Capitulo 9 - Pescoco

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Capítulo 9 | Pescoço
Estudo de caso 9.1
A avó de uma menina de 4 anos de idade notou que ela estava 
mantendo a cabeça virada para um lado. A mãe da menina 
levou-a ao pediatra, que confirmou a observação da avó. No 
exame físico, o pediatra verificou que a cabeça da criança 
estava inclinada para a direita com o occipício rodado para o 
ombro e o queixo rodado para a esquerda e elevado. O 
pediatra também detectou a presença de massa palpável na 
parte inferior do músculo esternocleidomastóideo da criança. 
O restante do músculo era proeminente em todo o seu trajeto 
no pescoço. Ele diagnosticou torcicolo muscular congênito.
PERGUNTAS:
1. Qual é a causa comum dessa anomalia?
2. Quando costuma ocorrer?
3. Por que demorou tanto tempo para o torcicolo se desen-
volver?
4. Essa lesão pode ser diagnosticada durante o primeiro ano 
de vida e tratada antes de o torcicolo se desenvolver?
5. Se o torcicolo não for tratado, quais outras anomalias do 
desenvolvimento podem ocorrer?
Estudo de caso 9.2
Após a retirada de um tumor maligno da região posterossu-
perior direita do pescoço de um homem de 52 anos de idade, 
o cirurgião decidiu realizar uma dissecção radical do pescoço 
para remover linfonodos aumentados de volume. Um linfo-
nodo aumentado estava localizado no trígono submandibular, 
profundamente à extremidade superior do músculo esterno-
cleidomastóideo. Após a cirurgia, o paciente informou ao 
cirurgião que sentia dificuldade em encolher o ombro direito 
e virar a face para a esquerda contra resistência.
PERGUNTAS:
1. Qual nervo foi provavelmente lesionado durante a retirada 
cirúrgica dos linfonodos aumentados de tamanho?
2. Qual é a relação desse nervo com a extremidade superior 
do músculo esternocleidomastóideo? Descreva a evolução 
e a função desse nervo.
3. Quais linfonodos você acredita que o cirurgião removeu?
4. De quais áreas esses linfonodos recebem linfa?
5. Se células malignas provenientes desses linfonodos metas-
tatizarem, para quais linfonodos elas mais provavelmente 
iriam?
Estudo de caso 9.3
Uma mulher de 42 anos de idade conta ao médico que recen-
temente percebeu uma tumefação na parte anterior do 
pescoço. Ela também informou que sua respiração parecia 
anormal. O exame físico revelou uma tumefação de consis-
tência firme no lado esquerdo da glândula tireoide, que se 
movia para baixo e para cima durante a deglutição. A ultras-
sonografia revelou um nódulo sólido no lobo esquerdo da 
glândula tireoide. Uma biopsia com agulha mostrou altera-
ções malignas nas células coletadas.
PERGUNTAS:
1. Por que essa tumefação nodular se movia para cima e para 
baixo quando a paciente fazia movimentos de deglutição?
2. Por que a respiração dela foi afetada?
3. Com base no seu conhecimento sobre os vasos linfáticos 
da glândula tireoide, para quais linfonodos você acredita 
que as células cancerosas mais provavelmente metasta-
tizariam?
Estudo de caso 9.4
Um homem de 62 anos de idade procura assistência médica 
por cau sa de dificuldade de deglutição e respiração. Ele 
informa que a esposa também estava preocupada com a tume-
fação na parte anterior do seu pescoço, que ela acreditava ser 
um bócio. O exame físico, uma ultrassonografia e uma biopsia 
Estudos 
de caso
2 Anatomia Orientada para a Clínica
com agulha revelaram que o paciente tinha câncer de tireoide. 
Optou-se pela realização de tireoidectomia e dissecção do 
pescoço para pesquisar e retirar linfonodos aumentados de 
tamanho.
PERGUNTAS:
1. O que é um bócio?
2. Por que esse paciente apresenta dificuldade de respiração 
e deglutição? 
3. Por que uma tireoidectomia total não costuma ser reali-
zada?
4. Como se poderia evitar a lesão dos nervos durante uma 
tireoidectomia?
Estudo de caso 9.5
Uma mulher de 65 anos de idade procurou seu médico por 
causa de fraqueza muscular, anorexia, náuseas, constipação 
intestinal e poliúria (eliminação de grandes volumes de urina). 
Após uma anamnese meticulosa e um exame físico cuidadoso, 
o médico solicitou exames laboratoriais de sangue e urina. O 
laudo do laboratório revelou concentrações séricas elevadas 
de cálcio e de paratormônio e excreção urinária elevada de 
cálcio. Foi feito um diagnóstico de adenoma de paratireoide. 
Optou-se por ressecção da(s) glândula(s) paratireoide(s) 
aumentada(s) de tamanho. A cirurgiã localizou as glândulas 
paratireoides superiores sem dificuldade e constatou que o 
tamanho delas era normal. Ela só conseguiu localizar uma 
glândula paratireoide inferior. Como estava aumentada de 
tamanho e uma biopsia por congelamento sugeria hiperplasia 
da paratireoide e adenoma da paratireoide, a glândula foi 
retirada. A cirurgiã investigou sistematicamente a parte ante-
rior do pescoço à procura da quarta glândula paratireoide, 
mas não conseguiu encontrá-la. A busca continuada resultou 
na detecção da glândula.
PERGUNTAS:
1. Quantas glândulas paratireoides são geralmente encon-
tradas?
2. Onde você esperaria encontrar uma glândula paratireoide 
ectópica?
3. Se a glândula paratireoide ectópica não fosse detectada 
no pescoço, onde você acha que a cirurgiã deveria procurar 
por ela?
4. Como você explicaria o deslocamento dessas glândulas?
5. Qual(is) glândula(s) paratireoide(s) é(são) mais provavel-
mente encontrada(s) em uma posição ectópica?
