ProtocolosEmMedicinaNuclear p IDOR

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Link para vídeo de anatomia renal: https://www.youtube.com/watch?v=n6bIBfkM37Q
Introdução 
	Para a realização de exames para diagnóstico por imagens em medicina nuclear vários aspectos devem ser observados. Uma vez que haja a indicação para um determinado exame existem protocolos específicos a serem seguidos.
	Estes protocolos foram criados a partir da compilação de vários anos de experiência clínica, reunindo dados de pesquisa, estudos de casos, e padronizações.
	Porém, algumas práticas não possuem um protocolo específico, mas sim vários protocolos baseados em diversas pesquisas, cada um deles com as suas vantagens e desvantagens. Para esses casos a equipe médica do serviço decide qual é o melhor protocolo a ser seguido, de acordo com as próprias peculiaridades. Detalhes como tempo de aquisição, número de contagens, dentre outros, podem variar de acordo com o fabricante do equipamento, mas o tipo de radiofármaco, o radionuclídeo, o resultado esperado, dentre outros, são basicamente os mesmos para qualquer serviço.
	Sendo assim, os protocolos que serão apresentados abordam as linhas gerais para a realização de cada imagem, não chegando a entrar em pequenos detalhes que seriam peculiares para um determinado serviço, mas que são comuns a qualquer serviço de medicina nuclear. 
Módulo 1 – Pesquisa de Corpo Inteiro e Câncer de Tireoide
A Pesquisa de Corpo Inteiro, PCI, é muito utilizada para mapeamento de metástase associada ao câncer de tireoide. Como parte do protocolo para tratamento, após o procedimento de terapia de ablação utilizando com 131I é necessário que seja realizada periodicamente a aquisição de imagem de corpo inteiro. A PCI também é utilizada na pesquisa de outros tipos de carcinomas.
	O procedimento básico para tireoide é a administra-se ao paciente de solução oral de iodeto de sódio marcado com 123I ou 131I, ou em cápsulas. Para outras indicações utiliza-se solução intravenosa de MetaIodoBenzilGuanidina, MIBG.
	Para imagens das paratireoides o 99mTc pode ser utilizado quando é o marcador do fármaco sestamibi. O sestamibi possui outras aplicações, tais como nas imagens do coração e da mama.
Iodeto de sódio 123I
O 123I emite radiação gama com pico em 159 keV. Essa energia possui maior compatibilidade com o cristal cintilador do SPECT, sendo mais vantajoso em relação ao 131I. Outra vantagem é sua meia vida de 13,2 h, simplificando o processo de gerência de rejeitos radioativos. Mas sua meia vida curta pode ser um complicador quando a distância entre o serviço de medicina nuclear e o cíclotron que o produz for relativamente grande. Para esses casos o 131I pode ser mais indicado. (Tauhata, 2014)
Na forma de iodeto de sódio, o 123I é utilizado em estudos de captação de iodo para a determinação da prescrição de 131I na terapia de ablação, ou na terapia de hipertireoidismo. 
As imagens obtidas com 123I são importantes na diferenciação entre hipertireoidismo tendo como causa bócio nodular, ou doença de Graves dentre outras causas. Também permitem a avaliação de tecido tireoidiano ectópico, e outras avaliações com base na morfologia da glândula tireoide. Outra aplicação é no estadiamento e re-estadiamento do carcinoma de tireóide, sendo muito importante na determinação da eficácia do tratamento.
Para a aquisição das imagens administra-se a dose ao paciente e aguarda-se o período de captação, que pode variar de acordo com a indicação do exame. A técnica de aquisição de imagens é a pinhole. A dose de radiofármaco é calculada a partir do peso do paciente. Por exemplo, para um paciente com 70 kg seria administrado 19 MBq (0,5 mCi). As imagens obtidas são avaliadas por um médico especialista. (Camargo,2015)
Após o processo de aquisição das imagens é recomendado que o paciente faça a ingestão de líquidos para estimular a eliminação do radiofármaco através da urina.
Iodeto de Sódio 131I
	
O 131I sofre decaimento beta negativo e emite também radiação gama. O pico de energia dessas partículas beta é de 606 keV, e das partículas gama 364 keV. Sua meia vida é de 8,02 dias. No processo de decaimento 89% das partículas emitidas são do tipo beta negativo, e 11% do tipo gama. (Tauhata, 2014)
Por ser emissor beta o 131I na forma de iodeto de sódio é utilizado para terapia de tireoide, tanto para o tratamento do carcinoma, quanto para o tratamento do hipertireoidismo.
Por ser emissor gama esse radiofármaco também pode ser utilizado para realização de imagens no SPECT. Porém, nesse caso existem algumas desvantagens, como a alta energia da emissão gama, estando fora da faixa ideal de detecção do cristal cintilador. As doses administradas aos pacientes variam de 37 MBq (1 mCi) até 185 MBq (5 mCi).
Sua meia vida relativamente alta é um fator complicador no processo de gestão de rejeitos. As indicações para diagnóstico por imagem são as mesmas do 123I. 
MIBG 123I
	Esse radiofármaco possui afinidade com sistema neuroendócrino. Permite a realização de imagens para diagnosticar câncer e suas metástases. Torna possível a localização de feocromocitoma, neuroblastoma, dentre outros, assim como o estadiamento do câncer, acompanhamento da terapia, e avaliação de recidiva. Sua eficácia e menor quando o câncer está localizado no abdômen ou na cabeça.
O cálculo da dose intravenosa a ser administrada é baseado no peso do paciente. Por exemplo, para um paciente com 70 kg é recomendado uma dose de 400 MBq (10,8 mCi).
	A figura 1 mostra uma cintilografia de corpo inteiro utilizando MIBG 123I. As imagens mostram a captação na região superior aos rins bilateralmente. (A) imagem obtida 4h após a administração. (B) Imagem obtida 24 h após a administração. As setas indicam os locais de captação. (C) e (D) são imagens fundidas com tomografia (SPECT CT), indicando o local de captação sendo as glândulas adrenais. A biópsica realizada após a cirurgia identificou o câncer como feocromocitoma.
Figura 1 – Imagem de cintilografia de corpo inteiro com o MIBG 123I.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/it/7/71/Pheocromocitoma-MIBG.jpg
	A figura 2 mostra cintilografia de corpo inteiro 24 h após a administração de MIBG 123I onde podemos perceber nitidamente a captação na bexiga. O sistema renal é uma das principais formas de eliminação do radiofármaco, sendo normal essa região aparecer na imagem de forma proeminente, sem significar anormalidade. Outros pontos de captação visíveis na imagem são a tireoide, fígado e a glândula adrenal do lado esquerdo. Diagnóstico de feocromocitoma.
Figura 2 – Cintilografia de corpo inteiro com MIBG 123I.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/90/Pheochromocytoma_Scan.jpg/422px-Pheochromocytoma_Scan.jpg
MIBG 131I
	Esse radiofármaco é utilizado para diagnósticos de câncer do sistema neuroendócrino, da mesma forma que o MIBG 123I. Porém, pode ser também utilizado na terapia de câncer medular da tireoide metastático, câncer inoperável, dentre outros.
	A dose intravenosa a ser administrada é determinada pelo peso do paciente. Por exemplo, para diagnóstico varia de 40 MBq (1,2 mCi) até 80 MBq (2,4 mCi). Para terapia varia de 3,7 GBq (100 mCi) até 11,2 GBq (300 mCi).
	A figura 3 mostra imagem de cintilografia de corpo inteiro após 24 h de administração de MIBG 131I. Houve captação no fígado, conforme podemos observar, com sugestão de comprometimento da glândula adrenal direita.
Figura 3 – Cintilografia com MIBG 131I. (Acervo do autor).
 
