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EXAME CLÍNICO
I. Fatores Sistêmicos e Condições Médicas que afetam o
Tratamento Protético
Diversas condições sistêmicas podem impactar significativamente
o tratamento com próteses, exigindo uma anamnese detalhada e
consideração cuidadosa no planejamento.
• Problemas Renais e Cardíacos: Podem diminuir a secreção e
retenção de líquidos.
• Anemia: Diminui o fluxo salivar, comprometendo a refeição.
• Discrasias Sanguíneas e Problemas do Sistema Nervoso:
Pacientes com AVC podem apresentar paralisia facial.
• Doenças Infecciosas: Herpes Labial/Intraoral: Altamente
contagioso. Não é recomendado atender pacientes com lesões
ativas devido ao risco de propagação e autoinoculação (ex:
conjuntivite herpética). "Não recomendo que você atenda
paciente com ativo porque eles propagam muito e pode
inclusive você dar um jato de ar com uma gotícula infectada
cair no seu olho, você pode ter herpética, né? E não tem cura,
tem controle."
• Candidíase: Requer controle prévio antes do tratamento
protético.
• Lesões Malignas: Necessitam acompanhamento médico e
cirurgia, se indicado.
• Diabetes: Tanto a doença quanto a medicação podem
interferir no fluxo salivar e na produção de saliva.
• Alterações Hormonais: Podem influenciar o tratamento.
II. Exame Clínico e Análise Facial
A avaliação estética e funcional é fundamental para o sucesso da
reabilitação.
• Características Faciais e Dentárias: Cor da pele, olhos e
cabelo: Podem influenciar a seleção da cor dos dentes.
• Formato do rosto: Triangular, quadrado ou ovoide, guia a
seleção do formato dos dentes para maior harmonia. "Existe
uma associação formato do rosto, formato do paciente,
dentro do paciente."
• Tipo labial: Lábios grossos/volumosos ou finos influenciam o
suporte labial da prótese. Para lábios volumosos, evitar
aumentar demais o suporte. Para lábios finos, adicionar cera
(e futuramente resina) para suporte.
• Queilite Angular: Infecção fúngica comum nos cantos da
boca, frequentemente associada à diminuição da dimensão
vertical, levando ao acúmulo de saliva e alimento. O
tratamento inclui controle da candidíase e
confecção/substituição da prótese.
• Linha Média Facial e Dental: É ideal que a linha média dental
coincida com a linha média facial (glabela, nariz, lábio, queixo)
para estética.
• Musculatura Facial e Articulação Temporomandibular
(ATM): Avaliar alterações articulares, especialmente dor.
Dor articular é frequentemente associada a uma posição
desfavorável do côndilo. Ruídos ou estalidos ("cliques") podem
ser crônicos e nem sempre interferem no tratamento.
• Assimetrias Faciais: É importante reconhecer que a face
humana não é perfeitamente simétrica, e pequenas
assimetrias são naturais e contribuem para a beleza
individual. "Nem toda face precisa ser simétrica para ser
harmônica." A assimetria não é um desapontamento, mas
parte da formação humana.
• Plano Oclusal e Comissural: O plano oclusal deve ser paralelo
ao plano de Camper e, idealmente, à linha da comissura labial
para harmonia. Desarmonias, como comissuras descendentes
ou planos bipupilares ascendentes, devem ser consideradas.
• Divisão da Face em Terços: A face é dividida em três terços
simétricos (superior, médio e inferior). Na reabilitação oral,
o terço inferior (base do nariz ao mento) é o foco, utilizando
o terço médio como referência para restabelecer a dimensão
vertical.
III. Dimensão Vertical
A determinação correta da dimensão vertical é crucial para a
função e estética da prótese.
• DVR (Dimensão Vertical de Repouso): Distância do terço
inferior da face quando os dentes não se tocam, os lábios não
se tocam e a musculatura está relaxada.
• DVO (Dimensão Vertical de Oclusão): Distância do terço
inferior quando os dentes estão em oclusão.
• Relação DVR e DVO: A DVO é sempre menor que a DVR, com
uma diferença de 3-4 mm. Esse espaço é conhecido como
espaço funcional livre ou espaço funcional de pronúncia.
