Glomerulonefrites

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Glomerulonefrites 
→ As glomerulonefrites (GNs) são um grupo 
heterogêneo de doenças que afetam os glomérulos 
renais, as unidades de filtração do rim; 
→ Elas representam uma causa significativa de Doença 
Renal Crônica (DRC), sendo a terceira principal causa 
global de DRC terminal, perdendo apenas para a 
nefropatia diabética e a hipertensão. 
→ Classificação: 
● Primárias: Surgem isoladamente, sem uma 
doença sistêmica aparente como causa. O foco 
principal deste resumo será nas GNs primárias. 
● Secundárias: Desenvolvem-se como parte ou 
complicação de uma doença sistêmica maior 
(ex: Lúpus, hepatites virais, diabetes mellitus). 
→ As glomerulopatias costumam apresentar um padrão 
clínico típico que se divide em 5 síndromes clássicas. 
● Síndromes Nefríticas Agudas; 
● Síndromes Nefróticas; 
● Síndromes Pulmão-Rim e Síndrome de 
Membrana Basal Glomerular; 
● Síndromes Vasculares Glomerulares; 
● Síndromes Associadas a Doenças Infecciosas. 
→ É importante lembrar que as síndromes clínicas podem 
se sobrepor de forma que uma mesma doença pode ter 
apresentações diferentes. 
→ Principais sinais e sintomas: proteinúria, hematúria, 
edema, hipertensão, queda da TFG e alterações 
metabólicas. 
PROTEINÚRIA 
→ Na fisiologia glomerular, proteínas de baixo peso 
molecular podem ser filtradas pela barreira de filtração, 
mas logo são reabsorvidas pelos túbulos proximais e não 
são identificadas em exames de urina. Quando há lesão 
da barreira, pode-se observar perda de proteínas na 
urina; 
→ Estrutura da barreira de filtração: 
● Endotélio Capilar Glomerular: Esta é a camada 
mais interna e é bastante permeável, permitindo 
a passagem de muitas substâncias, mas não de 
células sanguíneas. 
● Membrana Basal Glomerular (MBG): Esta é 
uma rede complexa que atua como um filtro 
crucial. 
○ Possui carga elétrica negativa, o que 
repele proteínas que também têm carga 
negativa (como a albumina); 
○ Contém poros pequenos para 
moléculas menores e uma baixa 
densidade de poros grandes; 
○ É altamente permeável à água e 
moléculas pequenas (ureia, creatinina, 
glicose), mas praticamente impermeável 
a macromoléculas (como 
imunoglobulinas); 
● Podócitos: São células especializadas que 
revestem a MBG e possuem prolongamentos 
chamados pedicelos, que se interligam por um 
diafragma em fenda e são a principal barreira 
física à passagem de proteínas. 
→ Nas glomerulopatias, o mecanismo de perda de 
proteínas na urina é multifatorial: 
1. Perda de Cargas Aniônicas da MBG: Uma das 
alterações fundamentais é a perda das cargas 
elétricas negativas na MBG. Isso reduz a 
repulsão eletrostática que normalmente impede 
a passagem de proteínas negativamente 
carregadas, como a albumina. 
2. Aumento da Permeabilidade da MBG: ocorre 
um aumento na densidade de poros não 
discriminantes na MBG. Isso cria "buracos" 
maiores, permitindo que mais proteínas de 
diferentes tamanhos atravessem a barreira. 
3. Lesão Podocitária: O dano direto aos podócitos 
compromete a integridade dos pedicelos e dos 
diafragmas em fenda, eliminando a principal 
barreira física à passagem de proteínas. 
4. Mediação Imune: A maioria das 
glomerulonefrites é causada por uma resposta 
imune desregulada. 
○ Deposição de imunocomplexos: 
Imunocomplexos (antígeno-anticorpo) 
circulantes podem se depositar no 
glomérulo. 
○ Reação antígeno-anticorpo in situ: 
Anticorpos podem reagir diretamente 
com antígenos presentes no próprio 
glomérulo. 
○ Essas reações ativam o sistema 
complemento e outras vias 
inflamatórias, o que, por sua vez, leva ao 
aumento da permeabilidade da MBG, 
resultando em proteinúria. 
