ANAMNESE PSIQUIATRICA HAM

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Introdução: 
A entrevista psiquiátrica é o elemento mais importante 
na avaliação e no tratamento de pessoas com doença 
mental. A finalidade principal dessa entrevista inicial é 
obter informações que irão estabelecer um diagnóstico 
com base em critérios. Esse processo, útil na previsão 
do curso da doença e de seu prognóstico, leva a 
decisões de tratamento. 
 
Princípios Gerais: 
Acordo a respeito do processo: pode ser necessário 
esclarecer a razão de estar conversando com o 
paciente. A menos que esteja implícito (o paciente veio 
ao consultório), deve ser obtido o consentimento para 
prosseguir com a entrevista, e deve ser definida sua 
duração aproximada (ou específica) e a natureza da 
interação. O paciente deve ser encorajado a identificar 
quaisquer elementos do processo que deseje alterar ou 
acrescentar. 
Uma questão crucial é se o paciente está, de maneira 
direta ou indireta, buscando a avaliação de forma 
voluntária ou foi trazido involuntariamente. Isso deve 
ser estabelecido antes de começar a entrevista, e essa 
informação orientará o entrevistador, sobretudo nos 
primeiros estágios do processo. 
Privacidade e Confidencialidade: A confidencialidade é 
um componente essencial do relacionamento paciente-
médico. 
Quando o paciente está internado por exemplo, com 
um quarto com várias pessoas, o essencial é tentar usar 
uma sala diferente para a entrevista. Se isso não for 
possível, o entrevistador pode ter de evitar certos 
tópicos ou indicar que essas questões podem ser 
discutidas posteriormente quando a privacidade puder 
ser assegurada. 
Algumas avaliações, entre elas as forenses e as de 
invalidez, são menos confidenciais, e o que é discutido 
pode ser compartilhado com outras pessoas → Essa 
informação deve ser documentada cuidadosa e 
totalmente no prontuário do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uma questão especial relativa à confidencialidade é 
quando o paciente indica que pretende causar dano a 
outra pessoa. Quando a avaliação do psiquiatra sugere 
que isso poderia de fato acontecer, ele pode ter a 
obrigação legal de alertar a vítima potencial. 
Com frequência, os familiares do paciente, incluindo 
cônjuge, filhos adultos ou pais, acompanham-no na 
primeira sessão ou estão presentes no hospital ou em 
outros locais institucionais quando o psiquiatra 
encontra o paciente pela primeira vez. Se um familiar 
desejar conversar com o psiquiatra, em geral é 
preferível um encontro com o(s) familiar(es) e o 
paciente juntos no fim da sessão e após este ter dado 
seu consentimento. 
Ocasionalmente, quando os familiares não pediram 
para participar da sessão e o psiquiatra sentir que a 
inclusão de um familiar ou cuidador poderia ser 
proveitosa, ele aborda esse assunto com o paciente. 
Exceto em uma emergência, o consentimento do 
paciente deve ser obtido antes de o psiquiatra falar com 
o parente. → o psiquiatra não revela material que o 
paciente compartilhou, mas escuta o que o familiar tem 
a dizer. 
Em contextos educacionais e, algumas vezes, forenses, 
pode haver ocasiões em que a sessão seja gravada. O 
paciente deve ser informado sobre a gravação e como 
ela será usada. Deve ser discutido por quanto tempo a 
gravação será mantida e como o acesso a ela será 
restrito. Em certas ocasiões, em contextos 
educacionais, espelhos unidirecionais podem ser usados 
como um instrumento para permitir que estagiários se 
beneficiem da observação de uma entrevista. → deve 
ficar claro que seu tratamento não estará condicionado 
a sua concordância com a utilização dessas 
ferramentas. 
Respeito e Consideração: Devido ao estigma da doença 
mental e aos equívocos sobre a psiquiatria, ele pode 
estar especialmente preocupado, ou mesmo 
apavorado, por estar vendo um psiquiatra. O psiquiatra 
hábil está ciente dessas possíveis questões e interage 
de maneira a diminuir, ou pelo menos não aumentar, o 
sofrimento. O sucesso da entrevista inicial, via de regra, 
dependerá da capacidade do médico de aliviar a 
 
