Treinamento Proprioceptivo na Reabilitação

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Treinamento proprioceptivo na
recuperação do atleta
Os conceitos de controle postural e equilíbrio na reabilitação do atleta com foco no sistema proprioceptivo
e os processos de avaliação e tratamento pela fisioterapia esportiva.
Leonardo Shigaki
1. Itens iniciais
Propósito
Na fisioterapia esportiva, é fundamental o conhecimento sobre o controle postural e os mecanismos de
propriocepção do corpo, pois cada movimento executado no esporte depende desse funcionamento. Em
atletas lesionados, o sistema proprioceptivo muitas vezes está comprometido, sendo necessário escolher
exercícios específicos para cada fase da reabilitação.
Objetivos
Identificar os conceitos de controle postural e propriocepção.
Analisar as formas de avaliação e recursos para exercícios proprioceptivos.
Identificar os exercícios proprioceptivos na reabilitação de atletas.
Introdução
O movimento é um ato essencial que nos possibilita realizar tarefas relacionadas à vida diária, assim como ao
esporte. Para realizar o gesto esportivo, é preciso ter um bom controle neuromuscular.
Esse controle é definido como a habilidade de regular ou dirigir os mecanismos fundamentais ao movimento.
Porém é comum no esporte que as lesões articulares relacionadas resultem em alterações nas funções
proprioceptivas e neuromusculares. A alteração nos receptores proprioceptivos é responsável pelos deficits
funcionais, como dificuldade do controle postural, habilidades proprioceptivas e neuromusculares. Além da
propriocepção, o controle postural é dependente do sistema visual e vestibular.
Para avaliar o controle postural de forma quantitativa na área esportiva, podemos utilizar uma plataforma de
força ou testes funcionais: a padronização da avaliação é de extrema importância independentemente do
método escolhido. Na fisioterapia esportiva, existem diversos recursos terapêuticos para os exercícios de
controle postural, como, por exemplo, espumas, pranchas de equilíbrio, discos proprioceptivos e
minitrampolim, entre outros.
A reabilitação de atletas precisa ser programada conforme a capacidade do paciente. Restabelecer o controle
neuromuscular é o ponto central na reabilitação das articulações que sofreram alguma lesão. Os exercícios de
controle neuromuscular devem ser capazes de gerar consciência das sensações e respostas motoras com
estratégias coordenadas.
O fisioterapeuta precisa ter cuidado ao selecionar os exercícios e realizar a progressão do tratamento. As
atividades funcionais de cada esporte podem ser aplicadas na fase final da reabilitação com o objetivo de
preparar o atleta para o retorno ao esporte.
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1. Controle postural e propriocepção
Mecanismos neuromusculares envolvidos na
propriocepção
Podemos afirmar que o movimento é um ato
extremamente essencial para a vida humana. É
ele que nos possibilita andar, correr, brincar,
alimentar e nos comunicar, entre outras
atividades relacionadas à vida diária. Em
essência, nos possibilita sobreviver.
O controle neuromuscular é o ramo de estudo
da natureza do movimento e busca entender
como o movimento é controlado. Esse controle
é definido como a habilidade de regular ou
dirigir os mecanismos fundamentais ao
movimento.
As lesões articulares relacionadas ao esporte,
principalmente no joelho, no tornozelo ou no ombro, tendem
a resultar em alterações de longa duração e grande
repercussão nas funções proprioceptivas e
neuromusculares. Frequentemente, são causadas por lesão
parcial ou total dos receptores articulares ou ligamentares
pelo próprio trauma ou pela cirurgia reconstrutiva. 
Também é provável que os receptores articulares que
permanecem intactos retransmitam informações aferentes
alteradas. Duas alterações fisiológicas (a perda de
informação dos mecanorreceptores e a alteração nos
receptores restantes) são consideradas responsáveis por
deficits funcionais persistentes, como dificuldade do controle postural, redução da força muscular máxima ou
atraso no tempo de reação muscular. Assim, com o objetivo de melhorar e otimizar o controle neuromuscular,
a reabilitação dos casos de tratamentos cirúrgicos ou não cirúrgicos de lesões esportivas deve focar a
restauração e o aprimoramento de habilidades proprioceptivas e neuromusculares.
Com base nas informações acima, o restabelecimento do controle neuromuscular deve ser a principal
preocupação em todos os programas de reabilitação no âmbito esportivo. Para isso, o fisioterapeuta tem de
conhecer os componentes do controle neuromuscular e a importância de cada um deles. 
O controle neuromuscular decorre da capacidade de sentir a posição de uma articulação no espaço. Essa
sensação é mediada por mecanorreceptores encontrados tanto nos músculos quanto nas articulações, além
de estímulos cutâneos, visuais e vestibulares. Esses sistemas serão explorados com mais detalhes neste
módulo. 
Saiba mais
O controle neuromuscular depende do sistema nervoso central (SNC) para interpretar e integrar
informações proprioceptivas e cenestésicas e, em seguida, controlar músculos e articulações individuais
para produzir movimento coordenado. Após a lesão e subsequentes repouso e imobilização, o SNC
“esquece” como reunir informações provenientes de mecanorreceptores musculares, articulares,
cutâneos, visuais e vestibulares. 
Recuperar o controle neuromuscular significa ter de volta a capacidade de seguir algum padrão sensorial
previamente estabelecido. De forma simplificada, esse controle é a tentativa do cérebro de aplicar ao corpo o
controle consciente de um movimento específico. 
Para facilitar o entendimento do tema, veja a seguir, a apresentação da função dos sistemas sensoriais que
compõem o controle neuromuscular:
Sistema visual
A visão é utilizada pelo controle motor de várias maneiras. Ela nos
permite identificar objetos no espaço e determinar seu movimento. É
considerada um sentido exteroceptivo, ou seja, capaz de captar
estímulos externos. A visão também nos informa onde está nosso corpo
no espaço, a relação de uma parte do corpo com a outra e o movimento
dele. Essa função desempenhada pela visão é conhecida como
“propriocepção visual”, o que significa que nos fornece informações não
só sobre o meio ambiente, mas também sobre nosso próprio corpo.
Sistema vestibular
O sistema vestibular é sensível a dois tipos de informações: a posição da
cabeça no espaço e as mudanças na direção do movimento da cabeça.