5. Aumento da Pressão Hidrostática Glomerular: 
Em algumas glomerulonefrites, há um aumento 
da pressão dentro dos capilares glomerulares. 
Essa pressão elevada empurra mais fluido e, 
consequentemente, mais proteínas através da 
barreira de filtração danificada. 
→ Classificação da Proteinúria pela Seletividade: 
● Proteinúria Seletiva: 
○ Ocorre quando há principalmente lesão 
podocitária e perda de cargas 
aniônicas; 
○ As proteínas encontradas são 
predominantemente de baixo peso 
molecular, como albumina e 
transferrina; 
○ Isso é classicamente observado na 
glomerulonefrite por lesões mínimas. 
● Proteinúria Não Seletiva: 
○ Indica um aumento na densidade de 
poros não discriminantes da MBG, 
além da lesão podocitária; 
○ Neste caso, além de albumina e 
transferrina, há também a presença de 
proteínas de maior peso molecular, 
como as imunoglobulinas, sugerindo um 
dano mais extenso à MBG; 
○ É vista em condições como Nefropatia 
Membranosa (NM), Glomerulonefrite 
Membranoproliferativa (GNMP) e 
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal 
(GESF). 
HEMATÚRIA 
→ O conceito mais aceito atualmente refere-se ao fato de 
que, no curso da agressão renal, acabam ocorrendo 
soluções de continuidade na MBG que, associadas ou 
não a reação inflamatória local com vasodilatação, 
possibilitam a passagem de hemácias para o espaço de 
Bowman; 
→ Essa passagem se faz pela diapedese, o que provoca 
intensa alteração da sua forma e, por isso, a maior parte 
dos eritrócitos encontrados na urina de pacientes com 
glomerulopatias apresenta-se dismórfica; 
→ Codócitos e acantócitos representam os 
dismorfismos mais relacionados com lesão glomerular, 
assim como cilindros hemáticos, característicos de 
grandes lesões glomerulares; 
RETENÇÃO DE SÓDIO, EDEMA E HIPERTENSÃO 
→ O edema presente nos pacientes portadores de 
nefropatia tem sido explicado por dois mecanismos 
diferentes – underfill e overflow; 
→ Mecanismo de Underfill (típico da síndrome 
nefrótica): 
● Problema Inicial: Perda maciça de proteínas 
(albumina) na urina (proteinúria), levando a 
hipoalbuminemia; 
● Consequência: A baixa albumina diminui a 
pressão oncótica nos vasos, fazendo o líquido 
sair do sangue para o espaço entre as células, 
causando edema. 
● Resposta Corporal: A perda de líquido dos 
vasos (hipovolemia relativa) ativa sistemas 
(SRAA, simpático) que tentam compensar 
retendo sódio e água. Isso agrava o edema e 
cria um ciclo vicioso. 
● Manifestações: Edema, palidez, taquicardia, 
hipotensão postural e hipoalbuminemia 
importante. 
→ Mecanismo de Overflow (Nefropatias sem 
Hipoalbuminemia Significativa): 
● Problema inicial: O rim doente, particularmente 
em seus segmentos tubulares distais, perde a 
capacidade de excretar sódio adequadamente e 
passa a reabsorver mais sódio do que o normal. 
● Consequência: A retenção de sódio e água 
aumenta o volume de sangue (hipervolemia), 
elevando a pressão dentro dos vasos. 
● Formação de edema: O aumento da pressão 
hidrostática nos vasos força o líquido para o 
interstício, causando edema. 
● Manifestações: Edema, hipertensão (pelo 
excesso de volume) e pode levar a sinais de 
insuficiência cardíaca congestiva (coração 
sobrecarregado). 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
→ Hipoalbuminemia: 
 
● Perda Urinária Aumentada: O fator mais 
importante é a intensidade e duração da perda 
urinária de proteína. Com a lesão glomerular, 
grandes quantidades de albumina são filtradas e 
perdidas na urina. 
● Catabolismo Aumentado: Mesmo a pequena 
quantidade de albumina que é filtrada 
normalmente é reabsorvida e metabolizada nos 
túbulos proximais. Na LRA, o aumento da 
filtração de albumina leva a um aumento da 
reabsorção tubular e do catabolismo proteico 
da própria albumina nos túbulos. 
