Leitura Aula 2-Perspectivas SUS

Prévia do material em texto

SUS antecedentes, percurso, perspectivas e SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE desafios QUEREMOS SAÚDE SAÚDE SAUDE PARA DIREITO!! MO REFORMA SANITÁRIA Organizadora: Martinari Zenaide Neto Aguiaride Neto tema Único de Saúde - antecedentes, percurso, perspectivas Aguiar. São Paulo: Martinari, 2011. 78-85-89788-83-0 Antecedentes Históricos. 3. Leis Orgânicas 4. Pacto pela Sau II. Sistema Único de Saúde (SUS): antecedentes, percurso,1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE BREVE HISTÓRIA DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASILAntecedentes Históricos do Sistema Único de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil 17 Antecedentes Históricos do Sistema Único de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil Zenaide Neto Aguiar sistema de saúde brasileiro adquiriu, ao longo de sua evolução, ca- racterísticas marcantes que acompanharam as tendências políticas e econô- micas de cada momento histórico. Alguns aspectos que marcaram a história da organização desse sistema: a evolução da política de saúde deu-se em estreita relação com a evolução da po- lítica econômica e social da sociedade Política de Saúde "definida como a ação brasileira, obedecendo à ótica do capi- ou omissão do Estado, enquanto resposta talismo nacional, por sua vez, influen- social diante dos problemas de saúde e seus ciado pelo capitalismo internacional; determinantes, assim como da produção, a saúde pública não se constituía em distribuição e regulação de bens, serviços e prioridade dentro da política do esta- ambientes que afetam a saúde dos indivídu- do brasileiro, recebendo maior aten- os e da coletividade."1 ção apenas nos momentos de epide- mias ou endemias que refletiam na área econômica ou social e ameaçavam modelo capitalista adotado; a assistência à saúde desenvolveu-se a partir da evolução da previdência social, com ênfase na medicina curativa e lucra- tiva a partir da contratação de serviços privados; o sistema de saúde estatal consolidou a dicotomia entre ações preventivas e de caráter coletivo e as ações curativas de caráter individual, sendo a primeira de responsabilidade do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e a segunda, assumida pela Previdência Social e pela medicina liberal.² Tendo em vista a compreensão da realidade do sistema de saúde no contexto atual, será feito um breve resgate da história da política de saúde no Brasil, abordando-a por períodos históricos e relacionando-a ao contexto econômico e político de cada momento, desvelando-se algumas dificuldades e entraves que são estruturais e persistem até os dias de hoje.Antecedentes Históricos do Sistema Único de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil 19 o saneamento dos portos por onde escoavam as mercadorias; a urbaniza- ção e infraestrutura nos centros urbanos, de maior interesse econômico que muito insalubres (Salvador, Recife, Ouro Preto, Rio de Janeiro, Cuiabá e São Paulo); e campanhas para debelar as epidemias frequentes e prejudiciais à produção, que afetavam a imagem brasileira nos países com os quais Brasil mantinha comércio internacional. Essas intervenções eram pontuais e logo abandonadas, assim que conseguiam controlar os surtos presentes na época. A primeira campanha foi realizada em Recife e Olinda, entre 1685 e 1694, para debelar uma epidemia de febre amarela que afetava a produção e exportação da cana de A assistência médica limitava-se apenas às classes dominantes, constituídas principalmente pelos coronéis do café e era exercida pelos raros médicos que vinham da Europa (medicina liberal). Aos demais (índios, negros e brancos po- bres), restavam apenas os recursos da medicina popular e as sangrias (extração de sangue) que eram praticadas para a cura de algumas doenças. Surgem as primeiras Casas de Misericórdias, que se destinavam ao abrigo dos doentes, indigentes e viajantes, sem assistência médica e tratamento aos problemas de saúde.⁴ Datam desse período: a fundação das Escolas de Medicina do Rio de Janeiro (1813) e da Bahia (1815); a criação da Imperial Academia de Medi- cina em 1829 órgão consultivo do imperador para as questões de saúde pública; e a organização da Inspetoria de Saúde dos Portos em 1828.4 2. Período da Primeira República ou República Velha (1889-1930) Após o término da monarquia, a sociedade brasileira inicia a organi- zação de seu Estado moderno, marcado pelo predomínio dos grupos vin- culados à exportação do café e à pecuária. Inicia-se a primeira república, também chamada de república velha, em oposição ao período posterior go- vernado pelo presidente Getúlio Vargas. No campo político, esse período foi marcado pelo domínio das elites agrárias de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro. A maioria dos presi- dentes dessa época eram políticos mineiros e paulistas que se alternavam no poder e adotavam medidas que favoreciam o setor agrícola, principalmente do café (paulista) e da pecuária (mineiro), caracterizando a chamada política do café-com-leite. A atuação política era de repúdio à monarquia e visava à consolidação dos ideais republicanos e da ideologia liberal.⁵ No campo econômico, tipicamente agroexportador, houve a hegemonia da produção do café, mantida à base do trabalho assalariado. Houve tam- bém um crescimento significativo da produção industrial, que juntamentede percurso, perspectivas desafios setor agrário, passou a exigir gradativamente aumento de mão de obra, com levando os governos brasileiros à adoção de políticas de incentivo à imigração A situação de saúde da população apresentava mesmo panorama do anterior, com predomínio das doenças pestilenciais como cólera, febre amarela, malária, tuberculose tifo, peste, gripe espanhola e outras. As condições de saneamento básico eram bastante precárias e várias epidemias matavam a população e dificultavam recrutamento de trabalha- dores da Europa. As ações e programas de saúde visavam ao controle das doenças epidê- micas, principalmente nas áreas fundamentais para a economia agrária expor- tadora (área dos portos) e buscavam atrair os imigrantes para a lavoura do café e da indústria incipiente. Assim, as ações de saneamento básico e infraes- trutura eram realizadas, prioritariamente, nos espaços de circulação de merca- dorias, especialmente, nos portos de Santos e Rio de Janeiro. Em 1902, pre- sidente Rodrigues Alves lançou programa de saneamento do Rio de Janeiro e de combate à febre amarela em São Paulo. Essas medidas visavam estimular comércio internacional e fomentar a política de imigração trazendo para as lavouras cafeeiras a mão de obra necessária à produção do Com essa finalidade, 0 governo de Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz, médico e pesquisador do Instituto Pasteur para a Diretoria Geral da Saúde Pública, 0 qual elegeu as campanhas sanitárias como modelo de inter- venção de combate às epidemias rurais e urbanas, de conotação militar. Esse modelo de inspiração americana foi trazido de Cuba e caracterizava-se pela centralização das estruturas administrativas, pela concentração de poder e por um estilo repressivo de intervenção médica nos corpos individual e social.