Embora não tenhamos consciência da sensação vestibular, como temos
dos outros sentidos, as informações vestibulares são importantes para a
coordenação de muitas respostas motoras, ajudando a estabilizar os
olhos e manter a estabilidade postural durante a postura estática e a
marcha. Anormalidades no sistema vestibular resultam em sensações
como tontura ou instabilidade, bem como problemas para focar os olhos
e manter o equilíbrio.
Sistema somatossensorial/proprioceptivo
O sistema somatossensorial fornece informações sobre a posição e o
movimento do corpo, assim como a superfície de suporte (pés), além de
fazer com que as partes do corpo troquem informações entre si. Os
proprioceptores do corpo são: fusos musculares e órgãos tendinosos de
Golgi (sensíveis ao comprimento e à tensão muscular), receptores
articulares (sensíveis à articulação com relação à posição, ao movimento
e ao estresse) e mecanorreceptores da pele (sensíveis à vibração, ao
toque leve, à pressão profunda e ao estiramento da pele).
A propriocepção se refere à avaliação consciente e inconsciente da
posição da articulação, enquanto a cinestesia é a sensação de
movimento articular ou aceleração. A percepção de força (força sentido)
é a capacidade de estimar cargas articulares e musculotendinosas.
Esses sinais são transmitidos à medula espinhal por meio de vias
aferentes (sensoriais). A percepção consciente do movimento, posição e
força das articulações é essencial para o aprendizado motor e a
antecipação dos movimentos, enquanto a propriocepção inconsciente
modula a função muscular e inicia a estabilização reflexa da articulação.
Como tal, o controle neuromuscularengloba a saída motora, que é
responsável por produzir movimento e proporcionar estabilidade articular
dinâmica e postural.
Fuso muscular.
As informações visuais, vestibulares e somatossensoriais são normalmente combinadas perfeitamente para
produzir nosso senso de orientação e movimento. A informação sensorial é integrada e processada no
cerebelo, nos gânglios basais e na área motora suplementar. Já a informação somatossensorial tem o tempo
de processamento mais rápido, pois precisa de respostas rápidas, seguido de entradas visuais e vestibulares. 
Quando as entradas sensoriais de um sistema são imprecisas devido a condições ambientais ou lesões que
diminuem a taxa de processamento de informações, o SNC deve suprimir a entrada imprecisa, selecionar e
combinar a apropriada entrada sensorial dos outros dois sistemas. Esse processo adaptativo é chamado de
organização sensorial. A maioria dos indivíduos poderá compensar bem se um dos três sistemas estiver
prejudicado, sendo esse conceito a base para muitos programas de tratamento. 
Receptores somatossensoriais
O lugar intuitivamente óbvio para procurar receptores que atendam ao sentido de posição e ao movimento
articular seria nas próprias articulações. É isso o que se acreditou por muito tempo no século XX. 
As observações inovadoras demonstraram a importância de receptores localizados nos músculos para
cinestesia, em particular, o papel desempenhado pelos fusos musculares. Nos dias atuais, é aceito que os
fusos musculares são os mais importantes para a propriocepção. 
Fuso muscular
As informações do fuso muscular são usadas durante o controle motor em muitos níveis da hierarquia do SNC.
O nível mais baixo está envolvido com a ativação reflexa dos músculos. No entanto, à medida que a
informação sobe na hierarquia do SNC, ela é usada de forma cada vez mais complexa e abstrata. Por exemplo,
pode contribuir para a percepção do nosso senso de força muscular. Além disso, é transportada por diferentes
vias para diferentes partes do cérebro, contribuindo para o processamento cerebral.
A maioria dos fusos musculares são receptores
sensoriais em forma de fuso encapsulados
localizados no ventre muscular dos músculos
esqueléticos (imagem). Os fusos musculares
detectam o comprimento muscular e as
mudanças no comprimento do músculo e, com
o reflexo monossináptico, ajudam a regular com
precisão o comprimento do músculo durante o
movimento. Em humanos, os músculos com a
densidade de fuso mais alta (fusos por
músculo) são os músculos extraoculares da
mão e do pescoço. Os músculos do pescoço
têm densidade de fusos musculares porque os
usamos na coordenação do olho e da cabeça à
medida que alcançamos os objetos e nos
movimentamos pelo ambiente.
Os diferentes tipos de fibras musculares e sensoriais e os neurônios motores que inervam o fuso muscular são
projetados para apoiar duas funções do fuso muscular, sinalizando:
1
Comprimento estático do músculo.
2
Mudanças dinâmicas no comprimento do
músculo.
Os dois tipos de fibras intrafusais musculares são chamados de “bolsa nuclear” (dividido em tipo estático e
dinâmico) e “cadeia nuclear” (tipo estático). A fibra de bolsa nuclear tem muitos núcleos esféricos em sua
região central não contrátil (parecendo uma bolsa elástica de núcleos), que se estende rapidamente quando
alongada por causa de sua elasticidade. Já a fibra de cadeia nuclear tem uma única linha de núcleos, sendo
menos elástica e, portanto, alongando-se lentamente.
Órgãos tendinosos de Golgi
Os órgãos tendinosos de Golgi (OTG) são receptores sensoriais em forma de fuso (1mm de comprimento por
0,1mm de diâmetro) e estão localizados na junção musculotendínea. Eles se conectam a 15 a 20 fibras
musculares, e as informações aferentes do OTG são transportadas para SNC através das fibras aferentes Ib.
Ao contrário dos fusos musculares, eles não têm conexões eferentes, portanto não estão sujeitos à
modulação do SNC.
Junção musculotendínea, onde ficam localizados os órgãos tendinosos de Golgi.
O OTG é sensível às mudanças de tensão que resultam tanto do alongamento quanto da contração do
músculo, que responde com apenas 2 a 25 gramas de força. O reflexo OTG é um reflexo dissináptico inibitório,
inibindo o próprio músculo e excitando seu antagonista. Os receptores articulares e os cutâneos também
podem contribuir para esse reflexo.
Como pesquisas anteriores demonstraram que o OTG estava ativo a grandes quantidades de tensão muscular,
formulou-se a hipótese de que o papel do OTG era proteger o músculo da lesão por tensão excessiva. As
pesquisas atuais mostram que esses receptores monitoram constantemente a tensão muscular e são muito
sensíveis até mesmo a pequenas quantidades de mudanças de tensão causadas pela contração muscular.
