Capitulo 3 - Membro Superior

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Capítulo 3 | Membro Superior
Estudos 
de caso
Estudo de caso 3.1
Uma mulher de 52 anos de idade passeava de bicicleta em 
uma pista de saibro. De repente, perdeu o equilíbrio e caiu 
com o membro direito esticado e a mão espalmada. Ela 
informa que ouviu um som bem definido de quebra e sentiu 
uma dor súbita na região do ombro. O marido dela, médico, 
observou uma deformidade em sua clavícula na junção de 
seus terços lateral e intermediário e percebeu que ela havia 
fraturado a clavícula. Também notou deslocamento infero-
medial do ombro e do membro superior e elevação do frag-
mento medial da clavícula fraturada. Ele fez uma tipoia 
provisória para ela com sua camiseta.
PERGUNTAS:
1. Em que ponto da clavícula costuma ocorrer fratura?
2. As fraturas claviculares são mais comuns em adultos que 
em crianças?
3. Qual o motivo do deslocamento inferomedial do ombro 
da paciente?
4. Por que a paciente não luxou a articulação acromioclavi-
cular em vez de fraturar a clavícula?
5. Por que ocorreu fratura da clavícula em vez de fratura do 
punho?
Estudo de caso 3.2
 Um jogador de beisebol (arremessador), com 35 anos de 
idade, comentou com um colega do time e com o treinador 
sobre uma dor de aparecimento gradual que sente no 
ombro. Ele continuou a jogar, mas precisou parar por causa 
da dor e da fraqueza muscular, especialmente durante 
abdução e rotação lateral do braço. Ao ser examinado pelo 
médico da equipe, foi detectada dor à palpação do músculo 
supraesternal próximo do tubérculo maior do úmero. A 
ressonância magnética revelou laceração no manguito 
rotador do arremessador.
PERGUNTAS:
1. Descreva o manguito rotador do ombro.
2. Qual é a causa habitual de estiramento dos tendões do 
manguito rotador?
3. Que parte do manguito rotador é geralmente rompi-
da?
4. Essas lesões ocorrem apenas nos arremessadores de 
beisebol?
5. Qual movimento do ombro está comprometido e causa 
dor?
Estudo de caso 3.3
Algumas semanas após a dissecção cirúrgica da axila direita 
de uma mulher de 44 anos de idade para retirada de linfo-
nodos para fins de estadiamento e tratamento do câncer de 
mama, seu marido observou que a escápula direita se proje-
tava anormalmente quando ela empurrava a parede durante 
seus exercícios de alongamento. Ela também tinha dificul-
dade em elevar o braço direito acima da cabeça quando 
penteava o cabelo. Na consulta de retorno ao cirurgião, ela 
foi informada de que um nervo foi lesionado acidentalmente 
durante o procedimento cirúrgico diagnóstico, o que 
provocou a anormalidade escapular e sua incapacidade de 
elevar o braço.
PERGUNTAS:
1. Qual nervo foi provavelmente lesionado?
2. Por que essa lesão provoca “escápula alada” e dificuldade 
em elevar o braço acima da cabeça?
3. Que outros nervos são vulneráveis à lesão durante a reti-
rada dos linfonodos axilares?
4. Quais anormalidades do movimento dos braços prova-
velmente ocorreriam como resultado dessas lesões 
neurais?
5. Alguma área apresentaria anestesia cutânea?
2 Anatomia Orientada para a Clínica
Estudo de caso 3.4
Durante uma partida de futebol americano em gramado a rti-
ficial, um jogador de 38 anos de idade foi lançado ao chão 
por outro. Ele caiu com força sobre o ombro direito e 
mencionou que sentiu dor moderada que piorava quando 
tentava levantar o braço. O ortopedista observou discreto 
deslocamento para cima da extremidade acromial da clavícula 
do paciente. A pressão para baixo da clavícula provocou dor 
e alguma mobilidade da clavícula no ponto onde se articula 
com o acrômio. A abdução do braço acima de 90° provocou 
dor intensa e movimento anormal do acrômio e da clavícula 
na articulação acromioclavicular (AC).
PERGUNTAS:
1. Qual parte da articulação AC atingiu o gramado artifi-
cial?
2. Com base em seus conhecimentos anatômicos da articu-
lação AC, qual lesão você acredita ser resultado da queda 
sobre o ombro?
3. Você acredita que a cápsula articular foi lesionada?
4. Quais estruturas são vulneráveis nesse tipo de lesão? 
Quais achados clínicos são indicativos do tipo de lesão 
sofrida?
5. Se o jogador tivesse tropeçado na bola e caísse sobre a mão 
espalmada, que osso poderia ter sido fraturado?
Estudo de caso 3.5
Uma mulher de 32 anos de idade, que está aprendendo a 
jogar tênis, tem praticado todos os dias há aproximadamente 
2 semanas. Ela informou ao seu treinador que estava sentindo 
dor na região lateral do cotovelo que se irradiava para o ante-
braço. O treinador, familiarizado com essa queixa dos alunos 
iniciantes, pediu que ela segurasse a raquete de tênis e esten-
desse a mão na altura do punho. Ela não sentiu dor até que 
ele impôs resistência à extensão da mão. O treinador solicitou 
que indicasse a área mais dolorosa, e ela colocou o dedo no 
epicôndilo lateral do úmero. Quando ele comprimiu o epicôn-
dilo, ela puxou o cotovelo por causa de dor intensa. O trei-
nador comprimiu o tendão extensor comum e, mais uma vez, 
ela sentiu dor intensa.
PERGUNTAS:
1. Que lesão de cotovelo essa mulher sofreu?
2. Quais são os mecanismos dessa lesão?
3. Essa lesão ocorre somente em jogadores de tênis?
4. Onde está localizado o ponto bem definido de dor à 
palpação nessas lesões?
5. Por que a mulher sentiu irradiação da dor ao longo da face 
posterolateral do antebraço?
6. Quais outras alterações as radiografias poderiam revelar 
nos casos crônicos?
Estudo de caso 3.6
Um homem de 65 anos de idade procurou assistência médica 
por causa de dor surda no ombro direito que o acordava 
frequentemente durante a noite, sobretudo quando ele 
dormia com o braço direito acima do ombro. Ele informou 
que a dor intensa algumas vezes se irradiava pelo braço. Um 
amigo disse que a dor poderia ser um sintoma de doença 
cardíaca. Durante o exame físico, a médica constatou que ele 
mantinha o ombro na posição aduzida. Ela pressionou o 
ombro dele com firmeza logo lateralmente ao acrômio, e isso 
provocou dor extrema. Pediu, então, que ele elevasse o 
membro superior direito lentamente. Quando o braço atingiu 
aproximadamente 50° de abdução, ele informou que estava 
sentindo dor extrema (ver Figura 3.1). A dor persistiu até o 
braço estar bem acima do ombro (aproximadamente 130° de 
abdução). À medida que o braço se aproximava da cabeça, 
ele disse que a dor desaparecia.
Figura 3.1
A B
PERGUNTAS:
1. Usando seu conhecimento do manguito rotador da arti-
culação do ombro, qual condição inflamatória você acre-
dita ter causado esse arco de abdução dolorosa?
2. A inflamação de qual bolsa sinovial exacerbaria a dor?
3. Por que a compressão do ombro lateralmente ao acrômio 
provocou tanta dor?
4. Explique a base anatômica da síndrome do arco doloroso.
Estudo de caso 3.7
Durante um parto difícil, o médico puxou a cabeça do feto 
enquanto o ombro dele ainda se encontrava no canal de parto. 
Esse procedimento provocou uma lesão por tração das raízes 
superiores (ramos anteriores) do plexo braquial.
PERGUNTAS:
1. Quais raízes do plexo braquial foram provavelmente lesio-
nadas?
2. Qual é o nome da paralisia que resulta dessa lesão?
3. Qual é o aspecto clínico habitual do membro superior 
quando essa lesão do plexo braquial ocorre?