● Capacidade de Síntese Hepática: O fígado 
tenta compensar a perda, aumentando a síntese 
de albumina. No entanto, a capacidade de 
síntese hepática pode ser insuficiente para 
compensar a magnitude da perda urinária e o 
catabolismo aumentado. 
 
→ Dislipidemia (hipercolesterolemia e 
hipertrigliceridemia): 
● Aumento da Síntese Hepática de 
Lipoproteínas: A hipoalbuminemia estimula o 
fígado a aumentar a síntese geral de proteínas 
para tentar repor a albumina perdida.Como 
parte desse processo, há uma maior síntese de 
LDL e VLDL. As LDLs são as principais 
carreadoras de colesterol, e as VLDLs, de 
triglicerídeos, levando ao aumento de ambos no 
sangue. 
● Redução do Catabolismo de Lipídios: Há uma 
inibição da lipólise (quebra de gorduras) devido 
à redução da atividade da lipase lipoproteica 
(uma enzima essencial para metabolizar 
triglicerídeos) ou até mesmo à perda urinária 
dessa enzima. Isso resulta em um menor 
catabolismo dos lipídios, fazendo com que se 
acumulem no sangue. 
→ Hipocalcemia: 
● Ligação à Albumina: Uma parte significativa do 
cálcio no sangue está ligada à albumina. Assim, a 
hipoalbuminemia leva a uma hipocalcemia 
total, já que há menos albumina para ligar o 
cálcio. 
● Perda de Proteínas Relacionadas ao 
Metabolismo do Cálcio: Além da ligação à 
albumina, pode haver perda urinária de 
proteínas importantes para o metabolismo do 
cálcio, como o 1,25(OH)2 colecalciferol (forma 
ativa da vitamina D) e o 24,25(OH)2 
colecalciferol. Essa perda contribui para a queda 
do cálcio iônico, que é a forma biologicamente 
ativa do cálcio. 
→ Hipercoagulabilidade: 
● Em razão da perda urinária de proteínas esse 
efeito da hipoalbuminemia acaba estimulando o 
fígado a otimizar a síntese de lipoproteínas, por 
este mesmo mecanismo ocorre efeito 
semelhante com a produção dos fatores de 
coagulação; 
● Tal fato acaba por desenvolver no organismo um 
estado de hipercoagulabilidade pelo acúmulo de 
fatores da cascata de coagulação. A perda de 
fatores antitrombóticos também tem importância 
na fisiopatologia desses eventos trombóticos. 
SÍNDROME NEFRÍTICA X NEFRÓTICA 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
● Proteinúria subnefrótica (150 mg a 3,5 g/24h); 
● Hematúria com cilindros hemáticos; 
● Oligúria; 
● Hipertensão; 
● Edema; 
● Elevação de escórias nitrogenadas por 
diminuição da taxa de filtração glomerular. 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
● Proteinúria maciça > 3,5 g/24 horas no adulto e 
> 50 mg/kg/24 horas na criança; 
● Hipertensão; 
● Hipercolesterolemia; 
● Hipoalbuminemia; 
● Edema/anasarca; 
● Hematúria microscópica. 
GLOMERULONEFRITE 
PÓS-ESTREPTOCÓCICA 
→ Epidemiologia: 
● Acomete mais os homens (2 a 3:1), com idade 
variando entre 6 e 10 anos, podendo, no 
entanto, incidir em qualquer faixa etária; 
● Em geral, os adultos acometidos são portadores 
de comorbidades, como diabetes melito e 
alcoolismo. 
→ Causa: Em geral, o aparecimento do quadro clínico é 
precedido, em 7 a 21 dias, por infecção estreptocócica 
(escarlatina, piodermite ou infecção de vias respiratórias 
superiores). Nem todos os estreptococos são 
nefritogênicos; o grupo A de Lancefield e, mais 
raramente, o grupo C ou G associam-se às lesões 
glomerulares. 
→ Mecanismos: 
● Reação imune cruzada: pode haver reação 
cruzada de anticorpos antiestreptococos contra 
componentes da própria MBG, especialmente 
laminina e colágeno. 