⁷ acinação Obigatoriado Sistems de Saúde da de Saúde no 21 Além das campanhas sanitárias das ações de básico nas de interesse comercial, foi criado Instituto Soroterápico de Mangui- nhos, no Rio de Janeiro, depois denominado Instituto Oswaldo Cruz, com a finalidade de pesquisa desenvolvimento de Em 1904, houve a imposição legal da vacinação contra a desen- uma revolta popular (revolta da vacina) liderada por oposito- res políticos do governo médicos contrários à vacinação, sendo reprimida após alguns dias, depois da morte de alguns líderes populares. Revolta da Vacina reação popular ocorrida no período de 10 a 16 de novembro de 1904, con- tra Lei da Vacinação obrigatória de combate à variola, aprovada em 31 de outubro de 1904. A população estava insatisfeita com as medidas autoritárias e policialescas das campanhas sanitárias comandadas por Oswaldo Cruz para combate de várias epidemias. Com a aprovação dessa Lei que permitia a entrada nas residéncias de brigadas sanitárias acompanhadas por policiais para a vacinação à força, movimentos estudantis populares iniciam manifestações, sob lideranças de políticos opositores do governo e médicos contrários à vacina. centro da cidade do Rio de Janeiro transformou-se em campo de guerra e sua contenção deu-se após forte repressão policial que resultou em muitas prisões, feridos e mortes. Após episódio a vacinação tornou-se opcio- nal passado algum tempo, com aceitação dessa medida, a epidemia de foi controlada. Em 1920, Carlos Chagas assumiu Comando do Departamento Na- cional de Saúde, inovando modelo campanhista de Oswaldo Cruz, crian- do alguns programas que introduziam a propaganda e a educação sanitária da população como forma de prevenção das doenças. Nessa ocasião, foram criados alguns órgãos para controle da tuberculose, da lepra e das doenças sexualmente transmissíveis.² Observa-se nesse período nascimento da saúde pública, cujo modelo de intervenção chamado de sanitarismo campanhista estrutura-se sob a influência dos saberes fundamentados pela bacteriologia e pela microbiologia, contrapon- do-se à concepção tradicional baseada na teoria dos miasmas que era utilizada para explicar processo saúde-doença. Por outro lado, surge a Previdência So- cial que vai incorporar a assistência médica aos trabalhadores como uma de suas atribuições a partir de contribuição com as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs). As primeiras CAPs foram instituídas nas empresas ferroviárias e, mais As CAPs foram criadas em 1923, pela Lei Eloy Chaves e são consideradas como embriões da previdência. Eram financiadas com recursos das empresas, do governo e dos empregados e controle era exercido por patrões e empregados. Tinham como finalidade, além dos benefícios previdenciários, a assistência médica aos trabalhadores segurados e seus familiares.⁵SUS: Sistema Único de Saúde antecedentes, percurso, perspectivas e desafios 22 tarde, estendidas aos por- tuários, marítimos e ou- tras áreas, dando início ao sistema previdenciário no Brasil, como resposta das empresas e do gover- CAPS no às reivindicações ope- rárias.⁵ Observa-se ainda o crescimento da medicina liberal, que era utilizada pela classe dominante e com poder aquisitivo, restando à maioria da população brasileira que não tinha direito às CAPs apenas os serviços oferecidos pelos escassos hos- pitais filantrópicos mantidos pela Igreja ou a prática popular da medicina. Conclui-se que estado brasileiro, na área da saúde, caracterizou-se ao longo desse período por dois as- pectos básicos: o primeiro refere-se modelo sanitarismo campanhista que à estreita relação entre a política de envolve uma abordagem coletiva ambien- saúde estabelecida e modelo econô- tal da doença e caracteriza-se pela prática mico vigente e a clara dicotomia entre as ações de saúde pública e as ações modelo clínico curativo-privatista rea- de assistência médica. Emerge nessa lizada através das CAPS e da medicina libe- conjuntura a estruturação de dois mo- ral que privilegiam a abordagem individual e delos de intervenção nas questões da medicalizante dos problemas de saúde e ne- saúde: o sanitarismo campanhista e gam a relação da doença com as condições o de vida dos indivíduos e No decorrer dos anos 20, o con- trole do governo federal passa a ser disputado por outros grupos sociais que se fortalecem econômica e politi- camente no processo de urbanização e industrialização crescente, surgindo rupturas no cenário político. Por outro lado, a crise econômica aprofunda- se no Brasil a partir da crise mundial de 1922 a 1929, que trouxe impactos negativos para a exportação do Diante desse panorama, as oligarquias agrárias perdem força política, que favoreceu a revolução de 1930 que foi comandada por Getúlio Var- gas e representantes da classe dominante vinculada a outras áreas econô-23 Antecedentes Históricos do Sistema Único de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil micas. Contaram com apoio da classe média urbana (representada por profissionais liberais, intelectuais, militares e tenentes) e das classes popu- lares insatisfeitas com as condições de vida e trabalho. Assim, a revolução de 1930 marcou fim da hegemonia política dos grupos ligados ao café e à pecuária, crescendo a influência das indústrias mais voltadas para mer- cado interno e aumento do capital. Inicia-se uma nova fase política sob comando de Getúlio Vargas que se mantém no poder por 15 anos. 3. Período da Segunda República ou Era Vargas (1930-1945) A partir de 1930, Brasil esteve sob comando político do Presidente Getúlio Vargas, quando foi promovida uma ampla reforma administrativa e política que culminou com a Constituição de 1934, iniciando-se governo constitucional até 1937 e a ditadura do Estado Novo de 1937 a 1945. Trata- se de uma fase de forte centralização política e participação estatal nas polí- ticas públicas, que, aliado às políticas populistas, atribuiu ao presidente apelido de "pai dos No período em questão, ocorre um deslocamento do polo dinâmico da economia para os centros urbanos, com grande investimento no setor industrial na região centro-sul, especialmente nas cidades de São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte. Esse encaminhamento reforça ainda mais a im- portância econômica e financeira dessa região, agravando os desequilíbrios regionais ainda vigentes nos dias atuais. Essa política promove êxodo ru- ral, especialmente da região nordeste para os centros econômicos do país, contribuindo para o processo de urbanização precária e desordenada e a proliferação de favelas nas grandes cidades.