4. Como essa lesão de nervo costuma ocorrer em adultos 
jovens?
5. Quais músculos são parcial ou completamente parali-
sados por tração excessiva da parte superior do plexo 
braquial?
 Estudos de caso | Capítulo 3 • Membro Superior 3
Estudo de caso 3.8
Um ginasta de 28 anos de idade com história de tendinite 
bicipital e lesão do manguito rotador sentia dor vaga na região 
anterior da articulação do ombro. Ele descreveu a sensação 
de estouro du rante a rotina de exercício nas barras paralelas. 
Durante o exame preliminar, o treinador observou dor à 
palpação sobre o sulco intertubercular (também conhecido 
como sulco bicipital), comprometimento da flexão e da supi-
nação do antebraço e uma protuberância anormal na parte 
anterior do braço do ginasta. A radiografia revelou fratura da 
escápula.
PERGUNTAS:
1. Qual músculo foi mais provavelmente lesionado?/HUN 
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 ]
>> setdistillerparams
> setpagedevice2. Que lesão específica do músculo é sugerida pela 
sensação de estouro e pela dor à palpação do sulco inter-
tubercular?
3. O comprometimento de quais movimentos do antebraço 
apoia seu diagnóstico preliminar?
4. Qual é a causa provável da protuberância anormal na parte 
anterior do braço do ginasta?
5. Qual fratura da escápula poderia estar associada a essa 
lesão do braço?
6. Em quais outras atividades desportivas poderia ocorrer 
tendinite bicipital?
7. Discuta o mecanismo dessa lesão.
Estudo de caso 3.9
Um golfista profissional consultou seu médico por causa de 
dor surda no cotovelo e ao longo da face anterior do antebraço. 
O médico detectou dor extrema à palpação da região do 
epicôndilo medial e alguma dor quando o grupo flexor- 
pronad or de músculos do antebraço foi comprimido. O 
golfista informou que a dor geralmente diminuía depois que 
ele acabava a partida; contudo, gradativamente tornou-se mais 
intensa e constante. As radiografias do cotovelo foram normais.
PERGUNTAS:
1. Que lesão do cotovelo você acredita que o golfista sofreu?
2. Usando seu conhecimento anatômico do cotovelo e do 
grupo flexor-pronador dos músculos do antebraço, qual é 
o mecanismo de lesão neste caso?
3. Qual é a causa mais provável da dor desse golfista?
4. Que outra condição poderia causar esse tipo de dor no 
cotovelo?
5. Os golfistas são os únicos atletas que provavelmente sofrem 
esse tipo de lesão?
Estudo de caso 3.10
Um carpinteiro de 52  anos de idade procura assistência 
médica por causa de intensas sensações de “agulhadas” na 
mão direita. As sensações também ocorriam na face palmar 
do polegar, do dedo indicador, do dedo médio e metade do 
dedo anular. Ele informou que a dor es tava piorando progres-
sivamente e, com frequência, acordava durante a noite por 
sua causa. Além disso, ele estava tendo dificuldade em usar 
suas ferramentas e abotoar a camisa. Durante o exame físico, 
a médica não detectou comprometimento objetivo da 
sensibilidade na mão, mas notou discreta fraqueza dos 
músculos tenares. A médica informou que ele tinha uma 
síndrome compressiva de nervo.
PERGUNTAS:
1. Usando seu conhecimento anatômico do punho, qual 
nervo foi comprimido?
2. Qual é o nome da síndrome compressiva descrita pelo 
paciente?
3. Quais condições podem provocar esse tipo de compressão 
de nervo?
4. Quais movimentos agravariam os sintomas?
5. Se essa condição não for tratada, quais sinais prova vel-
mente surgiriam nos meses seguintes?
Estudo de caso 3.11
Uma mulher de 25 anos de idade perdeu o controle enquanto 
estava esquiando e sofreu uma fratura grave da tíbia direita 
na linha da bota. Como se tratava de uma fratura cominutiva, 
uma placa metálica foi cirurgicamente colocada na perna da 
paciente para estabilizar a fratura. A paciente foi i nformada 
que usaria muletas por aproximadamente 3 meses. Após usar 
frequentemente as muletas por cerca de 6 semanas, ela apre-
sentou dor e parestesia na face posterior do antebraço direito 
e no dorso da mão direita. Quando relatou isso para o médico, 
ele afirmou que esses sintomas eram resultado do uso prolon-
gado e incorreto das muletas.
PERGUNTAS:
1. A compressão de qual nervo provavelmente provocou a 
dor e a parestesia no antebraço direito e na mão direita da 
paciente?
2. Por que o médico afirmou que os sintomas neurológicos 
eram resultado do uso prolongado e incorreto das 
muletas?
3. Como poderia ser eliminada a compressão desse nervo?
4. Se a causa da compressão do nervo não fosse eliminada, 
qual seria o resultado em sua opinião?
Estudo de caso 3.12
Um homem de 32 anos de idade comprou uma casa velha 
que precisava muito de reforma e pintura. Enquanto estava 
pintando o teto de um cômodo de grandes dimensões, ele 
sentiu dor e formigamento no ombro direito e na parte 
proximal do braço direito. Durante o exame físico, o médico 
examinou o pulso radial no punho direito dele e verificou 
que este diminuía quando ele elevava o braço do paciente 
acima do nível do ombro. Após o membro superior ser 
elevado por alguns minutos, o paciente relatou formiga-
mento e alguma dor em torno do ombro. O médico observou 
cianose, edema da mão e distensão das veias superficiais do 
braço direito do paciente.
PERGUNTAS:
1. A compressão de quais estruturas na axila poderia provocar 
os sinais e sintomas descritos?
2. Qual estrutura óssea poderia comprimir essas estruturas 
axilares?
3. Como é denominado esse tipo de síndrome compressiva?
3
4 Anatomia Orientada para a Clínica
Estudo de caso 3.13
Como estudante que acabou de completar o primeiro 
semestre da faculdade de medicina, inclusive a disciplina 
anatomia macroscópica, você aproveitou a oportunidade de 
acompanhar um médico do atendimento primário durante 
seus atendimentos em uma clínica. Enquanto observava esse 
médico realizando um exame físico, você notou que ele colo-
cava o polegar na fossa cubital de um paciente, com o cotovelo 
flexionado, e depois golpeava esse polegar com um martelo 
de reflexo. Depois disso, ele usava o martelo para golpear a 
margem radial dos antebraços direito e esquerdo, discreta-
mente pronados, cerca de 2 cm proximalmente ao punho. 
Por fim, com o cotovelo do paciente flexionado aproximada-
mente 90°, ele golpeou a face posterior da parte distal do 
braço, logo acima do cotovelo.
PERGUNTAS:
1. Com base em seus conhecimentos de anatomia, quais são 
as estruturas específicas que o médico tentava estimular 
com o martelo de reflexo?
2. Que testes estão sendo realizados nessa etapa do 
exame?
3. Explique a base anatômica dos testes.
4. Para cada reflexo testado, arrole as estruturas específicas 
que precisam estar íntegras para evocar uma resposta 
nor mal.
5. O que constituiria uma resposta anormal (achado nega-
tivo)?
Estudo de caso 3.14
Um homem de 57 anos de idade estava reparando o deque 
anexado ao seu chalé. Após algumas horas, ele se sentia 
cansado mas continuou trabalhando. Logo depois, caiu da 
varanda e quebrou três costelas e os dois punhos. O punho 
esquerdo apresentava fratura parcial (fissura), enquanto a 
fratura do punho direito era uma típica fratura de Colles com 
 luxação. Também ocorreu uma fratura do processo estiloide 
da ulna sem luxação. A fratura do rádio foi reduzida, e o punho 
do paciente foi imobilizado com um aparelho gessado (ante-
braquiopalmar) durante quatro semanas. A fratura estava bem 
consolidada em 6 semanas.