Pertecnetato de Sódio 99mTc
	O tecnécio 99 metaestável é um radionuclídeo emissor de radiação gama, com pico de emissão em 140 keV e meia vida de 6,02 h, decaindo em tecnécio 99 estável. Por ser a faixa de energia ideal para a detecção no cristal do SPECT, e ter valor de meia vida relativamente baixo simplificando o processo de gerência de rejeitos, esse radionuclídeo é o mais utilizado em medicina nuclear. 
É obtido por meio de um gerador de molibdênio 99, e pode ser utilizado para marcação em diversos fármacos, fato que lhe confere grande versatilidade. (Camargo,2015).
	A dose recomendada depende da indicação específica do exame. Para um adulto com70 kg tipicamente administra-se de 75 MBq (2 mCi) até 370 MBq (10 mCi) para imagens de tireoide.
	As indicações para imagem de tireoide são as mesmas do iodeto de sódio (123I e 131I). Outras indicações são para análise funcional e do parênquima das glândulas salivares, mucosa gástrica ectópica, estudos cardíacos de primeira passagem, dentre outras.
A figura 4 mostra exemplos de imagens de cintilografia de tireoide realizadas com pertecnetato. Em (A) a tireóide é normal. Em (B) a tireoide apresenta doença de Graves, com aumento da captação difusa em ambos os lobos da tireoide. Em (C) é o caso da doença de Plummers ou bócio multinodular tóxico. Em (D) apresenta adenoma tóxico. Em (E) tireoidite.
Figura 4 – Imagens de cintilografia de tireoide obtidas com a técnica de pinhole.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0a/Thyroid_scintigraphy.jpg
Sestamibi 99mTc
	Quando se utiliza o pertecnetato de sódio 99mTc para marcar moléculas de tetrafluorborato tetramibi cuproso, sestamibi ou simplesmente MIBI, é possível a obtenção de imagens das glândulas paratireoides, tornando possível a localização de adenomas dentre outros diagnósticos.
A dose intravenosa do radiofármaco deve ser determinada a partir do peso do paciente. Por exemplo, em um adulto com 70 kg se administra de 200 MBq (5 mCi) até 800 MBq (20 mCi).
A figura 5 mostra imagem da tireoide obtida com sestamibi. Adicionalmente foi utilizada a técnica de subtração de imagens. O diagnóstico é de adenoma de paratireoide adjacente ao polo inferior esquerdo da glândula. O estudo foi realizado com sestamibi (1ª coluna) e Iodo 123 (2ª coluna), com imagens adquiridas simultaneamente, e a técnica de subtração (3ª coluna). 
Figura 5 – Imagem da tireoide obtida com sestamibi 99mTc e com iodeto de sódio 123I.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/49/Parathyroid_subtraction.jpg/629px-Parathyroid_subtraction.jpg
Modos de Administração
	As imagens de tireoide requerem que o paciente seja preparado anteriormente para maximizar o efeito do radiofármaco nas imagens. O principal preparo é no que diz respeito à dieta do paciente. Deve ser restringida a ingestão de alimentos e medicamentos que contenham iodo, tais como frutos do mar, folhas verdes, xaropes para tosse. Também deve ser evitado o uso de demais produtos que contenham iodo, como tinturas de cabelo. Nesse período é administrado hormônio sintético para compensar os efeitos da diminuição da atividade da tireoide.
	De forma geral as aquisições das imagens são realizadas pelo menos dois momentos distintos, primeiramente duas horas após a administração do radiofármaco, e após 48 h da administração do fármaco. O quando 1 resume as doses administradas e a forma de administração de radiofármacos utilizados em exames de tireoide.
Quadro 1 - Forma de administração para exames de Tireoide
	Radiofármaco
	Forma de Administração
	Dose (adulto 70 kg)
	Iodeto de Sódio 123I
	Via Oral
	19 MBq (0,5 mCi)
	Iodeto de Sódio 131I
	Via Oral
	37 MBq (1 mCi) a
185 MBq (5 mCi)
	MIBG (123I e 131I)
	Intravenosa
	40 MBq (1,2 mCi) a
80 MBq (1,4 mCi)
	Pertecnetato de Sódio
	Intravenosa
	75 MBq (2 mCi) a
370 MBq (10 mCi)
	Sestamibi 99mTc
	Intravenosa
	200 MBq (5 mCi) a 800 MBq (20 mCi)
Cálculo da Dose de Radiofármaco
	As doses de radiofármaco não devem ser confundidas com as doses de radiação, pois são coisas distintas. Em medicina nuclear as doses são na verdade as atividades que o radiofármaco deverá possuir para ser administrado ao paciente.
	O médico calcula as doses de acordo com o protocolo adotado pelo serviço. Geralmente é seguida a recomendação da bula do radiofármaco. No caso de terapia com 131I em cápsulas de iodeto de sódio, por exemplo, a dose pode ser determinada a partir da dose de radiação em Gy estabelecida pelos protocolos clínicos, considerando o volume a ser tratado, dados da captação do paciente, dentre outros fatores.
Mas na maioria das vezes é recomendado que as doses sejam estabelecidas a partir do peso do paciente. Novamente não podemos esquecer que dependendo do objetivo e da forma como é apresentado o radiofármaco, a metodologia pode variar.
	O quadro 2 lista o Fator Multiplicador, FM, para o MIBG. Também são listados alguns valores de massa dos pacientes. A dose em MBq é calculada multiplicando-se a atividade base de 28 MBq pela massa do paciente: A = 28 x FM.
Quadro 2 – Dados para Cálculo da Dose de MIBG para Tumores Neuroendócrinos
	Peso (kg)
	FM
	20
	4,86
	30
	6,86
	40
	8,86
Vejamos um exemplo: Vamos calcular a dose de MIBG 123I para um paciente com 20 kg, e outro com 40 kg, considerando o quadro 2:
Paciente com 20 kg:
A = 28 x FM = 28 X 4,86 = 136 MBq
Paciente com 40 kg:
A = 28 x FM = 28 X 8,86 = 248 MBq
	Outro Exemplo: Vamos determinar a dose de sestamibi para um paciente com 60 kg. Considerando a situação de repouso, atividade base igual a 28 MBq para protocolo de um dia, e de estrese, atividade base igual a 84 MBq. O fator multiplicador, FM, é igual a 12,71.
	Dose para repouso:
A = 28 x 12,71 = 355,88 = 356 MBq
Dose para estresse:
A = 84 x 12,71 = 1,07 GBq
	Podemos ver que as aplicações de um radiofármaco podem ser bastantes diversificadas. Alguns são utilizados para imagens e também para terapia, como no caso dos fármacos marcados com 131I, e a própria dose terapêutica pode ser utilizada para realizar as imagens. Outros são utilizados para imagens, mas diversos órgãos podem ser diagnosticados. De fato, as pesquisas com novos radiofármacos estão em desenvolvimento, existindo grande potencial para novas aplicações. 
Atividades
1) O 131I é utilizado como marcador em radiofármacos para terapia e para diagnóstico. Esse fato se deve à sua capacidade de:
a) Emitir partículas beta apenas.
b) Emitir partículas alfa e beta.
c) Emitir partículas gama e beta.
d) Emitir partículas beta e gama.
e) Emitir partículas gama apenas.
Justificativa de resposta: d. O iodo 131 é um radionuclídeo que emite partículas beta e gama. As partículas beta são utilizadas para terapia, enquanto as gama são utilizadas para imagens em SPECT.
Ponto de retorno: iodeto de sódio 131I.
2) O tecnécio 99m é o radionuclídeo mais utilizado em medicina nuclear. Assinale a única opção que contém duas características que permitem o uso tão diversificado do tecnécio.
a) Emitir radiação gama com pico de energia ideal para o cristal cintilador; ser compatível com vários fármacos.
b) Emitir radiação beta com pico de energia ideal para o cristal cintilador; ser compatível com vários fármacos.
c) Possuir meia vida relativamente curta; emitir partículas gama.
d) Possuir meia vida relativamente alta; emitir partículas beta.
e) Emitir radiação gama com pico de energia ideal para o cristal cintilador; emitir partículas beta.
Justificativa de resposta: a. A diversidade de fármacos compatíveis com o tecnécio 99m é o grande fator para que ele seja o radiofármaco mais utilizado em medicina nuclear. Além disso, ele emite radiação que possui energia com grande afinidade com os cristais cintiladores do SPECT.
Ponto de retorno: Pertecnetato de Sódio 99mTc
Módulo 2 – Cintilografia Miocárdica
	Existem diversos radiofármacos que podem ser marcados com tecnécio 99m. Cada um deles explora características específicas do coração que são utilizadas de acordo com a indicação clínica. 
Também existem outros fármacos marcados com Tálio 201, Flúor 18, dentre outros, possibilitando imagens PET e SPECT, cada um com a sua especificidade. Vamos descrever alguns dos principais exames realizados para estudar o coração.
Ao final será apresentado um exame que utiliza o SPECT com fosse um PET, ou seja, detecção por coincidência utilizando SPECT.
Sestamibi 99mTc
	Utilizado para análise de perfusão miocárdica, o sestamibi, também chamado de MIBI, será absorvido pelas células musculares do coração. Geralmente conecta-se o SPECT a um equipamento de EletroCardioGrama, ECG, para sincronizar a aquisição das imagens com as batidas do coração, evitando artefatos de movimento. O sincronismo com o EGC também permite a visualizaçãode imagens em modo cine, ou seja, em movimento, também chamado de imagem dinâmica.
	No estudo de perfusão é analisada a fisiologia e a morfologia do coração e a sua alteração devida ao fluxo sanguíneo nas etapas do ciclo cardíaco, principalmente o ventrículo esquerdo e estruturas adjuntas. As fases do ciclo cardíaco, figura 6, são (HIRONAKA, 2017):
· Fechamento da válvula A-V;
· Abertura da válvula aórtica;
· Contração isovolumétrica ventricular;
· Ejeção; 
· Relaxamento isovolumétrico ventricular; 
· Enchimento ventricular rápido 
· Sístole atrial;
· Abertura da válvula A-V.
Figura 6 – Ciclo cardíaco.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/aa/Ciclo_Card%C3%ADaco_Ventr%C3%ADculo_Esquerdo.png
	Para esse exame é comum a realização com o paciente em repouso, seguido de nova aquisição de imagens após colocar o paciente em situação de esforço. Por esse motivo os serviços que realizam esse exame devem possuir uma sala de ergometria, dotada de esteira para esforço. A sala de ergometria deve ser preparada segundo os quesitos de proteção radiológica para poder receber pacientes injetados. Alternativamente podem ser utilizados mecanismos farmacológicos para indução de estresse.
Primeiro se administra a dose e se realiza as imagens de repouso. Depois o paciente é submetido a esforço na esteira, se administra nova dose e se faz as imagens de estresse.
	Para protocolo de repouso a aquisição das imagens são realizadas de 30 a 90 min após a administração da dose de radiofármaco. Para protocolo de esforço as imagens são realizadas de 15 a 30 min após a administração da dose de radiofármaco. 
	A dose intravenosa recomendada para paciente com 70 kg é de 400 MBq (11 mCi) até 500 MBq ( 14 mCi) para protocolo de um dia, na primeira administração, e 3 vezes mais para a segunda administração. Para protocolo de dois dias a dose recomendada é de 600 MBq (16 mCi) até 900 MBq ( 25 mCi) por estudo.
O estudo geralmente é dividido em 8 imagens, representando as 8 fases do ciclo cardíaco. A figura 7 mostra um esquema com as regiões analisadas do ventrículo esquerdo em cortes tomográficos típicos em exames de coração onde:
(A) I é a parede do ventrículo esquerdo, II o ramo esquerdo da artéria cincunflexa, III artéria coronária direita e IV artéria coronária descendente esquerda.
(B) V é a artéria descendente esquerda, VI artéria coronária direita e VII ramo esquerdo da artéria circunflexa.
(C) VIII artéria descendente esquerda, IX artéria coronária direita e X a artéria descendente esquerda.
Figura 7 – Representação dos cortes tomográficos do ventrículo esquerdo. (do próprio autor)
 Podemos comparar as figuras 7 e 8 e perceber exatamente onde são feitos os cortes tomográficos exemplificados na figura 7 (HIRONAKA, 2017). Repare que no ventrículo esquerdo, LV na figura 8, se fizermos um corte ao meio teremos um anel semelhante ao da figura 7 (A), limitada pelo septo, parede anterior, lateral e parede inferior.
Figura 8 – Ilustração do coração cortado ao meio, de cabeça para baixo. LV é o ventrículo Esquerdo, com seu centro limitado pela parede lateral e o septo que separa ambos ventrículos. Apical é a parede do ápice do coração, dividido em septal e lateral.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/45/Heart_apical_4_chamber_diagram.svg
	A figura 9 apresenta as imagens de um exame com sestamibi, análise em dois dias com e sem estresse. SAX, também chamado de eixo curto, são cortes axiais que vão do ápice até a base do ventrículo esquerdo. A indicação VLA significa que os cortes são realizados da parede septal até a lateral. Já a indicação HLA significa que os cortes são realizados na mesma posição representada pela figura 8, indo da parede inferior até a anterior. São apresentadas duas linhas de imagens para cada posição de corte, a primeira linha representando a aquisição realizada com estresse e a segunda linha representando aquisição com repouso.
	