Recentemente, uma função hipotética do OTG é que ele modula a força muscular em resposta à fadiga. Desse
modo, quando a tensão muscular é reduzida por causa da fadiga, a resposta do OTG é reduzida, diminuindo
seu efeito de inibição no músculo.
Receptores articulares
Como funcionam os receptores articulares e qual é a sua função? Existem diferentes tipos de receptores em
apenas uma articulação, incluindo terminações do tipo Ruffini, terminações paciniformes, receptores de
ligamento e terminações nervosas livres. Esses receptores estão localizados em diferentes porções da
cápsula articular e morfologicamente compartilham as mesmas características de muitos dos outros
receptores encontrados no sistema nervoso. Por exemplo, os receptores de ligamento são quase idênticos ao
OTG, enquanto as terminações paciniformes são idênticas aos corpúsculos de Pacini na pele.
Articulação óssea, onde ficam localizados os receptores articulares.
Há uma série de aspectos intrigantes da função articular. A informação do receptor comum é usada em vários
níveis da hierarquia de processamento sensorial. Alguns pesquisadores descobriram que os receptores
articulares parecem ser sensíveis apenas aos ângulos articulares extremos; por causa disso, esses receptores
podem fornecer um sinal de perigo sobre o movimento articular extremo. Outros pesquisadores relataram que
muitos receptores articulares individuais respondem a determinada amplitude de movimento articular. Esse
fenômeno foi denominado “fracionamento de alcance”, com múltiplos receptores sendo ativados em intervalos
sobrepostos. A informação aferente de receptores articulares sobe para o córtex cerebral e contribui para a
nossa percepção da posição corporal no espaço. O SNC determina a posição da articulação, monitorando
quais receptores são ativados ao mesmo tempo – e isso permite a determinação da exata posição da junta.
Receptores cutâneos
Existem diversos tipos de receptores cutâneos, incluindo corpúsculos pacinianos, discos de Merkel,
corpúsculos de Meissner, terminações de Ruffini e terminações lanceoladas em torno dos folículos capilares,
que detectam estímulos mecânicos. Já os termorreceptores detectam mudanças de temperatura e os
nociceptores, danos potenciais à pele.
O número de receptores nas áreas sensíveis da pele, como as pontas dos dedos, é muito alto: da ordem de
2.500 por centímetro quadrado. As informações do sistema cutâneo também são usadas no processamento
hierárquico em várias maneiras diferentes. Em níveis mais baixos da hierarquia do SNC, a informação cutânea
dá origem a movimentos reflexos, além de subir e informar a posição do corpo essencial para a orientação
dentro do ambiente.
Propriocepção
O especialista Leonardo Shigaki abordará como o sistema proprioceptivo auxilia no controle postural.
Conteúdo interativo
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Equilíbrio
O equilíbrio é definido como a capacidade de
alinhar segmentos corporais contra a gravidade
para manter ou mover o corpo (centro de
massa) dentro da base de suporte disponível
sem cair. Trata-se da habilidade de mover o
corpo em equilíbrio contra a gravidade por meio
da interação de dois sistemas: o sensorial e o
motor. A perda de equilíbrio e as quedas são
problemas comuns que afetamindivíduos com
uma ampla gama de diagnósticos.
O equilíbrio ou controle postural é um termo
genérico usado para descrever o processo
dinâmico pelo qual a posição do corpo é
mantida em equilíbrio. Podemos separar o
equilíbrio em dois grupos:
Equilíbrio estático
Ocorre quando o corpo está em repouso.
Equilíbrio dinâmico
Ocorre quando o corpo está em movimento.
O equilíbrio é maior quando o centro de massa do corpo (ou centro de gravidade) é mantido sobre sua base
de suporte. A seguir, veja os atributos e as definições:
Atributo Definição
Centro de
massa
É o ponto que corresponde ao centro da massa corporal total, ou seja, em que
o corpo está em perfeito equilíbrio. Ele é determinado encontrando-se a média
ponderada do centro de massa de cada segmento corporal.
Centro de
gravidade
Refere-se à projeção vertical do centro da massa ao solo. Na posição
anatômica, o centro de gravidade da maioria dos humanos adultos está
localizado na posição ligeiramente anterior à segunda vértebra sacral (ou
aproximadamente 55% da altura de uma pessoa).
Base de
suporte
É definida como o perímetro da área de contato entre o corpo e sua superfície
de suporte. A posição dos pés altera a base de suporte e muda a estabilidade
postural de uma pessoa. Uma base de suporte ampla, como é vista em muitos
indivíduos idosos, aumenta a estabilidade; já uma estreita, tal como a postura
em Tandem ou durante uma caminhada, a reduz. Enquanto uma pessoa
mantiver o centro de gravidade dentro dos limites da base de suporte,
chamados de limites de estabilidade, ela não cairá.
Tabela: Definições de centro de massa, centro de gravidade e base de suporte.
Leonardo Shigaki.
Pode-se dizer que:
Equilíbrio 
O equilíbrio é uma tarefa complexa de controle motor que envolve a detecção
e integração de informações sensoriais para avaliar a posição e o movimento
do corpo no espaço, além da execução de respostas musculoesqueléticas
apropriadas para controlar a posição do corpo dentro do contexto do
ambiente e da tarefa. Desse modo, o controle do equilíbrio requer a interação
do sistema nervoso e musculoesquelético, assim como dos efeitos
contextuais.
Sistema nervoso
O sistema nervoso é responsável pelo processamento sensorial a partir da
percepção da orientação do corpo no espaço fornecido principalmente pelos
sistemas visual, vestibular e somatossensorial. A integração sensório-motora
é essencial para vincular a sensação às respostas motoras; para aspectos
adaptativos e antecipatórios (isto é, ajustes posturais programados
centralmente que precedem os movimentos voluntários) do controle postural;
e para estratégias motoras a fim de planejar, programar e executar respostas
de equilíbrio.
Contribuições musculoesqueléticas 
As contribuições musculoesqueléticas incluem alinhamento postural,
flexibilidade, amplitude de movimento articular completa, integridade
articular, desempenho muscular (força muscular, potência e resistência) e
sensação (toque, pressão, vibração, propriocepção e cinestesia). Os efeitos
contextuais que interagem com os dois sistemas (somatossensorial e
musculoesquelético) são os do ambiente, seja ele fechado (previsível e sem
distrações) ou aberto (imprevisível e com distrações), a superfície de suporte
(firme ou escorregadia, estável ou instável e os tipos de sapatos), a
quantidade de iluminação, os efeitos da gravidade e as forças inerciais no
corpo, além das características da tarefa (tarefa conhecida ou nova,
previsível ou imprevisível e tarefas únicas ou múltiplas).