PERGUNTAS:
1. Qual deformidade do punho é encontrada em uma fratura 
de Colles típica? Explique por que isso ocorre.
2. Por que a fratura de Colles é mais comum em pessoas mais 
velhas?
3. Qual articulação é subluxada mais frequentemente quando 
não ocorre consolidação dos fragmentos radiais?
4. Os movimentos de quais outras articulações podem ser 
comprometidos?
Estudo de caso 3.1 5
Durante um parto difícil de um feto macrossômico em apre-
sentação pélvica, foi realizada flexão lateral significativa do 
tronco e do pescoço do feto para liberação de sua cabeça. 
Desde o nascimento, foram evidentes perda completa da 
sensibilidade e paralisia completa do membro superior 
direito. Além disso, o recém-nascido apresentava ptose palpe-
bral à direita.
PERGUNTAS:
1. Qual lesão provavelmente causou essa grave lesão do 
membro superior do recém-nascido?
2. Você acredita que esse tipo de lesão braquial possa ser 
corrigido por cirurgia (p. ex., sutura de nervos)?
3. Qual é a causa da ptose palpebral à direita?
4. Esse defeito palpebral faz parte de qual síndrome?
Estudo de caso 3.16
A queixa de um homem de 20 anos de idade é a incapacidade 
de levantar o membro superior direito. Seu braço direito 
pende ao lado do corpo com o antebraço e a mão pronados. 
Ele conta ao médico que foi arremessado da motocicleta há 
aproximadamente duas semanas e que seu ombro direito 
colidiu contra uma árvore. Ele também informa dolorimento 
no pescoço pouco depois do acidente.
• Exame físico: no exame, o médico constatou que o paciente 
não conseguia flexionar, abduzir ou rodar lateralmente o 
membro superiordireito. Além disso, ele perdeu a capa-
cidade de flexionar a articulação do cotovelo. Foi detectada 
perda da sensibilidade na face lateral do braço e do ante-
braço. O médico solicitou radiografias da região cervical 
e da cintura escapular.
• Laudo da radiologia: não foram encontradas fraturas na 
região cervical, na cintura escapular e na parte proximal 
do úmero.
• Diagnóstico: lesão de nervos oriundos do plexo braquial.
PERGUNTAS:
1. Com base em seus conhecimentos anatômicos da iner-
vação do membro superior, discuta a causa provável da 
perda das funções motora e sensitiva desse paciente.
2. Quais músculos foram provavelmente paralisados?
3. É provável que esse paciente recupere plenamente o uso 
desse membro paralisado?
Estudo de caso 3.17
Um metalúrgico sofreu, no local de trabalho, um corte 
profundo na palma da mão ao longo do dedo médio, mas 
relutou em comunicar o acidente de trabalho ou notificar 
o responsável pelo setor. O responsável pelo setor era 
membro da CIPA e sentia muito orgulho em mostrar o 
recorde de dias sem acidentes. Embora não tenha lavado o 
corte, o sangramento profuso convenceu o trabalhador de 
que a ferida “estava se curando sozinha”. Na semana 
seguinte, ele colocou curativos que possibilitavam o uso das 
luvas de segurança. A princípio, a ferida parecia estar cica-
trizando de modo satisfatório, mas no terceiro dia após o 
acidente o dedo da mão estava inflamado, muito edemaciado 
e extremamente doloroso ao toque ou ao movimento. Nos 
dias seguintes, a dor espontânea e o edema diminuíram, 
mas foram substituídos por edema menos notável e menos 
 Estudos de caso | Capítulo 3 • Membro Superior 5
doloroso à palpação na parte central da palma da mão e por 
edema mais acentuado e generalizado no dorso da mão. 
Quando o trabalhador pensou que o problema estava melho-
rando, a dor na parte central da mão piorou. Logo depois, 
o edema se propagou para a parte anterior do antebraço e 
ele apresentou febre. Por insistência de sua esposa, procurou 
assistência médica.
• Exame físico: o dedo médio da mão estava edemaciado 
e discretamente doloroso. O dorso da mão estava 
bastante edemaciado, mas indolor ao toque. O lado 
ulnar da palma da mão e a face anterior do antebraço 
estavam edemaciados e dolorosos à palpação. O paciente 
relatou que o edema e a dor no antebraço estavam 
aumentando. Os linfonodos axilares estavam crescendo 
e ficando dolorosos à palpação no lado da lesão. A 
temperatura do paciente era de 38,3°C, e a frequência 
de pulso era de 84 bpm.
• Laudo laboratorial: infecção por Staphylococcus.
• Diagnóstico: tenossinovite supurativa (infecção purulenta 
de uma bainha tendínea) com infecção secundária da bolsa 
ulnar e do compartimento anterior do antebraço.
• Tratamento: foi prescrito um esquema de antibióticos 
por via intravenosa. Foram realizadas incisões cirúr-
gicas: (1) ao longo da face palmar do terceiro dedo da 
mão até a bainha sinovial; (2) através da palma no sulco 
palmar (desde a parte proximal até a distal) ou proximal 
ao mesmo; e (3) ao longo dos 5 cm distais da margem 
medial da ulna para drenagem do pus. Após a limpeza 
dos espaços teciduais infectados, foram inseridos tubos 
de drenagem usando dispositivos de vácuo contínuos. 
Os tubos foram retirados gradativamente à medida que 
a drenagem diminuiu, e ocorreu o fechamento da 
ferida.
PERGUNTAS:
1. Identifique a via de infecção desde o local da lesão no 
terceiro dedo da mão até a parte central da mão.
2. Qual teria sido a evolução se a lesão tivesse ocorrido no 
dedo indicador?
3. Sabendo que os compartimentos fasciais terminam, tipi-
camente, nas articulações, explique como a infecção se 
disseminou da palma da mão para o antebraço.
4. Como a infecção se propagaria se a lesão tivesse ocorrido 
no polegar ou no dedo mínimo (quinto dedo)? Em compa-
ração com o caso descrito, a propagação da infecção para 
a face anterior do antebraço teria sido reduzida ou facili-
tada (ou seja, é provável que as infecções provenientes do 
polegar ou do dedo mínimo se propagassem para a face 
anterior do antebraço mais rapidamente que uma infecção 
oriunda do dedo médio)?
5. Qual é a causa do edema no dorso da mão? Por que não 
foram feitas incisões ou colocados tubos de drenagem no 
dorso da mão do paciente?
Estudo de caso 3.18
Um menino de 12 anos de idade caiu do skate e atingiu o 
cotovelo na calçada. Como ele estava sentindo muita dor no 
cotovelo e dormência no lado da mão, sua mãe o levou ao 
pediatra. O menino disse ao médico que tinha caído e acer-
tado o cotovelo na calçada e logo depois começou a sentir 
formigamento no dedo mínimo.
• Exame físico: o pediatra constatou que o menino não reagia 
a picadas de agulha no dedo mínimo da mão direita e na 
margem medial da mão. O paciente não conseguia segurar 
uma folha de papel com as pontas dos dedos. Suspeitando 
de fratura do cotovelo e lesão de nervo periférico, solicitou 
radiografias do cotovelo do menino.
• Laudo da radiologia: foram evidenciados deslocamento 
(luxação) considerável da epífise do epicôndilo medial 
do úmero e provável estiramento e compressão de 
nervo.
PERGUNTAS: 
1. Qual nervo foi provavelmente lesionado?
2. Explique a dormência no quinto dedo da mão do menino 
e a incapacidade de ele segurar uma folha de papel com 
as pontas dos dedos.
3. Quais outros déficits são prováveis?
4. Com base em seus conhecimentos sobre degeneração e 
regeneração de nervos periféricos, tente prever o provável 
grau de recuperação das funções motora e sensitiva dessa 
criança.
Estudo de caso 3.19
A regi ão média do úmero esquerdo de um homem jovem foi 
atingida com força por um taco de hóquei. Ele apresenta dor 
à palpação, edema, deformidade e movimentos anormais do 
membro superior esquerdo.