Figura 9 – Exemplo da imagem de um exame com sestamibi. Apex significa apical. (acervo do autor).
	Diversos diagnósticos são possíveis com essa técnica de imagem, como por exemplo doença arterial coronariana, a investigação do dano ocasionado por infarto do miocárdio, assim como a avaliação de sua recuperação após o infarto. (Camargo,2015)
Cloreto de Rubídio 82Rb 
O rubídio 82 é obtido a partir de um gerador de estrôncio 82. O funcionamento do gerador é análogo ao do gerador de tecnécio 99m. Mas os decaimentos nucleares são bastantes diferentes. Enquanto o tecnécio 99m emite partículas gama, o rubídio 82 emite pósitrons, sendo adequado para uso em PET (Tauhata, 2014).
A maior desvantagem do 82Rb, além de seu alto custo, é sua meia vida muito curta em relação aos outros radionuclídeos utilizados em medicina nuclear, sendo de 1,273 min. Por esse motivo assim que o gerador é eluido é realizada a marcação, e no menor tempo que for possível a dose é administrada ao paciente.
A dose a ser administrada é de 1,11 GBq (30 mCi) até 1,85 GBq (50 mCi) de forma intravenosa. A imagem pode ser realizada em 5 min e o exame pode ter duração de até 10 min.
Os exames de perfusão miocárdica com rubídio 82 Apresenta maior precisão diagnóstica do que o sestamibi. Os protocolos de exames são os mesmos realizados com o sestamibi e outros exames com SPECT.
A figura 10 mostrar a comparação entre dois exames, um realizado com sestamibi 99mTc e outro realizado com cloreto de rubídio 82Rb. Repare a melhor nitidez para a imagem PET. Esse aumento na qualidade do exame era esperado, pois o PET por possui resolução espacial muito superior ao SPECT.
Figura 10 - Comparação entre exame de perfusão miocárdica com sestamibi e com cloreto de rubídio. 
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/1/1d/PETcomaprison.jpg
Cloreto de Tálio 201Tl
	O tálio 201 é um radionuclídeo que decai pelo processo de captura eletrônica, originando mercúrio 201. Sendo assim, emite raios X característicos do mercúrio, com picos entre 68 e 80 keV e também radiação gama com picos de 135 e 167 keV, estando na faixa de energia ideal para o SPECT.
	Pode ser utilizado para imagens de perfusão miocárdica, e também para paratireoide e tumores. O tálio acumula-se nas células de forma análoga ao sódio e ao potássio. O tecido que sofreu isquemia acumula o tálio por mais tempo do que o tecido sadio. Essa retenção pode ser ruim para imagens tardias. A eliminação do tálio 201 é lenta, possuindo meia vida biológica de 10 dias, variando em cada pessoa. É comum o uso de tálio 201 associado com tecnécio 99m, conforme mostra a figura 11. (HIRONAKA, 2017).
Figura 11 – Estudo realizado com 99mTc para estresse, linhas superiores, e com 201Tl para repouso, linhas inferiores. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/thumb/0/02/Nl_mpi2.jpg/608px-Nl_mpi2.jpg
FDG 18F
	O flúor 18 é um radionuclídeo produzido em cíclotron. Possui meia vida de 109,8 min, decaindo por emissão de pósitrons, portanto, é utilizado em PET. As doses de FDG são prescritas com base no peso do paciente. Para um paciente adulto com 70 kg é recomendada a administração de 185 MBq (5 mCi) até 555 MBq (15 mCi).
A FluoroDesoxiGlicose, FGD, marcada com flúor 18 é o radiofármaco mais utilizado em PET. Essa técnica de aquisição de imagem é considerada a melhor que existe para avaliação da viabilidade miocárdica. 
Muito eficiente para o diagnóstico de isquemia, que é a falta de fornecimento de sangue a uma determinada região ocasionada, por exemplo, pela obstrução de algum vaso sanguíneo. O FDG também permite a análise da capacidade de recuperação dos tecidos, fator impactante para a viabilidade de cirurgias de revascularização. Isso possibilita a indicação de cirurgia visando a revascularização por ponte de safena ou angioplastia, ou até mesmo transplante de coração.
	 O princípio básico das imagens com FDG consiste no fato de que as moléculas de glicose são metabolizadas de forma diferente em tecidos sadios em relação aos tecidos que apresentam alguma alteração, uma vez que o FDG é uma molécula de glicose que teve um átomo de oxigênio trocado por um átomo de flúor 18. Geralmenteas células do coração utilizam os ácidos graxos como fonte de energia, mas na presença da glicose essas células vão preferir a glicose.
Isso permite um estudo preciso das alterações fisiológicas do coração, como por exemplo a calcificação vascular indicando arteriosclerose, ou a detecção de inflamação nas paredes arteriais, também indicativas de arteriosclerose em seu estágio inicial. O diagnóstico precoce permite o tratamento e prevenção de danos maiores ao coração.
	O FDG pode ser utilizado em SPECT. Após tantas vezes diferenciarmos emissão de fóton único da aniquilação de pósitrons, surge uma possibilidade de detecção por coincidência em SPECT que possuam essa função. Obviamente a imagem terá resolução espacial bem menor do que a do PET, mas esse estudo permite a seleção de pacientes candidatos a transplante, ou a revascularização.
	A detecção por coincidência é possível em SPECT que possuam duas cabeças. O exame deve ser realizado com as cabeças em posições opostas. É necessário que as cabeças girem ao redor do paciente. A detecção por coincidência no SPECT possui vários fatores que contribuem para imagem com baixa qualidade, dentre eles:
· A energia dos fótons de aniquilação são muito altas, 511 keV, fora do valor ideal para a detecção pelo cristal de cintilação. Isso faz com que seja necessário o aumento do tempo de aquisição;
· A resolução espacial do SPECT é baixa em relação ao PET;
· São necessários colimadores para a alta energia dos fótons de aniquilação, e também com alta resolução.
 	Pacientes que apresentam regiões do miocárdio com fibrose e isquemia são melhores candidatos à revascularização do que aqueles que apresentas apenas tecidos com fibrose. Essa análise é realizada com sestamimi 99mTc concomitante com FDG. Áreas com captação diminuída de sestamibi, mas com captação normal de FDG representam tecidos com isquemia, porém viáveis para a revascularização, caso de miocárdio hibernante. Já áreas com baixa captação tanto de sestamibi quanto FDG possuem baixa probabilidade de recuperação.
	Mesmo com tantos pontos negativos, a combinação de FDG com sestamibi fornece informações fundamentais para o estudo do miocárdio, sendo assim uma técnica bastante interessante.
	