Estudo de caso 9.6
Um recém-nascido foi encaminhado para a pediatra pelo 
médico de família por causa de angústia respiratória e sali-
vação excessiva. O recém-nascido estava t ossindo e engas-
gando durante a amamentação. Durante o exame físico, a 
pediatra observou quantidade excessiva de secreção mucosa 
e saliva na boca do lactente. Ela também observou que o 
lactente apresentava alguma dificuldade respiratória e 
distensão gástrica. Como não conseguiu introduzir muito o 
tubo nasogástrico no esôfago, ela informou à mãe que o 
recém-nascido tinha uma anomalia esofágica.
PERGUNTAS:
1. Qual anomalia congênita do esôfago você acredita que o 
recém-nascido apresenta?
2. Qual outra anomalia costuma acompanhar esse tipo de 
anomalia esofágica? Descreva essa condição.
3. Em sua opinião, qual poderia ter sido a causa da distensão 
gástrica associada às anomalias esofágica e traqueal do 
recém-nascido?
Estudo de caso 9.7
Um menino de 6 anos de idade foi levado ao médico de 
família para tratamento de dor de garganta persistente. 
Durante o exame físico, o médico observou infecção e hiper-
trofia das tonsilas e das adenoides. Ele também detectou um 
linfonodo tonsilar aumentado de tamanho. Embora as tonsilas 
do garoto fossem sede de infecção crônica, ele relutou em 
recomendar uma tonsilectomia e adenoidectomia.
PERGUNTAS:
1. Qual linfonodo é comumente referido como linfonodo 
tonsilar?
2. Onde esse linfonodo está localizado?
3. Por causa da vascularidade das tonsilas palatinas, a tonsi-
lectomia pode ser perigosa. Quais vasos podem sangrar 
 após uma tonsilectomia?
Estudo de caso 9.8
Um homem jovem recebeu um ferimento profundo por faca 
na parte média da região cervical lateral direita. O corte 
terminava anteriormente à parte média do músculo esterno-
cleidomastóideo. O sangramento foi interrompido, e a ferida 
foi suturada. O paciente, que era destro, queixou-se poste-
riormente de dificuldade em pentear o cabelo e inclinar a 
cabeça para a direita.
PERGUNTAS:
1. Qual vaso sanguíneo foi provavelmente seccionado?
2. Quais nervos importantes foram provavelmente lesio-
nados? Descreva o trajeto desses nervos.
3. Explique por que o paciente sentia dificuldade em pentear 
o cabelo e flexionar lateralmente a cabeça.
Estudo de caso 9.9
Durante um acidente automobilístico, o pescoço de um 
homem de 82 anos de idade foi lesionado pelo cinto de segu-
rança quando o veículo parou subitamente. Ele se queixava 
de dificuldade para respirar e dolorimento na proeminência 
laríngea (pomo de Adão). O médico que o examinou julgou 
necessário realizar uma cricotireoidotomia de emergência 
para garantir desobstrução da via respiratória.
PERGUNTAS:
1. Quais estruturas na parte anterior do pescoço/ENU 
 >>
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 >>
 ]
>> setdistillerparams
> setpagedeviceforam mais 
provavelmente lesionadas pelo cinto de segurança durante 
o acidente automobilístico? Como isso poderia provocar 
dificuldade respiratória?
2. Por que o esqueleto laríngeo é fraturado mais facilmente 
em adultos mais velhos?
 Estudos de caso | Capítulo 9 • Pescoço 3
3. Qual estrutura é incisada para penetrar na traqueia durante 
uma cricotireoidotomia?
4. Qual procedimento cirúrgico você acha que seria realizado 
para assegurar uma via respiratória desobstruída durante 
um período prolongado?
5. Com base nos seus conhecimentos das relações da traqueia, 
quais estruturas seriam lesionadas durante esse procedi-
mento?
Estudo de caso 9.10
Um homem de 58 anos de idade consultou seu médico por 
causa de dificuldade de deglutição. Ele afirma que, primeiro, 
sentiu dificuldade em deglutir alimentos sólidos, mas, recen-
temente, passou a apresentar dificuldade para deglutir 
alimentos de consistência mole e líquidos. Também informa 
que perdeu muito peso nos últimos 2 meses. O exame físico 
do pescoço do paciente revelou um nódulo grande e de 
consistência firme localizado profundamente em relação à 
margem anterior do músculo esternocleidomastóideo. Uma 
biopsia do tumor e dos tecidos circundantes revela um tumor 
maligno da parte cervical do esôfago que começou a infiltrar 
os tecidos periesofágicos.
PERGUNTAS:
1. Qual é a causa da disfagia desse paciente?
2. Qual é, na sua opinião, a causa do grande nódulo localizado 
profundamente em relação ao músculo esternocleidomas-
tóideo?
3. Descreva a drenagem linfática da parte cervical do esôfago.
4. Quais tecidos periesofágicos o câncer infiltraria? 
Estudo de caso 9.11
Um homem de 20 anos de idade com febre moderada e 
dor de garganta notou uma tumefação na parte lateral da 
face, anteriormente à orelha. Ele também estava preocu-
pado com outra tumefação que surgiu sob a mandíbula. 
Ele marcou rapidamente uma consulta com seu médico 
de família. D urante o exame físico, o médico observou 
aumento das glândulas parótida e submandibular direitas. 
A palpação da glândula parótida provocou dor. O exame 
da cavidade oral revelou vermelhidão das aberturas das 
glândulas parótida e submandibular direitas. A dor na glân-
dula parótida edemaciada piorou quando o médico pediu 
ao paciente para beber suco de limão. O médico fez o 
diagnóstico de parotidite.
PERGUNTAS:
1. No trígono de qual região do pescoço está localizada a 
glândula submandibular?
2. Onde se abrem os ductos das glândulas submandibulares?
3. Qual é o motivo da tumefação dolorosa da glândula paró-
tida, especialmente durante a mastigação? Qual nervo 
transmite essa dor?
Estudo de caso 9.12
Um menino de 3 anos de id ade estava brincando com algumas 
moedas que ele encontrou no chão. Ele colocou uma moeda 
na boca e acidentalmente a engoliu. Subitamente ele começou 
a tossir, salivar e engasgar. Foi levado rapidamente ao hospital. 