• Exame físico: no exame, foram constatadas incapacidade 
de extensão do punho (queda do punho) e dos dedos da 
mão e perda da sensibilidade na pele do dorso da mão 
proximalmente aos dois primeiros dedos. A extensão 
das articulações interfalângicas foi comprometida. A 
medida do membro revelou algum encurtamento. 
Foram solicitadas radiografias do braço esquerdo do 
paciente.
• Laudo da radiologia: a fratura da diáfise do úmero é 
evidente logo distal ao ponto médio do osso. O fragmento 
proximal do úmero estava abduzido, e o fragmento distal 
estava deslocado proximalmente.
PERGUNTAS:
1. Com base em seus conhecimentos anatômic os, determine 
qual nervo periférico foi lesionado e qual artéria foi seccio-
nada.
2. A flexão do cotovelo desse paciente estaria comprometida?
3. Explique os efeitos observados nesta lesão de nervo peri-
férico.
4. Por que os fragmentos do úmero estão deslocados da 
maneira descrita?
Estudo de caso 3.20
Durante um jogo de bola você cai sobre a mão espalmada 
com o punho hiperestendido e abduzido (desviado lateral-
mente). Você diz aos amigos que apenas torceu o punho e 
3
6 Anatomia Orientada para a Clínica
não dá muita atenção à lesão durante aproximadamente 
2  semanas. Posteriormente, procura assistência médica 
porque ainda sente dor no punho. Na verdade, a dor está 
piorando.
• Exame físico: quando o ortopedista palpa profundamente 
sua tabaqueira anatômica, isso provoca dor localizada. 
Você sentiu dor, sobretudo, na face lateral do punho, 
principalmente quando o ortopedista pediu para estender 
o máximo possível o punho. Suspeitando de uma fratura, 
ele solicitou radiografias do seu punho.
• Laudo da radiologia: foi visualizada uma pequena fratura 
parcial (fissura) sem luxação do maior e mais lateral osso 
carpal no assoalho da tabaqueira anatômica.
PERGUNTAS:
1. Quais ossos carpais estão localizados no assoalho da taba-
queira anatômica ?
2. A extremidade distal de qual osso do antebraço também 
está associada ao assoalho da tabaqueira anatômica?
3. Qual osso é habitualmente fraturado quando há dor à 
palpação da tabaqueira anatômica após hiperextensão 
forçada do punho?
4. Por que é difícil detectar a fratura desse osso?
5. Se a fratura não for detectada e imobilizada,qual condição 
grave pode ocorrer e por quê?
Estudo de caso 3.21
Uma adolescente de 15 anos de idade com depressão cortou 
os punhos com uma lâmina de barbear e foi levada ao depar-
tamento de emergência de um hospital. O sangramento 
moderado de seu punho esquerdo logo foi estancado com 
compressão leve. Os pequenos jatos de sangue provenientes 
da face lateral do punho direito foram mais difíceis de 
controlar.
• Exame físico: o exame da mão e do punho esquerdos 
da adolescente constatou que os movimentos da mão 
eram normais e que não havia perda de sensibilidade. 
As seguintes observações foram feitas sobre a mão e o 
punho direitos: dois tendões superficiais e um nervo 
grande foram cortados. Ela conseguia aduzir o polegar, 
mas o movimento de oposição do polegar não era 
possível. Ela perdeu parte do controle fino dos movi-
mentos do segundo e do terceiro dedo, e apresentava 
anestesia na metade lateral da palma e dos dedos da 
mão.
PERGUNTAS:
1. Por que a tentativa de suicídio não foi fatal?
2. Qual(is) tendão(ões) foi(foram) mais provavelmente 
seccionado(s)?
3. Qual nervo calibroso foi, sem dúvida alguma, cortado?
4. Tendo em vista sua resposta à pergunta anterior, qual 
tendão foi certamente seccionado?
5. Qual artéria superficial parece ter sido lacerada?
6. Arrole todas as estruturas específicas afetadas e as perdas 
funcionais prováveis da mão e dos dedos.
7. A flexão do punho da adolescente seria comprometida?
RESPOSTAS
Estudo de caso 3.1
1. O local comum de fratura clavicular é a junção dos terços 
lateral e intermediário, sua parte mais fraca.
2. As clavículas relativamente fortes de adultos são fraturadas 
com menos frequência que as de crianças. Uma em cada 
20 fraturas dos membros superiores envolve a clavícula, e 
a maioria dessas lesões ocorre em crianças e adultos que 
participam de esportes de contato.
3. A queda do ombro da paciente quando ela fraturou a 
clavícula ocorreu porque o fragmento distal (lateral) livre 
não conseguia mais sustentar o peso do membro superior. 
O acavalgamento das extremidades fraturadas da claví-
cula resultou em encurtamento da clavícula, fazendo com 
que o membro superior fosse puxado medialmente pelo 
tônus do músculo peitoral maior e do músculo latíssimo 
do dorso.
4. Os ligamentos coracoclaviculares que ligam o processo 
coracoide da escápula à parte lateral da clavícula mantêm 
a integridade da articulação AC e são muito mais fortes 
que a clavícula; consequentemente, é menos provável que 
uma força direta aplicada ao ombro (p. ex., uma queda 
sobre o ombro) provoque, em vez disso, luxação da arti-
culação AC e fratura da clavícula.
5. De modo geral, ocorre fratura da clavícula em um adulto 
de meia-idade porque a força da queda é transmitida pelos 
ossos do braço e do antebraço para o cíngulo dos membros 
superiores (cintura escapular). Nas mulheres mais velhas, 
a queda de uma bicicleta resultaria provavelmente em 
fratura da extremidade distal do rádio (fratura de Colles) 
porque a densidade dos ossos estaria muito diminuída por 
osteoporose.
Estudo de caso 3.2
1. O manguito rotador é a estrutura musculotendínea que 
circunda a articulação do ombro (também chamada de 
articulação glenoumeral), sendo formada pelos tendões 
dos músculos supraespinal, infraespinal, redondo menor 
e subescapular que se fundem com a cápsula da articulação 
do ombro e a reforçam. Isso confere estabilidade à articu-
lação por meio da contração tônica sinérgica dos músculos 
que tracionam a cabeça do úmero em direção à cavidade 
glenoidal da escápula.
2. Força indireta aplicada ao braço abduzido (p. ex., durante 
uma queda enquanto a pessoa está esquiando) e micro-
traumatismo frequente da articulação do ombro durante 
atividade de arremesso (p.  ex., beisebol) lesionam o 
manguito rotador e o dilaceram.
3. A parte que é dilacerada mais inicialmente e mais frequen-
temente é a contribuição relativamente avascular para o 
manguito rotador é o tendão do músculo supraespinal, 
quando se funde inferiormente ao acrômio para se inserir 
na tuberosidade maior do úmero.
4. As lesões do manguito rotador podem ocorrer em qualquer 
pessoa que arremesse um objeto ou caia sobre o braço 
abduzido. A lesão é comum em pessoas com mais de 
 Estudos de caso | Capítulo 3 • Membro Superior 7
45 anos de idade que se esforçam fisicamente nos fins de 
semana ou feriados ao realizar atividades como esquiar, 
surfar e levantar peso.
5. O mecanismo de lesão do manguito rotador é a força 
indireta aplicada sobre o braço abduzido e o microtrau-
matismo repetitivo da articulação do ombro. Quando o 
manguito rotador é rompido, é difícil iniciar a abdução 
do braço e a dor é intensa durante a abdução do braço 
em 70° a 120°.
Estudo de caso 3.3
1. O nervo torácico longo para o músculo serrátil anterior foi 
lesionado. Durante a dissecção cirúrgica axilar, o nervo 
torácico longo é normalmente identificado e mantido 
contra a parede torácica enquanto os linfonodos são exci-
sados. Entretanto, o nervo pode ser lesionado acidental-
mente durante a retirada dos linfonodos.