Conclusão
	Você estudou algumas técnicas para exames de miocárdio. Cada uma delas possui suas vantagens e suas desvantagens. 
O sestamibi é perfeito para estudos de perfusão, mas sua imagem não possui a melhor resolução espacial quando comparado com o PET.
	Já o cloreto de rubídio possui imagem excelente, mas seu custo elevado e sua meia vida muito baixa dificultam o seu uso.
	O cloreto de tálio fornece imagens excelentes, mas possui eliminação muito lenta, ou seja, meia vida biológica muito alta, dificultando imagens tardias.
	O FDG é considerado o padrão ouro para imagens cardíacas, mas não é muito eficiente para a detecção de miocárdio adormecido quando utilizado sozinho.
A escolha do radiofármaco a ser utilizado deve levar em conta o melhor diagnóstico possível, mas também deve levar em conta a viabilidade financeira, a gerência de rejeitos e proteção radiológica, o deslocamento do radiofármaco até o local de uso.
Atividades
1) No estudo de perfusão do miocárdio são levados em consideração diversos fatores. Leia cada afirmativa abaixo e classifique-as com verdadeira, V, ou falsa, F. Depois, marque a opção de resposta correspondente à sua classificação:
I – O estudo de perfusão miocárdica geralmente possui 6 imagens por posição de corte, representando 6 situações de estresse e de repouso.
II – As imagens de perfusão miocárdica permitem apenas a análise das paredes das coronárias.
III – O uso do eletrocardiograma possibilita a realização de imagens na mesma fase do ciclo cardíaco, eliminando artefatos de movimento.
a) V VF
b) VFV
c) FFV
d) FVV
e) FFV
Justificativa de resposta: e. A afirmativa I é falsa porque geralmente as imagens de perfusão miocárdica são geradas em grupos de 8, correspondendo as 8 fases do ciclo cardíaco, e não 6. Já a afirmativa II é incorreta, pois o estudo de perfusão miocárdica possibilita a análise do tecido do miocárdio assim como dos tecidos dos vasos sanguíneos. 
Ponto de retorno: Sestamibi 99mTc.
2) O SPECT pode ser utilizado para a realização de imagens por coincidência, pois dessa forma é possível a aquisição simultânea de imagens de mibi 99mTc e de FDG 18F. Assinale a única opção que possui uma afirmativa correta a respeito dessa técnica.
a) Essa técnica permite imagens de detecção por coincidência com resolução idêntica à do PET.
b) Essa técnica permite a detecção do miocárdio adormecido quando a captação de FDG é igual a captação de mibi.
c) Essa técnica caiu em desuso pois os equipamentos modernos híbridos conseguem detectar a fibrose com maior resolução.
d) Essa técnica permite estudo que pode detectar miocárdio adormecido, viável para a revascularização.
e) Essa técnica permite realização de imagens de forma muito rápida, pois a detecção por coincidência é muito mais dinâmica.
Justificativa de resposta: d. Essa técnica é útil para a detecção do miocárdio adormecido, evidenciado pela captação normal de FDG, com a redução da captação de mibi.
Ponto de retorno: FDG 18F
Módulo 3 – Cintilografia Renal
Os rins são responsáveis pela remoção de certas impurezas que resultam da atividade celular, em especial a ureia e o ácido úrico. Sendo assim, esses órgãos estão diretamente relacionados à quantidade de água no sangue, assim como a regulação da quantidade de sais minerais.
Além dos rins, que apresentam estrutura super complexa, o sistema renal possui outros órgãos que formam uma estrutura que pode ser analisada por técnicas de imagem. Cada um destes órgãos e estruturas exigem um determinado radiofármaco.
	Nesse módulo você vai aprender com detalhes o funcionamento dos principais componentes do sistema renal, compreendendo como se utilizam radiofármacos específicos para cada estudo que se deseja realizar. Ao final serão apresentados dois estudos de casos.
	
Sistema Renal 
	O processo renal pode ser explicado a partir dos rins. O sangue chega nos rins através das artérias renais, figura 12 (b)e (d), que são ramificações da artéria aorta. Depois de circular pelos rins o sangue retorna ao sistema circulatório pelas veias renais, figura 12 (b)e (d), que vão se unir a veia cava inferior que levará o sangue direto ao coração.
No plasma sanguíneo estão dissolvidos os compostos que serão removidos pelos rins, que junto com a água compõem a urina. O plasma que circula no interior dos rins sofre grande pressão, e nesse processo libera água e solutos para estruturas chamadas néfrons, figura 12 (c).
	Existem em cada rim cerca de um milhão de néfrons. Eles encaminham a urina para a bexiga através de canais chamados ureteres. Existem dois rins, um do lado direito e outro do lado esquerdo, figura 12 (a), assim como um ureter para cada rim, ambos terminando na bexiga.
	
	
Figura 12 – Sistema Renal.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6d/Derick_1_%282%29.png
Com o passar do tempo pouco a pouco a bexiga vai se enchendo de urina, aumentando de tamanho. Quando a bexiga se contrai, ocorre a expulsão da urina pela uretra, figura 12 (a).
Os rins possuem duas camadas básicas, uma chamada de córtex e a outra chamada de medula. O córtex consiste na parte mais externa, e a medula é a parte mais interna. A figura 12 (d) representa um corte reto transversal do rim onde estão indicados o córtex e a medula. 
O córtex é formado pelos néfrons corticais, correspondendo a 80% do total de néfrons encontrados nos rins, conforme mostra figura 12 (e).
Já a medula contém os néfrons justamedulares, localizados mais internamente nos rins, correspondendo a 20% da quantidade total dos néfrons encontrados nos rins, conforme mostra figura 12 (e).
Os néfrons, figura 13, são os responsáveis pelo processo de filtração do sangue, sendo compostos por dois tipos estruturas: estruturas tubulares; estruturas vasculares. 
	As estruturas vasculares são uma rede de vasos capilares que formam os glomérulos. Todos os glomérulosestão localizados no córtex. Os glomérulos estão recobertos pelas capsula glomerular (cápsula de Bowman), que recolhe o líquido liberado pelo glomérulo. Esse líquido é direcionado ao túbulo contorcido proximal, depois para o túbulo contorcido distal, e finalmente chega ao ducto coletor. 
	Do ducto coletor ocorrerá a drenagem para a pelve renal, onde o líquido se tornará urina. Enfim a urina segue para o ureter.
Figura 13 – Estrutura de um néfron.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/98/Atv4.jpg
DTPA e MAG3 99mTecnécio
	O ácido DietilenoTriaminoPentAcético, DTPA, é um radiofármaco com captação pela estrutura glomerular. Sendo assim é utilizado para avaliação e acompanhamento da função renal de cada rim. Em cerca de 5 min já é possível realizar imagem da atividade do rim. O DTPA é administrado por via intravenosa, com doses calculadas a partir do peso do paciente. Para um adulto com 70 kg a dose é de 185 MBq (5 mCi) até 555 MBq (15 mCi).
	Para esse exame é necessário que o paciente faça ingestão de 300 a 500 ml de água, porém, esvazie a bexiga 30 min antes do exame.
É feito um gráfico que registra a passagem do fármaco pelos rins em função do tempo, figura 14. O gráfico da atividade do rim em função do tempo é chamado de renograma. A atividade pode ser demonstrada com as contagens de fótons obtidas nas imagens.
Na figura 14 na parte inferior direita percebemos um gráfico com as contagens de fótons de ambos os rins. Repare que o rim esquerdo (left kidney) apresenta função reduzida em relação ao rim direito. Na parte superior direita da figura podemos perceber que o rim do lado esquerdo demorou 10.9 min, enquanto do lado direito 8,5 min, demonstrando que o rim do lado esquerdo possui função menor do que o do lado direito.
No lado esquerdo da figura 14 percebemos as imagens do sistema renal, sendo obtidas em intervalo de tempo regular. Essas imagens demonstram a evolução da passagem do radiofármaco, chamada fase de clareamento (clearance phase).
	 