² A crescente massa urbana constitui a mão de obra para o setor industrial crescente. Esse, por sua vez, passa a exigir cada vez mais investimentos em infraestrutura de grande porte. O Estado, como regulador das relações entre capital e trabalho, estabelece o salário mínimo, que junto a outras medidas, possibilita acúmulo de capital necessário ao investimento na infraestrutura demandada pela industrialização, a exemplo da construção da Companhia Hidrelétrica do Vale de São Francisco e da Siderúrgica de Volta Para a promoção da expansão do sistema econômico em projeto, foram realizadas mudanças na estrutura do Estado e uma legislação paralela para a efetivação das mudanças, além da criação do Ministério do Trabalho, da Indústria e Comércio e do Ministério da Educação e Saúde.² No governo de Vargas, foram promulgadas as leis trabalhistas que esta- belecem uma relação contratual entre capital e trabalho e, ao mesmo tempo,SUS: Sistema de Saúde antecedentes, percurso, perspectivas e 24 alguns direitos sociais aos trabalhadores. Também se promoveu a garantem dos sindicatos à estrutura do Estado com exigência de pagamen- vinculação to de contribuição sindical por parte dos empregados sindicalizados.² crescimento acelerado da indústria se dá à custa das condições precá- rias de trabalho, aumentando os riscos e problemas de saúde aos trabalhado- urbanos, piorando as condições de vida e saúde dessa população, que não res com moradia e saneamento adequados. Dessa forma, aos proble- contava mas antigos de saúde da população (doenças endêmicas e epidêmicas) foram acrescidos outros decorrentes da inserção no processo produtivo industrial e das condições precárias no modo de viver, tais como: acidentes de trabalho, doenças profissionais, estresse, desnutrição, verminoses, entre outros. No entanto, as medidas adotadas caminhavam no sentido de manter a IAPs Institutos de Aposentadorias e Pen- força de trabalho em condições de sões criados no governo de Getúlio Var- produção, valendo-se da assistência gas, vinculados ao Ministério do médica vinculada à Previdência Social, Foram criados vários Institutos, agora não que a partir de 1933 transformou as mais por empresas e sim por categorias pro- CAPS em Institutos de Aposentado- fissionais: dos Marítimos (IAPM); dos Ban- rias e Pensões (IAPs). A gestão dos cários (IAPB); dos Comerciários IAPS passou gradativamente para o dos Empregados de Transportes e Cargas controle do Estado, sendo o seu pre- (IAPTEC); e dos Industriários (IAPI). sidente nomeado pelo Presidente da República e os representantes dos trabalhadores e patrões indicados pe- los sindicatos atrelados ao poder executivo, mudando a prática da escolha por eleição direta. financiamento era de forma tripartite, com participa- ção dos empregados, empregadores e Estado, sendo este último o centra- lizador dos recursos financeiros.⁹ De acordo com Mendes¹⁰, a assistência IAPS CAPS INSTITUTOS DEAntecedentes Históricos do Sistema Único de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil 23 médica era prerrogativa fundamental das CAPS, por meio de uma rede pró- MINISTÉRIO DE EDUCAÇÃO E SAÚDE pria desenvolvida para esse fim, passan- do a ser um aspecto secundário no pe- ríodo dos IAPs. Esses Institutos prio- rizavam a contenção de gastos, tendo em vista a política de acumulação do capital necessário ao investimento em outras áreas de interesse do governo. A criação do Ministério da Edu- cação e Saúde ocorreu em 1930, com a função de coordenar as ações de saúde pública no mesmo modelo do sanitarismo campanhista do período anterior. Conforme essa fase corresponde ao auge do sanita- rismo na área de saúde pública, com a criação do Serviço Na- cional de Febre Amarela, do Serviço de Malária no Nordeste e da Funda- A Fundação Serviço Especial de Saúde Pú- ção Serviço Especial de Saúde Pública blica (SESP) foi criada em 1942 e financiada por americanos interessados na exploração A política de saúde adotada reforça da borracha na Além do comba- a antiga dicotomia: as ações de caráter te à malária, a Fundação SESP desenvolveu coletivo sob a gestão do Ministério da ações de saúde pública nas regiões Educação e Saúde (modelo sanitaris- norte e nordeste do país e outras áreas de mo campanhista), separadas das ações interesse estratégico para a curativas e individuais, vinculadas aos IAPS, reforçando a dualidade do modelo assistencial. Destaca-se que a po- pulação de maior poder aquisitivo utilizava os serviços privados de saúde in- tegrantes da medicina liberal crescente, enquanto a maioria da população não vinculada à previdência contava apenas com os escassos serviços públicos e das instituições de caridade, além das práticas populares de 4. Período da Redemocratização ou Desenvolvimentista (1945-1963) O ano de 1945 é marcado pelo final da segunda guerra mundial, com a vitória dos Estados Unidos e das forças aliadas sobre o fascismo e o na- zismo, com a derrota de Hitler. Nesse contexto, os regimes ditatoriais sãode clima e pela crise econômica forças sociais um clima de democratização faz parte brasileira, do cenário mundial Motivados pelos por esse opositores do regime 1945. a deposição do presidente lideradas Vargas em 29 de outubro de deposição de Vargas, reinicia-se um período Assembleia de Com com eleições para presidente e para a ção do país consolidação do populismo social. nacionalista, pluripartidarismo de seguindo-se caráter nacional e maior efervescência eleições populares, deu-se início ao governo de Eurico Gaspar Após (1946-1951), quando a quarta Constituição Federal foi aprovada, Dutra o regime presidencialista e os direitos trabalhistas estabele- cidos mantendo-se no governo de Vargas. Em tempos de guerra fria, Dutra alinha-se à dos Estados Unidos da América em oposição aos países No política decorrer de seu mandato, intervém nos sindicatos e partidos, declara ilegal Partido Comunista Brasileiro, governa com um Congresso repre- sentante da classe dominante, adota medidas anti-inflacionárias e congela os salários dos trabalhadores. Dutra lançou o Plano Salte (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia) elaborado em 1948 e aprovado em 1950, destacando a saúde como uma de suas prioridades, o que não se consolidou na prática, uma vez que a maior parte dos recursos do plano foi destinada à área de De acordo com alguns sanitarismo no âmbito da saúde pública, revigorou seu caráter centralizador e autoritário. Um debate político se faz presente na sociedade com críticas dirigidas à atuação da Fundação SESP e com propostas para a criação de um Ministério da Saúde independente. Foi observada uma redução dos casos de tuberculose, malá- ria e outras doenças transmitidas por insetos, o que foi atribuído por alguns resultado das campanhas sanitárias e, por outros, como decorrência do desenvolvimento do período.¹¹ Segue-se mandato de Getúlio Vargas (1951-1954) que retorna ao po- der por meio de eleições diretas (1951-1954). Nessa nova fase, retoma seus projetos econômicos, expande a Companhia Siderúrgica Nacional, amplia as rodovias, cria as usinas hidrelétricas, a Petrobrás, entre outras medidas, para garantir a infraestrutura necessária ao processo de industrialização que desejava implementar, numa política de caráter nacionalista. No campo político, Vargas sedimentou populismo, como "moda- lidade de relação entre governante e governados". O populismo adotado caracteriza-se, principalmente, pela prática de contato direto com as mas- sas populares, sem a intermediação de partido ao qual era filiado (o PTB),Históricos do de Saúde Breve da Política de Saúde no desqualificando A ideia de democracia representativa, numa perspectiva de vínculo emocional com povo para poder ser e governar.