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Seminário Saúde da Criança V - UC7
DOENÇA DE KAWASAKI
BHENISE VITÓRIA SANTOS NUNES 
DRIELI LEITE AMARAL
JOÃO WINICIUS DE SOUZA BARBOSA
MARIANE KOLANDJIAN ROCHA 
PEDRO HENRIQUE DELFINO
RENAN ARAUJO DOS REIS 
TIAGO ELIAS CRUZ ANTUNES 
VICTÓRIA CORRÊA CRUZ
ORIENTADOR: Prof. Dr. Luciano Correa Ribeiro
INTEGRANTES
Seminário Saúde da Criança VII - UC7
ÍNDICE DA APRESENTAÇÃO
Introdução
Metodologia
Caso clínico
Discussão
Conclusão
Referências Bibliográficas
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INTRODUÇÃO
Seminário Saúde da Criança VII - UC7
A Doença de Kawasaki é uma vasculite febril aguda autolimitada, de vasos médios.
Essa vasculite pode atingir vários órgãos, como pulmão, intestino, vesícula biliar, sistema nervoso central, entre outros, mas o comprometimento cardíaco é o mais significativo, com a formação de aneurismas coronarianos.
O diagnóstico é essencialmente clínico, e o tratamento medicamentoso, logo que iniciado, conduz à melhora clínica e reduz os riscos de sequela cardíaca.
METODOLOGIA
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Revisão de literatura 
Selecionando 35 artigos 
Em uma janela temporal de 17 anos
CASO CLÍNICO
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Um menino de 3 anos vem ao consultório pediátrico para sua segunda consulta. Há 2 dias ele foi atendido devido a uma história de picos febris de 40° C e irritabilidade com 4 dias de duração. Nessa visita, seu exame foi significativo para conjuntivite bilateral, hiperemia de orofaringe e lábios secos e rachados. Ele tomou cerca de 120 mL de uma solução de reidratação oral no consultório e retornou para casa com prescrições para tratamento sintomático. Hoje, ele voltou com febre persistente e irritabilidade. Além dos achados anteriores do exame físico, os quais ainda persistem, a criança também apresenta exantema maculopapular no tronco, edema nas mãos e nos pés e linfonodo aumentado não supurativo na cadeia cervical anterior direita.
BHENISE VITORIA SANTOS NUNES () - Talvez seja legal deixar o caso clínico antes da discussão?
DRIELI AMARAL () - pode ser
DRIELI AMARAL () - vou alterar então
DISCUSSÃO
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HISTÓRICO
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Descrita pelo Tomisaku Kawasaki em 1967.
O patologista Noboru Tanaka descobriu uma trombose de artéria coronária durante a necrópsia de uma criança com diagnóstico prévio de DK.
O pediatra Takajiro Yamamoto observou ritmo de galope, insuficiência cardíaca congestiva e alterações eletrocardiográficas em seus pacientes com DK.
EPIDEMIOLOGIA
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As maiores taxas de incidência (por 100.000) são em crianças de ascendência asiática.
As maiores taxas são observadas em crianças menores 5 anos de idade, com predominância do sexo masculino.
A DK é hoje a principal causa de cardiopatia adquirida entre crianças na América do Norte, Europa e Japão.
Crianças menores de 5 anos representam 80% dos casos, com pico de idade de 18 a 24 meses.
ETIOLOGIA
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Desconhecida
Hipótese Infecciosa
Hipótese Ambiental
Parvovírus B19
Propionibacterium
Bocavirus humano
Exposição a mercúrio
Atopia
A etiologia da Doença de Kawasaki é desconhecida. A principal hipótese é de que se trate de uma reação imune exagerada a uma infecção. Os agentes etiológicos suspeitos são: parvovírus B19, Propionibacterium e Bocavirus humano. Por causa disso, várias manifestações da doença se assemelham a outras de origem infecciosa.
Uma outra hipótese é a ambiental. Como há sintomas semelhantes aos da intoxicação por mercúrio, há a hipótese de que haja relação da doença à exposição ao mercúrio. Outra suspeita é que indivíduos que apresentem atopias possam desenvolver a doença, já que há uma certa correlação estatística entre os dois problemas. 
ETIOLOGIA
Suscetibilidade Genética
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Polimorfismo do gene ITPKC
Aumento da atividade de células T
Hiper-reação imune
Genes ANGPT1 e VEGFA 
Desequilíbrio entre os produtos da angiopoietina 1 e do fator de crescimento endotelial vascular A
Perturbação da homeostase vascular 
Genes em estudo 
Gene da quimiocina CCR5
Gene ABCC4
Há indivíduos geneticamente mais suscetíveis à doença de Kawasaki. O polimorfismo do gene ITPKC está relacionado à doença, já que leva a um aumento da atividade de células T e, consequentemente, a uma hiper-reação imune.
Alterações na expressão dos genes ANGPT1 e VEGFA levam a uma desproporção entre seus produtos, o que perturba a homeostase vascular.
Há suspeita de que alterações em outros genes sucitem a doença, como o da quimiocina CCR5 e o gene ABCC4.