figura 14 – Renograma típico com DTPA.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/85/Renograma_DTPA.JPG
	Enquanto o DTPA é captado pela estrutura glomerular, o mercaptacetiltriglicina, MAG3, é captado pela estrutura tubular. Por esse motivo não pode ser utilizado para o cálculo direto do fluxo plasmático renal efetivo. Porém, é mais eficiente para determinação da eficiência renal.
	A figura 15 mostra dois resultados, um obtido com DTPA e outro com MAG3. Repare que no gráfico elaborado com ambos os radiofármacos o rim esquerdo apresenta grande deficiência renal. Porém, com o MAG3 podemos obter uma imagem mais nítida, e seu gráfico é mais preciso. Percebemos também que o MAG3 apresenta passagem mais rápida pelo rim.
	Ainda na figura 15, repare que a imagem do rim esquerdo aparece bem menos destacada do que a do rim direito. Isso indica que ele não apresenta um funcionamento normal.
Figura 15 – Comparação entre renograma com DTPA e com MAG3.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/20/99mTc-MAG3_and_99mTc-DTPA_renogram.jpg
DMSA 99mTc
O ácido dimercaptosuccínico, DMSA, possui captação cortical. Sendo assim, pode ser utilizado para a realização de imagem do córtex renal. Sua administração é realizada por via intravenosa, e a dose de radiofármaco é prescrita a partir do peso do paciente. Para um paciente com 70 kg a dose administra é de 74 MBq (2 mCi) até 222 MBq (6 mCi).
É utilizado o colimador pinhole obtendo-se uma imagem magnificada. Informações morfológicas são obtidas através dessas imagens, que podem revelar cicatrizes, más formações, inflamações, dentre outras informações.
A imagem é obtida duas horas após a administração do radiofármaco. É obtida imagem centrada no rim direito, OPD, centrada no rim esquerdo, OPE e também centrada entre os dois rins, com paciente na posição posterior. É importante manter sempre a mesma distância entre o paciente e o colimador para que a magnificação seja a mesma em cada imagem. A figura 16 mostra uma imagem onde podemos perceber a captação individual de cada rim (HIRONAKA, 2017). Nesse caso o rim esquerdo apresenta morfologia muito diferente da esperada para um rim normal, conforme demonstra a captação, sendo de 43% para o rim esquerdo e 57% para o rim direito.
Figura 16 – Imagem morfológica de rins obtidas pela técnica de pinhole.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e1/PIELONEFR_IZQ.jpg
Na figura 17 vemos outra forma de apresentar a imagem do córtex renal, e seus valores de captação. Repare à esquerda da imagem que o rim esquerdo ocupa área maior, 55,2 %, mas apresenta captação menor, 46,97%. Também vemos que foi selecionada uma região de interesse para que se obtivesse os dados de contagens, desconsiderando-se a radiação de fundo (ou BG – back ground).
Figura 17 – Imagem do córtex renal com valores de captação. (acervo do autor)
Estudo de Caso: Filtração Glomerular em Paciente com Apenas um Rim
	O exame de filtração glomerular foi realizado com DTPA marcado com 99mTc. Esse exame, também conhecido por renograma dinâmico, compara a taxa de filtração glomerular, indicada pela contagem de fótons nos rins, com a contagem de fótons devida na artéria aorta. Após a administração de radiofármaco, aguarda-se que o fármaco possa ser visualizado na aorta.
	É obtido um gráfico que geralmente possui 3 curvas de contagens, sendo uma para o rim direito, outra para o rim esquerdo e mais outra para a artéria aorta. Quando um rim trabalha mais lentamente do que o outro ocorre o efeito “flip flop”, onde a curva de contagens de um rim cruza a curva de contagem do outro rim. 
A contagem do rim mais rápido aumenta e diminui conforme a quantidade de radiofármaco vai passando pelo rim. No rim mais lento esse processo demora mais a ocorrer, indicando contagem baixa no início, mas uma alta contagem após um certo tempo. Quando o rim mais lento começa a funcionar, no rim mais rápido já passou todo o radiofármaco disponível, e sua contagem já está baixa. Daí o cruzamento de curvas de contagens.
A figura 18 mostra o caso de um paciente com apenas um rim. Obviamente o renograma dinâmico apresentará apenas duas curvas, a da artéria aorta e a do rim direito (RT kidney).
Para o exame o paciente deve ingerir grande quantidade de líquido. A análise possui 3 fases: Fase de fluxo, fase cortical e fase de clareamento. 
A fase de fluxo começa alguns segundos depois que o fármaco é visualizado na aorta. O fluxo deve ser aproximadamente o mesmo em ambos os lados, e qualquer assimetria de fluxo que seja relativamente alta sugere diminuição de fluxo para um dos lados.
A função cortical avalia a retenção de fármaco pelo córtex, e a excreção de líquidos. A última fase do exame é a de clareamento, quando é esperado que a maior parte do radiofármaco já tenha sido eliminada pelo rim, em cerca de 15 min. A figura 18, parte inferior, mostra o gráfico do clareamento renal. A linha azul mostra o inicio do clareamento, em 10 min.
Figura 18 – Renograma dinâmico, paciente com apenas um rim. (acervo do autor)
Estudo de caso: Uso de PET para Diagnóstico de Câncer de Bexiga
	Um caso interessante no que diz respeito à imagem da bexiga com PETC/CT ocorreu em um paciente que recebeu tratamento de radioterapia para câncer de próstata que recidivou anos depois invadindo a bexiga.
	Geralmente imagens da bexiga não são realizadas em medicina nuclear uma vez que a tomografia computadorizada com contraste pode fornecer imagens muito boas. O caso em questão é um exemplo de que não se pode generalizar essa afirmação.
	A figura 19 mostra a imagem do paciente. Podemos perceber que a tomografia computadorizada, fornece uma imagem da bexiga com nitidez satisfatória. Porém, percebemos uma anormalidade no contorno da bexiga, região mais clara dentro do círculo vermelho. A imagem desse órgão deveria ser um círculo bem definido, porém, percebemos ao lado direito uma deformação. A tomografia em si não revela mais nenhuma informação, e isso poderia ser um caso apenas de má formação do órgão. 
Figura 19 – Tomografia computadorizadadestacando a bexiga. (acervo do autor)
	Foi realizada também uma imagem de PET utilizando dotatato marcado com 68Ga. O gálio é um emissor de pósitrons que possui meia vida muito curta. É obtido de um gerador, e o processo de eluição, marcação e administração deve ocorrer em questão de minutos. O dotatato é adequado para o sistema neuroendócrino, sendo utilizado nesse caso para avaliação da próstata.
	Ao realizar a imagem com o PET para a avaliação da próstata percebe-se que houve invasão do carcinoma em parte da bexiga. A região correspondente à má formação da bexiga que aparece na tomografia computadorizada está invadida pelo câncer de próstata, conforme podemos visualizar na figura 20.
Figura 20 – PET da bexiga. Corte coronal (ao comprido, de frente). (acervo do autor)
	Na figura 21 foram dispostas 3 imagens sendo uma da tomografia computadorizada, outra do PET e mais outra correspondendo à fusão das imagens, PET/CT. Com a fusão das imagens fica muito nítida a posição do câncer.
Figura 21 – Imagens da bexiga com destaque para o câncer que invadiu a bexiga. (acervo do autor)
	Na imagem de tomografia computadorizada a bexiga aparece muito branca devido ao contraste utilizado no exame. Já na imagem de PET a bexiga aparece muito “quente” por que o sistema renal é um dos mecanismos de eliminação do dotatato. Em imagens de medicina nuclear é muito comum a bexiga aparecer “quente”. 
Reparem na figura 21 que o ponto marcado como invasão não aparece na imagem de tomografia computadorizada, mas aparece na imagem de PET. Isso indica que ele não faz parte da bexiga, já que não aparece branco na tomografia computadorizada, mas captou o dotatato, indicando ser um tecido com afinidade com o dotatato, ou seja, tecido carcinogênico derivado da próstatata. 
O carcinoma aparece como um pontinho, mas na verdade a grande intensidade de fármaco na bexiga dificultou o janelamento da escala de tons de cinza, não possibilitando melhor visualização do carcinoma. Porém, com experiência em diagnóstico podemos perceber que existe grande extensão de tecido comprometido.
Conclusão
	Você estudou nesse módulo diversos aspectos relacionados à função renal. Primeiro foi necessário aprender como funcionam os rins, e conheceu os outros componentes do sistema renal.
	Em seguida foram apresentados alguns dos principais fármacos utilizados, como o DTPA com afinidade glomerular, o MAG3 com afinidade tubular, e o DMSA que possui afinidade tanto glomerular quanto tubular.
	Você também aprendeu sobre o renograma, sua realização e alguns dos diagnósticos possíveis, finalizando com um estudo de caso.
	 E finalmente foi apresentado exame com objetivo de avaliar o sistema neuroendócrino que nesse caso específico possibilitou um diagnóstico no sistema renal, câncer de próstata recidivo com invasão na bexiga.
Atividades
1) A estrutura glomerular é formada por vasos capilares que removem do plasma sanguíneo água e alguns solutos, como por exemplo ureia e ácido úrico. O principal motivo pelo qual ocorre esse processo é:
a) Pela baixa pressão a que estão submetidos os vasos sanguíneos capilares.
b) Pela alta pressão a que estão submetidos os vasos sanguíneos capilares.
c) Pela alta pressão de entrada de sangue a partir da veia cava inferior.
d) Pela alta pressão de saída de sangue a partir da artéria aorta.
e) Pela baixa pressão de entrada de sangue a partir da veia cava inferior.
Justificativa de resposta: b. o sangue entra nos rins a partir da artéria aorta, e vai sendo direcionado a vasos cada vez menores até chegar na estrutura glomerular, composta por uma rede de vasos capilares, submetidos a pressão tão alta que permitem a passagem de água e solutos. 
Ponto de retorno: Sistema Renal.
2) A imagem para avaliação morfológica do córtex renal é realizada com a técnica de pinhole. São obtidas três imagens, uma centrada no rim esquerdo, outra no rim direito, e mais outra centrada entre os dois rins. Uma das principais informações obtidas por essas imagens é a da captação de radiofármaco em cada rim. Para que esse resultado esteja correto é necessário que:
a) O paciente esteja posicionado de gente para o colimador (posição anterior).
b) O paciente não tenha bebido água antes da realização do exame.
c) A distância entre o colimador e o paciente seja sempre a mesma em cada imagem.
d) O SPECT possua duas cabeças de detecção.
e) O paciente seja posicionado lateralmente.
Justificativa de resposta: c. Se não for mantida a distância entre o paciente e o colimador durante a aquisição das imagens ocorrerá magnificações diferentes em cada imagem, ocasionando erro de contagem.
Ponto de retorno: DMSA 99mTc.
Módulo 4 – Cintilografia Pulmonar e Óssea
Nesse módulo você aprenderá sobre as estruturas básicas dos pulmões, conhecendo um pouco o seu funcionamento, sua morfologia, e sua função.
Na sequência serão apresentados os radiofármacos utilizados para o estudo de perfusão e ventilação pulmonar, compreendendo como são realizados os exames e também conhecerá alguns dos diagnósticos possíveis.
Depois será apresentado o tecido ósseo, mostrando a função de algumas células importantes e relevantes para os estudos em medicina nuclear.
Conhecerá alguns dos diagnósticos possíveis, os radiofármacos utilizados e verá diversas imagens devidamente comentadas.
O Pulmão
	O pulmão é o órgão responsável por fazer a interação entre o ar e o sangue. Nesse processo o gás carbônico CO2 é removido do sangue e o oxigênio O2 é adicionado ao sangue. Para que isso ocorra deve haver a circulação de ar pelos pulmões, assim como a circulação sanguínea.
	Sendo assim, existem dois estudos básicos em medicina nuclear destinados à avaliação pulmonar: O estudo de ventilação pulmonar; o estudo de perfusão sanguínea pulmonar.
	Os pulmões são divididos em lobos, sendo que o esquerdo possui 2 lobos, e o direito 3 lobos, conforme indicados na figura22. No pulmão direito (right lung) o lobo superior, lobo mediano e o lobo inferior. No pulmão esquerdo (left lung) estão o lobo superior e o lobo inferior.
Figura 22 – Estrutura básica dos pulmões.
https://s3-us-west-2.amazonaws.com/courses-images-archive-read-only/wp-content/uploads/sites/403/2015/04/21031646/2312_Gross_Anatomy_of_the_Lungs.jpg
	Com base na figura 22 podemos explicar que o ar chega aos pulmões pela traqueia (trachea), que se ramifica no interior dos pulmões com os brônquios (bronchus). A figura não mostra que no final dos brônquios temos os bronquíolos, e no final destes existem estruturas em formato de pequenos sacos chamados de alvéolos. Existem cerca de 4 milhões de alvéolos.
	Cada alvéolo, figura 23, possui ao seu redor uma estrutura de vasos capilares. Eles são responsáveis pelas trocas gasosas, chamada de hematose. A hematose é o processo no qual o oxigênio é capturado pela hemoglobina do sangue, e o gás carbônico é liberado para os alvéolos, e posteriormente expelido. 
	