"Para quê? Pra gente falar. Quando a gente fala, pessoal, os
dentes não se tocam, certo? Não se tocam. Esses três a
quatro livros a gente chama de espaço funcional de pronúncia
ou espaço funcional livre. Direito de 3 a 4 mm."
• Consequências de DVO Incorreta: Se a DVO for aumentada,
os dentes se tocarão durante a fala, causando quebra de
bordas incisais, cúspides, força lateral nos dentes e irritação.
• Métodos para Determinar a DVO:Método Fisiológico: Medir
a DVR com um compasso (ex: compasso de Willis) e subtrair
3-4 mm para obter a DVO.
• Método Fonético: Pedir ao paciente para falar palavras com
"S". Os dentes se aproximam, mas não devem se tocar. Se
tocarem, a DVO está aumentada.
• Método Estético: Avaliação subjetiva do fechamento e
aparência da face.
IV. Reabilitação Oral e Oclusão
O planejamento da reabilitação envolve a criação de espaço e o
restabelecimento de uma oclusão funcional.
• Criação de Espaço: Em casos de mordida profunda e DVO
diminuída, é necessário aumentar a dimensão vertical para
criar espaço para a colocação dos dentes. Isso é feito com
próteses provisórias.
• Sequência da Reabilitação: Avaliação do paciente,
planejamento e orçamento. "A sequência da reabilitação oral
é avaliação do paciente, planejamento e depois o orçamento."
• Importância da Distribuição da Carga Mastigatória: A
força mastigatória deve ser distribuída uniformemente entre
os dentes superiores e inferiores para evitar pressão
excessiva em poucos pontos, o que pode causar amolecimento
e danos aos dentes remanescentes ou à prótese. "O ideal é
que essa, esses 20 kg sejam distribuídos dos dentes
superiores e inferiores o máximo de toque possível."
• Tipos de Oclusão:Oclusão Mutuamente Protegida: Para
pacientes dentados ou parcialmente desdentados. Os dentes
posteriores protegem os anteriores em movimentos cêntricos
(fechamento), e os dentes anteriores (incisivos e caninos)
guiam e protegem os posteriores em movimentos excêntricos
(protrusão e lateralidade). "Movimentos excêntricos... tem
que ser guiado pelos dentes anteriores."
• Oclusão Bilateral Balanceada: Para pacientes edêntulos
(desdentados).
• Consequências da Ausência de Dentes Posteriores: A carga
mastigatória recai sobre os dentes anteriores, que não
suportam carga lateral, levando a amolecimento e migração
dos dentes.
V. Análise do Perfil Facial
A prótese desempenha um papel crucial na restauração do perfil
facial e suporte labial.
• Linha R (Ricketts): Uma linha traçada da ponta do nariz à
ponta do mento. Em um perfil normal, o lábio superior está 4
mm posterior a essa linha, e o lábio inferior 2 mm posterior.
A prótese pode alterar essas distâncias.
• Ângulo Nasolabial: Formado pela base do nariz e o lábio
superior. O perfil normal varia de 90-95º, com pequenas
diferenças entre homens (até 100º) e mulheres (até 105º).
• Impacto da Prótese: A prótese restabelece o suporte labial,
melhorando o perfil facial e as rugas de expressão. "A gente
observa a diferença, né, que a prótese restabelece no perfil
do paciente."
• Lábios: São a "moldura do sorriso". Avalia-se o contorno,
limite e espessura (fino, médio, espesso).
VI. Condições dos Maxilares e Rebordo Alveolar
A forma e altura do rebordo alveolar são determinantes para a
retenção e estabilidade da prótese.
• Formato dos Maxilares: Triangular, quadrado ou ovoide.
• Tamanho do Maxilar: Largo ou estreito.
• Tamanho do Rebordo (Tuberosidade):Grande: ≥ 50 mm
• Médio (ideal): 40-50 mm
• Pequeno:Embora possa parecer bom, um
rebordo estrangulado não é ideal. A prótese precisa ter o
máximo contato com a área chapeável. Se copiar o
estrangulamento, causará desconforto ao paciente durante a
inserção e remoção. "Então, o rebordo estrangulado não é
interessante. O ideal é paralelo."
