Prévia do material em texto

Nome: Data de
nascimento:
Endereço: Local de
Nascimento:
Nível de
instrução:
Nome e contato de
pessoa próxima:
Avaliação Inicial
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Gênero:
Nº de
Filhos:
Você já fez terapia
anteriormente?
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
Por favor, compartilhe quais são seus objetivos e expectativas para a terapia.
Quais são as suas três principais dificuldades que motivaram você a procurar ajuda?
Telefone: CPF:
Ocupação/
Profissão:
Estado
civil:
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
Como são os seus hábitos alimentares?
ESTILO DE VIDA
Você pratica atividade física regularmente? Qual é o nível de atividade?
Você usa substâncias como álcool, drogas ou tabaco? Se sim, com que frequência?
Como são seus hábitos de sono? Você dorme o suficiente?
Por favor, descreva sua rotina diária típica e as atividades que você realiza ao longo de um dia
comum.
Em relação aos fins de semana, eles costumam ser diferentes dos seus dias típicos?
Você sente que seu peso atual está adequado? Se não, poderia compartilhar suas razões ou
preocupações relacionadas a isso?
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
Quando foi a sua última consulta para um check-up médico?
Você experimentou alguma alteração em sua saúde geral ao longo do último ano? Em caso
afirmativo, por favor, compartilhe mais detalhes.
HISTÓRICO MÉDICO
Quais são os seus problemas de saúde atuais?
Você tem algum problema de saúde crônico?
Você possui alguma alergia conhecida?
Você está tomando algum medicamento regularmente? Se sim, qual?
Você já foi hospitalizado anteriormente? Se sim, por qual motivo?
Você passou por alguma cirurgia? Qual foi o motivo?
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
Você já recebeu tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente? Se sim, quais foram os
resultados?
Você já passou por algum trauma significativo no passado?
HISTÓRICO PSIQUIÁTRICO
Você já esteve internado em um hospital devido a questões emocionais ou psiquiátricas? Se
sim, por favor, informe quantas vezes e por quais motivos precisou ser hospitalizado.
Você passou por eventos estressantes recentemente que o afetaram?
Existe histórico de transtornos mentais ou abuso de álcool e drogas em sua família? Em caso
afirmativo, por favor, forneça mais detalhes.
Você está fazendo uso de algum medicamento para questões psiquiátricas? Em caso
afirmativo, por favor, forneça informações sobre o nome da medicação, dosagem e frequência.
Você já pensou em suicídio ou já tentou? Se sim, quantas vezes? Já teve pensamentos de se
machucar ou já se machucou antes?
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
HISTÓRICO DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Como eram seus relacionamentos com seus pais e seus irmãos/suas irmãs?
Houve algum evento importante ou conflito familiar que o afetou?
Como era a dinâmica familiar em sua casa quando você era mais jovem?
Como foi sua experiência na escola? Houve alguma situação difícil na escola que o marcou?
Quais eram seus interesses e atividades favoritas na infância e na adolescência?
Houve algum evento marcante ou traumático em sua infância ou adolescência?
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
Como foi sua trajetória profissional anterior, incluindo suas experiências de trabalho, cursos e
formações realizadas?
Você enfrenta desafios específicos? Quais foram os mais significativos?
HISTÓRICO PROFISSIONAL E LABORAL
Qual é a atividade ou o papel principal que você desempenha atualmente?
Você está satisfeito com o trabalho atual?
Você sofre muito estresse ocupacional? Quais são as principais fontes de estresse?
Como são suas relações com colegas e superiores no trabalho?
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
Como é sua relação com familiares e amigos?
Você teve relacionamentos interpessoais importantes que podem estar afetando sua vida
atualmente?
RELACIONAMENTOS
Como está o relacionamento com seu/sua parceiro (a) atual (se aplicável)?
Se tiver filhos, poderia descrever seu relacionamento com eles? Se enfrentar algum desafio
específico em relação aos seus filhos, por favor, compartilhe aqueles que considerar mais
relevantes.
Compartilhe algumas informações sobre seu pai, como a personalidade, o caráter e o tipo de
relacionamento que você mantém ou manteve com ele.