Mesmo se todos os elementos do sistema nervoso e musculoesquelético estiverem operando de forma eficaz,
uma pessoa poderá cair se os efeitos contextuais forçarem as demandas de controle de equilíbrio, pois a
intensidade dos estímulos é tão alta que os mecanismos internos de controle da pessoa ficam
sobrecarregados, como exemplifica a imagem a seguir:
Quedas após a perda do controle de equilíbrio.
Mecanismos do controle neuromuscular
Após definirmos os componentes da percepção corporal, nos aprofundaremos nas bases do controle corporal.
O controle neuromuscular se refere a uma resposta eferente (motora) a partir de uma informação sensorial. 
Várias fontes de informações sensoriais são essenciais para produzir atividade muscular adequada e
estabilidade articular dinâmica, incluindo propriocepção, cinestesia e sensação de força. Dois mecanismos de
controle motor ( feedforward e feedback) estão envolvidos na interpretação de informações aferentes e na
coordenação de respostas eferentes. 
O controle neuromuscular feedforward envolve o planejamento de movimentos com base nas informações
sensoriais em “tempo real” integradas com padrões somatossensoriais aprendidos de experiências anteriores,
enquanto os processos de feedback regulam continuamente a atividade muscular por meio de vias reflexas.
Os mecanismos de feedforward são responsáveis pela atividade muscular preparatória. Já os processos de
feedback estão associados à atividade muscular reativa ou reflexa.
Exemplo
Imaginemos uma pessoa que esteja em pé em um ônibus. Ela utiliza esse transporte todos os dias para
trabalhar e sabe que, depois que o ônibus sai do terminal rodoviário, há uma curva acentuada à
esquerda. Então ela se prepara, segura no apoio com mais força, abre um pouco a base de sustentação
e desloca o peso corporal de modo a facilitar o equilíbrio. Essa reação antecipatória, chamada de
feedforward, só foi possível porque a pessoa já tinha experimentado essa sensação anteriormente. Ao
continuar a viagem no ônibus, ela sabe que haverá uma grande reta e volta a relaxar sua postura.
Contudo, um cachorro cruza a pista e o motorista freia o ônibus bruscamente. Nesse caso, para não cair,
a pessoa segura o apoio com força e dá um passo com firmeza à frente. Essa reação ao evento
inesperado é chamada de feedback, já que as respostas musculares só aconteceram ao se sentir que
era necessário mudar a postura para não cair. 
O nível de ativação muscular, seja preparatória, seja reativa, modifica muito as propriedades de rigidez
muscular. Sob uma perspectiva mecânica, essa rigidez se refere à proporção da mudança de força para a
mudança no comprimento. Em essência, os músculos mais rígidos resistem ao estiramento de forma mais
eficaz e fornecem restrição dinâmica para perturbação articular. 
Portanto, a rigidez muscular gerada pela atividade neuromuscular antes da carga articular (feedforward) é um
dos mecanismos mais importantes para a estabilização dinâmica das articulações. No entanto, altos níveis
dessa rigidez restringiriam os movimentos articulares rápidos necessários para a atividade física, de modo
que a regulação da rigidez muscular ocorre continuamente para otimizar a estabilidade articular ao
movimento. 
Saiba mais
Estudos clínicos recentemente estabeleceram a importância da rigidez muscular no sistema de restrição
dinâmica. A eficiente regulação dessa rigidez pode ser vital para restaurar a estabilidade funcional. Por
causa da orientação do músculo esquelético e das características de ativação, uma ampla gama de
capacidades de movimento pode ser coordenada envolvendo ativação concêntrica, excêntrica e
isométrica, enquanto o movimento articular excessivo é contido. 
Portanto, a restrição dinâmica é alcançada por meio do controle neuromuscular preparatório e reflexo. A
atividade muscular aumenta a estabilidade articular dinâmica, proporcionando absorção excêntrica de forças
externas aplicadas ao corpo e aumentando a congruência articular e a rigidez muscular.
Muitas articulações (por exemplo, glenoumeral e tibiofemoral) possuem uma congruência óssea limitada; por
isso, elas dependem da ativação muscular para limitar a carga de estruturas capsuloligamentares passivas.
Um aprimoramento na estabilidade da articulação pode ser alcançado por meio da atividade muscular,
aumentando a força compressiva graças à articulação e aumentando a área de contato da articulação, como
ocorre quando o grupo muscular chamado de manguito rotador traciona a cabeça do úmero para a fossa
glenoide.A atividade muscular também limita a carga dos tecidos passivos, proporcionando absorção
excêntrica de força aplicada ao corpo, ou seja, “absorção de choque”. 
Controle de equilíbrio durante a postura
Em uma postura quieta, o corpo balança como um pêndulo invertido sobre a articulação do tornozelo. O
objetivo do equilíbrio é manter o centro de massa do corpo com segurança dentro da base de sustentação.
Para atingir esse objetivo, é utilizada a estratégia do tornozelo, na qual os músculos da perna (isto é, flexores
plantares, dorsiflexores, inversores e eversores do tornozelo) são automática e seletivamente ativados para
neutralizar a oscilação corporal em diferentes direções. Outros músculos que são tonicamente ativos durante
a postura quieta para manter uma postura ereta são o glúteo médio, o tensor da fáscia lata e o iliopsoas para
prevenir a hiperextensão do quadril, assim como os paravertebrais torácicos (com ativação abdominal
intermitente) para alinhar a coluna vertebral. 
O alinhamento corporal contribui para a estabilidade em posição estática. Ficar com o corpo em um
alinhamento corporal ideal permite que ele mantenha o equilíbrio com o mínimo de gasto de energia
muscular.
As perturbações do equilíbrio em ficar em pé podem ser internas (movimento voluntário do corpo) ou externas
(forças aplicadas ao corpo). Ambos os tipos de perturbações envolvem a ativação de sinergias musculares,
mas o tempo de resposta é proativo (feedforward) para perturbações geradas internamente e reativo
(feedback) para as geradas externamente.