Uma radiografia do pescoço (incidência lateral) revelou que 
a moeda estava alojada em seu esôfago.
PERGUNTAS:
1. Onde provavelmente se alojou a moeda na parte cervical 
do esôfago?
2. Se a moeda tivesse avançado ainda mais no esôfago (para 
a parte torácica), onde poderia se alojar?
3. Por que a criança se engasgou?
4. Como a moeda poderia ser extraída?
Estudo de caso 9.13
Um homem de 30 anos de idade estava jantando e subita-
mente começou a se engasgar com o peixe que estava 
comendo. Ele disse à esposa que acreditava ter uma espinha 
de peixe presa na garganta. Ela o levou ao departamento de 
emergência de um hospital. Um médico examinou a laringe 
desse homem com um espelho laríngeo, mas não conseguiu 
ver a espinha do peixe. Em seguida, ele inseriu um endos-
cópio na laringofaringe (parte laríngea da faringe segundo a 
Terminologia Anatômica) e conseguiu localizar e extrair a 
espinha de peixe.
PERGUNTAS:
1. Onde estava alojada a espinha de peixe?
2. Qual estrutura poderia ser lesionada se a espinha de peixe 
perfurasse a túnica mucosa?
3. Qual seria o resultado da lesão dessa estrutura?
Estudo de caso 9.14
A mãe de uma menina de 11 anos de idade procurou o médico 
por causa de uma tumefação na face anterior do pescoço da 
criança. Embora a tumefação fos se indolor, a mãe estava 
preocupada porque ela estava aumentando lentamente. O 
médico explicou que essa tumefação do pescoço é comum 
nas crianças e que representam, com frequência, anomalias 
do d esenvolvimento que só se tornam evidentes na infância, 
na adolescência ou na vida adulta (adulto jovem). Ele também 
afirmou que essas massas na linha mediana tendem a ser 
benignas (não malignas).
• Exame físico: o exame físico revelou que nenhum linfo-
nodo cervical estava aumentado de tamanho ou dolorido. 
O médico observou que a tumefação estava localizada 
um pouco abaixo do osso hioide e era cística e livremente 
móvel (ver Figura 9.1). O médico segurou a tumefação 
delicadamente entre o polegar e o indicador e pediu a 
criança para engolir em seco. A tumefação se moveu 
para cima durante a deglutição. Em seguida, o médico 
pediu para a criança projetar a língua para fora da boca 
o máximo possível e depois retraí-la. Ele observou uma 
tração superior definida da massa quando a língua da 
criança estava projetada para fora da boca. O médico 
aspirou líquido da tumefação para investigação labora-
torial.
• Laudo do laboratório: o líquido consistia em uma subs-
tância aquosa contendo material gelatinoso.
• Diagnóstico: cisto do ducto tireoglosso.
9
4 Anatomia Orientada para a Clínica
PERGUNTAS:
1. Explique a base embriológica desse cisto.
2. Onde esses cistos são geralmente encontrados?
3. Qual é a base anatômica do movimento para cima do cisto 
quando a criança engoliu em seco e projetou a língua para 
fora da boca?
4. Qual tecido glandular está associado a esse tipo de cisto?
5. Como essa condição seria denominada se existisse uma 
abertura na linha mediana do pescoço para o cisto?
Estudo de caso 9.15
Uma estudante de medicina de 27 anos de idade consultou 
sua preceptora por causa de uma tumefação indolor, com 
formato de ameixa, na região cervical anterior, inferior ao 
ângulo da mandíbula (ver Figura 9.2). Como seu terceiro 
molar inferior ainda não irrompeu, ela acreditava que a tume-
fação poderia ser causada por um abscesso dentário no trígono 
submandibular porque sentia um pouco de dor na região do 
tercei ro dente molar. Ela também temia que a tumefação 
pudesse ser um tumor na glândula submandibular ou um 
linfonodo jugulodigástrico aumentado do tamanho.
• Anamnese: a médica fez algumas perguntas à estudante:
• Quando você observou o nódulo pela primeira vez? Eu 
observei o nódulo pela primeira vez há aproximada-
mente 3 meses
• O nódulo é doloroso? Não, mas a tumefação está 
aumentando de tamanho lentamente
• Você teve alguma infecção de garganta ou otite recen-
temente? Não, mas eu tive um resfriado há aproxima-
damente 2 semanas
• Você percebeu rouquidão desde o aparecimento dessa 
tumefação? Não.
• Exame físico: a médica palpou o nódulo no pescoço e disse 
à estudante que se tratava de uma tumefação cística logo 
anterior ao terço superior do músculo esternocleidomas-
tóideo esquerdo. Ela aspirou líquido do cisto para inves-
tigação laboratorial. A médica examinou o terceiro molar 
esquerdo da estudante e disse que este estava impactado 
e que a gengiva estava discretamente inflamada, todavia, 
garantiu que a infecção no dente não estava relacionada 
com a tumefação no pescoço.
• Laudo laboratorial: o cisto contém líquido turvo e saturado 
com cristais de colesterol.
• Diagnóstico: cisto branquial.
• Tratamento cirúrgico: a médica marcou a retirada cirúrgica 
do cisto (cistectomia).
Durante a excisão do cisto, foi observada uma fístula superior 
a este. A fístula foi dissecada cuidadosamente e removida.
PERGUNTAS:
1. Explique a base embriológica de um cisto branquial.
2. Onde a fístula provavelmente termina?
3. Qual nervo poderia ser lesionado durante a cistectomia?
4. Quais sinais seriam encontrados se esse nervo fosse lesio-
nado?
5.Se a fístula avançasse inferiormente, onde provavelmente 
se abriria?
6. Se a tumefação cística fosse dolorosa à palpação, você acre-
dita que poderia ser um cisto branquial?