¹¹ Nessa prática, faz concessões sociais, enquanto adquire 0 apoio popular para as medidas econômicas políticas Alguns autores destacam que nesse clima de barganha e pressões, a assistência médica expandiu-se em todos os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), generalizando pouco a pouco direitos, que se dife- renciavam entre os Institutos, conforme a capacidade reivindicativa e de organização de cada categoria.³ No entanto, a implantação de programas e serviços de atenção médica tem como marca clientelismo, favorecido pelo atrelamento dos sindicatos e Institutos ao Em Julho de 1953, foi criado o Ministério da Saúde independen- MINISTÉRIO DA MINISTÉRIO DA te da área da educação, sendo-lhe SAÚDE EDUCAÇÃO destinado apenas um terço dos re- cursos alocados no antigo Ministé- rio da Educação e Saúde. Durante 10 anos, esse Ministério foi dirigido por 14 ministros, caracterizando-se pela transitoriedade de seus titulares como resultado da intensa barganha política e prática clientelista que en- volvia a escolha de seus A proposta de separação do Ministério da Saúde do antigo Mi- nistério de Educação e Saúde já era debatida havia algum tempo, pa- ralelamente ao tipo de política de saúde defendida para país. Existiam dois grupos de sanitaristas que de- fendiam propostas distintas: os que defendiam a manutenção do tradicional modelo do sanitarismo campanhista e a prática higienista da Fundação SESP; e os que desenvolviam a corrente de opinião do sanitarismo desenvolvimentista, sob argumento da relação entre o nível de saúde da população e grau de desenvolvimento econômico do país. Esses últimos defendiam uma pro- posta de articulação das campanhas sanitárias à promoção de assistência e de articulação de ações preventivas e curativas, de acordo com as necessida- des da população, a serem executadas no nível municipal.¹¹ No entanto, os parcos recursos destinados à pasta limitavam a sua atuação, permanecendo- se a pouca efetividade nas questões relativas à saúde pública brasileira.Sistema Único de Saúde antecedentes, percurso, perspectivas e desafios mandato de Vargas foi acompanhado de intensos conflitos políticos 08 Nacionalistas que defendiam desenvolvimento defendiam do país sem 0 Ca- entre estrangeiro e Desenvolvimentistas que a entrada do capital pital estrangeiro para deslanche industrial no Brasil. Com aumento da oposi- ao governo envolvimento de sua segurança pessoal ao atentado de ção Carlos Lacerda, porta-voz da oposição getulista, a pressão para a renúncia de Getúlio Vargas aumentou. Diante dessas pressões e sem ver uma saída honrosa, Getúlio suicidou-se em 1954, saindo da vida para entrar na como do nacionalismo, berói popular pai dos pobres.¹¹ Juscelino Kubitschek que governa país de 1956 a 1960, através da coligação promove grandes transformações econômicas com apoio do capital estrangeiro e põe em ação 0 Plano de Metas, cuja síntese é a construção de Brasília para sede da nova Ao final de seu governo, país contava com uma estrutura industrial complexa e consequente fortalecimento da burguesia Era evi- dente a crise econômica com crescimento da inflação e da dívida externa brasileira. Seu governo caracteriza-se pela ênfase ao desenvolvimento, com a visão das políticas sociais como paliativas. Nesse contexto, a saúde pública obtém modestas conquistas, enquanto IAPS fortalecem modelo de assistência médica curativa aos seus segurados na perspectiva de manutenção do traba- lhador saudável para a produção. Aqueles que possuíam mais recursos e cuja categoria profissional exercia maior poder de pressão construíam hospitais próprios para atendimento de seus segurados. Algumas empresas insatis- feitas com a atuação dos Institutos começaram a contratação de serviços médicos particulares, o que mais tarde viria a se constituir nas empresas mé- dicas ou medicina de grupo que terá espaço garantido na assistência previ- denciária nos anos seguintes. Amplia-se assim modelo médico-assistencial privatista que se tornou hegemônico dos anos 60 aos Segue-se um período tumultuado na política do país, com a vitória de Jânio Quadros em 1961 e sua renúncia no mesmo ano e a condução política de seu vice, João Goulart, com forte oposição política da elite nacional, por defender reformas de base e políticas sociais. A partir de uma articulação dos militares, da burguesia industrial e da elite nacional, foi planejado golpe das forças armadas que se concretizou no dia 31 de março de 1964, instaurando-se a ditadura militar, que perdurou até sua lenta, gradual e pactuada transição para 0 regime democrático emAntecedentes Históricos do Sistema Unico de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil 29 5. Período do Regime Militar (1964-1984) O período de ditadura militar que perdurou por 20 anos foi cortado por conjunturas específicas: a primeira fase de 1964 a 1968 de institucionaliza- ção da ditadura; a segunda fase de 1968 a 1974 de expansão da industrializa- ção com capital internacional ou período do milagre brasileiro; a terceira fase de 1974 a 1984 de crise econômica e do regime militar e abertura Na primeira fase (1964-1968) de institucionalização da ditadura, os governos militares estabeleceram eleições indiretas para presidente, cassa- ram os mandatos de diversos parlamentares federais e estaduais, intervie- ram nos sindicatos, entre outras medidas autoritárias e antidemocráticas. Os partidos políticos foram dissolvidos com a criação do bipartidarismo que permitia funcionamento apenas de dois partidos a Aliança Reno- vadora Nacional (ARENA) que representava os militares e Movimento Democrático Brasileiro (MDB) de oposição consentida. Com a Constituição de 1967, confirma-se e institucionaliza-se regime militar e suas formas de atuação e governo segue por meio de Decretos e Atos Institucionais. Promoveu-se nesse período processo de restauração da ordem na socie- dade, entendida como repressão a qualquer discordância, a modernização da estrutura econômica subordinada aos interesses do grande capital nacional e internacional, a reestruturação do aparelho estatal, com a expansão de sua tecnoburocracia. Cresce investimento em infraestrutura para favorecer processo de modernização e industrialização do país e gradativamente são reduzidos os gastos sociais, favorecendo a acumulação capitalista.