Respostas musculares para manter o equilíbrio.
A fim de manter o equilíbrio, o corpo deve ajustar continuamente sua posição no espaço para manter o centro
de massa de um indivíduo sobre a base de sustentação ou trazer esse centro de volta para tal posição após
uma perturbação. Três estratégias de movimento primárias são usadas por adultos saudáveis para recuperar o
equilíbrio em resposta a súbitas perturbações da superfície de suporte (deslocamentos anteriores ou
posteriores) denominadas estratégias de tornozelo, quadril e passo. 
Saiba mais
Experimentos de plataforma móvel forneceram muitas informações sobre as estratégias motoras
(tornozelo, quadril e passo) e os padrões de ativação muscular associados que são o resultado de uma
pessoa estar de pé em uma superfície transladada ou inclinada inesperadamente. Com a repetição de
uma perturbação da plataforma, ocorre a adaptação de aprendizagem, que é caracterizada por uma
redução significativa na resposta reativa. 
Em postura quieta e durante pequenas perturbações (perturbações de baixa velocidade no plano
anteroposterior), os movimentos no tornozelo atuam para restaurar o equilíbrio de uma pessoa a uma posição
estável. A estratégia de movimento utilizada para controlar as perturbações médio-laterais envolve o
deslocamento do peso corporal lateralmente de uma perna para a outra.
Os quadris são os principais pontos de controle da estratégia de mudança de peso. Eles movem o
centro de massa em um plano lateral, principalmente por meio da ativação de seus músculos
abdutores e adutores, com alguma contribuição de inversores e eversores de tornozelo.
Se uma grande força ocorrer além dos limites de estabilidade, um passo para frente ou para trás será usado
para aumentar a base de sustentação e recuperar o controle de equilíbrio. A etapa descoordenada que se
segue a um tropeço em terreno irregular é um exemplo de estratégia do passo, como demonstra a imagem a
seguir. 
Os padrões de resposta do movimento às perturbações posturais são mais complexos e variáveis do que
descrito acima. A maioria dos indivíduos saudáveis usa combinações de estratégias para manter o equilíbrio,
dependendo das demandas de controle. Os requisitos de controle de equilíbrio variam dependendo da tarefa
e do ambiente. 
Passo após tropeço.
Verificando o aprendizado
Questão 1
O controle postural é fundamental para a manutenção do equilíbrio em pé e a realização dos movimentos no
esporte. Para controlar os movimentos de maneira adequada, o sistema nervoso central utiliza informações
sensoriais de quais sistemas?
A
Visual e somatossensorial.
B
Visual, vestibular e auditivo.
C
Visual, vestibular e somatossensorial.
D
Vestibular, motor e somatossensorial.
E
Somatossensorial, proprioceptivo e motor.
A alternativa C está correta.
O sistema nervoso central reúne e utiliza as informações do sistema visual, vestibular e somatossensorial
para realizar o controle postural. Cada sistema fornece uma informação que nos possibilita programar ou
reagir de maneira adequada aos estímulos. Qualquer informação alterada em algum desses sistemas pode
causar repercussão negativa no controle postural. As demais alternativas que contenham os sistemas
auditivo, proprioceptivo e motor estão erradas, pois esses sistemas não fazem parte dos sistemas
sensoriais do controle neuromuscular.
Questão 2
O controle neuromuscular depende da informação sensorial, sendo o responsável pelas respostas eferentes
apropriadas ao impulso proprioceptivo aferente. Quais são os dois mecanismos de controle motor?
A
Antecipatório (feedforward) e planejamento.
B
Antecipatório (feedforward) e reativo (feedback).
C
Reflexo (feedforward) e reativo (feedback).
D
Reflexo (feedforward) e planejamento.
E
Compensatório e reativo (feedback).
A alternativa B está correta.
O sistema nervoso central desempenha o controle neuromuscular a partir de dois diferentes mecanismos
de controle: ajuste postural antecipatório (feedforward) e reativo (feedback). O controle antecipatório
ocorre quando o indivíduo planeja uma ação, enquanto o mecanismo reativo é desencadeado pela
ocorrência de perturbações do equilíbrio decorrentes de forças externas inesperadas. As demais
alternativas estão incorretas, porque o planejamento é a característica do controle antecipatório
(feedforward). Já o reflexo faz parte do controle reativo.
2. Exercícios proprioceptivos
3. Reabilitação de atletas
Abordagem fisioterapêutica na prescrição do treinamento
proprioceptivo
Restabelecer o controle neuromuscular é um componente crítico na reabilitação das articulações que sofreram
alguma lesão. O objetivo das atividades de controle neuromuscular é redirecionar o foco do paciente para a
consciência das sensações e gerar respostas motoras com estratégias coordenadas. 
Saiba mais
Essa atividade muscular serve para proteger as estruturas articulares de tensão excessiva e fornece um
mecanismo profilático para lesões recorrentes. Atividades de controle neuromuscular complementam os
protocolos tradicionais de reabilitação, que englobam modulação da dor e inflamação, restauração da
flexibilidade, força e resistência, bem como considerações psicológicas. 
O desenvolvimento ou o restabelecimento da propriocepção, da cinestesia e do controle neuromuscular em
pacientes lesionados minimizará o risco de nova lesão. O objetivo da reabilitação neuromuscular é
desenvolver ou restabelecer as características aferentes e eferentes que aumentam a capacidade de
estabilização dinâmica no que diz respeito às cargas durante as atividades. 
Quatro elementos básicos são cruciais para restabelecer o controle neuromuscular e estabilidade funcional.
Veja a seguir quais são eles:
 
Sensação proprioceptiva e cinestésica.
Estabilização dinâmica.
Controle neuromuscular reativo.
Padrões motores funcionais.
A plasticidade do sistema neuromuscular para mudar é o que permite as adaptações rápidas durante a
reabilitação, as quais, em última análise, melhoram a preparação e a atividade muscular reativa. As técnicas
incluem atividades em cadeia cinética aberta e fechada, treinamento de equilíbrio, exercícios excêntricos com
muitas repetições e carga baixa, facilitação do reflexo por meio de treinamento reativo ou de “perturbação”,
atividades com saltos e treinamento com biofeedback. A reabilitação tradicional, acompanhada por essas
técnicas específicas, resulta em adaptações benéficas às características neuromusculares responsáveis pelaestabilização dinâmica, aumentando sua eficiência para fornecer uma articulação funcionalmente estável.