Estudo de caso 9.16
Após concluir seu primeiro exame de anatomia, seu pai decide 
celebrar isso e o leva para jantar. Após alguns drinques, você 
observou que seu pai estava comendo o filé rapidamente e a 
fala dele era mal articulada. Mais tarde, você observou que 
a face de seu pai mudou rapidamente. Ele apresentava uma 
expressão aterrorizada e, em seguida, caiu ao solo. Primeiro, 
você suspeitou que ele tivesse desmaiado, mas, ao examiná-lo 
mais cuidadosamente, você pensou que ele tivesse sofrido 
um acidente vascular cerebral, um infarto do miocárdio ou 
uma convulsão. Seu exame também revelou que o pulso dele 
estava forte, mas a face começou a ficar azulada. Nesse 
momento, você percebeu que seu pai apresentava asfixia. 
Você abriu bem a boca de seu pai e observou um grande 
pedaço de carne na parte posterior da garganta. Primeiro 
você introduziu o dedo indicador na boca de seu pai e tentou 
puxar o pedaço de carne. Quando não conseguiu, você 
colocou seu pai em decúbito ventral e realizou a manobra de 
Heimlich. O aumento da pressão intra-abdominal e o deslo-
camento do diafragma para cima forçaram o ar para fora dos 
pulmões, e o pedaço de carne foi expelido.
PERGUNTAS:
1. Onde mais provavelmente estava alojado o pedaço de 
carne?
2. Debata as causas comuns de obstrução laríngea.
Figura 9.1
Cisto do ducto tireoglosso
Figura 9.2
Músculo 
esternocleidomastóideo
Cisto branquial
Tendão do músculo 
esternocleidomastóideo
 Estudos de caso | Capítulo 9 • Pescoço 5
3. Se a manobra de Heimlich não tivesse sido bem-sucedida 
e um médico tivesse chegado para lhe ajudar, quais 
medidas você acredita que ele poderia ter realizado?
Estudo de caso 9.17
Uma mulher de 30 anos de idade estava preocupada por causa 
de uma tumefação na parte anterior do pescoço, nervosismo 
e perda ponderal. Ela informou ao médico que a família 
afirma que ela está irritável e nervosa e que chora facilmente.
• Exame físico: o médico detectou u ma tumefação de cada 
lado do pescoço dela, inferior à laringe. Durante a palpação 
do pescoço da paciente a partir de uma posição posterior, 
o médico notou que a glândula tireoide estava aumentada 
e que ela se movia para cima e para baixo durante a deglu-
tição. Os seguintes sinais também for am detectados: 
protrusão dos bulbos dos olhos, pulso rápido, tremor dos 
dedos, palmas das mãos úmidas e perda ponderal.
• Diagnóstico: hipertireoidismo (bócio com exoftalmia, 
doença de Graves). Quando a paciente não respondeu ao 
tratamento farmacológico, foi realizada uma tireoidec-
tomia subtotal. Após a operação, a paciente se queixou de 
rouquidão.
PERGUNTAS:
1. Qual é a base racional da retirada de tecido tireóideo dessa 
paciente?
2. Qual é a base anatômica de a glândula tireoide aumentada 
de tamanho se mover para cima e para baixo durante a 
deglutição?
3. Visto que a glândula tireoide da paciente estava aumentada 
de tamanho, quais nervos poderiam ser comprimidos?
4. Quais déficits poderiam resultar de lesão desses nervos?
5. Quais são as outras causas possíveis da rouquidão da 
paciente?
6. Se fosse realizada uma tireoidectomia total, quais outras 
estruturas importantes poderiam ser inadvertidamente 
removidas?
7. O que resultaria desse erro cirúrgico?
Estudo de caso 9.18
Um menino 10 anos de idade foi hospitalizado por causa de 
dor de garganta e otalgia. Ele apresentava febre alta (tempe-
ratura = 40,5°C), frequência de pulso rápida e frequência 
respiratória alta.
• Exame físico: no exame da garganta do menino pelo 
médico que o atendeu foram encontradas vermelhidão 
difusa e tumefação da faringe, especialmente nas tonsilas 
palatinas. A membrana timpânica da criança também 
estava protrusa. A anamnese revelou que a criança apre-
sentava sinais/sintomas crônicos de inflamação da mucosa 
nasal (rinite), incluindo as tonsilas faríngeas (adenoidite), 
resultando em respiração bucal de suplência persistente.
• Diagnóstico: tonsilite (inflamação das tonsilas), sobretudo 
das tonsilas palatinas.
• Tratamento: após antibioticoterapia, a infecção foi debe-
lada. Por causa da história patológica pregressa do menino, 
foi decidido que ele será reinternado após 3 ou 4 meses 
para tonsilectomia e adenoidectomia.
PERGUNTAS:
1. Qual é o significado do termo “tonsilas”? Qual é a sua 
função?
2. Explique a base anatômica da otalgia da criança.
3. Qual linfonodo provavelmente estaria edemaciado e dolo-
roso nesse caso?
4. Qual é a fonte provável de hemorragia durante uma tonsi-
lectomia?
5. A compressão de qual vaso controlaria um sangramento 
arterial importante no leito tonsilar?
RESPOSTAS
Estudo de caso 9.1
1. Lesões do músculo esternocleidomastóideo podem 
resultar de posicionamento fixo da cabeça e do pescoço 
no útero que dilacera fibras musculares e provoca fibrose 
(formação de tecido fibroso como processo de reparo ou 
de reação). O estiramento excessivo do pescoço durante 
um parto vaginal difícil também pode provocar ruptura 
de fibras e sangramento no músculo esternocleidomas-
tóideo. O hematoma resultante é contido no próprio 
compartimento fascial e isso resulta em pressão aumentada 
sobre as fibras musculares. A consequência é lesão do 
músculo e uma área de isquemia. As fibras musculares 
lesionadas gradativamente sofrem fibrose.
2. De modo geral, o torcicolo muscular congênito ocorre ao 
nascimento.
3. O torcicolo se desenvolve lentamente à medida que 
ocorrem fibrose e contração do músculo esternocleido-
mastóideo. Só é percebido quando a criança tem 4 a 
6 anos de idade.
4. Um exame meticuloso revelaria um hematoma no terço 
inferior do músculo esternocleidomastóideo. Se essa tume-
fação fosse massageada e exercícios de alongamento 
passivo do pescoço fossem realizados diariamente, o hema-
toma desapareceria e não ocorreriam fibrose e encurta-
mento do músculo esternocleidomastóideo.