Compartilhe algumas informações sobre sua mãe, como a personalidade, o caráter e o tipo de
relacionamento que você mantém ou manteve com ela.
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
Você tem conhecimento de algum membro da sua família que já passou por uma tentativa de
suicídio? Em caso afirmativo, poderia compartilhar o grau de parentesco que tem com essa
pessoa?
RELACIONAMENTOS
Se tiver irmãos, por favor, descreva as relações significativas que você mantém com eles.
Essas relações têm sido benéficas ou apresentam desafios para você?
Além disso, você tem conhecimento de algum membro da sua família que faleceu em
decorrência de suicídio?
Se tiver enfrentado ou enfrentar dificuldades em seu relacionamento com seus pais, por favor,
descreva a situação mais relevante.
Como é sua inserção social? Você participa ativamente de grupos sociais?
Como foram seus relacionamentos amorosos anteriores e quais as principais lições que você
aprendeu com eles?
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
Quais comportamentos problemáticos você identifica em sua vida?
EMOÇÕES E COMPORTAMENTO
Quais emoções são mais predominantes em sua vida?
Quais estratégias de enfrentamento você utiliza em situações difíceis?
Como você lida com as emoções em geral?
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
VISÕES PARA O FUTURO
Você estaria disposto(a) a compartilhar um pouco sobre seus planos, aspirações e
expectativas para o futuro?
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Existe algo que você acha difícil compartilhar neste momento? Não é necessário entrar em
detalhes agora, apenas gostaria de saber se há aspectos que poderão surgir mais adiante,
talvez no futuro.
Baseado: KUYKEN, Willem et al. Conceitualização de casos colaborativa: o trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivo-comportamental. Tradução Sandra Maria Mallmann da Rosa. Consultoria, supervisão e revisão técnica Marco Montarroyos Callegaro. Porto Alegre: Artmed, 2010.
Anotações adicionais:
C
on
fe
cc
io
na
do
 p
or
 P
si
co
in
te
ra
çã
o:
 R
ec
ur
so
s 
T
er
ap
êu
tic
os
 In
te
ra
tiv
os
.
	Texto11: 
	0: Larissa Viana Motta
	Texto12: 
	0: 21.02.1989
	Texto13: 
	0: Noruega
	Texto13b: 
	0: Belo Horizonte-MG
	Texto13c: 
	0: Feminino
	Texto14a: 
	0: +4791832133
	Texto14b: 
	0: 10326088628
	Texto14c: 
	0: 1
	Texto14d: 
	0: Casada
	Texto15a: 
	0: Rafael - +47 97341089
	Texto14E: 
	0: Ensino superior incompleto
	Texto14F: 
	0: Estudante
	Texto14G: 
	0: Sim
	Texto16: 
	0: Desorganizacao, falta de planejamento, falta de priorizacao
	1: Indisciplina
	2: Pensamentos baguncados, julgamentos internos
	Texto17: Meu principal objetivo hoje e aprender sobre a minha condicao, saber diferenciar atitudes e pensamentos causados pelo TDAH ou nao, aprender a me planejar e cumprir prazos sem procrastinar, aprender a organizar de forma objetiva e pratica de maneira que funcione, conseguir criar lista de tarefas, priorizar as mais importantes e conclui-las. Aprender e criar uma rotina que funcione e me ajude a ser mais produtiva de forma saudavel, sem que eu me frustre. Aprender a cumprirtudo que me submeto. Organizar pensamentos e julgamentos internos, aprender a me expressar sem ter medo de que qualquer coisa que eu diga o outro vai se sentir mal e nao vai querer mais falar comigo ou que preciso agradar a todos para que vejam que sou uma boa pessoa. Melhorar a comunicacao.
	Texto18: 
	1: Aos finais de semana, a cada 15 dias, arrumo a casa aos sabados e nos outros aos domingos, pois tenho clientes de manicure fixas que atendo aos sabados. Se preciso comprar roupas, resolver sobre algo da casa e tals, faco apenas no sabado. 
Ou seja, nos sabados em que estou em casa, arrumo a casa e dps fico com meu filho, encontramos amigos e assim e o domingo tbm. Nos sabados que trabalho de manha, quando chego em casa ano consigo fazer muito.
