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ANAMNESE INFANTIL Data / / 1- IDENTIFICAÇÃO Nome:________________________________________________________________ CID: __________ Data Nascimento _____/_____/_____ Idade:______ Sexo:________________ Laudo:_______________ Grau de Escolaridade: _________________________________________________________________ Escola:______________________________________________________ Período: ________________ Pai:_________________________________________________________ Idade: _________________ Profissão:______________________________________ Nacionalidade: _________________________ Mãe:_________________________________________________________ Idade:_________________ Profissão:______________________________________ Nacionalidade: _________________________ 2 - HISTORIA DA CRIANCA Outras pessoas residentes na casa: ____________________________________________________________________________ Queixa:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3- ANTECENDENTES PESSOAIS Gestacão:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Parto:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alimentacao inicial e atual: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4- SAÚDE Doenças: Medicamentos ( ) Alergia ( ) Problemas visuais ( ) Problemas auditivos ( ) ____________________________________________________________________________________ Desenvolvimento da linguagem : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Desenvolvimento motor: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Outros:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5- SOCIABILIDADE Relacionamento com crianças:__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________Relacionamento com os pais:___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Relacionamento com os irmãos:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Profissional:_____________________________________________________ CRP______________
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