Estomago, Intestino Delgado e Grosso

Prévia do material em texto

Máyra Dias T-38
Estômago, Intestino Delgado e Grosso
1. Organização Peritoneal e Relações Anatômicas
1.1 Conceitos fundamentais
 Peritônio parietal: recobre a parede abdominal interna.
 Peritônio visceral: recobre diretamente as vísceras.
 Espaço peritoneal: espaço virtual com filme de líquido
seroso que facilita o deslizamento.
 Cavidade abdominal ≠ cavidade peritoneal: a peritoneal é
o espaço virtual entre as lâminas.
1.2 Posição dos órgãos
 Intraperitoneais: mais móveis (ex.: estômago, alças do
intestino delgado, fígado, baço).
 Retroperitoneais: fixos, pouca mobilidade, sem ou com
cobertura peritoneal parcial (ex.: rins, pâncreas, aorta, VCI,
suprarrenais).
1.3 Pregas peritoneais e espaços
 Meso: dupla lâmina parede ↔ víscera (ex.: mesentério,
mesocólon).
 Omento (epíploon): dupla lâmina víscera ↔ víscera.
Omento menor = lig. hepatogástrico + hepatoduodenal
(contém tríade portal: artéria hepática, veia porta, ducto
colédoco).
Omento maior: “avental gorduroso” que recobre vísceras
até o cólon; função imunológica (adere a áreas inflamadas
– “polícia abdominal”).
 Bolsa omental (saco menor): atrás do estômago;
comunica-se com a cavidade peritoneal pelo forame
epiploico de Winslow → relevância em abscessos
retrocavitários e acesso ao pâncreas.
1.4 Clínica
 Processos inflamatórios (ex.: apendicite, peritonite) iniciam
com dor visceral difusa e evoluem para dor localizada
quando o peritônio parietal é acometido (inervação
somática).
2. Estômago
2.1 Topografia e projeções de superfície
 Local: epigástrio e hipocôndrio esquerdo.
 Óstio cárdico: nível T11, atrás da 6ª cartilagem costal
esquerda.
 Fundo gástrico: sob a cúpula diafragmática esquerda.
 Óstio pilórico: nível L1 (plano transpilórico).
 Variações por biótipo:
Hiperestênico → estômago alto, mais transversal.
Astênico → estômago baixo, mais vertical.
2.2 Morfologia externa
 Órgão muscular em forma de “J”: armazenamento
temporário e digestão mecânica/química.
 Óstios:
Cárdia (entrada do esôfago).
Piloro (saída para duodeno; esfíncter pilórico anatômico
com contração tônica e esvaziamento intermitente).
 Partes: cárdia, fundo, corpo, antro → canal pilórico →
piloro.
 Curvaturas: menor (direita, contínua com esôfago) e maior
(esquerda, convexa).
 Incisuras: cárdica (ângulo de His/Riess) e angular (referência
corpo ↔ antro).
2.3 Morfologia interna e histologia
 Pregas gástricas (rúgulas): distensão e orientação do fluxo
ao piloro.
 Transição esôfago–estômago: linha Z (epitélio
pavimentoso estratificado → colunar).
Linha Z normal: ao nível do hiato esofágico.
Linha Z deslocada para cima: hérnia de hiato, risco de
DRGE/esofagite.
 Camadas da parede:
Mucosa (epitélio colunar secretor + glândulas).
Submucosa (tecido conjuntivo; plexo de Meissner).
Muscular: longitudinal (ext.), circular (média) e oblíqua (int.)
→ exclusiva do estômago (trituração/mistura).
Serosa (peritônio visceral).
 Barreira antirrefluxo: não há esfíncter anatômico
verdadeiro no cárdia; é uma barreira fisiológica.
2.4 Vascularização, drenagem e inervação
 Artérias (5 conjuntos): gástrica esquerda, gástrica direita,
gastromentais (direita/esquerda; = gastroepiploicas),
gástricas curtas.
 Anastomoses abundantes → viabilidade mesmo com 1
artéria preservada.
 Veias: drenam para o sistema porta (via esplênica ou
mesentérica sup.).
 Linfáticos: gástricos, esplênicos, pancreatoduodenais.
 Inervação:
Parassimpática: nervos vagos (X) → motilidade/segregação.
Simpática: esplâncnicos maiores → plexo celíaco
(vasomotricidade).
2.5 Clínica, endoscopia e cirurgia
 Endoscopia: retrovisão para observar o fundo.
 Gastrectomias: parcial/total em neoplasias; atenção à
preservação vascular.
 Esofagectomia: estômago pode substituir o esôfago
(anastomose faringogástrica). Alternativa: interposição
colônica.
 Cirurgias bariátricas:
Sleeve (gastrectomia vertical): restritiva, pode dilatar com o
tempo.
Bypass gástrico: bolsa ~50 ml + derivação intestinal →
restritivo + disabsortivo; trânsito mais rápido ao íleo.
Pós-operatório: “dieta de copinhos”.
 Patologias: DRGE (barreira cárdica incompetente), úlcera
péptica, câncer gástrico.
3. Intestino Delgado
3.1 Duodeno
Máyra Dias T-38
 Comprimento: 25–30 cm; forma de C envolvendo a
cabeça do pâncreas.
 Porções:
- Superior (1ª): com ampola duodenal (lisa).
- Descendente (2ª): papila duodenal maior =
desembocadura da ampola hepatopancreática (de Vater),
controlada pelo esfíncter de Oddi.
Clínica: cálculo impactado → icterícia obstrutiva +
pancreatite aguda
- Horizontal (3ª): entre aorta e AMS → síndrome do
ângulo aorto-mesentérico (emagrecimento súbito).