Figura 23 – Alvéolos (em verde) e as estruturas de vasos capilares ao se redor. Vemos ainda a estrutura vascular (vermelha e azul).
https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/209829/2834f10ffcc0ae736359963fc9e120_big_gallery.jpg
	O pulmão é contraído e expandido principalmente pelo músculo chamado diafragma, mas outros músculos também participam do processo. Dessa forma ele é cheio de ar e depois é esvaziado favorecendo à hematose.
Estudos de Ventilação e Perfusão Pulmonar
	O exame de ventilação pulmonar visa a avaliação do fluxo de ar nos pulmões. É realizado com gases nobres xenônio e criptônio, com os radionuclídeos 127Xe, 133Xe e 81mKr. Também pode ser realizado com o DTPA 99mTc e com albumina macroagragada, MAA 99mTC, ambos na forma de aerossol.
	O aerossol de DTPA é obtido por nebulização, originando partículas da ordem de 0,3 μm. Demora cerca de 45 min para que a metade da quantidade de radiofármaco inalado atravesse a membrana alveolar. São utilizados de 925 MBq (25 mCi) até 1875 MBq (75 mCi), com aquisição de imagens durando cerca de 2 min.
	Exames de ventilação e de perfusão são particularmente interessantes para odiagnóstico da embolia pulmonar. A embolia ocorre quando há obstrução no sistema vascular dos pulmões. O DTPA e o MAA permitem que se realize esse diagnóstico.
É comum o uso de um gás nobre concomitante com os fármacos marcados com tecnécio. O gás nobre vai indicar com a ventilação pulmonar está ocorrendo, enquanto os aerossóis irão mostrar como a partir da hematose o sistema vascular está se comportando, pois eles conseguem chegar até a rede vascular. (HIRONAKA, 2017).
	A figura 24 mostra típico estudo de ventilação pulmonar. Imagens de inspiração mostram homogeneidade de distribuição do radiofármaco. Também é visível a impressão cardíaca. Na imagem superior, a esquerda, percebemos uma certa perda de distribuição do radiofármaco, região 14.
Figura 24 – estudo de ventilação pulmonar. (acervo do autor).
	Em termos bem simples e resumidos, compara-se as imagens de ventilação e de perfusão. Caso exista alguma discrepância entre eles significa alguma anormalidade. Em outras palavras, se o ar está preenchendo os pulmões, detectado com gás nobre, mas não está sendo distribuído pela estrutura vascular com a mesma homogeneidade, isso indica problema.
O xenônio 133 possui energia com pico em 81 keV, estando fora do valor ideal de energia para detecção no cristal de cintilação. Também sofre interferência do espalhamento Compton quando utilizado com tecnécio, e isso pode interferir no diagnóstico. O xenônio 127, porém, possui picos com energia mais altos, sendo melhor para o uso em conjunto com o tecnécio. 
A figura 25 mostra um estudo de ventilação e perfusão com xenônio 133 e MAA. A imagem em (A) foi obtida a partir de 20 mCi de xenônio 133, posição posterior, sem anormalidades. Em (B) foi obtida imagem com MAA intravenosa, na posição posterior. Percebe-se atividade reduzida no lobo superior direito, e no lobo inferior direito e no lobo inferior esquerdo.
Figura 25 – Estudo de ventilação e perfusão pulmonar.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/15/Pulmonary_embolism_scintigraphy_PLoS.png
	Embora exija muita experiência do médico, os diagnósticos por estudo de ventilação e perfusão pulmonar possuem a eficácia de detecção de 97% para embolia pulmonar.
FDG 18F
	A fluorodesoxiglicose marcada com flúor 18 pode ser utilizada também para a detecção de câncer de pulmão. A figura 26 mostra um caso em que a se adquiriu a imagem de um paciente, ficando evidente um ponto incomum na imagem de tomografia computadorizada, e confirmada pelo PET. Repare que a fusão das imagens mostra a que a posição do achado da tomografia computadorizada coincide com a posição do ponto de captação.
	A quantidade de radiofármaco utilizada varia de acordo com o peso do paciente. Em geral, para um paciente com 70 kg administra-se de 370 MBq (10 mCi) até 740 MBq (20 mCi).
Figura 26 – FDG 18F para a detecção de câncer no pulmão. (acervo do autor)
Cintilografia Óssea
	