5. Se o torcicolo muscular não for corrigido, o resultado será 
desenvolvimento assimétrico dos ossos da face. Também 
podem ocorrer deformidades cuneiformes das vértebras 
cervicais.
Estudo de caso 9.2
1. Mais provavelmente ocorreu lesão do nervo espinal 
(NC XI).
2. Esse nervo perfura a superfície profunda da parte superior 
do músculo esternocleidomastóideo e o supre. O NC XI 
cruza, então, a região cervical lateral e supre o músculo 
trapézio. O músculo esternocleidomastóideo inclina a 
cabeça lateralmente e gira o pescoço; portanto, isso explica 
a dificuldade do paciente de virar a cabeça. O músculo 
trapézio eleva, retrai e gira a escápula, daí a dificuldade 
do paciente de encolher o ombro.
3. Os linfonodos aumentados de tamanho que o cirurgião 
removeu seriam os linfonodos submandibulares, locali-
zados sob a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical.
9
6 Anatomia Orientada para a Clínica
4. Os linfonodos submandibulares recebem linfa de uma área 
ampla, incluindo vasos linfáticos dos grupos submentual, 
bucal e lingual de linfonodos.
5. Vasos linfáticos eferentes provenientes dos linfonodos 
submandibulares vão para os linfonodos cervicais supe-
riores e inferiores profundos. Consequentemente, esses 
linfonodos também aumentariam de tamanho por causa 
da propagação de células malignas do tumor primário.
Estudo de caso 9.3
1. A glândula tireoide e sua tumefação nodular estão envoltas 
pela lâmina pré-traqueal da fáscia cervical, que insere a 
cápsula da tireoide na cartilagem cricóidea e nos anéis 
traqueais. Consequentemente, quando a paciente engole, 
a glândula tireoide e o nódulo em seu interior se deslocam 
para cima e para baixo quando a laringe e a parte superior 
da traqueia são elevadas e, depois, abaixadas pelos 
músculos supra e infra-hióideos, respectivamente.
2. Sua respiração foi impactada porque cada lobo da glândula 
tireoide está muito perto da traqueia. Portanto, um lobo 
aumentado de tamanho por causa de um tumor grande 
provavelmente comprimea traqueia e oclui parcialmente 
seu lúmen, provocando dispneia.
3. Visto que havia células malignas no nódulo da tireoide, 
estas provavelmente metastatizariam para os linfonodos 
pré-laríngeos, pré-traqueais e paratraqueais. A partir 
desses linfonodos, as células malignas iriam provavelmente 
para os linfonodos cervicais inferiores profundos.
Estudo de caso 9.4
1. O termo bócio descreve o aumento de tamanho da glân-
dula tireoide que resulta em uma tumefação na parte 
anterior do pescoço.
2. O paciente apresentava dispneia e disfagia porque a glân-
dula tireoide aumentada de tamanho estava comprimindo 
a traqueia e o esôfago e ocluía parcialmente seus lumens.
3. De modo geral, não se realiza tireoidectomia total por 
causa do risco de lesão dos nervos laríngeos recorrentes e 
de retirada inadvertida de todas as glândulas paratireoides. 
Medialmente, os nervos laríngeos recorrentes estão muito 
próximos da parte posterior da cápsula da glândula tireoide. 
As glândulas paratireoides, quando estão em sua locali-
zação habitual, ficam muito próximas da face posterior da 
glândula tireoide, fora de sua cápsula fibrosa, mas dentro 
de sua bainha fascial.
4. Os cirurgiões evitam lesionar os nervos laríngeos recor-
rentes durante uma tireoidectomia se não cortarem através 
da face posterior da cápsula fibrosa da glândula tireoide, 
sobretudo medialmente onde esses nervos se localizam 
nos sulcos traqueoesofágicos.
Estudo de caso 9.5
1. Tipicamente, o ser humano tem quatro glândulas parati-
reoides; entretanto, mais de quatro glândulas são encon-
tradas em aproximadamente 5% da população.
2. Uma glândula paratireoide ectópica é comumente encon-
trada em associação ao timo ou embebida na parte inferior 
da glândula tireoide.
3. Se a glândula paratireoide não estiver no pescoço, o cirur-
gião poderia explorar o mediastino superior.
4. As glândulas paratireoides superiores provêm do quarto 
par de bolsas faríngeas e as glândulas paratireoides infe-
riores são derivadas do terceiro par de bolsas faríngeas, 
como o timo. À medida que o embrião se desenvolve, o 
timo desce e, em geral, separa-se das glândulas parati-
reoides inferiores. A separação costuma ocorrer quando 
estas se situam posteriormente ao lobo inferior da glândula 
tireoide.
5. Essa migração é extremamente variável; portanto, é mais 
provável que as glândulas paratireoides inferiores estejam 
em uma posição ectópica.
Estudo de caso 9.6
1. A incapacidade de introduzir um cateter no esôfago de 
um recém-nascido até o estômago indica que existe atresia 
esofágica.
2. A atresia esofágica em um recém-nascido está frequente-
mente associada a fístula traqueoesofágica (FTE). O 
esôfago forma, na maioria dos casos, uma bolsa com fundo 
cego, e a parte distal do esôfago está conectada à árvore 
traqueobronquial logo acima da carina – a crista que separa 
as aberturas dos brônquios principais direito e esquerdo 
na sua junção com a traqueia.
3. A FTE força a passagem de ar para o sistema digestório, 
provocando distensão gástrica, que precipita a passagem 
do conteúdo gástrico para a traqueia e para os brônquios.
Estudo de caso 9.7
1. A linfa da tonsila palatina drena para os linfonodos cervi-
cais superiores profundos, sobretudo o linfonodo jugulo-
digástrico, frequentemente denominado na prática clínica 
linfonodo tonsilar.
2. O linfonodo jugulodigástrico fica localizado sobre a veia 
jugular interna no ponto onde o ventre posterior do 
músculo digástrico cruza a veia jugular interna.