● Autoimunidade: após a formação de IgG 
antiestreptococos, essa molécula sofre 
alterações (desialização ou ligação com 
proteínas dos estreptococos) que a faz ser 
reconhecida como antígeno. Forma-se uma IgG 
ou uma IgM anti-IgG. Esse imunocomplexo pode 
se depositar no rim e dar início à lesão 
glomerular 
● Antígenos nefritogênicos dos estreptococos: 
já são reconhecidas estruturas da bactéria 
lesivas ao glomérulo (proteína M, NAPlr) ou, 
então, proteínas produzidas pelos estreptococos 
(estreptoquinase e SpeB) que se ligam ao 
glomérulo, ativando mecanismos imunes 
responsáveis pela lesão glomerular. 
→ Curso Clínico: 
● A apresentação clínica é bastante variável, e as 
principais síndromes clínicas apresentadas são 
síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrítica 
rapidamente progressiva e glomerulonefrite 
assintomática subclínica; 
● Os quadros assintomáticos são 4 a 9 vezes 
mais comuns que os sintomáticos; 
● Com frequência, o paciente apresenta início 
súbito de edema, hematúria macroscópica e 
hipertensão arterial, e, eventualmente, dor 
lomba; 
● O edema geralmente é pré-tibial e/ou 
bipalpebral e de pequena a moderada 
intensidade; 
● A hipertensão arterial geralmente é leve; 
● Quando a hematúria é intensa, o paciente pode 
apresentar queixa de disúria; 
● Casos mais raros podem evoluir com 
hipervolemia, crise hipertensiva, edema agudo 
de pulmão ou encefalopatia hipertensiva com 
convulsões; 
● Em geral, a função renal é normal ou 
discretamente alterada; 
● Alguns pacientes podem evoluir com 
insuficiência renal aguda grave, oligúria ou até 
mesmo anúria, necessitando de terapia renal 
substitutiva (diálise). Nesses casos, é preciso 
realizar biopsia renal com o intuito de descartar 
diagnósticos diferenciais, como glomerulonefrite 
crescêntica; 
● A biópsia renal não é necessária para 
diagnósticos, mas se for realizada mostra 
crescentes glomerulares e/ou necrose tubular 
aguda associados. O grau de insuficiência renal 
está diretamente relacionado com o grau de 
proliferação e a porcentagem de crescentes na 
biopsia renal. 
→ Achados laboratoriais: 
● Em dois terços dos casos, é possível identificar 
a presença de marcadores de infecção 
pregressa por estreptococos, como 
antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, 
antiestreptoquinase, entre outros; 
● O exame de urina revela hematúria, com 
hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, 
leucocitúria e cilindros leucocitários; 
● A proteinúria de 24 h em 90% dos casos é 
menor que 3 g; 
● Pode-se evidenciar o consumo de complemento 
pela diminuição de CH50 e C3 em praticamente 
100% dos casos. Essa redução é transitória e os 
níveis voltam ao normal em 4 a 12 semanas. 
→ Tratamento: É principalmente de suporte. Isso inclui 
controle da pressão arterial (com anti-hipertensivos), 
manejo do edema (com diuréticos) e, em casos graves, 
suporte dialítico. A terapia imunossupressora não é 
indicada, a menos que o diagnóstico seja incerto e uma 
biópsia renal seja realizada para excluir outras causas. 
GLOMERULONEFRITE ASSOCIADA A 
INFECÇÕES 
→ Alguns agentes infecciosos podem levar a quadros 
associados de glomerulonefrites, com deposição de 
imunocomplexos, predominantemente de IgA; 
→ Entre eles, pode-se citar os estafilococos, o 
Schistosoma mansoni, os vírus da hepatite B e do HIV; 
→ O principal agente envolvido nessa categoria é o 
estafilococo, que, diferentemente da glomerulonefrite 
pós-estreptocócica, apresenta um processo ativo de 
infecção, com antigenemia constante e estimulação de 
linfócitos B. 
→ O Staphylococcus aureus está envolvido em 48% dos 
casos, sendo os pacientes na maioria do sexo masculino 
(66%) e com idade média de 56 anos. Os locais mais 
comumente envolvidos são pele (43%), pulmão (25%) e 
válvulas cardíacas (11%). 
→ O depósito de imunocomplexos ocorre principalmente 
no mesângio (87%) e na região subepitelial (63%) 
→ Na maioria dos casos, há consumo de C3 e C4, 
mostrando também uma ativação da via clássica do 
complemento; 
→ A apresentação clínica se dá com edema em metade 
dos casos, porém a síndrome nefrótica ocorre em 
apenas 28% das vezes. 