¹² Segue-se período de crise da política econômica (1974-1984), agrava- da pela crise do petróleo e recessão mundial e pela redução de empréstimos internacionais que afetaram a economia brasileira, evidenciando-se os sinais de esgotamento do modelo que gerou concentração de renda para uma mi- noria e empobrecimento para grande parcela da população. No campo da saúde, implantou-se, de modo gradual e intenso, um sis- tema de saúde caracterizado pelo predomínio financeiro das instituições pre- videnciárias e por uma burocracia técnica que priorizava a mercantilização da saúde. Nessa perspectiva, em 1966, promoveu-se a unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), com a criação do Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social (INPS), subordinado ao Ministério do Trabalho e Previdência Social, com responsabilidade pelos benefícios previ- denciários e pela assistência médica aos segurados e seus familiares.¹³ A medida uniformiza os benefícios para todas as categorias, mas acaba com a gestão tri- partite (trabalhadores, empregadores e União) que existia até então nos IAPs,Sistema Único de Saúde 30 do ponto de vista administrativo passando INPS uma de gestão capitalização. centralizada Destaca-se pelos que até hospitais, 1964, a assistência ambulató- médica previdenciária médicos era da rede de serviços próprios dos serviços privados pas- e com fins prestada, principalmente, dos Institutos, rios consultórios então à contratação prioritária dos serviços de saúde. Assim, padrão de organização sando-se a partir 0 INPS de passou a ser grande comprador da prática médica privados pela ló- gica de saúde, do lucro. estimulando-se Além do fortalecimento um do setor privado, a previdência MINISTÉRIO DA mantém a expansão da medicina de grupo, modalidade em que as empresas contrata- vam uma empresa médica INPS para assistência aos seus 4NAMPS empregados, deixando de contribuir com o INPS. A medicina de grupo, LAPS IAPS IAPS também orientada para a comercialização da saúde e pelo lucro, teve grande expansão no período e destinava-se principalmen- te aos trabalhadores com maior poder aquisitivo.¹² no período uma expansão da assistência médica da previdência a Ocorreu da inclusão dos trabalhadores rurais (1971), das empregadas domésticas da partir e dos trabalhadores autônomos (1973). A ampliação da seguridade e assistência (1972) médica a outras categorias traz um grande impacto para os gastos da previdência, já elevados, em decorrência do modelo assistencial, da forma de de contrato com as empresas privadas que favoreciam a lucratividade, além fraudes e corrupção frequentes, com grande ônus aos cofres previdenciários. O Ministério da Saúde, com a missão de atuação em âmbito coletivo, é relegado ao segundo plano, perdendo poder e privilégios políticos. Com recursos limitados, torna-se ineficiente para enfrentar os problemas de saú- de pública que se agravam no país em decorrência das condições precárias de vida impostas à maioria da população.¹² Os sanitaristas perdem espaço político com consequente desvalorização do modelo sanitarista campanhista de anos anteriores. As ações de saúde pública reduzem-se ao controle e erradicação de algumas endemias comandadas agora pela então criada Supe- rintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM).Históricos do Sistema Único de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil sistema previdenciário foi desvinculado do Ministério do Trabalho, passando-se à subordinação do Ministério da Previdência e Assistência So- cial (MPAS), criado em 1974, que não traz mudanças nas características em curso dos serviços de saúde: privilegiamento do modelo clínico de caráter individual, curativo e especializado em detrimento das ações coletivas e de saúde pública; a expansão do complexo médico-assistencial privado composto pelo hospital, pela indústria farmacêutica e de equipamentos médico-hospita- lares e pela medicina de grupo; a lógica lucrativa do setor saúde; a desigualda- de de acesso e diferenciação no atendimento de acordo com a clientela, além da exclusão de parcela importante da população do atendimento à 12 Com a criação do MPAS, também foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), cujos recursos eram destinados ao finan- ciamento da construção de hospitais. Esse Ministério elaborou o Plano de Pronta Ação (PPA) que ampliava a contratação de hospitais e clínicas par- ticulares para atendimentos de urgência de qualquer indivíduo, segurado ou não.¹ Essas medidas contribuíram para elevar os gastos previdenciários e fortalecer a dicotomia entre atenção preventiva e atenção curativa.¹⁴ A assistência médica financiada pela Previdência Social alcançou, na déca- da de 70, a maior expansão em número de leitos, em cobertura e em volume de recursos arrecadados. A forma de contratação e pagamento de empresas privadas para prestação de assistência aos segurados favoreceu o processo de corrupção com consequente desfalque para o orçamento previdenciário. Fa- zendo jus a essa política, ocorreu uma expansão de clínicas e hospitais priva- dos construídos com recursos da previdência e de faculdades particulares de medicina com enfoque na medicina curativa com ênfase nas especialidades médicas e na sofisticação tecnológica, com consequente aumento de consumo de equipamentos médico-hospitalares e produtos farmacêuticos.¹³ Ao final dos anos 70, aprofunda-se a crise do modelo de saúde previden- ciária. Crise essa, favorecida: pelo alto custo da assistência que é complexa, pouco resolutiva e insuficiente para a demanda; pela menor arrecadação finan- ceira em tempos de crise econômica; e pelos desvios dos recursos, alimentados pela ânsia de lucro do setor privado. Vive-se um caos nos serviços públicos de saúde, há muito sucateados e insuficientes para a demanda existente. Como os problemas sociais e de saúde agravam-se e a resolução por parte do Ministério da Saúde é lenta e insignificante, cresce a insatisfação da sociedade e um clima propício para o surgimento dos movimentos sociais. Esses movimentos sociais denunciam a ineficiência das estruturas de saúde pública e previdenciária, reivindicam serviços de saúde e lutam por melho- res condições de vida à população menos favorecida.SUS: Sistema de Saúde antecedentes, percurso, perspectivas desafios Em 1975, crise do setor saúde foi discutida na V Conferência Nacional de Saúde. Foram levantados os problemas da insuficiência, má distribuição e falta de coordenação dos serviços de saúde, além de sua inadequação e ineficá- cia. Nessa ocasião, Governo Federal apresentou a proposta de criação de um Sistema Nacional de Saúde através da Lei 6.229 que definia as atribuições dos diversos ministérios envolvidos com a questão saúde, além das atribuições das instâncias federal, estadual e No entanto, a oposição dos empresá- rios da saúde dificulta a regulamentação dessa lei e 0 governo mantém sua inter- venção política em alguns programas verticais, tais como: Programa Materno- infantil, Programa Nacional de Imunização, Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN), Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica etc.