Para restaurar a ativação muscular dinâmica necessária para a estabilidade funcional, deve-se empregar
posições simuladas de vulnerabilidade que requerem estabilização muscular reativa. Apesar de haver riscos
inerentes ao se colocar a articulação em posições de vulnerabilidade, se isso for feito de maneira controlada e
progressiva, as adaptações neuromusculares vão ocorrer e posteriormente permitir que o paciente volte ao
nível competitivo com a confiança de que os mecanismos de estabilização dinâmica protegerão a articulação
de subluxação e de novas lesões.
O objetivo do treinamento cinestésico e proprioceptivo é restaurar as propriedades neurossensoriais
de estruturas capsuloligamentares lesionadas e aumentar a sensibilidade das áreas periféricas
aferentes não envolvidas. Os exercícios que envolvem simultaneamente o membro não lesionado
podem ajudar a restabelecer a percepção, a consciência da posição, o movimento e a carga da
articulação no membro lesionado. 
• 
• 
• 
• 
Uma variedade de atividades pode ser usada para melhorar equilíbrio, mas o terapeuta precisa primeiramente
considerar cinco regras gerais antes de começar. Os exercícios devem:
 
Ser seguros, mas desafiadores.
Enfatizar os vários planos de movimento.
Incorporar uma abordagem multissensorial.
Começar com superfícies estáticas, bilaterais e estáveis até progredir para as dinâmicas, unilaterais e
instáveis.
Progredir na direção dos exercícios específicos do esporte.
Existem diversas maneiras por meio das quais o fisioterapeuta pode atingir esses objetivos. Os exercícios de
equilíbrio devem ser realizados em uma área com espaço suficiente, onde o paciente não sofrerá lesões em
caso de queda. 
O fisioterapeuta precisará sempre estar próximo do paciente e auxiliá-lo quando for preciso. É melhor realizar
exercícios com um dispositivo assistente ao alcance do paciente (por exemplo, cadeira, corrimão, mesa ou
parede), especialmente durante a fase inicial de reabilitação. 
Exercício de equilíbrio com apoio do terapeuta.
Para prescrição dos exercícios, devemos considerar a duração de cada atividade e o número total dos
exercícios de equilíbrio. O fisioterapeuta pode manipular séries e repetições ou criar um protocolo baseado em
tempo. Por exemplo, o paciente pode realizar 3 séries de 15 repetições e progredir para 30 repetições
conforme tolerado ou fazer 10 repetições dos exercícios por um período de 15 segundos cada e progredir para
períodos de 30 segundos posteriormente.
Progressão de exercícios para os membros inferiores
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Reabilitação na piscina.
Exercício de equilíbrio com apoio parcial.
Muitas atividades que promovem o controle
neuromuscular nas extremidades inferiores já
existem nos programas tradicionais de
reabilitação. Os exercícios devem se concentrar
nos grupos musculares que requerem mais
atenção e progridem de nenhum peso até a
sustentação completa dele.
O uso de atividades em cadeia cinética fechada
é incentivado porque replica o ambiente
específico onde a maioria dos esportes
acontece. A descarga de peso parcial em
piscinas ou com dispositivos de suporte simula
os ambientes de cadeia cinética aberta e
fechada sem expor o tornozelo, joelho ou quadril a cargas articulares excessivas.
A natureza desses exercícios em cadeia cinética fechada
cria compressão articular, melhorando, portanto, a
congruência articular e o feedback neurossensorial e
minimizando as forças de cisalhamento nas articulações. Os
primeiros exercícios de estabilização dinâmica das
articulações começam com o treinamento de equilíbrio e
suporte de peso parcial em superfícies estáveis,
progredindo para o suporte de peso parcial em superfícies
instáveis.
Exercícios pliométricos (ciclo de alongamento-
encurtamento) são componentes necessários para
condicionar o aparelho neuromuscular a responder mais
rápida e vigorosamente, permitindo uma desaceleração
excêntrica (alongamento) seguida imediatamente de uma
fase de contração concêntrica explosiva (encurtamento). Os
exercícios pliométricos não precisam ser adiados até os estágios finais de reabilitação, pois existe uma
variedade de atividades pliométricas, e a intensidade pode ser controlada manipulando a carga, a amplitude
de movimento e o número de repetições. 
Atenção
Os movimentos pliométricos requerem atividades musculares preparatórias (feedforward) e reativas
(feedback) com mudanças relacionadas à rigidez muscular. Essa ativação muscular preparatória antes
da fase excêntrica é considerada como uma combinação de comandos motores pré-programados e
reativos. 
Atividades pliométricas, como caminhada sem peso em uma piscina ou salto de baixo impacto, podem ser
iniciadas, uma vez que a descarga de peso é liberada. O salto bipodal é um exercício intermediário eficaz, pois
o membro não envolvido pode ser usado para a assistência. Veja o detalhamento a seguir:
Treino de gesto esportivo.
Exercícios pliométricos
Atividades pliométricas são dificultadas com saltos alternados e, em
seguida, com saltos com uma perna. Atividades subsequentes, como
salto com rotação, salto lateral e salto em várias superfícies, são
instituídas conforme a tolerância do paciente. O treinamento pliométrico
requer ativação muscular preparatória e facilita o reflexo das vias de
controle neuromuscular reativo.
Treino de marcha
Os exercícios de estabilização rítmica devem ser incluídos durante a
reabilitação precoce para melhorar a coordenação neuromuscular da
extremidade inferior e a reação a perturbações articulares inesperadas. A
intensidade da estabilização rítmica é aumentada pela aplicação de
maiores cargas e deslocamentos. Os exercícios de marcha também são
eficazes para o desenvolvimento coordenado preparatório e a atividade
muscular reativa.
Plataformas instáveis são usadas para induzir perturbações lineares e angulares para as articulações,
alterando o centro de gravidade do paciente enquanto ele tenta se equilibrar. Esses exercícios podem facilitar
adaptações às vias reflexas mediadas por aferentes periféricos, resultando em ativação muscular reativa. 