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA 
→ A GNRP é uma condição grave caracterizada pela 
rápida perda da função renal (semanas a meses), 
independentemente da causa subjacente. 
→ Epidemiologia: Mais comum em indivíduos de 50 a 60 
anos, com predominância no sexo masculino (2:1). 
→ Sinais e Sintomas Comuns: 
● Edema e hematúria: Frequentemente presentes 
(macro ou microscópica). 
● Hipertensão arterial: Quando presente, 
costuma ser leve (ocorre em 10-20% dos casos). 
● Síndrome Nefrítica Aguda: Presente em 10-20% 
dos casos. 
● Oligúria e edema: Sintomas em cerca de 60% 
dos pacientes. 
● Síndrome Nefrótica: Rara (10-30% dos casos), 
mas pode ser a única manifestação. 
● Sinais Sistêmicos: Mais de 90% dos pacientes 
apresentam sinais gerais como febre, astenia 
(cansaço), perda de peso, dor muscular e 
articular. Lesões em outrosórgãos e sistemas 
(pulmões, pele) são comuns, refletindo o caráter 
sistêmico da doença. 
→ Fisiopatologia: Ocorre um intenso processo 
inflamatório nos glomérulos que leva à formação de 
crescentes glomerulares (proliferação de células no 
espaço de Bowman em forma de meia-lua). Esses 
crescentes comprometem severamente a função 
glomerular, levando à fibrose e perda total da função da 
unidade filtradora. 
→ Classificação (Mecanismo Imunológico): 
● Tipo 1: Mediada por anticorpos antimembrana 
basal glomerular (ex: Síndrome de Goodpasture 
ou Pulmão-Rim); 
● Tipo 2: Mediada por deposição de 
imunocomplexos (ex: Nefrite Lúpica, GNPE 
atípica, Crioglobulinemia); 
● Tipo 3 (Pauci-imune): Caracterizada pela 
ausência (ou poucos) depósitos imunes 
significativos, mas com evidência de 
hipersensibilidade celular e frequentemente 
associada a vasculites (ex: Granulomatose com 
Poliangiite - GPA, Poliangiite Microscópica - 
PAM). 
→ Achados laboratoriais: 
● Exame de Urina Tipo I: Quase sempre revela 
hematúria (micro ou macroscópica), 
frequentemente com dismorfismo eritrocitário 
(hemácias deformadas, indicando origem 
glomerular) e cilindros hemáticos, resultado da 
ruptura das alças capilares glomerulares e 
extravasamento de hemácias para os túbulos. 
● Proteinúria: Presente em 100% dos casos, 
sendo nefrótica em 10-30%. 
● Função Renal: A creatinina plasmática está 
elevada já na primeira consulta e mostra 
aumento progressivo em dias ou semanas. 
→ Diagnóstico: Confirmado por biópsia renal, que 
mostra a presença de crescentes glomerulares em pelo 
menos 50% dos glomérulos. A imunofluorescência auxilia 
na classificação do subtipo (Tipo 1, 2 ou 3). 
NEFROPATIA POR IgA 
→ Epidemiologia: 
● A nefropatia por IgA ocorre em qualquer faixa 
etária, sendo incomum em pacientes com idade 
inferior a 10 anos e superior a 50 anos; a idade 
média ao diagnóstico é de 20 a 30 anos; 
● Há predomínio em homens, de aproximadamente 
3:1, sendo incomum em indivíduos de pele negra. 
→ Fisiopatologia: 
● Pacientes com Nefropatia por IgA 
frequentemente apresentam níveis elevados de 
IgA no sangue. Isso ocorre tanto pelo aumento 
da produção dessa imunoglobulina por linfócitos 
quanto pela diminuição de sua remoção pelo 
fígado e baço. Além disso, é comum encontrar 
imunocomplexos circulantes (complexos de 
anticorpos e antígenos). 
● Contudo, o aumento da IgA ou a presença de 
imunocomplexos por si só não explicam a 
doença, já que outras condições podem 
apresentar IgA elevada sem causar nefropatia. 