 
 
ansiedade excessiva. 
Rapport/empatia: O respeito e a consideração pelo 
paciente irão contribuir para o desenvolvimento do 
rapport. do como as respostas harmoniosas do médico 
ao paciente e do paciente ao médico. É importante que 
os pacientes sintam cada vez mais que a avaliação é um 
esforço conjunto e que o psiquiatra está 
verdadeiramente interessado na história deles. 
Intervenções empáticas (“Isso deve ter sido muito difícil 
para você” ou “Estou começando a entender o quanto 
foi horrível”) aumentam ainda mais o rapport. Muitas 
vezes, uma resposta não verbal (levantar as 
sobrancelhas ou se inclinar na direção do paciente) ou 
uma resposta muito breve (“Uau”) serão igualmente 
eficazes. 
Se o psiquiatra não tiver certeza sobre a experiência do 
paciente, muitas vezes é melhor não tentar adivinhar, 
mas encorajá-lo a continuar. Balançar a cabeça, baixar a 
caneta, inclinar-se na direção do paciente ou um breve 
comentário, “Entendo”, pode alcançar esse objetivo e 
simultaneamente indicar que isso é material 
importante. De fato, a grande maioria das respostas 
empáticas em uma entrevista é não verbal. 
Um ingrediente essencial na empatia é manter a 
objetividade. Isso é crucial em um relacionamento 
terapêutico e diferencia empatia de identificação. 
❃ identificação, os psiquiatras não apenas 
entendem a emoção como também a 
vivenciam, porque perdem a capacidade de ser 
objetivos → Esse borramento das fronteiras 
entre o paciente e o psiquiatra pode ser 
confuso e perturbador para muitos pacientes. 
❃ A identificação também pode esgotar o 
psiquiatra e levar a afastamento e, por fim, a 
exaustão (burnout). 
 
Relacionamento Médio-Paciente: Esse desejo por ajuda 
motiva-o a compartilhar com um estranho informações 
e sentimentos perturbadores, pessoais e, muitas vezes, 
privados. A partir do primeiro encontro (às vezes o 
telefonema inicial), a disposição do paciente de 
compartilhar aumenta ou diminui dependendo das 
intervenções verbais e, com frequência, não verbais do 
médico e da equipe. 
Ser capaz de compartilhar pensamentos e sentimentos 
com um ouvinte imparcial é geralmente uma 
experiência positiva. 
 
A demonstração pelos médicos de que entendem o que 
o paciente está declarando e sentindo. Não é suficiente 
apenas que o médico entenda o que o paciente está 
relatando, pensando e sentindo; essa compreensão 
deve ser transmitida ao paciente para alimentar o 
relacionamento terapêutico. 
O reconhecimento pelo paciente de que o médico se 
importa. Quando o paciente tem a consciência de que o 
médico não apenas entende, mas também se preocupa, 
a confiança aumenta e a aliança terapêutica se 
fortalece. 
 O psiquiatra deve estar consciente da realidade de que 
não existem momentos irrelevantes na sala de 
entrevista. 
Consciente/inconsciente: Na entrevista, a transferência 
e a contratransferência são expressões muito 
relevantes de processos inconscientes. A transferência 
é o processo em que o paciente inconsciente e 
inadequadamente desloca para indivíduos em sua vida 
atual aqueles padrões de comportamento e reações 
emocionais que se originaram com figuras significativas 
do início da vida, com frequência da infância. 
De modo semelhante, a contratransferência é o 
processo em que o médico, inconscientemente, desloca 
para o paciente padrões de comportamentos ou 
reações emocionais como se ele fosse uma figura 
significativa da vida do médico. Os psiquiatras devem 
estar alertas para sinais de problemas de 
contratransferência (esquecimento de consulta, tédio 
ou sonolência em uma sessão). 
Entrevista Centrada na Pessoa e baseada no 
transtorno: deve focar em compreender o paciente e 
permitir que ele conte sua história. As primeiras 
experiências de vida, a família, a educação, a(s) 
ocupação(ões), as crenças e práticas religiosas, os 
passatempos, os talentos, os relacionamentos e as 
perdasdo paciente são algumas das áreas que, em 
conjunto com variáveis genéticas e biológicas, 
contribuem para o desenvolvimento da personalidade. 
É muito importante que o plano de tratamento 
resultante seja embasado nos objetivos do paciente, 
não nos do psiquiatra. 
O paciente deve ser explicitamente encorajado a 
identificar seus objetivos e aspirações em suas próprias 
palavras. 
Segurança e Conforto: Tanto o paciente como o 
entrevistador devem se sentir seguros. 
 
 
 
 
Nos prontos-socorros, de modo geral, é aconselhável 
que o entrevistador tenha o caminho de saída livre e 
desimpedido. 
A entrevista pode precisar ser abreviada ou terminada 
com rapidez se o paciente se tornar mais agitado e 
ameaçador. 
Tempo e número de sessões: Para uma entrevista 
inicial, 45 a 90 minutos é geralmente o tempo 
necessário. → levar em consideração o sofrimento ou 
psicóticos, o período de tempo que pode ser tolerado 
sentado pode ser de 20 a 30 minutos ou menos. 
 