3. Algumas vezes, a artéria tonsilar, um ramo da artéria facial, 
precisa ser ligada quando ocorre sangramento após uma 
tonsilectomia. O sangramento resulta, com frequência, da 
incisão de veias do plexo venoso faríngeo, sobretudo a 
grande veia palatina externa.
Estudo de caso 9.8
1. Muito provavelmente a veia jugular externa foi seccionada. 
Esse grande vaso passa inferolateralmente através do 
músculo esternocleidomastóideo e perfura a lâmina pré- 
vertebral da fáscia cervical logo acima da clavícula.
2. O nervo cervical transverso foi, provavelmente, seccio-
nado porque circunda o meio da margem posterior do 
músculo esternocleidomastóideo e cruza o músculo 
profundamente em relação ao músculo platisma. Em 
seguida, divide-se em ramos que suprem a pele das partes 
lateral e anterior do pescoço. Acima do meio da margem 
posterior do músculo esternocleidomastóideo, o nervo 
espinal (NC XI) cruza obliquamente a região cervical 
lateral, suprindo os músculos esternocleidomastóideo e 
trapézio.
 Estudos de caso | Capítulo 9 • Pescoço 7
3. O paciente apresenta dificuldade em pentear o cabelo 
porque a faca seccionou seu NC XI, paralisando o músculo 
trapézio. Para levantar a mão até a cabeça, o músculo 
trapézio, auxiliado pelo músculo serrátil anterior, precisa 
girar a escápula de modo que a cavidade glenoidal fique 
voltada superolateralmente. O paciente sente alguma difi-
culdade em inclinar a cabeça para o lado direito por causa 
da paralisia do músculo esternocleidomastóideo, que 
também é suprido pelo nervo espinal.
Estudo de caso 9.9
1. As cartilagens da laringe, em especial a protrusa cartilagem 
tireóidea, foram provavelmente fraturadas. As lâminas 
deslocadas da cartilagem tireóidea provavelmente bloque-
aram as vias respiratórias. Além disso, edema da submu-
cosa da laringe obstruiu a passagem do ar.
2. A fratura do esqueleto da laringe, em especial a cartilagem 
tireóidea, é a que mais facilmente acomete pessoas idosas 
por causa da ossificação das cartilagens.
3. Para viabilizar a respiração, a membrana cricotireóidea foi, 
provavelmente, incisada e um pequeno tubo de traqueos-
tomia foi inserido na traqueia.
4. Quando é necessário um período prolongado de suporte 
das vias respiratórias, em geral é feita uma traqueostomia. 
Esse procedimento pode ser realizado acima ou abaixo do 
istmo da glândula tireoide. A divisão do istmo possibilita 
a exposição da parte superior da traqueia (ou seja, entre 
o primeiro e o segundo anéis da traqueia). Alguns cirur-
giões preferem fazer uma incisão vertical através do 
segundo, do terceiro e do quarto anéis da traqueia.
5. Quando uma incisão na traqueia é estendida muito poste-
riormente, a parede posterior da traqueia e o esôfago 
podem ser lesionados, sobretudo em crianças. Em alguns 
casos, pode ocorrer lesão dos nervos laríngeos recorrentes 
durante uma traqueostomia.
Estudo de caso 9.10
1. A disfagia ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes 
com tumor maligno do esôfago e é causada por compressão 
gradativa e fechamento do lúmen esofágico pelo tumor.
2. De modo geral, a disfagia é progressiva. O nódulo de 
consistência dura localizado profundamente em relação 
ao músculo esternocleidomastóideo era, provavelmente, 
um linfonodo cervical canceroso profundo que estava loca-
lizado próximo à veia jugular interna. O processo maligno 
metastatizou para esse linfonodo pelos vasos linfáticos.
3. A drenagem linfática da parte cervical do esôfago se dá 
para linfonodos cervicais inferiores profundos e para os 
linfonodos paratraqueais.
4. A invasão da traqueia ou dos brônquios principais é 
provável no câncer de esôfago em estágio avançado.
Estudo de caso 9.11
1. A glândula submandibular está localizada na parte poste-
rior do trígono submandibular, uma das quatro subdivisões 
da região cervical anterior.
2. O ducto submandibular apresenta um a três orifícios na 
pequena papila sublingual ao lado do frênulo da língua.
3. A inflamação da glândula parótida (parotidite) é dolorosa 
porque esta glândula é envolta por uma cápsula resistente 
que é contínua com a lâmina pré-vertebral da fáscia 
cervical e a cápsula resiste ao aumento da glândula. A 
pele sobrejacente também é muito estirada. O nervo 
auricular magno supre a bainha da glândula parótida e a 
pele sobrejacente. De modo geral, a dor é mais intensa 
durante a mastigação porque a glândula parótida está 
enrolada em torno da margem posterior do ramo da 
mandíbula e comprimida contra o processo mastoide 
quando a boca é aberta.Estudo de caso 9.12
1. A moeda se alojaria, mais provavelmente, no ponto onde 
a laringofaringe (parte laríngea da faringe segundo a termi-
nologia anatômica) se une à extremidade superior do 
esôfago, que está localizada no nível da margem inferior 
da cartilagem cricóidea.
2. Se a moeda avançasse até a parte torácica do esôfago, 
provavelmente se alojaria na segunda constrição no nível 
do arco da aorta.
3. A asfixia resultaria de compressão da laringe ou da traqueia 
pelo aumento localizado do esôfago.
4. A extração da moeda seria realizada provavelmente sob 
visualização direta com um esofagoscópio.
Estudo de caso 9.13
1. A espinha de peixe estava, provavelmente, alojada na fossa 
piriforme entre a prega ariepiglótica e a parede lateral da 
laringofaringe. Corpos estranhos como espinhas de peixe 
e ossos de galinha chegam a esses recessos piriformes 
porque, ao passar pela laringofaringe durante a deglutição, 
o alimento precisa fluir através desses recessos. Objetos 
pontiagudos podem se alojar nesses recessos e perfurar os 
seus assoalhos.
2. O nervo laríngeo interno pode ser lesionado porque seu 
trajeto é imediatamente abaixo da túnica mucosa que 
reveste o recesso.