● A teoria mais aceita sugere que a doença surge 
da deposição dos imunocomplexos circulantes 
(formados pela IgA1 alterada e os anticorpos 
IgG anti-IgA1) nos rins, causando inflamação; 
→ Apresentações clínicas: 
● Surtos de Hematúria Macroscópica (30-50% 
dos casos): 
○ É a forma mais frequente, caracterizada 
por episódios de sangue visível na urina 
(hematúria macroscópica); 
○ Geralmente associada a infecções das 
vias respiratórias superiores (como 
gripes e resfriados) concomitante ou 
exercício físico; 
○ Pode vir acompanhada de mal-estar, 
dores musculares leves e, 
ocasionalmente, dor ou dificuldade para 
urinar (disúria); 
○ Os episódios duram de poucas horas a 
2-3 dias e tendem a se repetir após 
infecções; 
○ Entre os surtos, é comum encontrar 
proteinúria discreta (perda de proteína 
na urina) e hematúria microscópica. 
● Síndrome de Hematúria Microscópica e 
Proteinúria Assintomáticas (30-40% dos 
casos): 
○ Nesta forma, o paciente não apresenta 
sintomas perceptíveis. 
○ O diagnóstico é feito por exames de 
urina de rotina, que revelam proteinúria 
não nefrótica (perda de proteína, mas 
em menor quantidade que na síndrome 
nefrótica) e hematúria microscópica. 
○ Pode ser diagnosticada tardiamente, 
apenas quando o paciente já desenvolve 
insuficiência renal crônica. 
○ Mais comum em indivíduos mais velhos. 
● Síndrome nefrótica (5% dos casos); 
● Hipertensão arterial (10 a 25%). 
→ Achados laboratoriais: 
● Proteinúria: Quase todos os pacientes 
apresentam proteinúria, geralmente em níveis 
baixos (1 a 2 gramas em 24 horas); 
● Hematúria: É uma característica da nefropatia 
por IgA, presente em todos os casos. Pode 
variar de poucas hemácias por campo 
(microscópica) a muitas (macroscópica). 
○ O dismorfismo eritrocitário positivo 
(alterações na forma das hemácias) é 
um achado importante, pois indica que a 
origem do sangramento é glomerular 
(dos glomérmnulos renais). 
○ A presença de cilindros hemáticos 
(aglomerados de hemácias na urina) é 
rara, mas confirma a glomerulopatia. 
● IgA Plasmática: Os níveis de imunoglobulina A 
(IgA) no sangue podem estar elevados em 20% 
a 50% dos casos. 
● Biópsia de Pele do Antebraço: Em 25% a 50% 
dos pacientes, a biópsia de pele pode revelar 
depósitos de IgA, C3 (um componente do 
sistema complemento) e fibrina nos capilares da 
derme. 
● Complemento: Os níveis do complemento total e 
de suas frações C3 e C4 são normais, o que 
ajuda a diferenciar a Nefropatia por IgA de 
outras doenças renais. 
GLOMERULONEFRITE 
MEMBRANOPROLIFERATIVA 
Atualmente, a antiga GNMP é dividida com base no 
padrão de deposição observado na imunofluorescência: 
● GNMP Clássica: Apresenta um padrão de 
deposição complexo, com imunoglobulinas e 
frações do complemento. 
● Glomerulopatias do C3: Caracterizam-se pela 
deposição exclusiva de frações do 
complemento. 
→ Epidemiologia: 
● A GNMP afeta predominantemente indivíduos 
jovens, com cerca de 70% dos casos ocorrendo 
antes dos 30 anos; 
● Embora possa ser diagnosticada em qualquer 
idade, há uma discreta prevalência em 
mulheres (52% a 58%). 
→ Fisiopatologia: 
● A patogenia da GNMP ainda é obscura, mas a 
hipótese mais provável corresponde ao fato de 
ser uma doença por deposição de 
imunocomplexos circulantes. 
→ Manifestações clínicas: 
● Síndrome Nefrótica: É frequente, ocorrendo em 
40% a 70% dos casos. 
● Síndrome Nefrítica: Observada em cerca de 
20% dos pacientes, sendo mais comum em 
jovens. 
● Hematúria e Proteinúria Assintomáticas: Uma 
forma de apresentação comum (15% a 30% dos 
casos). 