O exercício de lançar uma bola para o paciente, que deve lançá-la de volta, pode ser incorporado em conjunto
com exercícios de equilíbrio. Essa dupla tarefa cria cargas cognitivas capazes de atrapalhar a concentração e
ajudam a promover adaptações reativas, além de induzir mudanças maiores na localização do centro de
massa, exigindo movimento da extremidade superior. Isso torna a tarefa mais desafiadora para o sistema
sensório-motor.
Durante as fases posteriores da reabilitação, a atividade neuromuscular reativa pode ser estimulada com
saltos no minitrampolim. O paciente começa saltando e pousando em ambos os pés, progredindo, em seguida,
para saltos unipodais e com rotação. As tarefas reativas mais difíceis incluem saltar enquanto pega uma bola
no ar ou saltar de um minitrampolim para várias superfícies de aterrissagem, como grama artificial, grama ou
terra. 
As atividades funcionais começam com a
restauração da marcha normal. Os
fisioterapeutas podem dar instruções verbais
ou usar um espelho para ajudar os pacientes a
internalizar a cinemática normal durante a
postura e a fase de balanço. Isso inclui
caminhar para trás e deslocamentos laterais,
progredindo para correr e pular conforme o
tolerado.
Atividades de aceleração e desaceleração e
manobras de pivô são recomendadas para
simular as atividades funcionais esportivas.
Exercícios de corrida e corte (mudança
repentina de direção) podem ser iniciados, aumentando-se gradativamente a velocidade de manobras.
Nessa fase, caminhar e correr na areia são atividades que podem desafiar o controle neuromuscular e
provocar estímulo para estabilização da articulação. As atividades funcionais mais difíceis são projetadas para
simular as demandas dos pacientes nos esportes e nas posições em que atuavam.
Exercícios proprioceptivos de membros inferiores
O especialista Leonardo Shigakiidentificará como progredir com os exercícios proprioceptivos de membros
inferiores na recuperação de atletas.
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Progressão de exercícios para os membros superiores
Ao contrário dos membros inferiores, a articulação glenoumeral necessita de estabilidade inerente às
estruturas capsuloligamentares; portanto, os mecanismos dinâmicos são ainda mais cruciais para manter a
estabilidade funcional. A dificuldade é maior, porque o ombro possui uma grande amplitude de movimento. 
Desse modo, manter a congruência articular e a estabilidade funcional requer coordenação da
ativação muscular para restrição dinâmica enquanto diversos movimentos complexos são
executados.
Identificados na cintura escapular, dois tipos distintos de músculos são responsáveis principalmente pela
estabilização ou iniciação do movimento. A orientação e o tamanho dos músculos estabilizadores, conhecidos
como manguito rotador, não são adequados para criar o movimento articular, mas são mais capazes de
sustentar a cabeça do úmero na fossa glenoide. Já os músculos maiores (motores primários) com locais de
inserção mais distantes da articulação glenoumeral têm mais vantagem mecânica para iniciar o movimento
articular. 
Atenção
Manter a cinemática adequada da articulação requer o equilíbrio das forças externas e internas enquanto
se limita o movimento excessivo da cabeça do úmero na fossa glenoide, restaurando o acoplamento
apropriado do manguito rotador e dos músculos motores primários. 
As lesões nas estruturas estáticas podem resultar no feedback sensorial diminuído e alterado das articulações
escapulotorácica e glenoumeral. Além disso, a falha do sistema de estabilização dinâmica expõe as estruturas
às cargas excessivas, comprometendo a integridade da articulação e predispondo o paciente à nova lesão. 
A cirurgia é o método mais eficaz para restaurar a função sensório-motora em longo prazo; no entanto, essa
via nem sempre é uma opção. Portanto, desenvolver ou restaurar o controle neuromuscular dos membros
superiores por meio de exercícios de reabilitação é um importante componente para o eventual retorno às
atividades esportivas. 
Há um consenso geral de que alcançar o controle escapular no início do programa de reabilitação é
imperativo. Exercícios com foco na retração escapular, como uma posição inicial para todas as atividades
subsequentes, precisam ser incorporados para restaurar a função ideal do complexo do ombro e reduzir o
risco de lesão secundária. Para alcançar essa posição, podemos utilizar exercícios para aumentar a ativação
do trapézio inferior e serrátil anterior ao mesmo tempo que minimizamos a ativação do trapézio superior. Veja
a seguir, alguns exemplos:
Exercício de ombro em cadeia cinética fechada
O serrátil anterior pode ser ativado durante o exercício na posição de flexão
de braço, realizando apenas a protração e a retração da escápula. Ele pode
ser iniciado com o apoio do joelho e progredir para o apoio com os pés.
Atividades para melhorar a propriocepção e a consciência cinestésica nos
membros superiores são similares às técnicas discutidas para os membros
inferiores. As atividades de cadeia cinética fechada introduzem cargas axiais
e coativação muscular. A aproximação da articulação resultante estimula
mecanorreceptores capsuloligamentares, semelhante ao efeito nos membros
inferiores.
Exercício de pliometria para membros superiores
Exercícios de pliometria com as mãos acima da cabeça demonstraram a
capacidade de melhorar a propriocepção (por exemplo, lançar e receber uma
bola). As tarefas multiplanares de reposicionamento das articulações são
realizadas ativa e passivamente para maximizar a amplitude de movimento
disponível no ombro. As posições funcionais, tais como arremessos acima da
cabeça, devem ser incorporadas e são mais específicas em cada esporte.
Exercício com tubo de resistência elástica
A estabilização muscular pode ser aumentada usando tubo de resistência
elástica, concentrando-se na fase excêntrica e realizando muitas repetições
com baixa resistência. Esses exercícios também são pensados para
fortalecer e recondicionar os músculos do manguito rotador em padrões
funcionais. Para complementar os exercícios de tubos elásticos, os
fisioterapeutas podem associar movimentos na diagonal.
Exercício de membros superiores com plataforma instável
Assim como os exercícios para os membros inferiores, os exercícios de
estabilização dinâmica para o ombro podem usar plataformas instáveis para
criar deslocamentos lineares e angulares da articulação, estimulando ao
máximo a coativação. A intensidade é controlada manipulando-se o grau de
deslocamento e a carga na articulação. Os exercícios de prancha também
requerem uma estabilização dinâmica enquanto se usa concomitantemente o
controle neuromuscular feedforward e feedback.