FISIOPATOLOGIA
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Resposta imunológica exacerbada a agente infeccioso 
Vasculite sistêmica
Observação: predileção pelas artérias de médio porte
Coronárias
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A fisiopatologia básica da doença de Kawasaki é a ocorrência de uma resposta imunológica exacerbada a um agente infeccioso, o que leva a uma vasculite sistêmica.
Muito embora a doença possa acometer diversos órgãos, há uma predileção pelas artérias de médio porte, especialmente as coronárias.
FISIOPATOLOGIA
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Ligação Antígeno X Receptor Vβ de células T
Liberação de TNFα, IL-1β, IL-6 e IFN-γ
Lesão: lâmina elástica, endotélio e células musculares lisas
Infiltração tecidual de outros agentes: neutrófilos, eosinófilos, células produtoras de IgA e macrófagos
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A etapa inicial da fisiopatologia é a ligação de um antígeno a um receptor Vβ de células T. Após isso, ocorre liberação de fatores pró-inflamatórios, que são o TNFα, IL-1β, IL-6 e IFN-γ. Em decorrência disso, ocorre lesão da lâmina elástica, de células endoteliais luminais e de células musculares lisas.
Além das células T, há infiltração tecidual de outros agentes, que são: neutrófilos, eosinófilos, células produtoras de IgA e macrófagos.
QUADRO CLÍNICO: fase aguda
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A primeira fase da doença dura entre 10 e 14 dias;
Inicia com a febre alta, não responsiva a antibióticos e antipiréticos, por pelo menos 5 dias;
Geralmente seguida da injeção conjuntival bilateral, indolor e não exsudativa;
Alterações da mucosa oral também aparecem nessa fase da doença, incluindo: eritema, descamação, sangrament labial, fissuras, ressecamento e eritema difuso da orofaringe + “língua framboesa”.
O quadro da doença de Kawasaki é dividido em 3 fases, sendo que os sintomas aparecem e entram em remissão conforme essas fases. A primeira fase é a aguda e vai apresentar o quadro mais sintomático. O primeiro e principal sintoma é a febre alta, maior que 39°, que dura pelo menos 5 dias, mas que pode chegar até 3 semanas quando não há tratamento adequado. A injeção bilateral tende a ser o segundo sintoma e é importante notal que é indolo e não exsudativa. As alterações da mucosa oral e da orofaringe também são muito incidentes e de apresentação variada.
QUADRO CLÍNICO: fase aguda
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Eritema nas palmas das mãos e plantas dos pés, com edema e aumento da sensibilidade nas extremidades;
Exantema mais comumente caracterizado como rash maculopapular difuso, acompanhando descamação no períneo;
Linfoadenopatia cervical, tende a ser unilateral, com linfonodos com diâmetro maior que 1,5 cm.
O eritema acomete igualmente mão e pés, podendo acompanhar edema e aumenta da sensibilidade, então a criança pode sentir dor nessas áreas. Muito interessante citar que o exantema dessa doença é polimórfico, ou seja, tem várias apresentações, sendo a que mais ocorre é o rash maculopapular e com menos frequência temos a linfoadenoppatia cervical.
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Injeção conjuntiva bilateral.
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Língua em framboesa.Alterações da mucosa labial.
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A - Eritema em mão. 
B- Eritema e edema em pé.
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Exantema maculopapular difuso.
A - Exantema maculopapular em pé;
B - Exantema em região perineal;
QUADRO CLÍNICO: fase subaguda
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A segunda fase da doença inicia com a remissão dos sinais e sintomas da fase aguda;
Caracterizada principalmente pela descamação periungueal que pode se estender para as palmas das mãos e plantas dos pés e a trombocitopenia;
Nesse período o paciente tem maior risco de apresentar complicações como aneurisma das artérias coronarianas e artrite em uma ou mais articulações.
Esta segunda fase apresenta um quadro já muito menos florido, com a descamação periungueal e a trombocitopenia, mas é a fase com maior risco para desenvolvimento de aneurisma das artérias coronárias e artrite ou poliartrite.
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Descamação periungueal.
QUADRO CLÍNICO: fase de convalescência
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A última fase da doença inicia com a remissão dos sintomas anteriormente citados, sendo assintomática;
Perdura até que os parâmetros de contagem de plaquetas e taxa de hemossedimentação se normalizem;
As crianças acometidas pela doença ainda apresentam risco de desenvolver aneurismas nessa etapa.
Está útima fase dura até a normalização dos parâmetros de contagem de plaquetas e velocidade de hemossedimentação. É assintomática, mas ainda representa risco de aneurismas das artérias coronárias.
MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES
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Anormalidades de arterias coronarias
Miocardites
Arritmias
Insuficiência valvar leve/moderada
Choque cardiogenico
MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES
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(A e B) Ecocardiograma: FE 68%; AE 35 mm; Septo 8 mm; PP 8 mm; DdVE 45mm; DsVE 30 mm; PSAP 40 mmHg. Dilatação do tronco da coronária esquerda (7 mm). Ventrículo esquerdo com função sistólica e espessura miocárdica preservadas e sem alterações na mobilidade segmentar da parede. (C e D) Cateterismo Cardíaco (10/2013): Coronárias ectasiadas. CD dominante com lesão tubular excêntrica proximal de 50% com presença de trombo intracoronário; TCE com presença de dilatação aneurismática em terço distal; DA com ectasia em terço proximal, sem lesões obstrutivas.