	2: Desde que tive o Arthur meu sono se desregulou muito. Quando ele dorme comigo, durmo bem e o suficiente, mas quando ele vai pro quarto dele, sempre chama de madrugada.
	3: Nao, mas pago regularmente. 
	4: Pessimos. Como pouca fruta, legumes e saladas. Nao como muita fritura, mas consumo muito acucar em biscoitos. Tomo refrigerante, no maximo 350ml por dia.
	5: Nao. Fumava antes de engravidar ha 4 anos atras.
	6: Nao. Como por ansiedade, tento melhorar a alimentacao, mas nao consigo manter, faco um dia e no segundo ja burlo. Sei o quanto gluten, leite e acucar fazem mal pra mim, mas mesmo assim continuo consumindo. Sinto que me peso impacta na pratica de atividades, em me sentir bem sem ter que usar roupas largas o tempo todo.
	0: 05:00-05:30 - Acordo para ir a academia(mas isso nao acontece), olho o telefone, as vezes levanto rapido, as vezes fico mais de 1hra na cama, mesmo vendo o horario e sabendo que eu ja deveria ter levantado e largado o celular. Depois vou ao banheiro, as vezes raspo a lingua, escovo os dentes, lavo o rosto, antes fazia skincare, mas hoje tenho preguica. Tomos meus suplementos.
07:00-08:00 - Preparo cafe da manha, arrumo meu filho pra ir para a creche, tomamos cafe da manha e saimos.
08:30 - Volto pra casa e comeco a estudar, quando nao estou em aula. Uso metodo pomodoro e nos intervalos, coloco uma roupa pra lavar, penduro ou panho, organizo uma cozinha. Quanto aos estudos, e tao desorganizado que estou sempre recomecando.
Estudo os idiomas, norugues e ingles. Norugues alem da estrutura do idioma, vocabulario e etc, tambem estou aprendendo sobre literatura e escrita academica. Ingles faco aula particular 1x na semana. Quando me sinto muito perdida em relacao aos estudos ou em como me organizar, assisto videos no youtube sobre como ser mais produtica, nao procrastinar, tecnicas de memorizacao e etc. As vezes atendo clientes para corte de cabelo, sobrancelhas, manicure e pedicure, outras vezes faco salgados, bolos e doces por encomenda. 
15:40-16:10 - Busco meu filho na creche, as vezes toma banho quando chega, em outras antes de dormir, na maioria eu quem dou banho, brincamos ou vamos no supermercado, preparo a janta e jantamos. As 18:40-19:00 inicio o ritual noturno do Arthur(escovar os dentes, ler um livro, rezar e dormir).
20:00-20:30 - Organizo meus materiais pro dia seguinte ou dou mais uma estudada. Tento nao ter acesso a tela 1hra antes de dormir. Entao as vezes deito as 20:30, fico jogando SUDOKU ate o sono vir.
	Texto19: 
	1: Nunca fiz um check up medico.
	2: Sim. Sinto que tenho menos energia pra tudo, mais lentidao, desmotivacao.
	3: Nao
	4: Sim. Alergia a poeira, pelo de gato, coelho, porco da india.
	5: Venvanse 30mg
Venlafaxina 37,5mg
	6: Nao
	7: Nao
	0: Dores no corpo, lombar. Meus problemas de saude sao muito mais mentais que fisicos, como ansiedade, compulsao e etc. 
	Texto20: 
	1: Sim, mas sem resultados. 
	2: 
	3: 
	4: 
	5: 
	6: 
	0: Nao
	Texto21: 
	2: 
	3: 
	4: 
	5: 
	6: 
	0: 
	Texto22: 
	1: 
	2: 
	3: 
	4: 
	5: 
	0: 
	Texto23: 
	1: 
	2: 
	3: 
	4: 
	5: 
	0: 
	Texto24: 
	1: 
	2: 
	3: 
	4: 
	5: 
	0: 
	Texto25: 
	1: 
	2: 
	3: 
	0: 
	Texto26: 
	0: 
	1: 
	LIMPAR: 
	Texto27: