85 mmHg
Manter a saturação de oxigênio em 94% ou superior.
Mantenha a frequência cardíaca entre 60 e 100 bpm.
Manter o débito urinário acima de 0,5 mL/h.
Manter o nível de lactato sérico inferior a 2 mmol/L.
Manejo e Tratamento
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