2. A lesão do nervo torácico longo provoca paralisia do 
músculo serrátil anterior, o músculo responsável pela 
prostração da escápula e pela manutenção da margem 
medial em firme aposição com a parede torácica na maior 
parte do tempo. O potente músculo serrátil anterior 
também auxilia o músculo trapézio na rotação da escápula 
superiormente quando o braço é elevado acima da 
cabeça. Ao elevar o braço acima da cabeça (abdução de 
120°), aproximadamente 80° do movimento ocorrem na 
articulação do ombro, enquanto 40° do movimento ocorrem 
como resultado de rotação para cima da escápula. Isso 
explica por que a paciente tem dificuldade para escovar o 
cabelo.
3. Os nervos toracodorsal, peitoral e intercostobraquial 
também são vulneráveis durante intervenções cirúrgicas 
na parte inferior da axila.
4. O nervo toracodorsal corre inferolateralmente ao longo 
da parede posterior da axila e penetra no músculo latís-
simo do dorso no nível das costelas II e III. A pessoa 
com paralisia do músculo latíssimo do dorso teria difi-
culdade em aduzir e rodar medialmente o braço. Os 
nervos peitorais suprem os músculos peitorais maior e 
menor. A paralisia do músculo peitoral maior compro-
meteria seriamente a adução e enfraqueceria a rotação 
medial do braço.
5. Os nervos intercostobraquiais, os nervos cutâneos late-
rais do segundo nervo intercostal, ocasionalmente têm 
de ser sacrificados nas dissecções axilares radicais 
porque esses nervos passam próximo aos linfonodos 
axilares até chegarem ao braço. A lesão desses nervos 
provoca anestesia da pele da axila e da face posterome-
dial do braço.
Estudo de caso 3.4
1. O acrômio da escápula provavelmente atingiu o gramado 
artificial (duro) primeiro. O acrômio forma a extremidade 
óssea do ombro. A face anteromedial do acrômio se arti-
cula com a extremidade acromial da clavícula.
2. Tendo em vista o deslocamento relativamente pequeno 
dos ossos articulados, é provável que a lesão seja uma 
distensão ou subluxação da articulação AC.
3. A cápsula articular seria estirada, e a parte superior dela 
provavelmente seria rompida onde a clavícula foi deslo-
cada para cima.
4. Se a dor e o alargamento da articulação AC forem os 
principais achados, muito provavelmente ocorreu 
luxação acromioclavicular. Nesse caso, o ligamento AC 
estaria completamente rompido. Se esses achados forem 
acompanhados por instabilidade considerável da extre-
midade acromial da clavícula com assimetria clavicular, 
é provável que também tenha ocorrido ruptura dos liga-
mentos coracoclaviculares; ou seja, uma distensão acro-
mioclavicular. Lesões mais graves também ocorrem, 
envolvendo lesões cada vez mais graves dos músculos 
deltoide e trapézio.
5. Se o jogador caiu sobre a mão espalmada, ele poderia ter 
fraturado a clavícula. O mecanismo de lesão é a trans-
missão da força traumática através do antebraço e do 
braço até a cintura escapular. Nesse caso, a força é trans-
mitida paraa clavícula e, geralmente, não lesiona a arti-
culação AC.
Estudo de caso 3.5
1. Os sintomas indicam claramente que se trata de epicon-
dilite lateral (cotovelo de tenista), a condição dolorosa mais 
comum na região do cotovelo.
2. De modo geral, essa lesão do cotovelo resulta de micro-
traumatismo repetitivo da origem comum dos músculos 
extensores do antebraço. A epicondilite lateral representa 
aproximadamente 70% de todas as lesões desportivas das 
pessoas com 40 a 50 anos de idade.
3. Ep icondilite lateral também ocorre em pessoas que 
praticam beisebol, natação, ginástica, esgrima e golfe 
porque essas atividades exigem uso significativo dos 
músculos extensores do antebraço. A epicondilite lateral 
também pode resultar de traumatismo direto no epicôn-
dilo lateral (p. ex., golpe com um taco de hóquei em coto-
velo sem proteção).
4. O ponto bem definido de dor à palpação nas lesões da 
parte lateral do cotovelo é imediatamente distal ao epicôn-
dilo lateral inflamado.
5. À medida que ocorre inflamação do tendão extensor 
comum, a dor é referida distalmente ao longo do tendão 
extensor.
6. Nos casos crônicos, as radiografias revelam calcificação 
distrófica na área de degeneração da origem do músculo 
extensor.
Estudo de caso 3.6
1. A calcificação do manguito rotador musculotendíneo, 
sobretudo em sua parte supraespinal, é geralmente a causa 
da síndrome do arco doloroso. Na tendinite supraespinal 
calcificada aguda, o cálcio depositado no tendão do 
músculo supraespinal provoca dor excruciante, em caráter 
latejante, que não é aliviada pelo repouso.
2. A inflamação da bolsa subacromial, resultante de irritação 
por calcificação no manguito rotador, agrava a dor no 
ombro.
3
8 Anatomia Orientada para a Clínica
3. A pressão exercida no ombro lateralmente ao acrômio 
provocou dor porque está próximo ao tubérculo maior do 
úmero, onde os depósitos de cálcio frequentemente 
ocorrem no tendão do músculo supraespinal.
4. A síndrome do arco doloroso pode ser explicada pelo fato 
de que em 50° a 60° de abdução, a área inflamada do 
tendão do músculo supraespinal entra em contato com a 
face inferior do acrômio. Por causa disso, a síndrome 
também é denominada síndrome de impacto (pinçamento) 
subacromial. Essa condição é exacerbada pelo desenvol-
vimento de osteófitos direcionados para baixo na margem 
lateral do acrômio, pinçando ainda mais o tendão do 
músculo supraespinal.
Estudo de caso 3.7
1. Os ramos anteriores dos nervos C5 e C6, que se unem 
para formar o tronco superior do plexo braquial, são 
rompidos ou significativamente estirados durante a tração 
da cabeça do feto quando o ombro ainda não foi liberado.
2. A condição clínica é conhecida como paralisia de Erb ou 
paralisia de Erb-Duchenne.
3. O membro superior paralisado pende ao longo do corpo 
(aduzido) e rotado medialmente; a articulação do cotovelo 
está estendida e o antebraço está pronado. Consequente-
mente, a face palmar da mão, em vez de estar voltada 
medialmente, está virada posteriormente (posição de 
“gorjeta do garçom”) quando o membro superior pende 
ao lado do corpo na posição aduzida.
4. De modo geral, uma lesão do plexo braquial superior ocorre 
em adultos jovens quando eles caem sobre o ombro de tal 
forma que o ombro é deprimido com força e a cabeça e o 
pescoço são violentamente flexionados para o outro lado 
do corpo. Essas lesões resultam, com frequência, de 
acidentes de motocicleta. A lesão do plexo braquial superior 
pode ocorrer durante um jogo de futebol americano quando 
um jogador está puxando a bola que outro jogador está 
levando e um terceiro puxa sua máscara facial de proteção.
5. Os músculos paralisados parcial ou completamente por 
ruptura das raízes C5 e C6 do plexo braquial são aqueles 
cuja única inervação ou cuja inervação principal provém 
de C5 e/ou C6 (p. ex., músculos supraespinal, deltoide, 
bíceps braquial e supinador). A atrofia do músculo deltoide 
resulta em desaparecimento do contorno arredondado do 
ombro e aspecto de queda do ombro.
Estudo de caso 3.8
1. Muito provavelmente ocorreu lesão da cabeça longa do 
músculo bíceps braquial do paciente.
2. A sensação de estouro e a dor à palpação sobre o sulco 
intertubercular sugerem ruptura do tendão da cabeça 
longa do músculo bíceps braquial.
3. O comprometimento da flexão e da supinação do ante-
braço apoiam a hipótese de que o músculo bíceps braquial 
foi lesionado porque participa nesses dois movimentos do 
membro superior.