- Ascendente (4ª): termina na flexura duodenojejunal
(ângulo de Treitz), fixada pelo ligamento de Treitz.
 Referência clínica: ângulo de Treitz separa hemorragia
digestiva alta × baixa.
3.2 Jejuno × Íleo
 Divisão convencional: 2/5 proximais = jejuno; 3/5 distais =
íleo.
 Jejuno (proximal):
Calibre maior, parede espessa.
Pregas circulares altas e numerosas.
Mucosa rósea.
Vasa recta longos, poucas arcadas (mesentério).
 Íleo (distal):
Calibre menor, parede fina.
Pregas baixas/esparsas.
Mucosa pálida.
Placas de Peyer (tecido linfoide).
Vasa recta curtos, múltiplas arcadas.
 Divertículo de Meckel (remanescente do ducto
onfalomesentérico):
Regra dos 2: 2% da população; a 2 pés (~60 cm) da
válvula ileocecal; 2% sintomáticos (sangramento,
inflamação).
Clínica: sangramento oculto; pode simular apendicite.
4. Intestino Grosso
4.1 Características gerais e histologia
 Partes: ceco, cólon (ascendente, transverso, descendente,
sigmoide), reto e canal anal.
 Diferenças do delgado:
Tênias do cólon (mesocólica, omental, livre).
Haustrações (saculações).
Pregas semilunares.
Apêndices epiplóicos (gordura).
Maior calibre interno.
 Histologia:
Sem vilosidades.
Criptas longas e numerosas.
Células caliciformes abundantes (muco → lubrificação do
bolo fecal).
4.2 Ceco e apêndice
 Ceco: bolsa cega ~7,5 cm, intraperitoneal e móvel; óstio
ileal com lábios e frênulo (válvula ileocecal) → evita refluxo
ileocecal.
 Apêndice vermiforme: 6–10 cm, na convergência das
tênias, rico em tecido linfoide (papel imunológico).
 Irrigação: artéria apendicular (ramo da ileocólica).
 Variações de posição: retrocecal, pélvico, subhepático.
Clínica – Apendicite
 Dor: periumbilical (visceral) → migra para FID (parietal).
 Sinais semiológicos: McBurney, Blumberg, Rovsing, Psoas,
Obturador.
 Gestantes: apêndice pode deslocar cranialmente →
diagnóstico mais difícil.
 Diferencial: apendagite epiplóica (torção de apêndices
epiplóicos) pode simular apendicite.
4.3 Reto e canal anal
 Reto: possui pregas transversas (válvulas de Houston).
 Canal anal: colunas + válvulas anais → linha pectínea.
Acima da linha pectínea: epitélio colunar, drenagem portal,
inervação visceral → hemorroidas internas (pouco
dolorosas).
Abaixo da linha pectínea: epitélio pavimentoso (não
queratinizado até a linha anocutânea; abaixo queratinizado),
drenagem sistêmica, inervação somática → hemorroidas
externas (muito dolorosas).
Oncologia: acima comporta-se como câncer de cólon
(adenocarcinoma); abaixo, como carcinoma epidermoide
cutâneo.
5. Clínica e Cirurgia – Pontos de Prova e Prática
 Linha Z deslocada: hérnia hiatal e DRGE.
 Papila maior/Oddi: cálculo impactado → pancreatite aguda
e icterícia obstrutiva.
 Ângulo de Treitz: referência hemorragia alta × baixa.
 Divertículo de Meckel: causa de sangramento em jovens;
simula apendicite.
 Apendicite: evolução da dor + sinais semiológicos clássicos.
 Linha pectínea: critérios oncológicos (adenocarcinoma ×
epidermoide).
 Fecaloma: causa de obstrução em idosos; TC típica em
“piolho de pão”.
 Manobras cirúrgicas:
Cattell–Braasch: mobilização do cólon direito.
Mattox: mobilização do cólon esquerdo.
Quadros de Revisão Rápida (sem excluir conteúdo)
A. Jejuno × Íleo (anatomia, mesentério, mucosa)
 Jejuno: calibre ↑; pregas altas e numerosas; mucosa
rósea; vasa recta longos, poucas arcadas.
 Íleo: calibre ↓; pregas baixase escassas; mucosa pálida;
placas de Peyer; vasa recta curtos, múltiplas arcadas.
B. Acima × abaixo da linha pectínea (clínica)
Máyra Dias T-38
 Acima: epitélio colunar; porta; visceral → hemorroida
interna (pouca dor); adenocarcinoma.
 Abaixo: epitélio pavimentoso (queratiniza abaixo da linha
anocutânea); sistêmica; somática → hemorroida externa
(dor intensa); carcinoma epidermoide.
C. Estômago – camadas e endoscopia
 Camadas: mucosa → submucosa (Meissner) → muscular
(longitudinal/circular/oblíqua) → serosa.
 Linha Z: ao nível do hiato (normal); acima = hérnia hiatal.
 Fundo: exige retrovisão endoscópica.
D. Duodeno – 4 porções e clínica
1) Superior (ampola);
2) Descendente (papila maior/Oddi);
3) Horizontal (entre aorta e AMS – síndrome aorto-
mesentérica);
4) Ascendente (ângulo de Treitz).
 Cálculo em Oddi → icterícia + pancreatite.
E. Apendicite – dor e sinais
 Dor: periumbilical → FID.
 Sinais: McBurney, Blumberg, Rovsing, Psoas, Obturador.
 Gestantes: apêndice pode subir.