VII. Etapas da Moldagem e Confecção da Prótese
O processo de moldagem é uma etapa fundamental e precisa na
confecção de próteses totais.
• Etapas Gerais:
1. Moldagem Inicial: Utiliza-se moldeira de estoque para obter
um modelo inicial anatômico de estudo.
2. Confecção de Moldeiras Individuais: As moldeiras
individuais são feitas com base no modelo inicial. A moldagem
inicial não é usada para a dentadura final porque afasta os
tecidos, resultando em uma prótese sobre-entendida que
machucaria o paciente.
3. Moldagem Funcional/de Trabalho: Com a moldeira individual,
obtém-se o modelo funcional de trabalho, que será usado em
todas as etapas subsequentes, incluindo enceramento e
acrilização. Este modelo deve ser resistente para suportar a
prensagem (1.2 toneladas).
4. Base de Prova e Plano de Cera: Confeccionar uma placa
articular de acrílico com um plano de cera.
• Prova Clínica: Traçado em cera: Marcações da linha média
facial, linha alta do sorriso forçado e linha dos caninos
(técnica da dinâmica de Audi).
• Montagem em articulador.
1. Montagem dos Dentes: Realizada em laboratório.
2. Prova da Montagem dos Dentes: Avaliação clínica da
estética e oclusão.
3. Acrilização: Em laboratório.
4. Instalação: Entrega e ajuste da prótese final.
• Objetivo da Moldagem: Reproduzir negativamente detalhes
anatômicos e o contorno da área chapeável da prótese com
mínima deformação dos tecidos, extensão correta da prótese
e vedamento periférico funcional.
• Desafios da Moldagem:
• Reabsorção Óssea: Após a perda dos dentes, ocorre
reabsorção óssea significativa. Na maxila, a reabsorção é
mais em espessura; na mandíbula, mais em altura, tornando a
prótese inferior menos estável. O processo de cicatrização
óssea leva até 6 meses.
• Zonas de Suporte, Alívio e Secundárias: Suporte Principal
(arco superior): Crista do rebordo e áreas planas do palato.
• Suporte Principal (arco inferior): Crista do rebordo.
• Suporte Secundário: Arestas dos rebordos.
• Alívio (maxila): Papila incisiva, rafe palatina, região de freios
e bridas, e tuberosidades palatinas.
• Alívio (mandíbula): Papila piriforme posterior, rebordos
extremamente reabsorvidos e forame mentoniano.
• Materiais e Técnicas de Moldagem:
• Moldeiras de Estoque: De aço, perfuradas ou lisas com
bordas retentivas. Existem moldeiras específicas para
desdentados (mais rasas). A seleção da moldeira deve
garantir um espaço de 5-10 mm entre a moldeira e o rebordo
para o material de moldagem.
• Materiais: Alginato: Mais comum. Hidrofílico.
• Silicone de Condensação: Pesado, leve e catalisador. Usado
em duas etapas (pesado com catalisador, depois leve para
detalhes).
• Cera de Utilidade (Cera Periférica): Usada para copiar os
limites periféricos e aliviar freios/bridas.
• Propriedades do Material: Deve ser fluido para copiar
detalhes e viscoso o suficiente para permanecer na moldeira.
Deve ter presa rápida na boca e manter a estabilidade
dimensional após a remoção.
• Técnica de Moldagem: Posição do operador (superior por
trás, inferior pela frente), evitando inclinar demais o paciente
(para não escorrer material ou fechar a boca). Pode-se usar
seringas para levar o material a regiões mais profundas.
• Limite Posterior da Prótese: Determinado pela linha do "A",
o limite entre o palato duro e o palato mole. Invadir o palato
mole pode causar náuseas.
• Vazamento do Modelo:
• Gesso: Utilizar gesso especial tipo IV, na proporção de 10g
de gesso para 25-22 ml de água.
• Vibrador: Fundamental para remover bolhas de ar. Colocar
pequenas quantidades de gesso na região mais alta do molde
e vibrar.
• Cristalização: O gesso cristaliza em 45 minutos a 1 hora
antes de ser desmoldado.
Este briefing sintetiza as informações essenciais sobre o exame
clínico e as etapas de reabilitação oral apresentadas nas fontes,
destacando a complexidade e a importância de uma abordagem
integrada e cuidadosa no tratamento com próteses dentárias.