Exercícios pliométricos com bola de pesos variados e as distâncias para o lançamento também são excelentes
para o condicionamento preparatório e reativo da coativação muscular, podendo ser avançados por aumento
do peso da bola, variando a distância e a introdução de movimentos multiplanares. Durante o início da fase de
reabilitação, cargas leves são usadas com exercícios de estabilização rítmica. Enquanto o paciente progride, a
resistência é adicionada para maximizar a ativação muscular. As posições onde a articulação é mais instável
têm de ser incorporadas, mas sob intensidade controlada. 
Exemplo de gesto esportivo.
O treinamento funcional para os membros
superiores, na maioria das vezes, envolve o
desenvolvimento de padrões motores na
posição dos braços acima da cabeça, seja
arremessando uma bola de basquete ou
jogando-a e rebatendo, como no vôlei e no
tênis, respectivamente. No entanto, as
considerações especiais são necessárias para
outros esportes, como remo, artes marciais e
natação, que dependem muito dos membros
superiores para executar os gestos esportivos.
Verificando o
aprendizado
Questão 1
Os exercícios pliométricos são amplamente utilizados na reabilitação de atletas. Eles podem ser definidos
como exercícios com duas fases: de desaceleração excêntrica e, posteriormente, de contração concêntrica
explosiva. Que exercícios podem ser classificados como pliométricos?
A
Saltos.
B
Alongamentos.
C
Equilíbrio estático.
D
Exercícios isométricos.
E
Exercícios posturais.
A alternativa A está correta.
Os exercícios pliométricos, como os saltos, podem ser utilizados para melhorar a resposta neuromuscular,
pois os movimentos tanto preparatórios (feedforward) quanto reativos (feedback) auxiliam nas adaptações
relacionadas à rigidez muscular. Os pliométricos podem ser realizados de diversas maneiras e começar nas
fases iniciais da reabilitação com a prescrição adequada. As demais alternativas estão incorretas, pois o
alongamento, o equilíbrio estático e os tipos de exercícios mencionados não se aplicam aos exercícios
pliométricos.
Questão 2
O ombro é uma articulação do membro superior que pode sofrer luxação durante a prática esportiva, porém
alguns fatores contribuem para aumentar a estabilidade glenoumeral. Qual grupo muscular tem potencial para
estabilização dinâmica do ombro?
A
Motores primários.
B
Peitorais.
C
Complexo anterior.
D
Complexo posterior.
E
Manguito rotador.
A alternativa E está correta.
O grupo muscular manguito rotador é composto por quatro pequenos músculos que envolvem a parte da
articulação do ombro. Eles atuam para estabilizar o úmero na fossa glenoide e equilibrar os movimentos do
ombro. A ação desse grupo muscular é de grande relevância para reabilitação de atletas com instabilidade
glenoumeral. Os grupamentos musculares mencionados nas demais alternativas não fazem a estabilização
dinâmica do ombro.
4. Conclusão
Considerações finais
Em nosso estudo, vimos a importância do sistema proprioceptivo para a captação da sensação de posição e
movimento corporal, observando ainda a função dos receptores articulares e musculares e como ocorre o
controle neuromuscular.A integridade desses sistemas é necessária para que o movimento ocorra como
planejado. Na área esportiva, essa execução com perfeição ganha ainda mais relevância, pois os detalhes nos
gestos esportivos podem fazer a diferença.
O fisioterapeuta deve saber como avaliar o controle postural na reabilitação de atletas de modo quantitativo,
podendo ser utilizados a plataforma de força ou os testes funcionais. Além disso, precisa conhecer os
recursos que podem ser utilizados e como eles podem facilitar ou dificultar os exercícios para então decidir
qual é o mais apropriado para o paciente.
Por fim, o fisioterapeuta necessita dominar a progressão dos exercícios proprioceptivos tanto de membros
inferiores quanto de superiores, pois só assim será possível utilizá-los de forma correta na reabilitação e
progredir para o auxílio ao atleta em seu retorno ao esporte.
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Agora o especialista Leonardo Shigaki exemplificará como ocorre a evolução dos exercícios
proprioceptivos na reabilitação de um atleta após a reconstrução do ligamento cruzado anterior.
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Para aprimorar seus conhecimentos no assunto estudado, leia o artigo Análise comparativa do equilíbrio
unipodal de atletas de ginástica rítmica, de Leonardo Shigaki e colaboradores, encontrado no site Scielo, e
veja um exemplo de como pode ser avaliado o controle postural de atletas com a plataforma de força e testes
funcionais.
Referências
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p. 319-328.
 
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SHUMWAY-COOK, A.; WOOLACOTT, M. H. Motor control: translating research into clinical practice.
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ZECH, A. et al. Neuromuscular training for rehabilitation of sports injuries: a systematic review. Med Sci Sports
Exerc. v. 41. n. 10. 2009.
	Treinamento proprioceptivo na recuperação do atleta
	1. Itens iniciais
	Propósito
	Objetivos
	Introdução
	1. Controle postural e propriocepção
	Mecanismos neuromusculares envolvidos na propriocepção
	Saiba mais
	Sistema visual
	Sistema vestibular
	Sistema somatossensorial/proprioceptivo
	Receptores somatossensoriais
	Fuso muscular
	1
	2
	Órgãos tendinosos de Golgi
	Receptores articulares
	Receptores cutâneos
	Propriocepção
	Conteúdo interativo
	Equilíbrio
	Equilíbrio estático
	Equilíbrio dinâmico
	Equilíbrio
	Sistema nervoso
	Contribuições musculoesqueléticas
	Mecanismos do controle neuromuscular
	Exemplo
	Saiba mais
	Controle de equilíbrio durante a postura
	Saiba mais
	Verificando o aprendizado
	2. Exercícios proprioceptivos
	3. Reabilitação de atletas
	Abordagem fisioterapêutica na prescrição do treinamento proprioceptivo
	Saiba mais
	Progressão de exercícios para os membros inferiores
	Atenção
	Exercícios pliométricos
	Treino de marcha
	Exercícios proprioceptivos de membros inferiores
	Conteúdo interativo
	Progressão de exercícios para os membros superiores
	Atenção
	Exercício de ombro em cadeia cinética fechada
	Exercício de pliometria para membros superiores
	Exercício com tubo de resistência elástica
	Exercício de membros superiores com plataforma instável
	Verificando o aprendizado
	4. Conclusão
	Considerações finais
	Podcast
	Conteúdo interativo
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	Referências