¹ Em 1977, efetivou-se uma nova reordenação burocrático-administrativ do sistema de saúde com a criação do Sistema Nacional de Previdência Assistência Social (SIMPAS). Esse sistema era composto pelos órgãos: Instituto e Nacional de Previdência Social (INPS) direcionado para paga- mento de benefícios aos segurados; Instituto Nacional de Assistência Mé- dica da Previdência Social (INAMPS) encarregado da prestação de assis- tência médica individual e curativa por meio dos serviços privados contra- tados e conveniados aos trabalhadores urbanos e rurais; a Fundação Legião Brasileira de Assistência (LBA) com a finalidade de prestar assistência à população carente; o Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social (IAPAS); a Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV); a Fundação Nacional de Bem-Estar do Menor (FUNABEM); e a Central de Medicamentos (CEME).³ A política econômica dos anos do regime militar trouxe como consequ- ências: concentração de renda, arrocho salarial, redução do poder de com- pra do salário mínimo, aumento de preços, colapso dos serviços públicos de saúde e transporte e precárias condições de vida para a população brasilei- Essa situação reflete-se nas altas taxas de morbidade e mortalidade por doenças endêmicas e algumas epidemias ainda persistentes, altas taxas de mortalidade materna e infantil, entre outras doenças de massas resultantes e/ou agravadas pelas condições de vida e trabalho. No período, também aumentaram as mortes por doenças cardiovasculares e por neoplasias.¹ A partir da Conferência de Alma Ata, ocorrida em 1978, começa a ser difundida na América Latina e no Brasil, com apoio da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), o con- ceito de Atenção Primária à Saúde e os princípios da medicina comunitária que preconizava: a desmedicalização, o autocuidado de saúde, a atenção primá- ria realizada por não profissionais de saúde, a participação da comunidade,Antecedentes Históricos do Sistema Único de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil 33 entre outros. Assim, alguns programas vinculados aos departamentos de medicina preventiva foram implantados na perspectiva de formação de estu- dantes da área de medicina, propiciando novas práticas e novas concepções para a organização dos serviços de saúde.¹² Essas práticas permitiram aos Departamentos de Medicina Preventiva das Faculdades de Medicina uma consciência crítica dos problemas sanitários do país. Uma abundante pro- dução acadêmica passa a apresentar severas críticas ao modelo assistencial e fundamentação teórica quanto à determinação social da saúde-doença, além de alternativas para reestruturação do sistema de saúde, partindo da concep- ção de saúde como direito de cidadania. Tendo como referência as re- comendações internacionais e a ne- cessidade de expansão da cobertura PIASS Programa que foi criado com a dos serviços de saúde, foi criado em finalidade de extensão da cobertura dos 1976 o Programa de Interiorização serviços de saúde prioritariamente nas zo- das Ações de Saúde e Saneamento nas rurais e pequenas cidades do interior (PIASS). Esse programa promoveu do país. Teve sua implantação em algumas uma grande expansão da rede ambula- comunidades da região nordeste, seguindo- torial pública e favoreceu a entrada de se mesmos princípios preconizados pela atenção primária à saúde. técnicos provenientes do movimento sanitário nos órgãos de Saúde do Es- tado e o surgimento de novas experiências no campo da saúde pública.¹ A crise do regime militar começa a ganhar evidências e manifesta-se no pro- cesso eleitoral de 1974, quando o partido MDB sai vitorioso das eleições para cargos legislativos e ganha a prefeitura na maioria das grandes cidades. Cresce o processo de redemocratização do país, com a Lei da Anistia em 1977, que con- cede direito de retorno aos exilados e condenados por crimes políticos.¹² No que se refere à saúde, todo PREV-SAÚDE Programa Nacional de esse clima favoreceu o fortalecimento Serviços Básicos de Saúde que visava uma do debate e o surgimento de propos- reorientação do sistema vigente, através de tas para reformulação do setor. Uma uma integração entre dois ministérios dessas propostas gerou o projeto de- (Saúde e Previdência Social) e as secretarias nominado PREV-SAÚDE que foi discutido na VII Conferência Nacio- estaduais e municipais de saúde. Propunha-se à extensão da cobertura dos serviços a toda nal de Saúde no governo de João Fi- a população, com ênfase na atenção primária gueiredo. Esse Programa, no entanto, à saúde e na participação comunitária. não foi implementado por encontrar objeções dos dirigentes do INAMPS e pressão dos empresários da saúde.Sistema de Saúde perspectivas desafios O movimento social mantém-se articulado e pressiona governo mudanças no modelo de assistência previdenciário em crise crescente em função da escassez de recursos do aumento dos custos operacionais para sua manutenção. Assim, em foi criado pelo governo Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP) ligado ao INAMPS, que traz em seu plano a proposta de mudança do modelo assistencial, tendo em vista: a melhoria da qualidade da atenção; a amplia- ção de serviços para as populações urbanas e rurais; a descentralização e hierarquização dos serviços de saúde por nível de complexidade. A partir a desse plano, vários sanitaristas entraram para áreas estratégicas do INAMPS e iniciaram a fiscalização da prestação de contas dos prestadores de viços credenciados para combate das fraudes e passaram a exercer maior influência no processo de reforma do setor saúde, apesar das disputas com setor privado.² A partir do CONASP, foi possí- Ações Integradas de Saúde (AIS). 0 pro- vel a criação, em 1983, do Programa grama tinha como objetivo articular todos de Ações Integradas de Saúde. Os os serviços que prestavam assistência à governos estaduais, através de convê- saúde da população de uma região e nios com o Ministério da Saúde e da grar as ações preventivas e curativas com Previdência Social, recebiam recursos vistas à integralidade da atenção. Através que eram repassados aos municípios, o das AIS, INAMPS repassava 10% de sua que possibilitou a expansão da cober- arrecadação para as Secretarias Estaduais de tura por meio da construção de Unida- Saúde, propiciando a expansão dos serviços des Básicas de Saúde e a contratação e de saúde de atenção básica. capacitação de recursos humanos para os serviços de atenção básica. Vale destacar que a ampliação dos serviços Movimento de Saúde na cidade de São acontecia como resposta das autorida- Paulo nasceu na região leste no final dos des estaduais e municipais às reivindi- anos 70 e espalhou-se para outras regiões cações dos movimentos sociais e de de maneira articulada. Era composta por saúde que foram se fortalecendo por moradores das periferias, maioria mulheres, via da organização nos diversos espa- que lutavam pela ampliação e qualidade dos ços (da academia, do sindicalismo, das serviços de saúde nos seus bairros, por sa- comunidades e de várias associações). neamento básico, creches, educação e outras Na cidade de São Paulo a participação políticas públicas, consideradas como direi- do movimento de saúde foi decisiva tos de e dever do Estado. Esse mo- para as conquistas que se sucederam na vimento articulou-se aos demais, reforçando história da