Responda às seguintes perguntas em 2-3 frases cada.
1. Qual a importância de uma anamnese detalhada em
reabilitação oral, especialmente no que tange a condições
sistêmicas do paciente?
2. Por que não é recomendado atender um paciente com
herpes labial ativo em procedimentos de reabilitação oral?
3. Como o formato do rosto (triangular, quadrado, ovoid) pode
guiar a seleção da forma do dente mais adequado para um
paciente?
4. Explique a diferença entre Dimensão Vertical de Repouso
(DVR) e Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) e qual a
relação entre elas.
5. Qual a função do "espaço funcional livre" ou "espaço
funcional de pronúncia" e o que acontece se a DVO invadir
esse espaço?
6. Descreva a diferença entre Oclusão Mutuamente Protegida
e Oclusão Bilateralmente Balanceada, e para quais tipos
de pacientes cada uma é indicada.
7. Quais são as principais áreas de suporte (principal e
secundário) e áreas de alívio que devem ser consideradas
durante a moldagem para próteses totais no arco superior?
8. Qual é o principal objetivo da moldagem em prótese total
e por que não se utiliza o modelo inicial anatômico
diretamente para a confecção da dentadura?
9. Descreva as características ideais de um material de
moldagem para prótese total, considerando sua
consistência e comportamento após a presa.
10. Por que um rebordo retentivo ou "estrangulado" não é
considerado ideal para a retenção e estabilidade de uma
prótese total, apesar do que se poderia pensar
inicialmente?
Chave de Respostas do Questionário
1. Qual a importância de uma anamnese detalhada em
reabilitação oral, especialmente no que tange a condições
sistêmicas do paciente? Uma anamnese detalhada é crucial
porque problemas sistêmicos, como renais, cardíacos, anemia,
discrasias sanguíneas, AVC, diabetes e alterações hormonais,
podem interferir no fluxo salivar, na cicatrização e na
tolerância ao tratamento protético, impactando diretamente
o prognóstico e a abordagem clínica.
2. Por que não é recomendado atender um paciente com
herpes labial ativo em procedimentos de reabilitação oral?
Não é recomendado atender um paciente com herpes labial
ativo devido ao alto risco de contaminação e propagação do
vírus. Gotículas infectadas podem cair nos olhos do
profissional, causando herpes ocular, que não tem cura,
apenas controle.
3. Como o formato do rosto (triangular, quadrado, ovoid) pode
guiar a seleção da forma do dente mais adequado para um
paciente? Existe uma associação na literatura entre o
formato do rosto e a forma dos dentes. Um rosto triangular,
por exemplo, sugere dentes mais triangulares; um rosto
quadrado, dentes mais quadrados; e um rosto ovoid, dentes
mais ovoides, contribuindo para uma estética facial mais
harmônica.
4. Explique a diferença entre Dimensão Vertical de Repouso
(DVR) e Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) e qual a
relação entre elas. A DVR é a distância do terço inferior da
face quando a mandíbula está em posição de repouso
fisiológico, com os dentes e lábios sem contato e a
musculatura relaxada. A DVO é a distância do terço inferior
quando os dentes estão em oclusão. A DVO é tipicamente 3 a
4 mm menor que a DVR.
5. Qual a função do "espaço funcional livre" ou "espaço
funcional de pronúncia" e o que acontece se a DVO invadir
esse espaço? O espaçofuncional livre (3 a 4 mm entre DVO
e DVR) permite a fala sem que os dentes se toquem. Se a DVO
for aumentada e invadir esse espaço, os dentes se tocarão
durante a fala, resultando em quebras de bordas incisais ou
cúspides, força lateral excessiva e irritação.
6. Descreva a diferença entre Oclusão Mutuamente Protegida
e Oclusão Bilateralmente Balanceada, e para quais tipos
de pacientes cada uma é indicada. A Oclusão Mutuamente
Protegida é para pacientes dentados ou parcialmente
desdentados, onde dentes posteriores suportam a carga nos
movimentos cêntricos, e dentes anteriores guiam os
movimentos excêntricos, protegendo os posteriores. A
Oclusão Bilateralmente Balanceada é para pacientes
desdentados totais, visando estabilizar a prótese durante os
movimentos mastigatórios.