● Hematúria Macroscópica Recorrente: Menos 
comum (5% a 10% dos casos). 
● Hipertensão Arterial: Elevada frequência, 
podendo atingir até 95% dos pacientes. 
→ Achados laboratoriais: 
● Proteinúria Nefrótica: Presente em cerca de 
metade dos pacientes (geralmente acima de 3,5 
g/24h). 
● Sedimento Urinário Ativo: Com hematúria 
microscópica em quase todos os casos e 
macroscópica em um terço. 
● Alteração da Função Renal: Comum, com 
diminuição da filtração glomerular em 40% a 
60% dos pacientes já na primeira consulta. 
● Hipocomplementemia Persistente: Uma das 
características mais importantes, principalmente 
pela queda dos níveis de C3 (observada em 
40% a 60% dos casos). Esse achado é crucial 
para o diagnóstico diferencial, pois outras 
síndromes nefróticas geralmente apresentam C3 
normal. 
GLOMERULOPATIA DE LESÕES MÍNIMAS 
→ Epidemiologia: 
● A GLM é a causa mais comum de síndrome 
nefrótica em crianças (80 a 95%), 
respondendo, nos adultos, por aproximadamente 
25% das nefropatias primárias que cursam com 
síndrome nefrótica; 
● Ocorre principalmente na faixa etária entre 1 e 6 
anos, porém tem sido descrita em todas as 
idades; 
● Cerca de 70% das crianças acometidas são do 
sexo masculino; 
→ Causas: 
● A maior parte dos casos se classifica como 
primária ou idiopática; entretanto, o clínico 
deve estar atento a alguns casos secundários 
de ocorrência mais comum; 
● Pacientes com idade superior a 50 anos e 
síndrome nefrótica secundária a lesões mínimas 
devem ser investigados quanto à possibilidade 
de doenças neoplásicas associadas. 
→ Fisiopatologia: 
● A proteinúria intensa (perda de proteína na 
urina) na glomerulonefrite por lesão mínima 
(GLM) ocorre principalmente devido a uma 
redução da carga negativada barreira de 
filtração dos rins. 
● Uma teoria propõe que, em resposta a um 
estímulo, o corpo produziria linfocinas com 
cargas positivas que neutralizariam as cargas 
negativas da MBG, levando à proteinúria; 
● Outra linha de pesquisa foca em uma resposta 
imunológica deficiente que causaria dano direto 
aos podócitos, as células essenciais na barreira 
de filtração. 
→ Apresentação clínica: 
● Síndrome nefrótica sem hipertensão arterial 
ou hematúria, com função renal conservada, 
podendo ser precedida por infecção 
inespecífica de vias respiratórias; 
● Edema: 
○ Em geral, o edema tem instalação 
rápida, levando à anasarca; 
○ É comum cacifo em membros inferiores, 
mas o edema tem localização 
preferencial em região de face, 
pálpebras, sacral na posição de 
decúbito e, quando em posição 
ortostática, em membros inferiores; 
○ Podem acompanhar o quadro ascite e 
derrame pleural; 
● Quando há hipoalbuminemia prolongada, podem 
ser encontradas nas unhas linhas horizontais 
opacas e brancacentas, com alterações do 
relevo em sua superfície, denominadas linhas de 
Muehrcke; 
→ Avaliação laboratorial: 
● A proteinúria é nefrótica (maior que 3,5 g/24 h 
para adultos e maior que 50 mg/kg/dia para 
crianças) e seletiva, ou seja, constituída em sua 
grande maioria por albumina; 
● A albumina plasmática encontra-se reduzida a 
valores inferiores a 2,5 g/dl; 
● A hiperlipidemia acompanha o quadro de 
síndrome nefrótica, mas pode persistir por 
longos períodos; 
● O sedimento urinário é geralmente normal; 
● Infrequente, a hematúria microscópica pode 
ocorrer em cerca de 20% dos casos, e a 
macroscópica praticamente exclui o 
diagnóstico de lesões mínimas; 
● Pode-se encontrar cilindros gordurosos ao 
exame do sedimento urinário; 
● Os níveis séricos dos componentes do 
complemento (C3 e C4) são normais; 
● Inicialmente, pode haver elevação discreta da 
creatinina (em torno de 25 a 30% dos casos). 