saúde pública brasileira nos a luta pela Reforma Sanitária Brasileira. anos 70 e 80.Antecedentes Históricos do Sistema Único de Saúde Breve História da Política de Saúde no Brasil Nos últimos anos do regime militar Brasil estava envolto em uma grande crise econômica caracterizada por alta inflação e forte recessão eco- nômica. Enquanto isso, aumenta a participação social, fortalecem-se os sin- dicatos e a oposição política, culminando em 1984 com Movimento das Diretas Já, que resultou na Emenda Dante de Oliveira, com garantia de eleições diretas para presidente naquele ano. No entanto, a emenda não foi aprovada e em janeiro de 1985, Colégio Eleitoral escolheu Tancredo Ne- ves que concorreu com Paulo Maluf para Presidente da República. Com a morte de Tancredo Neves, o seu vice Sarney assumiu poder, iniciando-se Período da Nova República. Na ocasião, novas conquistas foram obtidas pelo movimento da Re- CEBES Centro Brasileiro de Estudos da forma Sanitária, com apoio de alguns Saúde, criado em julho de 1976. Através da parlamentares, movimentos de saúde, Revista Saúde em Debate mantinha um es- trabalhadores da saúde, acadêmicos paço de divulgação dos problemas de saúde e entidades como CEBES e ABRAS- brasileira, de crítica e propostas para refor- CO. Essas entidades tiveram papel mas do sistema de saúde. fundamental na politização, divulga- ABRASCO Associação Brasileira de Pós- ção de conhecimentos, críticas e expe- Graduação em Saúde Coletiva, criada em riências inovadoras na área da saúde e 1979, atuava na formação de profissionais propostas de articulação da sociedade com ênfase na saúde coletiva e articulação para as mudanças na esfera sanitária com a sociedade organizada e o poder pú- fortalecendo a proposta da Reforma blico para a reorganização das políticas pú- Sanitária em construção ao longo blicas de saúde. dos anos 70 e 80¹³. DEPARTAMENTO DE MEDICINA SAÚDE PREVENTIVA MOVIMENTO DE SAÚDE CEBES MAIS VERBAS PARA A MOVIMENTO SAÚDE ESTUDANTIL SAUDE PARA 00 TODOS COM SAÚDE NÃO SE BRINCA SAUDEREFORMA SANITÁRIA A Reforma Sanitária refere-se ao projeto articulado 20 longo dos anos 70 e 80 no perspectiva de reformulação do sistema de saúde que aprofundou no período do regime tar a sua característica de assistência médica curativa fortemente vinculada setor privado mili- lucrativo, eminentemente excludente, curativo, pouco resolutivo e dispendioso. projeto reforma sanitária preconizava a criação de um sistema único de saúde, acabando com duplo de comando do Ministério da Saúde e do INAMPS que executavam ações de saúde em perspectivas A defesa desse projeto era encaminhada pelo movimento sanitário que aglutinava sanitaristas comprometidos com as mudanças do sistema de saúde e diversos atores sociais, entre os quais, lideranças populares, trabalhadores, sindicatos, parlamentares de esquerda, intelectuais estudantes da saúde e entidades como CEBES e ABRASCO. Todos em luta contra as condições e precárias de vida da população, contra as iniquidades do sistema de saúde e pelo reconhecimento da saúde como direito social a ser garantido pelo Estado. Esse projeto, cujo desenho e conteúdo consolidaram-se gradativamente ao longo do tempo, preconizava a transformação da relação entre Estado e sociedade, com clara defesa da participação social de forma institucionalizada nos rumos da política de saúde e pela construção da Tinha como ambição a uni- versalização do direito à saúde, compreendida como qualidade de vida e um modelo de atenção com ênfase na integralidade. Nos anos 80, o movimento sanitário usou como tática a ocupação dos espaços institucionais e a formulação e implementação de de saúde frente à crise do o que propiciou o surgimento de alguns programas de expansão dos serviços e sua descentralização, como as Ações Integradas de Saúde AIS (1983) e Sistema Unificado e Descentralizado da Saúde SUDS (1987). Teve como momento expressivo a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986, em cuja oportunidade, a reforma mais completa do setor saúde foi debatida e pactuada para sua inscrição na Constituição Federal. Embora a maior parte das propostas discutidas e encaminhadas pelo movimento da Reforma Sanitária tenha sido inscrita no capítulo da saúde da nova constituição em 1988, a reforma não se acaba com esse ato, uma vez que encaminhamentos para a devida implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) encontram barreiras estruturais e conjuntura desfavorável no período pós-constituinte. É importante destacar que estão sempre presentes na sociedade outros projetos de interesse lucra- tivo do setor, os quais impõem barreiras à consolidação SUS, manifestadas nas dificuldades de financiamento e repasses de recursos para a sua completa universalização e integralidade, desde seu nascimento e com persistência nos dias atuais. 6. Período da Nova República (1985-1988) Em março de 1985, José Sarney tomou posse na Presidência da Repú- blica e, mantendo compromisso assumido por Tancredo Neves, enviou ao Congresso a proposta de convocação da Assembleia Nacional ConstituinteHistóricos do Sistema Único de Saúde Breve História da de Saúde no Brasil a ser composta pelos deputados federais e senadores que seriam eleitos nas previstas para 1986 e pelos senadores já eleitos em 1982. Diante desse cenário de redemocratização da sociedade, diversas entidades e movimentos sociais mobilizavam e estimulavam a participação popular em vários estados no processo de discussão da nova Carta Constitucional. Desejava-se que a sua elaboração fosse fruto da participação dos diversos segmentos sociais e não apenas das elites econômicas e políticas e, consequentemente, avançasse no aspecto da democracia e na garantia dos direitos e deveres de cidadania. Na ocasião, o quadro sanitário evidenciava a redução das doenças imu- nopreveníveis e da mortalidade infantil, a manutenção da mortalidade por doenças cardiovasculares e neoplásicas, aumento da mortalidade por causas externas (acidentes, homicídios etc.), da epidemia da AIDS e surgimento de epidemias de dengue em algumas capitais.