4. A protuberância é, sem dúvida alguma, formada pelo 
ventre tonicamente contraído da cabeça longa rompida do 
músculo bíceps braquial.
5. Uma fratura por avulsão do tubérculo supraglenoidal da 
escápula, a inserção proximal da cabeça longa do músculo 
bíceps braquial. Pode ocorrer e possibilitar o deslocamento 
do tendão do músculo bíceps braquial do sulco intertu-
bercular.
6. Tendinite bicipital, a segunda causa mais comum de dor 
no ombro, ocorre em pessoas que praticam uma ampla 
gama de desportes com arremesso, natação e uso de 
raquetes. A ruptura do tendão do músculo bíceps braquial 
também pode resultar de contração vigorosa súbita contra 
resistência (p. ex., durante um arremesso de beisebol, 
softball ou futebol americano).
7. Essa lesão resulta de microtraumatismo repetitivo do 
tendão do músculo bíceps braquial e de sua bainha sino-
vial enquanto desliza no sulco intertubercular do úmero 
(conhecido na clínica como sulco bicipital) durante 
flexão e supinação do antebraço. O uso constante do 
músculo pode causar desgaste, por fim, ruptura do 
tendão.
Estudo de caso 3.9
1. Os sinais e sintomas sugerem que o golfista apresenta uma 
lesão no cotovelo denominada epicondilite medial (coto-
velo do golfista).
2. O mecanismo da lesão que resulta em epicondilite 
medial é, em geral, sobrecarga (tensão) medial do coto-
velo por microtraumatismo repetitivo do grupo flexor- 
pronador de músculos do antebraço na inserção do 
tendão comum dos músculos flexores, o epicôndilo 
medial.
3. A causa provável da dor na epicondilite medial é a infla-
mação do epicôndilo medial e do tendão comum do grupo 
flexor-pronador dos músculos do antebraço.
4. Uma distensão do ligamento colateral ulnar do cotovelo 
também poderia provocar dor na parte medial do cotovelo. 
Esse ligamento passa do epicôndilo medial para o processo 
coronoide e para o olécrano da ulna.
5. Apesar de sua denominação comum (cotovelo do golfista), 
a epicondilite medial ocorre basicamente em tenistas que 
sacam com torção. Também resulta da fase de aceleração 
em esportes de arremesso.
Estudo de caso 3.10
1. O nervo mediano foi comprimido no punho no ponto onde 
passa sob o retináculo dos músculos flexores (também 
conhecido como ligamento transverso do carpo).
2. Essa condição razoavelmente comum é denominada 
síndrome do túnel do carpo.
3. Essa síndrome pode ser causada por várias condições: 
edema de traumatismo agudo e crônico, cisto sinovial 
no túnel do carpo, osteófitos (projeções dos ossos 
carpais), lipoma, tenossinovite (inflamação de um 
tendão e de sua bainha sinovial) e prática excessiva de 
exercícios físicos.
4. As manifestações da síndrome do túnel do carpo (p. ex., 
alterações sensitivas na parte lateral da mão, inclusive no 
dedo indicador, do dedo médio e metade do dedo anular) 
são agravadas por movimentos do punho.
 Estudos de caso | Capítulo 3 • Membro Superior 9
5. Se não fosse tratada, a compressão do nervo mediano 
poderia provocar achados objetivos de perda sensitiva 
(p. ex., usar ponta de agulha no teste de sensibili dade) 
e fraqueza e atrofia dos músculos da mão (ver Fi-
gura 3.2).
Figura 3.2
Estudo de caso 3.11
1. A dor e a parestesia no antebraço e na mão da paciente 
resultaram, inegavelmente, de compressão neural na axila 
porque todos os sintomas estão relacionados com a distri-
buição do nervo radial.
2. O uso prolongado e incorreto de muletas com apoio axilar 
coloca a maior parte do peso do corpo na axila em vez de 
nas mãos. Isso provoca compressão intermitente do nervoradial quando este sai da axila.
3. A pessoa deve ser orientada sobre como usar as muletas 
do tipo axilar, ou seja, que o peso corporal deve ser susten-
tado nas mãos em vez de nas axilas. Todavia, seria melhor 
optar por muletas com apoio nos cotovelos.
4. Se não for eliminada a compressão do nervo radial (“para-
lisia da muleta”), pode ocorrer paralisia dos músculos 
extensores dos dedos das mãos e do punho. Essa lesão 
neurológica é totalmente reversível, desde que a causa seja 
eliminada.
Estudo de caso 3.12
1. A compressão de artéria e veia axilares e dos fascículos do 
plexo braquial poderia provocar os sinais/sintomas descritos 
pelo paciente:
• Compressão do nervo axilar: parestesia no ombro e na 
parte proximal do membro superior e enfraquecimento 
da abdução do membro superior
• Compressão da artéria axilar: enfraquecimento do pulso 
radial
• Compressão da veia axilar: edema da mão e distensão das 
veias superficiais do membro superior.
2. As estruturas axilares poderiam ser pinçadas ou compri-
midas entre o processo coracoide da escápula e o tendão 
do músculo peitoral menor durante hiperabdução prolon-
gada do braço (ver Figura 3.3).
3. Esse tipo de síndrome compressiva é denominado 
síndrome de hiperabdução do braço. Os sinais e sintomas 
dependem de qual(is) fascículo(s) do plexo braquial é(são) 
comprimido(s).
Estudo de caso 3.13
1. O médico está tentando provocar estiramento abrupto dos 
tendões dos músculos bíceps braquial, braquiorradial e 
tríceps braquial.
2. O médico está avaliando os reflexos tendinosos profundos 
ou miotáticos da pessoa no membro superior. Testes seme-
lhantes também serão realizados nos membros inferiores. 
3. O estiramento abrupto do tendão estimula terminais 
sensitivos primários (os receptores de estiramento dos 
fusos musculares) na parte carnosa do músculo, fazendo 
com que os impulsos nervosos sejam conduzidos para o 
gânglio espinal sensitivo (raiz posterior) do nervo espinal 
que supre o músculo. O prolongamento central do 
neurônio aferente faz sinapse com o neurônio eferente 
(motor) e o estimula no segmento associado da medula 
espinal. O neurônio eferente, por sua vez, envia um 
impulso estimulante para o músculo, evocando uma 
contração curta. Esses reflexos específicos são simples e 
monossinápticos (dois neurônios).
4. Em cada reflexo é crucial que o neurônio aferente, o 
neurônio eferente e o segmento da medula espinal onde 
fazem sinapse estejam íntegros. No reflexo bicipital, 
produzindo flexão visível ou palpável do cotovelo, o nervo 
musculocutâneo conduz fibras aferentes e eferentes. Esse 
teste avalia os segmentos C5 e C6 da medula espinal. No 
reflexo braquiorradial, produzindo pronação do antebraço 
e discreta flexão do cotovelo, o nervo radial carreia fibras 
aferentes e eferentes, e, ainda, avalia C5 e C6 da medula 
espinal. No reflexo tricipital, o nervo radial carreia fibras 
aferentes e eferentes, e os segmentos C6 a C8 da medula 
espinal são testados.
5. Respostas anormais aos reflexos miotáticos incluem 
ausência de resposta, resposta alentecida ou diminuída, 
Músculo escaleno 
médio
Músculo escaleno 
anterior
Plexo braquial
Feixe 
neurovascular
Processo coracoide da escápula
Artéria subclávia
Veia subclávia
Músculo peitoral menor
Figura 3.3
3
10 Anatomia Orientada para a Clínica
resposta hiperativa vigorosa e clônus intermitente ou tran-
sitório (contrações e relaxamentos em rápida sucessão).
 O médico explica que, como regra geral, reflexos miotá-
ticos hiperativos sugerem lesões do neurônio motor supe-
rior (sistema nervoso central) como as provocadas por 
acidente vascular cerebral, enquanto reflexos miotáticos 
hipoativos ou ausentes sugerem lesões do neurônio motor 
inferior (sistema nervoso periférico) (como as provocadas 
por traumatismo, hérnia de disco intervertebral ou diabetes 
melito).