7. Quais são as principais áreas de suporte (principal e
secundário) e áreas de alívio que devem ser consideradas
durante a moldagem para próteses totais no arco superior?
No arco superior, as zonas de suporte principal incluem a
crista do rebordo e as áreas planas do palato. As zonas de
suporte secundário são as rugosidades palatinas. As zonas de
alívio incluem a rafe palatina média, a região de freios e
bridas e as tuberosidades palatinas.
8. Qual é o principal objetivo da moldagem em prótese total
e por que não se utiliza o modelo inicial anatômico
diretamente para a confecção da dentadura? O principal
objetivo da moldagem é obter um modelo funcional de
trabalho que reproduza com mínima deformação os tecidos da
área chapeável. O modelo inicial anatômico não é usado
diretamente porque ele afasta os tecidos, e uma prótese feita
sobre ele ficaria sobreestendida, machucando a musculatura
e as regiões de freios e bridas.
9. Descreva as características ideais de um material de
moldagem para prótese total, considerando sua
consistência e comportamento após a presa. Um material
de moldagem ideal deve ser fluido o suficiente para copiar os
detalhes anatômicos e, ao mesmo tempo, viscoso para se
manter na moldeira. Após a presa, deve se transformar em um
material borrachóide, não se distorcer ou rasgar ao ser
removido, e manter-se dimensionalmente estável para o
vazamento do gesso.
10. Por que um rebordo retentivo ou "estrangulado" não é
considerado ideal para a retenção e estabilidade de uma
prótese total, apesar do que se poderia pensar
inicialmente? Um rebordo retentivo ou estrangulado, embora
possa parecer bom para retenção, na verdade, dificulta a
inserção e remoção da prótese, causando desconforto ao
paciente. A prótese precisa ter o máximo de contato com a
área chapeável, mas sem "prender" ou machucar o paciente
durante a colocação e retirada, sendo o ideal um rebordo com
paredes paralelas.
Questões para Discussão (Formato Ensaio)
1. Analise a sequência de reabilitação oral para prótese total,
desde a avaliação inicial do paciente até a instalação.
Discuta a importância de cada fase (clínica e laboratorial)
e os desafios comuns em cada etapa, conforme mencionado
nos áudios.
2. Apresente e discuta os diversos métodos para a
determinação da dimensão vertical (compasso de Willis,
fisiológico, fonético e estético). Explique as vantagens e
desvantagens de cada um e como eles se complementam na
prática clínica para alcançar uma DVO ideal.
3. Elabore sobre a influência das condições sistêmicas
(renais, cardíacas, anemia, diabetes, etc.) e doenças
infecciosas (como herpes labial) no planejamento e
execução de tratamentos de reabilitação oral. Que
precauções devem ser tomadas e como essas condições
podem alterar o prognóstico?
4. Discuta a relação entre o formato facial (triangular,
quadrado, ovoide), o tipo de perfil (reto, convexo,
côncavo) e a seleção dos dentes artificiais e o suporte
labial na reabilitação protética. Como a prótese total pode
restabelecer a harmonia facial e o ângulo nasolabial em
pacientes edêntulos?
5. Descreva o processo de moldagem para prótese total,
incluindo a seleção da moldeira, os materiais utilizados
(alginato, silicone) e as técnicas para obtenção de um
molde funcional. Explique a importância de considerar as
zonas de suporte, secundárias e de alívio, e como a
delimitação do limite posterior da prótese é realizada.
Glossário de Termos-Chave
• Anamnese: Coleta de informações sobre o histórico médico e
dental do paciente.
• AVC: Acidente Vascular Cerebral.
• Candidiase: Infecção fúngica, frequentemente vista como
queilite angular.
• Queilite Angular (Perleche): Infecção fúngica nos cantos da
boca, frequentemente associada à diminuição da dimensão
vertical.
• Linha Média Facial: Linha imaginária que divide a face
verticalmente, passando pela glabela, nariz, lábio e mento.
• Linha Média Dental: Linha imaginária que divide os dentes
anteriores, idealmente coincidindo com a linha média facial.
• ATM: Articulação Temporomandibular.