¹ Enquanto isso, persistem as ini- quidades e precariedades do sistema de saúde e os protestos populares pela conquista de direitos sociais, inclusive de saúde. Esse clima de ebulição participati- va e de lutas por ampliação da cidadania VIII CONFERÊNCIA NACIONAL DE foi favorável para se colocar a saúde na SAÚDE realizada na cidade de Brasília em agenda política e difundir as propostas 1986 com a participação de cerca de 5.000 da Reforma Sanitária. Assim, a realização pessoas, representantes dos diversos movi- da VIII Conferência Nacional de Saú- mentos sociais, movimentos populares de de em 1986 criou um espaço importante saúde, trabalhadores, usuários, estudantes e para debate dos problemas do sistema intelectuais da saúde, parlamentares, sindi- de saúde e de propostas de reorientação catos, entre outros. No evento foram deba- da assistência médica e de saúde pública. tidos (não sem conflitos e contradições) A Assembleia Nacional Constituinte princípios e diretrizes da Reforma Sanitária, foi instalada em fevereiro de 1987, sen- destacando-se: conceito ampliado de saú- do eleito Ulisses Guimarães para presi- de, reconhecimento da saúde como direi- dir a elaboração da nova constituição to de todos e dever do estado, a criação do brasileira, que teria a participação social SUS (através da unificação dos serviços do por meio de instrumentos jurídicos as INAMPS e do Ministério da Saúde), a des- emendas populares com propostas a se- centralização e hierarquização dos serviços, rem incorporadas na Carta Magna. a atenção integral às necessidades de saú- Enquanto se elaborava arcabou- de da população e a participação popular. ço jurídico do Sistema Único de Saúde A partir dessa conferência, foi instituída no processo constituinte, um decreto da uma Comissão Nacional de Reforma Sani- União de julho de 1987 transformava as tária para encaminhamento das propostas AIS no Sistema Unificado e Descentrali- à Assembleia Nacional Constituinte e sua zado de Saúde (SUDS) a ser implanta- inscrição na nova CartaSUS: Sistema Único de Saúde antecedentes, percurso, perspectivas desafios do por meio de convênio entre os governos federal, estadual e SUDS representou certo avanço na medida em que possibilitou a formação dos conselhos estaduais e municipais de saúde, a desconcentração de recur- SOS e poder da esfera federal para a estadual, esvaziamento do INAMPS e aumento (mesmo que insuficiente) da cobertura de serviços de saú- de para a população. Vale ressaltar que a implantação do SUDS promoveu uma estadualização do INAMPS, por meio da fusão de suas estruturas às secretarias estaduais de saúde. Como resultado, ocorreu uma concentração de poder nas secretarias estaduais de saúde, as quais estabeleciam com municípios uma relação clientelista, repassando-se os recursos com mais facilidade, quando gestor municipal era da mesma agremiação partidária ou por outros interesses políticos. Finalmente, em 1988, com a promulgação da Constituição Federal, foi aprovado Sistema Único de Saúde (SUS) que incorporou a maioria das pro- postas do movimento da Reforma Sanitária apresentadas por emenda popular acompanhada da participação dos segmentos interessados. Também não se deu de modo consensual, ocorrendo embate e conflitos entre os que defen- diam os interesses privatistas e os que lutavam pela saúde pública e estatal. A aprovação do SUS com os princípios e diretrizes da Reforma Sanitária significou uma grande vitória da sociedade. Não obstante, foi criado em um período em que o Brasil se encontrava em grande instabilidade econômica, altas taxas de inflação e influências da conjuntura internacional neoliberal que, juntamente com o recuo dos movimentos sociais, traz sérias dificuldades para a sua regulamentação e implementação de seus princípios e diretrizes e da con- cretização das propostas da Constituição Cidadã. Destaca-se que no início dos anos 90, Governo de Fernando Collor de Melo reduziu em quase metade recursos para setor saúde, ao mesmo tempo em que os governos estaduais também reduziram sua participação orçamentária para a saúde.¹ Essas delibera- ções contrariam a política pública do SUS que já nasce enfrentando caos em que estavam os serviços de saúde e a descrença popular em relação ao Estado. A reforma sanitária deparou, no período de 1988 a 1992, com dois governos (Fernando Collor de Mello e Itamar Franco) que, embora distintos, reforçaram o projeto conservador em saúde, com a implantação distorcida do SUS e o apoio ao modelo médico-assistencial privatista reciclado de expansão da assistência mé- dica supletiva, entre outros fatos.¹ Nesse sentido, vale destacar que se ampliaram no Brasil as diversas modalidades de assistência médica supletiva com interesse de lucro na saúde, tais como: medicina de grupo, cooperativas médicas e seguro- saúde, evidenciando florescimento do projeto conservador antagônico à política pública de saúde defendida pela reforma sanitária.Referências 1. Paim JS. Política de Saúde no Brasil. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N, organizadores. Epidemiologia & Saúde. ed. Rio de Janeiro(RJ): Me- dsi, 2003. P 589-563. 2. Polignano MV. História das políticas de saúde no Brasil: uma pequena re- visão [documento da Internet]. Belo Horizonte (MG): UFMG; s.d. [citado 2009 junho 20];[about 10p.]. Disponível em: http:// www.medicina.ufmg. br/dmps/internato/saude_no_brasil.ntf 3. Bertolozzi MR, Grecco RM. As políticas de saúde no Brasil: reconstrução histórica e perspectivas atuais. Rev Esc Enf USP. 1996;30(3):380-98. 4. Bertolli Filho C. História da saúde pública no Brasil. ed. São Paulo (SP): Ática; 2004.Souto-de-Moura LC, Souto-de-Moura GMS. Notas de aula sobre evolução histórica das políticas de saúde no Brasil. Rev Gaúcha 6. Roncalli AG. desenvolvimento das políticas de saúde a construção do Sistema Único de Saúde. In: Pereira AC, organizadora. Odontologia em Saúde Coletiva: planejando ações e promovendo saúde. Porto Alegre (RS): ARTMED, 2003. Cap.2, p.28-49. 7. Luz MT. Notas sobre políticas de saúde no Brasil de "Transição Demo- anos 80. In: Ministério da Saúde (BR). Fundação Nacional de Saúde. Desenvolvimento Gerencial de unidades básicas de saúde do distri- to sanitário Projeto GERUS. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 8. Marsiglia R, Rossi SS. Saúde e Desenvolvimento no Brasil. Mimeo [1980]. 9. Oliveira JAA, Teixeira SMF. (Im)Previdência Social: 60 anos de história da Previdência no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): ABRASCO; 1986. 10. Mendes EV. As políticas de saúde no Brasil nos anos 80: a conformação da reforma e a construção da hegemonia do projeto neoliberal. In: Mendes EV, organizador. Distrito Sanitário: processo social de mudança das prá- ticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo (SP): Hucitec; 1993. 11. Escorel S, Teixeira LA. História das políticas de saúde no Brasil de 1922 a 1963: do império ao desenvolvimento populista. In: Giovanella L et al., organizador. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): FIOCRUZ; 2008. p.333-383. 12. Escorel S. História das políticas de saúde no Brasil de 1964 a 1990: do golpe militar à reforma sanitária. In: Giovanella L, et al., organizadores. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): FIOCRUZ; 2008. p.385-434. 13. Escorel S, Nascimento DR, Edler FC. As origens da Reforma Sanitária e do SUS. In: Lima NT, Gerscman S, Edler FC, Suarez JM, organizadores. Saúde democracia: historia e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro (RJ): FIOCRUZ; 2005. p.59-81. 14. Carvalho BG, Martin GB, Cordoni Junior L. A organização do Sistema de Saúde no Brasil. In: Andrade SM, Soares DA, Cordoni Junior L, organi- zadores. Bases de Saúde Coletiva. Londrina (PR): UEL; 2001. p.27-59. 15. Arouca S. dilema preventivista. Campinas (SP): UNESP; 2003. 270p. 16. Gouveia R, Palma JJL. O SUS na contramão do neoliberalismo e da ex- clusão social. In: Gouveia R, organizador. Saúde Pública, suprema Lei - a nova legislação para a conquista da saúde. São Paulo (SP): Mandacaru; 1996. p.21-30.