Estudo de caso 3.14
1. A anormalidade clínica típica do punho em uma fratura 
de Colles é a deformidade em dorso de garfo de jantar 
resultante do deslocamento posterior e inclinação do frag-
mento radial distal. Tipicamente, a mão exibe desvio lateral 
por causa do deslocamento da parte distal do rádio. Os 
processos estiloides da ulna e do rádio estão no mesmo 
nível, em vez de o processo estiloide do rádio ser mais 
distal que o processo estiloide da ulna (posição normal).
2. A fratura de Colles é mais comum em pessoas acima de 
50 anos de idade, sobretudo mulheres, porque a densidade 
óssea está frequentemente diminuída (osteoporose) após 
a menopausa.
3. A articulação radiulnar distal pode ser subluxada quando 
não há consolidação satisfatória da fratura de Colles.
4. Os movimentos do punho e da articulação radiulnar podem 
estar limitados.
Estudo de caso 3.15
1. A flexão lateral do dorso e do pescoço do recém-nascido 
lesionou significativamente todo o plexo braquial e, prova-
velmente, rompeu um ou mais de seus troncos.
2. Esse tipo grave de lesão envolvendo todo o plexo braquial 
não é suscetível à intervenção cirúrgica porque é provável 
que alguns dos ramos anteriores tenham sofrido avulsão 
da medula espinal.
3. A queda da pálpebra superior (ptose) foi causada por lesão 
das fibras simpáticas na raiz do primeiro nervo torácico. 
A queda da pálpebra superior faz parte da síndrome de 
Horner; outras manifestações são constrição pupilar 
(miose) e ausência de sudorese na face (anidrose).
Estudo de caso 3.16
1. Quando o homem jovem foi projetado de sua motocicleta 
e atingiu uma árvore, seu ombro direito foi puxado violen-
tamente para longe da cabeça. Isso tracionou o tronco 
superior do plexo braquial, estirando ou rompendo os 
ramos primários anteriores dos nervos espinais C5 e C6. 
Como resultado, os nervos oriundos desses ramos e o 
tronco superior são comprometidos e ocorre paralisia dos 
músculos supridos por eles.
2. Os músculos envolvidos seriam o deltoide, o bíceps 
braquial, o braquial, o braquiorradial, o supraespinal, o 
infraespinal, o redondo menor e o supinador. O braço do 
paciente foi rodado medialmente por causa da paralisia 
dos músculos infraespinal e redondo menor (rotadores 
laterais do ombro). O antebraço estava pronado em 
decorrência da paralisia dos músculos supinador e bíceps 
braquial. A flexão do cotovelo estava comprometida por 
causa da paralisia dos músculos braquial e bíceps braquial. 
A incapacidade de flexionar o úmero resultou da paralisia 
dos músculos deltoide e coracobraquial e, provavelmente, 
da cabeça clavicular do músculo peitoral maior. A perda 
da abdução do úmero resultou de paralisia dos músculos 
supraespinal e deltoide.
3. A paralisia dos músculos do membro seria permanente 
se as radículas nervosas que formam os ramos de C5 e 
C6 fossem “puxadas” da medula espinal. Como essas 
radículas não poderiam ser suturadas na medula espinal, 
os axônios dos nervos não regenerariam e os músculos 
supridos por eles atrofiariam. Os movimentos do ombro 
e do cotovelo serão muito comprometidos, por exemplo 
a pessoa terá dificuldade de levar um copo à boca com o 
braço direito. A perda de sensibilidade no braço resultou 
de lesão às fibras sensitivas de C5 e C6 no nervo cutâneo 
braquial lateral superior (a partir do nervo axilar), do 
nervo cutâneo braquial lateral inferior (a partir do nervo 
radial) e do nervo cutâneo antebraquial lateral (a partir 
do nervo musculocutâneo).
Estudo de caso 3.17
1. O corte no dedo da mão do paciente possibilitou a pene-
tração dos estafilococos na bainha fibrosa dos dedos, que, 
após cicatrização suficiente para reestabelecer um compar-
timento fechado, torna-se intumescida com infecção. A 
infecção acaba rompendo a membrana sinovial na entrada 
da bainha (proximalmente à cabeça do terceiro meta-
carpal), propagando-se para o espaço palmar médio da 
mão.
2. Se a lesão e a infecção tivessem envolvido o dedo indicador, 
a infecção teria se propagado para o espaço tenar em vez 
de para o espaço palmar médio, causando edema no lado 
radial da palma da mão.
3. A maioria dos compartimentos fasciais acaba nas articula-ções. O túnel do carpo é um caso excepcional, entretanto, 
proporcionando continuidade entre os espaços palmares 
e o compartimento anterior do antebraço.
4. As bainhas tendíneas sinoviais do polegar e do dedo 
mínimo são continuações das bainhas radial e ulnar, 
respectivamente. Elas são bainhas tendíneas que começam 
proximalmente ao retináculo dos músculos flexores. Essas 
vias contínuas permitiriam a propagação mais direta e 
rápida da infecção para o compartimento anterior do ante-
braço.
5. A tumefação evidente sob a pele frouxa no dorso da mão 
se deve a edema (excesso de linfa) indicando que o sistema 
linfático tentou (sem sucesso) combater e remover a 
infecção. A tumefação e a dor à palpação dos linfonodos 
axilares ipsolaterais também indicam acometimento linfá-
tico. É importante lembrar que o local de maior tumefação 
nem sempre se correlaciona com o local da lesão nem com 
o local de acúmulo de pus. A linfa se acumula nesse local 
por causa da natureza frouxa do tecido. Embora fosse 
necessária remoção da infecção (pus) por método cirúr-
gico, as incisões cirúrgicas, geralmente, não são efetivas 
nem necessárias no tratamento do edema.
 Estudos de caso | Capítulo 3 • Membro Superior 11
Estudo de caso 3.18
1. Evidentemente o nervo ulnar foi lesionado pela epífise 
deslocada do epicôndilo medial. O epicôndilo medial não 
se funde completamente com o lado da diáfise até os 
16  anos de idade em homens (14  anos de idade em 
mulheres). Embora a separação da epífise seja, ocasional-
mente, denominada “fratura epifisial” ou fratura-luxação, 
é melhor descrever essa lesão como descolamento da 
epífise do epicôndilo medial. Se esse acidente envolvesse 
uma pessoa com mais de 16 anos de idade, poderia ter 
ocorrido fratura do epicôndilo medial. Como a lâmina 
epifisial é mais frágil que o osso circundante nas crianças, 
um golpe direto que provoca fratura em adolescentes mais 
velhos e em adultos provavelmente provocará uma lesão 
na lâmina epifisial nas crianças.
2. Como o nervo ulnar passa posteriormente ao epicôndilo 
medial e entre o epicôndilo medial e o olécrano, é vulne-
rável a lesões no cotovelo. Essa lesão provoca paralisia de 
músculos e alguma perda de sensibilidade na área de pele 
suprida pelo nervo ulnar. A percepção de tato leve costuma 
ser perdida no quinto dedo e na metade medial do quarto 
dedo, e a resposta a picadas de agulha é perdida no quinto 
dedo e na margem medial da palma da mão. Sabendo que 
os músculos interósseos são supridos pelo nervo ulnar, o 
pediatra verificou se havia fraqueza desses músculos colo-
cando um pedaço de papel entre os dedos da mão plena-
mente estendidos do menino e pedindo a ele para segurar 
com o máximo de firmeza possível enquanto tentava 
puxá-lo (ver Figura 3.4). A incapacidade de aduzir os dedos 
é um sinal clássico de paralisia dos músculos interósseos 
palmares e lesão do nervo ulnar.