	A cintilografia óssea possui alta sensibilidade para a localização de tumores, possibilitando a detecção precoce, favorecendo o prognóstico. Seu custo é relativamente baixo, sendo uma importante ferramenta na medicina nuclear. A desvantagem é que a captação nem sempre significa um achado significativo. Diferenciar uma captação normal de uma que indica algum achado clínico não é trivial, e muitas vezes só é possível com a análise de todo o contexto em que se encontra o paciente.
	Sendo assim, os diagnósticos apresentados aqui nem sempre foram realizados com a simples observação das imagens. Na verdade, esses diagnósticos não são triviais, exigindo experiência clínica do médico que está realizando laudo, assim com o conhecimento do histórico clínico do paciente.
	Por exemplo, o diagnóstico de metástase é facilitado em muitos casos pela proximidade com o câncer primário. Uma captação no ilíaco pode sugerir uma metástase de um câncer de próstata.
	 
Tecido Ósseo
	O tecido ósseo é composto por três tipos de células: Osteoblastos; osteócitos; Osteoclastos. Os radionuclídeos terão mais ou menos afinidade dependendo da função de cada célula.
	Os osteosblastos são as células que produzem a matriz óssea, depositando fosfato de cálcio “construindo” a estrutura óssea. Se localizam na superfície do osso. Aos poucos vão perdendo sua atividade de síntese e se tornam um osteócito.
	Os osteócitos ocupam as cavidades dentro da matriz óssea. Essas células possuem a função de manutenção da matriz celular, liberando compostos químicos.
	 Os osteosclastos são células responsáveis pela reabsorção celular, fundamental para a renovação óssea. Eles removem o tecido antigo ou danificado, possibilitando a produção de novo tecido saudável.
MDP 99mTc
O medronato de sódio marcado com tecnécio 99m, MDP, é assimilado pela região de renovação óssea, ou seja, pelos osteosblastos. A captação reduzida ocorre em regiões em que houve perda ou destruição óssea. A figura 27 mostra um exemplo, com alta captação no tornozelo esquerdo, indicando alta captação, incomum quando comparada com o restante do corpo do paciente. Essa atividade é devida ao fato de que o organismo, por meio dos osteosblastos, tenta se recuperar de uma lesão, mecanismo de renovação celular.
Figura 27 – Cintilografia óssea com MDP 99mTc. Lesão na rregião do tornozelo esquerdo.
	Na figura 28 são apresentadas duas cintilografias do mesmo paciente. A imagem do lado esquerdo mostra metástase óssea em diversos pontos (costela e braço esquerdo). O fármaco MDP é captado pelas células ósseas tentando fazer a reconstrução óssea. A imagem da direita mostra o mesmo paciente após quimioterapia, agora sem nenhuma metástase. 
Ainda na figura 28, à direita, repare na captação na coluna vertebral, ilíaco, nos rins e na bexiga. Nesse caso essa captação não representa nenhuma anormalidade. O tecido ósseo capta o radiofármaco com facilidade, e no sistema renal é normal apresentar captação por ser uma das principais vias de eliminação dos radiofármacos. Se observarmos a imagem à esquerda, as metástases para esse caso assumem um padrão muito específico, sendo inconfundível.
Figura 28 – Cintilografia com MDP 99mTc. 
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/52/99mTc-HMDP_bone_scintigraphy_01.jpg
	
	A figura 29 mostra a imagem realizada com MDP indicando metástase óssea para o ilíaco superior. O paciente foi diagnosticado previamente com carcinoma hepatocelular sarcomatóride. 
Figura 29 – Metástase óssea.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/85/Scintigraphy_pelvis_with_bone_metastasis_01.jpg
Estudo de Caso
A figura 30 mostra imagem de um paciente com câncer primário de próstata. Foi realizada PET/CT utilizando PSA 68Ga. A tomografia computadorizada (a) mostra lesões ósseas na parte esquerda do ilíaco e vertebras torácicas, confirmadas no PET em (b), onde é visível alta absorção do radiofármaco no baço e fígado, assim como na bexiga. 
Note que na imagem da figura 30 foi utilizado o PSA que é um fármaco desenvolvido para ter afinidade com a próstata. Foi escolhido porque o câncer primário ocorreu na próstata. Porém, a metástase ficou visível no PET mesmo sendo óssea. Nesses casos é comum utilizar na pesquisa de metástase radiofármaco de afinidade com o câncer primário, pois a metástase é composta pelo mesmo tipo de célula do câncer primário.
Figura 30 – Metástase óssea.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/31/Gallium_PSMA_PET_scan.png
Pirofosfato Terasódico 99mTc
	O pirofosfato é incorporado à matriz celular, mas também é captado pelo cálcio fora da matriz celular. Em regiões onde a vascularização é deficiente, ou onde existe metástase óssea a captação é reduzida. Em regiões onde já não existe atividade metabólica, com interrupção da vascularização, a captação é inexistente.
A dose administrada varia de acordo com o peso do paciente. Para um adulto com 70 kg administra-se de 300 MBq (8 mCi) até 1110 MBq (30 mCi).
	As imagens obtidas muitas vezes detectam lesões ósseas ou outras anormalidades muito pequenas, na fase inicial, que não são visualizadas em técnicas com raios X. Isso auxilia no inicioda terapia ainda no estágio inicial, favorecendo o prognóstico.
	A figura 31 mostra achados musculoesqueléticos, com massas nos ombros mais proeminentes à esquerda (A). Não foram encontradas captações anormais.
Figura 31 – diagnóstico com pirofosfato 99mTc.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f4/Shoulder_Pad_Sign.jpg
FDG 18F
	O FDG marcado com flúor 18 é muito utilizado para o diagnóstico de câncer de forma geral, inclusive câncer da região óssea. A figura 32 mostra um caso em que foi realizada uma aquisição com equipamento de PET/CT. Paciente teve diagnóstico de metástase de câncer de pulmão na costela. Repare que falta uma parte da costela e existe uma massa no entorno da região afetada.
 