Angiotomografia de coronárias mostrou dilatação aneurismática no terço distal do TCE (9 mm) e no óstio da DA (9,5 mm); CX com ectasia no óstio (3,7 mm); Mg 2 com aneurisma em segmento distal; CD com aneurisma sacular em terço proximal (9,8 mm em seu maior diâmetro), com trombo mural e pequena região calcificada.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
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PCR/VHS
TGO/TGP
(TGP > 50U/L
LEUCOCITOS
(>15.000/mm³)
HB
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
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Fonte: RIFE & GEDALIA, 2020.
	Viral	Bacteriana	Medido por toxinas	Reações de Hipersensibilidade	Doenças reumáticas	Toxicidade	Outro
	Sarampo	Escarlatina	Síndrome da pele escaldada estafilocócica	Reação de hipersensibilidade a medicamentos	Artrite idiopática juvenil	Acrodinia (envenenamento por mercúrio)	Síndrome inflamatória multissistêmica em crianças
	Adenovírus	Febre reumática aguda	Síndrome do choque tóxico	Síndrome de Steven-Johnson	Poliarterite nodosa		
	Enterovírus	Febre maculosa			Artrite reativa		
	Vírus de Epstein Barr	Leptospirose					
		Linfadenite cervical					
TRATAMENTO
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Imunoglobulina Humana Intravenosa (IVIG)
Dose única de 2g/Kg
Reduz a incidência de lesões coronarianas
Ácido Acetilsalicílico (AAS)
Doses moderadas ou altas
Redução da febre e inflamação
Hospitalização e Monitorização
Devido ao risco de miocardite e arritmias
IVIG "Começando com a IVIG, uma dose única de 2g/Kg é essencial para diminuir o risco de lesões nas artérias coronárias.
AAS "O uso de AAS, em doses moderadas ou altas, ajuda a controlar a febre e a inflamação."
"A hospitalização e a monitorização são fundamentais devido ao risco de complicações cardíacas durante a fase aguda."
Corticosteroides em Alto Risco "Em casos de alto risco, como em pacientes com fatores específicos, considera-se a inclusão de metilprednisolona para reduzir complicações nas artérias coronárias."
DESAFIOS "Quando a febre persiste após 36 horas, enfrentamos desafios no tratamento. Podemos repetir a IVIG e considerar outras opções terapêuticas."
TRATAMENTO
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Corticosteroides em Alto Risco
Metilprednisolona em pacientes de alto risco
Reduz complicações coronarianas
Desafios no Tratamento
Persistência da febre após 36 horas
Estratégias incluem repetição da IVIG e outras opções
IVIG "Começando com a IVIG, uma dose única de 2g/Kg é essencial para diminuir o risco de lesões nas artérias coronárias.
AAS "O uso de AAS, em doses moderadas ou altas, ajuda a controlar a febre e a inflamação."
"A hospitalização e a monitorização são fundamentais devido ao risco de complicações cardíacas durante a fase aguda."
Corticosteroides em Alto Risco "Em casos de alto risco, como em pacientes com fatores específicos, considera-se a inclusão de metilprednisolona para reduzir complicações nas artérias coronárias."
DESAFIOS "Quando a febre persiste após 36 horas, enfrentamos desafios no tratamento. Podemos repetir a IVIG e considerar outras opções terapêuticas."
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
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Taxas de mortalidade e recidivas raras após o tratamento 
Prognóstico de acordo com o grau de alteração coronariana
Crianças sem alterações = poucas chances de sequelas
Crianças com dilatação e/ou aneurisma das artérias coronarianas = necessidade de acompanhamento durante toda a vida por risco de obliteração do lúmen vascular 
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
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Prognóstico de acordo com o grau de alteração coronariana
Crianças com aneurismas com diâmetro ≧ 8 mm = maior risco de infarto do miocárdio ou arritmias 
Agente principal das raras taxas de mortalidade 
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
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Fatores de mau prognóstico, de acordo com a SBP: 
Sexo masculino 
Idade 8 anos 
Febre persistente 
Hipoalbuminemia, anemia, Trombocitopenia, leucocitose > 15.000/ mm³m, neutrófilos > 80% 
Provas de atividade inflamatória elevadas > 1 mês. PCR ≧ 10mg/dL
TGO > 80 a 100 U/L e hiponatremia 
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
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A vacinação contra sarampo e varicela devem se prorrogadas em pelo menos 11 meses após o tratamento com IGIV
Possibilidade de interferência na atividade da vacina 
Já no uso prolongado de aspirinas (AAS) 
Vacina contra o vírus da Influenza deve ser administrada 
Busca a prevenção da Síndrome de Reye
Portanto, o diagnóstico e o tratamento precoce desempenham um papel crucial na prevenção de complicações graves da Doença de Kawasaki.
CONCLUSÃO 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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OBRIGADO
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