3. Provavelmente ocorreu perda de outros movimentos 
musculares, inclusive:
• Incapacidade de abduzir os dedos (paralisia dos músculos 
interósseos dorsais)
• Perda da adução do polegar (paralisia do músculo adutor 
do polegar)
• Fraqueza da flexão do quarto e do quinto dedo da mão na 
altura das articulações metacarpofalângicas (paralisia dos 
dois músculos lumbricais mediais)
• Comprometimento da flexão e da adução do punho (para-
lisia do músculo flexor ulnar do carpo)
• Preensão insatisfatória do quarto e do quinto dedo da mão 
(paralisia dos músculos interósseos palmares)
• Incapacidade de flexionar as articulações interfalângicas 
distais (IFD) do quarto e do quinto dedo da mão (paralisia 
dos músculos lumbricais e interósseos e parte do músculo 
flexor profundo dos dedos)
• Como o nervo ulnar supre todos, com exceção de cinco 
dos músculos intrínsecos da mão, a lesão desse nervo na 
altura do cotovelo exerce seus efeitos primários na mão.
4. Visto que foi esmagado em vez de seccionado, o nervo 
ulnar não exige sutura porque novos axônios podem 
crescer para a parte do nervo distal à lesão nas bainhas 
endoneurais originais e nas bainhas de neurilema, reiner-
vando os músculos paralisados. Assim, após uma lesão 
neural por esmagamento, como nesse caso, a restauração 
da função deve ocorrer em alguns meses com fisioterapia 
apropriada.
Estudo de caso 3.19
1. A incapacidade desse homem jovem de estender a mão 
na altura do punho (queda do punho) indica lesão do 
nervo radial. Como a fratura está localizada na diáfise do 
úmero, é provável que o nervo radial tenha sido lesionado 
no ponto onde passa diagonalmente através do úmero no 
sulco do nervo radial. O nervo é especialmente suscetível 
à lesão nessa localização por causa da proximidade com 
o úmero.
2. A flexão do cotovelo estaria enfraquecida e dolorosa 
quando o antebraço está na posição média entre pronação 
e supinação. Lembre-se de que o nervo radial supre o 
músculo braquiorradial, um músculo flexor do cotovelo 
nessa posição.
3. O nervo radial não supre músculos na mão, mas supre 
músculos cujos tendões passam para a mão; assim, o 
paciente não consegue estender suas articulações meta-
carpofalângicas. Como os músculos lumbricais (supridos 
pelos nervos mediano e ulnar) e interósseos (supridos 
pelo nervo ulnar) estão preservados, ele consegue 
flexionar as articulações metacarpofalângicas e estender 
as articulações interfalângicas. Todavia, a potência de 
extensão dos dedos não seria normal. A área de perda 
sensitiva é, com frequência, mínima após lesão do nervo 
radial porque seu território de suprimento exclusivo é 
pequeno. O grau de perda sensitiva varia de uma pessoa 
para outra, dependendo da superposição dos nervos 
adjacentes. Algumas vezes não é detectável perda de 
sensibilidade.Figura 3.4
B. Abdução
A. Adução
3
12 Anatomia Orientada para a Clínica
4. O encurtamento do braço do paciente ocorreu porque 
os fragmentos fraturados foram afastados. A contração 
do músculo deltoide abduz a parte proximal do úmero. 
A contração proximal dos músculos tríceps braquial, 
bíceps braquial e coracobraquial traciona o fragmento 
distal superiormente. Embora a artéria braquial profunda 
acompanhe o nervo radial no sulco do nervo radial e 
possa ser seccionada por fragmentos ósseos, não é 
provável que os músculos e as estruturas irrigadas por 
essa artéria (p. ex., o úmero) sofram isquemia por causa 
das anastomoses da artéria recorrente radial com a 
artéria braquial profunda. Essa comunicação deve 
fornecer sangue suficiente para as estruturas irrigadas 
pela artéria lesionada.
Estudo de caso 3.20
1. Os ossos laterais do carpo (escafoide e trapézio) se loca-
lizam no assoalho da tabaqueira anatômica.
2. Essa depressão na base do polegar é limitada proximal-
mente pelo processo estiloide do rádio e distalmente pela 
base do primeiro metacarpal.
3. Fratura do osso escafoide é a lesão carpal mais comum e, 
em geral, resulta de queda sobre a mão, forçando o punho 
em hiperextensão.
4. Nenhuma outra fratura em adultos é mais frequentemente 
negligenciada por ocasião da lesão porque essas fraturas 
são, muitas vezes, fissuras sem perda da congruência arti-
cular. A subsequente reabsorção óssea no local da fratura 
torna a fissura mais radiotransparente e mais evidente após 
10 a 14 dias.
5. Por causa da posição e do tamanho relativamente 
pequeno do osso escafoide, é difícil imobilizá-lo. O movi-
mento continuado do punho resulta, com frequência, em 
ausência de consolidação dos fragmentos ósseos. De 
modo geral, ocorrem deslocamento e ruptura dos liga-
mentos com consequente interferência na irrigação 
sanguínea de um dos fragmentos. Necrose isquêmica da 
metade proximal do osso escafoide pode ocorrer. Duas 
artérias nutrícias costumam irrigar o osso: uma irriga a 
metade proximal, e a outra irriga a metade distal. Às 
vezes, as duas artérias irrigam a metade distal, e a metade 
proximal separada não é irrigada. A isquemia resultante 
pode retardar a consolidação dos fragmentos ou até 
mesmo interrompê-la.
Estudo de caso 3.21
1. A paciente não cortou opunho profundamente do lado 
esquerdo; o sangramento discreto provavelmente se deveu 
ao corte de veias superficiais. Os tendões mais superficiais 
protegeram as artérias de localização mais profunda.
2. Do lado direito, ela certamente cortou o tendão do músculo 
palmar longo. Provavelmente, também cortou o tendão do 
músculo flexor radial do carpo e, muito possivelmente, 
alguns dos tendões do músculo flexor superficial dos dedos.
3. Tendo em vista os achados no exame físico, é óbvio que o 
nervo mediano foi seccionado ou substancialmente lesionado.
4. No punho, o nervo mediano está localizado profunda e 
lateralmente ao tendão do músculo palmar longo.
5. O discreto jato de sangue no punho direito sugere que ela 
provavelmente cortou o ramo palmar superficial da artéria 
radial. Esse ramo deriva da artéria radial proximalmente 
ao punho.
6. O seccionamento do nervo mediano no punho da paciente 
resultou em paralisia dos seus músculos tenares e dos dois 
primeiros músculos lumbricais. A paralisia dos músculos 
tenares explica a incapacidade de oposição do polegar. 
Como o nervo interósseo posterior (ramo do nervo radial) 
não foi comprometido, ela poderia abduzir o polegar com 
seu músculo abdutor longo do polegar, mas algum compro-
metimento desse movimento ocorreria por causa da para-
lisia do músculo abdutor curto do polegar, suprido pelo 
ramo recorrente do nervo mediano. A adolescente poderia 
estender o polegar normalmente usando os músculos 
extensor longo do polegar e extensor curto do polegar. Uma 
vez que a inervação do músculo adutor do polegar (pelo 
ramo profundo do nervo ulnar) estava conservada, ela 
poderia aduzir o polegar. Por causa da paralisia dos dois 
primeiros músculos lumbricais e da perda de sensibilidade 
no polegar e nos dedos adjacentes indicador, médio e 
metade do anular e nos dois terços radiais da palma da mão, 
ela perdeu o controle fino (discriminativo) do segundo e do 
terceiro dedo da mão. Portanto, o seccionamento do nervo 
mediano provocou grave incapacidade da mão. Em algumas 
semanas, ocorrerá atrofia dos músculos tenares.
7. A secção dos tendões dos músculos palmar longo e flexor 
radial do carpo enfraqueceria a flexão do punho dela. Além 
disso, se ela tentasse flexionar o punho, sua mão seria tracio-
nada para o lado ulnar pelo músculo flexor ulnar do carpo, 
que não foi comprometido por ser suprido pelo nervo ulnar.
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