● Na evolução dessa nefropatia, é raro o 
aparecimento de surtos de LRA. O mecanismo 
não é claro, porém tem-se proposto que ela 
seria consequência da obstrução intratubular 
por cilindros proteicos, da presença de edema 
intrarrenal ou secundária a hipoalbuminemia 
grave da síndrome nefrótica, levando à 
hipovolemia. 
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E 
FOCAL 
→ O termo “glomeruloesclerose segmentar e focal” 
refere-se a uma descrição morfológica que se aplica a 
um grupo heterogêneo de doenças, englobadas como 
uma única síndrome, caracterizada por proteinúria 
(geralmente nefrótica), retração de processos 
podocitários e lesões escleróticas acometendo 
segmentos de parte dos glomérulos; 
→ A GESF pode ser classificada como primária 
(idiopática), genética e secundária, responsável por 
aproximadamente 7 a 15% das síndromes nefróticas em 
crianças; 
→ É a mais frequente das glomerulonefrites nos pacientes 
adultos submetidos à biopsia renal (29,7%); 
→ Quando se analisa apenas a população pediátrica, 
observa-se que a grande maioria dos casos ocorre em 
pacientes com idade inferior a 5 anos, enquanto, na 
população adulta, a maior parte dos pacientes apresenta 
síndrome nefrótica antes dos 40 anos de idade. 
→ É mais comum em homens e em negros; 
→ Quadro clínico: 
● A apresentação da GESF primária se dá com 
proteinúria, frequentemente levando à síndrome 
nefrótica; 
● Também pode se manifestar com hipertensão 
(45% dos casos), hematúria (45%) e alteração 
da função renal (30%); 
● Nos casos de GESF secundária, a porcentagem 
de proteinúria não nefrótica com alteração da 
função renal é maior; 
● Em geral, os casos de GESF genética 
manifestam-se com síndrome nefrótica grave 
durante a infância ou a adolescência. 
 
 
NEFROPATIA MEMBRANOSA 
→ Epidemiologia: 
● Ocorre em 20 a 40% dos pacientes adultos com 
síndrome nefrótica; 
● A NM é uma doença de instalação insidiosa que 
ocorre mais frequentemente em homens (60 a 
70% dos casos), com idade média oscilando 
entre 45 e 50 anos, porém pode se dar em 
qualquer faixa etária; 
● Parece haver predomínio em indivíduos de pele 
branca. 
→ Quadro clínico: 
● Síndrome nefrótica em 70 a 80% dos casos, 
com proteinúria variando entre 5 e 10 g nas 
24h; 
● Casos mais insidiosos podem já apresentar 
alteração da função renal no momento do 
diagnóstico; 
● Uma pequena porcentagem desses indivíduos 
(20 a 30%) pode, inicialmente, apresentar-se 
com proteinúria assintomática; 
● Hematúria microscópica está presente em 
cerca de 30% dos adultos, porém, em crianças, 
sua frequência está próxima de 100%; 
● Hematúria macroscópica característica está 
ausente; 
● Os níveis séricos de creatinina costumam ser 
normais na primeira consulta, e a hipertensão 
arterial ocorre em torno de 50 a 70% dos 
pacientes. 
● Na evolução, o dado que mais chama atenção é 
o alto índice de remissão espontânea, que 
chega a 40 a 60% dos casos, dependendo do 
tempo de seguimento avaliado; 
● A função renal permanece estável na maior 
parte dos pacientes, enquanto um pequeno 
grupo (25 a 30%) evolui para insuficiência renal 
após 10 a 20 anos; raramente, observa-se 
progressão mais rápida para insuficiência renal 
terminal; 
● A trombofilia representa uma complicação 
comum na NM, podendo se manifestar como 
embolia pulmonar ou, mais frequentemente, 
trombose de veia renal. 
→ Causas: 
● Em cerca de 60 a 80% dos casos, não se pode 
determinar a etiologia da NM, que é, então, 
classificada como primária ou idiopática; 
● As principais doenças associadas à NM são 
neoplasias sólidas (trato gastrintestinal, 
próstata, ginecológicas, renal, pulmão), doenças 
autoimunes (LES, tireopatias) e infecções 
crônicas (sífilis, hepatite B, hanseníase, 
parasitoses).