Figura 31 – Câncer detectado por FDG 18F. (acervo do autor) 
 
	Nesse módulo você estudou como a medicina nuclear é utilizada para realizar diagnósticos por imagem do sistema pulmonar e do tecido ósseo. 
Compreendeu que um mesmo radiofármaco pode ser utilizado em alguns casos para o diagnóstico de estruturas diferentes, como por exemplo o MDP com o qual se realiza imagens ósseas e cardíacas. Nesse caso específico a explicação é simples: O MDP possui afinidade com o cálcio, que participa do processo de contração do miocárdio, e também faz parte da composição óssea.
Também aprendeu que em pesquisa de metástase muitas vezes se utiliza o radiofármaco que possua afinidade com o câncer primário, pois a metástase apresenta o mesmo tipo de célula que o câncer primário.
Agora você poderá realizar as atividades e o teste. Bons estudos.
Atividades
1) No estudo de ventilação e perfusão pulmonar podem ser utilizados dois radiofármacos distintos, um radiofármaco na forma de aerossol, como por exemplo o MAA 99mTC, e um gás nobre, como por exemplo o 127Xe, cada um deles tendo uma função específica no exame. Leia as afirmativas abaixo a respeito dessa técnica e classifique com V as verdadeiras, e com F as falsas. Depois assinale a opção que contém a sequência correta de classificação.
I – Os gases nobres conseguem atingir o sistema vascular, e com isso se faz o estudo de ventilação pulmonar.
II – Os aerossóis como o MAA possuem a função de facilitar o acesso dos gases nobres até o sistema vascular.
III – Os aerossóis como o MAA conseguem acessar o sistema vascular, sendo utilizados para a análise de perfusão.
IV – A perfusão pulmonar representa o fluxo de ar nos pulmões.
V – O 127Xe é melhor escolha do que o 133Xe, pois o pico de energia do 133Xe possui valor muito baixo.
a) V, V, F, F, V
b) F, F, F, V, V
c) F, V, F, V, F
d) V, V, V, F, F
e) F, F, V, F, V
Justificativa de resposta: e. Os gases nobres não acessam a rede vascular, mas sim os aerossóis; a perfusão pulmonar é o estudo do fluxo sanguíneo, e não da ventilação.
Ponto de retorno: Estudos de Ventilação e Perfusão Pulmonar.
2) A captação de radiofármaco é reduzida nos locais em que a atividade celular é reduzida. Os pontos quentes encontrados nas imagens ósseas, portanto, estão associados à:
a) Osteosblastos tentando recuperar o tecido afetado.
b) Pontos de tecido saudável.
c) Regiões com baixa renovação celular.
d) Aos osteócitos.
e) Apenas regiões com metástase.
Justificativa de resposta: a. Regiões onde ocorre a renovação celular são os pontos onde estão as lesões. As lesões em si possuem baixa captação, mas a atividade de renovação celular resulta em alta captação.
Ponto de retorno: MDP 99mTc.
6) Considerações finais
	O exame de tireóide é fundamental pra diagnósticos de câncer e também para o acompanhamento da eficácia da terapia para hipertireoidismo ou para a ablação do câncer de tireóide. Da mesma forma, a pesquisa de corpo inteiro é de suma importância para o diagnóstico de metástase, possibilitando tratamento ainda na fase inicial da doença.
	As imagens de perfusão miocárdica avaliam diversas características do coração como por exemplo a condição de infarto do miocárdio. Também possibilitam a avaliação dos candidatos à transplante de coração ou de cirurgias visando a revascularização, como pontes ou outra técnica de cirurgia.
	O renograma é uma técnica que torna possível o estudo da função renal, que associado às imagens corticais possibilita análise completa da função renal, da morfologia, detectando má formações, inflamações, perda de eficiência na atividade glomerular, sendo importante auxiliar nos processos de diálise assistidos por equipamentos médicos.
	E no caso dos estudos de ventilação e de perfusão pulmonar, que pode associar mais de um radiofármaco para que seja realizado da melhor forma possível, é a melhor técnica para o diagnóstico de embolia pulmonar, sendo também utilizados para outros propósitos diagnósticos.
	Finalmente, a cintilografia óssea é um exame que possui alta sensibilidade, uma vez que os radiofármacos são prontamente absorvidos pelos tecidos ósseos comprometidos. Fundamentais para o diagnóstico de metástase óssea, esses exames possibilitam a detecção precoce e possibilitam o tratamento no estágio inicial da doença.
Para que se obtenham os resultados aceitáveis existem para cada modalidade protocolos bastantes meticulosos adotados para cada região anatômica de interesse clínico. Sendo assim, o estudo detalhado desses protocolos é de extrema relevância.
	
7) Referências
CAMARGO R. Radioterapia e Medicina Nuclear.. São Paulo: Érica, 2015. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788536521336/cfi/1!/4/4@0.00:0.00
HIRONAKA FH. Medicina Nuclear: Princípios e Aplicações.. 2ª. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017. Disponível em:
https://bv4.digitalpages.com.br/?term=medicina%2520nuclear&searchpage=1&filtro=todos&from=busca&page=1§ion=0#/legacy/168919
TAUHATA L, SALATI PA, DI PRINZIO R, DI PRINZIO AR. Radioproteção e Dosimetria: Fundamentos. Instituto de Radioproteção e Dosimetria.. 10ª. Rio de Janeiro: IRD CNEN, 2014. Disponível em:
http://moodle.ird.gov.br/ensino/index.php/apostilas-livros
8) Explore +
Imagens em geral: http://cintnuclear.com.br/imagens-exemplos-de-cintilografias/
Tireóide: https://www.youtube.com/watch?v=0JPbRv4_3vE
Coração: https://youtu.be/XcXR5fCP9sU
Renal: http://inrad.hc.fm.usp.br/portal-inrad/procedimento/cintilografia-renal-com-galio-67/
9) Simulado
1) Os isótopos 123 e 131 do iodo são utilizados em medicina nuclear para, respectivamente:
a) Terapia e imagem.
b) Terapia e ablação.
c) Ablação e terapia.
d) Ablação e ablação
e) Imagem e terapia.
2) O MIBG pode ser utilizado com 123I assim como 131I para a obtenção de imagens. Assinale a opção correta:
a) O 123I resulta em pior imagem do que o 131I, por ser emissor beta.
b) O 123I resulta em pior imagem do que o 131I, por ser emissor gama puro.
c) O 123I resulta em pior imagem do que o 131I, por ser emissor beta.
d) O 123I resulta em melhor imagem do que o 131I, por ser emissor gama puro
e) O 123I resulta em melhor imagem do que o 131I, por ser emissor beta.
3) Em cintilografia miocárdica comparando as imagens realizadas com cloreto de rubídio 82 e com sestamibi tecnécio 99m podemos afirmar que:
a) Com rubídio as imagens possuem melhor resolução, pois é utilizado o SPECT.
b) Com rubídio as imagens possuem pior resolução, pois é utilizado o SPECT.
c) Com rubídio as imagens possuem pior resolução, pois é utilizado o PET.
d) Com rubídio as imagens possuem pior resolução, pois é utilizado o SPECT.
e) Com rubídio as imagens possuem melhor resolução, pois é utilizado o PET.
4) As imagens de perfusão miocárdicas são importantes como auxiliar no processo de diagnóstico de:
a) Isquemia que é a falta de vascularização.
b) Infarto, quando a captação é alta.
c) Infarto, que é um acidente vascular.
d) Isquemia, que o mesmo que infarto.
e) Isquemia, que é o excesso de vascularização.
5) O FDG pode ser utilizado para estudos de perfusão miocárdica, pois:
a) As células do coração vão rejeitar a glicose preferindo os ácidos graxos.
b) As células do coração não vão capitar a glicose.
c) As células do coração vão rejeitar os ácidos graxos e a glicose.
d) As células do coração vão preferir a glicose do que os ácidosgraxos.
e) As células do coração vão rejeitar a glicose e consumir os ácidos graxos.
6) Para a aquisição de imagens do córtex renal preferencialmente utiliza-se radiofármaco:
a) Com absorção tubular.
b) Radiofármaco com absorção glomerular e tubular.
c) Absorção glomerular apenas.
d) Com rápida filtração glomerular.
e) Com rápida filtração tubular.
7) No renograma na fase de clareamento ocorre:
a) Esvaziamento dos rins.
b) Esvaziamento da bexiga.
c) Absorção cortical.
d) Baixa filtração tubular.
e) Captação pela aorta.
8) No renograma o efeito “flip flop” ocorre quando:
a) Um rim funciona de forma muito mais lenta em relação ao outro rim.
b) Um rim funciona de forma muito semelhante em relação ao outro rim.
c) Um rim não funciona e o outro funciona.
d) Ambos os rins funcionam de forma lenta.
e) Ambos os rins funcionam de forma rápida.
9) Os exames de perfusão e ventilação pulmonar são particularmente interessantes para diagnóstico de:
a) Pleurite.
b) Pneumonia.
c) Infarto do miocárdio.
d) Perfusão miocárdica
e) Embolia.
10) A cintilografia óssea é um exame que fornece alta sensibilidade. Porém apresenta a desvantagem de:
a) Ser muito complexo.
b) Nem toda captação representar uma anormalidade óssea.
c) Não fornecer uma localização precisa. 
d) Ser útil apenas para estudos de metástase.
e) Ser realizado apenas com FDG.
	SIMULADO
	QUESTÃO
	RESPOSTA
	MÓDULO
	1
	e
	Módulo 1
	2
	d
	Módulo 1
	3
	e
	Módulo 2
	4
	a
	Módulo 2
	5
	d
	Módulo 2
	6
	b
	Módulo 3
	7
	a
	Módulo 3
	8
	a
	Módulo 3
	9
	e
	Módulo 4
	10
	b
	Módulo 4
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