• Dor Articular: Dor na ATM, geralmente associada a uma
posição desfavorável do côndilo.
• Ruído Articular (Estalido/Crepitação): Sons na ATM,
geralmente de natureza crônica, nem sempre interferindo no
tratamento.
• Perfil Facial: Classificação do perfil da face (reto, convexo,
côncavo), importante para a estética protética.
• Ângulo Nasolabial: Ângulo formado pela base do nariz e o
lábio superior, um guia estético para o suporte labial.
• Terços Faciais: Divisão da face em terço superior (linha do
cabelo à sobrancelha), médio (sobrancelha à base do nariz) e
inferior (base do nariz ao mento), importante para
restabelecimento da dimensão vertical.
• DVR (Dimensão Vertical de Repouso): Distância entre dois
pontos no terço inferior da face quando a mandíbula está em
repouso fisiológico.
• DVO (Dimensão Vertical de Oclusão): Distância entre dois
pontos no terço inferior da face quando os dentes estão em
máxima oclusão.
• Espaço Funcional Livre (ou de Pronúncia): Espaço de 3-4mm
entre a DVO e a DVR, essencial para a fala e evitar trauma
oclusal.
• Compasso de Willis (ou de Miles): Instrumento usado para
medir as distâncias faciais, auxiliando na determinação da
dimensão vertical.
• Método Fisiológico (para DVO): Baseado na medida da DVR
e subtraindo 3-4mm do espaço funcional livre.
• Método Fonético (para DVO): Determinação da DVO
observando a proximidade dos dentes durante a fala de sons
com "s".
• Oclusão Mutuamente Protegida: Tipo de oclusão em
pacientes dentados, onde dentes posteriores protegem os
anteriores em movimentos cêntricos, e anteriores protegem
os posteriores em movimentos excêntricos.
• Oclusão Bilateralmente Balanceada: Tipo de oclusão em
pacientes desdentados totais, onde há contato balanceado em
ambos os lados durante os movimentos mastigatórios para
estabilizar a prótese.
• Reabsorção Óssea: Perda de osso alveolar que ocorre após a
perda dentária. Na maxila, é em espessura; na mandíbula, em
altura, tornando a prótese inferior menos estável.
• Área Chapeável: Área da mucosa oral que será recoberta
pela base da prótese.
• Zonas de Suporte Principal: Áreas da mucosa que recebem
as principais cargas mastigatórias (ex: crista do rebordo na
maxila e mandíbula, áreas planas do palato).
• Zonas de Suporte Secundário: Áreas que contribuem para o
suporte da prótese (ex: rugosidades palatinas, arestas dos
rebordos).
• Zonas de Alívio: Áreas sensíveis ou proeminentes que devem
ser aliviadas na prótese para evitar traumas (ex: rafe
palatina, freios e bridas, forame mentoniano).
• Freios e Bridas: Dobras de mucosa que conectam lábios,
bochechas ou língua ao rebordo alveolar, que devem ser
aliviadas na prótese.
• Rebordo Alveolar: Crista óssea onde os dentes estavam
inseridos. Sua forma e altura são cruciais para a retenção da
prótese.
• Rebordo Retentivo/Estrangulado: Rebordo com formato que
dificulta a inserção e remoção da prótese, não sendo ideal.
• Moldagem: Ato de reproduzirem negativo os detalhes
anatômicos e o contorno da área chapeável.
• Moldeira Individual: Moldeira confeccionada a partir de um
modelo inicial para uma moldagem funcional mais precisa.
• Alginato: Material de moldagem hidrofílico, frequentemente
usado para moldagens iniciais devido à sua facilidade de uso e
custo.
• Silicone de Condensação: Material de moldagem de alta
precisão, usado em duas etapas (pesado e leve) para copiar
detalhes.
• Gesso Especial Tipo IV: Gesso de alta resistência e baixa
expansão, utilizado para vazamento de modelos de trabalho
para próteses.
• Linha do "Ah": Linha que demarca o limite entre o palato duro
e o palato mole, usada para determinar o limite posterior da
prótese superior.
• Paralisia de Bell: Paralisia facial transitória causada por um
vírus que afeta o nervo facial, podendo causar desvio da linha
média facial.