Processo da Entrevista: 
Antes da entrevista: nome, idade, endereço e 
número(s) de telefone do paciente, quem o 
encaminhou, a razão do encaminhamento e 
informações de planos de saúde. O agendamento da 
consulta deve estar de acordo com a urgência do 
problema. 
Se possível, ter acesso aos registros que precedem o 
paciente pode ser de bastante ajuda. Alguns psiquiatras 
preferem não ler os registros antes da entrevista inicial, 
a fim de que sua primeira visão dos problemas do 
indivíduo não seja influenciada indevidamente por 
avaliações anteriores. 
Sala de Espera: os psiquiatras pedirem ao paciente que 
preencha um questionário ou uma escala de avaliação 
que identificam sintomas importantes. Essas escalas 
incluem o Questionário Sobre a Saúde do Paciente-9 
(Patient Health Questionnaire-9; PHQ-9) ou o Inventário 
Rápido de Sintomatologia de Depressão – Autorrelato. 
Sala de Entrevista: Concorda-se, em geral, que o 
paciente e o psiquiatra fiquem sentados a uma distância 
de cerca de 1,20 a 1,80 m. 
Inicio da Entrevista: O paciente é cumprimentado na 
sala de espera pelo psiquiatra, que, com um rosto 
amigável, se apresenta, estende a mão. A recusa em 
apertar as mãos pode ser uma questão importante, e o 
psiquiatra pode manter isso em mente para uma 
possível indagação se depois o paciente não trouxer a 
questão à tona. O psiquiatra pode perguntar se o 
paciente prefere ser chamado pelo nome ou por 
“senhor”. → Esses primeiros minutos do encontro, 
mesmo antes de a entrevista formal começar, podem 
ser cruciais para seu sucesso 
O paciente, que muitas vezes está ansioso, forma uma 
impressão inicial do psiquiatra e começa a tomar 
decisões quanto ao que pode ser compartilhado com 
esse médico. 
Perguntas abertas: psiquiatra interaja de maneira que 
permita ao paciente contar sua história. 
 
Partes da Entrevista Psiquiátrica Inicial: 
 
❃ Dados de identificação 
Fonte e confiabilidade 
❃ Queixa principal 
❃ História da doença atual 
❃ História psiquiátrica pregressa 
Uso/abuso e adições de substâncias 
❃ História médica pregressa 
❃ História familiar 
❃ História evolutiva e social 
❃ Revisão de sistemas 
❃ Exame do estado mental 
❃ Exame físico 
❃ Formulação 
❃ Diagnósticos do DSM-5 
❃ Plano de tratamento 
 
Exemplo: 
Um homem de 64 anos apresentou-se em um pronto-
socorro psiquiátrico com uma queixa principal: “Estou 
derretendo como uma bola de neve”. Ele tinha-se 
tornado cada vez mais deprimido nos últimos três 
meses. Quatro semanas antes da visita ao pronto-
socorro, tinha procurado seu clínico geral, que tinha 
aumentado sua medicação antidepressiva (imipramina), 
de 25 para 75 mg, e também acrescentado 
hidroclorotiazida (50 mg), devido a hipertensão leve e 
ligeiro edema de pés. Ao longo das quatro semanas 
seguintes, a condição do paciente se deteriorou. No 
pronto-socorro, foi constatado humor deprimido, 
desesperança, fraqueza, perda de peso significativa e 
retardo psicomotor, e ele foi descrito como parecendo 
“exaurido”. Também parecia desidratado, e um exame 
de sangue indicou que estava hipocalêmico. O exame 
de sua medicação revelou que os frascos tinham os 
rótulos errados; ele estava tomando 25 mg de 
imipramina (geralmente uma dose não terapêutica) e 
150 mg de hidroclorotiazida. Ele estava, de fato, 
“derretendo como uma bola de neve”. A reposição de 
líquido e potássio e a administração de uma dose 
 
 
terapêutica de um antidepressivo resultaram em 
melhora significativa. 
 
História Psiquiátrica Pregressa: Na história psiquiátrica 
pregressa, o médico deve obter informações sobre 
todas as doenças psiquiátricas e seu curso ao longo da 
vida do paciente, incluindo sintomas e tratamento. 
O psiquiatra também deve estar alerta para os sinais e 
sintomas de outros transtornos psiquiátricos. A 
descrição dos sintomas passados deve incluir quando 
eles ocorreram, quanto tempo duraram e sua 
frequência e gravidade. 
Deve-se explorar o que foi tentado (pode ter de listar 
de nomes para os pacientes), por quanto tempo e em 
que doses eles foram usados (para estabelecer a 
adequação das tentativas) e por que foram 
interrompidos. 
História de comportamento autolesivo não suicida 
também deve ser considerada, incluindo qualquer 
história de cortes, queimaduras, bater a cabeça e 
morder-se. 
 