3. Esse nervo supre as fibras sensitivas para a mucosa da 
laringe acima das pregas vocais, incluindo a face superior 
das pregas vocais. A túnica mucosa da parte superior da 
laringe é sensível, e o contato com um corpo estranho 
provoca tosse explosiva para expeli-lo. A perda da sensi-
bilidade nessa túnica mucosa resultante de lesão de um 
nervo poderia possibilitar a entrada de alimento na laringe 
e causar asfixia.
Estudo de caso 9.14
1. Um cisto do ducto tireoglosso se desenvolve a partir de 
um resquício do ducto tireoglosso embrionário que conecta 
a glândula tireoide com a base da língua no embrião. 
Normalmente o ducto tireoglosso atrofia e degenera, 
enquanto a glândula tireoide desce para sua localização 
final no pescoço.
2. Resquícios desse ducto podem persistir em qualquer ponto 
ao longo da linha mediana anterior do pescoço entre o 
forame cego da língua e a glândula tireoide. Esses 
9
8 Anatomia Orientada para a Clínica
resquícios podem dar origem a cistos na língua ou no 
pescoço, mas geralmente estão localizados logo abaixo do 
osso hioide.
3. Com frequência, o cisto está em íntimo contato com a 
parte anterior do osso hioide. O cisto pode estar conectado 
superiormente por um ducto ao forame cego, inferior-
mente com um lobo piramidal e/ou com o istmo da glân-
dula tireoide. Portanto, os cistos tireoglossos podem se 
mover para cima e para baixo durante a deglutição e 
quando a língua é projetada para fora da boca.
4. Algumas vezes, o tecido tireóideo está associado a um cisto 
do ducto tireoglosso, e, em casos incomuns, toda a glândula 
tireoide está conectada ao cisto porque não desceu para 
sua posição normal durante o período embrionário.
5. Um cisto do ducto tireoglosso pode desenvolver uma aber-
tura na superfície do pescoço (fístula do ducto tireoglosso). 
Esta resulta de erosão dos tecidos do pescoço após infecção 
e ruptura do cisto.
Estudo de caso 9.15
1. Todas as condições lembradas pela estudante poderiam 
causar a tumefação existente no lado do pescoço dela. De 
modo geral, os cistos branquiais são derivados dos resquí-
cios do seio cervical, do segundo sulco faríngeo ou da 
segunda bolsa faríngea. Embora possam estar associados 
a seios branquiais, como nesse caso, e possam drenar 
através deles, esses cistos frequentemente estão localizados 
no pescoço logo abaixo do ângulo da mandíbula. Eles 
surgem, em geral, ao longo da margem anterior do músculo 
esternocleidomastóideo. O cisto pode se estender profun-
damente até esse músculo e envolver outras estruturas.
2. Nesse caso, o cisto era, provavelmente, derivado de um 
resquício do seio cervical embrionário. A fístula que corria 
superiormente ao cisto era, provavelmente, derivada da 
segunda bolsa faríngea. Provavelmente passava entre as 
artérias carótidas interna e externa e terminava na fenda 
tonsilar da fossa palatina ou perto dela, o derivado no 
adulto da cavidade da segunda bolsa faríngea.
3. A excisão cirúrgica dos seios ascendentes associados aos cistos 
branquiais pode lesionar o nervo hipoglosso, provocando 
paralisia unilateral da língua temporária ou prolongada.
4. A paralisia unilateral da língua resultante de lesão do nervo 
hipoglosso seria indicada por hemiatrofia da língua e 
desvio da língua para o lado paralisado quando projetada 
para fora da boca; um resultado da ação sem oposição dos 
músculos da língua do outro lado.
5. Se a fístula avançasse inferiormente, abriria provavelmente 
no terço inferior do pescoço, ao longo da margem anterior 
do músculo esternocleidomastóideo.
6. Um seio branquial que se abre externamente é derivado, 
provavelmente, de resquícios do segundo sulco faríngeo. 
Se a tumefação fosse dolorosa durante o exame físico, o 
cisto poderia estar infectado secundariamente (p.  ex., 
resultante de extravasamento de líquido dele para os 
tecidos circundantes).
Estudo de caso 9.16
1. O pedaço de carne estava, provavelmente, alojado no ádito 
da laringe.
2. Engasgar com alimentos é uma causa comum de obstrução 
da laringe, sobretudo em crianças, pessoas que consu-
miram muito álcool etílico e pessoas com comprometi-
mento neurológico. Já foi constatado que muitas mortes 
em restaurantes atribuídas a infarto do miocárdio foram, 
na verdade, causadas por asfixia. Pessoas com próteses 
dentárias e/ou com comprometimento dos reflexos em 
decorrência de consumo excessivo de álcool etílico não 
conseguem mastigar seus alimentos de modo apropriado 
nem detectar que o pedaço a ser engolido é grande demais. 
A túnica mucosa da parte superior da laringe é sensível, e 
o contato com um corpo estranho, como um pedaço de 
carne, provoca tosse explosiva imediata para expeli-lo. 
Todavia, o comprometimento neurológico ou consequente 
ao consumo excessivo de álcool etílico poderia reduzir ou 
eliminar essa resposta.
 Algumas vezes um corpo estranho penetra na fossa piri-
forme ou passa pela laringe e se aloja na traqueia ou em 
um brônquio principal. De modo geral, como ocorreu 
nesse caso, o pedaço de carne está localizado apenas 
parcialmente na laringe, mas reduz bastante a entrada de 
ar na traqueia e nos pulmões. O paciente morreria, prova-
velmente, em 5 minutos, quase certamente antes de ele 
chegar a um hospital, se o pedaço de carne não tivesse sido 
deslocado pela manobra de Heimlich, que restabeleceu a 
respiração adequada.