Exame do Estado Mental: 
 
O exame do estado mental (EEM) é o equivalente 
psiquiátrico do exame físico no resto da medicina. O 
EEM explora todas as áreas de funcionamento mental e 
mostra evidências de sinais e sintomas de doenças 
mentais. 
A maior parte das informações não requer 
questionamento direto, e as obtidas por observação 
podem dar ao médico um conjunto de dados diferente 
das respostas do paciente. O questionamento direto 
aumenta e completa o exame. O EEM dá ao médico um 
instantâneo do estado mental do paciente no momento 
da entrevista e é útil nas visitas subsequentes para 
comparar e monitorar mudanças ao longo do tempo. 
Aparência e Comportamento: descrição geral de como 
o paciente parece e age durante a entrevista. Aspectos 
característicos, como desfigurações, cicatrizes e 
tatuagens, são observados. A arrumação e a higiene 
também fazem parte da aparência geral e podem ser 
indícios do nível de funcionamento do paciente. O 
paciente pode ser descrito como cooperativo, agitado, 
desinibido, desinteressado. 
Atividade Motora: descrita como normal, lentificada 
(bradicinesia) ou agitada (hipercinesia). Isso pode dar 
indícios para diagnósticos (p. ex., depressão vs mania) 
A marcha, a liberdade de movimentos, quaisquer 
posturas incomuns ou continuadas, andar de um lado 
para outro e torcer as mãos são descritos. Deve ser 
observada a presença ou ausência de tiques, que 
podem ser nervosismo, tremor, aparente inquietação, 
estalar a boca e protusões da língua. 
Fala: incluem fluência, quantidade, ritmo, tom e 
volume. Fluência pode se referir a se o paciente tem 
total comando da língua ou problemas de fluência 
possivelmente mais sutis. A avaliação da quantidade de 
fala diz respeito a se ela é normal, aumentada ou 
diminuída. Mais quantidade de fala com frequência 
(mas nem sempre) é sugestivo de mania ou hipomania. 
Um elemento relacionado é a velocidade ou o ritmo da 
fala. Ela é lenta ou rápida (pressão para falar)? Por fim, 
a fala pode ser avaliada por seu tom e volume. Os 
termos que descrevem esses elementos incluem 
irritável, ansioso, disfórico, alto, silencioso, tímido, 
zangado ou infantil. 
Humor: Os termos humor e afeto variam em sua 
definição. Termos como “triste”, “irritado”, “culpado” 
ou “ansioso” são descrições comuns do humor. 
Afeto: descrito, muitas vezes, com os seguintes 
elementos: qualidade, quantidade, variação, adequação 
e congruência. A qualidade (ou o tom) do afeto de um 
paciente incluem disfórico, feliz, eutímico, irritável, 
irritado, agitado, choroso, soluçante e embotado. A 
quantidade deafeto é uma medida de sua intensidade. 
Pode variar entre plano, normal ou lábil. Embotamento 
afetivo é um termo que tem sido usado para o afeto 
severamente restrito que é observado em alguns 
pacientes com esquizofrenia. A adequação do afeto 
refere-se a como ele está correlacionado com o 
ambiente. 
O afeto também pode ser congruente ou incongruente 
com o humor ou o conteúdo de pensamento do 
paciente. Um paciente pode relatar se sentir deprimido 
ou descrever um tema depressivo, mas fazê-lo rindo, 
sorrindo e sem sugestão de tristeza 
Conteúdo do Pensamento: É essencialmente os 
pensamentos que estão ocorrendo ao paciente, 
deduzidos pelo que ele expressa de maneira 
espontânea. Pensamentos obsessivos são aqueles 
indesejados e repetitivos que invadem a consciência. 
São, em geral, alheios ao ego, e o paciente resiste a 
eles. As compulsões são comportamentos repetitivos e 
ritualizados que os pacientes se sentem compelidos a 
realizar para evitar um aumento na ansiedade. 
 