3. Se o seu procedimento de emergência não tivesse sido 
bem-sucedido, o médico provavelmente teria tentado 
retirar o pedaço de carne da laringe do paciente com 
uma colher longa ou um garfo fino. Se esses procedi-
mentos falhassem, o médico provavelmente teria reali-
zado uma laringotomia inferior de emergência (incisão 
cirúrgica da laringe). Se o médico tivesse consigo uma 
agulha calibrosa, ele poderia introduzi-la através do liga-
mento cricotireóideo mediano. Se ele não tivesse, prova-
velmente usaria um canivete ou uma faca de cortar carne 
para fazer uma incisão através da linha mediana do 
pescoço até o ligamento cricotireóideo mediano (crico-
tireotomia).
Estudo de caso 9.17
1. O tratamento cirúrgico do hipertireoidismo consiste na 
retirada de parte de cada lobo da glândula tireoide (tireoi-
dectomia subtotal), deixando assim menos tecido glandular 
secretando hormônios.
2. A glândula tireoide aumentada de tamanho responsável 
pela tumefação no pescoço desloca-se para cima e para 
baixo durante a deglutição porque a glândula está inserida 
na camada respiratória da lâmina pré-vertebral da fáscia 
cervical. A camada respiratória (laringe e traqueia) e a 
faringe são elevadas durante a deglutição pelos músculos 
supra-hióideos e, depois, são abaixadas (de volta às suas 
posições originais) pela gravidade.
3. A tireoidectomia pode lesionar os nervos laríngeos recor-
rentes porque eles estão muito próximos da glândula 
tireoide e da traqueia, e, pertodos polos inferiores da 
glândula tireoide, estão intimamente relacionados com as 
artérias tireóideas inferiores. Os nervos podem cruzar 
anterior ou posteriormente a essas artérias ou entre seus 
 Estudos de caso | Capítulo 9 • Pescoço 9
ramos antes de ascenderem no sulco entre a traqueia e o 
esôfago ou perto dele. O nervo laríngeo recorrente 
esquerdo é mais vulnerável a traumatismo e doença que 
o nervo direito por causa de seu trajeto mais longo ao redor 
do arco da aorta.
4. Os nervos laríngeos recorrentes suprem todos os 
músculos da laringe com exceção dos músculos cricoti-
reóideos. A lesão ou o seccionamento de um dos nervos 
poderia comprometer seriamente a fala (p. ex., provo-
cando rouquidão, como nesse caso, ou uma alteração na 
qualidade da voz, que se torna desagradável). Algumas 
pessoas também sentem dificuldade para pigarrear. A 
lesão dos dois nervos laríngeos recorrentes (algo 
incomum) pode paralisar por completo os músculos 
intrínsecos, comprometendo substancialmente a respi-
ração e a fala porque as pregas vocais permanecem 
parcialmente aduzidas. Nesse caso, a rima da glote não 
está plenamente aberta.
5. A disfunção temporária dos nervos laríngeos recorrentes 
também pode resultar de edema pós-operatório. Uma 
causa comum de rouquidão temporária após cirurgia é 
traumatismo da túnica mucosa da laringe pelo tubo 
endotraqueal que os anestesistas inserem para garantir 
a ventilação. Se os nervos forem comprimidos como 
resultado de inflamação ou acúmulo de líquido, o 
comprometimento respiratório e da fala normalmente 
desaparece após a cicatrização e a drenagem do local 
da cirurgia.
6. As glândulas paratireoides poderiam ser removidas. Tipi-
camente, as glândulas paratireoides estão localizadas na 
face posterior da glândula tireoide; portanto, as partes 
posteriores dos lobos são deixadas para prevenir a retirada 
inadvertida dessas glândulas. Pelo menos uma glândula 
paratireoide é essencial para a secreção de paratormônio 
(PTH), que mantém o nível normal de cálcio no sangue e 
nos líquidos corporais.
7. A retirada das glândulas paratireoides provoca um trans-
torno convulsivo conhecido como tetania. Os sinais são 
nervosismo, abalos e espasmos nos músculos faciais e dos 
membros.
Estudo de caso 9.18
1. Existem numerosos agregados de tecido linfoide nas 
paredes faríngeas. Agregados significativos desse tecido são 
denominados tonsilas. A menos que haja referência em 
contrário, o termo tonsilas refere-se às tonsilas palatinas. 
As outras tonsilas são as linguais, faríngeas e tubárias. Cole-
tivamente, todas as tonsilas formam um anel tonsilar em 
torno do istmo das fauces, onde a parte oral da faringe 
(conhecida como orofaringe na prática clínica) se comunica 
com a parte nasal da faringe (conhecida como nasofaringe 
na prática clínica). Embora frequentemente seja dito que 
o anel tonsilar atua como barreira às infecções, sua função 
não é claramente compreendida. Todavia, é certo que esse 
tecido linfoide é importante na reação imune às infecções.
2. Nesse caso, a infecção se propagou ao longo da tuba auditiva 
até a orelha média, produzindo otite média e protrusão da 
membrana timpânica. Essa protrusão seria, provavelmente, 
a principal causa da otalgia do menino. Ramos do nervo 
glossofaríngeo suprem as tonsilas, e, como o ramo timpânico 
desse nervo supre a túnica mucosa da cavidade timpânica, 
parte da dor relacionada com a tonsilite também é referida 
para a orelha. Quando a abertura da tuba auditiva é fechada, 
como provavelmente ocorreu nesse caso, as alterações pres-
sóricas na orelha média também podem provocar otalgia.
3. Os numerosos vasos linfáticos das tonsilas penetram na 
parede faríngea e terminam principalmente no linfonodo 
jugulodigástrico na cadeia profunda de linfonodos cervi-
cais. O aumento desse linfonodo tonsilar está comumente 
associado a tonsilite.
4. A veia palatina externa é, geralmente, a principal fonte de 
hemorragia após tonsilectomia. Essa veia importante e, 
ocasionalmente, calibrosa desce do palato mole e está 
imediatamente relacionada com a face lateral da tonsila 
antes de perfurar o músculo constritor superior da faringe.
5. Nos casos de sangramento intenso e descontrolado (p. ex., 
do ramo tonsilar da artéria facial), a hemorragia pode ser 
controlada por compressão ou clampeamento da artéria 
carótida externa em sua origem. Essa artéria irriga as arté-
rias tonsilares.
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