 
 
Delírios são ideias fixas, falsas, que não são 
compartilhadas por outras pessoas e podem ser 
divididos em bizarros e não bizarros (delírios não 
bizarros referem-se ao conteúdo de pensamento que 
não é verdadeiro, mas não está fora da esfera da 
possibilidade. 
A paranoia pode estar intimamente relacionada a 
material delirante e variar de paranoia “branda”, por 
exemplo, desconfiança geral, a formas mais graves que 
têm impacto sobre o funcionamento diário. As questões 
que evocam paranoia incluem perguntar sobre a 
preocupação do paciente com câmeras, microfones ou 
o governo. 
Processo de Pensamento: como os pensamentos são 
formulados, organizados e expressos. Um paciente 
pode ter processo de pensamento normal com 
conteúdo do pensamento significativamente delirante. 
De modo inverso, pode haver conteúdo do pensamento 
normal, mas processo de pensamento bastante 
prejudicado. O processo de pensamento normal 
costuma ser descrito como linear, organizado e 
orientado ao objetivo. 
Alterações na Sensopercepção: Incluem alucinações, 
ilusões, despersonalização e desrealização. Alucinações 
são percepções na ausência de estímulos que as 
justifiquem. Outras alucinações podem incluir visuais, 
táteis, olfativas e gustativas (paladar). O entrevistador 
deve fazer uma distinção entre uma alucinação 
verdadeira e uma percepção errônea de estímulos 
(ilusão). Ao descrever as alucinações, o entrevistador 
deve incluir o que o paciente está vivenciando, quando 
ela ocorre, com que frequência e se é ou não 
desconfortável (ego-distônica). No caso de alucinações 
auditivas, pode ser útil saber se o paciente ouve vozes, 
comandos ou conversas e se reconhece a voz. 
Cognição: estado de alerta, orientação, concentração, 
memória (tanto de curto como de longos prazos), 
cálculo, cabedal de conhecimento, raciocínio abstrato, 
insight e julgamento. 
Raciocínio Abstrato: É a capacidade de compreender e 
abstrair a partir de conceitos gerais e exemplos 
específicos. Pedir ao paciente para identificar 
semelhanças entre objetos ou conceitos semelhantes 
(maçã e pera, ônibus e avião) → a incapacidade de 
abstrair ou a maneira idiossincrática de agrupar itens 
pode ser grave. 
 
 
 
Insight.: Na avaliação psiquiátrica, refere-se ao 
entendimento do paciente de como está se sentindo, se 
apresentando e funcionando, bem como das possíveis 
causas de sua apresentação psiquiátrica. Ele pode não 
ter entendimento, ter entendimento parcial ou 
entendimento total. 
Julgamento: Refere-se à capacidade da pessoa de 
tomar boas decisões e agir de acordo com elas. O nível 
de julgamento pode ou não estar correlacionado com o 
nível de entendimento. É melhor usar situações reais da 
própria experiência do paciente para testar o 
julgamento. As questões importantes na avaliação do 
julgamento incluem se um paciente está fazendo coisas 
perigosas ou procurando problemas e se é capaz de 
participar efetivamente de seu próprio tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mini Exame do Estado Mental 
 
orientação: 
• Dia da Semana (1 Ponto) ............................................................................. ( ) 
• Dia do mês (1 Ponto) ................................................................................... ( ) 
• Mês (1 Ponto) ............................................................................................... ( ) 
• Ano (1 Ponto)................................................................................................ ( ) 
• Hora Aproximada (1 Ponto).......................................................................... ( ) 
• Local Específico (aposento ou setor) (1 Ponto) ............................................ ( ) 
• Instituição (residência, hospital, clinica) (1 Ponto) ...................................... ( ) 
• Bairro ou Rua próxima (1 Ponto) .................................................................. ( ) 
• Cidade (1 Ponto) ........................................................................................... ( ) 
• Estado (1 Ponto) ............................................................................................ ( ) 
 
memória imediata 
• Fale 3 palavras não correlacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente sobe as 3 palavras. Dê um 
ponto para cada resposta correta ............................................... ( ) 
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las 
novamente. 
 
atenção e cálculo 
• (100-7) Sucessivos, 5 vezes sucessivamente 
(1 ponto para cada cálculo correto) ............................................................( ) 
(alternativamente soletrar mundo de trás pra frente) 
 
evocação 
• Pergunte ao paciente pelas 3 palavras ditas anteriormente 
(1 ponto por palavra) ...................................................................................( ) 
 
linguagem 
• Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos) .............................................. ( ) 
• Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá) (1 ponto) ........................................... ( ) 
• Comando: Pegue este papel com a mão direita, 
dobre ao meio e coloque no chão (3 pontos)............................................. ( ) 
• Ler e obedecer: “feche os olhos” (1 ponto) ................................................ ( ) 
• Escrever uma frase (1 ponto) .......................................................................( ) 
• Copiar um desenho (1 ponto) ....................................................................... ( ) 
 
ESCORE ( / 30)